ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Кафедра нервных болезней БГУ. Доцент Губарев Ю.Д. Головная боль – любое неприятное ощущение кверху от бровей до затылка (Бетесда, США, 1992). Распространённость 5-200 случаев на 1 тыс. населения (только зарегистрированные случаи). Российская врачебная ассоциация головной боли Академик РАМН, профессор Александр Моисеевич ВЕЙН 1928-2003 Болевые рецепторы головы Кожа. Подкожная клетчатка. Мышцы и сухожилия. Сосуды мягких тканей головы. Надкостница черепа. Оболочки мозга. Внутричерепные синусы, артерии и вены. Черепные нервы, иннервирующие структуры головы Тройничный. Блуждающий. Подъязычный. Языкоглоточный. I-III спинномозговые нервы. АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Кора Таламус, лимбическая система Серотонин БОЛЬ Спинной мозг Рецепторы НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Норадреналин Энкефалины Эндорфины Головная боль (ГБ) - одно из наиболее частых проявлений многих неврологических, соматических и психических заболеваний. Международная классификация головных болей (МКГБ—II) включает около 300 заболеваний, в структуре которых ГБ может быть облигатным или наиболее частым симптомом. В практическом ведении больного с ГБ кардинальным является вопрос о первичном и вторичном (симптоматическом) ее характере. Первичные ГБ (мигрень, головная боль напряжения, пучковая ГБ, пароксизмальная гемикрания и другие более редкие формы), по сути, являются самостоятельными заболеваниями и их диагностика осуществляется на основании критериев МКГБ. Международная классификация головных болей Первичные. Вторичные. Международная классификация головных болей Первичные головные боли Мигрень Мигрень без ауры Мигрень с аурой Хроническая мигрень Головная боль напряжения (ГБН) Нечастая эпизодическая ГБН Частая эпизодическая ГБН Хроническая ГБН Первичные головные боли Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии Пучковая ГБ Пароксизмальная гемикрания Другие первичные ГБ (холодовые, кашлевые, оргазмические и др.). Гипническая ГБ Первичная громоподобная ГБ Гемикрания континуа Новая ежедневная персистирующая ГБ Вторичные (симптоматические) головные боли Головная боль может являться вторичной (симптоматической) в следующих случаях: наличие клинических симптомов основного заболевания; параклинические признаки основного заболевания; ГБ непосредственно связана с началом или обострением основного заболевания; ГБ исчезает при успешном лечении основного заболевания. Среди всех типов ГБ отмечается существенное доминирование первичных форм над вторичными. Только 6-8% из них являются вторичными (симптоматическими) и лишь в 2-4% случаев ГБ является симптомом тяжелого органического заболевания. Среди всех типов ГБ отмечается существенное доминирование первичных форм над вторичными. Только 6-8% из них являются вторичными (симптоматическими) и лишь в 2-4% случаев ГБ является симптомом тяжелого органического заболевания. Наиболее частые причины вторичных (симптоматических) ГБ: • ГБ, связанные с травмой головы и шеи • ГБ, связанные с краниальными или цервикальными сосудистыми заболеваниями • ГБ, связанные с несосудистыми интракраниальными повреждениями • ГБ, связанные с приемом лекарственных средств или их отменой • ГБ при инфекциях • ГБ при нарушениях гомеостаза • ГБ и лицевые боли при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, синусов • ГБ при психических заболеваниях • Краниальные невралгии Человек, страдающий головной болью, является «медицинским сиротой». Он должен пройти путь от офтальмолога к оториноларингологу, неврологу, терапевту, стоматологу, ортопеду. Ему назначают массу обследований, дают массу лекарств, а в конце концов он остаётся один на один со своей головной болью. R. Paccard, 1979 Важные уточняющие вопросы Длительность боли Важные уточняющие вопросы Возраст начала. Провоцирующие факторы. Время возникновения. Начало. Преимущественная локализация. Сторона. Интенсивность. Характер. Основные анамнестические вопросы Что сопровождает (тошнота, головокружение, изменение зрения, слуха и др.). Что усиливает. Чем облегчается. Периоды жизни, утяжеляющие боль. Наследственность. Наличие других заболеваний. Наличие хронического эмоционального стресса. Обследование пациентов с головной болью • Расспрос (история заболевания – анамнез). • Клинический осмотр. • Консультация офтальмолога