Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра офтальмологии с курсом последипломного образования имени профессора М.А. Дмитриева Е. В. Козина, П. М. Балашова, В. Т. Гололобов, С. С. Ильенков, И. А. Кох, Т. Ф. Кочетова, В. И. Поспелов, С. Ф. Синяпко ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ Учебное пособие для студентов медицинских вузов Издательство «Буква Статейнова» Красноярск, 2018 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра офтальмологии с курсом последипломного образования имени профессора М.А. Дмитриева Е. В. Козина, П. М. Балашова, В. Т. Гололобов, С. С. Ильенков, И. А. Кох, Т. Ф. Кочетова, В. И. Поспелов, С. Ф. Синяпко ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ Учебное пособие для студентов медицинских вузов Издательство «Буква Статейнова» Красноярск, 2018 Основы клинической офтальмологии УДК 617.7(075.8) ББК 56.7 О-75 Авторы: доктор медицинских наук Е.В. Козина; П.М. Балашова; доктор медицинских наук В.Т. Гололобов; кандидат медицинских наук С.С. Ильенков; И.А. Кох; кандидат медицинских наук, доцент Т.Ф. Кочетова; доктор медицинских наук, профессор В.И. Поспелов; кандидат медицинских наук, доцент С.Ф. Синяпко. «Из всех органов чувств человека глаз всегда признавался наилучшим даром и чудеснейшим произведением творческой силы природы». Г. Гельмгольц Рецензенты: доктор медицинских наук, доцент А.Е. Апрелев; доктор медицинских наук Е.В. Громакина. Основы клинической офтальмологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Е.В. Козина, П.М. Балашова, В.Т. Гололобов [и др.]. — Красноярск: тип. КрасГМУ, 2018. — 420 с. Учебное пособие освещает современные подходы к диагностике и лечению больных с заболеваниями и травмами органа зрения. Для каждого раздела имеются ситуационные задачи и тестовые задания, пособие иллюстрировано рисунками, схемами и таблицами. Издание по дисциплине «Офтальмология» соответствует требованиям ФГОС ВО по направлениям подготовки 31.05.01 Лечебное дело, 31.05.02 Педиатрия, 31.05.03 Стоматология. Рекомендовано студентам медицинских вузов. Аристотель «Ораторы восхваляли глаз, певцы воспевали его, но действительная оценка глаза покоится в безмолвной тоске тех, кто имел глаз и лишился его». Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 3 от «21» декабря 2017 г.) Возрастное ограничение 12+ «Глаз – тот орган чувств, который приносит нам более всего удовлетворения, ибо позволяет постичь суть природы». УДК 617.7(075.8) ББК 56.7 © ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2018 © Н.В. Козина, П.М. Балашова, В.Т. Гололобов, С.С. Ильенков, И.А. Кох, Т.Ф. Кочетова, В.И. Поспелов, С.Ф. Синяпко, 2018 А. Грефе 3 Основы клинической офтальмологии Оглавление Введение.................................................................................... 6 Раздел 1. Эмбриогенез и основы клинической анатомии органа зрения................................................................................... 8 1.1. Эмбриогенез органа зрения............................................... 8 1.2. Основы клинической анатомии органа зрения............... 11 1.3. Особенности нормальной анатомии органа зрения ребёнка..................................................................................... 33 1.4. Тесты к разделу................................................................ 36 Раздел 2. Зрительные функции: основные понятия и положения................................................................................... 42 2.1. Центральное зрение......................................................... 43 2.2. Цветоощущение................................................................ 49 2.3. Периферическое зрение................................................... 52 2.4. Светоощущение................................................................ 56 2.5. Бинокулярное зрение....................................................... 58 2.6. Тесты к разделу................................................................ 60 Раздел 3. Рефракция и аккомодация глаза............................... 67 3.1. Основы геометрической оптики...................................... 67 3.2. Физическая рефракция глаз............................................. 68 3.3. Клиническая рефракция глаз и её виды.......................... 69 3.4. Аккомодация глаза........................................................... 78 3.5. Тесты к разделу................................................................ 83 3.6. Ситуационные задачи к разделу...................................... 89 Раздел 4. Патология бинокулярного зрения............................ 92 4.1. Амблиопия........................................................................ 92 4.2. Косоглазие......................................................................... 97 4.3. Тесты к разделу.............................................................. 105 4.4. Ситуационные задачи к разделу.................................... 112 Раздел 5. Заболевания вспомогательного аппарата глаза (орбиты, век, слёзных органов).................................................114 5.1. Заболевания орбиты....................................................... 115 5.2. Заболевания век.............................................................. 119 5.3. Заболевания слёзных органов....................................... 123 5.4. Тесты к разделу.............................................................. 127 5.5. Ситуационные задачи к разделу.................................... 133 Раздел 6. Болезни конъюнктивы.............................................. 135 6.1. Конъюнктивиты.............................................................. 135 6.2. Дистрофические изменения конъюнктивы.................. 148 6.3. Опухоли конъюнктивы................................................... 149 6.4. Тесты к разделу.............................................................. 150 6.5. Ситуационные задачи к разделу.................................... 156 Раздел 7. Заболевания роговицы и склеры............................ 158 7.1. Патология роговицы....................................................... 158 4 Основы клинической офтальмологии 7.2. Эписклериты и склериты............................................... 163 7.3. Тесты к разделу.............................................................. 166 7.4. Ситуационные задачи к разделу.................................... 172 Раздел 8. Увеиты.......................................................................... 175 8.1. Увеиты............................................................................. 175 8.2. Тесты к разделу.............................................................. 182 8.3. Ситуационные задачи к разделу.................................... 188 Раздел 9. Патология хрусталика.............................................. 191 9.1. Катаракты........................................................................ 191 9.2. Тесты к разделу.............................................................. 202 9.3. Ситуационные задачи к разделу.................................... 208 Раздел 10. Болезни сетчатки и зрительного нерва................211 10.1. Первичные дистрофии сетчатки................................. 211 10.2. Вторичные дистрофии сетчатки.................................. 217 10.3. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки...217 10.4. Гипертоническая ретинопатия..................................... 223 10.5. Диабетическая ретинопатия........................................ 228 10.6. Отслойка сетчатки........................................................ 231 10.7. Болезни зрительного нерва.......................................... 234 10.8. Тесты к разделу............................................................ 246 10.9. Ситуационные задачи к разделу.................................. 252 Раздел 11. Глаукомы.................................................................... 255 11.1. Первичная открытоугольная глаукома........................ 256 11.2. Первичная закрытоугольная глаукома......................... 264 11.3. Первичная смешанная глаукома.................................. 268 11.4. Врождённая глаукома................................................... 268 11.5. Вторичные глаукомы.................................................... 270 11.6. Тесты к разделу............................................................ 272 11.7. Ситуационные задачи к разделу.................................. 279 Раздел 12. Повреждения органов зрения................................ 283 12.1. Контузии органов зрения............................................. 285 12.2. Ранения органов зрения............................................... 292 12.3. Ожоги органа зрения.................................................... 303 12.4. Тесты к разделу............................................................ 309 Раздел 13. Отдельные вопросы детской офтальмологии.... 319 1.1. Эмбриогенез органа зрения........................................... 319 13.2. Ретинобластома............................................................ 327 13.3. Тесты к разделу............................................................ 330 13.4. Ситуационные задачи к разделу.................................. 334 Раздел 14. Медико-социальная экспертиза лиц с заболеваниями и травмами органа зрения: основные положения........ 337 Ответы на тестовые вопросы............................................... 341 Ответы к ситуационным задачам......................................... 344 Рекомендуемая литература................................................... 370 5 Основы клинической офтальмологии Введение Основным предназначением офтальмологии является предупреждение слепоты и слабовидения, к которым, как известно, ведут заболевания и травмы органа зрения, а также в немалой степени и системные заболевания организма человека. Традиционно офтальмологическую помощь оказывают профильные врачи в специализированных лечебных учреждениях, отделениях и кабинетах. Тем не менее, знание основ офтальмологии, ориентация в её взаимосвязях с внутренними болезнями, заболеваниями нервной системы, челюстно-лицевого аппарата, ЛОР-органов и пр. обуславливают возможность своевременного и правильного оказания помощи данной категории больных. Настоящее пособие направлено на ознакомление студентов с вопросами офтальмологии, необходимыми им для использования в повседневной практике, независимо от будущего профиля специалиста. В связи с этим, целью данной работы является систематизация знаний обучающихся по основным проблемам офтальмологии. Основы клинической офтальмологии 5. Привлечь внимание студентов к необходимости знаний вопросов профилактики развития и прогрессирования «инвалидизирующих» заболеваний глаз. В написании пособия приняли участие все сотрудники кафедры офтальмологии Красноярского государственного медицинского университета, основная часть которых прошла «многолетнюю школу практического здравоохранения», в связи с чем в нём достаточно широко освещены проблемы офтальмологии, конкретно сформулированы кардинальные вопросы, проблемы и отражена практическая направленность рекомендаций. Авторы также надеются, что издание этого пособия решит поставленные задачи и будет полезно любому будущему врачу, помогая в поиске конкретного ответа на интересующий его вопрос. Задачи: 1. Обосновать потребность практикующего врача любой специальности в знании основ клинической анатомии органа зрения. 2. Ознакомить студентов с современными представлениями об основных механизмах развития воспалительных, дистрофических, «сосудистых» заболеваний глаз. 3. Расширить представление обучающихся о клинических проявлениях заболеваний, травм органа зрения и об основных современных принципах их лечения. 4. Акцентировать внимание учащихся на принципах и алгоритмах оказания медицинской помощи больным с неотложной офтальмопатологией. 6 7 Основы клинической офтальмологии РАЗДЕЛ 1 ЭМБРИОГЕНЕЗ И ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ 1.1. Эмбриогенез органа зрения Формирование зачатка органа зрения происходит на 3-й неделе жизни зародыша. Изначально в переднем мозге появляется пара неглубоких «глазных бороздок» или «глазных ямок» (рис. 1). Позже на боковых сторонах головного конца мозговой трубки образуются небольшие выпячивания — первичные глазные пузыри (рис. 2). В конце 4-й недели развития эмбриона первичные пузыри превращаются во вторичные. Начало пятой недели знаменует образование глазного бокала, стенки которого являются будущими сетчатками глаз. Зачаток хрусталика формируется из эктодермы, которая втягивается в полость глазного бокала (рис. 3–4). В это же время появляются передняя и задняя камеры глаза. Эктодерма над глазным бокалом даёт начало роговичному эпителию. Из мезенхимальной ткани, окружающей бокал, развивается сосудистая оболочка, склера и роговица. Первичное мезодермальное стекловидное тело пронизывается сосудами. Элементы нейроглии запускают формирование мионейральной ткани мышц, суживающей и расширяющей зрачок. Позже формируется вспомогательный аппарат глаза, цилиарные артерии, зрительный нерв и зрительные пути, возникает цилиарное тело, идёт развитие ранее сформировавшихся структур (рис. 5–6, табл. 1). Именно в период эмбрионального развития, который завершается на 12-й неделе, заболевания матери инфекционного (вирусного), эндокринного характера, приём химических токсических веществ ведут к возникновению помутнений хрусталика (катаракты), ретинальных изменений, микрофтальма и пр. 8 Основы клинической офтальмологии Таблица 1. Эмбриогенез органа зрения Гестационный возраст плода Длина передне-задней оси глаза, мм 3 нед. 1,5–4,5 4 нед. 4,5–7,5 5 нед. 7,5–12 6 нед. 12–17 7 нед. 17–24 8 нед. 24–31 Состояние структур органа зрения Возникновение глазных ямок и их переход в глазные пузыри. Образование эктодермальной пластинки — зачатка линзы. Появление открытой ножки пузыря. Образование глазного бокала, хрусталиковой ямки. Врастание артерии стекловидного тела в зародышевую щель глазного бокала. Дифференцирование сетчатки на два слоя вблизи заднего полюса. Образование примитивного диска зрительного нерва. Образование хрусталикового пузырька — капсулы линзы, волокон и капсульного эпителия. Возникновение сосудистой сумки линз, сосудистой сети хориоидеи, примитивного нейроэпителия. Возникновение капсулозрачковой мембраны, собственных сосудов первичного стекловидного тела, мезодермального стекловидного тела, слоёв ганглиозных клеток. Формирование слоёв роговицы. Возникновение зачатка век. Формирование передних и задних ресничных артерий. Вхождение нервных волокон от ганглиозных клеток в канал зрительного нерва. Развитие стромы радужки. Образование слёзных канальцев в виде эпителиальных тяжей. Развитие склеры. Возникновение эмбрионального ядра хрусталика. Развитие частичного перекреста нервных волокон в хиазме. Появление зрительного тракта. Формирование орбитальной части слёзной железы. 9 Основы клинической офтальмологии Гестационный возраст плода Длина передне-задней оси глаза, мм 9 нед. 31–40 10 нед. 40–49 11 нед. 49–50 12 нед. 59–70 4 мес. 70–110 5 мес. 110–160 6 мес. 160–200 7 мес. 200–240 8 мес. 240–250 9 мес. — Состояние структур органа зрения Срастание краёв век. Исчезновение собственных сосудов стекловидного тела. Появление вторичного стекловидного тела. Возникновение палочек и колбочек в виде нитевидных отростков. Образование глиозного отростка на диске зрительного нерва. Возникновение эктодермальной части радужки, цилиарного тела. Формирование зародышевого ядра хрусталика с ламбдовидными швами. Конец эмбрионального развития. Образование сосудистого кольца зрительного нерва (цинново сосудистое кольцо). Возникновение влагалища глазного яблока (тенонова капсула). Формирование мышцы, поднимающей верхнее веко. Появление артерий сетчатки в зоне вокруг диска зрительного нерва. Открытие слёзных путей в носовую полость. Формирование глиальных чехлов вокруг артерии стекловидного тела. Исчезновение межзрачковой мембраны и облитерация артерии стекловидного тела. Разъединение сращённых век. Развитие решётчатой пластинки зрительного нерва. Исчезновение задней сосудистой сумки линзы. Развитие хиазмы и зрительного нерва. NB!!! Развитие органа зрения продолжается в течение всей беременности. 10 Основы клинической офтальмологии Необходимо знать, что к моменту рождения ребёнка весь цикл формирования и последующего обратного развития эмбриональных структур глаза не всегда оказывается полностью завершённым. Например, обратное развитие зрачковой плёнки — остатка эмбрионального сосудистого сплетения, окружающего хрусталик, как и зародышевой артерии стекловидного тела иногда продолжается ещё в первые недели и даже месяцы после рождения ребёнка. 1.2. Основы клинической анатомии органа зрения Известно, что нормальная анатомия органа зрения является одним из непременных условий, обеспечивающих его нормальное функционирование. Знание анатомо-физиологических особенностей органов зрения необходимо для последующего изучения их функций и клиники глазных болезней, а также для осмысления того, как возникают и развиваются патологические процессы в структурах глаза, понимания связи их возникновения с общесоматической патологией. Наиболее логичным представляется анатомическое разделение органа зрения на 3 составные части: вспомогательный аппарат, глазное яблоко и проводящие пути зрительного анализатора. Вместе с тем существуют и другие варианты анатомо-физиологического его деления: ● периферическая часть — глазное яблоко и его вспомогательный аппарат; ● проводящие пути — зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт; ● подкорковые центры — наружные коленчатые тела, зрительная лучистость, или лучистый пучок Грациоле; ● высшие зрительные центры в затылочных долях коры больших полушарий. К вспомогательному аппарату органа зрения относят: глазницу (орбиту), глазодвигательные мышцы, брови, веки с расположенными на них ресницами, слёзные органы. 11 Основы клинической офтальмологии Глазница Костное вместилище (оrbita) для глазного яблока, глазодвигательных мышц, соединительнотканных структур, кровеносных сосудов и нервов (в том числе глазничной артерии и зрительного нерва), жировой клетчатки (рис. 7). Она имеет форму четырёхгранной пирамиды, обращённой основанием кпереди и кнаружи, вершиной — кзади и кнутри. Высота входа — 3,5 см, ширина — 4 см, глубина 4–5 см. О последнем нужно помнить, производя те или иные манипуляции в её зоне — при зондировании ран глазницы, введении игл при инъекциях и пр. В формировании глазницы принимают участие шесть костей лицевого черепа (рис. 8). Являясь его частью, глазница имеет общие стенки с целым рядом анатомических образований, клинически значимых для развития различных патологических процессов. Стенки глазницы. Различают четыре стенки: внутреннюю, наружную, верхнюю и нижнюю. Необходимо помнить, что верхняя, внутренняя и нижняя её стенки соседствуют с придаточными пазухами носа (соответственно с лобной, решётчатой и верхнечелюстной) (рис. 9). При острых и хронических синуситах высок риск вовлечения в воспалительный процесс содержимого глазницы с развитием отёка орбитальной клетчатки и даже гнойного её расплавления. Более чем в 90 % случаев именно синуситы являются непосредственной причиной развития флегмоны орбиты. Близость придаточных пазух носа нередко служит и причиной прорастания из них в глазницу опухолей. Возможно и обратное распространение процессов, хотя значительно реже (например, при ангиомах орбиты, прорастающих в какую-либо придаточную пазуху). С клинической точки зрения наружная стенка орбиты может рассматриваться как наиболее «благополучная». Она не граничит с придаточными пазухами носа, отделяет глазницу от височной ямки и является наиболее прочной из всех стенок. Но, в то же время, в силу своего топографического положения она может более часто подвергаться травмам. Также, в образующих эту стенку костях могут развиваться патологические процессы: остеомиелит скуловой кости, различные опухоли большого крыла клиновидной кости. 12 Основы клинической офтальмологии Не следует забывать и о том, что в случае нарушения целостности стенок орбиты, граничащих с воздухоносными пазухами, при тупых травмах черепа из-за проникновения воздуха через трещину кости под кожу век или в глазницу может развиваться орбитальная эмфизема (определяется воздушная крепитация при пальпации кожи век). Прежде всего, это касается самой хрупкой стенки — внутренней, которая на большем протяжении образована очень тонкой «бумажной» пластинкой решётчатой кости. Но из всех повреждений стенок орбиты наиболее серьёзными являются нарушения целостности её верхней стенки (две её трети отделяют орбиту от передней черепной ямки, содержащей лобную долю головного мозга, являющуюся основой психических функций человека и его разума). Поэтому такие травмы рассматривают не только как орбитальные, но и как черепно-мозговые, что требует принятия срочных организационно-лечебных решений. Переломы нижней стенки орбиты зачастую сопровождаются ущемлением мягких тканей (например, тканей, окружающих нижнюю прямую мышцу), появлением бинокулярной диплопии. При обширных переломах может развиваться энофтальм (западение глазного яблока). Нижняя стенка служит как бы «крышей» верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и далеко не всегда является достаточно надёжной преградой для различных патологических процессов, протекающих в ней. К нижней стенке гайморовых пазух близко подходят корни зубов верхней челюсти. В связи с этим необходимо помнить, что нередко воспалительная патология орбиты имеет одонтогенную этиологию — при распространении гнойно-воспалительных процессов из полости рта через верхнечелюстную пазуху в глазницу: через луночки 1–2 моляра, где кость тонкая и пористая; через костные канальцы между альвеолами клыков и премоляров, ведущие к внутреннему углу глазницы. Первичными источниками инфицирования могут быть «причинные» зубы, прилегающие к этой области —15, 14, 13, 23, 24, 25 (рис. 10). Особенно опасны для заболеваний глаз премоляры и 1-й коренной зуб, реже клыки и, почти никогда, резцы и зубы мудрости. 13 Основы клинической офтальмологии Несколько слов о «глазных» зубах. «Глазные» зубы — народный термин, который обозначает, прежде всего, верхние клыки. Вероятно, такое название клыки получили из-за близкого к ним расположения ветвей лицевого нерва, при раздражении которых возникают сильные болевые ощущения, распространяющиеся на верхнюю половину лица и «иррадиирующие в глаза». Однако, сами по себе «глазные» зубы никак не влияют на зрение. Бытующее мнение о том, что при удалении клыка можно легко ослепнуть, неправомерно. Однако, их близкое соседство с глазницей может провоцировать развитие воспалительных процессов в орбите по указанному выше механизму. Отверстия глазницы. Глазница довольно широко сообщается с пограничными областями через большие и малые отверстия, щели и каналы, пронизанные сосудами и нервами. Основными отверстиями орбиты являются: зрительное отверстие, верхняя и нижняя глазничные щели (рис. 11) Канал зрительного канала располагается у вершины глазницы и служит для прохождения через него в среднюю черепную ямку зрительного нерва и выхода из полости черепа глазничной артерии. О зрительном нерве мы поговорим позднее, а на глазничной артерии остановимся чуть подробнее. Глазничная артерия (а. ophthalmica) является ветвью внутренней сонной артерии (рис. 12). От неё отходит 11–20 ветвей, питающих ткани глазницы, само глазное яблоко, вспомогательный аппарат глаза и соседние анатомические области. Поскольку глазничная артерия является «дочкой» внутренней сонной артерии, состояние кровообращения в некоторых ветвях а. ophthalmica, в частности в центральной артерии сетчатки, в определённой мере отражает состояние внутричерепного кровообращения. С этих позиций хорошо известно клиническое значение состояния сосудов глазного дна. В глубине орбиты, на границе между верхней и наружной её стенками находится верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой (рис. 11). Через эту щель проходят: ● глазничный нерв (чувствительный нерв для всех тканей глазницы); 14 Основы клинической офтальмологии ● нервы, обеспечивающие двигательную иннервацию экстрабульбарных мышц — глазодвигательный, отводящий и блоковый; ● верхняя глазничная вена — основной венозный коллектор глазницы. При поражении этой области (чаще всего травматической природы) развивается своеобразный симптомокомплекс, называемый «синдромом верхней глазничной щели». Он включает в себя: птоз (опущение верхнего века), неподвижность глазного яблока (офтальмоплегию), широкий зрачок (мидриаз), расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва — глазное яблоко, кожа верхнего века и лба и пр. В результате расстройства венозного кровообращения может быть небольшое расширение сосудов в структурах переднего отрезка глаза и небольшой экзофтальм, обусловленный переполнением кровью венозных сосудов глаза. Между латеральной и нижней стенками глазницы в её заднем отделе (между нижним краем большого крыла основной кости и телом верхней челюсти) располагается нижняя глазничная щель. Она соединяет глазницу с крылонёбной и нижневисочной ямками и в норме закрыта соединительнотканной перегородкой (m. orbitalis). Через нижнюю глазничную щель проходит подглазничный нерв с одноимённой артерией и скуловой нерв, а, главное, анастомозы между венами глазницы с венозным сплетением крылонёбной ямки и глубокой веной лица. В целом отток венозной крови от вспомогательных органов глаза и глазницы происходит по сосудистой системе, которая имеет сложное строение и характеризуется рядом очень важных клинических особенностей (рис. 13). Прежде всего, все вены этой системы лишены клапанов, вследствие чего отток крови может происходить как в стороны пещеристого синуса, т.е. в полость черепа, так и в систему вен лица. Анастомозы угловой вены (притока лицевой вены) с венами глазницы, анастомозы венозного сплетения орбиты с венами решётчатых пазух и носовой полости обуславливают возможность распространения гнойной инфекции с кожи лица (фурункулы, абсцессы) или околоносовых пазух в пещеристый синус, то есть в полость черепа с развитием гнойно-воспалительных осложнений: тромбофлебита глазных вен, тромбоза пещеристого синуса, менингита, абсцесса мозга и др. 15 Основы клинической офтальмологии Соединительнотканные структуры глазницы. От костных границ входа в глазницу начинается тарзоорбитальная (глазничная) фасция, которая прикрепляется к краям хрящей век, выполняя защитную роль в виде своеобразного «занавеса» (рис. 14). При сомкнутых веках она предохраняет глазное яблоко от отрицательных внешних воздействий. Кроме того, тарзоорбитальная фасция служит барьером для воспалительных процессов, которые могут переходить с образований вспомогательного аппарата на глазное яблоко (например, со слёзного мешка, который отделён этой фасцией от содержимого орбиты). Поэтому острые или хронические дакриоциститы не могут «преодолеть это препятствие» и служить непосредственной причиной гнойного воспаления орбиты — его флегмоны. Тенонова капсула (влагалище глазного яблока) покрывает заднюю поверхность глазного яблока, соединяясь впереди с конъюнктивой и склерой (рис. 15). За счёт сращения с фасциальными футлярами прободающих её на уровне экватора глазных мышц она удерживает глаз в орбите в стабильном положении и обеспечивает свободное его движение в определённом объёме, в том числе и за счёт тонкой капиллярной щели между теноновой капсулой и глазным яблоком, заполненной межтканевой жидкостью. Поддерживающие глазное яблоко связки располагаются между Теноновой капсулой и надкостницей. Одна из них — связка Локвуда отходит от футляров двух нижних глазных мышц и образует поперечный «гамак», поддерживающий глазное яблоко снизу. По мнению М.Л. Краснова даже после оперативного удаления верхней челюсти эта связка может удерживать глаз в нормальном положении. При её повреждении развивается стойкая диплопия. Жировое тело глазницы выполняет амортизационную функцию. Глазодвигательные мышцы Мышечный аппарат каждого глаза состоит из четырёх прямых: верхней, нижней, внутренней и наружной и двух косых — верхней и нижней мышц (рис. 16). При сокращении наружной и внутренней прямых мышц движение глазного яблока происходит в одноимённую сторону, 16 Основы клинической офтальмологии верхней и нижней прямых мышц — в сторону, одноимённую названию мышцы и кнутри. Сокращение косых мышц приводит к движению глаза в сторону, противоположную названию мышцы и кнаружи (табл. 2). Таблица 2 Глазодвигательные мышцы: расположение, функции, иннервация Мышца Начало Наружная прямая Фиброзное кольцо Цинна ВнутренФиброзное няя прякольцо Цинна мая Нижняя прямая Фиброзное кольцо Цинна Верхняя прямая Фиброзное кольцо Цинна Нижняя косая Верхняя косая Глазничная поверхность верхней челюсти Фиброзное кольцо Цинна — блок на глазничной поверхности лобной кости ПрикреплеФункция Иннервация ние Латеральная Отведение Отводящий стенка глаз- глазного ябло- нерв (VI пара ного яблока ка наружу ЧМН) ГлазодвиМедиальная Приведение гательный стенка глаз- глазного яблонерв (III пара ного яблока ка кнутри ЧМН) Опускает глазГлазодвиНижняя стенное яблоко, гательный ка глазного слегка отводит нерв (III пара яблока кнаружи ЧМН) Поднимает ГлазодвиВерхняя глазное яблогательный стенка глазко, слегка при- нерв (III пара ного яблока водит кнутри ЧМН) Поднимает, отГлазодвиНижняя стенводит и слегка гательный ка глазного ротирует кна- нерв (III пара яблока ружи ЧМН) Верхняя стенка глазного яблока Опускает, приБлоковый водит и слегнерв (IV пара ка ротирует ЧМН) кнутри В жизни прямые и косые глазодвигательные мышцы действуют сочетанно, что необходимо человеку для точной фиксационной установки глазных яблок на рассматриваемом предмете. Иннервацию мышц осуществляют глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий — наружную прямую, глазодвигательный — все остальные мышцы. 17 Основы клинической офтальмологии Все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой, начинаются от сухожильного кольца у вершины орбиты, образуя тем самым так называемую мышечную воронку (рис. 17). Объёмные процессы, (например, новообразования) развивающиеся внутри мышечной воронки, вызывают прямой экзофтальм, не сопровождающийся значительными ограничениями подвижности глазного яблока (рис. 18). Но вследствие сдавления зрительного нерва опухоли такой локализации могут вызвать снижение зрения. Для новообразований, развивающихся вне мышечной воронки, характерен экзофтальм со смещением и ограничением подвижности глаза в сторону опухоли (рис. 19). При этом на ранней стадии заболевания изменений на глазном дне и снижения зрительных функций не будет. Брови В норме имеют вид хорошо расправленных крыльев ласточки. Максимальная ширина их на уровне зрачка у мужчин составляет 6–7 мм, у женщин — 5–6 мм. Нормальное положение брови — по уровню верхнего орбитального края. Все другие характеристики — аномалии развития. Основное их назначение — защита глаз от попадания пота на поверхность глазного яблока. Веки Защищают переднюю поверхность глазного яблока от попадания инородных тел, увлажняют и смазывают её. Имеют в своей структуре различные ткани (кожно-мышечную пластинку, плотную соединительнотканную пластинку, называемую хрящом века и слизистую оболочку — конъюнктиву век) (рис. 20). Свободные края век ограничены передними и задними гребнями (рёбрами), между которыми имеется, так называемое, интермаргинальное пространство. По переднему гребню верхнего и нижнего века в 2–3 ряда растут ресницы. В фолликулы ресниц открываются железы: потовые (железы Молля) и сальные (железы Цейса). Особенностями кожи век являются её тонкость, эластичность, подвижность, отсутствие подкожно-жирового слоя и рыхлость подкожной клетчатки. Нежность и рыхлость клетчатки объясняют лёгкое возникновение и значи- 18 Основы клинической офтальмологии тельную выраженность их отёков любого происхождения (например, при ячменях, абсцессах века, аллергических отёках, расстройствах венозного кровообращения и пр.), эмфиземы век (в том числе, при переломах стенок орбиты), кровоизлияний, в том числе симптома «очков» при переломах основания черепа (рис. 21). Мышцы век представлены круговой мышцей глаза (m. orbicularis oculi) и мышцей, поднимающей верхнее веко. По своему действию они являются антагонистами и, действуя сообща, обеспечивают подвижность век. Круговая мышца глаза состоит из двух основных частей: вековой и глазничной (рис. 22). Кроме того, в вековой части выделяют слёзную порцию — мышцу Горнера. Сокращение вековой части приводит к закрытию глазной щели, а сокращение глазничной части ведёт к плотному «зажмуриванию» век. Слёзная часть мышцы охватывает слёзный мешок, обеспечивая тем самым продвижение слезы из конъюнктивального мешка в полость носа при мигательных движениях. Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом. Мышца, поднимающая верхнее веко (леватор верхнего века) начинается у вершины орбиты, идёт под её «крышей» и вплетается в верхний край хряща верхнего века. В иннервации этой мышцы принимает участие глазодвигательный нерв и симпатические нервы. Поэтому при парезах и параличах лицевого нерва нарушается смыкание век. Такое состояние называется лагофтальм — «заячий глаз». (рис. 23). При нарушении функций леватора развивается птоз — невозможность раскрытия глазной щели. (рис. 24) В норме при открытых глазах глазная щель миндалевидной формы, длина её у взрослых 30 мм, ширина в центре 8–15 мм. Нормальное положение век таково, что верхний сегмент роговицы (её 1/5) на 1–2 мм прикрыт краем верхнего века, а нижнее веко не доходит до лимба на 0,5–1,5 мм. (рис. 25) Хрящи составляют плотную основу век. Представляют собой изогнутые пластинки толщиной около 1 мм. Их концы фиксированы к краю глазницы посредством медиальной и латеральной связок век. В толще хрящевых пластинок залегают мейбомиевые железы. Они располагаются параллельно друг другу, занимая всю высоту хряща. (рис. 26). Их выводные протоки открываются 19 Основы клинической офтальмологии на свободном крае век в интермаргинальное пространство и при осмотре видны в виде точек сероватого цвета. Железы выделяют сальный секрет, который препятствует переливанию слезы через край века, предохраняет кожу от мацерации, входит в состав прекорнеальной плёнки, защищает роговицу от высыхания, способствует свободному скольжению век. Внутренний слой век — конъюнктива, которая выстилает заднюю поверхность хрящей век. Отток венозной крови из век идёт в верхнюю глазничную вену, которая, как упоминали выше, не имеет клапанов и анастомозирует со многими венозными стволами и сплетениями, а самое главное впадает в кавернозный синус. То есть выдавливание ячменей, других гнойников на веках чревато развитием тромбоза кавернозного синуса и летальным исходом (рис. 27). Необходимо помнить о существовании артериальных и венозных дуг, расположенных вблизи и параллельно свободным краям век, учитывать их ход этих сосудов при выполнении разрезов, дабы избежать интенсивного кровотечения (рис. 28). Регионарными лимфатическими узлами верхнего века являются предушные, нижнего — подчелюстные. Это следует учитывать при распространении инфекции с век и метастазировании опухолей. Слёзные органы Имеют в своём составе слезопродуцирующий и слезоотводящий аппарат. Продуцирует слезу слёзная железа, располагающаяся в верхне-наружной части орбиты, и добавочные слёзные железки Вольфринга и Краузе верхнего конъюнктивального свода. В обычной обстановке вырабатывают слезу добавочные слёзные железки. Слёзная железа функционирует только в стрессовых ситуациях (в условиях эмоциональных всплесков, а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа. В норме слёзная железа не пальпируется и не визуализируется. Омыв переднюю поверхность глазного яблока, слеза распределяется вдоль заднего гребня нижнего века и формирует слёзный ручеёк, который во внутреннем углу глазной щели 20 Основы клинической офтальмологии впадает в слёзное озеро. Здесь начинается слезоотводящая система (рис. 29). Слёзные точки, расположенные на вершине слёзных сосочков, являются началом слёзных канальцев, открывающихся в слёзный мешок — полость длиной около 1 см и диаметром 3–4 мм. Продолжением слёзного мешка является носо-слёзный канал, который открывается в нижний носовой ход. В обычных условиях конечное отверстие этого канала находится в 3–3,5 см от наружного отверстия носа. Поэтому, при исследовании проходимости слёзно-носового канала с помощью закапывания в конъюнктивальную полость цветных капель, турунду нужно вводить в нос на эту глубину — чтобы конец её мог действительно достигнуть выводного отверстия канала и воспринять краску. В случае нарушения положения слёзных точек (их выворота) появляются жалобы на слезотечение. В связи с этим нужно помнить, как правильно вытирать слезу! Сначала следует прикрыть глаз, а затем лёгким движением промокнуть слезу чистым носовым платком или ватным тампоном от наружной части к внутренней. В это время нижнее веко прижимается к глазному яблоку, а не оттягивается от него вместе с нижней слёзной точкой. Слезотечением сопровождается нарушение слезоотведения на любом уровне. Оно может быть обусловлено не только воспалительными процессами в слезоотводящих структурах, но и воспалением слизистой носа; у детей — не рассосавшейся к моменту рождения плода соединительнотканной перепонки, закрывающей устье носослёзного протока, а также механическим прижатием последнего гипертрофированной нижней носовой раковиной, полипом или искривлённой носовой перегородкой. В норме для прохождения слезы по слезовыводящим путям требуется 3–5 минут. Задержка слезы в слёзном мешке создаёт благоприятные условия для развития в нём воспалительного процесса (рис. 30). Для чего нужна слеза? Она выполняет ряд важных функций. Защитную — удаляет пылевые частицы, мелкие инородные тела, оказывает бактерицидное действие; оптическую — сглаживает неровности поверхности роговицы; трофическую — участвует в дыхании и питании роговицы. В норме в сутки вырабатывается до 1 мл слезы. 21 Основы клинической офтальмологии Конъюнктива Соединительная или слизистая оболочка (соnjunсtivа) выстилает заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы (то есть «соединяет веки с глазным яблоком») и выполняет защитную, увлажняющую, трофическую и барьерную функции. В ней различают три основных отдела: конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока, конъюнктиву переходных складок (верхней и нижней). Вертикальная складка конъюнктивы, расположенная в медиальном углу глаза между слёзным мясцом и глазным яблоком, является рудиментом мигательной перепонки — третьего века (рис. 31–32). При сомкнутых веках конъюнктива образует щелевидную полость, называющуюся конъюнктивальным мешком. Гистологическое строение конъюнктивы предполагает наличие поверхностного — эпителиального и глубокого — подслизистого слоя. В последнем содержатся лимфоидные элементы и различные железистые клетки, а также располагается кровеносное и лимфатическое микроциркуляторное русло, густая нервная сеть, благодаря чему конъюнктива быстро реагирует на различные патологические процессы. Одним из таких проявлений является конъюнктивальная инъекция, возникающая за счёт расширения большого количества сосудов в ответ на любое воспаление, раздражение, повреждение вспомогательного аппарата глаза (веки, слёзная железа, конъюнктива) (рис. 33). Питание и защита передней поверхности глазного яблока осуществляется за счёт работы многочисленных секреторных клеток, вырабатывающих муцин, а также дополнительных слёзных желез. Благодаря выработке муцина и слёзной жидкости формируется стабильная слёзная плёнка, защищающая и увлажняющая глазную поверхность. Конъюнктива век плотно сращена с хрящом. Конъюнктива глазного яблока, будучи плотно фиксирована в области лимба, более свободно связана со склерой и относительно свободно перемещается относительно её поверхности. А вот конъюнктива переходных складок связана с подлежащими тканями очень рыхло, а в сводах конъюнктивального мешка даже как бы избыточна. Поэтому глазное яблоко не ограничено в движениях. 22 Основы клинической офтальмологии Глазное яблоко Парное образование, располагающееся в орбитах, имеющее не совсем правильную шаровидную форму. Сагиттальный размер глаза новорождённого ребёнка, по данным ультразвуковой биометрии, составляет приблизительно 16,2 мм, размер глаза взрослого человека — около 24 мм. Основными анатомическими структурами глазного яблока являются три оболочки и внутреннее ядро глаза (рис. 34). Наружная оболочка (tuniса ехternа) — это фиброзная капсула, предназначенная, прежде всего, для защиты внутреннего содержимого глазного яблока. Кроме того, она обусловливает форму глаза, служит местом прикрепления наружных глазодвигательных мышц. В её строении выделяют два отдела, которые по анатомической структуре и функциональным свойствам резко отличаются друг от друга — роговицу и склеру. Принципиальные различия в их строении обусловлены ходом коллагеновых волокон в этих тканях. Роговица (соrnеа) — прозрачная, сферичная, гладкая, зеркальная, блестящая, бессосудистая, высокочувствительная часть наружной оболочки глаза, занимающая 1/6 её площади (рис. 35). Служит для проведения, а главное, для преломления света. Защищает от ультрафиолетовых лучей. В центральной части она тоньше чем на периферии, то есть, по сути, представляет собой рассеивающую линзу. Нужно понимать, что говоря о преломляющей способности роговицы в (+) 40 дптр., имеют в виду преломляющую силу комплекса «роговица-влага передней камеры». Гистологически в роговице выделяют пять слоёв, каждый из которых играет определённую роль (рис. 36). Передний эпителий роговицы «выравнивает» все неровности её поверхности, регулирует поступление жидкости в строму, заполняет глубокие дефекты ткани, «захватывает» кислород, растворённый в прероговичной слёзной плёнке, то есть выполняет оптическую, осмотическую, тектоническую и дыхательную функции. Помимо этого, передний эпителий обладает высокой регенераторной способностью. В отсутствие инфицирования при полном отторжении эпителиального слоя он может восстановиться через 1–3 дня. 23 Основы клинической офтальмологии Располагающаяся под эпителием Боуменова мембрана за счёт своей плотности обеспечивает защиту от механических повреждений. Строма (собственно вещество) роговицы состоит из тонких пластинок, образующихся из коллагеновых фибрилл, погруженных в матрицу из сульфатированных гликозамингликанов. Пластинки располагаются в межуточном веществе строго упорядоченно, что вкупе с отсутствием в роговице сосудов обусловливает её прозрачность. По этой причине после нарушения целостности стромы (после травм, кератитов и пр.) прозрачность роговицы обычно полностью не восстанавливается, а остаётся помутнение той или иной степени выраженности. Задняя пограничная пластинка (Десцеметова мембрана) весьма эластична и высоко устойчива к действию химических агентов, в том числе к протеолитическим ферментам бактерий. Когда строма полностью распадается (при глубоких ожогах, при тяжёлых гнойных поражения) задняя пограничная пластинка под воздействием внутриглазного давления выпячивается кпереди в виде маленькой кисты, именуемой десцеметоцеле. Иногда при повреждениях задняя пограничная пластинка может отслаиваться от стромы и собираться в складки. Задний эпителий отвечает за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, выполняет функцию осмотической мембраны и защищает собственно вещество роговицы от пропитывания водянистой влагой. При повреждениях он не восстанавливается. При открытых веках температура на поверхности роговицы составляет порядка тридцати градусов по Цельсию, в связи с чем, в ней возможен рост плесневых грибков с развитием специфического воспаления. Питание роговицы осуществляется в основном путём диффузии из сети капилляров, которые образуют поверхностную и глубокую окололимбальную (перикорнеальную) сосудистую сеть. Она образована веточками передних ресничных, мышечных и конъюнктивальных артерий, широко анастомозирующих между собой. Инъекция перикорнеальных сосудов является одним из первых клинических признаков патологических процессов (в первую очередь — воспалительных) в роговице, радужке и цилиарном теле (рис. 37). 24 Основы клинической офтальмологии Помимо этого, роговица получает питательные вещества за счёт осмоса их из влаги передней камеры и из прекорнеальной слёзной плёнки. Кровь от роговицы оттекает по передним ресничным венам в глазные вены — основные венозные коллекторы глазницы. Отличительными свойствами роговицы являются: сферичность, зеркальность, блеск, отсутствие кровеносных сосудов, высокая тактильная и болевая, но низкая температурная чувствительность. В отличие от роговицы, склера непрозрачна, так как формирующие её коллагеновые волокна с расположенными между ними фиброцитами располагаются хаотично. Она составляет 5/6 всей наружной оболочки глаза. Имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем и обусловлено её название «белочная оболочка». Основной функцией склеры является защита внутреннего содержимого глазного яблока (рис. 38) В заднем отделе склера истончена и представляет собой решётчатую пластинку, через отверстия которой выходят пучки нервных волокон, образующих зрительный нерв. Ещё одним «слабым местом» склеры является область экватора. Здесь её толщина уменьшается более чем в два раза. В этом месте в склеру вплетаются сухожилия глазодвигательных мышц. Зоны истончения склеры уязвимы для воздействия повышенного внутриглазного давления (риск развития стафилом, экскавации зрительного нерва) и повреждающих факторов, прежде всего механических (контузионные разрывы склеры). Собственными сосудами склера бедна, почти лишена нервных окончаний и в силу своей гистологической структуры нередко является «органом-мишенью» при системных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах) (рис. 39). Лимб — полупрозрачное кольцо шириной около 1 мм является зоной перехода роговицы в склеру (глубокие слои роговицы распространяются кзади несколько дальше, чем передние). Лимб служит местом плотного приращения конъюнктивы к глазному яблоку (рис. 40). Вследствие того, что здесь происходит слияние роговицы, склеры и конъюнктивы глазного яблока, а также обильного кровоснабжения и иннервации данной области, эта зона часто подвержена развитию различных полиморфных патологических процессов. 25 Основы клинической офтальмологии В проекции лимба, в углу передней камеры, располагается дренажная система глаза, играющая существенную роль в отведении внутриглазной жидкости (рис. 41). Средняя оболочка глаза — сосудистый тракт (traсtus uvеаlis). Состоит из 4 отделов — супрахориоидеи, хориоидеи или собственно сосудистой оболочки, ресничного или цилиарного тела и радужки. Супрахориоидея — мнимое пространство, располагающееся между склерой и сосудистой оболочкой, содержащее нервы и сосуды, питающие сосудистый тракт. Она является дополнительным путём оттока внутриглазной жидкости и обладает функциями лимфатического пространства Радужка (iris) — передний отдел сосудистого тракта — видна невооружённым глазом. Она имеет определённый рисунок и цвет, на периферии просматриваются контракционные борозды — следствие сокращения и расправления радужки при её движении (они ярко выражены у людей чувствительных, ранимых, подверженных влияниям стрессов, переживающих их «внутри») (рис. 42). В центре радужки находится круглое отверстие — зрачок, который служит для регулирования количества света, проникающего в глаз. В зависимости от силы светового потока диаметр зрачка постоянно меняется. Средняя его величина 3 мм. Радужка имеет две мышцы: сфинктер и дилататор. Сфинктер располагается в зрачковой зоне, радиально ориентированный дилататор — в наружной. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного нерва, дилататор — от симпатического нерва (рис. 43). Кровоснабжение радужки обильное и осуществляется передними и задними длинными ресничными артериями. Широко анастомозируя между собой, они образуют в прикорневой зоне радужки большой артериальный круг, а у зрачкового края — малый артериальный круг. Венозная кровь от радужки оттекает в вортикозные вены, впадающие в верхнюю глазную вену. Чувствительная иннервация радужки осуществляется ветвями глазничного нерва — первой ветви тройничного нерва. Толщина радужки минимальна в корневой зоне (т.