История болезни по хирургии, DS: послеоперационная вентральная гиганская верхнесрединная грыжа

1. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество – Куликовский Игорь Евгеньевич
Пол мужской
Возраст 49 лет
Место работы – официально не трудоустроен
Профессия – слесарь
Место жительства – р-н. Артемовский, п. Юбилейный, кв, Шахтерский
3/57
Кем направлен – 3 ГБ
Диагноз направившего учреждения – послеоперационная вентральная
гиганская верхнесрединная грыжа
Дата и час поступления в стационар – 08 января 2020г, 9:10
Дата выписки – 16 января 2020г
Дата, время и название выполненной операции – 09 января 2020г, 8:30
Послеоперационные осложнения –
Исход заболевания –
2. Жалобы
Больной жалуется на опухолевидное малоболезненное образование
размерами 30 на 25 сантиметров, вправимое в брюшную полость в
области послеоперационного рубца.
3. История развития заболевания (anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным в течении последнего года, когда после
физического напряжения появилось грыжевое образование в проекции
послеоперационного рубца. В последнее время стало увеличиваться и
сопровождаться болью. 08 января 2020г обратился в поликлинику по
месту жительства, откуда был направлен на плановое лечение в
хирургическое отделение 3 городской больницы г. Луганск.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Родился в г. Луганск. Первый и единственный ребенок в семье. Семья
полная, благополучная. В детские и школьные годы в умственном и
физическом развитии от сверстников не отставал. Условия работы без
вредностей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Женат,
один ребёнок. Члены семьи живы, наследственные заболевания отрицает.
Заболевание ветрянкой, оспой, корью отрицает. 05 марта 2019 года был
госпитализирован в хирургическое отделение городской больницы г.
Красногорск по поводу прободения язвы желудка, экстренно
прооперирован. Гемотрансфузии не проводились. Наличие аллергических
реакций отрицает.
Курит 10 сигарет в день, стаж 15 лет. Со слов больного, употребляет
спиртные напитки по праздникам в умеренных количествах.
Туберкулез и венерические заболевания, инфекционный гепатит у себя и
членов семьи отрицает.
Аппетит хороший, стул регулярный, учащения или задержки частоты
мочеиспускания не наблюдается (примерный суточный диурез 1200 мл).
Сон спокойный, настроение хорошее, идет на контакт. Слух, обоняние,
вкус, осязание, зрение не нарушены.
5. Объективное исследование больного (status praesens objectivus)
Положение больной активное, сознание ясное, реакция на окружающее с
повышенным интересом. Общее состояние средней степени тяжести.
Рост 176, вес 72, телосложение, правильное, нормостеническое, питание
полноценное, повышенное, упитанность нормальная
Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледно-розовый, без
патологических изменений, температура тела обычная. Кожа обычная.
Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластины без отслоек, без
исчерченности. Эластичность кожи в норме, влажность обычная. На
передней брюшной стенке, по срединной линии выше пупочного кольца
послеоперационный рубец продолговатой формы длинной 14 см.
Язык обычного размера, влажный, обложен белым налетом, сосочки
умеренно выражены, зубы в достаточном количестве. Десна не
кровоточат, серой каймы, язв не выявлено. Миндалины обычного размера,
розового цвета, гнойных пробок, лакун не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка с избыточным отложением на передней
брюшной стенке, отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы (подбородочные, передние и задние подчелюстные,
околоушные, передние шейные, задние шейные, надключичные,
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные,
подколенные) при пальпации не увеличены.
Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела.
Мышечный тонус в норме, одинаков с обеих сторон.
Развитие костей правильное, внешний вид суставов не изменен,
нормальный объем движений сохранен, подвижность активная.
Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается.
Конечности по длине и окружности симметричны.
Голова и шея.
Голова правильной формы. Соотношение между мозговым и лицевым
черепом физиологично. Нос обычной формы без дефектов. Глазные щели
равномерно открыты. Западения глазных яблок или пучеглазия не
обнаружено. Шея обычная.
Система органов дыхания.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций. Тип
дыхания грудной, грудная клетка участвует равномерно, дыхание
ритмичное, частота – 20 в минуту.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Голосовое
дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с
примерно одинаковой силой.
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных
участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких:
1. Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди 3 см
справа, 3 см слева; высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок;
2. Ширина полей Кренига 6 см справа, 6 см слева;
3. Нижняя граница легких справа и слева: по окологрудинной линии VI
ребро, по срединно-ключичной линии VI межреберье, по передней
подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII
ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X
ребро, по околопозвоночной линии XI ребро.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих
сторон. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения.
