Тема №16: «Хирургические операции в брюшной области

Тема №16: «Хирургические операции в брюшной области».
Цели занятия: отработать отдельные
манипуляций у животных в брюшной области.
виды
хирургических
Материал и оборудование: больные животные с хирургической
патологией в области живота; трупный материал; чучела, муляжи, плакаты, схемы;
хирургический инструментарий.
Грыжей (herma) называется выхождение части внутреннего органа из той
или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки
(брюшины, плевры, мозговой оболочки). В грыже различают грыжевое
кольцо, гражевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевое кольцо представляет собой ненормальное широкое
анатомическое отверстие (пупочное, паховое) или дефект в стенке
анатомической полости, через которое выпячивается выстилающая ее
оболочка и выходит то или иное содержимое.
Грыжевой мешок образуется выпяченным листком, который
выстилает ту или иную полость (брюшиной, плеврой). Грыжевые мешки
бывают разной формы и величины.
Грыжевое содержимое - органы, обладающие большой подвижностью
и лежащие вблизи грыжевого кольца.
По происхождению грыжи различают:
-врожденные, возникающие при наличии ненормально широких
анатомических отверстий;
-приобретенные, возникающие вследствие травмы брюшной
стенки, после операции, при чрезмерных напряжениях брюшной стенки.
По анатомическому признаку грыжи подразделяются на брюшные,
пупочные, диафрагмальные, бедренного канала, пахово - мошоночные
(интравагинальные и мошоночные).
По клиническим признакам вправимые грыжи - нет сращения между
грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Невправимые грыжи
возникают в случаях сращения грыжевого мешка и его содержимого.
Ущемленная грыжа - одна из разновидностей невправимой грыжи.
Ущемление, чаще всего кишечника, происходит в случаях, когда
приводящий конец его сильно растягивается содержимым и сдавливает в
грыжевом содержимом отводящий конец. При наличие узкого грыжевого
кольца возникает эластическое ущемление, которое появляется внезапно: во
время работы, при резких рывках, лягании лошади. Во всех этих случаях
может произойти кратковременное расширение грыжевого кольца, что
является предпосылкой для вхождения нового участка кишечной петли с
последующим ее ущемлением.
Лечение пупочных грыж
У плода во внутриутробной жизни имеется на нижней стенке живота
пупочное кольцо, чрез которое проходят зародышевый мочевой проток,
пупочная вена, две пупочные артерии - транспортируют кровь от плода к
матери. После рождения плода функциональная деятельность всех этих
образований прекращается. Пуповина отпадает, сосуды облитерируются,
превращаясь в связки. Так пупочная вена превращается в крупную связку
печени. Мочевой проток – в срединную пупочнопузырную связку, а артерии
переходят в боковые пупочнопузырные связки. Само пупочное кольцо в
процессе развития облитерации суживается, закрывается грануляционной
тканью и затем быстро эпителизируется. Таким образом, у взрослых
животных пупок представляет собой заросшее естественное пупочное кольцо
брюшной стенки.
Под пупочной грыжей понимают выпячивание пристеночной
брюшины с последующим смещением какого-либо органа брюшной полости
к наружной поверхности тела через пупочное кольцо.
Оперативное лечение пупочных грыж Животное фиксируют на
операционном столе в спинном положении. Применяют сочетанный наркоз,
проводниковое обезболивание брюшной стенки по И. И. Магде или местную
инфильтрационную аналгезию 0,5%-ным раствором новокаина.
Техника операции. Веретенообразно разрезают кожу грыжевого мешка.
Кожный мешок отпрепаровывают от перитонеального до грыжевых ворот и
удаляют веретенообразный лоскут кожи дна грыжевого мешка. От краев
грыжевого кольца отделяют перитонеальный мешок. Дальнейшие
манипуляции с последним и методика закрытия грыжевого кольца зависят от
их размеров и могут быть выполнены следующими способами.
Способ Гутмана. Перитонеальный грыжевой мешок вместе с
содержимым вправляют в брюшную полость, а на края грыжевого кольца
накладывают несколько стежков шва Ламбера, но не связывают концы нитей.
Перитонеальный грыжевой мешок выводят из брюшной полости, сдавливают
его шейку кишечным жомом и непосредственно ниже последнего прошивают
шейку мешка. На 2-4 см ниже шва отрезают мешок, снимают жом и
стягивают ранее наложенные стежки Ламбера, закрывая грыжевое отверстие.
Кожную рану соединяют узловатым швом с повязкой.