с осмотром глазного дна. • Рентген черепа. • Клинический и биохимический анализ крови. • УЗДГ магистральных сосудов головного мозга. • ЭНМГ мышц плечевого пояса и шеи. • Спондилография шейного отдела. • КТ шейного отдела. • МРТ головы. • МР-ангиография. Выявление симптоматических ГБ, особенно случаев, когда ГБ является проявлением органического прогностически неблагоприятного заболевания, необходимо при наличии хотя бы одного из так называемых «сигналов опасности». Сигналы опасности («RED FLAGS») при головных болях Возникновение головных болей после физического напряжения, сильного кашля или сексуальной активности Наличие сопровождающих симптомов - изменение в сфере сознания (оглушенность, спутанность сознания или потеря памяти) Прогрессивно нарастающая головная боль Сигналы опасности («RED FLAGS») при головных болях Присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии) Начало головных болей в возрасте после 50 лет Внезапное возникновение новой, необычной для данного пациента тяжелой головной боли Любые отклонения при неврологическом или общесоматическом обследовании МИГРЕНЬ Первичные головные боли Мигрень – периодические приступы интенсивной, пульсирующей боли, чаще в глазнично-лобно-височной области, с тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, сонливостью и вялостью после завершения приступа. Мигрень — хроническое заболевание, проявляющееся пароксизмами односторонней пульсирующей головной боли длительностью 4-72 часа, которые сопровождаются тошнотой и/или рвотой, фото- и фонофобией. Распространённость Мигренью страдают до 30% населения земного шара. Женщины - в 3 раза чаще мужчин (катамениальная мигрень). Классификация мигрени Мигрень без ауры – возникает приступ головной боли, иногда имеются предвестники (плохое настроение, «разбитость» и т.д.) Мигрень с аурой – перед приступом появляются различные неврологические симптомы. Мигрень без ауры - клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами. Является самой распространенной формой мигрени. Фазы мигрени Фаза продромальных явлений: характеризуется подавленным настроением, нарушением аппетита, раздражительностью, непереносимостью яркого света, звуков, запахов, отечностью. Болевая фаза : развивается прогрессивно нарастающая головная боль, которая у большинства больных носит пульсирующий характер и сопровождается фото- и фонофобией, тошной, рвотой. Постдромальный период: резкая слабость, потеря аппетита, сонливость, апатия, повышение диуреза. Продрома Головная боль постдрома Диагностические критерии мигрени без ауры А. По меньшей мере, 5 приступов, отвечающих критериям B-D В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении) Диагностические критерии мигрени без ауры С. Головная боль имеет, как минимум, две из следующих характеристик: • односторонняя локализация • пульсирующий характер • интенсивность боли от средней до значительной • головная боль усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности Диагностические критерии мигрени без ауры D. Головная боль сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов: • тошнота и/или рвота • фотофобия или фонофобия Е. Головная боль не связана с другими причинами. Мигрень с аурой Мигрень с аурой расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами головной боли и фокальными неврологическими симптомами. Аура Аура - комплекс фокальных неврологических знаков, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли. Мигренозная аура включает зрительные и/или чувствительные и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики. продрома аура Головная боль постдрома Диагностические критерии мигрени с аурой А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям B-D В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симпто¬мов и не включает двигательную слабость: • полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушения зрения) • полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущения покалывания) и/или негативные (онемение) • полностью обратимые нарушения речи Диагностические критерии мигрени с аурой С. По меньшей мере 2-3 признака из нижеперечисленных: • Гомонимные зрительные нарушения и/или односторнние чувствительные симптомы • Как минимум, один симптом ауры постепенно развивается на протяжении >5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении > 5 минут • Каждый симптом имеет