Пульсации сосудов на шее не выявлены, венозный пульс отрицательный.
Расширений венозных коллатералей, варикозного расширения в системе
большой и малой подкожных вен не выявлено.
Пульс на верхних конечностях (лучевые артерии) ритмичный,
равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный.
Частота пульса 76 уд/ мин. Артериальное давление: АД 120/80 мм.рт.ст.
на обеих руках. Пульс на нижних конечностях (бедренной артерии, задней
большеберцовой артерии, артерии тыла стопы) ритмичный, равномерный,
наполнение полное, ненапряженный, симметричный. Верхушечный
толчок определяется в V межреберье, резистентный, умеренной силы,
шириной 1,5 на 1,5 см. «Кошачье мурлыканье» не ощущается.
Перкуссия сердца:
1. Границы относительной тупости сердца: правая – 4 межреберье по
правому краю грудины; левая – 5 межреберье по левой среднеключичной
линии; верхняя – верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии;
2. Границы абсолютной тупости сердца: правая – 4 межреберье по левому
краю грудины; левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии; верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной
линии.
При аускультации сердца: тоны сердца ритмичны, приглушены,
расщеплений и акцентов тонов не обнаружено. Соотношение тонов во
всех точках аускультации сохранено. На верхушке сердца – ослаблены.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Система органов пищеварения.
Живот овальной формы, симметричен. Видимая перистальтика
присутствует в области опухолевидного выпячивания. Расширения вен на
передней брюшной стенке не выявлено. В акте дыхания участвует
ограничено.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
отмечается болезненность в пупочной области. При глубокой,
методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско выявлено:
В левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка пальпируется
на протяжении 2-2,5 см в виде безболезненного цилиндра плотной
консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на
3-5 см, не урчащего.
В правой подвздошно-паховой области - слепая кишка пальпируется в
виде упругого, умеренно плотного купола диаметром 3-4 см,
безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.
Червеобразный отросток пропальпировать не удалось.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой
фланковой области в виде поперечно расположенного цилиндра,
умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного,
безболезненного, не урчащего.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой фланковой
области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра
диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её
пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки
пропальпировать не удалось из-за грыжевого выпячивания.
Малая кривизна желудка не пальпируется. Большую кривизну желудка и
превратника пропальпировать не удалось из-за грыжевого выпячивания.
Симптомы Щеткина-Блюмберга, Кушниренко отрицательные.
При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости и газ над печенью
не выявлены. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии
справа – 9 см, по срединной линии – 9 см, по краю левой реберной дуги –
8 см. Перкуторно размеры селезенки – 7х4 см. Нижняя граница желудка
расположена на 2 см выше пупка по белой линии живота. Симптомы Валя,
Гангольфа, Кивуля – отрицательные.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика;
шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не
определяется.
Исследование прямой кишки: область ануса не изменена, тонус сфинктера
сохранен, наружные и внутренние геморроидальные узлы отсутствуют; в
просвете патологических образований нет; на перчатке кал коричневого
цвет без посторонних включений
Мочеполовая система.
В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с двух сторон, при пальпации
болезненных ощущений по ходу мочеточников нет.
Нервная система и психический статус.
Сознание ясное, реакция на окружающее с повышенным интересом.
Реакция на свет живая. Нистагма нет. Носогубные складки симметричные,
язык по срединной линии. Менингеальные симптомы отрицательны.
Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Status localis
В пупочной области имеется грыжевое выпячивание, размером 30x25 см,
вправимое в брюшную полость, малоболезненное. Симптом кашлевого
толчка положительный. При перкуссии грыжевого выпячивания –
притупленный звук, при аускультации – умеренная кишечная
перистальтика
6. Предварительный диагноз (и его обоснование)
На основании жалоб на опухолевидное малоболезненное образование
размерами 30 на 25 сантиметров, вправимое в брюшную полость в
области послеоперационного рубца;
Данных анамнеза заболевания - после физического напряжения появилось
грыжевое образование в проекции послеоперационного рубца.
Признаков, выявленных при объективной исследовании - Видимая
перистальтика присутствует в области опухолевидного выпячивания. В
пупочной области имеется грыжевое выпячивание, размером 30x25 см,
вправимое в брюшную полость, малоболезненное. Симптом кашлевого
толчка положительный.