Способ Сапожникова. После вправления грыжевого содержимого в
брюшную полость перекручивают перитонеальный грыжевой мешок по его
продольной оси 2-3 раза, прошивают кетгутом для предупреждения
раскручивания и вправляют в брюшную полость. Грыжевое кольцо зашивают
узловатыми стежками типа Ламбера, после чего зашивают кожную рану.
Первый способ Оливкова. Применяют у мелких животных при наличии
у них грыжевого отверстия размером не более 2 см. Неутолщенный
перитонеальный грыжевой мешок перекручивают по продольной оси и на его
вершину накладывают лигатуру, концы которой после завязывания морского
узла проводят иглой через края грыжевого кольца. При стягивании концов
нити закрывается грыжевое отверстие, в просвете которого фиксируется
перекрученный грыжевой мешок.
Второй способ Оливкова. Используют в тех случаях, когда дно
перитонеального грыжевого мешка срастается с дном кожного мешка. В
участке, свободном от сращения, веретенообразно выкраивают кожу и
отпрепаровывают ее до грыжевых ворот. Содержимое грыжи вправляют в
брюшную полость и сдавливают перитонеальный мешок вблизи кожного
разреза артериальным жомом Кохера или кишечным жомом. Грыжевой
мешок перекручивают по его продольной оси, выше пинцета (жома)
накладывают лигатуру из длинной шелковой нити или прошивают его при
помощи иглы. После этого отрезают дно перитонеального грыжевого мешка
вместе с кожей. В дальнейшем поступают так же, как и при первом способе
Оливкова, т. е. прошивают концами лигатуры края грыжевого кольца и
стягивают их, связав хирургическим узлом.
Третий способ Оливкова. Предложен для грыж с большими грыжевыми
воротами. Перитонеальный грыжевой мешок прошивают на одном и том же
уровне несколькими лигатурами, концы которых проводят через края
грыжевого кольца. При стягивании концов лигатур перитонеальный мешок
собирается в складки (гофрируется) и устанавливается в суженом просвете
грыжевых ворот.
Способ Лексера. Используют при небольших вправимых грыжах с
малым грыжевым отверстием. Перитонеальный грыжевой мешок вместе с
содержимым вправляют в брюшную полость. Края грыжевого отверстия
освежают скальпелем, отделяя от них шейку перитонеального мешка, а затем
накладывают вокруг грыжевого отверстия кисетный шов.
Способ Феноменова. Применяют при невправимых пупочных грыжах с
прочными спайками между выпавшей петлей кишки и перитонеальным
мешком. Приросший участок грыжевого мешка не отделяют от кишки, а
обрезают и вправляют вместе с ней в брюшную полость. Вскрытый
перитонеальный мешок перекручивают по продольной оси, прошивают
лигатурой и подшивают к кольцу (см. первый способ Оливкова).
Оперативное лечение пупочной грыжи при значительном
утолщении перитонеального грыжевого мешка. Утолщенный грыжевой
мешок ампутируют вблизи грыжевого отверстия, а затем накладывают швы:
непрерывный кетгутовый на шейку мешка, узловатый шелковый - на
грыжевое кольцо, шов с валиками и повязкой - на кожу (см. способ Гутмана).
Оперативное лечение ущемленной пупочной грыжи. Вскрывают
кожный грыжевой мешок и отделяют от него перитонеальный до грыжевого
кольца. Грыжевое отверстие рассекают герниотомом или тенотомом.
Вскрывают перитонеальный мешок и осматривают находящиеся в нем
кишки. Если они жизнеспособны (артерии брыжейки хорошо пульсируют,
стенки кишки нормального цвета, она упруга, серозная оболочка блестяща),
их вправляют в полость брюшины и закрывают грыжевое отверстие и
кожную рану. Если же имеются признаки некроза (кишка потемневшая,
артерии брыжейки не пульсируют, нет перистальтики, стенка кишки
истончена, рвется при легком прикосновении), то такую кишку резецируют в
пределах здоровых участков, образуют кишечное соустье и вправляют его в
брюшную полость. Заканчивают операцию как обычно.
Оперативное лечение брюшных грыж. Брюшные грыжи
характеризуются истонченными краями грыжевых ворот и нередко
большими размерами как последнего, так и грыжевого мешка. К
оперативному лечению приступают лишь после исчезновения острых
воспалительных явлений. Операции выполняют по описанным выше
способам лечения пупочных грыж. Кроме того, Тарасевич предложил способ
двойной складки, или контрскладки. Кожный грыжевой мешок рассекают и
отделяют от перитонеального мешка до грыжевого кольца и на некотором
расстоянии вокруг него. Содержимое грыжи вправляют в брюшную полость
и прошивают шейку перитонеального мешка вблизи его шейки. Затем
перитонеальный мешок расправляют на наружной поверхности брюшной
стенки и пришивают края его к мышечной брюшной стенке. Излишек кожи
обрезают, а кожную рану закрывают швом с валиками и повязкой.