продолжительность > 5 минут, но <60 минут D. Головная боль, соответствующая критериям В-Э для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала Е. Головная боль не связана с другими причинами NB! Типичная аура без головной боли - аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики и не сочетающаяся с головной болью. Мигрень является клинически гетерогенным заболеванием с широким варьированием клинических проявлений как в межприступном периоде, так и в приступе головной боли. У одного и того же пациента могут наблюдаться приступы мигрени как с аурой, так и без, а также симптомы ауры без последующего развития ГБ, Среди всех типов ауры зрительная аура является самой частой и наблюдается в 93% случаев. Нередко она сочетается и с другими типами ауры (соматосенсорной, моторной, реже вестибулярной, афатической и др.). Дифференциальный диагноз мигрени Цереброваскулярные заболевания Транзиторные ишемические атаки Церебральный инфаркт Внутримозговое кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние Внутричерепная гематома Интракраниальная аневризма или артериовенозная мальформация (АВМ) Расслоение церебральных артерий Церебральный венозный тромбоз Артериальная гипертензия Церебральный васкулит Дифференциальный диагноз мигрени Несосудистые интракраниальные заболевания Доброкачественная внутричерепная гипертензия Внутричерепная гипотензия Опухоль головного мозга Химические, метаболические, эндокринные факторы Нитриты, нитраты, другие вазодилататоры Гипоксия, гипогликемия, диализ, гиперкарбия Патология черепа, шеи, глаз и носовой полости Мальформация Киари Заболевания позвоночника Синусит Закрытоугольная глаукома, патология рефракции Синдром Толосы-Ханта Синдром Редера Другие Эпилепсия Черепно-мозговая травма Другие первичные головные боли Системные заболевания Показания для профилактического лечения мигрени ОСНОВНЫЕ • Выраженная дезадаптация в течение 3 и более дней в месяц • Мигренозный приступ длительностью более 48 часов • Неэффективность средств для купирования приступов, противопоказания к ним или чрезмерное их использование • Пролонгированная аура • Мигренозный инфаркт • Частота приступов более 2 раз в месяц даже при адекватном купировании Показания для профилактического лечения мигрени ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Гемиплегические мигрени (семейная и спорадическая) • Базилярная мигрень • Мигрень как симптом MELAS (митохондриальная энцефалопатия с лактатацидозом и лейкоэнцефалопатией), САDASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией), МЕRFF (миоклонус-эпилепсия с «рваными красными волокнами»), каналопатий (эпизодическая атаксия 2 типа, периодический паралич) и других наследственных заболеваний • «Мигренозные эквиваленты»: мигренозная аура без ГБ, синдром «Алисы» (изменения восприятия в виде искажения формы, размеров и окраски предметов) • Абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение • Циклическая рвота • Высокая цена средств для купирования приступов мигрени • Фармакологические средства для профилактического лечения мигрени -адреноблокаторы (пропранолол, метапролол, атенолол,тимолол) Антагонисты серотонина (метисергид, пизотифен) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодимин, флунаризин) НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин) Ингибиторы МАО (фенелзин) Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин, нортриптилин, доксепин), СИОЗС (флуоксетин), СИОЗСН (венлафаксин) Препараты токсина ботулизма Антиконвульсанты (вальпроевая кислота, габапентин, ламотриджин, топирамат) Препараты, применяемые для купирования приступа мигрени • Препараты с неспецифическими механизмами действия - Ацетилсалициловая кислота (1000 мг) -Ацетаминофен (1000 мг) -НПВП: ибупрофен (400-1200 мг), кетопрофен (75-150 мг), напроксен (750-1250 мг),диклофенак (50-100 мг) -Комбинированные препараты (солпадеин, кофергот, саридон) • Неселективные агонисты 5НТ рецепторов -Эрготамин (2-6 мг) -Дигидроэрготамин (1 мг интраназально) • Селективные агонисты 5НТ 1B/1D рецепторов -Суматриптан (50-100 мг) >- Элетриптан (40-80 мг) -Фроватриптан (2.5-5.0 мг) >- Золмитриптан (5-10 мг) • Вспомогательные средства - Метоклопрамид (10-20 мг) - Домперидон (20-30 мг) Мигрень в целом является прогностически благоприятным заболеванием. Однако у некоторых пациентов возможно развитие состояний, которые, по сути, являются ее следствием, т.