Можно выставить предварительный диагноз – вправимая
послеоперационная верхнесрединная гиганская вентральная грыжа
7. План обследования больного
1) Лабораторные исследования
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
RW
Кровь на сахар
Кал на я/г
Группа крови
Резус фактор
Биохимия крови (Билирубин общий)
Коагулограмма
Анализ крови на амилазу
2) ЭКГ
3) Рентгенограмма ОГК
УЗИ грыжевого выпячивания
ФГДС
8. Результаты лабораторного и инструментального исследования
больного
9. Лабораторные исследования
Клинический анализ крови 08.01.2020
Гемоглобин – 161 г/л
Лейкоциты 6,9 г/л
СОЭ 8 мм/ч
Общий анализ мочи 08.01.2020
Количество – 90 мл
Цвет желтый
Прозрачность – прозраная
Удельная плотность 1018
Реакция пх 7
Белок нет
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителий немного
Соли нет
RW 08.01.2020 отрицательный
Кровь на сахар 08.01.2020 3,6 ммоль/л
Кал на я/г 08.01.2020 не обнаружены
Группа крови 08.01.2020 0(I) – первая
Резус фактор 08.01.2020 Rh+ положительный
Бх. Крови
Билирубин общий 6,97 мкмоль/л
Коагулограмма
Пв 14.4с
Квик%=93.8
МНО=0.99
АЧТВ=27.7 с.
ТВ=20.0 с.
ФИБ=2.25 г/л
10.ЭКГ 08.01.2020
Заключение: ритм правильный, синусовый, электрическая ось без
изменений, чсс 75
11.Рентгенограмма ОГК от 08.01.2020
Патологий не выявлено
УЗИ грыжевого выпячивания 08.01.2020
Заключение: вправимая послеоперационная верхнесрединная гиганская
вентральная грыжа. Размеры – 25 на 30 сантиметров, грыжевое
содержимое – большой сальник и петли тонкой кишки. Спайки,
эксудат в грыжевом мешке не выявлены.
ФГДС от 08.01.2020
Заключение: язва антрального отдела желудка, одиночная, диаметром
0.6см, в стадии анатомической ремиссии(стадия белого рубца).
Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
9. Дифференциальный диагноз
Вентральную послеоперационную грыжу необходимо дифференцировать с
липомой передней брюшной стенки, для которой характерно, в отличии от
послеоперационной вентральной грыжи – отсутствие грыжевых ворот,
смещаемость образования, невозможность его вправления, отрицательный
симптом кашлевого толчка, тупой перкуторный звук, при аускультации –
отсутствие перистальтики.
Заключение: у данного больного имеется безболезненное выпячивание на
передней брюшной стенке живота в проекции послеоперационного рубца,
данное выпячивание вправимо, что указывает на наличие грыжевых ворот.
Притупленный перкуторный звук и аускультативно слышимая перистальтика
над грыжевым выпячиванием указывает на наличие в выпячивании петель
кишечника. Данные признаки исключают липому и подтверждают
послеоперационную грыжу. Вышеизложенный дифференциальный диагноз
подтверждает выставленный предварительный диагноз: вправимая
послеоперационная верхнесрединная гиганская вентральная грыжа.
10. План и методы лечения больного
Лечение оперативное. Показания к операции абсолютные - вправимая
послеоперационная верхнесрединная гиганская вентральная грыжа.
Цель операции – лечение, характер – радикальная, по срочности
выполнения – плановая.
11. Предоперационный эпикриз
На операцию 09.01.2020г подготовлен больной Куликовский Игорь
Евгеньевич, 49 лет с диагнозом: вправимая послеоперационная
верхнесрединная гиганская вентральная грыжа.
Диагноз поставлен на основании:
На основании жалоб на опухолевидное малоболезненное образование
размерами 30 на 25 сантиметров, вправимое в брюшную полость в
области послеоперационного рубца;
Данных анамнеза заболевания - после физического напряжения появилось
грыжевое образование в проекции послеоперационного рубца.
Признаков, выявленных при объективной исследовании - Видимая
перистальтика присутствует в области опухолевидного выпячивания. В
пупочной области имеется грыжевое выпячивание, размером 30x25 см,
вправимое в брюшную полость, малоболезненное. Симптом кашлевого
толчка положительный.