Вскрытие брюшной полости - лапаротомия. Мелких животных
укрепляют на операционном столе в спинном или боковом положении,
крупных оперируют в стоячем положении или также на операционном столе.
Применяют наркоз или проводниковую аналгезию последнего межреберного,
подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов по И. И. Магде.
Последний межреберный нерв блокируют вблизи конца поперечно-реберного
отростка первого поясничного позвонка, подвздошно-подчревный нерв - у
конца аналогичного отростка второго поясничного позвонка и подвздошнопаховый нерв - у конца поперечно-реберного отростка третьего (а у крупного
рогатого скота - четвертого) поясничного позвонка. Во всех трех случаях
длинную иглу вводят в перпендикулярном направлении к коже в точке,
лежащей непосредственно над концом соответствующего поперечнореберного отростка поясничного позвонка. Иглу вводят до кости, затем ее
несколько смещают в сторону и продвигают еще на 5-8 мм. Впрыскивают по
10 мл 3%-ного раствора новокаина в каждой точке. В процессе введения
раствора несколько изменяют положение иглы для создания более широкого
депо аналгетика. При извлечении иглы впрыскивают в подкожную и
подфасциальную клетчатку еще по 5-10 мл обезболивающего раствора (для
блокады дорсальных ветвей поясничных нервов).
Предоперационная подготовка животного заключается в голодной
диете в течение 18-24 ч. За 5-6 ч до операции ставят опорожняющую клизму
(водой комнатной температуры с мылом).
Срединная лапаротомия. Животное фиксируют в спинном положении.
Брюшную стенку разрезают по белой линии живота в предпупочной или
позадипупочной ее части. Перед рассечением пристеночной брюшины
тщательно останавливают кровотечение (обычно незначительное). Брюшину
лучше всего разрезать между двумя пинцетами, которыми ее приподнимают
в виде складки, или по желобоватому зонду. Можно также, сделав
небольшой разрез брюшины, ввести в разрез два пальца (указательный и
средний) и рассекать брюшину между ними; так предупреждается
повреждение внутренних органов при вскрытии брюшной полости. На края
раны пристеночной брюшины накладывают зажимы Пеана или Кохера и не
снимают их до конца операции. По окончании операции на органах брюшной
полости или осмотра их (при диагностической лапаротомии) на рану
брюшной стенки накладывают трехэтажный шов: непрерывный кетгутовый на пристеночную брюшину, прерывистый узловатый - на белую линию
живота, шов с валиками и повязкой - на кожу.
Парамедианная трансректальная лапаротомия. Брюшную стенку
разрезают сбоку от белой линии живота, отступив от нее на 2-10 см (в
зависимости от размеров животного). При этом рассекают прямую мышцу
живота вдоль ее мышечных волокон. По окончании манипуляций в брюшной
полости зашивают рану брюшной стенки трехэтажным швом.
Парамедианная лапаротомия без рассечения прямой мышцы живота.
При этом способе после разъединения покровных тканей прямую мышцу
живота не рассекают, а отпрепаровывают от белой линии и сдвигают в
латеральном направлении. Затем рассекают слои, лежащие глубже. При
закрытии лапаротомной раны прямую мышцу живота пришивают
несколькими стежками к белой линии живота. Мышца служит своеобразным
клапаном в ране брюшной стенки, предупреждая возникновение
послеоперационной грыжи.
Подвздошная лапаротомия. Этот способ применим для всех животных,
но чаще для крупных. Разрез брюшной стенки ведут в собственно подвздохе
и голодной ямке в вертикальном или косом направлении по ходу волокон
наружной или внутренней мышц живота. Рассекают подкожную клетчатку,
двухлистковую поверхностную фасцию с подкожной мышцей, желтую
брюшную фасцию, наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы
живота, поперечную фасцию, забрюшинную клетчатку и пристеночную
брюшину. Часто применяют также способ Дежива, т. е. не разрезают мышцы
брюшной стенки, а раздвигают их по ходу волокон. На последнем этапе
операции зашивают пристеночную брюшину и поперечную фасцию
непрерывным кетгутовым швом, мышцы - прерывистым узловатым
шелковым швом. Если операция выполнена по способу Дежива, мышцы не
сшивают, им придают лишь естественное положение. Кожу с поверхностной
фасцией и подкожной клетчаткой зашивают швом с валиками и повязкой.