е. осложнениями мигрени. Осложнения мигрени - Хроническая мигрень - Мигренозный статус - Персистирующая аура без инфаркта - Мигренозный инфаркт - Припадок, вызванный мигренью Хроническая мигрень - мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами (лекарственной зависимости) Хроническая мигрень Факторами риска хронификации мигрени являются: высокая частота приступов, злоупотребление лекарственными препаратами для купирования мигренозной боли, депрессия, женский пол, ожирение, низкий уровень образования. Диагностические критерии хронической мигрени А. Головная боль, отвечающая критериям С и D для мигрени без ауры и возникающая > 15 дней в месяц в течение > 3 месяцев В. Головная боль не связана с другими причинами Мигренозный статус Мигренозный статус - изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов Диагностические критерии мигренозного статуса А. Настоящий приступ у пациента с мигренью без ауры является типичным и отличается от предыдущих приступов только большей продолжительностью В. Головная боль сопровождается следующими симптомами: - не прекращается в течение > 72 часов, - имеет выраженную интенсивность. С. Не связана с другими причинами. Диагностические критерии персистирующей ауры без инфаркта А. Настоящий приступ у пациента с мигренью с аурой является типичным и отличается от предыдущих приступов только тем, что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность > 1 недели В. Головная боль не связана с другими причинами Диагностические критерии мигренозного инфаркта А. Настоящий приступ у пациента с мигренью с аурой является типичным и отличается от предыдущих приступов только тем, что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность > 60 минут В. Нейровизуализационные методы исследования выявляют ишемический инфаркт в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры С. Головная боль не связана с другими причинами Диагностические критерии припадка, вызванного мигренью А. Мигрень, отвечающая критериям мигрени с аурой В. Припадок, отвечающий диагностическим критериям одного из типов эпилептического припадка и возникающий во время или в течение 1 часа после мигренозной ауры. Лечение мигрени А) СНЯТИЕ ПРИСТУПА Обезболивающие и противовоспалительные – парацетамол, аспирин, пенталгин, седалгин, ибупрофен, индометацин и проч. Алкалоиды спорыньи (сосудосуживающий эффект влияния на серотониновые рецепторы) – дигидроэрготамин, дигедергот – назальный спрей; кофергот, кофетамин. Селективные агонисты серотонина (триптаны)– имигран, зомиг, суматриптан. Лечение мигрени Б) МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД β-Блокаторы: анаприлин, атенолол, обзидан. Блокаторы кальциевых каналов: нимотоп, верапамил. Антагонисты серотонина: метисергид, сандомигран. Избегать употребления красного вина, кофе, шампанского, шоколада, сыра. Немедикаментозная терапия. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ ГБН - самая распространенная форма первичной головной боли. Ее представленность в общей популяции составляет от 30 до 78%. ГБН - двусторонняя головная боль сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливающаяся при обычной физической нагрузке, не сопровождающаяся тошнотой, однако может отмечаться фотофобия и фонофобия. Проявления ГБН Сдавливающая, стягивающая – симптом «каски», «обруча». Двусторонняя: лобновисочная, теменновисочная. Непульсирующая. Длительность от 30 мин до 7 дней. Проявления ГБН Средней интенсивности – ухудшает работоспособность, но не «укладывает пациента в постель». Чаще у тревожно-мнительных или демонстративно-успешных личностей («синдром менеджера»). Как эпизодическая, так и хроническая ГБН подразделяются на два типа в зависимости от выявления повышенной чувствительности (болезненности) и напряжения перикраниальных мышц. Этот признак является наиболее характерным проявлением ГБН и выявляется при пальпации лобных, височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Напряжение и болезненность перикраниальных мышц нарастают по мере увеличения интенсивности и частоты болевых эпизодов. Пучковая (кластерная) головная боль Пучковая (кластерная) ГБ - приступы очень интенсивной строго односторонней боли орбитальной, супраорбитальной, височной или смешанной локализации, продолжительностью 15-180 минут, возникающей ежедневно с частотой