е. в месте её перехода в цилиарное тело), за счёт этого при тяжёлых контузиях глаза возможен её отрыв (иридодиализ). 26 Основы клинической офтальмологии В нетрадиционной медицине широко известен метод иридодиагностики, при котором диагностика проводится по обследованию радужной оболочки глаза (рис. 44). Сторонники метода утверждают, что болезни различных органов приводят к изменению рисунка радужки. Однако, убедительных данных, подтверждённых методами доказательной медицины, на сегодняшний день не существует. Цилиарное или ресничное тело (соrрus сiliаrе) — замкнутое кольцо шириной около 8 мм — промежуточное звено между радужной и собственно сосудистой оболочками. В передней трети ресничное тело утолщено и на его внутренней поверхности расположены 70–80 отростков. К ним прикрепляются волокна Цинновой связки, которые вплетаются с одной стороны в ресничную мышцу, а с другой — в капсулу хрусталика (рис. 45). Невооружённым глазом цилиарное тело увидеть невозможно. Для его осмотра необходимо использование специальных оптических линз. Функция ресничного тела двойная. Во-первых, отростки цилиарного тела (рис. 46) участвуют в выработке внутриглазной жидкости (ВГЖ) с помощью ультрафильтрации, секреции и диффузии. Во-вторых, за счёт заложенной в его толще гладкой ресничной мышцы (m. сiliаri) осуществляется механизм аккомодации. Чувствительные нервы для цилиарного тела идут от первой ветви тройничного нерва, двигательные — из глазодвигательного. Это единственная структура глазного яблока, лишившись которой глаз перестанет не только видеть, но и существовать как полноценный орган вследствие постепенного развития его атрофии. Хориоидея (сhоriоidеа) или собственно сосудистая оболочка — самая обширная, задняя часть сосудистого тракта глаза, простирающаяся от ресничного тела до места выхода зрительного нерва (рис. 47). Хориоидея состоит из слоя крупных сосудов, слоя средних сосудов и хориокапилляров (рис. 48). Сосудистая система хориоидеи не имеет анастомозов с артериями переднего отрезка глазного яблока и потому воспалительные процессы в ней не сопровождаются гиперемией глаза. Обширное сосудистое ложе при малом количестве отводящих сосудов (четыре вортикоз- 27 Основы клинической офтальмологии ные вены, по которым кровь оттекает в глазничные вены, а из них в кавернозный венозный синус) способствуют замедлению кровотока и оседанию различных возбудителей, а тесная связь с сетчаткой способствует переходу и распространению воспаления между этими структурами. Ввиду отсутствия в хориоидее чувствительных нервных окончаний, развитие патологических процессов происходит без каких-либо болезненных ощущений. Хориоидея плотно соединена со склерой только вокруг зрительного нерва, благодаря чему формируется указанное ранее супрахориоидальное пространство, что способствует лёгкому отслоению её от склеры. Собственно сосудистая оболочка является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, участвует в питании наружных слоёв сетчатки — фоторецепторов (рис. 49). Хориоидея содержит клетки-меланоциты. Содержащийся в них пигмент меланин обусловливает её серо-чёрную окраску (рис. 50). Меланома хориоидеи является второй по распространённости из всех меланом. Внутренняя оболочка — cетчатка (rеtinа) — является специализированной частью мозговой коры, вынесенной на периферию, периферическим рецептором зрительного анализатора. Она выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого тракта глаза, крепко соединяется с подлежащими тканями в двух местах — у зубчатой линии и вокруг зрительного нерва. Соответственно в сетчатке различают два отдела: оптический (зрительный), который простирается от зрительного нерва до места перехода хориоидеи в цилиарное тело, а далее до зрачкового края радужки сетчатка продолжается в виде «слепого отдела». В нём, в отличие от оптической части, практически нет световоспринимающих клеток — фоторецепторов (рис. 51). Почти на всём протяжении оптической части сетчатки в ней различают 10 слоёв, лишь в самом центре, в проекции центральной ямки она двухслойна. Луч света проходит через прозрачные структуры глаза, через всю толщину сетчатки и попадает на слой фоторецепторов, который представлен колбочками и палочками (рис. 52–53). 28 Основы клинической офтальмологии В области центральной ямки жёлтого пятна в сетчатке располагаются только колбочки (8 млн.), отвечающие за высокую остроту центрального зрения, а также обеспечивающие цветовосприятие. В трёх различных типах колбочек — красных, зелёных и синих — содержится зрительный пигмент йодопсин; функционируют они преимущественно при ярком, дневном освещении, обеспечивая дневное (фотопическое) зрение. Располагающиеся в периферических отделах сетчатки палочки (их 170 млн.) обеспечивают световосприятие. Палочки, содержащие пигмент родопсин, обладают более низкой световой чувствительностью и отвечают за ночное, скотопическое зрение. В сетчатке расположена цепь трёх нейронов: фоторецепторного (нейроэпителий), ассоциативного (внутренний зернистый слой сетчатки), ганглионарного (оптикоганглионарные клетки — восьмой слой). Фоторецепторы трансформируют световую энергию в нервный импульс, который передаётся по нейронам сетчатки в зрительный нерв. Зрительный нерв формируют собирающиеся в пучки аксоны ганглиозных клеток сетчатки (слой нервных волокон сетчатки). Он является начальным отрезком проводящих путей зрительной системы. Несколько слов о пигментном эпителии сетчатки — своеобразной «печени» глаза. Помимо оптической защиты и экранирования света он выполняет фагоцитарную и глиальную функции. Сетчатка имеет двойной источник кровоснабжения — питание внутренних слоёв идёт из системы центральной артерии сетчатки, а нейроэпителия — из хориокапилярного слоя собственно сосудистой оболочки. Все клетки сетчатки относятся к группе гетерофоров, то есть «питающихся за счёт других». Они, в свою очередь, делятся на два класса — на аэробы, которые используют в качестве конечного акцептора (окислителя) электронов молекулярный кислород, и анаэробы — использующие для этой цели какиенибудь другие вещества, в частности, глюкозу, осуществляя энергообеспечение наружных отделов сетчатки за счёт процессов гликолиза. 29 Основы клинической офтальмологии Чувствительной иннервации сетчатка не имеет, поэтому воспалительные и другие патологические процессы в ней протекают безболезненно. При офтальмоскопии живого глаза сетчатка имеет вид широкой чаши и описывается как глазное дно. При его осмотре чётко выделяют два очень важных в функциональном плане участка — диск зрительного нерва и жёлтое пятно (макулу), которое располагается височнее диска зрительного нерва (рис. 54). Макула — центральная зона сетчатки, отвечающая в основном за остроту зрения и цветовосприятие. Как уже говорилось, по мере приближения к жёлтому пятну строение сетчатки существенно меняется — постепенно уменьшается количество её слоёв. В центре макулы располагается центральная ямка (фовеа), а на дне фовеа — ямочка (фовеола), обладающая самой высокой разрешающей способностью. В области жёлтого пятна сосуды сетчатки не проходят, а интенсивный красный цвет фовеа создаётся кровью, заполняющей сосуды хориоидеи, толщина которой максимальна именно позади жёлтого пятна. Диск зрительного нерва, в норме бледно-розовой окраски определяется в носовой половине сетчатки. Форма диска круглая, средний диаметр равен 1,5–2,0 мм. В его центре располагается сосудистая воронка, содержащая центральную артерию и вену сетчатки (рис. 55). Область диска лишена фоторецепторов, поэтому в поле зрения, соответственно месту его проекции имеется физиологическая скотома — так называемое, слепое пятно. Диск зрительного нерва является началом собственно зрительного нерва (nеrvus орtiсus) — II пары черепно-мозговых нервов, в котором различают интраокулярную, орбитальную, интраканаликулярную и интракраниальную части. Общая длина зрительного нерва 45–55 мм. Сначала пучки нервных волокон зрительного нерва через решётчатую пластинку склеры выходят из глаза в орбиту, а затем через канал зрительного нерва следуют в среднюю черепную ямку. В орбите нерв имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжения при движениях глазного яблока. Глазничный отрезок нерва от выхода из глазного яблока до входа в канал зрительного нерва, подобно мозгу, имеет три 30 Основы клинической офтальмологии оболочки: твёрдую, паутинную и мягкую. Подоболочечные пространства нерва соединяются с аналогичными пространствами головного мозга. Нарушение ликвородинамики и повышение внутричерепного давления вызывает характерные клинические симптомы. В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму (сhiаsmа). Здесь происходит частичный перекрест волокон зрительных нервов: перекрещиваются волокна, идущие от внутренних половин сетчатки (рис. 56–57). Необходимо помнить, что в районе хиазмы располагаются такие важные образования, как гипофиз и внутренние сонные артерии, огибающие её с боков. Поражение середины хиазмы, например, при аденоме гипофиза будет обусловливать типичную картину битемпоральной гетеронимной гемианопсии, то есть выпадения височных половин поля зрения, а при выраженном атеросклерозе внутренних сонных артерий (наружные части хиазмы) отмечается биназальная гетеронимная гемианопсия — выпадение носовых половин поля зрения (рис. 58). Миновав хиазму, зрительные волокна образуют зрительные тракты. Для полного поражения зрительного тракта типично развитие гомонимной гемианопсии на противоположной стороне (при поражении правого зрительного тракта выпадение наружной половины поля зрения левого глаза и носовой половины правого глаза) (рис. 59). Зрительный тракт заканчивается в наружном коленчатом теле — подкорковом зрительном центре, где располагается 4 нейрон зрительного пути (рис. 56). Длинноаксонные клетки наружных коленчатых тел соединяют последние через зрительную лучистость (пучок Грациоле) с центральной частью ядра зрительного анализатора, располагающейся в шпорной борозде (fissure саlсаrinа) 17–19 поля Бродмана (рис. 56). Ещё раз обращаем внимание, что лучи света, проходя через оптические среды глаза, попадают на сетчатку в перевёрнутом виде. Обратный же переворот изображения происходит непосредственно в головном мозге (рис. 60). Недаром существует выражение, что смотрим мы глазами, а видим головой. 31 Основы клинической офтальмологии Внутренние среды глазного яблока Передняя и задняя камеры глаза заполнены прозрачной внутриглазной жидкостью, которая по своему составу напоминает диализат плазмы крови и выполняет трофическую функцию для внутренних сред глаза (рис. 61). Передняя камера — это пространство между роговицей (впереди) и радужкой (сзади). По периферии передней камеры, где сходятся роговица и радужка, образуется радужно-роговичный угол или угол передней камеры (рис. 62). В его наружной стенке находится дренажная система глаза, через которую осуществляется основной отток внутриглазной жидкости, нарушение которого может приводить к повышению внутриглазного давления (ВГД). Дренажная система состоит из трабекулярной сеточки, склерального венозного синуса (Шлеммова канала) и коллекторных канальцев (выпускников) (рис. 63). Задняя камера расположена позади радужки, которая является её передней стенкой. Наружная стенка — цилиарное тело, задняя — передняя поверхность стекловидного тела. Через зрачок задняя камера сообщается с передней. Хрусталик (lеns сrуstаllinа) — вторая по силе преломляющая глазная линза (18–20 дптр.). Расположен хрусталик в задней камере глаза — между радужкой и стекловидным телом. Поддерживают его в этом состоянии волокна Цинновой связки, которые соединяют его с отростками цилиарного тела (рис. 64). Благодаря этой связи хрусталик участвует в процессе аккомодации. Микроскопическое строение хрусталика подразумевает наличие в нём: капсулы, эпителия и собственно вещества хрусталика. Эпителий хрусталика располагается под его передней капсулой и обеспечивает выработку хрусталиковых волокон (то есть собственно вещества хрусталика) (рис. 65). Продуцируемуые хрусталиковые волокна уплотняются от периферии к центру, формируя его ядро. Рост хрусталика продолжается всю жизнь. Хрусталик не содержит нервов, сосудов и каких-либо мезодермальных клеток, поэтому его воспаление невозможно. Хрусталиковое вещество изолировано от остальных внутриглазных структур капсулой. По этой причине его белок органоспецифичен, а хрусталик с иммунологической точки зрения является «забарьерным органом». 32 Основы клинической офтальмологии Питается он за счёт ВГЖ, которая омывает его со всех сторон. Стекловидное тело (соrpus vitrеum) — составляет 65 % содержимого и массы глаза (4,0 г), обеспечивает тонус глаза и внутриглазное давление, является слабой преломляющей средой и участвует, прежде всего, в водном обмене (рис. 66). Стекловидное тело состоит из: гиалоидной мембраны — «обволакивающей оболочки», собственно вещества стекловидного тела и Клокетова канала (гиалоидного тракта). Центральное межуточное вещество содержит витреальные тракты, а по последним представлениям цистерны. Это сконденсированные в течение жизни мембранеллы, обладающие определённой механической прочностью и с одной стороны, способствующие погашению колебаний жидкой части стекловидного тела при движении глаз, с другой стороны — способные передавать тракции (натяжение) на сетчатку. Гель стекловидного тела обусловлен содержанием большого количества гиалуроновой кислоты. Изменение структуры стекловидного тела при различных патологических процессах, либо потеря значительной его части может привести к отслойке хориоидеи и сетчатки, субатрофии и даже к атрофии глазного яблока. 1.3. Особенности нормальной анатомии органа зрения ребёнка Глазница у детей до 1 года относительно мала, поэтому создаётся впечатление больших глаз. По форме глазница новорождённых напоминает трёхгранную пирамиду. Костные стенки: ● очень тонкие, что при неблагоприятных условиях способствует развитию коллатеральных отёков клетчатки орбиты (целлюлитов); ● стенки орбиты площе и мельче, поэтому хуже защищают глаз от травм; ● зачатки зубов расположены ближе к содержимому орбиты, что облегчает попадание в неё одонтогенной инфекции. Горизонтальный размер орбит больше вертикального, а глубина меньше, что создаёт впечатление сходящегося косог- 33 Основы клинической офтальмологии лазия. Размер глазницы составляет около 2/3 размеров глазниц взрослого. Формирование глазницы заканчивается к 7-летнему возрасту, к 8–10 годам анатомия орбиты приближается к таковой у взрослых. Кожа век у новорождённых очень нежная, тонкая, гладкая, без складок, через неё просвечивает сосудистая сеть. Глазная щель узкая и соответствует размеру зрачка. Ребёнок мигает в 7 раз реже по сравнению с взрослым (2–3 мигания в минуту). Во время сна нет полного смыкания век и видна голубоватая полоска склеры. К 3 месяцам после рождения увеличивается подвижность век, ребёнок мигает 3–4 раза в минуту, 0 к 6 мес. — 4–5 раз, к 1 году — 5–6 раз в минуту. К 2 годам глазная щель увеличивается, приобретает овальную форму в результате окончательного формирования мышц век и увеличения глазного яблока. Ребёнок мигает 7–8 раз в минуту. К 7–10 годам веки и глазная щель соответствуют показателям взрослых, ребёнок мигает 8–12 раз в минуту (рис. 67). Конъюнктива новорождённого тонкая, нежная, недостаточно влажная, со сниженной чувствительностью, может легко травмироваться. К 3-месячному возрасту становится более влажной, блестящей, чувствительной. Выраженная влажность и рисунок конъюнктивы могут быть признаком воспалительных заболеваний или врождённой глаукомы. Слёзная железа начинает функционировать через 4–6 недель после рождения. Новорождённые дети плачут без слёз. Слёзные добавочные железы в веках сразу продуцируют слезу, что хорошо видно по слёзному ручейку. Отсутствие ручейка расценивается как отклонение от нормы, может быть причиной дакриоцистита. К 2–3 месячному возрасту — нормальное функционирование слёзной железы и слезоотделение. При рождении ребёнка слёзные пути уже сформированы и проходимы. У 5 % детей нижнее отверстие слёзно-носового канала открывается позже или вообще не открывается, что может служить причиной дакриоцистита новорождённых. 34 Основы клинической офтальмологии Роговица новорождённых прозрачная, но в ряде случаев в первые дни после рождения она бывает несколько тусклой и как бы опалесцирует. В течение 1 недели эти изменения бесследно исчезают, роговица становится прозрачной. Следует отличать эту опалесценцию от отёка роговицы при врождённой глаукоме, которая снимается инсталляцией гипертонического раствора 5 %) глюкозы. Физиологическая опалесценция не исчезает при закапывании этих растворов. Диаметр роговицы новорождённого равен 9–9,5 мм, к 1 году увеличивается на 1 мм, к 2–3 годам — ещё на 1 мм, к 5 годам он достигает диаметра роговицы взрослого человека — 11,5 мм. У детей до трёхмесячного возраста чувствительность роговицы резко снижена. Ослабленный корнеальный рефлекс приводит к тому, что ребёнок не реагирует на попадание инородных тел. Склера новорождённого тонкая, с голубоватым оттенком, который постепенно исчезает к трёхлетнему возрасту. Голубые склеры могут быть признаком синдромных заболеваний, а растяжения склеры наблюдаются при повышении внутриглазного давления при врождённой глаукоме. Передняя камера у новорождённых мелкая (1,5 мм), угол передней камеры очень острый, корень радужки имеет аспидный цвет. Угол передней камеры постепенно раскрывается и к 7 годам становится как у взрослого. Цвет глаз зависит от количества меланина — пигмента, который накапливается в радужной оболочке. Чем этого вещества меньше, тем они светлее. У большинства младенцев глаза либо синие, либо голубые, либо серые, потому что при рождении меланина в радужной оболочке ещё мало. Специальные клетки (меланоциты), которые его вырабатывают, включаются в работу постепенно. NB! О финальном оттенке глаз можно будет судить только к 10–12 годам! Примерно 1 % малышей рождается с гетерохромией, то есть с глазами разного оттенка. Это значит, что в одном глазу пигмента накопилось немного больше, чем в другом. Волноваться не стоит: на зрении такая особенность никак не отразится. Но чаще встречается частичная гетерохромия, когда участки радужки одного глаза окрашены в разные цвета. 35 Основы клинической офтальмологии Прямая и содружественная реакция зрачка у новорождённых выражены не очень отчётливо, зрачки плохо расширяются медикаментами. К 1 году реакция зрачка становится такой же, как у взрослых. Цилиарное тело в первые 6 месяцев находится в спастическом состоянии, что обусловливает миопическую рефракцию без циклоплегии и резкое изменение рефракции в сторону гиперметропии после закапывания 1 % атропина. Глазное дно у новорождённых бледно-розового цвета с множеством световых бликов. По периферии сетчатка сероватого цвета, периферическая сосудистая сеть незрелая. Диск зрительного нерва бледноват, с синевато-серым оттенком, что можно принять за его атрофию. Рефлексы вокруг жёлтого пятна отсутствуют и появляются в течение 1-го года жизни. В диске зрительного нерва сосудистая воронка не определяется, она начинает формироваться к 1 году и завершается к 7 годам. Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается правильным развитием структур органов зрения, нормальными анатомо-физиологическими особенностями их устройства, что проявляется разнообразными их функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и жизнедеятельности человека. 1.4. Тесты к разделу «Эмбриогенез и основы клинической анатомии органа зрения» (выберите один правильный ответ) 001. САМОЙ ТОНКОЙ СТЕНКОЙ ОРБИТЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) наружная стенка 2) верхняя стенка 3) внутренняя стенка 4) нижняя стенка 002. ЧЕРЕЗ ВЕРХНЮЮ ГЛАЗНИЧНУЮ ЩЕЛЬ ПРОХОДЯТ 1) глазничный нерв; 2) глазодвигательные нервы; 3) основной венозный коллектор глазницы 4) глазодвигательные нервы и основной венозный коллектор глазницы 5) глазодвигательные нервы, верхняя глазничная вена, глазничный нерв 36 Основы клинической офтальмологии 003. КАНАЛ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА СЛУЖИТ ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ 1) зрительного нерва 2) глазничного нерва 3) глазничной артерии 4) зрительного нерва, глазничной артерии 5) глазничного нерва, глазничной артерии 004. Слёзный МЕШОК РАСПОЛОЖЕН 1) внутри глазницы 2) вне глазницы 3) частично внутри и частично вне глазницы 4) в полости черепа 005. ВЕКИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) придаточной частью органа зрения 2) защитным аппаратом органа зрения 3) придаточной частью и защитным аппаратом органа зрения 4) частью подводящего аппарата глаза 006. ОТТОК КРОВИ ИЗ ВЕК НАПРАВЛЕН 1) только в сторону вен глазницы 2) только в сторону лицевых вен 3) в сторону вен глазницы и лицевых вен 4) в сторону водоворотных вен 007. ПЕРИКОРНЕАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О 1) конъюнктивите 2) повышенном внутриглазном давлении 3) воспалении сосудистого тракта 4) воспалении сетчатки 008. К СЛЕЗОПРОДУЦИРУЮЩИМ ОРГАНАМ ОТНОСЯТСЯ 1) слёзная железа и добавочные слёзные железки 2) слёзные точки 3) слёзные канальцы 4) слёзный мешок 37 Основы клинической офтальмологии 009. СЛЁЗНОНОСОВОЙ КАНАЛ ОТКРЫВАЕТСЯ В 1) нижний носовой ход 2) средний носовой ход 3) верхний носовой ход 4) в конъюнктивальную полость 010. НАИМЕНЬШУЮ ТОЛЩИНУ СКЛЕРА ИМЕЕТ В ЗОНЕ 1) лимба 2) экватора 3) решётчатой пластинки диска зрительного нерва 4) прикрепления прямых мышц глаза 011. РОГОВИЦА СОСТОИТ ИЗ 1) двух слоёв 2) трёх слоёв 3) четырёх слоёв 4) пяти слоёв 5) шести слоёв 012. ПИТАНИЕ РОГОВИЦЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА Счёт 1) краевой петлистой сосудистой сети 2) центральной артерии сетчатки 3) слёзной артерии 4) надглазничной артерии 013. СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГЛАЗА СОСТОИТ ИЗ 1) хориоидеи 2) ресничного тела 3) радужки 4) хориоидеи, сосудов сетчатки 5) хориоидеи, цилиарного тела, радужки 014. ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЦЕНТРОМ СЕТЧАТКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) диск зрительного нерва 2) центральная ямка 3) зона зубчатой линии 4) диск зрительного нерва и зона зубчатой линии 5) диск зрительного нерва и центральная ямка 38 Основы клинической офтальмологии 015. ОТТОК ЖИДКОСТИ ИЗ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ 1) зрачок 2) капсулу хрусталика 3) зону трабекул 4) супрахориоидальное пространство 5) зрачок и капсулу хрусталика 016. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ ВЫХОДИТ ИЗ ОРБИТЫ ГЛАЗА ЧЕРЕЗ 1) верхнюю глазничную щель 2) foramen opticum 3) нижнюю глазничную щель 4) foramen rotundum 017. СКЛЕРА ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ 1) трофики глаза 2) защиты внутренних образований глаза 3) преломления света 4) проведения света 018. СОСУДИСТЫЙ ТРАКТ ВЫПОЛНЯЕТ 1) трофическую функцию 2) функцию преломления света 3) функцию восприятия света 4) тектоническую функцию 019. СЕТЧАТКА ВЫПОЛНЯЕТ ФУНКЦИЮ 1) преломления света 2) проведения света 3) восприятия света 4) трофическую 20. В ОСНОВНОМ ВНУТРИГЛАЗНУЮ ЖИДКОСТЬ ВЫРАБАТЫВАЕТ 1) радужка 2) хориоидея 3) хрусталик 4) цилиарное тело 39 Основы клинической офтальмологии 021. ТЕНОНОВА КАПСУЛА ОТДЕЛЯЕТ 1) сосудистую оболочку от склеры 2) сетчатку от стекловидного тела 3) глазное яблоко от клетчатки орбит 4) орбиту от полости черепа 022. БОУМЕНОВА МЕМБРАНА НАХОДИТСЯ МЕЖДУ 1) передним эпителием роговицы и стромой 2) стромой и десцеметовой оболочкой 3) десцеметовой оболочкой и задним эпителием роговицы 4) слёзной плёнкой и передним эпителием роговицы 023. ХОРИОИДЕЯ СОСТОИТ ИЗ СЛОЯ 1) мелких сосудов 2) средних сосудов 3) крупных сосудов 4) крупных и средних сосудов 5) мелких, средних и крупных сосудов 024. КОЛИЧЕСТВО ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА РАВНО 1) четырём 2) пяти 3) шести 4) восьми 5) десяти 025. «МЫШЕЧНАЯ ВОРОНКА» БЕРЁТ Своё НАЧАЛО ОТ 1) круглого отверстия 2) зрительного отверстия 3) верхней глазничной щели 4) нижней глазничной щели Основы клинической офтальмологии 027. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ВСЕХ СТРУКТУР ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ 1) глазничной артерией 2) центральной артерией сетчатки 3) задними цилиарными артериями 4) глазничной артерией и центральной артерией сетчатки 5) центральной артерией сетчатки и задними цилиарными артериями 028. ОТТОК КРОВИ ОТ ТКАНЕЙ ГЛАЗНИЦЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ 1) верхнюю глазничную вену 2) нижнюю глазничную вену 3) верхнюю и нижнюю глазничную вену 4) центральную вену сетчатки и верхнюю глазничную вену 029. ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК КРОВИ ИЗ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ ПРОИСХОДИТ В НАПРАВЛЕНИИ 1) кавернозного синуса 2) крылонебной ямки 3) вен лица 4) кавернозного синуса, крылонебной ямки и вен лица 5) крылонебной ямки и вен лица 030. ГЛАЗНИЧНЫЙ НЕРВ ЯВЛЯЕТСЯ 1) чувствительным нервом 2) двигательным нервом 3) смешанным нервом 4) чувствительным нервом и двигательным нервом 5) двигательным нервом и смешанным нервом 026. В ПРЕДЕЛАХ «МЫШЕЧНОЙ ВОРОНКИ» НАХОДИТСЯ 1) зрительный нерв и глазничная артерия 2) центральная артерия и центральная вена сетчатки 3) лицевой нерв 4) лицевой нерв и центральная артерия сетчатки 40 41 Основы клинической офтальмологии РАЗДЕЛ 2 ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: основные понятия и положения Известно, что зрительный анализатор человека является сложной нервно-рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых раздражений. Ещё академик Н.И. Вавилов доказал, что глаз развивался под влиянием солнца! Есть день, есть ночь! И наши глаза способны видеть и днём, и ночью. О том, что глаз действительно «дитя солнца», говорит тот факт, что абсолютно слепые люди (у которых острота зрения равна нулю) всегда ходят с высоко поднятой головой! Их взор устремлён к родителю зрения — солнцу. Симулянты же смотрят вниз — под ноги! Согласно И.П. Павлову, в зрительном, как и в любом другом, анализаторе имеются три основных отдела — рецепторный, проводниковый и корковый. Источником деятельности зрительного анализатора является превращение световой энергии в нервный процесс, возникающий в органе чувств. Лучи источника света, их отражения от любых предметов, пройдя через оптические среды глаза, где они подвергаются физической обработке, проходят сквозь сетчатку и достигают её фоторецепторного слоя (слоя палочек и колбочек), контактирующего с отростками клеток пигментного эпителия. При этом энергия фотонов гасится, возбуждая фотохимический процесс — разложение молекул зрительного пурпура — родопсина (соединение белка опсина с альдегидным производным витамина А) с образованием пигментов ретиналя и опсина. При этом ретиналь под влиянием фермента дегидрогеназы восстанавливается в витамин А. Поддерживает этот процесс постоянное поступление молекул зрительных пигментов, вырабатываемых клетками пигментного эпителия. В фоторецепторах фотохимический процесс преобразуется в нервно-электрический. Возникающие импульсы проходят сложный путь и в итоге по зрительному нерву направляются к области хиазмы. Там волокна зрительных нервов частично перекрещиваются и далее в виде зрительных трактов входят в мозг, где под влиянием нервно-электрической энергии возникает зрительный образ. 42 Основы клинической офтальмологии Таким образом, глаз является дистантным рецептором, дающим обширную информацию о внешнем мире без непосредственного контакта с его предметами. Тесная связь с другими анализаторными системами позволяет с помощью зрения на расстоянии получать представление о свойствах предмета, которые могут быть восприняты только другими рецепторами — вкусовыми, обонятельными, тактильными. Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаза. В зависимости от степени освещённости можно выделить три разновидности функциональной способности глаза. Дневное (фотопическое) зрение осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения. Оно характеризуется высокой остротой зрения и хорошим восприятием цвета. Сумеречное (мезопическое) зрение осуществляется палочковым аппаратом глаза при слабой степени освещённости. Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием предметов — «ночью все кошки серы». Ночное (скотопическое) зрение также осуществляется палочками при пороговой и надпороговой освещённости. Оно сводится только к ощущению света. Различают следующие зрительные функции: 1. Центральное зрение 2. Периферическое зрение 3. Светоощущение 4. Цветоощущение 5. Бинокулярное зрение. 2.1. Центральное зрение Самым важным элементом зрительной функции человека является так называемое форменное зрение — способность различать форму, мелкие детали предметов (эта способность обеспечивает трудовую деятельность человека). Человеком сразу же ощущается даже незначительное снижение остроты центрального зрения, и, характеризуя своё зре- 43 Основы клинической офтальмологии ние, он говорит именно об этой функции. Действительно, острота центрального зрения служит основным показателем состояния зрительного анализатора! К моменту рождения ребёнка миелинизация волокон зрительного нерва не заканчивается. Поэтому условий для раздельного функционирования аксонов ещё нет, в связи с чем, и зрение у новорождённых детей на данном этапе «некачественное». При офтальмоскопии заметны лишь диск зрительного нерва и сосуды сетчатки. ДЗН выглядит сероватым, границы его нечёткие; всё глазное дно бледно-розового цвета и пятнистое (изза недоразвития сосудистой оболочки и пигментного эпителия). Спустя несколько месяцев рядом с диском (на расстоянии двух его диаметров) появляется световой отблеск от офтальмоскопа в виде колечка, а вскоре и точечный блик в его центре. Это макулярный и фовеолярный рефлексы! Их появление позволяет говорить о формировании, если можно так выразиться, «оптического центра» сетчатки, призванного обеспечивать форменное зрение — способность заметить, рассмотреть, узнать предмет, то есть определить его форму. Это ретино-кортикальный процесс! Если у человека повреждена сетчатка, то он видит плохо или не видит совсем. Если повреждён мозг, то человек видит, например, круг и квадрат, но не может отличить их друг от друга. Что же такое макула и фовеа, от которых получают световой рефлекс при офтальмоскопии? Это очень небольшой участок глазного дна, расположенный в его центре, где: — во-первых, концентрируются только колбочки; — во-вторых, тела биполярных и ганглиозных клеток сдвигаются в сторону и образуют окаймляющий это место наподобие лунного кратера вал (его вершина и образует кольцевой отблеск); — в-третьих, в центре этой зоны в стороны смещаются даже ядра самих фоторецепторов (рис. 68). Так, в первые месяцы жизни человека возникает аппарат центрального зрения, который окончательно отшлифовывается примерно к пятому году жизни. Каждая колбочка имеет свой аксон, и тем самым своё персональное представительство в высших зрительных центрах. То есть предметы должны видеться как бы состоящими из точек различной яркости и цвета. Но этого не происходит, так как отдельные точечные объекты, раздражая рядом расположен- 44 Основы клинической офтальмологии ные колбочки, формируют слитый зрительный образ. Поэтому контуры предметов выглядят сплошными, без разрывов, хотя в действительности всё состоит из отдельных точек. Если между возбуждёнными колбочками остаётся хотя бы одна, на которую луч света не попал, то такие источники света (рассматриваемые «предметы») будут восприниматься глазом раздельно. Расстояние между возбуждёнными колбочками равняется одной угловой минуте. В 1909 году угол зрения в одну минуту приняли за условную единицу нормы. То есть, если нужно что-то рассмотреть, то за счёт работы наружных мышц глаза, мышц цилиарного тела и радужки, имеющих проприоцептивное представительство в области шпорной борозды затылочной доли головного мозга, «наводим фовеу» на предмет. В зависимости от того, какое количество лучей попадёт в глаз (это связано с размером объекта и расстоянием до него), столько фоторецепторов и будет задействовано. Считают, что в зоне фовеолы колбочки тесно прилегают одна к другой и образуют неразбиваемую матрицу, состоящую из семи элементов (одна колбочка в центре и шесть по окружности). То есть угловой размер распознавательной ячейки (матрицы) не выходит за пределы одной минуты (рис. 69). Для различения простого объекта необходимо задействовать минимум две матрицы. Если колбочки меньше в размере, то угол в 1 минуту будет задействовать большее количество колбочек и, значит, острота зрения будет выше. Как Вы уже поняли, под остротой зрения принято понимать способность глаза воспринимать раздельно две точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии. Какое же зрение следует считать высоким? Ястреб с расстояния полутора километров различает мышь! Описан случай, когда мальчик-эвенок с расстояния десятка километров видел рога оленя. Но априорно вывели, что если человек видит палец с расстояния 50 метров или межзрачковое расстояние на лице с дистанции 30–35 метров, то зрение у него хорошее. Фоторецепторы передают информацию в ганглиозные клетки сетчатки, где она проходит первичную обработку, далее она поступает в хиазму и наружные коленчатые тела, которые являются не просто передаточными пунктами, а принимают сигналы от ганглиев сетчатки и под влиянием взаимодействия 45 Основы клинической офтальмологии возбудительных ОN- и тормозных OFF- процессов непрерывно принимают решение о дальнейшем прохождении импульса в зрительные центры затылочной доли мозга. Результатом является усиление контраста на гранях предметов, что увеличивает разрешающую способность глаза. При этом саккадические подёргивания глаз создают паузы, которые позволяют пропускать сигналы в зрительную кору, что способствует облегчению переработки информации. Эпохальным событием является открытие в 1958 г. Д. Хьюбелем и Т. Визелем того факта, что 200 миллионов клеток, расположенных в зоне стриальной борозды, будучи внешне очень сходными, исключительно разнообразны по своему функциональному предназначению. Каждая клетка специфична к определённому виду стимула. Архитектуру зрительной коры можно представить в виде лоскутного одеяла, состоящего из примыкающих один к другому микроблоков. В любом из них содержится полный набор колонок, каждая из которых содержит многие тысячи клеток, обеспечивающих определённое рецептивное поле сетчатки и наружного коленчатого тела. В каждой из колонок клетки настроены на приём только определённым образом ориентированных стимулов при доминантном влиянии одного из глаз. В итоге в каждом модуле содержится полный набор колонок, принимающих информацию обо всех возможных вариантах ориентации линии в стимуле. Таким образом, формирование изображения, начавшееся на уровне сетчатки с поточечного описания объектов, проходит частичное преобразование в наружных коленчатых телах, и завершается в зрительной коре разложением общей картины по основным функциям. При этом описание образа происходит в нижне-височной части левого полушария мозга и теменной области. Об остроте зрения (visus), в основном, судят по результатам визометрии. Измерить остроту зрения можно двумя способами: либо показывать один и тот же контрольный объект, но с разных расстояний, либо, не меняя расстояния, предъявлять объекты различного размера. В 1862 году почти одновременно Дондерс, Снеллен, Дир и другие разработали концептуальную основу конструирования письменных знаков. 1. Письменные знаки должны быть таких размеров, чтобы каждый из них воспринимался целиком под углом 5 минут. То 46 Основы клинической офтальмологии есть, только такой размер на сетчатке даст представление о форме предмета. 2. Толщина шрифта, промежутки между отдельными линиями, буквы и другие детали, входящие в знак, должны быть такими, чтобы они могли вырисовываться на сетчатке под углом в одну минуту. На XI международном конгрессе офтальмологов в качестве интернационального оптотипа (специально разработанного знака) было принято кольцо Ландольта. Оно входит в большинство таблиц для определения остроты зрения, в том числе и в таблицу Головина-Сивцева, используемую в нашей стране. Таблица помещена в аппарат Рота с постоянным освещением лампой в 40 свечей (700 люкс) (рис. 70). Остроту зрения измеряют в относительных величинах. Для определения остроты зрения сначала с расстояния 5 метров показывают знаки первого ряда (каждая деталь знака соответствует толщине пальца) — острота зрения равна 0,1. Чтение каждой последующей строки (сверху вниз) говорит о повышении остроты зрения на одну десятую. То есть распознавание знаков второй строки (буквы МНК) указывает на остроту зрения равную 0,2, третьей строки — 0,3, четвёртой — 0,4 и.т.д. Чтение знаков в десятом ряду свидетельствует о наличии остроты зрения равной 1,0 (visus = 1,0). Чтение 11-ой строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-ой — 2 единицам (рис. 70). Остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена: Visus= d/D, где d — расстояние, с которого проводят исследование, а D — расстояние, с которого глаз различает знаки этого ряда. Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста с 1923 года используют таблицы Орловой, где оптотипами служат рисунки (рис. 71). Целесообразно для определения остроты зрения пользоваться мнемоническим правилом: счёт пальцев с расстояния 50 см — острота зрения равна 0,01; счёт пальцев у лица — 0,001. Если острота зрения равна 1,0, то это нормальное зрение; если 0,9–0,2 — зрение пониженное; 0,1–0,04 соответствует слабовидению и 0,03–0 — слепоте. Необходимо помнить, что следует учитывать корригированную остроту зрения (очками, контактными линзами, рефракционными операциями). 47 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии У новорождённых острота зрения достигает 0,01. Форменное зрение появляется у детей после установления устойчивой центральной фиксации — к 3–6 месяцам жизни. В четырёхмесячном возрасте острота зрения несколько ниже 0,06 и к 1 году постепенно достигает 0,1–0,3. Нормальной острота зрения становится к 5–15 годам. В процессе старения организма обычно происходит постепенное падение остроты зрения (табл. 3). Таблица 3 Зависимость остроты зрения от возраста человека Возраст Новорождённые 1 неделя 1 месяц 3 месяца 9 месяцев 12 месяцев 2 года 3 года Острота зрения 0,003–0,01 0,004–0,02 0,008–0,03 0,06–0,09 0,09 0,1–0,14 0,35 0,5 Возраст Острота зрения 5 лет 0,7 10 лет 1,0 20 лет 1,0 40 лет 0,9 60 лет 0,75 70 лет 0,7 90 лет 0,4 По Лукачу у людей в возрасте 20 лет острота зрения 100 %-ная, в возрасте 40 лет в норме составляет 40–90 %, в 60 лет — 74 %. По Г.И. Чанчикову в 90 лет она равна 40 %, затем в каждое десятилетие жизни острота зрения падает на 0,1. Дойдя до 0,08, процесс останавливается! Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: visus = 1/∞ (единица, делённая на бесконечность, является математическим выражением бесконечно малой величины). Если обследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной проекцией и обозначают visus = 1/∞ proectio lucis certa или сокращённо 1/∞ p.l.c. Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при определении показаний к операции при помутнениях оптических сред глаза. 48 Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такую остроту зрения оценивают как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначают visus = 1/∞ p.l.incerta. Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зрения равна нулю (visus = 0). 2.2. Цветоощущение Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности. Цветовое зрение не только существенно расширяет информативные возможности зрительного анализатора, но и оказывает несомненное влияние на психофизиологическое состояние организма. Цвет широко используют в живописи, скульптуре, архитектуре, театре, кино, телевидении, а также в промышленности, транспорте, научных исследованиях и пр. Первым разложил световой спектр на семь цветов И. Ньютон. М.В. Ломоносов более 250 лет назад доказал, что белый цвет — это не что иное как сложение трёх — красного, синего и зелёного, а различные степени их смешения и дают тот или иной цвет либо его оттенок. Данная теория* (значительно позже на основе трёхкомпонентной теории цвета был создан цветной телевизор) была подтверждена работами Юнга (1807), Максвелла (1855) и особенно исследованиями Гельмгольца (1859). Согласно этой концепции, в зрительном анализаторе допускается существование трёх видов цветоощущающих компонентов (прежде всего, колбочек), различно реагирующих на свет разной длины волны, а восприятие зрительным анализатором волн различной длины человек определяет именно как различные цвета. Условно выделяют три группы цветов: 1) длинноволновые — красный и оранжевый; 2) средневолновые — жёлтый и зелёный; 3) коротковолновые — голубой, синий, фиолетовый. За пределами хроматической части спектра располагается невидимое невооружённым глазом длинноволновое — инфракрасное и коротковолновое — ультрафиолетовое излучение. Всё многообразие наблюдаемых в природе цветов разделяется на две группы — ахроматические и хроматические. К ахроматическим относятся белый, серый и чёрный цвета, в которых средний человеческий глаз различает до 300 раз- 49 Основы клинической офтальмологии личных оттенков. Все ахроматические цвета характеризует одно качество — яркость, или светлота, т.е. степень близости его к белому цвету. К хроматическим цветам относятся все тона и оттенки цветового спектра. Они характеризуются тремя качествами: 1) цветовым тоном, который зависит от длины волны светового излучения; 2) насыщенностью, определяемой долей основного тона и примесей к нему; 3) яркостью, или светлостью, цвета, т.е. степенью близости его к белому цвету. Различные комбинации этих характеристик дают несколько десятков тысяч оттенков хроматического цвета. Человеческий глаз различает световой диапазон от 390 до 760 нм (это видимая часть солнечного спектра). Остальные лучи — ультрафиолетовый и инфракрасный спектры — отсекают роговица и хрусталик. Вместе с тем, эмпирически установлено, что человек может распознавать до 150 000 цветовых тонов и оттенков. Расстройства цветоощущения, как правило, постоянны и бывают врождёнными и приобретёнными. Врождённые раньше именовали дальтонизмом (по имени английского учёного Дальтона, страдавшего этим дефектом зрения и впервые его описавшего). В соответствии с трёхкомпонентной теорией цветового зрения нормальное ощущение цвета называется нормальной трихромазией, а люди, им обладающие — нормальными трихроматами. Расстройства цветоощущения могут проявляться либо аномальным восприятием цветов, которое называется цветоаномалией, или аномальной трихромазией, либо полным выпадением одного из трёх компонентов — дихромазией. В редких случаях наблюдается монохромазия (ахромазия) — полное отсутствие способности воспринимать цвета — всё видно в сером цвете. Она отражает своеобразное истощение цветового зрения. При длительном рассмотрении различных цветов они начинают восприниматься как одинаковые, так называемая, цветовая астенопия. Аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зелёного — дейтераномалией, синего — тританомалией, а людей с таким расстройством называют соответственно протаномалами, дейтераномалами и тританомалами. 50 Основы клинической офтальмологии Дихромазия наблюдается также в трёх формах: а) протанопии, б) дейтеранопии, в) тританопии. Дихромазией чаще страдают мужчины — 4 % мужчин и 0,02 % женщин. Среди врождённых расстройств цветоощущения наиболее часто встречается аномальная трихромазия. На её долю приходится до 70 % всей патологии цветоощущения. Врождённые расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаруживаются только при специальном исследовании. Врождённые аномалии цветоощущения наблюдаются у 6–8 % мужчин и 0,5–2 % женщин. Приобретённые расстройства цветоощущения встречаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы. Они бывают в одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождаются расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённых расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения. К приобретённым расстройствам цветоощущения относится видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают эритропсию (красный), ксантопсию (жёлтый), хлоропсию (зелёный) и цианопсию (синий). Эритропсия и цианопсия наблюдаются нередко после экстракции катаракты, а ксантопсия и хлоропсия — при отравлениях и интоксикациях. Во многих случаях выявление расстройств цветового зрения является важным этапом профессионального отбора. Следует учитывать, что лица с врождённым расстройством цветоощущения не предъявляют жалоб, не чувствуют аномального цветовосприятия и обычно правильно называют цвета. Ошибки цветовосприятия проявляются только в определённых условиях. Для исследования цветового зрения применяют два основных метода, специальные пигментные таблицы и спектральные приборы — аномалоскопы. Из пигментных таблиц наиболее совершенными признаны полихроматические таблицы Рабкина (рис. 72), так как они позволяют установить не только вид, но и степень расстройства цветоощущения. В последние годы в нашей стране для исследования цветоощущения используются пигментные таблицы Юстовой и Штиллинга. 51 Основы клинической офтальмологии 2.3. Периферическое зрение Если каждая колбочка работает самостоятельно, фоторецепторы второго типа — палочки — функционируют группами, в связи с чем они не могут формировать высокую остроту зрения. При этом на очень ограниченном перифовеолярном и парафовеолярном участках сетчатка, в какой-то степени, обладает форменным зрением. Острота зрения на расстоянии 5 градусов от центральной ямки (анатомически 1–2 мм) составляет — 0,25; на расстоянии 10 градусов — 0,06; на расстоянии 15 градусов (3 мм от центральной ямки) — 0,03. Если при остроте зрения равной 0,25 восприятие формы без особенных деталей, в какой-то мере, возможно, то при остроте зрения 0,06– 0,03 ни о каком восприятии формы предмета говорить невозможно. То есть периферическое зрение следует понимать только как различительную визуальную функцию, которая позволяет человеку хорошо ориентироваться в пространстве. Важно, что в 1884 году австрийский физиолог S. Exner отметил, что периферическое зрение особенно остро воспринимает всякого рода движения. Таким образом, человек, лишённый периферического зрения, в значительной степени теряет работоспособность, в частности, именно из-за утраты восприятия любого движения, в том числе движения крупных предметов, располагающихся вне границ «центрального зрения». Периферическое зрение нарушается при многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и лежащих выше центральных отделов зрительного анализатора. Мерилом периферического зрения являются его границы. Они характеризуют, главным образом, величину поля зрения — спроецированного на плоскость пространства, ограниченного сплошной линией — изоптерой, характеризующего возможность неподвижным глазом видеть всё, что находится внутри от его границы. Изменение поля зрения является ранним и нередко единственным признаком многих глазных болезней. Динамика поля зрения часто служит критерием при оценке течения заболевания и эффективности лечения, а также 52 Основы клинической офтальмологии имеет прогностическое значение. Выявление нарушений поля зрения оказывает существенную помощь в топической диагностике поражения головного мозга в связи с характерными дефектами поля зрения при повреждении разных участков зрительного пути. Исследование поля зрения заключается в определении его границ и выявлении дефектов зрительной функции внутри них. Для этой цели применяют контрольные и инструментальные методы. Контрольный (ориентировочный, пальцевой) метод исследования поля зрения прост, не требует применения приборов и отнимает всего несколько минут. Он широко используется в амбулаторной практике и у тяжелобольных для ориентировочной оценки. Сущность контрольного метода заключается в сравнении поля зрения обследуемого с полем зрения исследователя, которое должно быть нормальным (рис. 73). К инструментальным методам исследования поля зрения относят кампиметрию и периметрию. Кампиметрия (от лат. campus — поле, плоскость и греч. metreo — мерю) — способ изменения на плоской поверхности центральных отделов поля зрения и определения в нём дефектов зрительной функции. Метод позволяет наиболее точно определять форму и размеры слепого пятна, центральные и парацентральные дефекты поля зрения — скотомы (от греч. scotos — темнота). Слепое пятно — проекция в пространстве диска зрительного нерва, относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в височной половине поля зрения на 12–18º от точки фиксации. Его размеры по вертикали 8–9º и по горизонтали 3–6º. К физиологическим скотомам относятся и лентовидные пробелы в поле зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными впереди её фоторецепторов, — ангиоскотомы. Периметрия — наиболее распространённый, простой и достаточно совершенный метод исследования периферического зрения (рис. 74). Регистрация результатов периметрии должна быть однотипной и удобной для их сравнения. Результаты 53 Основы клинической офтальмологии измерений заносят на специальные бланки отдельно для каждого глаза (рис. 75). Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа, для левого — слева. Для диагностики и суждения о ходе многих заболеваний зрительных нервов и зрительных путей необходимо определить границы поля зрения на различные цвета (рис. 76–77). На самой периферии сетчатки ощущения цвета нет, крайняя периферия её воспринимает только белый цвет. Это объясняется отсутствием в этих отделах сетчатой оболочки колбочек. Только по мере приближения к центру увеличивается количество колбочек и появляется ощущение синего и жёлтого цветов, затем красного и, наконец, зелёного. В норме границы периферического поля зрения с белым объектом размером 5 мм следующие: снаружи — 900, книзу — 600, книзу кнутри — 500, со стороны носа — 600, кверху кнутри — 550, кверху — 550. Соответственно, при определении границ поля зрения на цвета наиболее узкие они на зелёный цвет, несколько шире на красный, ещё шире на жёлтый и синий цвета. Сужение границ полей зрения на синий и жёлтый цвета больше соответствует поражению светочувствительного слоя (болезнь сетчатой и сосудистой оболочек), сокращение же границ полей зрения на красный и, особенно на зелёный цвета, указывает на изменения проводящих путей (заболевания зрительного нерва). Поле зрения может быть изменено при различных заболеваниях. По характеру ограничения поля зрения можно установить локализацию поражения в тех или иных отделах зрительного пути. Всё многообразие патологических изменений (дефектов) поля зрения можно свести к двум основным видам: 1) сужение границ поля зрения (концентрическое или локальное); 2) очаговые выпадения зрительной функции — скотомы. Концентрическое сужение поля зрения может быть сравнительно небольшим или простираться почти до точки фиксации — трубчатое поле зрения (рис. 78). При этом становится очень затруднительной ориентировка в пространстве. Концентрическое сужение развивает- 54 Основы клинической офтальмологии ся в связи с различными органическими заболеваниями глаза (пигментное перерождение сетчатки, невриты, поздние стадии глаукомы и др.), однако может быть и функциональным — при неврозах, неврастении, истерии. Локальные сужения границ поля зрения характеризуются сужением его в каком-либо участке при нормальных размерах на остальном протяжении. Такие дефекты могут быть одно- и двусторонние. Сужение поля зрения может быть секторальным. Такие сужения поля зрения наблюдаются при глаукоме, при некоторых атрофиях зрительного нерва, при эмболии одной из ветвей центральной артерии сетчатки (рис. 79). Сужения поля зрения неправильной формы отмечаются при отслойке сетчатки. Большое диагностическое значение имеет двустороннее выпадение половины поля зрения — гемианопсия. Гемианопсии делят на гомонимные (одноимённые) и гетеронимные (разноимённые). Они возникают при поражении зрительного пути в области хиазмы или позади неё в связи с неполным перекрестом нервных волокон в области хиазмы. Иногда гемианопсии обнаруживает сам больной, но чаще их выявляют при исследовании поля зрения. Очаговый дефект поля зрения, не сливающийся с его периферическими границами, называется скотомой. Скотома может отмечаться самим больным в виде тени или пятна — такая скотома называется положительной. Положительные скотомы появляются обычно при поражениях сетчатки, воспалении зрительного нерва. Скотомы, не вызывающие у больного субъективных ощущений и обнаруживаемые только с помощью специальных методов исследования, носят название отрицательных. Отрицательные скотомы наблюдаются преимущественно при поражении зрительных путей. При полном выпадении зрительной функции в области скотомы она обозначается как абсолютная в отличие от относительной скотомы, при которой восприятие объекта сохраняется, но он виден недостаточно отчётливо. Следует учесть, что относительная скотома на белый цвет может быть в то же время абсолютной на другие цвета. 55 Основы клинической офтальмологии По расположению в поле зрения различают центральные и периферические скотомы. При выпадении участка поля зрения, соответствующего жёлтому пятну, т.е. при центральной скотоме, сильно падает центральное зрение. Причины центральных скотом весьма различны — поражение сетчатки и хориоидеи, кровоизлияния в центральной части глазного дна. Центральные скотомы возникают также при поражении зрительного нерва. Наряду с патологическими в поле зрения встречаются физиологические скотомы. К ним относятся слепое пятно и ангиоскотомы. 2.4. Светоощущение Наиболее древняя функция зрительного анализатора — светоощущение — способность воспринимать свет различной яркости. На нём построены все другие возможности зрения. Палочки намного чувствительнее к свету, чем колбочки. Они обеспечивают сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) зрение. При малых освещённостях в акте зрения принимают известное участие колбочки, а особая разновидность палочек участвует и осуществляет восприятие синего цвета. Поскольку орган зрения должен работать полноценно в условиях и большого, и малого освещения, ему всё время приходится менять светочувствительность — уменьшать при большой дневной освещённости и увеличивать при малой. Глаз постоянно приспосабливается к таким ситуациям. Этот процесс называют адаптацией. О механизмах как световой, так и темновой адаптации известно мало. Видимо, это фотохимическая реакция с обязательным участием зрительного пурпура, который на свету очень быстро превращается сначала в оранжевую и жёлтую субстанцию, затем в конечную белую. В темноте проходят те же фазы в обратном порядке. При этом световую и темновую адаптацию нельзя расценивать только как периферические, чисто ретинальные процессы. Они 56 Основы клинической офтальмологии более или менее тесно связаны с центральной нервной системой. Для исследования светоощущения в клинической практике часто применяют простые контрольные пробы, позволяющие получить ориентировочные данные. Можно провести специальную пробу Кравкова-Пуркинье. Для количественной характеристики световой чувствительности существуют приборы — адаптометры. Нарушения сумеречного зрения называются гемералопией (от греч. hemera — днём, aloos — слепой и ops — глаз), или куриной слепотой (так как, действительно, у всех дневных птиц отсутствует сумеречное зрение). Различают гемералопию симптоматическую и функциональную. Симптоматическая гемералопия возможна при некоторых заболеваниях сетчатки (пигментная дистрофия, ретиниты, хориоретиниты, отслойка сетчатки) и зрительного нерва (атрофия, застойный диск, невриты), при высоких степенях близорукости. В этих случаях гемералопия вызвана необратимыми анатомическими дефектами в зрительно-нервном аппарате — разрушением окончаний палочек и колбочек. Она, как правило, сочетается с изменениями глазного дна и поля зрения. Понижение темновой адаптации — один из ранних признаков глаукомы. Она же нередко наблюдается и при заболеваниях печени, чаще при циррозе. Так как в печени содержится много витамина А, её заболевания могут вызывать авитаминоз А, вследствие чего темновая адаптация снижается. Кроме того, при циррозе печени в пигментном эпителии откладывается холестерин, что препятствует нормальной выработке зрительных пигментов. Функциональная гемералопия может возникнуть при нарушениях питания, общем гиповитаминозе с преимущественным дефицитом витамина А, который, как известно, необходим для выработки зрительного пурпура. Довольно часто гемералопия сочетается с образованием на конъюнктиве глазного яблока ксеротических бляшек рядом с роговицей на уровне её горизонтального меридиана в виде суховатых участков эпителия. Употребление «красных» овощей купирует этот процесс. 57 Основы клинической офтальмологии Такая гемералопия обратима и проходит довольно быстро, если в пищу вводить содержащие витамин А продукты — свежие овощи, фрукты, печень и т. д. Она хорошо поддаётся лечению витаминами А, В1 и В2. Иногда наблюдается врождённая гемералопия без изменений глазного дна. Причины её неясны. Заболевание носит семейно-наследственный характер. При тотальной врождённой цветослепоте имеет место и нарушение световой адаптации в виде никтолопии (лучшего зрения в сумерках). 2.5. Бинокулярное зрение Означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение — сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора! Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом — монокулярное — даёт представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нём в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ. Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3–0,4; параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи; 58 Основы клинической офтальмологии правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта; одинаковая величина изображения на сетчатках; способность к бифовеальному слиянию (фузии). Этапы формирования бинокулярного зрения: ● при рождении ребёнок сознательного зрения не имеет, глаза блуждают независимо друг от друга; ● 2–4 недели — сильное освещение побуждает пристально смотреть на свет; ● 1 месяц — мимолётная центральная фиксация на одной стороне; ● 3 месяца — развиваются совместные движения обоих глаз, укрепляются условно-рефлекторные связи между раздражением сетчаток и движениями глаз. В акт зрения включается конвергенция, может быть одновременное поворачивание головы и глаз; ● 4–5месяцев — отмечается длительная фиксация предмета; ● 6 месяцев — развивается фузия. Формируется бинокулярное зрение к 7–15 годам! Помимо специальных методов исследования бинокулярного зрения, используемых офтальмологами в повседневной практике, возможно применение ориентировочных способов его определения. К таковым относятся опыт с «дырой в ладони» и способ определения бинокулярного зрения при помощи двух спиц (карандашей). Опыт Соколова («дыра в ладони») Перед одним глазом обследуемого ставят трубку (например, свёрнутый лист бумаги) через которую он смотрит вдаль (рис. 80). К концу трубки со стороны второго, открытого глаза, обследуемый приставляет свою раскрытую ладонь. При наличии бинокулярного зрения создаётся впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку. Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. Способ определения бинокулярного зрения при помощи двух карандашей (С.Ф. Кальфа) (рис. 81). В левой руке в вертикальном положении исследуе- 59 Основы клинической офтальмологии мый держит карандаш. Кончиком карандаша, расположенного также вертикально в правой руке, исследуемый должен коснуться кончика карандаша в левой руке. Если кончики карандашей «встречаются», бинокулярное зрение сохранено, если исследуемый промахивается, можно заподозрить его отсутствие. Таким образом, знание основ функций органов зрения и умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с различной офтальмологической патологией (в первую очередь — острой!), заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия. 2.6. Тесты к разделу «Зрительные функции: основные понятия и положения» (выберите один правильный ответ) 001. БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ Даёт ЧЕЛОВЕКУ 1) стереопсис, анализ третьего измерения пространства 2) измерение расстояний до объектов (би)фиксации 3) бинокулярное зрительное восприятие, включая и относительную пространственную локализацию 4) сохранение симметричной позиции глаз Основы клинической офтальмологии 004. СВЕТООЩУЩЕНИЕ ОТСУТСТВУЕТ У БОЛЬНОГО С 1) интенсивным тотальным помутнением роговицы 2) тотальной катарактой 3) центральной дегенерацией сетчатки 4) полной атрофией зрительного нерва 5) разрывом сетчатки в макулярной зоне 005. КОЛБОЧКОВЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА ОПРЕДЕЛЯЕТ СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИЙ 1) светоощущения 2) адаптации к свету 3) остроты зрения 4) цветоощущения 5) остроты зрения и цветоощущения 006. РАССТРОЙСТВО СУМЕРЕЧНОГО ЗРЕНИЯ НАЗЫВАЕТСЯ 1) гемералопией 2) протанопией 3) дейтеранопией 4) тританопией 5) астенопией 002. АППАРАТ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ ВКЛЮЧАЕТ 1) глазные яблоки и глазодвигательные мышцы 2) систему, включающую зрительную кору головного мозга и ядра глазодвигательных нервов 3) сенсорную, зрительную и глазодвигательную систему 4) глазодвигательные мышцы 007. МАКСИМАЛЬНОЙ СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ ОБЛАДАЮТ 1) палочки 2) колбочки 3) биполярные клетки 4) ганглиозные клетки 5) клетки пигментного эпителия 003. ОСНОВОПОЛАГАЮЩЕЙ ФУНКЦИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА ЯВЛЯЕТСЯ 1) периферическое зрение 2) острота зрения 3) цветоощущение 4) светоощущение 5) стереоскопическое зрение 008. К ФОТОРЕЦЕПТОРАМ ОТНОСЯТСЯ 1) колбочки, палочки 2) колбочки, ганглиозные клетки 3) колбочки, клетки пигментного эпителия 4) палочки, ганглиозные клетки 5) палочки, клетки пигментного эпителия 60 61 Основы клинической офтальмологии 009. ДНЕВНОЕ ЗРЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ 1) колбочками 2) палочками 3) ганглиозными клетками сетчатки 4) клетками пигментного эпителия 5) биполярными клетками сетчатки 010. СУМЕРЕЧНОЕ ЗРЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ 1) колбочками 2) палочками 3) ганглиозными клетками сетчатки 4) клетками пигментного эпителия 5) биполярными клетками сетчатки 011. ФОТОПИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ — ЭТО 1) дневное зрение 2) сумеречное зрение 3) ночное зрение 4) периферическое зрение 012. МЕЗОПИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ — ЭТО 1) сумеречное зрение 2) дневное зрение 3) ночное зрение 4) периферическое зрение 5) центральное зрение 013. СКОТОПИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ — ЭТО 1) ночное зрение 2) сумеречное зрение 3) дневное зрение 4) куриная слепота 014. НАИБОЛЕЕ ПОЛНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О КЛИНИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ Даёт 1) периферическое зрение 62 Основы клинической офтальмологии 2) центральное зрение 3) цветоощущение 4) светоощущение 5) бинокулярное зрение 015. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ — ЭТО 1) способность глаза чётко различать цвета и оттенки 2) способность глаза чётко различать предметы в центре и на периферии 3) способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии 4) пространство, одновременно воспринимаемое неподвижным глазом 016. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ИЗМЕРЯЕТСЯ 1) относительными единицами 2) диоптриями 3) метрами 4) миллиметрами 5) градусами 017. В НОРМЕ МИНИМАЛЬНЫЙ УГОЛ ЗРЕНИЯ РАВЕН 1) 1 секунде 2) 1 минуте 3) 1 градусу 4) 5 секундам 5) 5 минутам 018. ПРИ ПОВЫШЕНИИ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ УГОЛ ЗРЕНИЯ 1) уменьшается 2) увеличивается 3) остаётся прежним 4) нестабилен в размерах 63 Основы клинической офтальмологии 019. НАИБОЛЕЕ ВЫСОКУЮ ОСТРОТУ ЗРЕНИЯ ОБЕСПЕЧИВАЕТ 1) область центральной ямки жёлтого пятна 2) жёлтое пятно на всём протяжении 3) область диска зрительного нерва 4) вся поверхность сетчатки 020. СОГЛАСНО ТЕОРИИ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ ГЕЛЬМГОЛЬЦА, В СЕТЧАТКЕ ИМЕЮТСЯ 1) красный, зелёный, синий цветоощущающие рецепторы 2) оранжевый, зелёный, синий цветоощущающие рецепторы 3) жёлтый, красный, зелёный цветоощущающие рецепторы 4) зелёный, жёлтый, красный цветоощущающие рецепторы 5) голубой, оранжевый, зелёный цветоощущающие рецепторы 021. ПРАВИЛЬНОЕ ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ НАЗЫВАЕТСЯ 1) нормальная трихромазия 2) аномальная трихромазия 3) дихромазия 4) монохромазия 022. ИЗ РАССТРОЙСТВ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ 1) протанопия 2) дейтеранопия 3) тританопия 4) монохромазия 5) аномальная трихромазия 023. ПРОТАНОПИЯ — ЭТО 1) аномальное восприятие красного цвета 2) аномальное восприятие зелёного цвета 3) аномальное восприятие синего цвета 4) полное выпадение восприятия красного цвета 64 Основы клинической офтальмологии 5) полное выпадение восприятия зелёного цвета 6) полное выпадение восприятия синего цвета 024. ТРИТАНОПИЯ — ЭТО 1) аномальное восприятие красного цвета 2) аномальное восприятие зелёного цвета 3) аномальное восприятие синего цвета 4) полное выпадение восприятия красного цвета 5) полное выпадение восприятия зелёного цвета 6) полное выпадение восприятия синего цвета 025. ХЛОРОПСИЯ — ЭТО ВИДЕНИЕ ОКРУЖАЮЩИХ ПРЕДМЕТОВ В 1) жёлтом цвете 2) красном цвете 3) зелёном цвете 4) синем цвете 026. КСАНТОПСИЯ — ЭТО ВИДЕНИЕ ОКРУЖАЮЩИХ ПРЕДМЕТОВ В 1) синем цвете 2) жёлтом цвете 3) зелёном цвете 4) красном цвете 027. ЦИАНОПСИЯ — ЭТО ВИДЕНИЕ ОКРУЖАЮЩИХ ПРЕДМЕТОВ В 1) жёлтом цвете 2) синем цвете 3) зелёном цвете 4) красном цвете 028. К Врождённым РАССТРОЙСТВАМ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ 1) аномальная трихромазия, цветоаномалии, дихромазии 2) цветоаномалии, дихромазия, эритропсия 3) дихромазия, аномальная трихромазия, цианопсия 4) эритропсия, ксантопсия, хлоропсия, цианопсия 65 Основы клинической офтальмологии 029. ПРИ МОНОКУЛЯРНОМ ЗРЕНИИ СТРАДАЕТ 1) световая адаптация (снижается) 2) цветовое зрение 3) периферическое зрение 4) стереоскопическое зрение 5) периферическое и стереоскопическое зрение 030. РЕФЛЕКС ФИКСАЦИИ ПРЕДМЕТОВ ВОЗНИКАЕТ У Ребёнка К 1) моменту рождения 2) 2 неделям жизни 3) 2 месяцам жизни 4) 4 месяцам жизни 5) 6 месяцам жизни Основы клинической офтальмологии РАЗДЕЛ 3 РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА Глаз человека, как один из органов внешней рецепции, представляет довольно сложную оптическую систему. Главное предназначение оптической части этого рецептора — создавать на сетчатке глаза чёткие изображения фиксируемых им предметов, объектов внешнего мира. Эта функция осуществляется путём: а) проведения лучей света по прямой линии в однородной среде; б) преломления (рефракции), искривления направления хода лучей света из-за разной плотности и преломляющей свет способности оптических образований и сред глаза (рис. 82). 3.1. Основы геометрической оптики В качестве основы для рассуждений о преломлении света в оптических системах используют призму, у которой есть основание и вершина (рис. 83). Призма отклоняет луч света к основанию, а её оптическая сила зависит от величины вершинного угла (∠α): чем он больше, тем сильнее призма отклоняет луч света. Сферическая линза по сути составлена из набора призм, вершинный угол которых увеличивается от 0 пр.дптр в центре линзы до максимальной величины, свойственной данной конкретной линзе. Луч света, проходящий через центр сферической линзы, не преломляется. Остальные лучи отклоняются тем больше, чем дальше от центра линзы они проходят (рис. 84). В результате неравенства углов преломления лучей света, проходящих через сферическую линзу, они на некотором расстоянии от линзы собираются в точке — фокусе (F). Расстояние от этой точки до центра линзы называют «фокусное расстояние линзы» — f. Величину рефракции света (R) любой линзы (силу линзы), в том числе и силу оптики глаза, измеряют в диоптриях (D, дптр). За одну диоптрию принимают силу преломления света линзой с фокусным расстоянием (f) в 100 см. Расчёт величин R и f осуществляют с помощью уравнений 66 67 Основы клинической офтальмологии R = 100/ f Основы клинической офтальмологии f = 100 / R, в которых величину R обозначают в диоптриях, а f — в сантиметрах. Сферические линзы бывают двоякого рода (рис. 85): — собирающие (положительные, выпуклые), имеющие истинный фокус, расположенный в положительном пространстве; — рассеивающие (отрицательные, вогнутые), имеющие мнимый фокус, образованный продолжениями расходящихся после линзы лучей света и расположенный в отрицательном пространстве. 3.2. Физическая рефракция глаз Как уже было сказано, глаз человека представляет довольно сложную оптическую систему, которая состоит из проводящих и из преломляющих лучи света образований: роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела (рис. 86). Преломление лучей света в глазу происходит на границах раздела сред, имеющих разные плотность и коэффициенты преломления: — воздух — передняя поверхность роговицы; — задняя поверхность роговицы — влага передней камеры глаза; — влага передней камеры глаза — передняя поверхность хрусталика; — задняя поверхность хрусталика — стекловидное тело. Сила преломления лучей света оптической системой глаза, так называемая физическая рефракция глаза, зависит от величины показателей преломления оптических его сред, радиусов кривизны передних и задних поверхностей роговицы и хрусталика и расстояний между ними. В конечном итоге величина физической рефракции глаза складывается из силы преломления на поверхностях роговицы и хрусталика, которые по своим свойствам являются собирающими лучи света линзами. Физическая рефракция глаза у людей варьирует от 52 до 71 дптр, средняя её величина равна около 60 дптр. 68 3.3. Клиническая рефракция глаз и её виды Врачи-офтальмологи в своей практике определяют не физическую, а клиническую рефракцию глаза. Она характеризуется соотношением оптической силы преломляющего свет аппарата глаза (его фокусного расстояния — f) с длиной переднезадней его оси (ПЗО, L мм). У разных людей f может либо соответствовать, либо не соответствовать размеру глаза L. В результате фокус (чёткое изображение рассматриваемого предмета) может либо располагаться перед сетчаткой, либо быть совмещённым с сетчаткой, либо оказаться позади неё. С учётом этого основоположник учения о клинической рефракции глаза голландец Франциск Дондерс в середине XIX века выделил три её вида (рис 87): эмметропия (фокус на сетчатке), гиперметропия (фокус за сетчаткой) и миопия (фокус перед сетчаткой). Эмметропия (Эм, Em) — это соразмерный, самый оптимальный вид клинической рефракции глаза. При ней попадающие в глаз параллельные лучи света преломляются его оптической системой так, что их фокус совпадает с сетчаткой; то есть величина f соответствует длине переднезадней оси глаза L (рис. 87-а). Поскольку параллельные лучи света исходят от объектов, расположенных в бесконечности, дальнейшая точка ясного зрения (punctum remotum — PR) эмметропического глаза тоже находится в бесконечности (∞). Поэтому эмметропы чётко видят удалённые предметы и не нуждаются в коррекции зрения вдаль ни очками, ни контактными линзами. За счёт напряжения аккомодации глаз они так же хорошо видят и вблизи. И лишь после 40–45 лет, в связи с возрастным ослаблением преломляющей способности хрусталика, эмметропы нуждаются в коррекции зрения для близи. Виды клинической рефракции глаза, при которых параллельные лучи света преломляются в глазу так, что фокус не совпадает с сетчаткой (величина f не соответствует размеру L), называют аметропиями или аномалиями рефракции (несоразмерные рефракции). При аметропии возможны только 2 варианта клинической рефракции глаза: 1) гиперметропия, при которой величина f больше необходимой для данного размера глаза L и 2) миопия, отличающаяся меньшей величиной f, чем это необходимо при какой-то величине L. Гиперметропия (дальнозоркость, Hm) — это наиболее часто встречающийся, особенно у детей, вид клинической рефрак- 69 Основы клинической офтальмологии ции глаза, при котором параллельные лучи, исходящие от бесконечно удалённых объектов, собираются в фокусе за сетчаткой глаза (рис. 87-b). Это может быть связано либо с удлинением фокусного расстояния (большая величина f) из-за слабой преломляющей способности оптических сред глаза (оптическая гиперметропия), либо — с уменьшенным размером переднеезадней оси L глаза (осевая дальнозоркость). Последняя часто имеется у детей в связи с малым размером их глаз. Практически 97–98 % новорождённых имеют гиперметропию, средняя величина которой у них составляет около 3–3,5D. С возрастом у большинства детей рефракция глаз усиливается до эмметропии (Em) и у части — до миопии (М). При гиперметропии в фокусе на сетчатке глаза могут соединяться не параллельные, а сходящиеся лучи. Однако таковые в природе не существуют. Гиперметропический глаз не имеет реальной дальнейшей точки ясного зрения, а мнимая PR (–PR) находится в отрицательном пространстве, то есть позади глаза, в связи с чем гиперметропы без аккомодации глаза нечётко видят вдали, но особенно плохо — вблизи. Молодые гиперметропы слабой и средней степени, усиливая рефракцию глаз напряжением аккомодации, могут «скрывать гиперметропию» и довольно хорошо видеть вдаль и вблизи иногда даже без очковой коррекции зрения. Однако с возрастом сила аккомодации уменьшается, в связи с чем у них «скрытая дальнозоркость» переходит в явную. При этом возникает необходимость в коррекции зрения с помощью собирающих линз (Sph (+) mD). Этим и обусловлено более ранняя манифестация пресбиопии у гиперметропов. По величине все аметропии (гиперметропию и миопию) подразделяют на: слабые (I, до 3,0 D), средней степени (II, 3,0– 6,0 D) и сильные (III, высокой степени, более 6,0 D). Наиболее частые осложнения не корригированной очками Hm II-III степени у детей: ● Астенопия (зрительное утомление) внешне проявляется в том, что ребёнок трёт уставшие глаза. Это приводит к раздражению, а затем — к хроническому воспалению конъюнктивы и (краёв) век (блефарит). Последний может быть простым, чешуйчатым и язвенным, при нём может развиться выпадение ресниц и облысение век (мадароз). ● Амблиопия — функциональное недоразвитие остроты зрения детей из-за того, что при отсутствии очковой коррекции 70 Основы клинической офтальмологии на сетчатке глаза нет чёткости изображений рассматриваемых ребёнком предметов. ● Сходящееся косоглазие формируется из-за чрезмерного напряжения аккомодации глаза (см. далее), которое диктует избыточность конвергенции глаз, а последняя — чрезмерное отклонение глаз к носу. ● Псевдоневрит зрительного нерва проявляется гиперемией и стушеванностью границ дисков зрительных нервов; отличается от истинного (воспалительного) неврита сохранностью корригированной остроты зрения и границ поля зрения, в связи с чем особого лечения не требует. Способ предупреждения осложнений гиперметропии и их лечения — это наиболее раннее назначение детям оптимальной очковой коррекции дальнозоркости для постоянного ношения. Миопия (близорукость, М) — это аметропия, при которой параллельные лучи от бесконечно удалённых объектов собираются в фокусе перед сетчаткой глаза (рис. 87с). Это может быть связано либо с укорочением фокусного расстояния (малая величина f) при сильной физической рефракции глаза (оптическая миопия), либо с анормальным увеличением размера его переднезадней оси L (осевая миопия). При миопии на сетчатке глаза могут фокусироваться только расходящиеся лучи света, идущие от близко расположенных предметов. В результате дальнейшая точка ясного зрения у миопов находится на каком-то конечном, значительно более близком, чем при эмметропии, расстоянии от глаза (PR<∞). Поэтому миопы хорошо видят вблизи и плохо — вдали. Для чёткого зрения вдаль миопам нужны рассеивающие линзы (Sph–nD). Зная величину миопии у конкретного человека в диоптриях (R), нетрудно рассчитать положение его PR с помощью уравнения: PR см = 100/R. Например, у миопа в 2,0D PR расположена в 50 см от глаза, а при миопии в 5,0D — в 20 см от него. С другой стороны, измерив расстояние от глаза до позиции дальнейшей точки ясного зрения (PR), с помощью уравнения R = 100/PR не более сложно рассчитать (определить) величину близорукости данного глаза. Например, испытуемый при медленном 71 Основы клинической офтальмологии отодвигании текста от глаза видит его чётко при удалении только до 40 см. Отсюда следует, что его миопия равна 2,5D: R = 100: 40 = 2,5D. Близорукость — это самый массовый дефект зрения среди взрослого населения нашей планеты. При исследовании глазной заболеваемости в Красноярском крае она выявлена у каждого восьмого жителя городской местности и у каждого седьмого — в сельской (С.Ф. Синяпко, 1999). Наибольший прирост показателей миопии приходятся на возрастной период 13–15 лет, что объясняется физиологическими возрастными изменениями в виде гормонального всплеска в пубертатный период. В настоящее время в странах Юго-Восточной Азии до 90 % школьников заканчивают школу с близорукостью. У части пациентов осевая близорукость протекает как «миопическая болезнь». Из-за чрезмерного растяжения оболочек глазного яблока при ней часто возникают осложнения, которые приводят к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению. Частота миопической болезни, которая, как правило, заканчивается инвалидностью, варьирует от 0,03 до 0,08 % населения (3–8:10.000). Частота инвалидности из-за миопии занимает 2–3-е место среди всех инвалидов по зрению. По времени появления различают близорукость: Врождённую (около 1 % новорождённых, 5–6 % от числа взрослых миопов), которую выявляют как правило у недоношенных детей (до 50 %). Дети с неосложнённой врождённой миопией нуждаются в наиболее раннем назначении полной коррекции близорукости и в плеоптическом лечении (тренировки зрения) сопутствующей амблиопии. При врождённой близорукости, осложнённой другими дефектами развития глаз (чаще всего — гипоплазия макулы и зрительного нерва), прогноз более серьёзный: она обеспечивает 45–60 % всех инвалидов по зрению от миопии. ● Приобретённую близорукость (94–95 % всех миопов) в свою очередь подразделяют на: — Раннюю, возникшую в возрасте до 7 лет и протекающую менее благоприятно из-за длительного (более 10 лет) возможного периода её прогрессирования. Частота её среди миопов варьирует в пределах 7–17 %. — Школьную, возникающую в 7–17 лет, протекающую более благоприятно, так как период её возможного прогресси- 72 Основы клинической офтальмологии рования менее 10 лет; это наиболее частая форма миопии, её частота среди всех миопов составляет 67–85 % — «Студенческую», которая развивается в возрасте 18 лет и старше, встречается относительно редко (1–4 %), однако требует очень внимательного отношения, так как она может быть следствием и ранним признаком более тяжёлого заболевания глаз, например, глаукомы. Причины приобретённой близорукости: ● доминантное наследование; встречается с частотой 0,7–2,5 %, характеризуется тем, что глаза ребёнка являются абсолютной копией глаз одного из родителей; профилактика миопии и лечение её прогрессирования безуспешны; пациент нуждается только в оптимальной очковой или контактной коррекции зрения. ● дисбаланс между офтальмотонусом и прочностью склеры имеет место у 15–20 % миопов. Механизм анормального, ускоренного роста глаза и развития на этой почве близорукости довольно прост: ослабленная по каким-то причинам склера, например, вследствие соединительнотканной дисплазии, в детском возрасте аномально растягивается под воздействием не стойко компенсированного внутриглазного давления. Поэтому в период прогрессирования близорукости помимо оптимальной очковой или контактной коррекции зрения у таких детей требуется применение средств, направленных на понижение внутриглазного давления и упрочнение наружной оболочки глаза ● нарушения функции аккомодации на фоне чрезмерной зрительной нагрузки на ближнее зрение в процессе дошкольного и школьного обучения отмечаются у 80–85 %. Эти нарушения проявляются в том, что по ряду причин (большая величина межзрачкового расстояния, низкая величина отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации, некомпенсированное скрытое расходящееся косоглазие, избыточная дошкольно-школьная нагрузка на ближнее зрение) у части детей дошкольного и младшего школьного возраста при работе вблизи развивается функциональная близорукость (рис. 88), которая заставляет детей чрезмерно низко наклонять голову, приближая книгу, тетрадь, гаджет к глазам на расстояние ближе, чем 40 см. При этом аккомодация их глаз находится в состоянии максимального напряжения. В связи с этим, чем сильнее аккомо- 73 Основы клинической офтальмологии дация глаз у ребёнка, тем ниже он вынужден наклонять голову. Длительное максимальное напряжение аккомодации приводит к формированию вторичных изменений (ригидности) в аппарате аккомодации глаз и к развитию на этой основе оптического компонента приобретённой миопии. С другой стороны, низкий наклон головы сопровождается чрезмерным напряжением конвергенции глаз. При нём экстраокулярные мышцы горизонтального действия (mm. rectus medialis et lateralis) сдавливают глаза, отчего они оказываются в своего рода «мышечных тисках», которые изменяют направление роста глаз. Глаза постепенно увеличиваются, вытягиваются в переднезаднем направлении, что приводит к развитию наиболее опасного (в смысле развития осложнений миопического процесса) осевого компонента приобретённой миопии (рис. 89). Наиболее частые осложнения приобретённой миопии (рис. 90): 1. Кровоизлияния в стекловидное тело и в сетчатую оболочку глаза, особенно опасны кровоизлияния в макулярной зоне (рис. 90-а), так как они приводят к временной или постоянной потере центрального зрения. 2. Центральная, макулярная хориоретинальная дегенерация (ЦХРД, пятно Фукса, рис. 90-б) приводит к необратимой потере центрального зрения. В зоне дегенерации может произойти разрыв сетчатки, через который внутриглазная жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку, формируя её отслойку в области заднего полюса глаза с выпадением какой-то части поля зрения в центральной его зоне. 3. Периферическая хориоретинальная дегенерация (ПХРД, рис. 90-в). В зоне дегенерации очень часто формируются истончения сетчатки и её разрывы, через которые внутриглазная жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку, формируя её отслойку на периферии глазного дна с выпадением части поля зрения на его периферии в виде «чёрной занавески». Профилактика близорукости должна заключаться в создании таких условий, при которых дети большую часть периода бодрствования смотрели вдаль, а при работе вблизи соблюдали дистанцию между глазами и объектом зрительной работы не менее 40 см. Следует чётко понимать, что натуральную миопию не лечит никто и нигде, так как миопический глаз — это глаз, увеличен- 74 Основы клинической офтальмологии ный в переднезаднем направлении. Его нельзя ни спереди отрезать, ни сзади отпилить, чтобы укоротив, сделать его эмметропическим. Поэтому при лечении детей основные мероприятия должны быть направлены на снижение темпа или остановку патологического прогрессирования миопии, а у взрослых лиц с сильной миопией — на профилактику и лечение осложнений миопического процесса. Лечение прогрессирования близорукости проводят в следующих направлениях. 1. Полная коррекция миопии: а) очками для постоянного ношения, б) контактными линзами, в) ортокератологическими (ночными) линзами. Такая постоянная коррекция зрения вдаль и вблизи способствует уменьшению в какой-то степени низкого наклона головы при работе вблизи, ослаблению «мышечных тисков» и снижению прогрессирования осевого компонента близорукости. Эффективность этого направления доказана многоцентровыми исследованиями. 2. Тренировки, направленные на уменьшение или устранение функциональной близорукости, применяют многие, однако заметного уменьшения частоты миопии при этом не отмечено, что ставит под сомнение эффективность этого направления. 3. Медикаментозное лечение для улучшения обменных процессов в оболочках глаза так же применяют многие, однако его эффективность остаётся сомнительной. 4. Медикаментозное лечение, направленное на снижение повышенного внутриглазного давления, стали применять недавно; с позиций логики и здравого смысла оно безусловно полезно, однако аргументированных доказательств этого пока недостаточно. 5. Медикаментозное лечение, направленное на устранение избыточной аккомодации глаз и ликвидацию низкого наклона головы — длительная лечебная атропинизация, способствует значительному снижению темпа или вообще остановке прогрессирования оптического и осевого компонентов близорукости. Высокая эффективность метода доказана многоцентровыми исследованиями. В ряде стран Юго-Восточной Азии применение этого способа в школах включено в государственные программы. 6. Хирургическое лечение, направленное на «укрепление склеры» — разного рода «склеропластики», широко исполь- 75 Основы клинической офтальмологии зуют в детской глазной практике, хотя его эффективность остаётся спорной. 7. Хирургическое лечение, направленное на устранение скрытого и явного расходящегося косоглазия и ослабление этим «мышечных тисков», начинали применять в России ещё в последней четверти XIX века, затем оно было надолго забыто и его вновь начали применять и пропагандировать красноярские офтальмологи как метод, показавший довольно высокую эффективность. Анизометропия, астигматизм Нередко встречаются люди с различной рефракцией правого и левого глаза. Например, в правом глазу имеется эмметропия, а в левом — миопия в 1,75D. Или в обоих глазах выявляют один и тот же вид рефракции, но она разная по величине (степени). Например, оба глаза гиперметропичные, однако в правом глазу величина дальнозоркости равна 1,5D, а левом — 6,0D. Состояние, при котором рефракция правого и левого глаз различная, получило название анизометропия. Наиболее частым осложнением анизометропии является амблиопия. Она развивается у детей как правило при гиперметропической анизометропии в связи с тем, что ребёнок при зрении пользуется в основном менее аметропичным глазом. При этом зрительные впечатления более аметропичного глаза подавляются в зрительной коре, что приводит к замедлению или к остановке развития в нём остроты зрения — к своего рода амблиопии от неупотребления. Нередко такой амблиопичный глаз постепенно отклоняется, у маленьких детей — к носу, у детей старшего возраста — к виску, в результате чего формируется сходящееся, либо расходящееся непаралитическое косоглазие. Пациентам со слабой, до 3,0 D, анизометропией назначают для постоянного ношения очки с линзами, которые максимально нейтрализуют разницу в рефракции глаз. При большей, чем 3,0 D, величине анизометропии очковая коррекция может оказаться непереносимой из-за анизейконии — разной величины изображений объекта на сетчатке правого и левого глаза. В таком случае применяют коррекцию зрения контактными линзами, которые в меньшей степени влияют на величину изображения объекта на сетчатке глаза. На практике чаще приходится иметь дело с астигматизмом — сочетанием в одном глазу различной степени одной и той 76 Основы клинической офтальмологии же рефракции или различных её видов. Уже само анатомическое строение глаза, в частности роговой оболочки, предопределяет наличие в глазу некоторой величины неравенства преломления света в вертикальном и горизонтальном меридианах. А именно, вертикальный диаметр роговицы меньше, чем горизонтальный. В результате роговая оболочка глаза в вертикальном меридиане имеет меньший радиус кривизны и поэтому преломляет лучи света сильнее, чем в горизонтальном меридиане. Такой астигматизм встречается чаще всего и его принято называть прямым. Реже встречается обратный астигматизм, при котором более сильно преломляет горизонтальный меридиан. Сказанное относится к так называемому правильному астигматизму, при котором поверхность роговицы гладкая, сферичная и в глазу имеется только два разнопреломляющих свет меридиана. Однако в ряде случаев после травм, заболеваний роговицы и операций на ней её поверхность теряет сферичность и становится неровной. В результате возникает неправильный астигматизм. Он отличается наличием нескольких разнопреломляющих меридианов, а также тем, что каждый из них на разных отрезках может иметь разную по виду и величине рефракцию. В астигматичном глазу нет единого фокуса, в связи с чем на сетчатке глаза формируются нечёткие изображения. Особенно низкого качества изображение формируется на сетчатке глаза при неправильном астигматизме. Для создания чёткого изображения правильный астигматизм корригируют очками с цилиндрическими или сфероцилиндрическими стёклами, либо контактными линзами. При неправильном астигматизме очковая коррекция практически не улучшает зрение, пациентам проводят коррекцию контактными линзами, либо осуществляют рефракционную кератопластику. Астигматизм у большей части детей приводит к задержке развития различительной способности глаза, то есть к развитию амблиопии. В таком случае острота зрения без коррекции у них понижена, а коррекция астигматизма очковыми стёклами или контактными линзами не приводит к заметному повышению зрительных возможностей амблиопичного глаза. Поэтому детям с астигматизмом нужно как можно раньше назначить постоянное ношение очков с корригирующими астигматизм линзами и проводить плеоптическое лечение амблиопии. 77 Основы клинической офтальмологии 3.4. Аккомодация глаза Из сказанного выше можно заключить, что оптическая установка глаза в статичном состоянии рефракции позволяет чётко видеть предметы, расположенные в дальнейшей точке ясного зрения, в punctum remotum. Оптический аппарат глаза обеспечивает эмметропу чёткое видение только бесконечно удалённых предметов, глаз миопа может чётко видеть только в точке, удалённой от него на расстояние 100/R см (R — величина миопии), а гиперметроп не должен чётко видеть ни вблизи, ни вдали. Однако из собственного опыта все мы знаем, что наши глаза способны видеть достаточно чётко предметы, расположенные не только в указанных определённых точках, но и на других расстояниях. Для чёткого видения предметов, находящихся на разном удалении от глаза, необходимо, чтобы его рефракция была не статичной, а динамичной, то есть чтобы она изменялась. Это её динамическое состояние достигается с помощью сложного физиологического механизма, который называется аккомодация глаза. При её напряжении рефракция глаза усиливается. В результате точка ясного зрения у гиперметропа выходит из отрицательного пространства и затем, как у эмметропов и миопов, приближается к глазу. Место, в котором она оказывается при максимальном напряжении аккомодации, называют «ближайшая точка ясного зрения» (БТЯЗ, punctum proximum — PP). Расслабление предварительно напряжённой аккомодации (дезаккомодация) сопровождается уменьшением рефракции глаза и отдалением точки ясного зрения от ближайшей позиции и в конечном итоге — к возвращению её в punctum remotum. Эти изменения клинической рефракции глаза и позиции точки ясного зрения происходят за счёт изменения кривизны передней и задней поверхностей и преломляющей способности хрусталика. Механизм аккомодации глаза был описан Гельмгольцем. В упрощённом варианте он выглядит следующим образом (рис. 91). При напряжении аккомодации происходит сокращение всех порций цилиарной мышцы (верхняя половина рис. 91). Это приводит к натяжению хориоидеи, подтягиванию её кпереди меридиональной порцией цилиарной мышцы. Вследствие этого кольцо цилиарного тела суживается, а само цилиарное тело и его отростки «выпячиваются» по направлению к оси 78 Основы клинической офтальмологии глаза. Это приводит к расслаблению волокон цинновой связки хрусталика, который, стремясь к форме шара, становится более выпуклым. Благодаря этому его преломляющая способность усиливается, и точка ясного зрения приближается к глазу, устанавливаясь в конечном итоге в punctum proximum. При дезаккомодации происходит обратный процесс (нижняя половина рис. 10): цилиарная мышца расслабляется, эластичные волокна хориоидеи, как пружины, стремясь вернуть сосудистую оболочку в исходное состояние, растягивают и уплощают цилиарное тело. Это приводит к натяжению волокон цинновой связки, к уплощению хрусталика, к ослаблению его рефракции и к возвращению точки ясного зрения в позицию punctum remotum. Аккомодация наиболее сильная у детей из-за того, что у них хрусталик мягкий и легко изменяет свою форму. С возрастом возможности аккомодации уменьшаются. Главным образом это связано с тем, что в течение жизни эпителий хрусталика образует всё новые и новые слои волокон, а объём самого хрусталика сохраняется неизменным. В результате хрусталик становится всё более плотным, а потому его способность изменять форму уменьшается. Это проявляется в уменьшении силы (объёма) аккомодации глаза примерно по 0,001 D в день, в постепенном удалении от глаза ближайшей точки ясного зрения (РР). Так у 10-летнего эмметропа РР находится в 7 см от глаза, в 20 лет — в 10 см, в 30 лет — в 14 см, в 40 лет — в 25 см и в 60–65 лет позиция РР практически совпадает с дальнейшей точкой ясного видения, то есть аккомодация почти полностью утрачивается. Данный физиологический процесс получил название пресбиопия. Это возрастное уменьшение аккомодационной способности глаза для зрения вблизи развивается у всех людей и при всех видах клинической рефракции. Раньше всех его начинают ощущать гиперметропы, затем — эмметропы и гораздо позднее — миопы до 3,0 D. Как правило, у эмметропов это состояние становится практически ощутимым в возрасте после 40–45 лет. Клинически возрастное ослабление аккомодации заключается в ухудшении зрения вблизи из-за удаления от глаз ближайшей точки ясного зрения (РР). Коррекция пресбиопии сводится к назначению очков с положительными линзами для работы вблизи. В частности, 40-летним эмметропам нужны сферические линзы +1,0 D, с возрастом каждые 2,5 года силу стёкол увеличивают на +0,25 D, 60-летним и старше на- 79 Основы клинической офтальмологии значают очки с линзами не более +3,0 D. При гиперметропии силу стёкол для близи увеличивают на величину дальнозоркости, а миопам, соответственно, — уменьшают. Исследование аккомодации применяют для определения работоспособности глаза и при диагностике зрительного утомления, для выбора рациональной коррекции аметропии и пресбиопии. Для этой цели определяют объём абсолютной и относительной аккомодации. Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от состояния её покоя до максимального напряжения называется объёмом абсолютной аккомодации (ОАА). Его определяют для каждого глаза отдельно и выражают в диоптриях. Расчёт затраты аккомодации при монокулярном зрении (Аmon) проводят с помощью уравнения: Amon = 100 −R , p где р — расстояние от глаза до рассматриваемого им объекта в см, а R — величина клинической рефракции глаза в диоптриях (величину гиперметропии обозначают со знаком «минус», а миопии — со знаком «плюс». Поскольку у миопа рефракция глаз сильная, а у гиперметропа слабая, то при зрении на близком расстоянии для первого требуется меньшее, а для второго большее напряжение аккомодации. При бинокулярном зрении перемещение дальнейшей точки ясного зрения (PR) из бесконечности, когда зрительные оси обоих глаз параллельны, на какое-то конечное расстояние должно сопровождаться пересечением зрительных осей в этой точке. Для этого необходимо изменение положения глаз, сведение их кнутри — конвергенция глаз. Она осуществляется напряжением внутренних прямых мышц. Степень конвергенции зрительных осей глазных яблок должна соответствовать степени напряжения их аккомодации. Величина последней при этом может изменяться в каких-то пределах. В связи с этим аккомодацию глаз при определённой, неизменной конвергенции их зрительных осей стали называть «относительной аккомодацией» — ОА; она меньше абсолютной аккомодации (ОАА). В пределах ОА различают положительную и отрицательную части. Отрицательная часть — это величина ОА, которая уже затрачена при зрительной работе глаз в данный момент. 