Прокол рубца у жвачных животных - руменоцентез. Прокол
производят троакаром диаметром 8-10 мм в левой голодной ямке (у
верблюдов в правой) в точке, расположенной на равном расстоянии от
последнего ребра, маклока и концов поперечно-реберных отростков
поясничных позвонков. Инструмент вкалывают сверху, снаружи и сзади
вперед, внутрь и вниз, по направлению к локтевому бугру противоположной
грудной конечности. Стилет вынимают из гильзы троакара осторожно.
Следует помнить, что газы, скопившиеся в рубце, под значительным
давлением могут вырвать гильзу троакара, поэтому последнюю
придерживают рукой, медленно выпуская газы. Перед удалением1 троакара в
гильзу вставляют стилет и придерживают кожу в месте прокола. Колотую
рану заклеивают.
Вскрытие рубца - руменотомия. Показанием служит переполнение
рубца и возникающая вследствие этого атония. Руменотомию используют
часто как оперативный доступ к сетке (при травматическом
ретикулоперитоните) и книжке при засорении последней. Укрепляют
животное в стоячем положении, очень редко оперируют на операционном
столе. Для обезболивания внутрь дают среднюю дозу алкоголя (400-500 мл
водки), транквилизаторы (аминазин, ромпун); проводят проводниковое
обезболивание мягкой брюшной стенки по И. И. Магде, блокаду
пограничных симпатических стволов и чревных нервов по В. В. Мосину.
Техника операции. Делают разрез кожи длиной 18- 20 см параллельно
последнему ребру в левой голодной ямке и собственно подвздохе. Верхний
конец разреза должен проходить от концов поперечно-реберных отростков
поясничных позвонков на расстоянии 10-12 см, от последнего ребра рана
должна отстоять на 8-10 см. После разъединения кожи, подкожной
клетчатки, поверхностной и глубокой фасций рассекают мышцы брюшной
стенки или раздвигают их по ходу мышечных волокон. Поперечную фасцию
и пристеночную брюшину разрезают в том же направлении, что и кожу.
Перед рассечением брюшины следует тщательно остановить кровотечение.
Края кожно-мышечной раны раздвигают тупыми крючками Фарабефа и
вводят в брюшную полость руку в направлении к входу в таз. Здесь
захватывают стенку каудального конца дорсального полумешка рубца и
выводят ее через рану наружу. Между выведенным участком рубца и раной
брюшной стенки прокладывают стерильные полотенца, простыни, салфетки
для предотвращения загрязнения полости брюшины содержимым рубца
после его вскрытия. На стенку рубца накладывают четыре длинные лигатуры
из толстого шелка, которые в качестве держалок передают помощникам.
Затем вскрывают рубец, начиная с нижнего участка выведенной его части, и
сразу же захватывают края раны рубца кровоостанавливающими зажимами
Кохера, Пеана или Хольстедта. Два помощника удерживают за эти зажимы
выведенную часть рубца. Хирург вводит руку в рубец и освобождает его от
части содержимого. Проникнув в полость сетки, он обследует ее и извлекает
обнаруженные инородные предметы.
Через сетку можно обследовать и состояние книжки и в случае ее
засорения и атонии сделать промывание. Если в стенке сетки будет
обнаружен абсцесс, его вскрывают и удаляют обычно находящийся в его
полости инородный предмет. При атонии рубца и скоплении в нем большого
количества слежавшегося корма последний не удаляют целиком, а оставляют
приблизительно одну четверть содержимого, так как пустой рубец не может
начать нормально сокращаться.
По окончании манипуляций в сетке или рубце тщательно очищают
влажными тампонами выведенные из брюшной полости стенки рубца,
меняют полотенца, салфетки, которыми была изолирована рана рубца от
полости брюшины, снова моют руки или меняют хирургические перчатки и
зашивают рану рубца. На нее накладывают двухэтажный шов Ламбера или
Садовского, уместен также шов Альберта. В полость брюшины вносят
антибиотики и закрывают рану брюшной стенки. На брюшину вместе с
поперечной фасцией накладывают непрерывный шов кетгутом. Мышцы,
если их не рассекали, а раздвигали по ходу волокон, не сшивают. Если же
мышцы рассекали, их сшивают шелковым узловатым прерывистым швом. На
рану кожи и подкожной клетчатки с поверхностной фасцией накладывают
шов с валиками и повязкой.