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Больному необходимо плановое выполнение операции. В отделении
проведен курс предоперационной подготовки: голодание в день операции,
очистительная клизма, бритье операционного поля.
Операция Грыжесечения с пластикой сетчатым протезом планируется
выполнить под эпидуральной анестезией.
Степень операционного риска II(умеренная)
Группа крови: 0(I) – первая Rh+ положительная.
Гемотрансфузия не требуется.
Согласие больного на операцию получено.
12. Протокол операции
Дата 09.01.2020 Начало 8:30 Конец 9:45
Название операции: Грыжесечение с пластикой сетчатым протезом.
Вид обезболивания: эпидуральная анестезия
Описание операции:
Обработка операционного поля 0.5% спиртовым раствор хлоргексидина
биглюконата двукратно с интервалом в две минуты.
Окаймляющим разрезом иссечен старый послеоперационный рубец.
Выделили апоневроз вокруг всего грыжевого дефекта. После выделения
апоневроза вплоть до границ грыжевого дефекта и грыжевого мешка было
произведено рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота
по медиальному краю с выделением задней поверхности прямых мышц.
Грыжевой мешок вскрыт, содержимое – петли тонкой кишки. Петли тонкой
кишки перистальтируют, розового цвета, сосуды брыжейки пульсируют.
Грыжевой мешок иссечен, грыжевые ворота ушили. Далее произвели
диссекцию ретромускулярного пространства. Последнее с помощью
электрохирургического скальпеля освободили до его латеральной границы на
всём протяжении прямых мышц. Осуществили тщательный гемостаз. В
последующем выполнили размещение эндопротеза в ретромускулярном
пространстве. Эндопротез фиксировался узловыми швами к задним листкам
влагалищ прямых мышц живота. Ретромускулярное пространство
дренировано. После завершения ретромускулярной имплантации
эндопротеза произвели ушивание передних листков влагалищ прямых мышц
живота. Послойное ушивание операционной раны. Бетадин. Асептическая
повязка.
Рапорт мед. сестры: все инструменты и перевязочный материал на месте.
Кровопотери во время операции нет.
Диагноз после операции: вправимая послеоперационная верхнесрединная
гиганская вентральная грыжа
13. Клинический диагноз
На основании жалоб на опухолевидное малоболезненное образование
размерами 30 на 25 сантиметров, вправимое в брюшную полость в
области послеоперационного рубца;
Данных анамнеза заболевания - после физического напряжения появилось
грыжевое образование в проекции послеоперационного рубца.
Признаков, выявленных при объективной исследовании - Видимая
перистальтика присутствует в области опухолевидного выпячивания. В
пупочной области имеется грыжевое выпячивание, размером 30x25 см,
вправимое в брюшную полость, малоболезненное. Симптом кашлевого
толчка положительный.
Признаков, выявленых при инструментальных исследованиях: УЗИ
грыжевого выпячивания 08.01.2020 Заключение: вправимая
послеоперационная верхнесрединная гиганская вентральная грыжа.
Размеры – 25 на 30 сантиметров, грыжевое содержимое – большой
сальник и петли тонкой кишки. Спайки, эксудат в грыжевом мешке не
выявлены.
Можно выставить клинический диагноз – вправимая послеоперационная
верхнесрединная гиганская вентральная грыжа
14. Дневники наблюдения
Дата
Дневник
Назначения
10.01.20
Состояние удовлетворительное,
сознание ясное. АД 120/80,
пульс 75 уд/мин., ритмичный,
удовлетворительного
наполнения. ЧДД 18 в минуту.
Температура 36,2 0С. Язык
влажный, живот в объеме не
увеличен. Жалобы на слабость
и умеренные боли в ране.
Повязка сухая. Стул, диурез в
норме.
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1
ml
11.01.20
D.t.d. N10 in ampull.
S. По 1 мл подкожно 1 раз
в день.
Состояние удовлетворительное, -||сознание ясное. АД 125/80,
пульс 70 уд/мин., ритмичный,
удовлетворительного
наполнения. ЧДД 18 в минуту.
Температура 36,5 0С. Язык
влажный, живот в объеме не
увеличен. Жалобы на легкое
недомогание и умеренные боли
в ране. Повязка сухая. Стул,
диурез в норме.
15. Эпикриз
Больной поступил 08 января 2020 года, срок пребывания в больнице 9 дней.