80 Основы клинической офтальмологии Положительную часть составляет оставшийся запас ОА, который определяется самыми сильными отрицательными стёклами, с которыми ещё возможно чтение шрифта №4 или №5 в таблице Сивцева для близи с расстояния в 33 см (аметропия при исследовании должна быть корригирована). Отрицательная часть ОА определяется также, но с помощью положительных стёкол. Перегрузка аккомодации может проявляться зрительным утомлением (аккомодативной астенопией) или возникновением спазма аккомодации. Аккомодативная астенопия наблюдается при некорригированных или неправильно корригированных гиперметропии, миопии и астигматизме. Чаще это происходит на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикации, реконвалесценция и др.), при этом может развиться парез (слабость) ресничной мышцы, сопровождающийся уменьшением объёма аккомодации. У гиперметропов это проявляется ухудшением зрения вдаль и, особенно, при чтении и рассматривании предметов на близком расстоянии, что нередко похоже на пресбиопию. Спазм аккомодации существенно усиливает рефракцию глаза, что проявляется уменьшением степени гиперметропии, появлением ложной эмметропии, а чаще —близорукости средней и высокой степени. Для того, чтобы отличить его от натуральной миопии, используют закапывания раствора атропина (0,5 % у дошкольников, 1 % у школьников и взрослых лиц) в течение 2–3 недель. Атропин при длительном закапывании парализует цилиарную мышцу. Величина натуральной миопии при этом изменяется мало (уменьшается на 0,25–1,5 D), в то время как возникшая из-за спазма аккомодации ложная миопия уменьшается в большей степени. Для полного её устранения применяют длительные, в течение нескольких месяцев, закапывания раствора атропина. Причина спазма аккомодации связана с поражением парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие соматических заболеваний, травмы головы, отравления или медикаментозного воздействия. Поэтому её поиском и лечением выявленной причинной патологии должны заниматься врачи педиатры, терапевты, невропатологи. 81 Основы клинической офтальмологии Определение вида рефракции и измерение величины аметропии Для определения вида клинической рефракции глаза рекомендуют применять пробу с положительной сферической линзой в 0,5 D (Sph +0,5 D), которую берут из пробного набора очковых стёкол (рис. 92-а), либо используют линзу в насадке скиаскопической линейки (рис. 92-в). Пробу проводят следующим образом. 1. Измеряют остроту зрения вдаль без коррекции: при эмметропии и при слабой гиперметропии она не нарушена, при миопии понижена. 2. Приставляют к глазу линзу Sph +0,5 D. 3. Измеряют остроту зрения вдаль с этой линзой: при гиперметропии она либо не изменится, либо слегка улучшится, при эмметропии и миопии станет существенно хуже. Величину выявленной аметропии измеряют: — Путём нейтрализации линзами. Используя специальный набор пробных очковых стёкол и пробную оправу (рис. 92 а, б), проводят подбор корригирующих аметропию линз, обеспечивающих наилучшее зрение. При этом, как правило, хорошее зрение обеспечивается несколькими линзами. На величину миопической рефракции укажет наименьшая, а при гиперметропии — наибольшая по силе линза, с которой получена максимальная острота зрения. — Скиаскопией с помощью специальных скиаскопических линеек (рис. 92-в). В связи с появлением автоматических рефрактометров, определяющих вид и величину рефракции глаза за 1–2 сек, метод скиаскопии офтальмологи стали применять редко, главным образом у детей в возрасте до 3-х лет. — Рефрактометрией с помощью специальных приборов — авторефрак­тометров (рис. 92-г). Эти приборы измеряют рефракцию глаз быстро, однако некоторые пациенты при этом дают так называемую «приборную миопию» из-за наступающего в первые секунды спазма аккомодации. У детей дошкольного и школьного возраста очень часто встречается привычно избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). Поэтому результаты исследований рефракции «с узким зрачком» у них оказываются сдвинутыми в сторону её усиления («миопизация» данных). Это не позволяет подобрать или назначить им наиболее оптимальную коррекцию аметро82 Основы клинической офтальмологии пии. В связи с этим, помимо измерения рефракции глаз с «узким зрачком», детям нужно проводить исследование рефракции глаз в условиях циклоплегии. Наиболее качественный паралич цилиарной мышцы детских глаз достигается применением капель атропина. Для этого его закапывают в оба глаза 2 раза в день. При гиперметропии и эмметропии достаточно проводить эту атропинизацию глаз в течение 7–10 дней, при миопии — не менее 2-х недель, причём чем больше величина близорукости, выявленной «с узким зрачком», тем сопутствующее ПИНА более ригидное и потому требует более длительной атропинизации. 3.5. Тесты к разделу «Рефракция и аккомодация глаза» (выберите один правильный ответ) 001. ПРЕДЕЛАМИ ИЗМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА ЯВЛЯЮТСЯ 1) 0–20 диоптрий 2) 21–51 диоптрий 3) 52–71 диоптрий 4) 72–91 диоптрий 5) 91–100 диоптрий 002. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ — ЭТО 1) соотношение между оптической силой и длиной оси глаза 2) преломляющая сила оптической системы, выраженная в диоптриях 3) радиус кривизны роговицы 4) преломляющая сила хрусталика 5) главные плоскости оптической системы 003. РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ 1) дисбинокулярную и обскурационную 2) истерическую и анизометропическую 3) роговичную и хрусталиковую 4) витреальную и ретинальную 5) статическую и динамическую 83 Основы клинической офтальмологии 004. СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ОТРАЖАЕТ 1) преломляющую силу роговицы 2) получение изображения на сетчатке в состоянии покоя аккомодации 3) преломляющую силу хрусталика 4) преломляющую силу камерной влаги 5) преломляющую силу оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации 005. ПОД ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ ПОНИМАЮТ 1) преломляющую силу оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации 2) преломляющую силу роговицы 3) преломляющую силу камерной влаги 4) радиус кривизны роговицы 5) радиус кривизны хрусталика 006. АМЕТРОПИИ СЛАБОЙ СТЕПЕНИ СООТВЕТСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЯ РЕФРАКЦИИ 1) до 2,5 диоптрий 2) до 2,75 диоптрий 3) до 3,0 диоптрий включительно 4) до 3,25 диоптрий 5) до 3,5 диоптрий 007. АМЕТРОПИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ СООТВЕТСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЯ РЕФРАКЦИИ 1) от 2,5 до 5,5 диоптрий 2) от 2,75 до 5,75 диоптрий 3) от 3,0 до 6,0 диоптрий 4) от 3,25 до 6,0 диоптрий 5) от3,5 до 6,25 диоптрий 008. АМЕТРОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ СООТВЕТСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЯ РЕФРАКЦИИ 1) более 5,5 диоптрий 2) более 5,75 диоптрий 3) более 6,0 диоптрий 4) более 6,25 диоптрий 5) более 6,5 диоптрий 84 Основы клинической офтальмологии 009. ЛИНЗА — ЭТО 1) оптическая система, ограниченная преломляющими поверхностями 2) ткань организма, поглощающая свет 3) оптическая деталь, гасящая изображение 4) оптическая ткань организма, поглощающая свет и гасящая изображение 010. А1 ДИОПТРИЮ ПРИНИМАЮТ ПРЕЛОМЛЯЮЩУЮ СИЛУ ЛИНЗЫ С ФОКУСНЫМ РАССТОЯНИЕМ 1) 100 м 2) 10 м 3) 1 м 4) 10 см 5) 1 см 011. ПРЕЛОМЛЯЮЩАЯ СИЛА ЛИНЗЫ С ФОКУСНЫМ РАССТОЯНИЕМ В 0,5 М РАВНА 1) 4,0 диоптриям 2) 2,0 диоптриям 3) 1,0 диоптрии 4) 0,5 диоптрии 5) 0,1 диоптрии 012. ПРЕЛОМЛЯЮЩАЯ СИЛА ЛИНЗЫ С ФОКУСНЫМ РАССТОЯНИЕМ В 0,25 М СОСТАВЛЯЕТ 1) 4,0 диоптрии 2) 2,0 диоптрии 3) 1,0 диоптрии 4) 0,5 диоптрии 5) 0,1 диоптрии 013. ПРЕЛОМЛЯЮЩАЯ СИЛА ЛИНЗЫ С ФОКУСНЫМ РАССТОЯНИЕМ В 2,0 М СОСТАВЛЯЕТ 1) 4,0 диоптрии 2) 2,0 диоптрии 3) 1,0 диоптрии 4) 0,5 диоптрии 5) 0,1 диоптрии 85 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии 014. У ПАЦИЕНТА С ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТОЧКОЙ ЯСНОГО ВИДЕНИЯ В 1,0 М ИМЕЕТ МЕСТО МИОПИЯ В 1) 1,0 диоптрию 2) 2,0 диоптрии 3) 4,0 диоптрии 4) 5,0 диоптрий 5) 10,0 диоптрий 019. ДЛЯ ЧТЕНИЯ ГИПЕРМЕТРОПУ В 1 ДИОПТРИЮ В ВОЗРАСТЕ 50 ЛЕТ НЕОБХОДИМЫ ОЧКИ В 1) +1 диоптрию 2) +2 диоптрии 3) +3 диоптрии 4) +4 диоптрии 5) +5 диоптрий 015. У ПАЦИЕНТА С ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТОЧКОЙ ЯСНОГО ВИДЕНИЯ В 0,5 М ИМЕЕТ МЕСТО МИОПИЯ В 1) 1,0 диоптрию 2) 2,0 диоптрии 3) 4,0 диоптрии 4) 5,0 диоптрий 5) 10,0 диоптрий 020. ДЛЯ ЧТЕНИЯ ЭММЕТРОПУ В 60 ЛЕТ ТРЕБУЮТСЯ ОЧКИ В 1) +1 диоптрию 2) +2 диоптрии 3) +3 диоптрии 4) +4 диоптрии 5) +5 диоптрий 016. У ПАЦИЕНТА С ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТОЧКОЙ ЯСНОГО ВИДЕНИЯ В 25 СМ ИМЕЕТ МЕСТО МИОПИЯ В 1) 1,0 диоптрию 2) 2,0 диоптрии 3) 4,0 диоптрии 4) 5,0 диоптрий 5) 10,0 диоптрий 021. АККОМОДАЦИЯ — ЭТО 1) статическая рефракция 2) преломляющая сила роговицы 3) передне-задняя ось глаза 4) приспособление зрительного аппарата к рассматриванию предметов на различных расстояниях от глаза 017. У ПАЦИЕНТА С ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТОЧКОЙ ЯСНОГО ВИДЕНИЯ В 10 СМ ИМЕЕТ МЕСТО МИОПИЯ В 1) 1,0 диоптрию 2) 2,0 диоптрии 3) 4,0 диоптрии 4) 5.0 диоптрий 5) 10,0 диоптрий 022. Для определения вида и степени клинической рефракции врачом общей практики может быть использован метод 1) субъективного её определения (по оценке остроты зрения с корригирующими стёклами) 2) скиаскопии 3) рефрактометрии 4) дуохромного теста 018. К ОБЪЕКТИВНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕФРАКЦИИ ОТНОСЯТСЯ 1) скиаскопия 2) рефрактометрия 3) авторефрактометрия 4) рефрактометрия и авторефрактометрия 5) скиаскопия, рефрактометрия и авторефрактометрия 023. Задний главный фокус у гиперметропа находится 1) на сетчатке 2) перед сетчаткой 3) за сетчаткой 4) в хрусталике 5) в стекловидном теле 86 87 Основы клинической офтальмологии 024. Паралич аккомодации можно вызвать закапыванием в течение нескольких дней 1) 2 % раствора новокаина 2) 1 % раствора атропина 3) 0,5 % раствора дикаина 4) 1 % раствора пилокарпина 025. Дальнейшая точка ясного видения у эмметропа находится 1) на самом дальнем от глаза расстоянии при максимальном напряжении аккомодации 2) в бесконечности (при условии максимального расслабления аккомодации) 3) на определённом конечном расстоянии перед глазом 4) в отрицательном пространстве за глазом 5) на различных расстояниях в зависимости от степени напряжения аккомодации 026. Состояние пресбиопии у эмметропов чаще проявляется в возрасте 1) 30–35 лет 2) 40–45 лет 3) 50–55 лет 4) 60–65 лет 5) старше 65 лет 027. Для гиперметропии высокой степени не характерно 1) наличие задней стафиломы вокруг диска зрительного нерва 2) наличие аккомодативной астенопии 3) развитие содружественного косоглазия 4) хроническое воспаление конъюнктивы и краёв век 5) развитие ложного неврита зрительного нерва 028. Задний главный фокус у эмметропа находится 1) на сетчатке 2) за сетчаткой 3) перед сетчаткой 4) в хрусталике 5) в стекловидном теле 88 Основы клинической офтальмологии 029. В естественных условиях человек чаще пользуется 1) физической рефракцией 2) динамической рефракцией 3) статической рефракцией 4) сильной рефракцией 030. Анизометропия это 1) разная степень аметропии в двух главных меридианах глаза 2) разные виды аметропии в двух главных меридианах глаза 3) разные виды и степени аметропии в двух главных меридианах глаза 4) разные виды или разные степени аметропии (более 1,0 дптр) в обоих глазах 5) разная острота зрения глаз с максимальной очковой коррекцией 3.6. Ситуационные задачи к разделу «Рефракция и аккомодация глаза» (выберите один правильный ответ) Задача 1. В районе, где Вы работаете терапевтом, нет окулиста — уволилась и уехала около года назад, однако оборудование окулиста осталось. К Вам обратилась сотрудница с просьбой обследовать её 6-ти летнего сына и подобрать ему очки. Её беспокоит, что он слишком низко наклоняет голову над книгой, постоянно щурится и близко садится к телевизору при просмотре телевизионных передач. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 89 Основы клинической офтальмологии Задача 2. У пациента 48 лет, обратившегося к Вам, жалобы на утомляемость глаз при чтении газет, книг (сливаются буквы, старается подальше отодвигать газету от глаз, но это помогает ненадолго). Вдаль видит хорошо каждым глазом. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Основы клинической офтальмологии Задача 5. К Вам обратился пациент 55 лет с жалобами на пониженное зрение вдаль без очков и быструю утомляемость глаз при работе в корригирующих очках вблизи. С 47 лет пользуется очками для дали + 1,0 D на оба глаза и + 2 D для близи. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какое обследование Вы сможете провести дополнительно? 3. Чем можно объяснить жалобы пациента? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Какие возможны осложнения? Задача 3. К Вам за советом обратилась мать подростка 15 лет, у которого с её слов в настоящее время имеется близорукость в 7,0 дптр. на оба глаза. Впервые близорукость в 3,0 дптр. была выявлена у него в возрасте 11 лет. Затем ежегодно ему подбирали очки более сильные на 1,0 дптр., чем предыдущие. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 4. К Вам обратилась учительница 57 лет с жалобами на утомляемость глаз при продолжительной работе вблизи, сливание читаемого текста, неприятные ощущения в области надбровных дуг, головные боли. С восемнадцатилетнего возраста постоянно пользовалась в течение всего дня (и пользуется сейчас) очками (-) 2,0 дптр. Вдаль раньше и сейчас видит в этих очках хорошо, но последний год работать вблизи в них практически не может. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этой пациентки? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 90 91 Основы клинической офтальмологии РАЗДЕЛ 4 ПАТОЛОГИЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ Расстройства бинокулярного зрения встречаются среди населения довольно часто. Так, явное косоглазие, которое указывает на наличие тяжёлого нарушения бинокулярного зрения, встречается с частотой 1–4 %, амблиопия ещё чаще, особенно у детей дошкольного возраста — 4–15 %, отсутствие стереопсиса (стереоамавроз) обнаруживают у 3–20 % взрослых лиц, быстрой зрительной утомляемостью (астенопией) при скрытом расходящемся косоглазии (экзофории) страдает 15–20 % взрослого населения, при этом в 70–75 %, то есть в трёх из четырёх случаев головной боли её причиной служит некомпенсированная и декомпенсированная экзофория. Кроме этого патология бинокулярного зрения у одних детей может стабилизировать дальнозоркость, как правило на высокой, II–III степени, а у других приводит к развитию приобретённой близорукости и способствует её прогрессированию. Нарушения функции бинокулярного зрения Наиболее часто встречаются и имеют более или менее значительное медико-социальное значение следующие врождённые и приобретённые расстройства функции бинокулярного зрения: ● амблиопия; ● функциональная скотома, подавляющая нормальную ретино-кортикальную корреспонденцию (ФСП-А); ● анормальная ретино-кортикальная корреспонденция (АКС); ● косоглазие скрытое; ● косоглазие непаралитическое (содружественное); ● парезы и параличи глазодвигательных мышц; ● отсутствие и слабость конвергенции глаз. 4.1. Амблиопия Амблиопия — это функциональное нарушение зрения, проявляющееся в понижении остроты зрения и снижении силы аккомодации. У многих больных амблиопией это заболевание осложняется нецентральной зрительной фиксацией, существенно снижающей эффективность лечения. Риск развития амблио- 92 Основы клинической офтальмологии пии у детей раннего возраста составляет около 40–45 %. У некосящих дошкольников амблиопию выявляют с частотой около 5–7 %, при этом у 10–15 % из них обнаруживают нецентральную фиксацию. При косоглазии амблиопию находят у 60–90 %, причём у 40–45 % — с нецентральной фиксацией. Причины развития амблиопии: а) сенсорная депривация, б) функциональное неравенство глаз и в) явное косоглазие. Патогенез амблиопии заключается в том, что из-за разных причин (аметропии, астигматизм, анизометропия, помутнения глазных сред и проч.) на сетчатке одного или обоих глаз не формируются чёткие изображения рассматриваемых объектов. В результате у ребёнка происходит задержка или остановка развития зрительной функции дефектного глаза. Особая ситуация возникает в случаях трудных для ребёнка родов, которые в 30–40 % осложняются кровоизлияниями в сетчатку глаза (рис. 93). При этом у некоторых детей кровоизлияние происходит в области жёлтого пятна. Это приводит к нарушению развития монокулярных оптомоторных рефлексов периферии сетчатки и фиксации, к формированию нецентральной зрительной фиксации и аномалии монокулярной пространственной локализации. Суть последней состоит в том, что объект фиксации зрительного внимания воспринимается как расположенный «прямо перед глазом» тогда, когда его изображение оказывается спроецированным на участок нецентральной зрительной фиксации амблиопичного глаза (рис. 94 — оптотип «Б»). Если же его спроецировать на центральную ямку сетчатки глаза (оптотип «Ш»), то этот объект воспринимается не «прямо перед глазом», как это имеет место у здоровых людей, а «сбоку», то есть как расположенный в стороне от главного зрительного направления. Используемые методы диагностики при амблиопии: — тщательный осмотр плохо видящего глаза для исключения заболеваний, протекающих с понижением остроты зрения; — исследование зрительной фиксации глаз; — исследование рефракции глаз; — измерение остроты зрения (если позволяет возраст ребёнка); — выявление косоглазия. Лечение амблиопии можно проводить в любом возрасте, однако лучше начинать его как можно раньше. 93 Основы клинической офтальмологии Если амблиопия осложнена нецентральной зрительной фиксацией глаза, то сначала проводят её исправление. «Золотым стандартом» лечения при этом служит постоянное «от сна до сна» выключение окклюзией ведущего (лучше видящего) глаза. Однако такая окклюзия ограничивает возможности ребёнка, в связи с чем многие дети всячески изощряются с тем, чтобы иметь возможность смотреть ведущим глазом. Особенно затруднено применение прямой окклюзии у детей в возрасте до 3-х лет, в связи с чем некоторые врачи неоправданно отказывают таким детям в лечении. В то же время есть простой способ лечения маленьких детей, да и детей старшего возраста, упорно подглядывающих ведущим глазом, — атропиновая пенализация. Суть её заключается в том, что детям 1 раз в день ежедневно или через день закапывают в ведущий глаз раствор атропина в концентрации 0,1хВ %, где В — возраст, лет. При этом данному глазу никакой коррекции аметропии не назначают. Поскольку амблиопия у маленьких детей развивается на фоне гиперметропической рефракции, а лишённый аккомодации ведущий глаз гиперметропа плохо видит, особенно вблизи, ребёнок вынужден учиться смотреть амблиопичным глазом, исправлять в нём зрительную фиксацию и развивать остроту зрения. У детей старше 3–4-летнего возраста для исправления зрительной фиксации глаза дополнительно к окклюзии используют вспомогательные способы: упражнения на макулотестере и засвет по Кюпперсу. Суть последнего (в упрощённом варианте) заключается в том, что пациенту закрывают повязкой ведущий глаз, на специальном аппарате (Биновизкор) во время офтальмоскопии глазного дна пациенту предлагают смотреть амблиопичным глазом на конец фиксационной иглы, который при этом указывает на положение фиксирующего участка сетчатки (рис. 95-А), в данном примере — около диска зрительного нерва. В приборе устанавливают круглый непрозрачный экран, которым перекрывают от света центр жёлтого пятна вместе с фовеолой и делают засвет сетчатки ярким слепящим светом в течение 20–30 секунд. После засвета пациенту предлагают смотреть на светлый умеренно освещённый фон с нанесённым на него оптотипом — «Ш». При этом у пациента возникает негативный (отрицательный) последовательный образ в виде тёмно-серого круга с просветлениями в местах, где были фиксационная игла и за- 94 Основы клинической офтальмологии теняющий фовеолу экран (рис. 95-Б). Когда пациент посмотрит на оптотип, то последний при нецентральной зрительной фиксации установится на конце последовательного образа от фиксационной иглы, в стороне от трансфовеального последовательного образа от макулярной зоны, который в данном примере находится справа от оптотипа и имеет форму круга. Далее пациенту предлагают сместить взгляд влево от оптотипа (показано стрелками) так, чтобы трансфовеальный последовательный образ совместился с оптотипом (рис. 95-В), удерживать оптотип в этом участке просветления и рассматривать его. В этой ситуации пациент тренирует зрительные возможности фовеолы, которая через какой-то период тренировочного лечения перехватывает свойства фиксации. При амблиопии с центральной зрительной фиксацией амблиопичному глазу назначают оптимальную коррекцию, окклюзией перекрывают ведущий глаз (при косоглазии «от сна до сна», при ортопозиции глаз — на часть дня) и дают ребёнку разные задания-тренировки, способствующие повышению остроты зрения амблиопичного глаза. У маленьких детей вместо окклюзии можно применить атропиновую пенализацию с коррекцией аметропии ведущего глаза. При косоглазии у ребёнка всегда косит хуже видящий, амблиопичный глаз. При успешном лечении амблиопии через какое-то время глаза начинают косить попеременно. Некоторые родители пугаются этого, считают, что «лечение проводится неправильно». Нужно разъяснить им, что попеременное косоглазие указывает на то, что глаза становятся функционально одинаковыми, и что лечение нужно продолжать и далее. Функциональная скотома, подавляющая нормальную ретино-кортикальную корреспонденцию (ФСП-А) Эта скотома возникает у лиц с поздно развившемся, на фоне сформированной НКС, косоглазием, а также при выраженном функциональном неравенстве глаз, например, из-за анизометропии или амблиопии. Основным её проявлением является монокулярное зрение. Патогенез ФСП-А заключается в том, что клетки Мейнерта выходят из режима переключений, «замыкаются» на пропускании зрительной информации только от ведущего (не косящего, 95 Основы клинической офтальмологии лучше видящего) глаза и блокируют зрительные образы косящего или хуже видящего глаза (рис. 96). Лечение ФСП-А заключается в устранении её причины (косоглазия, функционального неравенства глаз) и в «разгонке» клеток Мейнерта с помощью специальных устройств, например, с помощью синоптофора. Анормальная ретино-кортикальная корреспонденция (АКС) Это патологическое состояние суммации зрительных впечатлений в единый бинокулярный образ формируется только у детей, у которых из-за родовой травмы развивается преходящий парез или паралич одной или нескольких глазных мышц, приводящий к косоглазию. И если дети, рождённые без такого рода парезов и параличей, развивают нормальную фовеа-фовеальную ретино-кортикальную связь (НКС, «прямоглазое» зрение, рис. 97-а), то дети с «врождённым косоглазием» формируют адаптированную к девиации глаза АКС («косоглазое» зрение). Если учесть, что у 95–97 % детей косоглазие имеется от рождения (только его у маленьких детей редко кто замечает), то практически почти всякое косоглазие в той или иной степени осложнено АКС. АКС — это способ приспособления зрительной системы к косоглазию. С одной стороны, это грубое нарушение бинокулярного зрения, проявляющееся анормальностью бинокулярной пространственной локализации и патологическим бинокулярным зрением. С другой стороны, при АКС косящий пациент по многим тестам, предназначенным для исследования бинокулярного зрения, может показывать такой же результат, как и здоровые люди. Причём, это происходит несмотря на то, что в ведущем глазу изображение объекта фиксации зрительного внимания проецируется на центральную ямку жёлтого пятна, а в косящем — на периферический участок сетчатки. Если у больного косоглазием, осложнённым АКС тем или иным способом спроецировать изображения объектов на фовеолы обоих глаз (бифовеально), то у него возникнет парадоксальная диплопия (рис. 97-б). Она заключается в том, что оба изображения будут видны чётко, каждое из них будет расположено прямо перед своим глазом, поэтому при попеременной фиксации то одного, то другого объекта установочных движе- 96 Основы клинической офтальмологии ний не будет, однако двумя глазами он будет видеть их в разных местах пространства. После самоизлечения преходящего пареза или паралича глазной мышцы уже сама АКС сохраняет косоглазие, к которому она адаптирована. Причём, она препятствует исправлению девиации глаза операциями, так как при ортопозиции глаз изображения объекта бификсации у пациента проецируются бифовеально, а это сопровождается описанной выше парадоксальной диплопией. Для её преодоления зрительная система непроизвольно возвращает исходное отклонение глаз. В связи с этим косоглазие, осложнённое АКС, до сих пор во многих областях России и за рубежом считают неизлечимым. Однако, как любой человек при желании может изучить любой иностранный язык в любом возрасте, так и пациент, имеющий осложнённое АКС косоглазие, может лечиться и вылечиться в любом возрасте. 4.2. Косоглазие Под косоглазием понимают состояние, при котором либо зрительные, либо анатомические оси отклонены от точки бификсации. Видимое (явное) косоглазие встречается у 1,5–2 % детского населения. Оно является не только косметическим дефектом, но и оказывает негативное влияние на психическое развитие ребёнка, формирование его характера в социальном аспекте. Кроме того, косоглазие может вызвать глубокие расстройства бинокулярного зрения и ограничивает возможность выбора профессии. Косоглазие в зависимости от направления отклонения глаза может быть сходящимся, расходящимся, вертикальным, вращательным. Кроме того, различают одностороннее (монолатеральное) и попеременное (альтернирующее) косоглазие. Первое указывает на функциональное неравенство глаз, второе на то, что глаза функционально равны. Анатомическое косоглазие В глазу человека различают 2 оси: а) оптическую (анатомическую), которая соединяет передний и задний полюсы глаза и б) зрительную линию, проходящую от точки фиксации зрительного внимания к фовеоле (рис. 98). 97 Основы клинической офтальмологии Чаще всего эти оси либо совмещены, либо угол между ними очень небольшой. Этот угол обозначают как угол гамма (∠γ). Крайне редко из-за врождённой дислокации жёлтого пятна зрительная линия и оптическая ось глаза образуют большой, 5–70 и более ∠γ. В этом случае у пациента с раннего детства имеется анатомическое косоглазие. Его часто называют мнимым и ложным. Однако оба эти названия не отражают сути явления. Не говоря уже о том, что у изображённых на рис. 21 лиц такой диагноз вызовет только недоумение. При смещении жёлтых пятен кнутри, к дискам зрительных нервов образуется сходящееся анатомическое косоглазие (рис. 99-а), при смешении их от заднего полюса глаза в височном направлении образуется анатомическое расходящееся косоглазие (рис. 99-б). Анатомическое косоглазие отличается от других видов девиаций глаз тем, что у пациента одномоментно и симметрично косят оба глаза примерно на одинаковую величину угла. Это связано с тем, что углы гамма обоих глаз как правило равны. Другое отличие состоит в том, что при перекрывании одного из глаз, оставшийся открытым глаз не устанавливается в прямую позицию, а остаётся в отклонённом положении. В связи с тем, что анатомическое косоглазие связано с врождённой аномалией положения макулы в целом и фовеолы в частности, оно никак не лечится, этот косметический дефект остаётся на всю жизнь. Гетерофория или скрытое косоглазие Термин «гетерофория» составлен из слов heteros — иной, другой, чужой и phore — положение. Скрытое косоглазие обусловлено асимметрией тяги глазодвигательных мышц, которые и при неподвижном глазе остаются в состоянии изометрического напряжения и расслабляются только при закрытых глазах и во время сна. Поскольку сбалансировать 12 глазных мышц довольно сложно, гетерофория той или иной величины имеется практически у всех людей. У части людей в состоянии гипертонуса оказываются внутренние прямые мышцы, которые стремятся отклонить глаза кнутри — скрытое сходящееся косоглазие (инфория, эзофория). Почти у 80 % взрослых лиц гипертонус имеют наружные, отводящие мышцы, из-за чего возникает скрытое 98 Основы клинической офтальмологии расходящееся косоглазие — экзофория. Последняя, оставаясь как правило нераспознанной, приносит более всего страданий человечеству. У большинства экзофория незначительная по величине и никак себя не проявляет, особенно при сильной конвергенции глаз. Однако у 15–20 % взрослых она протекает как «болящая экзофория». У 70–75 % лиц, страдающих головными болями «неизвестного генеза», именно она служит их причиной. Как правило, «болящая экзофория» протекает приступами (приступы мышечной астенопии), которые развиваются во время работы вблизи. Её симптомы по мере нарастания клиники приступа астенопии следующие (в скобках то, о чём чаще всего думают врачи общей практики и терапевты): а) зуд, ощущение инородного тела, сухость или слезливость, резь в глазах (конъюнктивит?); б) боль в глазах, за глазами, около глаз (гайморит?, фронтит?, воспаление тройничного нерва?, глаукома?); в) распространение боли на виски, теменную и височную области (мигрень?, гипертония?, арахноидит?, вегетососудистая дистония?, нейроциркуляторная дистония?); г) признаки неосознанной диплопии: головокружение, тошнота, рвота, покачивание при ходьбе (пищевое отравление?, гипертонический криз?, инсульт?) д) появление ощущаемой диплопии: текст сначала рябит, а затем буквы, слова и строчки в тексте начинают двоить (инсульт!) е) обморок (инсульт!!!) Диагностика скрытого косоглазия проста. Сначала проводят пробу с попеременным перекрыванием глаз: пациенту предлагают смотреть в какую-то точку, удалённую от глаз на 40–50 см, и при этом попеременно, не спеша в течение 30–60 секунд перекрывают то правый, то левый глаз рукой. При наличии глазодвигательного дисбаланса глаза начинают совершать установочные движения вправо-влево. Далее нужно закрыть любой глаз рукой на 15–20 секунд, после чего открыть его. При гетерофории будучи закрытым глаз отклонится в позицию мышечного равновесия, а в момент открывания совершит установочное движение, после которого снова окажется в симметричной позиции. При инфории установочное движение будет направлено изнутри кнаружи, при экзофории, наоборот, снаружи внутрь. 99 Основы клинической офтальмологии Для диагностики именно «болящей экзофории» полезно провести простую дифференциально-диагностическую пробу. Пациенту на 2–3 недели назначают окклюзию одного глаза (на выбор пациента) «от сна до сна ни секунды не смотреть двумя глазами» и предлагают ему в этот период усилить нагрузку на ближнее зрение. Проба на 97–98 % положительная, если у пациента в течение 2–5 дней исчезнет астенопический статус (постоянная головная боль), либо в течение всего периода не будут возникать приступы астенопии. После отмены окклюзии пациенту при развитии очередного приступа астенопии рекомендуют не принимать аналгетик, а закрыть какой-либо глаз и продолжить работу вблизи. Если через 15–45 мин приступ астенопии регрессирует, то достоверность пробы становится 100 %-ой. Лечения требует только «болящая» экзофория. При ней раньше применяли коррекцию призмами, от которой отказались из-за косметических проблем. В настоящее время пациентам рекомендуют ежедневные, по несколько раз в день тренировки конвергенции. Однако они помогают небольшой части пациентов. В связи с этим основным способом лечения остаётся хирургический, при котором операцией ослабляют наружные прямые мышцы. Вариантом может служить введение в эти мышцы ботулотоксина. Гетеротропия (непаралитическое или содружественное косоглазие) К появлению гетеротропии могут привести разные причины, и потому её развитие, формы и способы коррекции могут быть разными. ● Некорригированная гиперметропия средней и высокой степени для чёткого видения уже при зрении вдаль требует существенного напряжения аккомодации и ещё большего — при зрении вблизи. Аккомодация глаз тесно связана с конвергенцией, из-за чего сильный импульс к аккомодации индуцирует аналогичный сильный импульс к конвергенции. В связи с этим происходит избыточное отклонение одного из глаз, чаще — ведомого, кнутри. При этом возникает двоение. Оно устраняется скотомой подавления (ФСП-А), в результате чего зрительная система переходит на функционирование в режиме монокулярного зрения. 100 Основы клинической офтальмологии Таким путём развивается аккомодационное и частично аккомодационное сходящееся косоглазие. Сначала оно протекает как непостоянное, а через какое-то время становится постоянным. Основным способом профилактики такой интропии является раннее, в возрасте 1–2 года, в самом начале развития косоглазия назначение оптимальной очковой коррекции гиперметропии. Лечение развившегося постоянного косоглазия также начинают с назначения очковой коррекции. Если косоглазие в очках не устраняется, то назначают попеременную окклюзию, упражнениями ликвидируют ФСП-А и оперируют косоглазие путём ослабления внутренних прямых мышц. ● Некорригированная миопия средней и высокой степени из-за близкого расположения к глазам дальнейшей точки ясного зрения, наоборот, требует минимальных затрат аккомодации. При этом импульс к конвергенции также незначительный, что приводит к её ослаблению и развитию непостоянного расходящегося косоглазия. Если никаких мер не принимается, то косоглазие переходит в постоянную экзотропию. Методы профилактики и лечения аккомодационной экзотропии — наиболее полная коррекция миопии и тренировки слабой конвергенции. При их безуспешности проводят хирургическое лечение, при котором операцией ослабляют наружные прямые мышцы. ● Односторонняя амблиопия, как следствие анизометропии, кровоизлияния в макулу одного из глаз с развитием в нём нецентральной фиксации и других причин, приводит к функциональному неравенству глаз. Последнее служит причиной подавления функции бинокулярного зрения путём блокирования клетками Мейнерта импульсов от хуже видящего глаза, «мешающего» лучшему глазу рассматривать объекты внешнего мира. Разовьётся или нет при этом косоглазие, всецело зависит от состояния баланса глазных мышц. Если его нет, то глаза сохраняют косметически правильное положение, несмотря на протекающее скрытно грубое расстройство функции бинокулярного зрения. Это одна из причин позднего обнаружения амблиопии у детей. Имеющийся у многих детей значительный дисбаланс глазных мышц при выключении амблиопичного глаза из бинокулярного приводит к отклонению этого глаза у детей раннего возраста как правило кнутри, у дошкольников и школьников — 101 Основы клинической офтальмологии чаще кнаружи. Таким путём развивается конкурентное неаккомодационное косоглазие. Лечение этой формы косоглазия начинают с устранения конкуренции глаз путём лечения амблиопии косящего глаза. На выполнение этой задачи лечения укажут переход монолатерального косоглазия в альтернирующее и монолатерального зрения в одновременное. Затем проводят ортоптическое лечение, при котором с помощью разных приборов и устройств пациента обучают правильному, «прямоглазому» зрению, то есть развивают его НКС, после чего операциями устраняют косоглазие. ● Преходящий парез или паралич глазной мышцы вследствие родовой травмы приводит к развитию АКС (см. выше, п. 2.3.), которая формирует, поддерживает и сохраняет неконкурентное (партнёрское) неаккомодацион­ное косоглазие, препятствуя его устранению хирургическим путём. Технология лечения осложнённого АКС косоглазия описана в том же п. 2.3. Гипоконвергентное косоглазие Судя по названию, эта форма косоглазия связана с выраженным ослаблением, а чаще — с отсутствием конвергенции глаз. Оно проявляется в том, что при зрении вдаль глаза стоят симметрично, и у пациента при этом имеется нормальное бинокулярное зрение. При зрении вблизи появляется расходящееся косоглазие, а зрение становится монокулярным за счёт включения механизма ФСП-А. Причина недоразвития конвергенции заключается в неприятии пациентом физиологической диплопии. Отсюда при гипоконвергентном косоглазии необходимо применить элементы диплоптического лечения. Сначала у пациента преодолевают его негативизм к физиологической диплопии и развивают устойчивое её восприятие, а затем при отсутствии (неразвитии) механизма конвергенции формируют его и далее тренировками развивают и упрочняют конвергенцию глаз. Хирургическое лечение при гипоконвергентном косоглазии не требуется. Вторичное косоглазие Это косоглазие развивается у лиц в связи с резким понижением зрения или слепотой одного глаза из-за его заболевания (врождённые односторонние катаракта, кератопа- 102 Основы клинической офтальмологии тия, увеопатия, макулопатия, гипоплазия зрительного нерва, травма глаза и др.). Первой задачей при его устранении является лечение заболевания глаза и сопутствующей вторичной амблиопии. В то же время бывают неизлечимые дефекты глаза, не подающие надежд на развитие нормального зрения. В таком случае проводят операцию по поводу косоглазия с косметической целью. Некоторые родители чуть ли не с годовалого возраста ребёнка настаивают на скорейшем устранении косоглазия. Однако у растущего ребёнка многое может измениться. В связи с этим косметическую операцию, направленную на уменьшение внешне неприглядного большого (25–30° и более) угла девиации проводят перед поступлением ребёнка в школу. Окончательное же устранение вторичного косоглазия проводят тогда, когда ребёнок вырастет, то есть в возрасте 15–17 лет. Косоглазие в связи с ядерным параличом глазодвигательных мышц Ядерный парез или паралич глазных мышц (син. периферический, вялый) — расстройство функции мышцы, связанное с повреждением ядра или нерва, ответственных за иннервацию этой мышцы. Причины ядерных параличей связаны с различными по этиологии и клинике повреждениями черепа, головного мозга и его оболочек. При ядерном параличе может повреждаться сократительная функция как одной какой-либо мышцы, так и нескольких мышц одного или обоих глаз. Признаки ядерного паралича: 1. Двоение. Оно связано с небольшим отклонением глаза в сторону действия мышцы-антагониста, которая сохраняет мышечный тонус в состоянии изометрического напряжения. Двоение усиливается при взгляде в сторону действия парализованной мышцы (СДПМ) из-за отсутствия поворота глаза в данном направлении. В начале развития паралича двоение нередко сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, покачивающейся походкой и дезориентировкой в пространстве. 2. Вынужденное положение головы с поворотом её в СДПМ. При ядерном параличе поворот глаз в сторону действия мышцы-антагониста приводит к уменьшению 103 Основы клинической офтальмологии и исчезновению косоглазия из-за того, что растягиваемая парализованная мышца, как натянутая резинка, противодействует мышце-антагонисту. Это приводит к выравниванию позиций глаз, то есть к восстановлению их ортопозиции и к устранению двоения. Естественно, что пациент будет стремиться использовать эту «бездиплопичную» позицию взора, поворачивая голову в СДПМ и компенсируя таким способом дефицит сократительной функции парализованной мышцы. 3. Неравенство первичного и вторичного углов отклонения выявляется при пробе с попеременным перекрыванием глаз. При этом обнаруживается, что первичный угол девиации (отклонение глаза с парализованной мышцей) значительно меньше вторичного угла отклонения здорового глаза. Исходя из этого существуют два диагностических правила. Первое: «Ищи паралич на глазу, который меньше косит». Второе: «Здоровый глаз «кивает» на поражённую мышцу, так как из первичной позиции всегда отклоняется в СДПМ». Эти три признака позволяют точно распознать парализованную мышцу. Последние два признака сугубо контрольные, вполне понятные и разъяснений, видимо, не требуют: 4. Отсутствие поворота глаза в СДПМ. 5. Увеличение девиации при взгляде в СДПМ. Лечение ядерных параличей глазодвигательных мышц в зависимости от их этиологии проводят либо врачи-невропатологи, либо нейрохирурги. Офтальмохирургическое лечение проводят через 0,5–1,0–3,0 года после окончания неврологического (нейрохирургического) лечения. Показа­ниями к нему служат: а) большой угол косоглазия; б) большой угол вынужденного поворота головы в СДПМ; в) косметически неприглядное положение головы. Следует помнить, что никакая операция, никакой нож и никакие руки глазного хирурга функцию парализованной мышцы не вернут. Поэтому отсутствие поворота глаза в какую-либо сторону не является показанием к глазной операции. 104 Основы клинической офтальмологии 4.3. Тесты к разделу «Патология бинокулярного зрения» (выберите один правильный ответ) 001. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ Новорождённых ДЕТЕЙ ВАРЬИРУЕТ В ПРЕДЕЛАХ 1) 0–0,008 2) 0–0,02 3) 0–0,04 4) 0–0,08 5) 0,008–0,04 002. ВОЗРАСТНОЕ (В, ЛЕТ) ПОВЫШЕНИЕ МИНИМАЛЬНОГО УРОВНЯ НОРМАЛЬНОЙ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПРОИСХОДИТ В СООТВЕТСТВИИ С УРАВНЕНИЕМ 1) vis=0,1×b+0,1 2) vis=0,01×b+0,1 3) vis=0,1×b+0,01 4) vis=0,01×b+0,01 003. АМБЛИОПИЕЙ НАЗЫВАЮТ 1) любое понижение остроты зрения и силы аккомодации 2) понижение остроты зрения, связанное с заболеваниями глаз 3) различные формы понижения остроты зрения, силы аккомодации и контрастной чувствительности глаза вследствие функциональных расстройств зрительного анализатора 4) отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением бинокулярного зрения 004. АМБЛИОПИЯ НЕ БЫВАЕТ 1) первичной (рефракционной, дисбинокулярной и смешанной) 2) вторичной (обскурационной, макулопатической, неврогенной, при нистагме) 3) истерической 4) травматической 105 Основы клинической офтальмологии 005. КОСОГЛАЗИЕ, ПРИ КОТОРОМ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ АМБЛИОПИЯ, ЯВЛЯЕТСЯ 1) монолатеральным 2) альтернирующим 3) неаккомодационным 4) частично аккомодационным 5) аккомодационным 006. ЗРИТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИЕЙ ГЛАЗА НАЗЫВАЕТСЯ 1) статическая рефракция 2) динамическая рефракция 3) астигматизм 4) относительно неподвижная установка глаза на рассматриваемый объект 5) анизометропия 007. ЗРИТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ В НОРМЕ ДОЛЖНА БЫТЬ 1) центральной устойчивой 2) перемежающейся 3) нецентральной неустойчивой 4) нецентральной устойчивой 008. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ НЕЦЕНТРАЛЬНОЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ АМБЛИОПИЧНОГО ГЛАЗА У ДЕТЕЙ СЛУЖИТ 1) монолатеральное косоглазие 2) центральный серозный ретино-хориоидит 3) интранатальное кровоизлияние в центральную зону сетчатки глаза 4) врождённый увеит 5) миопическое пятно Фукса 009. ДЛЯ АМБЛИОПИИ С НЕУСТОЙЧИВОЙ НЕЦЕНТРАЛЬНОЙ ФИКСАЦИЕЙ ХАРАКТЕРНО 1) неустойчивая фиксация центром сетчатки 2) чередование центральной и нецентральной фиксации 3) фиксация сменяющими друг друга периферическими участками сетчатки 4) фиксация то диском зрительного нерва, то околодисковой зоной 106 Основы клинической офтальмологии 010. К АМБЛИОПИИ I (СЛАБОЙ) СТЕПЕНИ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ГЛАЗА Э.С. АВЕТИСОВ ОТНОСИТ ОСТРОТУ ЗРЕНИЯ 1) 1,0–0,9 2) 0,8–0,4 3) 0,3–0,2 4) 0,1–0,05 5) 0,04 и ниже 011. К АМБЛИОПИИ II (СРЕДНЕЙ) СТЕПЕНИ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ГЛАЗА Э.С. АВЕТИСОВ ОТНОСИТ ОСТРОТУ ЗРЕНИЯ 1) 1,0–0,9 2) 0,8–0,4 3) 0,3–0,2 4) 0,1–0,05 5) 0,04 и ниже 012. К АМБЛИОПИИ III (Тяжёлой) СТЕПЕНИ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ГЛАЗА Э.С. АВЕТИСОВ ОТНОСИТ ОСТРОТУ ЗРЕНИЯ 1) 1,0–0,9 2) 0,8–0,4 3) 0,3–0,2 4) 0,1–0,05 5) 0,04 и ниже 013. ДЕТЕЙ С АМБЛИОПИЕЙ И КОСОГЛАЗИЕМ НЕОБХОДИМО КОРРИГИРОВАТЬ ОЧКАМИ 1) как можно раньше 2) с 3-х лет 3) с 4-х лет 4) с 5-ти лет 5) с 6-ти лет 107 Основы клинической офтальмологии 014. ПРЯМАЯ ОККЛЮЗИЯ — ЭТО 1) постоянное выключение «лучше видящего» глаза 2) постоянное выключение «хуже видящего» глаза 3) попеременное выключение то правого, то левого глаза 4) временное выключение «лучше видящего» глаза 015. ЗАСВЕТЫ ПО КЮППЕРСУ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ 1) любой устойчивой фиксации 2) перемежающейся фиксации 3) нецентральной неустойчивой фиксации 4) отсутствии зрительной фиксации 016. ПРИ БИНОКУЛЯРНОМ ЗРИТЕЛЬНОМ ВОСПРИЯТИИ ЧЕТЫРЁХТОЧЕЧНОГО ЦВЕТОТЕСТА ЦТ-1 (ТЕСТ WORTH) ИСПЫТУЕМЫЙ ЧЕРЕЗ КРАСНО-ЗЕЛЁНЫЕ ОЧКИ LANCASTER`A ВИДИТ 1) два красных кружка 2) три зелёных кружка 3) то два, то три кружка 4) четыре кружка 5) пять кружков Основы клинической офтальмологии 019. ЯВНЫМ КОСОГЛАЗИЕМ НАЗЫВАЮТ 1) нарушение нормальной подвижности глаза 2) отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации 3) отклонение обоих глаз от совместной точки фиксации 4) непроизвольные подёргивания глаз 020. ДЛЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ ХАРАКТЕРНО 1) (суб) нормальная подвижность глаз 2) выраженное ограничение подвижности глаз 3) отсутствие подвижности глаз 4) отстояние одного глазного яблока кнаружи 021. АККОМОДАЦИОННОЕ КОСОГЛАЗИЕ — ЭТО ОТКЛОНЕНИЕ ГЛАЗА ОТ СИММЕТРИЧНОЙ ПОЗИЦИИ, КОТОРОЕ 1) исправляется очками, либо контактными линзами 2) не исправляется очками 3) вызвано амблиопией 4) связано с астигматизмом 5) связано с анизометропией 017. ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ЗРЕНИИ НА ЧЕТЫРЁХТОЧЕЧНОМ ЦВЕТОТЕСТЕ ЦТ-1 ИСПЫТУЕМЫЙ ЧЕРЕЗ КРАСНО-ЗЕЛЁНЫЕ ОЧКИ ВИДИТ 1) два красных кружка 2) три зелёных кружка 3) то два, то три кружка 4) четыре кружка 5) пять кружков 022. НЕАККОМОДАЦИОННОЕ КОСОГЛАЗИЕ — ЭТО ОТКЛОНЕНИЕ ГЛАЗА ОТ СИММЕТРИЧНОЙ ПОЗИЦИИ, КОТОРОЕ 1) исправляется очками, либо контактными линзами 2) не исправляется очками 3) вызвано амблиопией 4) связано с астигматизмом 5) связано с анизометропией 018. МНИМОЕ (ЛОЖНОЕ) КОСОГЛАЗИЕ — ЭТО КОСМЕТИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ, СВЯЗАННЫЙ С ЧРЕЗМЕРНО БОЛЬШИМ (БОЛЕЕ 3–5°) УГЛОМ, ОБРАЗОВАННЫМ 1) зрительной и оптической осями глаза 2) зрительной осью и осью фиксации при ампл 3) зрительной осью и осью корреспонденции при акс 4) зрительными осями обоих глаз 023. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ КОСОГЛАЗИЕМ НЕ ИСПОЛЬЗУЮТ 1) определение остроты зрения и рефракции глаз 2) определение вида, характера косоглазия, направления и величины девиации, подвижности глаз 3) исследование на синоптофоре 4) определение характера зрения цветотестом и тестом Баголини 5) флюоресцентную ангиографию 108 109 Основы клинической офтальмологии 024. НАЛИЧИЕ ДИСБАЛАНСА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ВЫЯВЛЯЮТ 1) пробой с попеременным перекрыванием глаз (cover-test) 2) способом Гиршберга 3) измерением объективного угла косоглазия на синоптофоре 4) измерением объективного угла косоглазия призмами 5) путём измерения поля взора 025. ПРИ ИЗМЕРЕНИИ УГЛА КОСОГЛАЗИЯ МЕТОДОМ ГИРШБЕРГА СВЕТОВОЙ РЕФЛЕКС ОТ ОФТАЛЬМОСКОПА РАСПОЛОЖЕН НА РОГОВИЦЕ КОСЯЩЕГО ГЛАЗА ПО НАРУЖНОМУ КРАЮ ЗРАЧКА, ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ 1) интропии в 15° 2) экзотропии в 15° 3) интропии в 30° 4) экзотропии в 30° 5) интропии в 45° 026. ПРИ ИЗМЕРЕНИИ УГЛА КОСОГЛАЗИЯ МЕТОДОМ ГИРШБЕРГА СВЕТОВОЙ РЕФЛЕКС ОТ ОФТАЛЬМОСКОПА РАСПОЛОЖЕН НА РОГОВИЦЕ КОСЯЩЕГО ГЛАЗА ПО ВНУТРЕННЕМУ КРАЮ ЗРАЧКА, ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ 1) интропии в 15° 2) экзотропии в 15° 3) интропии в 30° 4) экзотропии в 30° 5) интропии в 45° 027. ПРИ ИЗМЕРЕНИИ УГЛА КОСОГЛАЗИЯ МЕТОДОМ ГИРШБЕРГА СВЕТОВОЙ РЕФЛЕКС ОТ ОФТАЛЬМОСКОПА РАСПОЛОЖЕН НА РОГОВИЦЕ КОСЯЩЕГО ГЛАЗА ПО Её НАРУЖНОМУ КРАЮ (ПО НАРУЖНОМУ ЛИМБУ), ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ 1) интропии в 15° 2) интропии в 30° 3) экзотропии в 30° 4) интропии в 45° 5) экзотропии в 45° 110 Основы клинической офтальмологии 028. ПРИ ИЗМЕРЕНИИ УГЛА КОСОГЛАЗИЯ МЕТОДОМ ГИРШБЕРГА СВЕТОВОЙ РЕФЛЕКС ОТ ОФТАЛЬМОСКОПА РАСПОЛОЖЕН НА РОГОВИЦЕ КОСЯЩЕГО ГЛАЗА ПО Её ВНУТРЕННЕМУ КРАЮ, ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ 1) интропии в 15° 2) интропии в 30° 3) экзотропии в 30° 4) интропии в 45° 5) экзотропии в 45° 029. ОПТИМАЛЬНЫМ ВОЗРАСТОМ ДЛЯ ПЕРЕХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ Ребёнка С СОДРУЖЕСТВЕННЫМ КОСОГЛАЗИЕМ СЧИТАЕТСЯ 1) 1–3 года 2) 4–6 лет 3) 7–9 лет 4) 10–12 лет 5) 13–15 лет 030. СОВМЕСТИМОЙ С БИНОКУЛЯРНЫМ ЗРЕНИЕМ СЧИТАЕТСЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ 1) 0,1 2) 0,2 3) 0,3 4) 0,4 и выше 111 Основы клинической офтальмологии 4.4. Ситуационные задачи к разделу «Патология бинокулярного зрения» Задача 1. К Вам за советом обратилась мать подростка 14 лет, у которого с её слов в настоящее время периодически глаза (правый и левый попеременно) отклоняются кнутри. Не лечились. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 2. К Вам обратился пациент 13 лет с жалобами на стойкое отклонение правого глаза кнаружи и периодическое двоение (особенно при попытке свести глаза) после сильной контузии правого глаза около года тому назад. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Основы клинической офтальмологии Задача 4. К Вам обратился пациент с жалобами на стойкое двоение (особенно при попытке посмотреть вправо). Двоение исчезает при повороте головы вправо. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 5. К Вам за советом обратился подросток 10 лет, у которого при взгляде вдаль появляется сходящееся косоглазие, устают глаза при чтении. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 1. 1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 2. 2. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 3. 3. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 4. 4. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 3. К Вам за советом обратился подросток 11 лет, у которого с её слов в настоящее время периодически глаз (правый и левый попеременно) отклоняются кверху, двоит. Не лечились. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 112 113 Основы клинической офтальмологии РАЗДЕЛ 5 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА (ОРБИТЫ, ВЕК, СЛЁЗНЫХ ОРГАНОВ) Поражение вспомогательного и защитного аппарата глаз инфекционного и (реже) неинфекционного характера относятся к числу наиболее распространённых заболеваний органов зрения. Воспалительная патология глаз занимает первое место (до 40 %) среди всех заболеваний глаз (по обращаемости за офтальмологической помощью в ЛПУ). В Российской Федерации воспалительная патология составляет около 16 млн. человек в год (А.М. Южаков, А.Г. Травкин, О.А. Киселева и др., 1991). По данным углублённого изучения глазной заболеваемости в Красноярском крае распространённость заболеваний конъюнктивы, век, слёзных органов и орбиты составляет в городской местности 49,5, а в сельской — 22,0 на 1000 населения (П.Г. Макаров, 1986). По результатам динамического эпидемиологического исследования на территории Красноярского края среди общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз на долю болезней конъюнктивы приходится 67 %, болезней век — 22 %, болезней слёзных органов — 17 %, болезней орбиты 8 %, болезней роговицы 6 %, болезней увеального тракта 4 %. (С.Ф. Синяпко, 1999). Подобная картина подтверждена результатами изучения заболеваемости на территории России (Ю.Ф. Майчук, 2003). Рассматриваемая патология имеет важное социально-экономическое значение, как одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности, которая иногда приводит к серьёзным осложнениям со стороны органов зрения — к временному и стойкому снижению остроты зрения. Известно, что некоторые формы конъюнктивитов являются высоко контагиозными и могут носить эпидемический характер. Воспалительные же процессы в орбите относятся к числу тяжёлых соматических заболеваний. Перед врачом порой стоит задача сохранить не только орган зрения, но и жизнь больного. Это повышает ответственность врача общего профиля по ранней диагностике, грамотному оказанию первой врачебной помощи с целью предупреждения возможных осложнений и при необходимости —умелой организации противоэпидемических мероприятий. 114 Основы клинической офтальмологии 5.1. Заболевания орбиты Заболевания орбиты представляют довольно трудный для диагностики и лечения раздел офтальмологии. На их долю, по данным разных авторов, приходится от 0,5 до 0,8 % всех глазных заболеваний. В орбите (глазнице) могут развиться процессы, обусловленные как местными, так и общими причинами. В этом плане необходимо учитывать особенности анатомии орбиты, отношение к полостям мозгового и лицевого черепа, её кровоснабжения, связи с придаточными пазухами носа. Симптоматика поражения орбиты Разным по происхождению заболеваниям орбиты свойственны общие симптомы, вернее комплекс признаков заболевания. Вместе с тем, различная орбитальная патология характеризуется наличием общих для многих заболеваний симптомов. Так, симптоматика заболеваний орбиты складывается из основных и дополнительных признаков. Основные симптомы: Экзофтальм — смещение глазного яблока, которое возникает в связи с увеличением объёма содержимого орбиты (воспаление, кровоизлияние, опухоль, инородное тело, смещение стенок орбиты при их переломе или мукоцеле пазух носа). Истинный экзофтальм следует отличать от ложного (при высокой односторонней миопии). Возможно сочетание экзофтальма с пульсацией. Энофтальм — западение глазного яблока, развивается при уменьшении объёма содержимого орбиты (атрофические процессы) или вследствие увеличения её объёма (переломы стенок и др.). Боковое смещение глазного яблока — развивается при локальных воспалительных процессах в мягких тканях или стенке орбиты, при смещении стенок (переломы, новообразования, мукоцеле придаточных пазух). Нарушение подвижности глазного яблока — обычно она ограничивается в сторону противоположную смещению глаза. Степень ограничения может быть различной. Смещениям глазного яблока и нарушениям подвижности обычно сопутствуют постоянная или периодическая диплопия (двоение). Например, 115 Основы клинической офтальмологии при опухолях, локализующихся вне мышечной воронки, это может быть первым признаком болезни, на который пациент обратил внимание. Затруднение репозиции глазного яблока. У здоровых людей степень смещения глаза вглубь глазницы под воздействием силы в 250 г составляет 5–7 мм. Воспалительные процессы и опухоли орбитальных тканей существенно уменьшают репозицию. В ряде случаев она становится невозможной. Изменение краёв наружного отверстия орбиты — дефекты, бугристость, возникающие обычно после травматических повреждений лицевого скелета или при новообразованиях. Изменение мягких тканей — признаки их воспаления, доброкачественные или злокачественные новообразования, застойные явления (хемоз конъюнктивы) и др. Дополнительные симптомы: Боль — при опухолях, как правило, отсутствует. Она более характерна для воспалительных и нейроорбитальных заболеваний. Изменение формы и величины глазной щели (расширение, сужение, укорочение, деформация, в том числе за счёт птоза). Изменение формы глазного яблока — может наступить в результате длительного сдавливания, что приводит к формированию неправильного астигматизма или изменению рефракции. Изменения на глазном дне — картина неврита, застоя, атрофии. Нарушение зрительных функций, ВГД и др. — степень их изменений обусловлена предыдущими признаками (их наличием или отсутствием). При воспалительных заболеваниях орбиты кроме глазных симптомов наблюдаются симптомы общего неблагополучия: повышение температуры тела, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, общее недомогание, головная боль и др. Методы диагностики заболеваний орбиты ● анамнез, значение которого трудно переоценить; ● традиционные неинструментальные методы (осмотр, пальпация); ● консультации других специалистов (ЛОР, стоматолога, нейрохирурга, эндокринолога, онколога и пр.); 116 Основы клинической офтальмологии ● экзофтальмометрия — в норме выстояние вершины роговицы относительно наружного края орбиты равно 12–18 мм при разнице для правого и левого глаз в 1–2 мм; при опухолях, например, разность может достигать 12–14 мм; ● орбитотонометрия; ● рентгенологическое исследование — обзорная рентгенография, орбитография (контрастирование), ангиография, томография, фистулография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ); ● эхография — ультразвуковое исследование орбитальных структур; ● радиоизотопное сканирование орбиты; ● термография (контактная или дистантная); ● зондирование — при наличии фистул; ● пункционная биопсия; ● диафаноскопия глазницы — доступ через носовые ходы, ротовую полость; ● общие лабораторные исследования; ● диагностическая орбитотомия (биопсия). Классификация заболеваний орбиты Опухоли — первичные, вторичные, метастатические (доброкачественные, злокачественные). Сосудистые заболевания — венозные, артериальные, варикозное расширение вен орбиты, каротидно-кавернозное соустье (выслушивание шума при аускультации). Врождённые новообразования — дермоидные, эпителииодные, эпителиальные кисты, тератомы. Воспалительные заболевания — флегмоны, абсцессы, тромбоз кавернозного синуса, остеомиелиты, целлюлит. Хронические гранулематозные воспаления — при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, эозинофильной гранулеме, амилоидозе. Паразитарные кисты. Эндокринные расстройства — тиреотоксический экзофтальм, эндокринная офтальмопатия. Травматические повреждения орбиты — перелом её костных стенок, внедрение инородных тел. Врождённые изменения — костные дизостозы, мозговые грыжи. 117 Основы клинической офтальмологии Грибковые поражения. Кистовидные растяжения парназальных синусов (мукоцеле). Лечение заболеваний орбит должно быть этиопатогенетическим и, в большинстве случаев, проводиться в условиях стационара! Бурный характер воспалительных процессов в орбите требует активной антибактериальной терапии, а при флегмоне орбиты — широкого вскрытия не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отёка, для снятия напряжения тканей. Лечение доброкачественных новообразований в основном оперативное. При этом удаление опухолей орбиты осуществляют путём простой (транскутанной, трансконъюнктивальной) или костной орбитотомии (при глубоком ретробульбарном положении новообразования). Хирургическое лечение злокачественных опухолей орбиты заключается обычно в экзентерации. Лишь в редких случаях, при инкапсулированных опухолях, может быть произведена орбитотомия с сохранением глазного яблока. В случаях распространения опухоли на придаточные пазухи производят орбитосинуальную экзентерацию. В послеоперационном периоде проводят лучевую или химиотерапию. Флегмона орбиты Флегмона орбиты является острым диффузным воспалением орбитальной клетчатки с последующим её абсцедированием. Наиболее частой причиной её развития являются синуситы, метастатический занос при общих инфекциях, гнойные процессы на веках (ячмени, фурункулы), инфицирование орбитальной клетчатки при травмах век (контузиях и ранениях). Клиника. Характерно острое возникновение и быстрое развитие в течение нескольких часов (иногда 1–2 дней). Появляется резкая гиперемия, выраженный плотный болезненный отёк век, приводящий к их смыканию, птозу и невозможности самостоятельно раскрыть глазную щель. Осмотр глазного яблока часто требует использования векоподъёмников. При этом обращает на себя внимание хемоз конъюнктивы, экзофтальм и не- 118 Основы клинической офтальмологии подвижность глазного яблока (рис. 100). При прогрессировании процесса может появиться флюктуация. Общее состояние тяжёлое: лихорадка, озноб, иногда тошнота, рвота. Пациенты предъявляют жалобы на сильную пульсирующую или распирающую боль в орбите и головную боль, диплопию, снижение зрения, которое развивается из-за оптического неврита. На рентгенограмме определяется затемнение орбиты и одного (или нескольких) синусов. На КТ видно диффузное затемнение орбиты, содержимое её плохо дифференцируется. Возможно появление неврологической симптоматики при развитии черепно-мозговых осложнений (тромбозе кавернозного синуса, менингите). Лечение. Проводят в многопрофильном стационаре (совместно с ЛОР, стоматологом). Показано широкое вскрытие глазницы с последующим дренированием, которое проводит окулист! Неотложная помощь 1. Системно (внутрь или парентерально) антибиотик широкого спектра действия. 2. Дезинтокационные препараты внутривенно капельно (р-р гемодеза, глюкозы 5 %). 3. Для уменьшения явлений напряжения в орбите и предупреждения сдавления нервов — осмотерапия: ● внутрь глицерол по 1–2 г/кг; ● в\в капельно медленно мочевина по 1–1,5 г/кг; маннитол по 1,5–2 г/кг; 4. Для купирования болевого синдрома: препараты НПВС в\м или per os. 5.2. Заболевания век На долю заболеваний век приходится до 12 % от всей патологии передней поверхности глаз. Сочетание с болезнями конъюнктивы — блефароконъюнктивиты в структуре воспалений составляют более 25 %. В зависимости от сложного анатомо-топографического строения век различают заболевания как врождённого, так и приобретённого характера, дистрофического, воспалительного, опухолевого поражения с учётом локализации процесса 119 Основы клинической офтальмологии в области кожи, края, хряща, мышц век, интермаргинального пространства, мейбомиевых желез. К группе врождённой патологии век чаще относят птоз — опущение верхнего века. Его развитие связано с нарушением иннервации мышцы, поднимающей веко (леватора) или с атрофией её. Нередко птоз сочетается с нарушениями движения глазного яблока ввиду общей иннервации глазодвигательным нервом экстраокулярных мышц. Различают три степени птоза: 1 степень — частичный птоз, верхнее веко прикрывает роговицу соответственно верхней трети зрачка, 2 степень — неполный, веко закрывает половину зрачка, 3 степень — полный — веко закрывает весь зрачок (рис. 101). 1-я и 2-я степени птоза, как правило, не влияют на остроту зрения и являются косметическим дефектом, более тяжёлая степень может значительно влиять на визус и даже способствовать развитию обскурационной амблиопии. Приобретённый птоз чаще бывает односторонним и нередко — полным. Причиной является травма мышцы или нервных веточек, кровоизлияние в орбиту, травматическое повреждение ствола n. оculomotorius, его ядер и корковых центров. Среди общих причин имеет значение сифилис — гуммозный периостит, гумма в области верхней глазной щели, базальный менингит, табес и прогрессивный паралич. Лечение врождённого птоза — хирургическое, проводится в раннем дошкольном возрасте. Крайне редкие врождённые патологии — это аблефария (отсутствие век), микроблефарон (недоразвитие век), анкилоблефарон (сращение полное или частичное краёв век), блефарофимоз (укорочение глазной щели). Из острых воспалительных заболеваний век чаще встречаются ячмень, абсцесс, фурункул, флегмона век и мейбомиит. Ячмень (hordeolum) — острое гнойное воспаление волосяного фолликула ресницы или рядом расположенной сальной железки (рис. 102). В этиологии повинны стафилококки, как экзогенная инфекция. Процесс быстро развивающийся, после инфильтрации на краю века на 2–3-й день появляется гнойник, который ещё через 2–3 дня может самостоятельно вскрыться с обильным выделением гноя и тканевого детрита. Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры тела, покраснением 120 Основы клинической офтальмологии и отёком века, воспалением конъюнктивы, слезотечением, слизистым отделяемым. Через неделю на месте гнойника остаётся рубец. Лечение амбулаторное. Применяют местно антибактериальные препараты: аминогликозиды и фторхинолоны II, III и IV поколений в виде капель и мазей эпибульбарно и на кожу век, а также системно в таблетках внутрь, антигистаминные препараты в таблетках системно. Абсцесс века — это острое гнойное отграниченное воспаление тканей века. Может быть экзогенного, но чаще эндогенного, метастатического происхождения в виде заноса инфекции из раны века или из других воспалительных очагов организма (рис. 103). Процесс сопровождается гиперемией, оттеком вплоть до закрытия глазной щели, слезотечением, слизистым отделяемым, чувством боли и распирания, повышением местной температуры и общей лихорадкой из-за интоксикации. Процесс лечения аналогичен лечению наружного ячменя, но проводится более интенсивно в условиях стационара. В случае появления флюктуации — показано хирургическое вскрытие гнойника с введением дренажа в его полость и проведением осмотерапии под контролем антибактериальной терапии. Флегмона века — острое гнойное неотграниченное воспаление тканей, чаще подкожной клетчатки века. По клинике процесс аналогичен картине абсцесса, но может быстро распространяться на другие отделы века и орбиты с поражением сосудов. Ведение таких пациентов только в стационаре с привлечением других специалистов, так как причиной развития часто является воспалительная патология ЛОР органов. В арсенале лечения весь спектр современных антибактериальных препаратов, ингибиторов протеолиза и хирургического дренирования очага воспаления. Мейбомиитом иначе называют внутренний ячмень. Это острое гнойное воспаление мейбомиевой железы или нескольких желез (рис. 104). Клиническая картина его отличается от других тем, что процесс локальный, отграниченный. На первый план в острой стадии воспаления выходит сильная мучительная боль. Это связано с тем, что мейбомиевы железы находятся в толще хряща века (Tarsus), а сопровождающий воспаление отёк тканей приводит 121 Основы клинической офтальмологии к сдавлению в замкнутом пространстве особо чувствительных волокон 1-й веточки тройничного нерва (n. оphtalmicus). И, конечно, мейбомиит сопровождают все признаки воспаления. Главное в лечении — быстрое купирование воспалительной реакции. В случае распространения на окружающие ткани — хирургическое пособие: вскрытие очага с выскабливанием содержимого мейбомиевой железы под прикрытием антибиотиков. Дополнительно при всех острых воспалительных процессах на веках уместно применение сухого тепла, протирание спиртовыми растворами зоны воспаления или наложение полуспиртовых компрессов. В ранней фазе воспаления локально используют физиопроцедуры: УВЧ или УФО № 3, в пролиферативной фазе — магнито- или лазерофорез с ферментами. Из хронических заболеваний век на первом месте стоит халазион — это пролиферативное заболевание мейбомиевых желез. Выглядит как опухолевидное безболезненное образование и часто является косметическим дефектом (рис. 105). Причиной может быть переход острого мейбомиита в хроническую фазу, с формированием вокруг очага воспаления слоя эпителиоидных клеток и плотной макрофагальной капсулы. Лечение может быть консервативным с чрезкожным введением в капсулу кортикостероидов — это иногда приводит к рассасыванию очага. В случае неуспеха показано хирургическое удаление с выбором наружного или внутреннего доступа. Одним из самых распространённых заболеваний век являются блефариты, но чаще — это блефароконъюнктивиты. Как правило, блефароконъюнктивиты — процесс двусторонний, его диагностируют на обоих глазах. Крайне редко это процесс сугубо местный. Чаще это заболевание характеризует снижение иммунных механизмов организма в целом. В этом повинны хронические заболевания, различные интоксикации, паразитарная инвазия, патология ЛОР органов и одонтогенные факторы. По клиническому течению различают: блефароконъюнктивиты — чешуйчатый, язвенный, мейбомиевый и ангулярный. Клиника многообразна, но в основе характерные симптомы: гиперемия краёв век и интермаргинального про- 122 Основы клинической офтальмологии странства с расширением его, мелкие чешуйки — эксфолианты на ресницах (чешуйчатая форма), изъязвлением края века (язвенный блефароконъюнктивит). Воспалительный процесс может сопровождаться отёком и закруглением краёв век, в результате чего происходит закупоривание протоков мейбомиевых желез, с их гипофункцией, наличием в секрете мутного вязкого содержимого иногда с гнойным компонентом (мейбомиевый блефароконъюнктивит). Пенистое отделяемого по краю век сопровождается выраженной гиперемией и нестерпимым зудом, скоплением секрета белого цвета у внутреннего и наружного углов глазной щели (ангулярный блефароконъюнктивит). Подход к лечению должен быть комплексным. На первом месте местные гигиенические процедуры, связанные с очищением кожи, края век и интермаргинального пространства от патологического компонента, чешуек и секрета. Эффективным является применение глазных капель-антисептиков Пиклоксидин 0,5 % (Витабакт), Окомистин 0,01 %, гигиенические офтальмологические салфетки Блефаклин и др., обработка кожи век препаратом Офтагель. С учётом многофакторного развития воспалительного процесса при блефароконъюнктивите — главным является оздоровление организма в целом, нормализация иммунитета, проведение дезинтоксикации организма, антипаразитарная терапия, лечение ферментопатии органов желудочно-кишечного тракта и лечение хронических заболеваний организма. Важным является определение вида рефракции пациента, выявление её патологии, особенно астигматизма, и использование необходимой оптической коррекции. 5.3. Заболевания слёзных органов Заболевания слёзных органов являются довольно частой офтальмологической патологией и составляют 3–6 % заболеваний глаз. В структуре болезней глаз среди населения Красноярского края только воспаления слёзных органов составляют: по обращаемости в ЛПУ — 1,0 и 1,3 (город, село), по данным медосмотров — 8,6 и 15,8 (город, село) на 1000 соответствующего населения. 123 Основы клинической офтальмологии В нарушении слезоотведения существенную роль играют расстройства его механизма, главными факторами в котором являются: ● активная присасывающая способность канальцев (капиллярность — сифонное действие, перистальтика), ● акт мигания (сжатия век), ● изменение просвета слёзного мешка при сокращении орбикулярной мышцы (мышца Горнера), ● присасывающее действие носового дыхания (обратная зависимость от ширины протока) и др. Наиболее частым признаком нарушения функции слёзного аппарата, вследствие различных причин, является упорное слезотечение, что приводит к нарушению зрения, трудоспособности, ограничению в выборе профессии. Методы исследования: анамнез, наружный осмотр, пальпация, термометрия, рентгенография (обзорная, контрастная), КТ, МРТ, лабораторные методы (бактериологические, микологические и пр.), функциональные пробы (Ширмера, Джонса, Норна, цветные пробы с флюоресцеином; для уточнения проходимости канальцев и слёзно-носового протока, промывание, зондирование слёзных путей). Клиническая классификация болезней слёзного аппарата 1. Патология слёзных желез: ● гипофункция слёзной железы, ● гиперфункция слёзной железы, ● дакриоаденит (острый, хронический), ● свищи слёзной железы, ● опущение слёзной железы, ● опухоли слёзной железы (доброкачественные, злокачественные). 2. Патология слезоотводящих путей: ● Патология слёзных точек: — атрезия слёзной точки, — двойные или множественные слёзные точки, — дислокация слёзной точки, — сужение слёзной точки, — выворот слёзной точки, — заворот слёзной точки. ● Патология слёзных канальцев: 124 Основы клинической офтальмологии — атония слёзных путей, — стриктура — сужение или облитерация, — дакриоканаликулит, — микоз (актиномикоз, кандидоз), — повреждение слёзных канальцев. ● Патология слёзного мешка: — дакриоцистит (хронический), — флегмона слёзного мешка (острый дакриоцистит), — дакриоцистит новорождённых, — фистула слёзного мешка, — эктазия (водянка слёзного мешка), — туберкулёз слёзного мешка, — опухоли слёзного мешка (доброкачественные, злокачественные), — ранение слёзного мешка, — отсутствие слёзного мешка. ● Патология слёзно-носового канала: — сужение, — непроходимость. Из приведённого в классификации многообразия нозологических форм врачу общей практики с большинством нужно быть только знакомым, чтобы грамотно сформулировать диагноз и направить пациента к офтальмологу. В ряде же случаев острого воспаления и повреждения слёзных путей потребуется оказать неотложную помощь или провести лечение пациента. Остановимся несколько подробнее на этих ситуациях. Дакриоаденит — воспаление слёзной железы. По клинике различают острый и хронический дакриоаденит. Так, острый дакриоаденит развивается как осложнение общих инфекций: гриппа, брюшного тифа, скарлатины, ревматизма, гонореи и пр. Процесс — односторонний. Характеризуется резкой болезненностью, припуханием и гиперемией в наружной части верхнего века. Самым характерным является S-образное сужение глазной щели. Определяется гиперемия и отёк конъюнктивы. Возможны умеренный экзофтальм, смещение глазного яблока книзу и ограничение его подвижности вверх и кнаружи. В случае нагноения слёзной железы наступает общее недомогание, повышение температуры тела и др. Возможно абсцедирование со вскрытием гнойника в конъюнктивальную полость или через 125 Основы клинической офтальмологии кожу верхнего века. Длительность острого дакриоаденита около 1–3 недель. Хронический дакриоаденит может развиться из острого или возникнуть самостоятельно (туберкулёз, сифилис). Часто является проявлением болезни Микулича (хронический лимфолейкоз, алейкемический лимфаденоз). Заболевание протекает без выраженных воспалительных проявлений. В области слёзной железы пальпируется плотная припухлость. Процесс двусторонний. Лечение — по возможности (при известной этиологии) — этиологическое. Во всех случаях (кроме болезни Микулича) применяют сухое тепло, УВЧ. При развитии абсцесса — вскрытие. Дакриоканаликулит — воспаление слёзных канальцев. Развивается обычно после ожогов химическими веществами или при воспалении окружающих тканей. Нередко возникает после попадания в каналец песчинки или ресницы. Последнюю легко удалить. Часто встречается микозный каналикулит. Острый дакриоцистит (флегмона слёзного мешка, перицистит) обычно является обострением хронического дакриоцистина. В основе процесса лежит проникновение инфекции из слёзного мешка в окружающие ткани. Клиника: резкое покраснение и припухлость кожи и подлежащих тканей в области мешка. Веки отёчны, глазная щель сужена или закрыта. Воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани лица и напоминает рожу. Часты общие симптомы заболевания: повышение температуры тела, изменения соотношений в лейкоцитарной формуле крови и др. Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу или в полость носа. Лечить предпочтительно в специализированном стационаре. В начале воспалительного процесса необходимо использовать УВЧ, сухое тепло, инстилляции раствора антибиотика. Общее лечение: парентеральное введение антибиотиков, общеукрепляющая терапия, аскорбиновая кислота внутрь и пр. При сформировавшемся абсцессе необходимо вскрытие и дренирование. Дакриоцистит новорождённых чаще всего развивается из-за несвоевременного рассасывания соединительно-тканной перепонки на выходе слёзно-носового канала (в норме — 126 Основы клинической офтальмологии на 8 месяце внутриутробной жизни) или неотхождения детритической пробки (в норме при первом крике ребёнка). Если у детей в первые дни после рождения появляются признаки конъюнктивита (особенно одностороннего) следует заподозрить дакриоцистит. Лечение дакриоцистина новорождённых: нисходящий массаж 1–2 раза в день в течение 7–10 дней. Промывание, зондирование, «кровавое» зондирование слёзных путей, дакриоцисториностомия проводятся офтальмологами, к которым необходимо направить ребёнка как можно раньше. 5.4. Тесты к разделу «Заболевания придаточного аппарата глаза (орбиты, век, слёзных органов)» (выберите один правильный ответ) 001. РЕПОЗИЦИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ЭТО 1) смещение глазного яблока спереди назад 2) нарушение подвижности глазного яблока 3) западение глазного яблока 4) боковое смещение глазного яблока 002. РЕПОЗИЦИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В НОРМЕ 1) 5–7 мм 2) 8–10 мм 3) 11–13 мм 4) отсутствует 4) является индивидуальной величиной 003. ЕСЛИ ПРИ ЭКЗОФТАЛЬМЕ ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО СМЕЩЕНО В НОСОВУЮ СТОРОНУ, ПОДВИЖНОСТЬ 1) ограничена в ту же сторону 2) ограничена в противоположную сторону 3) ограничена во всех направлениях 4) не ограничена 127 Основы клинической офтальмологии 004. ПРИЧИНОЙ ОДНОСТОРОННЕГО ЭКЗОФТАЛЬМА ЯВЛЯЕТСЯ 1) ретробульбарная гематома 2) тиреотоксикоз 3) двусторонний тромбоз кавернозного синуса 4) миопия высокой степени обоих глаз 005. СРЕДИ ПРИЧИН БИЛАТЕРАЛЬНОГО ЭКЗОФТАЛЬМА ОТСУТСТВУЕТ 1) двусторонний тромбоз кавернозного синуса 2) тиреотоксикоз 3) двустороннее повреждение орбиты 4) травма глазного яблока 006. ДИФФУЗНОЕ ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ОРБИТАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ — ЭТО 1) остеопериостит 2) флегмона 3) абсцесс 4) фурункул 5) ячмень 007. ПРИ ФЛЕГМОНЕ ОРБИТЫ НЕ ХАРАКТЕРНО 1) развитие отёка и гиперемии век 2) появление хемоза конъюнктивы 3) появление офтальмоплегии 4) одностороннее поражение 008. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ОРБИТЫ ПОДРАЗУМЕВАЕТ 1) её вскрытие и дренирование 2) физиотерапевтическое лечение 3) выжидательную тактику 4) орбитотомию 009. К КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ АБСЦЕССА ВЕКА ОТНОСИТСЯ 1) отсутствие флюктуации при пальпации 2) частое вовлечение в процесс нижнего века 3) разлитая гиперемия и инфильтрация век 128 Основы клинической офтальмологии 4) безболезненность век при пальпации 5) обширное подкожное кровоизлияние 010. ПОКАЗАНИЕМ К ВСКРЫТИЮ АБСЦЕССА ВЕКА ЯВЛЯЕТСЯ 1) появление флюктуации 2) выраженная гиперемия век 3) уплотнение ткани века 4) болезненность при пальпации 011. ПРИ АБСЦЕССЕ ВЕКА НЕОБХОДИМО 1) назначить дезинтоксикационную терапию 2) назначить только УВЧ и сухое тепло 3) при наличии симптома «флюктуации» — вскрыть и дренировать гнойник 4) вскрыть только при появлении гипертермии 012. ПУЛЬСИРУЮЩИЙ ЭКЗОФТАЛЬМ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ 1) вторичной опухоли орбиты 2) метастатической опухоли орбиты 3) пиоцеле 4) сосудистых нарушений в орбите 5) эндокринной офтальмопатии 013. ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ МЕЙБОМИЕВЫХ ЖЕЛЕЗ — ЭТО 1) ячмень 2) халазион 3) абсцесс века 4) внутренний ячмень 5) птеригиум 014. ДЛЯ БЛЕФАРИТА ХАРАКТЕРНЫ 1) выворот и гиперемия век 2) невозможность полного смыкания век, инъекция сосудов конъюнктивы 3) покраснение, утолщение краёв век, наличие чешуек, корочек, язвочек у корней ресниц 4) гиперемия век и перикорнеальная инъекция 5) острое воспаление слёзного мешка 129 Основы клинической офтальмологии 015. ПРИ ЯЗВЕННОМ БЛЕФАРИТЕ 1) видны кровоточащие язвочки с гнойным налётом 2) корни ресниц покрыты сухими чешуйками 3) всегда развивается кератоконъюнктивит 4) корочки удаляются легко 5) в итоге формируется абсцесс века 016. ПРИ ЯЧМЕНЕ НЕ СЛЕДУЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ 1) ультрафиолетовое облучение 2) лечение токами ультравысокой частоты 3) проведение электрофореза с дексаметазоном 4) раннее вскрытие 017. Врождённый ПТОЗ ОБУСЛОВЛЕН 1) спазмом мышцы, поднимающей верхнее веко 2) неполноценностью развития мышцы, поднимающей верхнее веко 3) парезом ветвей тройничного нерва 4) спазмом круговой мышцы век 018. СЛЕДСТВИЕМ ОДНОСТОРОННЕГО ВЫРАЖЕННОГО ПТОЗА МОЖЕТ БЫТЬ 1) воспаление роговицы 2) воспаление радужки и цилиарного тела 3) заворот верхнего века 4) амблиопия 5) гидрофтальм 019. ПРИ АНКИЛОБЛЕФАРОНЕ 1) невозможно закрыть глазную щель 2) имеется полное или частичное сращение краёв век в области глазной щели 3) опускается верхнее веко 4) образуется кожная складка верхнего века в области наружного угла глаза 020. ПРИЧИНОЙ СЛЕЗОТЕЧЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ 1) миопия 2) эмметропия 3) халязион 130 Основы клинической офтальмологии 4) дакриоцистит 5) пингвекула 021. СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ 1) заворота век 2) некоррегированных аномалий рефракции 3) блефарита 4) халазиона 5) ячменя 022. СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ ВЫЗЫВАЕТ 1) эпикантус 2) кератоглобус 3) зияние слёзной точки 4) блефарохалязис 5) выворот век 023. ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ИСПОЛЬЗУЮТ МЕТОД 1) кампиметрии 2) пахиметрии 3) офтальмоскопии 4) гониоскопии 5) канальцевой и носо-слёзной пробы 024. ХАРАКТЕРНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ДАКРИОАДЕНИТА ЯВЛЯЮТСЯ 1) болезненность, отёк в области слёзного мешка 2) болезненность, отёк в наружной части верхнего века 3) болезненность, отёк в области проекции цилиарного тела 4) гиперемия, отёк в области слёзных точек 5) покраснение век 025. ДАКРИОАДЕНИТ У ДЕТЕЙ ЧАСТО ВОЗНИКАЕТ НА ФОНЕ 1) ветряной оспы 2) ОРВИ 3) дифтерии 4) эпидемического паротита 5) гепатита 131 Основы клинической офтальмологии 026. ОСЛОЖНЕНИЕМ ДАКРИОАДЕНИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) флегмона или абсцесс нижнего века 2) абсцесс верхнего века 3) абсцесс или флегмона слёзного мешка 4) халазион 5) тромбоз кавернозного синуса 027. ПРИЧИНОЙ ДАКРИОЦИСТИТА Новорождённых ЯВЛЯЕТСЯ 1) попадание инородного тела в слезоотводящие пути 2) искривление носовой перегородки 3) врождённая атрезия носослёзного канала 4) инфицирование слёзных путей при родах 5) гиперпродукция слезы 028. ОСНОВНЫМ ПРИЗНАКОМ Врождённого ДАКРИОЦИСТИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) слезоточение 2) гноетечение при пальпации слёзного мешка 3) гиперемия конъюнктива 4) снижение чувствительности роговицы 5) боль в глазу 029. ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ОСТРОГО ДАКРИОЦИСТИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) флегмона орбиты 2) абсцесс слёзного мешка 3) кератит 4) тромбоз кавернозного синуса 5) иридоциклит 030. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДАКРИОЦИСТИТА В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВЕДЕНИЕ 1) массажа слёзного мешка с закапыванием 2) дезинфицирующим капель и антибиотиков 3) зондирования слезоотводящих путей 4) промывания слёзных путей 5) хирургического лечения 6) проведение дакриориноцистостомии 132 Основы клинической офтальмологии 5.5. Ситуационные задачи к разделу «Заболевания придаточного аппарата глаза (орбиты, век, слёзных органов)» Задача 1. Больная 32 лет жалуется на покраснение и боль в области внутренней части нижнего века левого глаза, повышение температуры до 37,4, головную боль, недомогание. Неделю назад болели верхние зубы на этой же стороне. После лечения в домашних условиях зубная боль постепенно утихла. При осмотре отмечается выраженная гиперемия кожи, отёк нижнего века левого глаза, более выраженный в области проекции слёзного мешка; при пальпации здесь же отмечается болезненность и выделение слизи и гноя через нижнюю слёзную точку. Отмечается умеренная инъекция сосудов конъюнктивы, отёчность слизистой оболочки нижнего века и глазного яблока. Правый глаз здоров. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 2. К Вам обратилась больная 52 лет с жалобами на покраснение, ограниченную болезненную припухлость и отёчность по краю верхнего века правого глаза в течение двух дней. При осмотре отмечается умеренный отёк верхнего века, гиперемия и отёчность конъюнктивы верхнего века. Из анамнеза выяснилось, что за последние два года это повторяется уже третий раз. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 3. К Вам обратился больной, которому 2 дня тому назад врач-стоматолог удалил верхний резец с правой стороны. 133 Основы клинической офтальмологии Больного беспокоит головная боль, озноб, двоение предметов при рассматривании их правым глазом, температура повышена до 37,5°С, имеется выраженный отёк и покраснение кожи век правого глаза, выпячивание глазного яблока, подвижность его ограничена, болезненна. Конъюнктива век и глазного яблока резко отёчная, смешанная инъекция сосудов правого глаза. Роговица и радужка отёчные, зрачок сужен до 2 мм, реакция его на свет снижена. Острота зрения: OD = 0,1 не корр., OS = 1,0. 1. Что Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Задача 4. Больной 28 лет обратился к Вам с жалобами на боль в области верхнего века правого глаза, отёк век правого глаза, головную боль. При осмотре отмечается выраженный отёк век OD, в области скуловой кости кожа век гиперемирована, напряжена, резко болезненна при пальпации. Глазная щель OD сужена, конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, отёчна, особенно — с наружной стороны. Других изменений глаз не отмечено. 1. Какие дополнительные методы исследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. В чём будет заключаться Ваша помощь больному? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Задача 5. К Вам обратился учитель школы, 46 лет лет с жалобами на покраснение, утолщение краёв век, зуд, ощущение засорённости в глазах, утомляемость глаз при длительной зрительной нагрузке вблизи, периодическое покраснение глаз с появлением едкого пенистого отделяемого в углах глазной щели обоих глаз. Болен в течение двух лет. 1. Какое заболевание глаз Вы заподозрите у пациента? 2. Какие наиболее частые причины данного заболевания? 3. Какие дополнительные методы исследования следует провести? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? 134 Основы клинической офтальмологии РАЗДЕЛ 6 БОЛЕЗНИ КОНЪЮНКТИВЫ 6.1. Конъюнктивиты Среди заболеваний конъюнктивы выделяют три основных группы: воспаления, дистрофии и опухоли. Однако наибольший удельный вес занимают воспаления слизистой оболочки — конъюнктивиты. В зависимости от течения, этиологических факторов и особенностей клинической картины конъюнктивиты подразделяют на острые и хронические; по происхождению — экзогенные и эндогенные. Конъюнктивиты экзогенной природы: — инфекционные острые и хронические конъюнктивиты (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные и др.); — аллергические экзогенные конъюнктивиты; — конъюнктивиты, обусловленные воздействием химических и физических вредностей. Конъюнктивиты эндогенного происхождения: — острые и хронические конъюнктивиты при общих заболеваниях (обменных, инфекционно-токсических, эндокринных и др.), при фокальной инфекции; — аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты. В настоящее время чаще встречаются конъюнктивиты инфекционного происхождения (бактериальные, хламидийные, вирусные) и аллергические, что объясняется обилием и разнообразием сапрофитной микрофлоры в конъюнктивальной полости даже у здоровых людей. Кроме того, этому способствует урбанизация населения, загрязнение окружающей среды, снижение общего и местного иммунитета у современного человека. Воспалительные процессы в конъюнктиве подчиняются общим патоморфологическим и патофизиологическим механизмам, складывающимся из 3-х фаз: — альтерация (разрушение ткани инфекционным, механическим или химическим агентом); — фаза сосудистых расстройств — экссудация и эмиграция (отёк, покраснение, образование патологического отделяемого слизистого, гнойного и др., формирование плёнок); 135 Основы клинической офтальмологии — пролиферация (восстановление разрушенной ткани путём репаративной регенерации или рубцеванием — субституцией). Чем обширнее по площади и глубже повреждение соединительнотканной оболочки в фазу альтерации, тем тяжелее дальнейший воспалительный процесс. На это указывают классические признаки воспаления — поверхностная инъекция сосудов конъюнктивы, отёчность, местное повышение температуры, явления дискомфорта (ощущение инородного тела, засорённости глаза, слезотечение). Вторая фаза воспаления конъюнктивы характеризуется расстройством микроциркуляции — это обусловлено нарушением проницаемости сосудистых стенок микроциркуляторного русла. Расширение капилляров и повышение их проницаемости — как результат действия медиаторов воспаления, выделяемых повреждённой тканью и элементами крови, они играют ведущую роль в пусковом механизме и развитии всего процесса воспаления. Это приводит к экссудации (в виде серозного, фибринозного, гнойного, геморрагического отделяемого), отёку, инфильтрации конъюнктивы, образованию плёнок. В развитии и завершении процесса воспаления ведущую роль играют фагоцитоз и ферментативное расщепление продуктов тканевого распада, это третья стадия воспаления — пролиферация. Недостаток протеолитических ферментов может быть одной из причин затягивания воспаления, переход его в хроническое течение, а избыток их, наоборот, грозит обострением, излишним расплавлением ткани, расширением поражённого участка, более тяжёлыми последствиями. Указанные фазы воспаления конъюнктивы могут наслаиваться одна на другую и соответственно проявляться различными субъективными и объективными симптомами: ощущением засорённости глаза, светобоязнью, слезотечением, покраснением слизистой оболочки глаза (конъюнктивальная инъекция), появлением фолликулов, затем сосочков, отёком конъюнктивы, наличием отделяемого, образованием плёнок или рубцов и др. Степень выраженности этих симптомов свидетельствует об остроте процесса, определяет врачебную тактику, служит одним из критериев трудоспособности пациента. Необходимо учитывать состояние ЛОР-органов, зубочелюстной системы и общую реакцию организма — наличие 136 Основы клинической офтальмологии повышения температуры тела, озноба, лабораторных данных: состояние СОЭ, лейкоцитарной формулы крови и др. Сочетание и совокупность всех симптомов и составляют клиническую картину конъюнктивитов. Конъюнктивиты экзогенной этиологии Острые инфекционные конъюнктивиты Возбудителями бактериальных инфекционных конъюнктивитов чаще являются пневмококки, стрептококки, гонококки, палочка Коха–Уикса, диплобацилла Моракса–Аксенфельда, палочка Леффлёра. Эти конъюнктивиты, несмотря на различную этиологию, имеют довольно много общих признаков; тактика действий врача общей практики при подозрении на эти заболевания глаз также во многом схожа. Распространённость и значительная контагиозность некоторых острых инфекционных конъюнктивитов требуют от каждого врача, диагностировавшего (или даже заподозревшего) их, умения оказать доофтальмологическую помощь для профилактики возможных осложнений и организовать мероприятия по предупреждению распространения заболевания — особенно в организованных коллективах. Острые инфекционные конъюнктивиты чаще развиваются на одном, а вскоре — и на другом глазу. Больные жалуются на ощущение засорённости в глазах, жжения, зуд, покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, наличие патологического отделяемого из глаз. В анамнезе могут отмечаться попадание в глаза пыли, инородного тела, переохлаждение, воздействие солнечной радиации, купание в непроточном водоёме, общее ослабление организма, заболевания ЛОР-органов и зубов, гриппозное состояние, контакт с больным, у которого было подобное заболевание глаз и др. Основными клиническими признаками являются: наличие гиперемии (конъюнктивальной инъекции), кровоизлияний в слизистой оболочке глаз — на конъюнктиве век, переходных складок и склеральной части конъюнктивы (рис. 106); отёк, шероховатость конъюнктивы за счёт появления фолликулов, затем возможно гипертрофии сосочков, изъязвления конъюнктивы, образования плёнок и рубцов; наличие серозного, слизистого или гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Иногда отёк конъюнктивы достигает такой степени, что она выступа- 137 Основы клинической офтальмологии ет за пределы глазной щели и ущемляется между веками при их смыкании — хемоз конъюнктивы. Следует помнить о том, что острые инфекционные конъюнктивиты могут быть следствием предшествующего им воспаления краёв век, слёзного аппарата глаз, роговицы или, наоборот, приводить к осложнениям в виде воспаления их — развития блефаритов, кератитов болезни слёзных органов и др. На уровне реальных возможностей врача неофтальмологического профиля диагностика общих инфекционных конъюнктивитов должна основываться на тщательном сборе и анализе жалоб, анамнеза заболевания; выяснения факторов, которые потенциально могли привести к развитию данного заболевания глаз, эпиданамнеза, инкубационного периода и др. Последний при конъюнктивитах бактериального происхождения составляет 1–3 дня, при вирусных конъюнктивитах — от 3-х до 7 дней. Обследование больного должно включать: наружный осмотр, исследование с помощью бифокального метода, выворот век и осмотр слизистой оболочки век, конъюнктивы переходных складок и глазного яблока. Кроме того, следует исследовать роговицу, края век и слёзный аппарат глаз доступными врачу неофтальмологического профиля методами. Из функциональных методов исследования необходимо проверить остроту зрения. Однако врачу общего профиля на основании вышеуказанных данных установить конкретного возбудителя конъюнктивита очень трудно. Для выяснения этиологии воспалительного процесса врач должен убедить больного в необходимости дополнительного бактериологического и цитологического исследования (т.е. забор мазка и соскоба с конъюнктивы) или даже иммунологического исследования в условиях специализированного учреждения. С этой целью следует направить больного на консультацию к офтальмологу, который на более высоком, специализированном уровне обследует пациента и обеспечит проведение целенаправленной лабораторной диагностики. Первая врачебная помощь при подозрении на острый инфекционный конъюнктивит бактериального происхождения заключается в следующем: необходимо промыть конъюнктивальную полость раствором антисептика: Витабакт (Пиклоксидин 0,03 %) или Окомистин (Мирамистин 0,01 %) в течение 1–2 часов с интервалом через 10 минут. 138 Основы клинической офтальмологии При подозрении на бактериальную инфекцию применить современные антибактериальные препараты: фторхинолоны — Офлоксацин (Флоксал), Левофлоксацин (Офтаквикс, Сигницеф, Л-Оптик), Моксифлоксацин (Вигамокс, Максифлокс), Гатифлоксацин (Зимар) и др.; современные аминогликозиды — Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2х, Тобрисс, Тобропт), макролид Азитромицин (Азидроп) и др. При подозрении на вирусную инфекцию следует добавить глазные капли Офтальмоферон по 2 капли 4–6 раз в день. После этого в конъюнктивальную полость можно заложить комбинированную высокоэффективную глазную мазь «Колбиоцин». На поражённый — или более поражённый глаз — наложить «козырьковую» повязку и при необходимости направить больного на консультацию к окулисту. При подозрении на острый эпидемический конъюнктивит Коха-Уикса, гонобленорейный или дифтерийный конъюнктивит врачу неофтальмологического профиля нужно срочно известить главного врача ЛПУ, местную СЭС; организовать карантинные мероприятия, включающие изоляцию больных от здоровых, дезинфекцию помещений, соблюдение санитарно-гигиенических правил. До прибытия специалистов необходимо назначить общее лечение — антибиотики внутрь или внутримышечно. При дифтерийном конъюнктивите необходимо срочное введение противодифтерийной сыворотки по Безредко. Местное лечение — см. выше. Вирусные конъюнктивиты В последние десятилетия значительно возросла заболеваемость, обусловленная вирусными инфекциями, в том числе — и вирусными конъюнктивитами; некоторые из них высококотагиозны, могут протекать в виде эпидемий. Выделено более ста серотипов аденовируса. Человека поражают в большинстве случаев серотипы 3,5,7,8,11,13,18,19,21,23 и др. Из группы пикорновирусов известен Энтеровирус-70. Группа герпес вируса представлена простым человеческим вирусом (HSV) тип I и тип II, вирусом Varicella Zoster (VZ), цитомегаловирусом (CMV) и вирусом Эпштейн-Барра (EB). Специфических эффективных мер борьбы с вирусными инфекциями пока не найдено, поэтому заболевания глаз этой этиологии протекают длительно, торпидно, нередко рецидивируют, 139 Основы клинической офтальмологии дают осложнения, трудно поддаются лечению. Диагностика конъюнктивитов вирусной этиологии представляет определённые трудности даже для опытного офтальмолога, а врач общего профиля может только подозревать это заболевание глаз. Адено-фаринго-конъюнктивальная лихорадка (аденовирусный конъюнктивит) Чаще встречается у детей, обычно возникает весной, но бывает и в осенне-зимний период. Возбудителем заболевания служат аденовирусы 3,5 и 7 серотипов. Инфекция передаётся воздушно-капельным и контактными путями; инкубационный период составляет 3–7 дней. Ведущим признаком может быть конъюнктивит. Начало заболевания чаще острое с подъёмом температуры, катаральными явлениями в виде назофарингита, припуханием и болезненностью подчелюстных и предушных лимфоузлов. Но чаще воспалению глаз может предшествовать респираторная инфекция. Конъюнктивит обычно начинается на одном глазу, но через 2–3 дня в процесс вовлекается и другой глаз. Заболевание протекает в трёх формах: катаральной, фолликулярной и плёнчатой. Больные жалуются на покраснение глаз, ощущение инородного тела за веками, зуд. Веки отёчны, отмечается незначительное слизистое отделяемое. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, отёчна, иногда отмечаются точечные кровоизлияния под конъюнктиву, появление плёнок на ней, особенно у детей. Плёнки образуются в первые дни болезни и сохраняются от 4 до 20 дней. На конъюнктиве хряща и переходных складок образуются мелкие полиморфные (от ярко-красного до розовато-серого цвета) фолликулы. В роговице, по её периферии могут появляться субэпителиальные точечные инфильтраты, которые затем постепенно бесследно рассасываются. При всех формах этого конъюнктивита резко снижается чувствительность роговицы и конъюнктивы. Если не присоединяются осложнения, то выздоровление наступает через 7–15 дней в зависимости от формы конъюнктивита. Эпидемический фолликулярный конъюнктивит (эпидемический кератоконъюнктивит) Это заболевание чаще вызывается аденовирусами 8 и 19 серотипов, встречается, в основном, у взрослых людей. Заболева- 140 Основы клинической офтальмологии ние высококонтагиозно, заражение происходит в семьях, в поликлиниках, стационарах, общественных местах. Инфекция передаётся реже воздушно-капельным путём, а чаще — через инфицированные предметы общего пользования; посредством инфицированных капель, пипеток, загрязнённых рук медперсонала (это госпитальная инфекция). Инкубационный период длится 4–12 дней. Заболевание начинается остро, появляется выраженный отёк век, гиперемия и отёк конъюнктивы век, переходных складок, а иногда — и глазного яблока; чаще поражаются оба глаза. Одновременно с этим на конъюнктиве нижней переходной складки и век появляется много ярко-красного цвета, мелких, а затем крупных фолликулов, слизистое или слизисто-серозное скудное отделяемое (рис. 107). Часто отмечается регионарная аденопатия предушных и подчелюстных лимфоузлов и их болезненность. Нередко заболеванию глаз предшествуют общие симптомы: недомогание, головная боль, плохой сон, снижение аппетита. К началу второй недели количество фолликулов на конъюнктиве уменьшается, но под эпителием роговицы образуются точечные, беспорядочно рассеянные, не окрашивающиеся 0,5 % раствором флюоресцеина (или других окрашивающих слезу капель) инфильтраты. Они обуславливают снижение чувствительности роговицы и развитие «роговичного синдрома» — ощущение засорённости, болезненности, светобоязни, слезотечения, которые в последующем переходят в помутнения, могут располагаться в оптической зоне роговицы и приводить к значительному, стойкому снижению зрения. Хламидийные конъюнктивиты Существуют две основные формы хламидийных заболеваний глаз: паратрахома или конъюнктивит с включениями, вызываемый штаммами Clamidiatraсhomatis D-К и трахома, вызываемая штаммами хламидии А-С. Возбудители хламидиоза представляют собой мелкие внутриклеточные паразиты со свойствами, одновременно похожими на вирусы и бактерии. Хламидийный конъюнктивит новорождённых Развивается обычно между 5–14 днями после рождения ребёнка. Чаще поражаются оба глаза, выражен отёк век, отделяемое довольно обильное, слизисто-гнойное, как при бленнорее 141 Основы клинической офтальмологии новорождённых с включениями. Поверхность конъюнктивы шероховата за счёт гиперплазии сосочков. Иногда это отделяемое приводит к формированию псевдомембран в виде легко снимающихся плёнок. Течение заболевания торпидное, возможно присоединение общего хламидийного заболевания. Заражение плода происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, болеющей хламидиозом. Хламидийный конъюнктивит взрослых (конъюнктивит с включениями, урогенитальный хламидиоз) Этим заболеванием обычно поражаются люди молодого возраста, возбудитель может быть занесён в глаз здорового человека чаще при половом контакте, загрязнёнными руками со слизистой оболочки на слизистую, чаще страдает один глаз. При осмотре видны крупные, опалесцирующие фолликулы; располагаются они чаще в сводах конъюнктивы, но может вовлекаться и конъюнктива хряща верхнего века глазного яблока и область лимба роговицы (на 2–3 неделе от начала заболевания) (рис. 108). Возможно развитие поверхностного кератита в верхней половине роговицы без врастания сосудов в неё. При этом заболевании обычно выявляется предушная аденопатия, поражается слизистая оболочка мочевыводящих путей. Через 2–3 месяца наступает выздоровление, но заболевание может принимать хроническое течение и период самоизлечения затягивается на 2–3 года. При повторных заражениях конъюнктивит с включениями может протекать со всеми признаками трахомы. Трахома Это хроническое инфекционное заболевание глаз в виде кератоконъюнктивита с диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и её аденоидного слоя, образованием фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения замещаются рубцовой тканью. Возбудителем трахомы является Chlamidiatrachomatis — штаммы А-С. Заражение происходит при переносе отделяемого с больного глаза руками, а также через обиходные предметы общего пользования — полотенце, мыло, подушка и пр. Инкубационный период составляет около 2 недель. Трахома начинается постепенно и незаметно, часто её выявляют случайно при профилактических осмотрах; гораздо реже 142 Основы клинической офтальмологии возможно острое начало трахомы. Больных начинает беспокоить чувство засорённости, ощущение сухости, утомляемости глаз, незначительное отделяемое. Обычно трахоматозный процесс начинается с верхней переходной складки. Конъюнктива становится отёчной, утолщённой, гиперемированной, приобретая характерный вишнево-багровый оттенок. С развитием воспалительного процесса инфильтрация и количество фолликулов увеличивается, слизистая оболочка становится неровной, шероховатой. Постепенно инфильтрация распространяется на хрящ верхнего века, которое становится тяжелее, что придаёт лицу больного своеобразный «сонный вид». Далее процесс переходит на конъюнктиву глазного яблока и область лимба роговицы. В отёчном лимбе сверху появляются округлые инфильтраты, окружённые тонкими сосудистыми петлями — лимбальные фолликулы. Инфильтрация в области верхнего лимба роговицы с врастающими в неё сосудами делает этот сегмент роговицы мутным, утолщённым. Такое поражение роговицы называется трахоматозным паннусом, являющегося специфическим признаком трахомы. Указанные изменения конъюнктивы и роговицы характеризуют активный период трахомы, который без лечения может продолжаться месяцы и даже годы, десятилетия. Затем наступает регрессивный период, когда воспалительная инфильтрация и фолликулы замещаются соединительной тканью. Этот процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубоко расположенные ткани века; рубцовым изменениям подвергается и роговица. Клинически трахоматозный процесс протекает в виде 4-х стадий, которые могут определяться только специалистами — офтальмологами. Чаще заболевание тянется годами, с ремиссиями, обострениями и развитием различных осложнений. Течение процесса зависит как от агрессивности возбудителя и его синергизма с патогенной микробной флорой конъюнктивы, так и от общего состояния и сопротивляемости организма. Наличие хронической инфекции, глистной инвазии, гиповитаминоза отягощают течение трахомы. Диагностика вирусных конъюнктивов и трахомы всегда представляет значительные трудности для врача неофтальмологического профиля. Поэтому даже при подозрении на эти заболевания глаз врачу общей практики следует обязательно 143 Основы клинической офтальмологии известить об этом администрацию ЛПУ, местную СЭС, организовать соответствующие мероприятия по локализации заболевания и предупреждению его распространения. Больной человек и его родственники должны быть предупреждены врачом о необходимости обязательного соблюдения правил санитарии и гигиены при контактах в семье и с другими людьми. Проведения противоэпидемических мероприятий каждому врачу следует проявить твёрдость и принципиальность, но, разумеется, в пределах этико-деонтологических норм и правил. Учитывая трудности диагностики указанных выше заболеваний глаз вирусной природы, диагностику и лечение их должен проводить специалист врач-офтальмолог. Роль же врача общей практики должна заключаться в том, чтобы он смог аргументировано убедить заболевших людей в необходимости обязательной консультации окулиста. До этого времени с целью предупреждения возможных осложнений врач неофтальмолог должен назначить общее лечение: антибиотики и сульфаниламиды внутрь или внитримышечно, инстилляции антисептиков или антибиотиков в конъюнктивальную полость через каждые 2–3 часа и 2–3 раза в день закладывать туда же глазную мазь с антибиотиком. Проводить активную противовирусную терапию врачу общей практики нецелесообразно, так как это не его функция и он совершенно не убеждён в правильности своего предположения о вирусной этиологии заболевания глаз. Конъюнктивиты эндогенного происхождения Они возникают при общих заболеваниях, при некоторых системных и синдромных поражениях (синдромы Стивенса — Джонсона, Съегрена, Рейтера и др.), при таких общих инфекционных заболеваниях, как корь, гепатит, оспа и пр. Синдром Стивенса — Джонсона Характерными признаками этого симптомокомплекса являются эрозивные поражения слизистых оболочек полости рта, носоглотки, глаз и гениталий. Заболевание начинается остро: появляется лихорадка, головные боли, вплоть до коматозного состояния. На слизистых оболочках рта, дёсен, зева, нёба, миндалин, языка и губ появляется резко выраженная гиперемия, отёк с образованием быстро лопающихся пузырьков, которые, сливаясь между собой, превращаются в сплошные кровоточа- 144 Основы клинической офтальмологии щие эрозии. Изо рта ощущается приторно-гнилостный запах. Язык увеличивается и покрывается слизисто-гнойным налётом. Лимфоузлы, особенно шейные, увеличиваются. Развиваются воспалительные изменения слизистых оболочек мочеполовых путей в виде уретрита и вульвовагинита. Может развиться бронхит, трахеит, пневмония, изъявление и кровотечение в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта; поражение суставов и сердца. Поражается кожа лица, туловища, рук и ног в виде буллезных или пятнисто-везикулезных высыпаний. Глазные симптомы. Поражение конъюнктивы проявляется в форме катарального, гнойного или мембранозного конъюнктивита. У большинства больных поражается роговица, склера и передний отдел увеального тракта; иногда развивается даже панофтальмит. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Этиология и патогенез этого синдрома до сих пор полностью не изучены. Предполагают обусловленность его фокальной инфекцией, аутоиммунной аллергией, коллагенозами; вирусная природа заболевания также не доказана. Прогноз его зависит во многом от общего состояния и возраста больного. Синдром Съегрена Может проявляться как самостоятельное заболевание и как симптомокомплекс, сопровождающий другие коллагеновые болезни — ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системную склеродермию и др. Синдром Съегрена представляет системное заболевание желез внешней секреции с преимущественным поражением слюнных и слёзных желез. В клинике заболевания наиболее характерна триада симптомов: сухость слизистых оболочек рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта; поражения конъюнктивы и роговицы; хронический полиартрит. Глазные симптомы. Наиболее ранним симптомом является развитие «сухого» кератоконъюнктивита. Больные жалуются на сухость, жжение, резь в глазах, светобоязнь, отсутствие слёз даже во время плача. Отмечается разрыхлённость, сухость, умеренная гиперемия конъюнктивы, скудное тягучее, отделяемое в виде тонких сероватых, эластичных нитей (рис. 109). Рого- 145 Основы клинической офтальмологии вица теряется блеск, тусклая, заметны нежные поверхностные помутнения, в нижней её части видны тонкие слизистые нити, соединяющие роговицу с конъюнктивой нижнего века, свода и глазного яблока. Иногда присоединяется иридоциклит. Заболевание течёт хронически — месяцы и годы. Обычно встречается у женщин после 40 лет, но может начинаться и в более молодом возрасте. В настоящее время этот синдром относят к коллагенозам, к группе аутоиммунных заболеваний. Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный симптомокомплекс) Это заболевание представляет собой сочетание ревматоидного полиартрита с поражением мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиэлит) и глаз. Типично двустороннее симметричное поражение суставов кистей и стоп. Нередко отмечается поражение слизистых оболочек в виде папуло-везикулезной эритемы. Течение заболевания длительное, хроническое, с периодическими обострениями. Глазные симптомы. Поражение глаз обычно двустороннее, характерным является развитие острого или подострого слизисто-гнойного, иногда фолликулярного конъюнктивита. Жалобы на боли в глазах, светобоязнь, слезотечение. Довольно частым осложнением заболевания является фибринозный иридоциклит. В отдельных случаях отмечено развитие эписклерита, тенонита, кератита, дакриоаденита — воспаление слёзной железы. Первую врачебную помощь при конъюнктивитах эндогенного происхождения и тактику врача неофтальмологического профиля — см. выше, в предыдущем разделе. Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты Аллергические заболевания конъюнктивы в настоящее время стали встречаться гораздо чаще, чем раньше. Они развиваются у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым соединениям или веществам — аллергенам как экзогенного, так и эндогенного происхождения. Лекарственный аллергический конъюнктивит — встречается при длительном местном применении антибиотиков, сульфаниламидов, анестезирующих средств с высокой аллергической активностью. При выраженной сенсибилизации аллергическую реакцию могут вызвать даже однократные инстилляции некоторых капель — фурациллина, дикаина и др. 146 Основы клинической офтальмологии Возникает картина острого конъюнктивита, аллергическая реакция распространяется на веки, которые становятся отёчными, беспокоит сильный зуд. На коже появляются папулезно-везикулезные высыпания, участки экземы. Явления дерматоконъюнктивита усиливаются при дальнейшем применении вызвавших его лекарств. Весенний катар конъюнктивы — название его связано с сезонностью заболевания. Чаще встречается у мальчиков с восьмилетнего возраста и до 16–20 лет, проживающих в южных широтах. Полагают, что в основе болезни лежит повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам и пубертатный период развития. Заболевание сопровождается светобоязнью, зудом, ощущением засорённости глаз, слезотечением; особенно проявляется это в солнечные дни. На конъюнктиве хряща верхнего века появляются крупные, плотные, бледно-розовые сосочковые разрастания, напоминая картину «булыжной мостовой» (рис. 110). Кроме того, они могут развиваться и в области лимба роговицы и даже распространяться на её ткань (пальпебральная, лимбальная и смешанная формы весеннего катара). Туберкулёзно-аллергический фликтенулёзный конъюнктивит — относится к эндогенному токсико-аллергическому воспалению. В настоящее время это заболевание вновь стало встречаться в офтальмологической практике, хотя в прошлом оно было широко распространено под названием скрофулёза глаз («золотуха»). Чаще поражаются дети и лица молодого возраста. Заболевание начинается остро в виде резкого раздражения глаза, светобоязни, слезотечения, болезненности, блефароспазма, смешанной инъекции глазного яблока. На конъюнктиве склеры или у лимба роговицы появляется один или несколько воспалительных узелков (фликтен) желтовато-розового цвета, к которым подходят пучки сосудов. Иногда наблюдается мацерация кожи век и образование трещин в наружном углу глазной щели. При подозрении на любой аллергический или аутоиммунный конъюнктивит врач общей практики должен назначить внутрь или ввести парэнтерально гипосенсибилизирующие препараты, инстилляции глазных кортикостероидов, в конъюнктивальную полость заложить глазную мазь с кортикостероидом; наложить «козырьковую» повязку на поражённый или более поражённый глаз. После оказания первой помощи врачу следует обязательно направить больного на консультацию к офтальмологу. 147 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии 6.2. Дистрофические изменения конъюнктивы 6.3. Опухоли конъюнктивы Чаще они проявляются в виде пингвекулы и птеригиума (крыловидной плевы, ретенционной кисты). Пигвекула — представляет собой небольшой, выделяющийся на фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщённой ткани желтоватого цвета у внутреннего лимба роговицы на 3 и 9 часах (рис. 111). Это гипертрофия лимфоидной системы органа зрения в ответ на неблагоприятные факторы. Его развитие связывают с постоянным раздражением конъюнктивы в пределах открытой глазной щели вредными экзогенными факторами (свет ультрафиолетового спектра, ветер, пыль, загазованность, дым и др.). Лечения медикаментами не требуется. Следует назначить слёзозаменители и солнцезащитные очки. Птеригиум (крыловидная плева) — треугольной формы васкуляризированная складка утолщённой бульбарной конъюнктивы желтовато-розового цвета в области внутреннего угла глазной щели. Широкое основание птеригиума обращено к полулунной складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина птеригиума постепенно надвигается на роговицу, достигает оптической зоны её, вызывая снижение зрения (рис. 112). Наблюдается у людей любого возраста и развивается от раздражения различными вредными внешними воздействиями. Чаще развитие птеригиума характеризует дистрофические изменения в роговице. Если прогрессирующий птеригиум начинает занимать параоптическую и оптическую зону роговицы — следует рекомендовать хирургическое удаление его. Пациента необходимо направить к врачу-офтальмологу. Ретенционная киста — прозрачный пузырёк на конъюнктиве век, переходной складки и глазного яблока. Это образование является закупоренной бокаловидной клеткой — железой Мюллера — производящей муцин слезы. Лечения не требует, может самостоятельно вскрыться. При дискомфорте пациента — требует хирургического удаления после консультации у офтальмолога. Из доброкачественных новообразований в конъюнктиве могут встречаться дермоид, липодермоид, папиллома, невус, гемангиома; из злокачественных — рак и меланома. Дермоид — представляет собой круглое или овальное новообразование на конъюнктиве беловато-жёлтого цвета, довольно плотной консистенции. Кроме конъюнктивы глазного яблока дермоид может возникнуть под языком, под мышцами дна полости рта. Липодермоид — мягкая, подвижная опухоль с излюбленной локализацией между верхней и наружной прямыми мышцами глаза. Имеет вид толстой желтоватой складки конъюнктивы, иногда может быть двусторонней. Гемангиома конъюнктивы может быть изолированной или связанной с гемангиомой век и глазницы. Гемангиома чаще распространяется с век, но может возникнуть и первично, обычно — у лимба. Она не даёт метастазов, но нередко рецидивирует после удаления. Меланома — имеет вид гладкой или бугристой, пигментированной или беспигментной опухоли, локализующейся вблизи лимба или в области сводов конъюнктивы. Нередко меланома образуется из пигментного пятна конъюнктивы, относящегося к доброкачественному новообразованию. Меланома всегда представляет серьёзную угрозу для больного, т.к. в течение короткого срока может метастазировать в другие органы, особенно рано — в печень. Рак конъюнктивы — может выглядеть, как беловато-розового цвета опухоль на широком основании. Раковая опухоль с конъюнктивы век может распространяться на конъюнктиву склеры, а с неё — врастать в роговицу. В случае прогрессирования раковая опухоль конъюнктивы может проникать в орбиту и придаточные пазухи носа. При подозрении на любую опухоль конъюнктивы врач не офтальмологического профиля должен быть очень осторожным в беседе с больным или его родственниками и не высказывать своего мнения о характере новообразования. Каждый врач должен постоянно помнить о том, что сила врачебного слова велика и пользоваться ею нужно взвешенно и продуманно. В такой ситуации особое место должно быть отведено этико-деонтологическим аспектам отношения с больным с позиций тактичности, 148 149 Основы клинической офтальмологии гуманности и нравственности. В то же время врачу следует проявить уверенность и настойчивость в конкретных аргументированных рекомендациях обязательной консультации больного у офтальмолога или онколога. 6.4. Тесты к разделу «Болезни конъюнктивы» (выберите один правильный ответ) 001. СИМПТОМОМ КОНЪЮНКТИВИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) птоз 2) нистагм 3) экзотропия 4) частые мигательные движения 5) чувство засорённости за веками, дискомфорт 002. ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО КОНЪЮНКТИВИТА НАЧИНАЮТ С 1) массажа век 2) разрушение фолликулов путём соскоба 3) инстилляции гормонов 4) блефарорафии 5) инстилляция антисептиков или антибиотиков 003. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДИФТЕРИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ ПАЦИЕНТА НЕОБХОДИМО СРОЧНО 1) направить в поликлинику 2) убедить сохранять постельный режим дома 3) изолировать 4) направить в глазной стационар 5) начать лечить 004. ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ГОНОБЛЕНОРРЕИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) заворот век 2) боль в глазу 3) наличие сосочков на конъюнктиве 4) отёк век, обильное гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости 5) обширные кровоизлияния под конъюнктиву 150 Основы клинической офтальмологии 005. ОСНОВНЫМ Путём ЗАРАЖЕНИЯ ГОНОБЛЕНОРЕЕЙ Новорождённых ЯВЛЯЕТСЯ 1) занос инфекции через руки обслуживающего медперсонала или матери 2) через предметы обихода 3) прохождение через родовые пути больной гонореей матери 4) нахождение в одной палате с больным гонобленореей ребёнком 5) воздушно-капельным путём 006. ПРИЧИНОЙ ОСТРОГО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО КОНЪЮНКТИВИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) пневмококк Френкеля-Вексельбаума 2) палочка Коха-Уикса 3) кишечная палочка 4) хламидии 5) гонококк Нейссера 007. ОБРАЗОВАНИЕ ЛЕГКО ОТДЕЛЯЕМЫХ БЕЛЕСОВАТО-СЕРЫХ Плёнок НА КОНЪЮНКТИВЕ ВЕК И СВОДОВ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1) гонорейного конъюнктивита 2) стафилококкового конъюнктивита 3) пневмококкового конъюнктивита 4) стрептококкового конъюнктивита 5) синдрома «сухого» глаза 008. ФОЛЛИКУЛЫ КОНЪЮНКТИВЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ 1) аденовирусного конъюнктивита 2) острого бактериального конъюнктивита 3) блефарита 4) заворота век 5) синдрома «сухого» глаза 009. ПРИ АДЕНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛАЗА 1) конъюнктивит не является фолликулярным 2) поражение чаще одностороннее 3) почти всегда поражается роговица 4) могут быть поверхностные и глубокие помутнения роговицы 5) характерно самоизлечение 151 Основы клинической офтальмологии 010. ДЛЯ АДЕНОВИРУСНОГО КОНЪЮНКТИВИТА ХАРАКТЕРНО 1) наличие фолликуллёза 2) одностороннее поражение 3) положительная динамика при инстилляции антибиотиков 4) отсутствие вовлечения в процесс роговицы 011. ФАРИНГО-КОНЪЮНКТИВАЛЬНУЮ ЛИХОРАДКУ ОТНОСЯТ К 1) аллергическим конъюнктивитам 2) вирусным конъюнктивитам 3) грибковым конъюнктивитам 4) бактериальным конъюнктивитам 5) акантомебным конъюнктивитам 012. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ ОТНОСИТСЯ К 1) аутоиммунным (аллергическим) конъюнктивитам 2) вирусным конъюнктивитам 3) разновидность аденовирусного конъюнктивита 4) разновидность бактериального конъюнктивита 013. ТЕЛЬЦА ГАЛЬБЕРШТЕДТЕРА-ПРОВАЧЕКА ОБРАЗУЮТСЯ ПРИ 1) трахоме 2) остром эпидемическом конъюнктивите 3) диплобациллярном конъюнктивите 4) дифтерийном конъюнктивите 5) герпетическом конъюнктивите 014. ПРИЗНАКОМ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ХЛАМИДИЙНОГО КОНЪЮНКТИВИТА У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ 1) кровоизлияния под конъюнктиву 2) фолликулы на конъюнктивите век 3) наследственный характер болезни 4) эффект от лечения солкосерилом 5) кожа нормальной окраски, безболезненность 015. ПРИ ХЛАМИДИЙНОМ КОНЪЮНКТИВИТЕ ОТСУТСТВУЮТ 1) кровоизлияния под конъюнктиву 152 Основы клинической офтальмологии 2) фолликулы на конъюнктиве век 3) внутриклеточные включения при соскобе конъюнктивы 4) признаки урогенитальной инфекции 016. ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ТРАХОМЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1) стрептококки 2) стафилококки 3) хламидии 4) вирусы 5) грибы 017. ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С ТРАХОМОЙ СЛЕДУЕТ 1) аллергический конъюнктивит 2) гонорейный конъюнктивит 3) дифтерийный конъюнктивит 4) фолликулярный конъюнктивит 5) травматический конъюнктивит 018. ОСЛОЖНЕНИЕМ ТРАХОМЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) дакриоаденит 2) кератоконус 3) блефарохалязис 4) трихиаз 5) дакриоцистит 019. СРЕДИ ФАКТОРОВ РИСКА КРУПНОПАПИЛЛЯРНОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО КОНЪЮНКТИВИТА ОТСУТСТВУЕТ 1) шовный материал 2) использование глазных протезов 3) ношение контактных линз 4) пыльца растений 5) лекарственные препараты 020. ДЛЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО (ВЕСЕННЕГО) КОНЪЮНКТИВИТА ХАРАКТЕРНО 1) сезонность обострений 2) наличие гнойного отделяемого 3) наличие слизисто-гнойного отделяемого 4) покраснение век 5) припухлость век 153 Основы клинической офтальмологии 021. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) даёт картину «булыжников» 2) гнойным отделяемым 3) купируется инстилляцией антибиотиков 4) всегда сезонностью 022. ЛЕЧЕНИЕ ВЕСЕННЕГО КАТАРА ИСКЛЮЧАЕТ 1) смену климата 2) лечение кортикостероидами 3) лечение гамма-глобулином 4) применение антибиотиков 5) системную десенсибилизацию 023. ПРИЧИНАМИ ХРОНИЧЕСКОГО КОНЪЮНКТИВИТА МОГУТ БЫТЬ 1) аметропии 2) плоскостопие 3) избыточное потребление с пищей белка 4) избыточный вес 5) гипертелоризм 024. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНЪЮНКТИВИТА ПОЗВОЛИТ НАЗНАЧИТЬ РЕЗУЛЬТАТ 1) биомикроскопии конъюнктивы 2) бифокального осмотра конънюктивы 3) бактериологического и цитологического исследования 4) анализа жалоб, анамнеза заболевания, эпиданамнеза 5) рентгенографии орбит 025. СРЕДИ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ КОНЪЮНКТИВИТА ОТСУТСТВУЕТ 1) наложение повязки 2) соблюдение правил личной гигиены 3) механическое удаление отделяемого из конъюнктивальной полости 4) использование этиопатогенетических медикаментозных средств 154 Основы клинической офтальмологии 026. АНТИБИОТИКОМ, Разрешённым К ПРИМЕНЕНИЮ У Новорождённых ДЕТЕЙ, ЯВЛЯЕТСЯ 1) мирамистин 2) ципрофлоксацин 3) витабакт 4) азидроп 5) сульфацил натрия 027. АНТИСЕПТИКОМ, Разрешённым К ПРИМЕНЕНИЮ У Новорождённых ДЕТЕЙ, ЯВЛЯЕТСЯ 1) мирамистин 2) ципрофлоксацин 3) витабакт 4) азидроп 5) сульфацил натрия 028. РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА — ЭТО ЗАКУПОРЕННАЯ 1) мейбомиева железа 2) железа Молля 3) железа Мюллера 4) железа Краузе 5) сальная железа 029. К ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЯМ КОНЪЮНКТИВЫ ОТНОСЯТ 1) весенний катар 2) пингвекулу 3) халязион 4) мейбомиит 5) ячмень 030. КСЕРОЗ КОНЪЮНКТИВЫ ПОДРАЗУМЕВАЕТ Её 1) воспаление 2) высыхание 3) гиперемию 4) опухолевидное изменение 5) гипертермию 155 Основы клинической офтальмологии 6.5. Ситуационные задачи к разделу «Болезни конъюнктивы» Задача 1. К Вам обратился пациент 19 лет с жалобами на покраснение слизистой оболочки обоих глаз, умеренное слизистое отделяемое, склеивание ресниц по утрам, ощущение песка под веками, слезотечение. Заболел два дня назад после купания в пруду. При осмотре конъюнктива век и глазных яблок резко гиперемирована, умеренно отёчная, имеются единичные фолликулы на конъюнктиве обоих глаз, умеренное слизистое отделяемое. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 2. К Вам обратился больной 28 лет, у которого на третий день после подъёма температуры до 37,7°, сопровождавшегося катаром верхних дыхательных путей, недомоганием, насморком, появился отёк век, гиперемия и отёчность конъюнктивы (особенно в области нижней переходной складки), умеренное слизисто-гнойное отделяемое. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 3. В районе, где Вы работаете, нет окулиста. Вас вызвали в родильное отделение, где вначале у одного новорождённого, а через два дня ещё у двух появилась припухлость и отёчность век, затем — покраснение и нарастающая отёчность конъюнктивы век и глазных яблок. При разведении век отмечается значительное слизистогнойное отделяемое. 156 Основы клинической офтальмологии 1. Какое заболевание Вы заподозрите? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 4. К Вам обратилась больная с жалобами на сухость, жжение, зуд, резь в глазах, светобоязнь, снижение зрения на оба глаза, почти полное отсутствие слезы даже во время плача, сухость кожных покровов и в полости рта, припухлость и скованность в суставах рук и ног. Больна в течение полугода. При осмотре отмечается умеренная смешанная инъекция конъюнктивы обоих глаз, скудное, тягучее, нитеобразное отделяемое. В нижней части роговицы имеется умеренная отёчность, мелкоточечные инфильтраты, поверхностные помутнения. От этой части роговицы к конъюнктивальному своду тянутся тонкие слизистые нити. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 5. Мальчик 12 лет из Средней Азии обратился к врачу с жалобами на тягостный зуд. Утомляемость глаз, светобоязнь. Объективно: веки слегка отёчны, слизистая век гиперемирована, на конъюнктиве верхнего века имеются многочисленные сосочки в виде булыжной мостовой, утолщение конъюнктивы в перилимбальной области. 1. Укажите природу данного заболевания. 2. Ваш предположительный диагноз. 3. Что послужило основой для постановки данного диагноза? 4. Лечение. 5. Прогноз. 157 Основы клинической офтальмологии Раздел 7 Заболевания роговицы и склеры К достаточно частым причинам временной нетрудоспособности относятся и заболевания переднего отдела наружной оболочки (капсулы) глаза — роговицы. Учитывая значимость заболеваний роговицы в нарушении зрения (в мире — 40% слепоты от патологии роговицы), лечением больных должны заниматься специалисты-офтальмологи. Врачу же общей практики или иной медицинской специальности при выявлении такой патологии необходимо рекомендовать пациенту незамедлительно обратиться к офтальмологу. 7.1. Патология роговицы Среди заболеваний органов зрения болезни роговицы составляют около 25 %. Частота возникновения и особенности клиники кератитов зависят от ряда факторов, к которым относятся: ● открытое положение роговицы и доступность её к внешним воздействиям; ● многообразие эндогенных и экзогенных факторов; ● анатомическая и эмбриональная связь роговицы с конъюнктивой, склерой и сосудистым трактом, определяющая одновременность их поражения; ● питание из сети конъюнктивальных сосудов, способствующее заболеваниям роговицы без её непосредственного поражения (ксероз, инфекции, ожог конъюнктивы); ● отсутствие собственных сосудов в роговице, влияющее на процессы рассасывания и регенерации (репарации) её ткани и образовании помутнений. Методы исследования роговицы Необходим тщательный анализ жалоб больного и сбор анамнеза. Акцентируют внимание на профессии пациента, перенесённых заболеваниях, выясняют, были ли травмы роговицы, пользуется ли пациент контактными линзами. Наружный осмотр — (осмотр невооружённым глазом), осмотр при боковом и фокальном освещении, бифокальное исследование, исследование тактильной чувствительности роговицы может провести врач любой специальности. 158 Основы клинической офтальмологии Биомикроскопия (в прямом диффузном освещении, в прямом фокальном освещении, в отражённом свете, в проходящем свете, в скользящем луче и др.), кератоскопия, кератометрия, кератотопография, когерентное сканирование, флюоресцеиновая проба, альгизиметрия — прерогатива врача-офтальмолога. В нормальном состоянии роговица имеет следующие свойства: размеры 10–11 мм в диаметре, она сферичная, зеркальная, блестящая, прозрачная, обладает высокой чувствительностью (с момента рождения до 3 месяцев жизни она отсутствует). Общие симптомы болезней роговицы ● рождённые: микро-, макро-, мегалокорнеа; ● приобретённые: уменьшение, растяжение; ● изменение сферичности: уплощение, выпячивание (стафилома, кератоглобус, кератоконус); ● признаки раздражения: боль, слезотечение, светобоязнь (так называемый, роговичный синдром), блефароспазм; ● перикорнеальная инъекция (частичная, секторальная или тотальная инъекция глубоких сосудов лимбальной зоны склеры); ● врастание поверхностных или глубоких сосудов в роговицу (паннус, фликтена); ● изменение блеска и зеркальности поверхности (шероховатость, «истыканность»); ● изменение прозрачности (инфильтрат, отёк, помутнения, изъязвления, сосуды, поверхностные кальцинаты, преципитаты на заднем эпителии и др.); ● изменение чувствительности: повышение, понижение, отсутствие; ● заинтересованность радужки (всякий кератит — это кератоувеит). При постановке диагноза кератита большое значение имеет знание отличий «свежего» патологического очага от «старого». Инфильтрат роговицы (свежий) — свидетельствует об активном воспалительном процессе. При осмотре глаз гиперемирован — перикорнеальный тип инъекции, роговичная ткань отёчна, эпителий разрыхлён, границы нечёткие, поверхность над инфильтратом шероховатая, нет зеркального блеска (рис. 113). Больного беспокоят жалобы характерные для роговичного синдрома. 159 Основы клинической офтальмологии Помутнение роговицы (старое) — исход заболевания дегенеративного характера. Фактически это различной плотности, интенсивности и размера рубец (облачко, пятно, бельмо). Границы очага чёткие, отёка вокруг нет, зеркальность может восстановиться, глаз спокоен. Цвет рубца — белый, иногда с голубоватым оттенком. Толщина роговицы в зоне рубца обычно меньше (рис. 114). Несмотря на кажущиеся простоту анатомического строения, роговица служит местом большого количества разнообразных процессов. Простота строения, однородность и бессосудистость её ткани обусловливают то обстоятельство, что многие процессы, несмотря на их различное происхождение, дают, в общем-то, довольно схожую клиническую картину, распознавание которой представляет иногда большие трудности. Невооружённым глазом можно определить следующие изменения роговицы Фликтена — пузырёк. Фактически это полупрозрачный узелок, серый, округлой формы, состоящий из лимфоцитов, эпителиоидных, гигантских клеток (лимфатические клетки). Располагается субэпителиально, затем изъязвляется. Позднее со стороны лимба к центру начинают расти поверхностные новообразованные сосуды, которые иногда доходят до её противоположного края. Сосуды окружают фликтену со всех сторон. Заживление заканчивается помутнением роговицы (часто встречается при туберкулёзно-аллергических процессах). Паннус (лоскут, кусок, занавеска) — поражение роговицы, характеризующееся инфильтрацией её поверхностных слоёв, окружением этой зоны сосудами и развитием соединительной ткани. Чаще располагается у верхнего лимба. Различают травматический (например, ресницами), туберкулёзный, трахоматозный, глаукомный, врождённый и другие виды паннуса. Преципитаты — (обращённый вниз, осадок) — конгломераты, состоящие из клеточных элементов внутриглазной жидкости, белков (альбуминов, глобулинов, фибриногена) из экссудата, зёрен пигмента, осевших на заднем эпителии роговицы. Считается, что появление преципитатов отражает, в том числе, нездоровое состояние заднего эпителия роговицы. Гематокорнеа — имбибиция, пропитывание кровью роговицы при тотальной гифеме (кровоизлиянии в переднюю камеру) вследствие гемолиза. 160 Основы клинической офтальмологии Десцеметоцеле — грыжа десцеметовой мембраны (задней пограничной пластинки роговицы). Представляет собой небольшое полупрозрачное пузыревидное выпячивание десцеметовой мембраны кнаружи в том участке дефекта роговицы, где оказались разрушенными все остальные её слои (язва роговицы) (рис. 115). Десцеметит — складки десцеметовой мембраны и заднего эпителия роговицы, характеризующие наличие раздражения, чаще воспалительного характера, глубоких слоёв роговицы и увеального тракта (кератоиридоциклит) (рис. 116). Другие специфические для роговицы симптомы и синдромы представляют интерес для специалистов-офтальмологов. Классификация кератитов Заболевания роговицы различают по этиологии: 1. инфекционные: ● бактериальные ● вирусные ● грибковые ● паразитарные ● вызванные другими возбудителями 2. инфекционно-аллергические (токсико-аллергические) 3. аллергические (атопические) 4. обменные 5. посттравматические 6. другой этиологии По характеру воспаления кератиты различают как: 1. первичные 2. рецидивирующие Разделение кератитов по локализации процесса обусловлено существенным различием нарушений остроты зрения: 1. центральные 2. парацентральные 3. периферические (краевые) Классификация предусматривает выделение многочисленных клинических форм кератитов: А. Поверхностные 1. Эрозивные 2. Герпетические ● точечные 161 Основы клинической офтальмологии ● пузырьковый (везикулезный) ● древовидный ● язвенный 3. Паннус: ● трахоматозный ● фликтенуллезный ● восстановительный (репаративный) Б. Глубокие 1. Язвенные: ● простая, катаральная язва ● гнойная язва ● ползучая язва ● герпетическая язва 2. дисковидные герпес-кератиты (кератоувеит без изъязвления) 3. метагерпетические кератиты (кератоувеит с изъязвлением) 4. буллезный герпес-кератит (интерстициальный кератит) 5. атипичный герпес-кератит 6. стромальные (паренхиматозные): ● туберкулёзный ● сифилитический 7. фликтенулёзный 8. склерозирующий 9. кератомаляция (пеллюцидная дегенерация, язва Морена) 10. другие формы (розацеа-кератит) По стадии развития заболевания роговицы различают: 1. инфильтрат 2. изъязвление 3. фасетка 4. полное рубцевание ● облачко ● пятно ● бельмо (простое, сращённое, сосудистое) В случае неблагоприятного исхода воспалительного процесса в роговице происходит её перфорация, сопровождающаяся высоким риском развития эндофтальмита, вторичной глаукомы, способных вызвать утрату зрения и потерю глазного яблока как органа. 162 Основы клинической офтальмологии Современные методы лечения кератитов В лечении кератитов очень важна этиопатогенетическая направленность. Лекарственные средства применяют как местно (инстилляции, мази, инъекции), так и системно. К современным методам консервативного (нехирургического) лечения кератитов следует отнести использование: — антибактериальных, антивирусных, антигрибковых, антипаразитарных лекарственных этиотропных препаратов, — неспецифических антимикробных лекарственных препаратов, — патогенетически обоснованных средств (глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств, метаболитов, антиоксидантов, противоаллергических, эпителизирующих препаратов и пр.), — глазных лекарственных плёнок, содержащих полимеры + лекарственные средства, — свежих фибринных плёнок из ауто- или донорской крови, — лазерного облучения гелио-неоновым лазером, — электро- и фонофореза лекарственных средств, — лечебных контактных линз. К хирургическим методам лечения кератитов относят: ● эпикорнеальное покрытие по Н.А. Пучковской, ● блефарорафию, ● эксимерлазерную кератопластику, ● лечебную кератопластику. При последствиях кератитов — бельмах роговицы применяют: ● кератопластику (послойную, сквозную, частичную или тотальную) свежим или консервированным биологическим материалом, ● кератопротезирование. 7.2. Эписклериты и склериты Эписклериты Это острое воспаление поверхностных слоёв фиброзной оболочки глазного яблока — эписклеры на одном, иногда на обоих глазах. Преимущественно развивается у взрослых людей молодого возраста и у детей старше 163 Основы клинической офтальмологии 3-х лет. Чаще страдают женщины. Развитие заболевания нередко происходит в течение часа, максимальное проявление в течение 12 часов, а стихание процесса в период от 2-х до 4-х недель. Жалобы на появление «красноты» в области открытой глазной щели, чаще в наружном сегменте, чувство покалывания и тепла, дискомфорт, незначительные боли. Объективно: гиперемия и отёк в области открытой глазной щели яркого цвета, отделяемого, как правило, нет (рис. 117). Разновидностью эписклерита является узелковый эписклерит, который характеризуется острым, но менее выраженным началом и более длительным течением. В этом случае необходимо исключить как причину инородное тело или гранулему. Лечение: в ранний острый период заболевания целесообразно назначение глюкокортикостероидов в каплях, затем препараты искусственной слезы для снятия ощущения дискомфорта. При рецидивах заболевания эффективно местное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Склериты Склерит — достаточно редкое заболевание, для которого характерно вовлечение в процесс всех слоёв склеры. Они подвергаются пропитыванию воспалительной жидкостью и клеточной инфильтрацией, в результате чего формируется классический очаг воспаления — инфильтрат. Данная патология поражает преимущественно женщин в возрасте 50–55 лет и старше. Больные предъявляют жалобы на резкое покраснение глаз, затем присоединяется боль, которая усиливается во времени и распространяется на область век, виска и половины лица. Пик болезненности приходится на утренние часы с небольшим снижением к вечеру. При осмотре — в одном или нескольких квадрантах может быть гиперемия глазного яблока с синюшным оттенком. После стихания воспалительного процесса на склере остаются места с сероватым или голубоватым оттенком, что является результатом — это действия протеолитичес- 164 Основы клинической офтальмологии ких ферментов на коллагеновую структуру склеры, т.е. происходит разряжение фибрилл и просвечивание бурой пластинки с её пигментом — меланином. Разновидностью склерита является узелковая форма, при которой на склере, отступя от лимба на 4–5 мм, появляются узелки либо одиночные, либо их бывает несколько. Они неподвижные, связаны со склерой. В процессе заболевания узелки могут сливаться в единый большой очаг. Тяжёлой формой склерита является передний некротизирующий склерит, который характеризуется «приглушённой» гиперемией, связанной с застоем сосудов глубокого сплетения, более выраженным воспалением и последствиями — некрозом всей толщи склеры до хориоидеи с образованием специфических «окон» в склере синюшного цвета, покрытых тонким слоем конъюнктивы. Процесс может распространяться и на глубжележащие структуры с вовлечение сосудистого тракта и сетчатки. Отдельной формой склерита может быть перфорирующая склеромаляция, которая характеризуется не воспалением, а «асептическим расплавлением» склеры. Это наблюдается у пожилых людей на фоне системных заболеваний соединительной ткани. Осложнениями склерита могут быть склерозирующий кератит, периферический язвенный кератит, увеит, отслойка сетчатки и хориоидеи, глаукома, гипотония глазного яблока, его перфорация. В лечении уместно в ранних стадиях применять глюкокортикостероиды эпи- и парабульбарно, затем нестероидные противовоспалительные препараты. Системно — пероральный приём глюкокортикостероидов по схемам, нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, ингибиторы протеолиза, иммуномодуляторы и заменители слезы. 165 Основы клинической офтальмологии 7.3. Тесты к разделу «Заболевания роговицы и склеры» (выберите один правильный ответ) 001. Объективными признаками острого кератита являются 1) боли при пальпации глазного яблока 2) боли при пальпации глазного яблока, изменение цвета и рисунка радужной оболочки, формы зрачка 3) светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение соринки в глазу, покраснение глаза 4) слизистое или гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости 5) повышение или снижение чувствительности роговицы 002. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ НЕОБХОДИМО ИНСТИЛЛИРОВАТЬ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ 1) раствор дикаина 0,5 % 2) раствор атропина 1 % 3) раствор альбуцида 20 % 4) раствор флюоресцеина 1 % 5) раствор пилокарпина 003. ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ НАЗЫВАЕТСЯ 1) иритом 2) кератитом 3) конъюнктивитом 4) циклитом 5) иридоциклитом 004. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОЧАГ В РОГОВИЦЕ НАЗЫВАЕТСЯ 1) фолликулитом 2) флегмоной 3) инфильтратом 4) бельмом 5) дестеметоцеле 166 Основы клинической офтальмологии 005. СИНДРОМ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ ТИПИЧНЫМИ ДЛЯ КЕРАТИТА ЖАЛОБАМИ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРИКОРНЕАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, НАЗЫВАЕТСЯ 1) кератитным 2) роговичным (корнеальным) 3) перикорнеальным 4) конъюнктивальным 5) воспалительным 006. ВРАСТАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ В РОГОВИЦУ НАЗЫВАЕТСЯ 1) инфильтрация 2) лейкома 3) васкуляризация 4) десквамация 5) пролиферация 007. ХАРАКТЕР ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (ГЛУБОКАЯ ИЛИ ПОВЕРХНОСТНАЯ) ЗАВИСИТ ОТ 1) площади инфильтрата 2) инфекционного агента 3) глубины поражения роговой оболочки 4) степени поражения чувствительных нервных волокон 5) наличия воспаления 008. ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1) акантамёбного кератита 2) туберкулёзногокератита 3) герпетического кератита 4) сифилитическогокератита 5) хламидийного кератита 009. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНОЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ ВКЛЮЧАЮТ 1) атрофию глазного яблока, катаракту, спайки век 2) перфорацию роговицы, эндофтальмит, вторичную глаукому 3) панофтальмит 4) паннус 5) кератоконус 167 Основы клинической офтальмологии 010. КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ ЯВЛЯЕТСЯ 1) дисковидный кератит 2) кератоувеит 3) древовидный кератит 4) метагерпетический кератит 5) краевой кератит 011. ПРИ КЕРАТИТЕ ИНФИЛЬТРАТ 1) серого цвета с чёткими границами 2) серого цвета с размытыми границами 3) белого цвета с размытыми границами 4) белого цвета с чёткими границами 012. ПРИ БЕЛЬМЕ (ЛЕЙКОМЕ) ПОМУТНЕНИЯ 1) серого цвета с чёткими границами 2) серого цвета с размытыми границами 3) белого цвета с размытыми границами 4) белого цвета с чёткими границами 5) жёлтого цвета с нечёткими границами 013. ПРИ КЕРАТИТЕ ПОМУТНЕНИЯ В ЗОНЕ ИНФИЛЬТРАТА 1) серого цвета с сохранением зеркального блеска 2) серого цвета с отсутствием зеркального блеска 3) белого цвета с сохранением зеркального блеска 4) белого цвета с отсутствием зеркального блеска 5) жёлтого цвета с нечёткими границами 014. ПРИ БЕЛЬМЕ (ЛЕЙКОМЕ) ПОМУТНЕНИЯ В ЭТОЙ ОБЛАСТИ 1) серого цвета с сохранением зеркального блеска 2) серого цвета с отсутствием зеркального блеска 3) белого цвета с сохранением зеркального блеска 4) белого цвета с отсутствием зеркального блеска 5) жёлтого цвета с нечёткими границами 015. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) исследование в проходящем свете 2) исследование методом бокового освещения 3) метод офтальмобиомикроскопии 168 Основы клинической офтальмологии 4) метод офтальмоскопии 5) метод диафаноскопии 016. ОГРАНИЧЕННОЕ ПОМУТНЕНИЕ РОГОВИЦЫ, ЕДВА ВИДИМОЕ ПРИ БОКОВОМ ОСВЕЩЕНИИ, НЕ ДАЮЩЕЕ ОБЫЧНО СНИЖЕНИЯ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ, ПОЛУЧИЛО НАЗВАНИЕ 1) инфильтрат 2) пятно (macula) 3) облачко (nubecula) 4) бельмо (leucoma) 5) десцеметоцеле 017. СТОЙКОЕ ОГРАНИЧЕННОЕ ПОМУТНЕНИЕ, ВИДИМОЕ И Невооружённым ГЛАЗОМ, ПОЛУЧИЛО НАЗВАНИЕ 1) облако 2) пятно (macula) 3) бельмо (leucoma) 4) инфильтрат 5) десцеметоцеле 018. СТОЙКОЕ, ЧАСТО СОСУДИСТОЕ ПОМУТНЕНИЕ, СВЕТЛО-СЕРОГО ИЛИ БЕЛОГО ЦВЕТА, ЗАНИМАЮЩЕЕ БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ РОГОВИЦЫ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ СНИЖЕНИЕМ ЗРЕНИЯ, НАЗЫВАЕТСЯ 1) васкуляризацией 2) рубцом 3) бельмом (leucoma) 4) пятном (macula) 5) десцеметоцеле 019. СОЧЕТАНИЕ ПРИЗНАКОВ — СВЕТОБОЯЗНЬ, СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ, БЛЕФАРОСПАЗМ, БОЛЬ В ГЛАЗУ — ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1) катаракты 2) кератита 3) отслойки сетчатки 4) атрофии зрительного нерва 5) тромбоза центральной вены сетчатки 169 Основы клинической офтальмологии 020. НАЛИЧИЕ ПЕРИКОРНЕАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА, ШЕРОХОВАТОЙ ПОВЕРХНОСТИ РОГОВИЦЫ, НАРУШЕНИЯ ТАКТИЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ, ИНФИЛЬТРАТОВ В РОГОВИЦЕ И ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1) тромбоза центральной зоны сетчатки 2) дегенерации жёлтого пятна 3) катаракты 4) диабетической ретинопатии 5) кератита 021. ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЯЗВЕ РОГОВИЦЫ С УГРОЗОЙ Её ПРОБОДЕНИЯ ПОКАЗАНО 1) хирургическое лечение в плановом порядке 2) консервативное лечение 3) срочное хирургическое лечение 4) динамическое наблюдение 5) инстилляции и инъекции кортикостероидов 022. ПРОЯВЛЕНИЕМ БОЛЕЗНИ СЪЕГРЕНА СО СТОРОНЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ 1) склерит 2) повышенное внутриглазное давление 3) сухой кератоконъюнктивит 4) отслойка сетчатки 5) кератоконус 023. ПРИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ СУХОГО КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ВСЕГО НАЗНАЧАТЬ ИНСТИЛЛЯЦИИ 1) кориткостероидов 2) антибиотиков 3) сульфаниламидов 4) миотиков 5) препаратов искусственной слезы 024. В ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ФОРМ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО ПРИМЕНЕНИЕ 1) интерферонов и интерферогенов 170 Основы клинической офтальмологии 2) кортикостероидов 3) антибиотиков 4) антиоксидантов 5) витаминов 025. НАЗВАНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА СКЛЕРЫ 1) увеит 2) склерит 3) хориоидит 4) иридоциклит 5) эписклерит 026. ПРЕОБЛАДАЮЩАЯ ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СКЛЕРИТА 1) сахарный диабет 2) гипертоническая болезнь 3) эндогенные заболевания (туберкулёз, сифилис, бруцеллёз, ревматизм) 4) конъюнктивит 5) эписклерит 027. СКЛЕРИТ ОТЛИЧАЕТСЯ 1) лёгким течением 2) часто рецидивирующим, хроническим, торпидным течением 3) ярким клиническим течением с бурными проявлениями 4) отсутствием рецидивов 5) рецидивирующим течением 028. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СКЛЕРИТА ПРЕДСТАВЛЕНЫ 1) возникновением воспалительного локального фокуса в склере, определяемого под конъюнктивой 2) яркой конъюнктивальной инъекцией сосудов, отделяемым из полости конъюнктивы 3) изменением цвета и рельефности радужной оболочки, смешанной инъекцией 4) застойной инъекцией сосудов конъюнктивы 5) отсутствием инъекцией сосудов конъюнктивы 171 Основы клинической офтальмологии 029. ПРЕЖДЕ ВСЕГО, ЛЕЧЕНИЕ СКЛЕРИТА ПРЕДПОЛАГАЕТ 1) применение кортикостероидов 2) применение десенсибилизирующих препаратов 3) применение антибиотиков или сульфаниламидов 4) применение антиоксидантов 5) санацию очагов инфекции 030. ПРИ ВЫСТАВЛЕНИИ ДИАГНОЗА «ЭПИСКЛЕРИТ» БОЛЬНОГО НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬ У 1) хирурга 2) фтизиатра 3) оториноларинголога 4) невропатолога 5) эндокринолога 7.4. Ситуационные задачи к разделу «Заболевания роговицы и склеры» Задача 1. К Вам обратился больной 43 лет с жалобами на боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение, значительное снижение зрения правого глаза. Из анамнеза заболевания удалось выяснить, что это уже третий за последние 5 лет рецидив заболевания после перенесённого в заключение туберкулёза лёгких. При наружном осмотре: левый глаз здоров; в правом глазу — выраженная перикорнеальная инъекция; роговица диффузно отёчная, мутная, в ней просматриваются отдельные крупные желтовато-серые инфильтраты, выраженная васкуляризация её. 1. Какие методы диагностики Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Каков прогноз при данной патологии? Задача 2. К Вам обратилась больная 28 лет с жалобами на ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение, покраснение левого глаза в течение двух дней. Неделю назад 172 Основы клинической офтальмологии перенесла острое респираторное заболевание с умеренной температурой. При наружном осмотре: правый глаз спокоен, здоров; в левом глазу — перикорнеальная инъекция, в нижне-наружнем отделе роговицы видна группа мелких серых инфильтратов в виде веточки дерева, радужка не изменена. 1. Какие методы диагностики Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Каковы возможные осложнения при данной патологии? Задача 3. К Вам за советом обратился Ваш хороший знакомый, который два года назад перенёс язвенный кератит правого глаза, в результате чего осталось обширное молочно-серого цвета помутнение роговицы и практически исчезло предметное зрение. Его интересует, можно ли при такой патологии глаза надеяться на улучшение его зрительной функции? 1. Какие методы диагностики Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать эту патологию глаза? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Каковы возможные осложнения при данной патологии? Задача 4. Пациент 53 года обратился с жалобами на светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в правом глазу. Со слов больного 3 недели назад перенёс ОРВИ, сопровождающуюся герпетическими высыпаниями в области губ. Объективно: vis OD — 0.3 н/к, vis OS — 0.9 н/к. При бифокальном осмотре на правом глазу отмечается небольшая перикорнеальная инъекция, в глубоких слоях роговой оболочки в оптической зоне, серовато-белый ин- 173 Основы клинической офтальмологии фильтрат дисковидной формы. Хрусталик, стекловидное тело прозрачные. 1. Какие методы диагностики Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Каковы возможные осложнения при данной патологии? Задача 5. Пациент 17 лет обратился с жалобами на постепенно возникшие небольшую светобоязнь, слезотечение, покраснение и боль при надавливании на веки левого глаза. С 14 лет страдает системной красной волчанкой. При осмотре конъюнктива гиперемирована, в переднем отделе склеры ограниченный отёк с синюшным оттенком. При пальпации поражённый участок резко болезненен. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая. Хрусталик, стекловидное тело прозрачные. 1. Какое заболевание Вы заподозрите? 2. Какие методы диагностики Вы используете дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Каков прогноз при данной патологии? 174 Основы клинической офтальмологии Раздел 8 Увеиты 8.1. Увеиты — воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза. Нередко они поражают оба глаза, носят рецидивирующий или хронический характер. Отличаются высокой вероятностью развития тяжёлых осложнений и плохих исходов. Характерной особенностью увеитов является множество этиологических факторов и сложность их определения, что в ряде случаев препятствует эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий. Заболеваемость увеитами в структуре общей глазной патологи составляет от 7 до 30 % (на одну тысячу населения приходится 0,3–0,5 случаев заболевания), удельный вес особо тяжёлых увеитов в структуре слепоты составляет около 10 %, а у 30 % пациентов с увеитами регистрируется инвалидность по зрению. Необходимо отметить, что болезнь развивается преимущественно в молодом, трудоспособном возрасте, что приводит к ранней инвалидизации больных. Классификация увеитов Увеиты целесообразно разделять по этиологии, локализации, активности и характеру течения. С учётом этиологического фактора увеиты могут быть: — экзогенными (связанными с травмой глаза, хирургическим вмешательством и пр.), — эндогенными — как правило, метастатическими (при попадании инфекционных агентов туберкулёзной, токсоплазмозной, вирусной и прочей природы в сосудистое русло глаза). — токсико-аллергическими (при попадании иммунных комплексов антиген + антитело на клетки увеального тракта при сенсибилизации организма и тканей глаза). Более чем в 40 % случаев увеиты развиваются на фоне системных заболеваний. Так называемые «идиопатические» увеиты, то есть увеиты с неустановленной этиологией встречаются в 20–80 % случаев. Клинико-анатомическая классификация рассматривает: ● передние увеиты (ириты, иридоциклиты, циклиты — 27–63 %); ● средние (интермедиальные, периферические 14–20 %); 175 Основы клинической офтальмологии ● задние (хориоидиты, хориоретиниты, эндофтальмиты — 19–38 %); ● панувеиты (тотальные, то есть увеиты с вовлечением в воспалительный процесс всех трёх отделов сосудистой оболочки — радужки, цилиарного тела, хориоидеи — встречается редко). По течению увеиты разделяют на: острые (внезапное начало, длительность до 6 недель), подострые, хронические, рецидивирующие. В зависимости от характера экссудата увеиты подразделяют на: серозные, серозно-фиброзные, фибринозно-пластические, гнойные, геморрагические. Патогенез Патогенетические механизмы развития увеитов заключаются в ответной реакции организма на внедрение чужеродных агентов — гиперчувствительности немедленного (ГЧНТ) и гиперчувствительности замедленного действия (ГЧЗТ). Это защитные реакции макроорганизма, которые включают многочисленные клеточные и гуморальные звенья иммунитета. Они направлены на локализацию и обезвреживание антигена. Увеальная ткань, с учётом её морфологии, является тканью — мишенью для антигенов и циркулирующих иммунных комплексов. Важную роль играет наличие широко разветвлённой сети микрососудов, замедляющий ток крови в них, наличие обильного количества тучных клеток — лаброцитов, которые содержат тканевой гистамин, серотонин и другие биологически активные вещества, влияющие на развитие немедленных воспалительных реакций с активизацией лимфоидного звена иммунитета и дальнейшим вовлечением в процесс всего клеточного пула и развитием классического острого воспаления. Важным в развитии хронического воспаления является нарушение гистогематического барьера (эндотелия сосудов, пигментного и непигментного эпителия всех отделов увеального тракта, капсулы хрусталика и др.). Рецидивирующие формы увеитов наблюдаются при синдромальном поражении глаз на фоне заболеваний почек, суставов, сухожилий — это связано со сшибкой перекрестно-реагирующими антигенами эндотелия сосудов увеального тракта с антигенами синовиальной ткани, гломерул почек и др. 176 Основы клинической офтальмологии При системных заболеваниях и различных синдромах увеит нередко может быть одним из симптомов данной патологии. Чаще всего встречается увеит при поражении суставов — ревматоидный увеоартрит у детей (болезнь Стилла) и у взрослых (болезнь Фелти). При болезни Рейтера имеет место сочетание артрита, уретрита, увеита. При этом изначально поражение глаз может проявляться острым конъюнктивитом, кератоконъюнктивитом, затем становятся заметными симптомы увеита. Такое частое сочетание увеитов и артритов можно объяснить «родственными» оболочками — синовиальной и увеальной, которые имеют мезенхимальное происхождение, сходную антигенную структуру, что и обусловливает единый аутоиммунный патогенез воспаления. Важно помнить, что признаки увеита при данных болезнях могут появиться раньше, чем суставные поражения, которые иногда становятся заметными спустя 1–2 года после начала заболевания глаза. У детей при болезни Стилла характерна классическая картина увеита: преципитаты на задней поверхности роговицы, лентовидные помутнения роговицы в её передних слоях и частичная катаракта. Обычно увеиты на фоне ревматоидных артритов протекают тяжело, исходы неблагоприятны, поэтому в подобных случаях совместно с ревматологами решается вопрос о системном лечении больных кортикостероидами. Воспаление сосудистой оболочки глаза встречается и при других системных заболеваниях — болезни Бехтерева (увеит + анкилозирующий спондилоартроз), болезни Бехчета (увеит + афтозный стоматит, афты на слизистой половых органов). Характерная особенность увеита при этом — наличие гипопиона (гноя в передней камере). Исход болезни неблагоприятный. Увеит также встречается при синдроме Фогта-КайянагиХарада (увеоменингоэнцефалит), при этом отмечаются поседение волос, тугоухость, лейкодермия. Поражается в основном задний отдел увеального тракта, болезнь протекает тяжело. Встречаются сочетание увеита и заболеваний кожи (псориаз + артрит), увеита и саркоидоза (узелки под кожей, поражение средостения и другие симптомы). Таким образом, врачи любой специальности, особенно — врачи общей практики должны иметь представление об основных симптомах увеита, знание которых поможет раньше поста- 177 Основы клинической офтальмологии вить диагноз основного заболевания, оценить динамику течения заболевания и эффективность лечения, а также правильно оказать неотложную помощь при остром воспалении сосудистой оболочки глаза, если офтальмолога нет рядом. Клиника увеитов Ведущим клиническим симптомом при переднем увеите является резкая боль в глазу, с иррадиацией в одностороннюю половину головы. Это связано с вовлечением в процесс цилиарных нервов и их сдавлением. Следующие рефлекторные симптомы — фотофобия (блефароспазм и слезотечение), далее может снижаться острота зрения. Характерным признаком является появление перикорнеальной инъекции, затем смешанной инъекции вплоть до петехиальных кровоизлияний. В развитых стадиях иридоциклита можно наблюдать изменение цвета радужки в виде стушёванности рисунка и появления ржаво-зелёного её оттенка. Характерным признаком увеита является миоз зрачка со слабой его реакцией на свет, либо с полным её отсутствием. По мере развития воспалительного процесса можно наблюдать появления во влаге передней камеры симптома Тиндаля (наличие воспалительных клеток во влаге передней камеры), а затем различных форм экссудата с преципитатами на заднем эпителии роговицы, чаще по линии Эрлиха-Тюрка (вертикальная линия на задней поверхности роговицы, в нижних её отделах достигающая уровня нижнего зрачкового края) (рис. 118). Преципитаты, как правило, вначале мелкие, прозрачные, затем становятся крупнее и приобретают серый или желтоватый оттенок и округлую форму. По мере купирования воспаления преципитаты трансформируются в плоские полиморфные пластинки с фестончатыми краями, иногда пигментированные. Экссудат в передней камере зависит от порозности сосудистой стенки и эмиграции из сосудов белковых компонентов, иммунокомпетентных клеток, экзогенного пигмента. Различают экссудат серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический. При интенсивном воспалении при увеличении порозности сосудов радужки и цилиарного тела в экссудате появляется фибрин, который откладывается в области зрачка, на передней капсуле хрусталика и в виде гипопиона (рис. 119). Фибрин, склеивая 178 Основы клинической офтальмологии заднюю поверхность радужки с передней сумкой хрусталика, приводит к образованию задних частичных, а иногда тотальных плоскостных синехий (сращений) — образованию секклюзии (круговые иридокапсулярные сращения) и окклюзии (заращение) зрачка (рис. 120). В результате этого ток внутриглазной жидкости из задней в переднюю камеру глаза прекращается, развивается бомбаж радужки, повышается внутриглазное давление (рис. 121). Позже могут сформироваться сращения корня радужки с зоной лимба (гоносинехии, перекрывающие доступ к дренажной системе глаза). Внутриглазное давление повышается ещё больше, развивается вторичная увеальная глаукома. Но чаще в начале развития иридоциклита ввиду снижения секреторной активности «больного цилиарного тела» развивается гипотония глазного яблока. Следующий этап в развитии увеита — появление экссудата в стекловидном теле, образование плавающих, хлопьевидных помутнений, что ведёт к ещё большему снижению остроты зрения (рис. 122). При периферических и задних увеитах в острый период в хориоидее формируется один или несколько воспалительных фокусов. Нередко это сопровождается экссудативным выпотом, кровоизлияниями в стекловидное тело. Часто заболевание течёт бессимптомно. Больного не беспокоят боль, светобоязнь и слезотечение, инъекция глазного яблока отсутствует. При локализации патологического очага в центральной зоне сетчатки может снижаться острота зрения, нарушаться цветоощущение, появляться жалобы на искажение видимых предметов. Диагностика увеитов включает анализ жалоб больных, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни, оценку общего и локального статуса, а также лабораторных данных. Жалобы больных увеитами на: боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза и снижение зрения. Из анамнеза болезни важно выяснить, с чем связывает пациент воспаление глаза — с травмой, простудой, физической нагрузкой, стрессом или другими неблагоприятными факторами. Из анамнеза жизни выясняют, не болел ли пациент туберкулёзом, нет ли среди родственников таких больных, не страдает ли суставными болезнями, нет ли других заболеваний — частых ОРВИ, рецидивирующего герпеса, синуситов и пр. Необходимо 179 Основы клинической офтальмологии отметить, каковы условия быта и труда, нет ли влияния вредных факторов на производстве. При описании локального статуса строго придерживаются схемы осмотра глаз, отмечая состояние оболочек и сред, особое внимание обращается на основные симптомы увеита. Передние увеиты (ириты, иридоциклиты, циклиты) характеризуются прежде всего перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока, изменением цвета и рисунка радужки, сужением зрачка и его неправильной формой, преципитатами на задней поверхности роговицы, задними синехиями. Возможна болезненность при пальпации области цилиарного тела через веко. Средние увеиты (интермедиальные, периферические, парспланиты) могут протекать скрытно без яркой клинической картины. Задние увеиты характерны тем, что при офтальмоскопии на глазном дне через сетчатку видны различной формы, величины и локализации очаги в хориоидее. Цвет их так же различен — от желтовато-серых в острой стадии до пигментированных или белых в стадии обратного развития и последующей атрофии ткани хориоидеи (рис. 123–124). В дальнейшем могут иметь место такие осложнения увеита, как катаракта, вторичная глаукома, поражение сетчатки и диска зрительного нерва. Лабораторная диагностика включает в себя общепринятые методы обследования больных (анализы крови, мочи, кала, серологические и иммунологические реакции, рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию придаточных пазух носа и др.). В дальнейшем проводятся консультации специалистов: ЛОР, стоматолога, фтизиоокулиста, терапевта и других (по показаниям). Дифференциальную диагностику острого иридоциклита необходимо проводить с конъюнктивитом, кератитом, но в первую очередь с острым приступом закрытоугольной глаукомы. Лечение увеитов является сложной задачей. Целью лечения является подавление инфекционного этиологического фактора, но, поскольку этиология заболевания почти в трети случаев остаётся невыясненной, упор делается, как правило, на патогенетические механизмы. 180 Основы клинической офтальмологии Прежде всего, необходима санация внеглазных очагов воспаления, общая и местная гипосенсибилизация и иммуностимуляция защитных сил организма. При выявлении этиологического фактора — этиотропная терапия, предусматривающая воздействие на основную причину увеита (туберкулёзную, вирусную, токсоплазмозную инфекцию, системные заболевания). При этом системная терапия проводится при участии других специалистов (фтизиоокулистов, ревматологов, иммунологов и др.). Местная терапия, прежде всего, направлена на расширение зрачка — для профилактики формирования задних синехий, развития вторичной глаукомы, для чего рекомендуется закапывать мидриатики 5–6 раз в день, при отсутствии эффекта — если уже сформировались пигментные синехии — дополнительно проводят аппликацию 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида или атропина сульфата под нижнее веко на 15–20 минут. В крайнем случае, показаны подконъюнктивальные инъекции раствора адреналина или мезатона в меридиане места формирования задней синехии. Главным патогенетическим обоснованным подходом является назначение глюкокортикостероидов: эпибульбарно — Офтан-дексаметазон 0,1 %, и в виде подконъюнктивальных и параокулярных инъекций 0,3–0,5 мл Дексаметазона. Нестероидные препараты в виде глазных капель (Диклоф 0,1 %, Наклоф 0,1 %, Броксинак 0,09 %, Акьюлар 0,4 %, Неванак 0,1 %, Индоколлир 0,1 %) и системно таблетки Индометацин, Вольтарен, Найз, Мовалис и пр., ректальные суппозитории с НПВС. В ранних стадиях воспалительного процесса целесообразно местное и системное использование ингибиторов протеолитических ферментов — Гордокс, Контрикал, Трасилол. Ферментотерапия — ванночковый электрофорез, электрофорез по Бургиньону, магнитофорез и т.д. Дезинтоксикационная терапия — внутривенное капельное введение раствора Глюкозы 10 % с аскорбиновой кислотой, раствора гемодеза и пр. Активная антигистаминная системная терапия. Важным этапом в острый и пролиферативный период течения увеального процесса является применение системной энзимотерапии — Вобензим 10 дней по 5 таб. 3 раза в день, затем 181 Основы клинической офтальмологии по 3 таб. 3 раза в день 2 месяца и затем по 1 таб. 3 раза в день 1 мес. На курс 800 таб. С целью профилактики рецидивов увеита целесообразно системное назначение витаминных комплексов, иммуномодуляторов, адаптогенов. При появлении признаков вторичной глаукомы и увеальной катаракты необходимо решить вопрос об их хирургическом лечении. 8.2. Тесты к разделу «Увеиты» (выберите один правильный ответ) 001. ИРИДОЦИКЛИТ — ЭТО 1) воспаление хрусталика 2) воспаление радужки и цилиарного тела 3) воспаление хориоидеи 4) дистрофический процесс в сетчатке 5) воспаление радужной оболочки 002. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИРИДОЦИКЛИТА ВКЛЮЧАЮТ 1) зрачок серого цвета, отсутствие рефлекса с глазного дна, ВГД в норме 2) перикорнеальную инъекцию, преципиаты на задней поверхности роговицы, зрачок узкий, ВГД в норме 3) спокойный глаз, чёрный зрачок, на глазном дне признаки атрофии и экскавации зрительного нерва, повышенное ВГД 4) застойную инъекцию глазного яблока, мелкую переднюю камеру, широкий зрачок, высокое ВГД 5) зрачок серого цвета, при исследовании в проходящем свете тёмные полосы в виде «спиц», нормальное ВГД 003. К объективным признакам, характерным для острого иридоциклита, относят 1) интенсивные боли в глазу и периорбитальной области 2) светобоязнь, слезотечение, блефароспазм 3) покраснение глаза, снижение остроты зрения 4) наличие слизистого или гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости 5) изменение цвета радужки и величины зрачка 182 Основы клинической офтальмологии 004. СРЕДИ СИМПТОМОВ ОСТРОГО УВЕИТА ОТСУТСТВУЕТ 1) перикорнеальная инъекция 2) боль при пальпации глазного яблока 3) изменение цвета и рисунка радужки 4) помутнение хрусталика 5) изменение величины и формы зрачка 005. При иридоциклите поражаются 1) радужка и цилиарное тело 2) только радужка 3) только цилиарное тело 4) только хориоидея 5) радужка, цилиарное тело, хориоидея 006. При остром иридоциклите В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ необходимо закапать 1) альбуцид (сульфацил натрия 20 %) 2) левомицетин 0,25 % 3) атропин 1 % 4) витаминные капли 5) пилокарпин 007. К НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ ИРИДОЦИКЛИТА ОТНОСЯТСЯ 1) дегенерация роговой оболочки 2) заращение зрачка, «бомбаж» радужки, вторичное повышение внутриглазного давления 3) осложнённая катаракта 4) помутнение стекловидного тела 5) неврит зрительного нерва 008. ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1) острым конъюнктивитом 2) острым кератитом 3) острым приступом закрытоугольной глаукомы 4) острым склеритом 5) эндофтальмитом 183 Основы клинической офтальмологии 009. К ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СОСУДИСТОГО ТРАКТА ГЛАЗА ОТНОСИТСЯ 1) катаракта 2) иридоциклит 3) хориоретинит 4) эндофтальмит 5) острым склеритом 010. ПОЛНАЯ СЛЕПОТА ПОСЛЕ ИРИДОЦИКЛИТА МОЖЕТ НАСТУПИТЬ ПО ПРИЧИНЕ 1) зрачковых синехий 2) осложнённой катаракты 3) вторичной постувеальной глаукомы 4) дистрофии роговицы 5) помутнения стекловидного тела 011. ОДНОЙ ИЗ ПРИЧИН ИРИДОЦИКЛИТА МОЖЕТ БЫТЬ 1) пищевая аллергия 2) глистные инвазии 3) ревматизм 4) гипертоническая болезнь 5) хронический гепатит 012. ПРЕЦИПИТАТЫ — ЭТО 1) точечные отложения на задней поверхности роговицы 2) помутнения стекловидного тела 3) спайки радужки с передней поверхностью хрусталика 4) гной в передней камере глаза 5) наличие крови в передней камере 013. ВОСПАЛЕНИЕ РАДУЖКИ И ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА (ИРИДОЦИКЛИТ) МОЖНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ НА ОСНОВАНИИ 1) данных анамнеза, наружного осмотра, пальпации глазного яблока 2) анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни 3) офтальмоскопии 4) определения остроты зрения 5) слизистое или гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости 184 Основы клинической офтальмологии 014. СИНЕХИИ ЭТО 1) точечные отложения на задней поверхности роговицы 2) спайки радужки с хрусталиком или роговицей 3) плавающие помутнения в стекловидном теле 4) воспалительные отложения на передней поверхности хрусталика 5) слизистое или гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости 015. ЛЕЧЕНИЕ ИРИТОВ И ИРИДОЦИКЛИТОВ СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ С 1) выяснения этиологии увеита 2) закапывания в глаз мидриатиков 3) десенсибилизирующей терапии 4) применение обезболивающих препаратов 5) назначении антигистаминных средств 016. МИДРИАТИКИ — ЭТО ПРЕПАРАТЫ 1) расширяющие зрачок 2) суживающие зрачок 3) снижающие внутриглазное давление 4) повышающие внутриглазное давление 5) нормализующий внутриглазное давление 017. МАКСИМАЛЬНЫМ МИДРИАТИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ПРИ ИНСТИЛЛЯЦИИ В ГЛАЗ ОБЛАДАЕТ 1) Sol. Atropini sulfatis 1 % 2) Sol. Scopolamini hydrobromidi 0,25 % 3) Sol. Homatropini hydrobromidi 1 % 4) Sol. Mesatoni 1 % 5) Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % 018. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИРИДОЦИКЛИТА ПРОТИВОПОКАЗАН 1) атропин 2) кортикостероиды 3) пилокарпин 4) антибиотики 5) сульфаниламиды 185 Основы клинической офтальмологии 019. ЗАДНИМИ СИНЕХИЯМИ НАЗЫВАЮТ СРАЩЕНИЯ 1) между радужкой и роговицей 2) между радужкой и хрусталиком 3) между хрусталиком и стекловидным телом 4) между хориоидеей и сетчаткой 5) между хрусталиком и роговицей 020. ПЕРЕДНИМИ СИНЕХИЯМИ НАЗЫВАЮТ СРАЩЕНИЯ 1) между радужкой и роговицей 2) между радужкой и хрусталиком 3) между хрусталиком и стекловидным телом 4) в углу передней камеры 5) между хрусталиком и роговицей 021. ГОНИОСИНЕХИЯМИ НАЗЫВАЮТ СРАЩЕНИЯ 1) между радужкой и роговицей 2) между радужкой и хрусталиком 3) между хрусталиком и стекловидным телом 4) в углу передней камеры 5) между хрусталиком и роговицей 022. ВЕДУЩИМ ФАКТОРОМ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЭНДОГЕННОГО УВЕИТА МОЖЕТ БЫТЬ 1) внешний источник сенсибилизации организма 2) авитаминоз 3) возраст больного 4) пол больного 5) высокая патогенность возбудителя 023. ВИРУСНЫЕ УВЕИТЫ НЕ ВЫЗЫВАЮТ Тяжёлого ПОРАЖЕНИЯ 1) роговицы 2) сетчатки 3) зрительного нерва 4) мышц-глазодвигателей 186 Основы клинической офтальмологии 024. ПРЕОБЛАДАЮЩИМ ИСТОЧНИКОМ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ УВЕИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) язвенный колит 2) тонзиллит 3) пневмония 4) заболевания зубов 025. СИНДРОМ РЕЙТЕРА ВКЛЮЧАЕТ 1) воспалительное поражение суставов, глаз, мочеполовой системы 2) воспалительное поражение суставов, глаз, желудочнокишечного тракта 3) воспалительное поражение оболочек мозга, глаз, суставов 4) воспалительное поражение глаз, сердечно-сосудистой системы, органа слуха 5) воспалительное поражение оболочек мозга 026. ПРИ УВЕИТАХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ИНСТИЛЛЯЦИИ 1) антиоксидантов 2) кератопротекторов 3) глюкокортикоидов 4) миотиков 5) витаминных капель 027. ПЕРИКОРНЕАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИЯ 1) ярко красного цвета 2) бордовая с синюшным оттенком 3) с фиолетовым оттенком 4) оранжевого цвета 5) синего цвета 028. ПОВЫШЕНИЕ ВГД ПРИ ИРИДОЦИКЛИТЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНО 1) избыточной продукцией водянистой влаги 2) дистрофическими изменениями в дренажной системе глаза, затрудняющими отток водянистой влаги из глаза 187 Основы клинической офтальмологии 3) заращением зрачка и невозможностью сообщения между камерами глаза 4) вовлечением в процесс зрительного нерва 5) наличием открытоугольной глаукомы 029. РАЗВИТИЕ Отёка РОГОВИЦЫ ПРИ ИРИДОЦИКЛИТЕ ЗАВИСИТ ОТ 1) исходного состояния вещества роговицы 2) тяжести воспалительного процесса 3) рефракции глаза 4) наличия или отсутствия сердечно-сосудистой патологии 5) вовлечением в процесс зрительного нерва 030. При остром иридоциклите объём помощи врача — не офтальмолога БУДЕТ заключаться в 1) закапывании атропина 2) введении антибиотиков внутримышечно 3) частом закапывании антибиотиков 4) закапывании антибиотиков, кортикостероидов и атропина 5) назначении антигистаминных средств 8.3. Ситуационные задачи к разделу «Увеиты» Задача 1. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась женщина с мальчиком 10 лет, которого беспокоят боли в левом глазу, отдающие в зубы (с левой стороны) и одноимённое ухо, снижение зрения левого глаза. Боль в глазу появилась вчера днём, а к вечеру она усилилась, и мама ребёнка отметила у него изменение цвета радужки и сужение зрачка на больном глазу. При обследовании: правый глаз спокоен; левый глаз — глазная щель умеренно сужена, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, умеренный отёк роговицы. В передней камере имеется взвесь экссудата, радужка отёчна, рисунок её стушёван, зрачок узкий, слегка овальной формы, реакция на свет снижена. В проходящем свете рефлекс с глазного дна виден довольно чётко. 188 Основы клинической офтальмологии Какие дополнительные методы исследования Вы используете в данном случае? 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 3. В чём будет заключаться Ваша помощь больному? 4. Какие возможны осложнения при данной патологии? Задача 2. Родители ребёнка 6 лет неделю назад заметили у него припухлость и покраснение в области обоих коленных суставов. Два дня назад у ребёнка появились покраснение левого глаза, и он стал жаловаться на снижение зрения и боли в левом глазу. До этого родители обращались по поводу патологии суставов к фельдшеру. Он рекомендовал провести обследование ребёнка, но этого сделано не было. При наружном осмотре OS: выражена перикорнеальная инъекция, роговица отёчная, цвет радужки изменён по сравнению со здоровым глазом, рисунок её смазан, зрачок сужен, края его фестончатые, форма неправильная, реакция на свет вялая. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого ребёнка? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Задача 3. Больному 35 лет, жалуется на резкие боли в левом глазу, покраснение его и значительное снижение зрения. В анамнезе: две недели назад — резкое охлаждение, после которого лежал жома с высокой температурой в течение 3 дней. При наружном осмотре глаз: резкая смешанная инъекция левого глазного яблока, роговица умеренно отёчная, в передней камере виден экссудат высотой 2 мм жёлтого цвета. Радужка отёчна, изменена в цвете, зрачок узкий, неправильной формы, почти не реагирует на свет. Пальпаторно определяется выраженная циклитная болезненность. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 189 Основы клинической офтальмологии 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача 4. Медсестра на пятый день после удаления шестого верхнего левого зуба обратилась к глазному врачу с жалобой на боли в правом глазу при чтении и в ночное время. При осмотре. Правый глаз: острота зрения 0,7 (всегда была 1,0). На роговице обнаружены преципитаты. Зрачок 2,5 мм, круглый. Хрусталик прозрачный. ВГД нормальное. 1. Какие дополнительные методы исследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. В чём будет заключаться Ваша помощь больному? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Задача 5. Больная 18 лет, студентка, наблюдается у терапевта по поводу ревматизма. После переохлаждения появились умеренные боли в правом глазу, усиливающиеся ночью, глаз покраснел, снизилось зрение. При осмотре: перикорнеальная инъекция, роговая оболочка прозрачна, влага передней камеры опалесцирует, зрачок уже, чем на левом глазу и вяло реагирует на свет. Рефлекс с глазного дна розовый, ослаблен. Левый глаз здоров. 1. Какие дополнительные методы исследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. В чём будет заключаться Ваша помощь больному? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? 190 Основы клинической офтальмологии Раздел 9 Патология хрусталика 9.1. Катаракты Катаракта представляет собой не только основной вид патологии хрусталика, но и одно из самых распространённых заболеваний глаз, признаком которого является помутнение вещества или капсулы хрусталика (снижение их прозрачности), сопровождающееся понижением остроты зрения. По распространённости среди населения катаракта находится на первом месте среди глазных болезней, имеющих наибольшее медико-социальное значение. Согласно данным статистики, частота старческой катаракты составляет 33 на 1000 населения, причём эта цифра достигает в 70–80 лет 260 на 1000 у мужчин и 460 на 1000 у женщин. После 80 лет катарактой страдает практически 100 % населения. Среди врождённой патологии глаз катаракта также находится на первом месте. Она встречается у 1 на 10000 новорождённых. Этиология и патогенез В мире интенсивно ведутся исследования причин и механизмов развития катаракты (катарактогенеза), но всё же патогенез самой распространённой — старческой катаракты остаётся неясным из-за недостаточного количества сведений о ранних нарушениях метаболизма хрусталика. При этом известно, что прозрачность хрусталика обеспечивает его нормальная анатомо-морфологическая структура и абсолютная прозрачность его белков. Существует так называемая энергетическая концепция развития катаракты, представленная О. Hockwin et al. в 1976 году. Согласно ей, комплекс факторов, а именно — эндокринные нарушения, недостаток витаминов и аминокислот, физические и химические воздействия, изменение профиля ферментов, развивающиеся на фоне старения организма, ведут к уменьшению обеспечения энергией хрусталика и формируют предрасположенность к возникновению его помутнений. 191 Основы клинической офтальмологии Имеется и фотохимическая или свободнорадикальная концепция развития катаракты, которая базируется на теории старения Эмануэля, в которой рассматривается связь процесса старения с повышением образования свободных радикалов в сочетании со снижением активности метаболических путей их обезвреживания. Патогенетическим механизмом развития катаракты считают и повышенное содержание в хрусталике тяжёлых металлов, разбалансированное содержание в нём некоторых микроэлементов, например, цинка и алюминия. В то же время установлена связь между развитием катаракты и гипертриглицеридемией, гипергликемией, ожирением, гипертонической болезнью, патологией печени и желудочно-кишечного тракта, алкогольной интоксикацией. Эти теории в отдельности не могут полностью объяснить сложные механизмы развития катаракты. Скорее всего, формирование возрастных помутнений в хрусталике есть результат комплексного влияния как эндогенных, так и экзогенных факторов. Классификация катаракт Единой всеобъемлющей классификации катаракт в настоящее время не существует. Но необходимо отметить, что все катаракты подразделяют на две основные группы: врождённые и приобретённые. При этом их принято разделять по форме, локализации и интенсивности помутнений, этиологии и др. NB! При врождённых катарактах помутнения в хрусталике, как правило, ограничены по площади и не прогрессируют (стационарны), приобретённые катаракты имеют прогрессирующее течение!!!!! Приобретённые катаракты делят на несколько групп: ● возрастные (сенильные); ● травматические — возникшие как в результате тупой травмы (контузии), так и проникающего ранения глазного яблока; ● возникающие при общих заболеваниях организма (эндокринные расстройства, обменные нарушения и др.); ● возникающие на почве общих отравлений (нафталином, спорыньёй, динитрофенолом, таллием, лактозой и др., а также формирующиеся в результате длительного приёма ряда лекарс- 192 Основы клинической офтальмологии твенных препаратов — кортикостероидов, амиодарона, антималярийных препаратов и др., так называемые «лекарственные»; ● вызванные теми или иными заболеваниями глаза (увеитами, близорукостью высокой степени и др.); ● развивающиеся при воздействии какого-либо вида лучистой энергии, в частности, инфракрасного излучения (катаракты стеклодувов), рентгеновского, радиационного и пр. Последние четыре вида катаракт относят к осложнённым, имеющим свою клиническую картину. В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика, катаракты также подразделяют на несколько видов (рис. 125). По степени «зрелости», старческую катаракту делят на четыре стадии: ● начинающаяся (начальная) катаракта; ● незрелая катаракта; ● зрелая катаракта; ● перезрелая катаракта. Ранее в понятие стадии «зрелости» катаракты включали состояние остроты зрения. Это было вызвано тем, что оперативное лечение предлагали в период незрелой и зрелой катаракты — при остроте зрения не выше 0,1. Люди были вынуждены ждать, когда катаракта «созреет». С появлением в офтальмологии микрохирургии основным критерием для производства операции стал социально-трудовой статус больного, основным показанием к её проведению стала «трудность выполнения работы, особенно связанной с значительными зрительными нагрузками». Осложнённая катаракта бывает неполной или полной. Процесс помутнения вещества хрусталика может начинаеться либо с его коры (корковая катаракта), либо с ядра (ядерная катаракта), либо субкапсулярных слоёв (субкапсулярная катаракта). Для старческой катаракты наиболее типичным является корковая локализация помутнений. Начинающаяся (начальная) старческая катаракта. Самым ранним объективным её признаком при осмотре на щелевой лампе (офтальмобиомикроскопии) является оводнение хрусталика. Несколько позже появляются характерные плоскостные помутнения в коре. Они наиболее выражены на периферии хрусталика, в области экватора. При их переходе с пе- 193 Основы клинической офтальмологии редней на заднюю поверхность хрусталика они приобретают типичную форму «наездников». Незрелая старческая катаракта. Постепенное прогрессирование процесса сводится к распространению помутнений в направлении обеих капсул хрусталика и в центральную зону. Более чётко эти изменения хрусталика видны при офтальмобиомикроскопическом обследовании. Зрачок обычно вяло реагирует на свет и приобретает беловато-голубоватую окраску (рис. 126). Зрелая старческая катаракта. Хрусталик диффузно мутный. Зрачок, как правило, ригидный, серовато-желтоватой окраски. Оптический срез хрусталика отсутствует (рис. 127). Перезрелая старческая катаракта. Дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается дегенерацией и распадом хрусталиковых волокон. Корковое вещество хрусталика становится жидким, капсула хрусталика не имеет опоры для натяжения и становится складчатой. Кора приобретает однородный молочно-белый оттенок. Более плотное желтоватое ядро в силу своей тяжести опускается книзу. Такой хрусталик напоминает мешочек. Объём хрусталика уменьшается, передняя камера углубляется, появляется иридодонез — дрожание радужки. Глаз может «прозреть», особенно при широком зрачке в сумерках. Подобная катаракта носит название «морганиева катаракта» (рис. 128). Клинические проявления катаракты На начальных этапах заболевания больные могут предъявлять жалобы на периодически возникающее затуманивание зрения, чувство двоения предметов (полиопия), появление «мушек» или пятен перед глазами, желтоватый оттенок видимого изображения, затруднения при чтении, связанные с нарушением контраста между буквами и общим фоном. Острота зрения практически не страдает. Всё зависит от световой истории. Длительность начальной стадии может продолжаться от 1–3 до 10– 15 лет. По мере созревания катаракты, описанные выше жалобы постепенно прогрессируют, больной начинает отмечать снижение остроты зрения. Зачастую происходит изменение рефракции глаза — его миопизация, связанная с оводнением хрусталика. Больной отмечает, что для работы на близком расстоянии ему 194 Основы клинической офтальмологии не приходится пользоваться пресбиопическими очками, либо говорит об уменьшении их диоптрийности. Позднее, в стадии зрелой катаракты предметное зрение утрачивается, сохраняется лишь цвето- и светоощущение. В зависимости от преимущественной локализации помутнений в хрусталике, клиническая картина катаракты может иметь некоторые различия. При локализации помутнений в оптической зоне (ядерная, чашеобразная катаракта) первоначально страдает острота зрения вдаль, предметы видятся как в тумане. При этом днём, при ярком солнечном свете, за счёт сужения зрачка количество света, проникающего через мутные центральные отделы хрусталика, уменьшается, в связи с чем снижается острота зрения. Напротив, в вечернее и сумеречное время, в результате увеличения размеров зрачка количество света, проходящего через оставшиеся ещё прозрачными участки хрусталика, увеличивается. Усиливается яркость видимого изображения. Повышается острота зрения. При локализации помутнений в коре на начальных стадиях процесса острота зрения практически не страдает. Такие катаракты характеризуются более медленным прогрессированием. Некоторые клинические особенности имеет диабетическая катаракта (по данным различных авторов встречается у 1–40 % больных диабетом). Может развиваться в любом возрасте, но, как правило, у пациентов молодого возраста при ювенильном некомпенсированном диабете, тяжёлом его течении. Катаракта, как правило, бывает двусторонней и быстро прогрессирует (иногда в течение нескольких дней). Патогномоничным для диабетической катаракты является симптом «снежной бури», выявляемый биомикроскопически в самой начальной её стадии. Это мелкие хлопьевидные очаги помутнения в наружных слоях линзы под её передней капсулой. При дальнейшем развитии диабетическая катаракта может принимать звездообразный вид. Иногда при прогрессировании катаракты возникают осложнения, требующие обязательного хирургического лечения. Основным проявлением осложнений является достаточно быстрое нарастание симптомов, характерных для повышения ВГД, возникновение иридоциклита, который также ведёт к повышению внутриглазного давления. Всё это характерно для так на- 195 Основы клинической офтальмологии зываемой «острой глаукомы». В связи с тем, что в основе этой глаукомы лежат процессы, происходящие в мутнеющем хрусталике, глаукома называется факогенной. При старческой катаракте возможны два вида факогенной глаукомы: факоморфическая и факолитическая. Факоморфическая глаукома обычно возникает при бурном оводнении хрусталика («набухающая катаракта»). Зачастую это наблюдается при незрелой катаракте. Хрусталик увеличивается в объёме, смещает радужку кпереди, а она блокирует в угол передней камеры, что нарушает отток внутриглазной жидкости из глаза. Внутриглазное давление повышается до 50–60 мм рт ст. При этом передняя камера мелкая, зрачок расширен, хрусталик серо-голубого цвета, перламутровый (за счёт неравномерного помутнения волокон и образования большого количества водяных щелей, наполненных прозрачной жидкостью). На таком фоне может произойти разрыв капсулы хрусталика с последующим вывихом его ядра в переднюю камеру и развитием факогенного иридоциклита. При разрыве капсулы влага передней камеры приобретает молочный оттенок. При осаждении хрусталиковых масс на дно камеры они напоминают гипопион, но в отличие от гипопиона имеют белый цвет. Основной метод лечения — удаление хрусталика. Факолитическая глаукома развивается при перезрелой катаракте. Встречается это осложнение чаще у лиц старших возрастных групп, у которых предметное зрение отсутствует многие годы. Боли в глазу, часто нестерпимые, возникают внезапно и нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, головными болями. ВГД может подниматься до 60–70 мм рт ст. Так как в основе процесса лежит рассасывание вещества хрусталика, то патогенез офтальмогипертензии сводится к «забиванию» трабекулярной сети хрусталиковым веществом. При этом отмечается застойная инъекция глазного яблока, отёк роговицы. По мере рассасывания вещества хрусталика его объём уменьшается, передняя камера становится глубокой. При рассосавшихся массах ядро жёлтого цвета опускается в нижние отделы капсульного мешка, и картинка напоминает таковую при подвывихе хрусталика. Появляется зрение. С «афакической коррекцией» оно бывает достаточно высоким. 196 Основы клинической офтальмологии Врождённые катаракты Врождённые дефекты хрусталика обусловлены или внутренними неблагоприятными факторами, или факторами внешней среды, воздействующими на зародыш и плод, либо носят наследственный характер. К тератогенным факторам относят интоксикации (эфир, алкоголь и др.), ионизирующие излучения, некоторые медикаменты, гиповитаминозы А и Е, недостаточность фолиевой и пантотеновой кислот, резус-несовместимость матери и плода, нарушения плацентарного кровообращения, сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания. Внутриутробное поражение органов зрения плода может вызываться простейшими (токсоплазмой), бактериями и вирусами. Среди последних весьма опасны вирусы краснухи, цитомегалии, лимфоцитарного хориоменингита, ветряной оспы, простого герпеса и гриппа, легко проникающие через плацентарный барьер к плоду. Врождённая катаракта может сформироваться при целой группе наследственных заболеваний, вызываемых различными (генными, хромосомными и геномными) мутациями. Известно, что помутнение хрусталика наблюдается при поражениях кожи (синдромы Ротмунда, Шеффера, Сабуро, Блоха-Сульцбергера и др.), нарушениях метаболизма соединительной ткани и аномалиях костной системы (синдромы Марфана, Маркезани, Конради-Хюнерманна, хондродистрофия, гомоцистинурия), наследственных хромосомных заболеваниях (синдромы Лоу, Шерешевского-Тернера, болезни Дауна и Норри) и пр. Катарактой сопровождаются и другие наследственные нарушения метаболизма. Могут быть тетаническая катаракта при нарушениях обмена кальция в организме и катаракты, обусловленные патологией углеводного обмена — маннозидозом, гипои гипергликемией, галактоземией. По степени, виду и локализации помутнения врождённые катаракты разнообразны, что отражает различные пути их формирования. Так, например, развитие изолированных помутнений капсулы хрусталика связывают с нарушениями обратного развития его сосудистой сумки, а переднеполярной — с неправильным отшнуровыванием хрусталикового пузырька от эктодермы. Установлено, что врождённые катаракты чаще начинают формироваться на 7–10 неделе эмбриогенеза. 197 Основы клинической офтальмологии Диагностика катаракты Для диагностики катаракты используют стандартные методы офтальмологического обследования: ● визометрия; ● офтальмотонометрия; ● осмотр хрусталика методом бифокального освещения; ● осмотр хрусталика в проходящем свете; ● офтальмобиомикроскопия; При этом особое внимание врачи-офтальмологи уделяют офтальмобиомикроскопии. Лечение катаракт Медикаментозная терапия применяется только на начальных этапах помутнения хрусталика. Основными направлениями такого лечения являются восполнение недостатка в хрусталике различных веществ и нормализация метаболизма и окислительно-восстановительного баланса в хрусталике. Наиболее распространёнными «антикатарактальными» средствами считают витайодурол, офтанкатахром, квинакс, каталин, тауфон 4 % или таурин. Кроме этих препаратов используют медикаменты, содержащие рибофлавин, глутаминовую кислоту, аскорбиновую кислоту и пр. Эффективность консервативного лечения катаракт традиционно принято оценивать по остроте зрения, результатам офтальмобиомикроскопии, фотографирования. Тем не менее, при оценке эффективности профилактики и консервативного лечения катаракт преобладает субъективизм. Сохранение или улучшение зрительных функций зачастую связано с психотерапевтическим воздействием медикаментозного лечения на катарактальных больных. По данным P. Vancea из 195 больных, получавших плацебо (под маской «современного эффективного антикатарактального препарата») 69,7 % пациентов отмечали улучшение. В.В. Шмелёва (1981) в этом отношении высказывается так: «Если катаракта сформировалась, то лечение бессильно. Помутнение хрусталика представляет собой коагуляцию белка и с химической точки зрения его состояние необратимо». Таким образом, единственным радикальным методом, способным излечить больного с катарактой, является хирургический. 