от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. Приступы на стороне боли сопровождаются одним или более из следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отечность век. У большинства больных во время приступа отмечается двигательное беспокойство и ажитация. Две формы: Эпизодическая форма - приступы, возникающие в виде болевых пучков, продолжительностью от 7 дней до 1 года, которые перемежаются свободными от боли периодами (ремиссиями), продолжительностью 1 месяц и более. Хроническая форма - приступы пучковой ГБ, возникающие на протяжении более чем 1 года без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых менее 1 месяца. Диагностические критерии пучковой (кластерной) ГБ (ПГБ) А. Как минимум, 5 приступов, отвечающих критериям ВЭ. В. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15180 минут без лечения. С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: •ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение •ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея •ипсилатеральная отечность века •ипсилатеральная потливость лба и лица •ипсилатеральный миоз и/или птоз •чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация D. Частота приступов - от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки Е. Головная боль не связана с другими причинами. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМИКРАНИЯ Приступы с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой ГБ, но более кратковременные, возникающие с большей частотой, поражающие преимущественно женщин и отвечающие на терапию индометацином. Две формы: Эпизодическая форма - приступы, возникающие периодами продолжительностью от 7 дней до 1 года, которые перемежаются свободными от боли периодами (ремиссиями), продолжительностью 1 месяц и более. Хроническая форма - приступы, возникающие в течение 1 года без ремиссий, которые перемежаются свободными от боли периодами продолжительностью более 1 месяца. Диагностические критерии пароксизмальной гемикрании А. Как минимум, 20 приступов, отвечающих критериям D-D. В.Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации продолжительностью 2-30 минут С. ГБ сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов: - ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение, - ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея, - ипсилатеральная отечность века, - ипсилатеральная потливость лба и лица, - ипсилатеральный миоз и/или птоз. D. Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки, иногда несколько реже Е. Приступы полностью предотвращаются приемом индометацина в терапевтической дозе F. ГБ не связана с другими причинами. В диагностике первичных ГБ используются прежде всего: клинические критерии, а также данные анамнеза о наследственности и возрасте начала заболевания, сведения о наличии сопровождающих симптомов, провоцирующих факторов и факторов, облегчающих ГБ. Важен анализ собственно болевых проявлений, включающий: характер боли, интенсивность, длительность, а также преимущественную локализацию и временной паттерн ее развития. Вторичная головная боль Геморрагический ИНСУЛЬТ (кровоизлияние в мозг – гематома) Резкая интенсивная боль на высоте физической нагрузки и при высоком АД. Тошнота, рвота. «Распирающий» характер. Другие симптомы инсульта. Субарахноидальное кровоизлияние Внезапная резкая боль по типу удара в затылок. Светобоязнь. Напряжение мышц шеи. Тошнота, рвота. Ишеми ческий инсульт Умеренная боль вследствие «рассогласованности» сосудистого тонуса. Если боль длится больше месяца – «психогенный» характер (ГБН). Лечение головной боли при инсультах Геморрагический инсульт – удаление гематомы. Субарахноидальное кровоизлияние – люмбальная пункция, клипирование аневризмы. Ишемический инсульт – нормализация микроциркуляции. Лечение головной боли при инсультах Анальгетики. Транквилизаторы Антидепрессанты Опухоль мозга 2% всех головных болей. Постепенное нарастание. Чаще односторонние. Распирающие, «утренние» с тошнотой и рвотой. Другие симптомы опухоли (судороги, похудание и др.). Лечение головной боли при опухоли мозга Удаление опухоли. Снижение внутричерепного давления (гормоны, глицерол, магнезия и др.). Анальгетики (вплоть до наркотических). Головная боль – мультидисциплинарная проблема. Клиническое мышление врача и рациональное обследование – залог успешной помощи пациенту. Успехов в учёбе!