Клинический диагноз - вправимая послеоперационная верхнесрединная
гиганская вентральная грыжа
Сопутствующий – язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии
Выполнена операция 09 января 2020 года в 8:30 Грыжесечение с пластикой
сетчатым протезом
Обоснование диагноза
На основании жалоб на опухолевидное малоболезненное образование
размерами 30 на 25 сантиметров, вправимое в брюшную полость в
области послеоперационного рубца;
Данных анамнеза заболевания - после физического напряжения появилось
грыжевое образование в проекции послеоперационного рубца.
Признаков, выявленных при объективной исследовании – в проекции
послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание, размером
30x25 см, вправимое в брюшную полость, малоболезненное. Симптом
кашлевого толчка положительный. При перкуссии – притупленный звук,
при аускультации – перистальтика; на основании данных
дифференциального диагноза, подтверждающих предварительный
диагноз, инструментальных методов: УЗИ грыжевого выпячивания
08.01.2020 Заключение – правимая послеоперационная верхнесрединная
гиганская вентральная грыжа, размером 25 на 30 см., грыжевое
содержимое – большой сальник и петли тонкой кишки. Спайки, эксудак в
грыжевом мешке не выявлены. Данных, полученных интраоперационно –
наличие грыжевого мешка, грыжевого содержимого(большой сальник,
петли тонкой кишки), грыжевых ворот.
Обоснование сопутствующего диагноза
На основании анамнеза жизни – 05 марта 2019 года был госпитализирован
в хирургическое отделение городской больницы г. Красногорск по поводу
прободения язвы желудка, экстренно прооперирован; даных
инструментального исследования – ФГДС 08.01.2020. Заключение: язва
антрального отдела желудка, одиночная, диаметром 0.6 см, в стадии
анатомической ремиссии(стадия белого рубца). Язвенная болезнь желудка
в стадии ремиссии.
Данные лабораторного исследования
Клинический анализ крови 08.01.2020
Гемоглобин – 161 г/л
Лейкоциты 6,9 г/л
СОЭ 8 мм/ч
Общий анализ мочи 08.01.2020
Количество – 90 мл
Цвет желтый
Прозрачность – прозраная
Удельная плотность 1018
Реакция пх 7
Белок нет
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителий немного
Соли нет
RW 08.01.2020 отрицательный
Кровь на сахар 08.01.2020 3,6 ммоль/л
Кал на я/г 08.01.2020 не обнаружены
Группа крови 08.01.2020 0(I) – первая
Резус фактор 08.01.2020 Rh+ положительный
Бх. Крови
Билирубин общий 6,97 мкмоль/л
Коагулограмма
Пв 14.4с
Квик%=93.8
МНО=0.99
АЧТВ=27.7 с.
ТВ=20.0 с.
ФИБ=2.25 г/л
Инструментальные исследования
1. ЭКГ 08.01.2020
Заключение: ритм правильный, синусовый, электрическая ось без
изменений, чсс 75
2. Рентгенограмма ОГК от 08.01.2020
Патологий не выявлено
: УЗИ грыжевого выпячивания 08.01.2020 Заключение: вправимая
послеоперационная верхнесрединная гиганская вентральная грыжа.
Размеры – 25 на 30 сантиметров, грыжевое содержимое – большой
сальник и петли тонкой кишки. Спайки, эксудат в грыжевом мешке не
выявлены.
ФГДС от 08.01.2020
Заключение: язва антрального отдела желудка, одиночная, диаметром
0.6см, в стадии анатомической ремиссии(стадия белого рубца).
Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Проводившиеся лечебные мероприятия
Промедол 2% - 1мл подкожно 3 раз в день. На протяжении 3 дней
Цефтриаксон 1.0 внутримышечно 2 раза в день. На протяжении 7 дней
Послеоперационный период протекал без особенностей
Состояние больного на момент выписки удовлетворительное.
Прогноз для жизни, здоровья, работы благоприятный.
Рекомендовано:
Наблюдение участкового хирурга по месту жительства.
16. Профилактика
Для профилактики рецидивов больному необходимо избегать тяжелых
физических нагрузок, нормализовать питание, занятие общетренерующими
физическими упражнениями.
17. Литература
Бордуновский В.Н., Привалов В.А. – Хирургические болезни, 2014
Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А. - Абдоминальная хирургия.
Национальное руководство - 2016
Егиев В.Н. - Ненатяжная герниопластика - 2002
Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Магомадов Р.Х. - Практические аспекты
современных герниопластик – 2011
Шимко В.В., Сысолятин А.А. - Грыжи живота - 2010