Для фиксации выведенной части рубца и изоляции раны рубца от
полости брюшины предложено несколько моделей фиксаторов рубца. Среди
них наибольшее распространение получили фиксаторы П. П. Герцена, К. А.
Петракова, И. С. Черненко. Можно также воспользоваться листом резины, в
котором вырезают овальное окно размером 15 х 20 см, и острыми крючками
захватывают края раны рубца или используют в этом случае острые кошки
(И. И. Магда). При использовании фиксаторов рубца не требуется много
помощников, при этом более надежно изолируется рана рубца от полости
брюшины. Но все фиксаторы сильно травмируют стенку рубца в области
раны и, кроме того, они применимы только в случаях большой подвижности
стенки рубца. Если же рубец переполнен и стенка его напряжена или в
случае так называемой пенистой тимпании фиксаторы неприменимы.
Вскрытие сычуга - абомазотомия. Применяют у овец по поводу
фито- и зообезоаров, образующихся в сычуге. Овцу помещают в полотняный
мешок с разрезом против вентральной брюшной стенки и укрепляют на
операционном столе. Проводят местное инфильтрационное обезболивание
0,5%-ным раствором новокаина.
Техника операции (по С. Г . Ельцову). Полость живота вскрывают на
протяжении 12-15 см по белой линии непосредственно позади мечевидного
хряща грудной кости. Через рану извлекают пилорическую часть сычуга
(перед этим необходимо пересчитать количество безоаров в сычуге, что
делается на ощупь). Стенку сычуга разрезают параллельно большой его
кривизне в участке, где сосуды, видимые через серозную оболочку, не
доходят друг до друга. Длина разреза стенки сычуга не должна превышать
диаметра самого большого безоара. После удаления всех безоаров тщательно
очищают окружность раны стенки сычуга и накладывают двухэтажный
кишечный шов. Вправляют сычуг в брюшную полость и закрывают рану
брюшной стенки двухэтажным швом.
Вскрытиежелудка у собак - гастротомия. Показание - инородные
тела в желудке. Фиксируют животное на операционном столе в спинном
положении и применяют наркоз.
Техника операции. В предпупочной области делают парамедианную
лапаротомию. Из брюшной полости извлекают часть желудка, тщательно
изолируют ее стерильными салфетками и вскрывают по большой кривизне в
участке, где меньше сосудов. Разрез должен быть небольшим (не больше
размеров извлекаемого инородного тела). Удалив инородное тело, очищают
стенки желудка в области раны влажными тампонами и накладывают первый
этаж кишечного шва Шмидена, Ламбера или Садовского. Затем снова моют
руки или меняют перчатки и накладывают второй этаж кишечного шва
(серозно-мышечного). Рану брюшной стенки закрывают трехэтажным швом.
Вскрытие кишки - энтеротомия. Показания - застревание в кишке
инородного тела. Крупных животных укрепляют в боковом или, реже, в
стоячем положении, мелких - в спинном на операционном столе.
Техника операции. У собак производят позадипупочную лапаротомию
по белой линии живота или парамедианным способом слева, так как
инородные тела обычно застревают в нисходящей части ободочной кишки. В
брюшную полость вводят два пальца, а у крупных собак всю руку и
обследуют кишечник, оттеснив большой сальник вперед. Петля с застрявшим
инородным телом обнаруживается обычно легко. Ее извлекают, обкладывают
стерильными салфетками, смоченными теплым физраствором, и вскрывают
по большой кривизне кишки на протяжении, позволяющем удалить
инородное тело. Затем очищают окружность раны кишки и закрывают ее
одно- или двухэтажным кишечным швом. Для предупреждения сужения
кишки небольшого диаметра ее рассекают вдоль, а зашивают в поперечном
направлении. С этой целью на середине каждого края раны накладывают по
одномустежку. Оставшиеся концы нитей используют в качестве держалок, за
которые помощник растягивает рану, превращая ее из продольной в
поперечную. Рану брюшной стенки закрывают трехэтажным швом.
Резекция кишки. Показание - некроз кишки. Для обезболивания
применяют наркоз.
Техника операции. После вскрытия полости брюшины извлекают на
стерильные салфетки поврежденную кишку и производят резекцию ее в
пределах безусловно здоровых участков. Затем накладывают кишечное
соустье бок в бок или конец в конец (в последнем случае только у крупных
собак, у крупного рогатого скота и лошадей). Рану брюшной стенки наглухо
закрывают трехэтажным швом.