198 Основы клинической офтальмологии Ежегодно в клиниках мира проводится около 10 млн. операций по поводу катаракты. Оперативное лечение катаракты восходит к глубокой древности (рис. 129 ). Самый старый способ её удаления состоял в том, что при помощи иглы, введённой в переднюю камеру через роговицу или склеру, сдвигали непрозрачную перепонку, чтобы освободить прозрачный хрусталик (реклинация, депрессия). На Руси во время ярмарок сильным давлением пальцев рук на веки сверху вниз сдвигали его с области зрачка. В 1705 году Бриссо впервые доказал, что катаракта — это и есть помутнения хрусталика. В 1745 году французский окулист Дэвиэль разработал метод оперативного удаления катаракты и впервые произвёл эту операцию у человека. Удаление хрусталика осуществляют экстра- или интракапсулярно. При выполнении экстракапсулярной экстракции катаракты разрушают переднюю капсулу линзы, различными способами выводят ядро и массы хрусталика (рис. 130). Интракапсулярная экстракция предполагает выведение хрусталика с помощью разнообразных методик «целиком», то есть в капсуле (рис. 131). Особенностью современного этапа развития хирургии катаракты является использование малых разрезов. Базовым методом хирургии катаракты малых разрезов является факоэмульсификация. Всё вмешательство происходит через микроразрез-прокол, величина которого не превышает 3 мм. Конфигурация разреза не требует наложения швов, так как является самогерметизирующимся. Это позволяет минимально травмировать ткани глаза, способствует быстрому и качественному заживлению раны, профилактирует послеоперационный астигматизм. После формирования разреза в роговице и выкраивания в передней капсуле хрусталика «окна» округлой формы через разрез вводится наконечник ультразвукового носителя и система аспирации-ирригации. С помощью ультразвука хрусталик фрагментируется и затем аспирируется из капсульного мешка (рис. 132). После удаления хрусталика из глаза формируется состояние, называемое афакией. 199 Основы клинической офтальмологии Методы коррекции афакии Классическим вариантом коррекции афакии являются очки. Метод имеет ряд недостатков: сужение полей зрения, увеличение изображения почти на 30 % (максимально допустимая разница в величине изображений между двумя глазами около 7 %) и может использоваться только при двусторонней афакии или же зрении на парном глазу недостаточном для бинокулярного. При контактной коррекции анизейкония составляет 4–10 %, периферическое поле зрения не нарушается. Однако не все пациенты могут пользоваться линзами, тем более в пожилом и старческом возрасте. Интраокулярная коррекция — имплантация в полость глаза искусственной линзы (искусственного хрусталика). В настоящее время считают, что имплантация ИОЛ после удаления катаракты должна быть осуществлена в 100 % случаев. Впервые ИОЛ имплантировал в глаз человека Ridly в 1949 году. С 1978 года их имплантация была разрешена на всей территории СССР. Несмотря на то, что существует множество моделей ИОЛ, каждый искусственный хрусталик состоит из оптического диска, обладающего той или иной преломляющей силой, и опорных элементов. При этом, внутриглазные линзы могут быть различными по конструкции, изготовленными из разных материалов, по-разному крепиться в полости глаза. В настоящее время после удаления катаракты методом факоэмульсификации в глаз вводят, так называемые, мягкие или эластичные ИОЛ. Это линзы, способные восстанавливать и сохранять свою первоначальную форму после их сгибания или скручивания. В случае традиционной экстракапсулярной экстракции катаракты в полость глаза чаще имплантируют жёсткие ИОЛ. Для их установки требуется разрез гораздо большей величины и последующее ушивание операционной раны (доступа). Так или иначе, но состояние глаза с имплантированным внутрь искусственным хрусталиком носит название «артифакия». Становится понятным, что при артифакии глаз утрачивает способность к аккомодации. В связи с этим в пос- 200 Основы клинической офтальмологии ледние годы были разработаны специальные виды линз, призванные бороться с «артифакичной пресбиопией». Это, так называемые, мультифокальные ИОЛ (рис. 133). Например, одна из них представляет собой многофокусную систему за счёт дифракционной оптики, которая далее переходит в рефракционную. Вторичная катаракта Вторичная катаракта — это наиболее частое отдалённое осложнение хирургии катаракты и по своей сути представляет процесс репаративной регенерации хрусталиковой ткани. Процессы пролиферации в оставшемся в зоне экватора и под передней капсулой хрусталика эпителии продолжаются и ведут к образованию клеток-шаров (жемчужин Адамюка-Эльшнега) — видоизменённых хрусталиковых волокон. Постепенно эти клетки передвигаются к центру задней капсулы, образуя напластования, закрывают область зрачка, что ведёт к существенному снижению остроты зрения — вплоть до светоощущения. Существуют хирургический и лазерный метод лечения вторичной катаракты. Последний считается более предпочтительным. Для проведения вмешательства используют иридиевоалюминиево-гранатовый (ИАГ) лазер. Впервые этот метод лечения вторичной катаракты описал в 1980 году AronRosa D.S. В задней капсуле хрусталика, покрытой шарами Эльшнега лазерным лучом выкраивают окошко и глаз вновь обретает способность видеть (рис. 134). Таким образом, врач любой специальности и, прежде всего, «семейный» врач, расширив свои представления о проблеме катаракты, с большей уверенностью может диагностировать развитие этого заболевания, понимать, что ожидает больного и советовать ему своевременное оперативное лечение. Более подробные знания об осложнённых катарактальных процессах, дадут врачам общей практики возможность без опоздания посылать больных на лечение. 201 Основы клинической офтальмологии 9.2. Тесты к разделу «Катаракты» (выберите один правильный ответ) 001. РОСТ ХРУСТАЛИКА 1) заканчивается к 2 годам 2) заканчивается к 7 годам 3) заканчивается к 18 годам 4) заканчивается к 40 годам 5) продолжается в течение всей жизни 002. КАТАРАКТОЙ НАЗЫВАЮТ 1) воспаление хрусталика 2) помутнение хрусталика 3) прорастание хрусталика сосудами 4) опухоль хрусталика 5) колобому хрусталика 003. Приобретённым ЗАБОЛЕВАНИЕМ ХРУСТАЛИКА ЯВЛЯЕТСЯ 1) помутнение хрусталика (катаракта) 2) воспаление 3) новообразование 4) афакия 5) артифакия 004. ПРИ ЛЮБОМ ВОЗДЕЙСТВИИ НА ХРУСТАЛИК 1) он смещается в переднюю камеру глаза 2) он воспаляется 3) он сморщивается 4) в его ядро врастают сосуды 5) он набухает и мутнеет 005. К СТАЦИОНАРНЫМ КАТАРАКТАМ ОТНОСЯТ 1) врождённые катаракты 2) травматические катаракты 3) лучевые катаракты 4) старческие катаракты 5) диабетические катаракты 202 Основы клинической офтальмологии 006. ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ КАТАРАКТОЙ ЯВЛЯЕТСЯ 1) врождённая слоистая 2) врождённая полная 3) приобретённая 4) веретенообразная 5) задняя полярная 007. ОБЩИМ ДЛЯ ВСЕХ КАТАРАКТ ЯВЛЯЕТСЯ 1) увеличение размеров глазных яблок 2) сужение зрачка 3) развитие атрофии зрительного нерва 4) увеличение пигментации угла передней камеры 5) снижение прозрачности хрусталика 008. К КЛИНИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ ХРУСТАЛИКА ОТНОСЯТ 1) периметрию 2) исследование в проходящем свете 3) прямую офтальмоскопию 4) обратную офтальмоскопию 5) гониоскопию 009. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ КАТАРАКТЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) визометрия 2) биомикроскопия 3) офтальмоскопия 4) ультразвуковая эхоофтальмография 5) электрофизиологические исследования 010. ВСЕ СТАРЧЕСКИЕ КАТАРАКТЫ ДЕЛЯТ НА 1) начальные, незрелые, зрелые и перезрелые 2) рефракционные и осевые 3) катаракты слабой, средней и высокой степени 4) врождённые, юношеские, первичные и вторичные 5) врождённые и юношеские 203 Основы клинической офтальмологии 011. ПО СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ СРЕДИ СТАРЧЕСКИХ КАТАРАКТ ВЫДЕЛЯЮТ 1) начальную, незрелую, зрелую 2) начальную, зрелую, перезрелую 3) незрелую, зрелую, перезрелую 4) начальную, незрелую, зрелую, перезрелую 5) неполную, полную 012. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ СИМПТОМОМ СТАРЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) видение тёмных плавающих пятен перед глазами 2) цветные ореолы 3) прогрессирующее снижение зрения 4) выпадение полей зрения — скотомы 5) концентрическое сужение полей зрения 013. СВЕТООЩУЩЕНИЕ С НЕПРАВИЛЬНОЙ ПРОЕКЦИЕЙ У БОЛЬНОГО КАТАРАКТОЙ УКАЗЫВАЕТ НА НАЛИЧИЕ У НЕГО 1) зрелой катаракты 2) незрелой катаракты 3) патологии сетчатки и зрительного нерва 4) патологии роговицы 5) деструкции стекловидного тела 014. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ РОЗОВЫЙ РЕФЛЕКС, НА ФОНЕ КОТОРОГО ВИДНЫ ПОДВИЖНЫЕ Чёрные ШТРИХИ И ТОЧКИ. ЗРЕНИЕ СНИЖЕНО НЕЗНАЧИТЕЛЬНО. У ДАННОГО БОЛЬНОГО МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ 1) начальную катаракту 2) незрелую катаракту 3) зрелую катаракту 4) перезревание катаракты 5) наличие помутнений в стекловидном теле 015. У БОЛЬНОГО В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ РЕФЛЕКС С ГЛАЗНОГО ДНА СЛАБО-РОЗОВЫЙ. ПРИ БОКОВОМ 204 Основы клинической офтальмологии ОСВЕЩЕНИИ ХРУСТАЛИК ПРИОБРЕТАЕТ Отчётливый СЕРЫЙ ОТТЕНОК. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ 0,03–0,04 НЕ КОРРЕГИРУЕТ. БОЛЬНОМУ СЛЕДУЕТ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ 1) начальной катаракты 2) незрелой катаракты 3) зрелой катаракты 4) перезрелой катаракты 5) помутнения в стекловидном теле 016. У БОЛЬНОГО РЕФЛЕКСА С ГЛАЗНОГО ДНА НЕТ, ХРУСТАЛИК СЕРЫЙ, ОСТРОТА ЗРЕНИЯ, СВЕТООЩУЩЕНИЕ С ПРАВИЛЬНОЙ ПРОЕКЦИЕЙ. У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ 1) начальная катаракта 2) незрелая катаракта 3) зрелая катаракта 4) перезрелая катаракта 5) помутнения в стекловидном теле 017. ПРИЗНАКАМИ ЗРЕЛОЙ КАТАРАКТЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1) серовато-белый цвет хрусталика, отсутствие рефлекса с глазного дна, снижение зрения до светоощущения с правильной светопроекцией 2) сужение полей зрения, повышение внутриглазного давления 3) хрусталик со «спицами», снижение остроты зрения до 0,5 4) снижение зрения до светоощущения с неправильной светопроекцией, рефлекс с глазного дна не изменён 5) снижение зрения до светоощущения с неправильной светопроекцией 018. ДРОЖАНИЕ РАДУЖКИ НАБЛЮДАЮТ ПРИ 1) начальной катаракте 2) незрелой катаракте 3) зрелой катаракте 4) перезрелой катаракте 5) помутнении стекловидного тела 205 Основы клинической офтальмологии 019. У БОЛЬНОГО ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ 34 ММ РТ. СТ., УМЕРЕННЫЙ Отёк РОГОВИЦЫ, УМЕРЕННАЯ ИНЪЕКЦИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА, ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА ГЛУБОКАЯ, МОРГАНИЕВА КАТАРАКТА, РЕФЛЕКС С ГЛАЗНОГО ДНА, РОЗОВЫЙ БОЛЬНОЙ ПРЕДЪЯВЛЯЕТ ЖАЛОБЫ НА БОЛЬ В ГЛАЗУ, У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ 1) острый приступ глаукомы 2) иридоциклит с гипертензией 3) перезрелая катаракта 4) начальная катаракта 5) увеит 020. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ «НАБУХАЮЩЕЙ КАТАРАКТЕ» ПРЕДУСМАТРИВАЕТ 1) частое динамическое наблюдение с контролем внутриглазного давления 2) срочное удаление катаракты 3) отсутствие наблюдения и лечения 4) антиглаукоматозную операцию 5) учащение инстилляций витаминных капель 021. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВОДИТЬ ПРИ 1) начальной катаракте 2) незрелой катаракте 3) зрелой катаракте 4) перезрелой катаракте 5) сублюксации хрусталика 022. ОПЕРАЦИЮ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ СТАЛИ ПРИМЕНЯТЬ 1) с XV века 2) с XVII века 3) с XVIII века 4) с XIX века 5) до нашей эры 206 Основы клинической офтальмологии 023. РАДИКАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) электролечение 2) оперативное лечение 3) лазерное лечение 4) инстилляции «антикатарактальных» капель 5) пневмомассаж 024. ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ 1) экстракапсулярной экстракции катаракты 2) интракапсулярной экстракции катаракты 3) хирургии катаракты «малых разрезов» 4) склероукрепляющих операций 5) гипотензивных операций 025. ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫМ ВИДОМ КОРРЕКЦИИ ОДНОСТОРОННЕЙ АФАКИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) коррекция очками 2) контактная 3) интраокулярная 4) кератофакия 5) операция «LASIC» 026. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ХРУСТАЛИКА И ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ НАЗЫВАЕТСЯ 1) амблиопией 2) анизейконией 3) афакией 4) артифакией 5) анизометрией 027. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЗРЕЛОЙ КАТАРАКТЫ ДОЛЖНО быть 1) медикаментозным — глазные капли 2) оперативным 3) физиотерапевтическим — рассасывающим 4) общеукрепляющим 5) противовоспалительным 207 Основы клинической офтальмологии 028. ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ СТАРЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ НАЧИНАЮТ С 1) назначения витаминных капель 2) лазерного лечения 3) оперативного лечения 4) системной общеукрепляющей терапии 5) общеукрепляющего 029. ОСНОВНЫМ ВИДОМ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) местная медикаментозная терапия 2) хирургический 3) общая консервативная терапия 4) лазерное лечение 5) противовоспалительное 030. ОСНОВНЫМ ВИДОМ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ КАТАРАКТ ЯВЛЯЕТСЯ 1) хирургический 2) местная медикаментозная терапия 3) общая медикаментозная рассасывающая терапия 4) лазерное лечение 5) противовоспалительное 9.3. Ситуационные задачи к разделу «Катаракты» Задача № 1. К Вам обратилась мать ребёнка 3-х лет за советом. Вскоре после его рождения она заметила плёнку серого цвета в области зрачков обоих глаз. Обратила внимание на то, что при взгляде на свет ребёнок смотрит не прямо, а как-то боком. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого ребёнка? 2. Какие методы исследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут развиться при этой патологии? 208 Основы клинической офтальмологии Задача № 2. Больная 62 лет обратилась к Вам с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза, значительное снижение зрения левого глаза. Постепенное снижение зрения на оба глаза отмечает в течение 2-х лет. Острота зрения ОD = правильная проекция света; OS = 0,1 не корр. При осмотре глаза спокойные, роговицы прозрачные; зрачок на ОD равномерно серого цвета, зрачковые реакции сохранены. При бифокальном освещении на OS зрачок тёмно-серого цвета хорошо реагирует на свет. 1. Что Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача № 3. К Вам обратился пациент 36 лет, лесничий, с жалобами на непереносимость очковой коррекции левым глазом. Год назад ему удалили травматическую катаракту на этом глазу. Искусственный хрусталик не имплантировали ввиду диабета, которым он страдает с 25 лет. Другой глаз здоров, видит хорошо. Острота зрения ОD = 1,0; OS =0,04 с + 11,0Д = 0,4. 1. Что Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача № 4. Ввиду отсутствия в районе окулиста, к Вам обратился за советом отец Вашего хорошего знакомого. Его отцу 54 года, он работает механиком в гараже, жалуется на мелькание мушек, сеточки перед глазами («как плёночка перед глазами и она мешает смотреть на свет»). Зрение вдаль снизилось не существенно, но правым глазом видит хуже, чем левым. Впервые отметил указанное явление около года тому назад. Данные обследования: острота зрения вдаль ОD=0,4; OS=0,6 не корригирует. Глаза спокойные, роговица и радужка 209 Основы клинической офтальмологии не изменены, зрачки чёрного цвета, хорошо реагируют на свет. Рефлекс с глазного дна OD и OS не изменён, но на фоне красного рефлекса ОD по периферии видны тёмно-серые штрихообразные помутнения. 1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания? 2. Что Вы заподозрите у этого пациента? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Можно ли данную патологию лечить консервативно? Задача № 5. Ввиду отсутствия в районе окулиста к Вам обратилась пациентка 58 лет с жалобами на низкое зрение правого глаза, пониженное зрение левого глаза. В течение двух лет, с её слов, «смотрит на свет, как через грязное, мутное стекло». Данные обследования: острота зрения вдаль OD=0,04; OS=0,2 не корригирует. Глаза спокойны, роговица и радужка не изменены, зрачок на OD тёмно-серого цвета, на OS — чёрного цвета, хорошо реагирует на свет. Рефлекс с глазного дна OD очень тусклый, на OS — красного цвета, но на этом фоне по периферии и в центре видны тёмные тени. 1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания? 2. Что Вы заподозрите у этого пациента? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Можно ли данную патологию лечить консервативно? 210 Основы клинической офтальмологии Раздел 10 Болезни сетчатки и зрительного нерва Предлагаемая тема направлена на углубление представлений обучающихся об этой сложной патологии, которая часто приводит к слепоте, слабовидению, инвалидности по зрению. Она направлена и на то, чтобы врачи общей практики смогли качественнее интерпретировать записи офтальмолога в амбулаторной карте, которые во многих случаях являются подспорьем для постановки диагноза, наблюдения в динамике за течением общего заболевания. Патология сетчатки включает первичные и вторичные дистрофии, отслойку сетчатки, её воспалительные состояния. 10.1. Первичные дистрофии сетчатки Данный вид дистрофий имеет наследственный характер. Для них типично зеркальное отображение картины глазного дна на обоих глазах (исключая желточную дистрофию — дистрофию Беста). Их чаще диагностируют у детей и лиц молодого возраста, среди родственников которых имеются люди с аналогичными или похожими заболеваниями глаз. Клиническую картину первичных дистрофий формирует место поражения сетчатки: ● наследственные тапеторетинальные — (поражается преимущественно пигментный эпителий сетчатки) с изменениями в периферических отделах сетчатки или области жёлтого пятна, но это разделение условно; ● витреоретинальные и экваториальные (поражаются преимущественно внутренние слои сетчатки); ● склеротические хориоидальные (поражается хориоидея, вовлекая в процесс наружные слои сетчатки). Дабы не перегружать студентов большим объёмом «специальной информации» представленная классификация включает лишь основные формы первичных ретинальных дистрофий. Все первичные дистрофии обусловлены запрограммированным «саморазбором» клеток — апоптозом. Впервые гены, контролирующие апоптоз, были открыты в 1986 году R. Horvitz. 211 Основы клинической офтальмологии Оказалось, что сеd-3 и сеd-4 являются апоптическими генами, а сеd-9 — антиапоптическим. Некоторые этапы апоптоза могут протекать разными молекулярно-метаболическими путями, что может зависеть от воздействия радиации, интенсивного светового облучении, активизации перекисного окисления липидов, инициироваться лишением клеток нейротрофинов и факторов роста. Запускает апоптоз соединение пероксинитрит, образующееся из активированных метаболитов кислорода и окиси азота. Из сказанного следует, что все первичные дистрофии сетчатки являются сутью одного и того же процесса. Клиническая картина и течение болезни несколько различаются лишь от типа наследования. Центральные дистрофии Одна из наиболее распространённых дистрофий макулярной области — макулодистрофия Штаргардта (рис. 135). Поражаются дети в раннем возрасте. При первичном обращении к офтальмологу их острота зрения составляет 0,3–0,4. Имеется центральная скотома, никталопия. На электроретинограмме выявляется снижение амплитуды волн «а» и «в». Но если волна «а» характеризует колбочковый аппарат в макуле, то волна «в» отражает состояние периферических отделов сетчатки. То есть, как писала С.Ф. Шершевская, при первичных дистрофиях нет изолированных поражений сетчатки, все эти дистрофии смешанные, но в конкретный момент преобладает клиника, характерная для поражения центральной или периферической зоны сетчатки. Но всё-таки для макулярных дистрофий сетчатки, как говорилось выше, характерна никталопия и центральная скотома в поле зрения, а при периферических, например, при пигментной дистрофии сетчатки, гемералопия и концентрическое сужение поля зрения. Но эти дистрофии объединяет снижение темновой адаптации, которая имеется и у тех, и у других. На флуорограмме выявляется чрезвычайно яркое и длительное свечение макулярной зоны и очагов депигментации пигментного эпителия сетчатки — светится хориоидея в местах отсутствия разрушенного пигментного эпителия. Зрительные функции неумолимо снижаются. На глазном дне область жёлтого пятна блестит (склерозированная мембрана Бруха). Сосуды сетчатки сужены, ДЗН прогрессивно белеет. Довольно скоро на глазном дне развивается картина простой 212 Основы клинической офтальмологии восходящей атрофии зрительного нерва. На периферии глазного дна появляется пигмент в виде «костных телец». При желтопятнистой дистрофии макулы (макулодистрофия Франческетти) отмечается снижение зрительных функций в возрасте старше 30 лет. Клиническая картина во многом сходна с макулодистрофией Штаргардта, но её прогрессирование значительно более медленное. При первом обращении к офтальмологу острота зрения высокая. Почему при почти аналогичной клинической картине слепота наступает значительно позже чем при макулодистрофии Штаргардта? Считают, что болезнь Штаргардта имеет рецессивный тип наследования, а желтопятнистая дистрофия — доминантный! Не велики различия в клинике и других тапеторетинальных дистрофий. Нередко эти дистрофии сочетаются с другой врождённой патологией — глухотой, ожирением, умственной отсталостью и пр. Лечение. К сожалению, медикаментозное лечение первичных дистрофий сетчатки не эффективно! Дело в том, что существует гематоофтальмический барьер, и для того, чтобы достигнуть, сетчатку необходимо преодолеть: ● наружный эластический и внутренний кутикулярный слой мембраны Бруха, которая является диффузным барьером только для крупных макромолекул; ● слой пигментного эпителия сетчатки; ● плотно расположенные клетки эндотелия артерий сетчатки; ● эндотелий капилляров; ● базальная мембрана капилляров сетчатки; ● нейроглиальные элементы сетчатки. Не эффективна и масса модификаций хирургических вмешательств, физических методов лечения. Целесообразно посоветовать больным психологический покой, по возможности использовать умеренные физические нагрузки, исключить гиподинамию, рекомендовать пищу с преобладанием растительных продуктов, меньше находиться в условиях яркого освещения. Медработникам МСЭ необходимо составить для больного «социальную карту» — вовремя решить вопрос о трудоспособности больного, его обучения и профессиональной ориентации. 213 Основы клинической офтальмологии Принять непосредственное участие в рациональном трудоустройстве больного. Витреоретинальные и экваториальные дистрофии В этих случаях дистрофический процесс, как говорилось выше, идёт на крайней периферии во внутренних слоях сетчатки. Дистрофии имеют то же происхождение, что и тапеторетинальные. Находят их у детей и взрослых, чаще страдающих миопией высокой степени. Место их расположения крайняя периферия сетчатки (приэкваториальная зона). Больные, как правило, не предъявляют жалоб на состояние зрительных функций, исключая больных с миопией. При обычной офтальмоскопии увидеть изменения при этой патологии не представляется возможным. Для диагностики этих дистрофий офтальмологу при осмотре глазного дна необходимо максимально расширить зрачок, использовать трёхзеркальную линзу Гольдмана, склерокомпрессор. На крайней периферии на уровне внутренней пограничной мембраны сетчатки видны белесоватые, несколько поблёскивающие штрихообразные или извилистые включения. В зависимости от их вида они обозначаются как — «след улитки», «решётчатая дистрофия», «булыжная мостовая» и пр. Включения представляют собой облитерированные и гиализированные капилляры. В просветах между облитерированными сосудами видны розовато-красные округлые или грушевидные очажки истончения сетчатки, кисты и даже сквозные её разрывы. По краю этих образований внутренняя пограничная мембрана за счёт спаек сращена со стекловидным телом. Этот комплекс более чем в 90 % случаев обусловливает развитие отслойки сетчатки, трудно поддающейся лечению. Поражаются оба глаза. Более чем в 70 % случаев изменения, указанные выше, находят и на парном глазу. То есть, нужно осматривать и парный глаз, что позволит своевременно диагностировать описанную дистрофию и предпринять соответствующие лечебно-профилактические меры. Лечение — профилактическая периферическая лазерная коагуляция сетчатки, как метод профилактики отслойки сетчатки. 214 Основы клинической офтальмологии Склеротические хориоретинальные дистрофии Им присущи свойства первичных дистрофий — двусторонний процесс, наследственная обусловленность. Ярким примером таковых является «связанная с возрастом макулярная дегенерация сетчатки» — ВМД. Но это название не совсем верное, так как и у молодых людей нередко встречаются клинические проявления этого процесса. Ранее данное заболевание связывали с атеросклерозом. Для врачей-интернистов важно, что развитию клинических проявлений атеросклероза предшествует так называемая биохимическая фаза заболевания, когда выраженное нарушение обмена липидов ещё не даёт ощутимых клинических проявлений. С этой точки зрения ранние склеротические дистрофии сетчатки выявляют атеросклеротческую болезнь ещё в немой биохимической фазе. ВМД по течению имеет две клинические картины — «сухую» форму и «влажную». Сухой страдает до 90 % лиц с этой патологией, влажной — 10–20 %. При сухой форме больные часто не подозревают о наличии у них субклинически текущем заболевании, так как острота зрения часто остаётся высокой (0,5 и выше). Может быть нарушено цветоощущение, в центральном поле зрения возможны микроскотомы. На глазном дне лёгкая диспигментация, в макуле и парамакулярно множественные обычно мелкие друзы в виде желтовато-белых круглых или овальных пятнышек, размером от ¼ до 1–2 диаметров крупной вены, контур их обычно чёткий. Лучше смотреть в бескрасном свете. Сухая форма ВМД не требует лечения! Офтальмологи ряда стран считают, что это естественное старение организма, в частности комплекса хориокапилляры-мембрана Бруха-пигментный эпителий-фоторецепторы сетчатки. В то же время Y.D. М. Gass (1973) высказал мысль — ВМД (многие до сих пор называют её сенильной макулярной дегенерацией) это не осложнение возрастных изменений сетчатки, а скорее доминантно наследуемая дистрофия, обусловленная апоптозом. Пока отсутствует серозная или геморрагическая отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия в макулярной области человек, тем более в молодом возрасте, не подозревает о процессах, происходящих в его глазу. Аналогичные события развиваются и на парном глазу. Если у человека генетически нарушен гомеостаз, то есть состояние вилочковой железы, надпочечников, гипофизарно- 215 Основы клинической офтальмологии адреналовой системы, нормального функционирования систем Т- и В-лимфоцитов с течением времени развивается влажная форма ВМД. Дело, в том, что друзы — это трансформированные клетки пигментного эпителия, содержащие 50 % липофусцина, более 40 % липидов. Липофусцин по мнению многочисленных авторов может быть индикатором (возбудителем) воспаления, которое задействует моноциты, макрофаги, плазмоциты, лаброциты и пр. В итоге развивается влажная форма ВМД. Но не само воспаление формирует слепоту. Её формирует неоваскуляризация очага, зависящая от фактора роста эндотелия сосудов VEGF. Новые сосуды, прорастая из хориоидеи, идут через мембрану Бруха под пигментный эпителий. На месте неоваскуляризации экссудат, кровь, отёк сетчатки. При этом на глазном дне увеличиваются в размерах друзы. Острота зрения снижается до 0,4–0,2, в поле зрения центральная скотома. Вновь образованные сосуды хорошо выявляются при флуоресцентной ангиографии. Неоваскуляризация вызывает деструкцию мембраны Бруха и пигментного эпителия, появляется серозная хориоретинопатия (серозная отслойка пигментного эпителия). Острота зрения снижается до сотых. Типичные жалобы на искажение формы предметов, их величины, наличие сероватого пятна перед глазом. Процесс завершается появлением крови и экссудата, пропитывающим и расслаивающим сетчатку с образованием проминирующего в стекловидное тело серого очага в жёлтом пятне. При этом острота зрения минимальная — на уровне тысячных. Необходимо отметить, что наиболее информативное представление о течении ВМД даёт оптическая когерентная томография. Лечение. Необходимо полностью исключить табакокурение, в том числе пассивное! Дым сигарет вызывает гипоксию, уменьшает антиоксидантную защиту (за счёт снижения синтеза витаминов С, А, Е). Установлено, что входящие в сигаретный дым диоксин и диоксиноподобные компоненты провоцируют неоваскуляризацию, повышая экспрессию гена фактора роста сосудистого эндотелия VEGF. Курение снижает резервы иммунной системы за счёт нарушения развития и подавления функций дендритных клеток. Необходимо исключить высококалорийный рацион, избегать ожирения. Максимальное использование пищи богатой 216 Основы клинической офтальмологии антиоксидантами с цинком предотвращает или замедляет развитие ВМД. С 2006 года в офтальмологии стали использовать ингибиторы фактора роста сосудов, в частности разрешённый в России при отёках макулярной области препарат луцентис, который вводят непосредственно в стекловидное тело. 10.2. Вторичные дистрофии сетчатки К ним относятся повреждения сетчатки при травмах глаза (проникающих ранениях глазного яблока, контузиях), при хориоретинитах, ретинальных кровоизлияниях. Вторичная дистрофия, как правило, возникает на одном глазу, встречается в любом возрасте и не прогрессирует. Клиника зависит от площади и локализации очага. Если очаг связан с областью жёлтого пятна, отмечается снижение остроты зрения разной степени выраженности и появляются скотомы в поле зрения. Вторичные дистрофии сетчатки лечения не требуют. 10.3. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки Сосудистыми поражениями сетчатки обусловлено около 3 % слепоты. Во многом это объясняется тем, что сетчатка и, прежде всего, её внутренние структуры очень чувствительны к гипоксии. Прекращение или значительное уменьшение кровообращения в ретине в течение 1–1,5 часов ведёт к её «функциональной смерти». Известно, что все наследственные и приобретённые нарушения системы гомеостаза, создающие высокий риск раннего возникновения, а также рецидивирования тромбоэмболий и ишемий, формирующих инфаркты различных органов, обусловлены тромбофилией. В ходе массового скрининга в разных популяциях некоторые наиболее часто встречающиеся тромбофилии выявлены у 4–8 % обследованных. Распознаваемость тромбофилий среди больных тромбозами в возрасте до 40 лет возросла за последние годы с 25–30 % до 70–80 %, что может быть связано с одной сто- 217 Основы клинической офтальмологии роны расширением знаний об этом виде патологии, с другой — экологическим неблагополучием. Важной особенностью тромбофилических состояний является то, что они потенцируют все другие тромбогенные нарушения и воздействия от травм, хирургических вмешательств, диабета, токсикозов, лекарственных воздействий. Тромбофилии отличаются друг от друга по преимущественной локализации и непосредственным механизмам развития тромбозов. При одних преобладает коагуляционный венозный, при других — тромбирование сосудов тромбоцитарного генеза, при третьих — сочетание первых двух, а также блокада микроциркуляции в органах. Революционное значение имело выявление пускового момента тромбообразования, характерного для всех тромбогенных ситуаций — поступления из тканей в кровь тканевого тромбопластина или тканевого фактора (ТФ), образующего с фактором VII и фосфолипидами (ФЛ) активированные комплексы ТФ/ VIIа/ФЛ и ТФ/VIIа/ФЛ/Ха. Этот внешний механизм свёртывания настолько важен в тромбообразовании, что известные американские учёные С.И. Рапопорт и Л.В. Рао в 1995 году назвали его «примой-балериной» в физиологии и патологии гемостаза. Что же противостоит этому фактору? Оказалось, что антитромбин III в комплексе с гепарином или низкомолекулярный гепарин (НМГ) замедляет активность фактора VIIа/ФЛ. В то же время в эндотелии сосудов и в некоторых других клетках организма он синтезирует особый гликопротеин — «ингибитор внешнего пути свёртывания «ТFPI» или «TEH». Одновременно было сделано фундаментальное открытие о способности гепарина, в том числе НМГ, стимулировать поступление в кровь очень больших количеств ТFPI, что является надёжным предупреждением и механизмом купирования тромбообразования при всех тромбогенных ситуациях. Тромбозы вен сетчатки Факторами риска тромбозов ретинальных вен являются: ● возраст старше 70 лет, ● избыточный вес, ● гиподинамия, ● длительное пероральное применение контрацептивов, ● вакцинация. 218 Основы клинической офтальмологии Мнения относительно употребления алкоголя, как фактора риска развития венозных тромбозов, противоречивы. По мнению ряда исследователей алкоголь: ● способствует повышению уровня тканевого активатора плазминогена, что сопровождается рассасыванием тромбов; ● понижает содержание фибриногена, служащего своеобразным строительным материалом для тромбов. По мнению других учёных — алкоголь, наоборот, провоцирует тромбообразование. Датские учёные, работающие в Университете Орхуса, решили поставить в этом вопросе точку, собрав за десять лет данные о двадцати семи тысячах мужчин и двадцати девяти тысячах женщин. В журнале Thrombosis and Haemostasis авторы исследования представили результаты, свидетельствующие о предотвращении формирования тромбов при умеренном употреблении алкогольных напитков у представителей мужского пола. Более чем в 70 % случаев тромбозы вен сетчатки возникают в утренние часы, около 20 % — в вечернее время и около 10 % — днём. В течение первых двух лет у 16 % пациентов тромбоз возникает на парном глазу, в срок от 2 до 5 лет — у 64 % пациентов, через 5 лет и более — в 20 % случаев. В процессе «закупорки вены» выделяют три этапа. Первый длится от 1 до 6 часов после окклюзии — нарушается функция сосудистого эндотелия, что сопровождается экстракапиллярным выходом жидкости и развитием ретинального отёка. Второй продолжается от 6 часов до 1 недели. В этот период эндотелий сосуда и перициты подвергаются некрозу, обнажается базальная мембрана, на которую начинается адгезия тромбоцитов. Постепенно формируется тромб, приводящий к полному стазу в микроваскулярном русле и геморрагиям. Третий этап занимает 1–5 недель. На этом этапе в поражённом сосуде отмечается соединительнотканная пролиферация и, как следствие, необратимая его закупорка. Тромбы образуются чаще в месте артерио-венозного перекреста, так как сосуды в этой зоне имеют единую адвентициальную оболочку. И всё, что происходит в артерии, паритетно влияет на вену. То есть, атеросклероз, артериальная гипертензия повышают турбулентность кровотока в артерии и соответствен- 219 Основы клинической офтальмологии но в вене, что приводит к обнажению коллагеновых структур венозной стенки — непременному условию тромбообразования. Клиника тромбоза ретинальных вен протекает в три стадии. Клинические стадии коррелируют с тремя функциональными этапами формирования процесса тромбообразования. Первая стадия — претромбоз. Нарушений зрительных функций нет. По этой причине больной к офтальмологу не обращается! При этом, на глазном дне уже видны расширенные и извитые вены. Хорошо дифференцируются мельчайшие венозные стволики, которые обычно не просматриваются. Световой рефлекс на венах широкий, аспидно-серый. Артерии несколько сужены, извиты, имеют неравномерный калибр, жёсткий рефлекс. В области перекрестов расширение вен определяется дистальнее перекреста. Вокруг вены виден беловатый ободок вследствие транссудации через её стенку, а по ходу артерии в месте перекреста могут просматриваться мелкие точечные кровоизлияния или иногда мягкие экссудаты. В этом случае кардинальную помощь может оказать введение гепарина и низкомолекулярных гепаринов. Неполный тромбоз. Появляются жалобы на периодический туман перед глазами, чаще после смены положения тела, утром. На глазном дне в большей или меньшей мере, в области ЦВС или в местах артерио-венозных перекрестов определяются штрихообразные или более крупные кровоизлияния в виде мазков или пятен. Вдоль крупных сосудов, в местах конечных разветвлений вен могут быть видны бело-серые участки плазморрагий. Встречаются и преретинальные кровоизлияния. Артерии извиты, сужены. Преимущественно на диске зрительного нерва выявляются сосудистые коллатерали — в виде клубочков и спиралей. Границы ДЗН смыты за счёт перипапиллярного отёка сетчатки. Острота зрения остаётся высокой за счёт включения коллатерального кровообращения, в результате чего кровь отводится в хориоидальные или оболочечные вены. Полный тромбоз. Знаменитый «раздавленный помидор»! (Рис. 136) ДЗН не различим из-за кровоизлияний, которые распространены по всей сетчатке до экватора, но их везде не обязательно одинаково много. Они локализуются в слое нервных 220 Основы клинической офтальмологии волокон и во внутреннем ядерном слое, маскируют резко расширенные вены, которые в виде жгутов и петель местами выступают над поверхностью ткани сетчатки. Мелкие вены в зоне перекрестов тромбируются реже. В отличие от артериальных тромбозов, тромбозы вен могут рецидивировать в сроки от 1 года до 10 лет. Не следует также забывать, что кровь может изливаться в сетчатку и из новообразованных сосудов, анастомозов, шунтов. Прогнозировать течение тромботического процесса позволяет метод флуоресцентной ангиографии. Через месяц после острой венозной окклюзии в зоне поражения появляются разнообразные изменения, степень которых варьирует от отсутствия признаков перенесённого заболевания до преретинального фиброза — картины, напоминающей диабетическую ретинопатию с отёком, шунтами, ишемическими фокусами. Что делать? Проводить лазерное лечение! Наибольшую опасность таит неоваскуляризация, которая формирует вторичную неоваскулярную глаукому, в 40 % случаев возникающую через 2–6 месяцев после тромбоза, а также тракционную отслойку сетчатки. Что делать? Снова использовать «лазер» и вводить в стекловидное тело ингибиторы VEGF (ангионеогенеза), в частности ранибизумаб (луцентис). Острые нарушения кровообращения в артериях сетчатки Как правило, острое нарушение кровообращения в ЦАС связано с системными заболеваниями. Начало острое! При промедлении в оказании помощи через несколько минут на поражённом глазу наступает полная или почти полная слепота. В 1963 году М.А. Дмитриев говорил, что, если развилась острая непроходимость ЦАС, человеку осталось жить не более семи–восьми лет, редко десять, в том числе и молодым людям. Почему? В то время о системных заболеваниях соединительной ткани знали ещё мало. В 1969 году С. Лорентин сообщил, что из 37 больных с окклюзией ЦАС 25 человек (более 70 %) умерло в течение 5,5 лет. Известно, что в основе острой непроходимости ЦАС лежат три различных по своему патогенезу состояния: спазм, тромбоз, эмболия. 221 Основы клинической офтальмологии В жизни тромбоз встречается гораздо чаще, чем мы думаем. Из-за низкого перфузионного давления вследствие резкой артериальной гипотонии возникает ишемия сетчатки. При этом под воздействием экстрацеребральных факторов (искусственная гипотензия, инфаркт миокарда, массивные кровотечения, горячая ванна и пр.) возможен переход относительной недостаточности ретинального кровообращения (ишемии) в абсолютную с развитием симптомов «ретинального инсульта». Мужчины поражаются в 2 раза чаще женщин. Средний возраст 50–60 лет. В типичных случаях (если поражён ствол ЦАС) острота зрения резко падает до «ноля». Глазное дно серовато-белое, вследствие «голодного отёка» слоя нервных волокон сетчатки с преимущественным поражением заднего полюса глаза. В макулярной области сетчатка прозрачна, так как питание этой зоны хориоидальное. ДЗН обычной окраски, границы чуть вуалированы из-за отёка окружающей сетчатки. Артерии сужены, их калибр неравномерен. Кровоток приобретает сегментарный характер (симптом «монетного столбика», Н.Б. Шульпина, 1974). Для осмотра глазного дна желательно использовать щелевую лампу. На месте центральной ямки появляется более выраженный, чем при здоровой сетчатке, рефлекс. Иногда центральная ямка становится ярко-красной, синюшной и даже фиолетовой — симптом «вишнёвой косточки» (рис. 137). Это является плохим прогностическим признаком, так как в данном случае имеется органическая закупорка ствола ЦАС, предполагающая исход в полную слепоту. Когда поражение сосуда обусловлено ретиноваскулитом, суженные сосуды часто покрыты «чехлами» экссудата белого цвета, вокруг них муфты. Если артерия поражена органически (панартериит, тромбоз) по её ходу могут определяться точечные или штрихообразные кровоизлияния. Если изменения затронули веточку ЦАС, то развивается соответственная клиническая картина — сегментарные изменения на глазном дне в зависимости от количества поражённых ветвей. Падение остроты зрения умеренное, имеется сегментарное выпадение поля зрения. При наличии оптикоцилиарной (цилиоретинальной) артерии, осуществляющей анастомоз между системой задних 222 Основы клинической офтальмологии коротких цилиарных артерий и системой ретинального сосудистого дерева, клиническая картина иная (рис. 138). Острота зрения сохраняется на уровне сотых или даже десятых, поле зрения «трубочное». На фоне голубоватой сетчатки выделяется обычной окраски участок от зрительного нерва до макулы. Через несколько недель после острого ретинального инсульта зоны непрозрачной сетчатки и симптом «вишнёвой косточки» исчезают. Наступает прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва с сохранением чётких его границ — картина первичной восходящей атрофии зрительного нерва. При поражении отдельных ветвей первоначальный отёк, а затем побледнение диска имеют секторальный характер. В отдалённом периоде у молодых людей артериолы сетчатки приобретают нормальный офтальмоскопический вид, если они были поражены системным процессом. Неотложная помощь На уровне самопомощи массаж глазного яблока, аутокарбогенотерапия. Считаем целесообразным в ходе беседы с пациентами, в частности на офтальмологические темы, говорить: «Если Вы внезапно потеряли зрение на один глаз, как можно дольше многократно задерживайте дыхание, двумя пальцами от одной и второй руки несколько раз через закрытые веки надавите на глазное яблоко и резко уберите руки! Выдыхайте «свой воздух» в полиэтиленовый пакет, а потом дышите им!». Далее, после консультации у офтальмолога пациента необходимо направить к врачу-интернисту! 10.4. Гипертоническая ретинопатия В рекомендациях, разработанных экспертами Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии сказано, что при формулировке диагностического заключения по гипертонической болезни необходимо использовать картину поражений органов-мишеней, в частности, органа зрения. При гипертонической болезни II стадии (классификация ВОЗ, 1993 г.) на глазном дне определяется генерализованное или очаговое сужение артерий 223 Основы клинической офтальмологии сетчатки. При III стадии — гипертоническая ретинопатия (геморрагии или экссудаты сетчатки, отёк диска зрительного нерва). При этом нужно отметить, что не всегда при гипертонической болезни выявляются изменения на глазном дне (в среднем у 20–25 % больных). Это подразумевает, что картина глазного дна не может служить абсолютным критерием при диагностике и динамическом наблюдении за течением гипертонической болезни! При этом, по меткому выражению О.И. Шершевской (1964) картину глазного дна при ГБ можно сравнить с реакцией Вассермана. Известно, что только при положительном её результате можно говорить о сифилисе. Нередко изменения на глазном дне бывают находкой у лиц, которые не ведают, что они болеют ГБ. В ранних стадиях болезни могут быть выраженные изменения на глазном дне, которые, до поры до времени, отрицательно не влияют на зрительные функции. В то же время больной гипертонией может умереть с «нормальным глазным дном» либо может ослепнуть задолго до смерти. Невозможно описать специфику картины глазного дна при той или иной форме артериальной гипертонии. Но все изменения на глазном дне при гипертонии двигаются в одном направлении — количество изменений на глазном дне увеличивается. Данные офтальмоскопии позволяют проводить динамический контроль при сосудистых поражениях головного мозга и часто даже предсказывать надвигающееся ухудшение. Действительно, условия кровообращения в мозге и сетчатке схожи. В 82 % случаев изменения сосудов сетчатки и головного мозга у больных ГБ аналогичны. В то же время В.В. Чирковский писал «… установить наличие сужения артерий и особенно артериол иногда бывает трудно, что и служит причиной различного отношения к оценке этого важнейшего симптома повышения кровяного давления в артериальной системе ретины». Почему трудно? Потому что, проводя обратную офтальмоскопию, необходимо учитывать рефракцию больного, диоптрийность лупы с которой осматривают глазное дно. При прямой офтальмоскопии — расстояние, с которого её проводят. Наличие сопутствующих поражений глазного дна (частичная, полная атрофия зрительного нерва, тапеторетинальные дистрофии и пр.) Но картина глазного дна — мощное подспорье в динамическом наблюдении за больными ГБ. В постановке диагноза это также важный элемент. 224 Основы клинической офтальмологии При осмотре глазного дна ретинальная артерия в норме воспринимается как красный шнурок с блестящей белой полоской светового рефлекса в средней её части. При функциональном сужении артерий суживается и рефлекс. При этом рефлексная полоса не только суживается, но и делается более резкой и блестящей. При понижении тонуса артерии просвет её становится шире, рефлексная полоса расширяется и становится расплывчатой, бледной и матовой. При склерозе артерий под влиянием фиброза её стенка уплотняется, теряет прозрачность и начинает резко рефлектировать, при этом рефлекс расширяется. При венозном стазе вена переполнена кровью и начинает рефлектировать. Вторым симптомом расширения вены является более тёмная её окраска в сравнение с нормой. При сужении или расширении сосудов сетчатки меняется вид всего сосудистого дерева: при расширении артерий наблюдается ветвистость и богатство артериального дерева, при сужении — его бледность. То же и относительно вен. Увеличение артерио-венозного соотношения (в норме А:В=2:3) наиболее типичное, наиболее информативное для постановки диагноза ГБ. При этом если сужение ретинальной артерии не всегда может быть подмечено, даже при некотором повышении их тонуса, то расширение вен является постоянным и обязательным признаком. Сужение артерий 2-го и 3-го порядка не всегда равномерно охватывает все сосуды сетчатки. На протяжении одного сосуда можно видеть различные степени сужения. Извитость и артерий, и вен сетчатки по данным многочисленных авторов не имеет большого значения в диагностике ретинопатии при ГБ. А вот штопорообразное изменение венул самого мелкого калибра в области жёлтого пятна (симптом Гвиста), встречающееся в 10 % случаев говорит о далеко зашедшей стадии ГБ при развивающемся атеросклерозе. Иногда этот процесс в известной степени может быть обратимым. При направлении на санаторно-курортное лечение наличие симптома Гвиста является противопоказанием для направления на лечение! Важным для диагностики функциональной ангиопатии является симптом перекреста — симптом Гунна-Салюса (1892; 1929). Наиболее часто этот симптом развивается по ходу верхней и нижней височных вен. Нередко определяется и у края 225 Основы клинической офтальмологии диска зрительного нерва. Разными авторами симптом артериовенозного вдавления при ГБ определяется от 25 до 75 %. Этот симптом прочно ассоциируется с ГБ, особенно с её склеротической фазой. Гипертензивный ангиосклероз сетчатки при ГБ занимает третье место после поражения сосудов почек и мозга. При начальных явлениях склероза стенки сосудов ещё прозрачны, поэтому рефлексная полоса на артерии не меняется, только по сторонам сосуда появляются чёткие полосы — сосуд кажется двухконтурным (феномен боковых полос). Вообще если точно хотим увидеть склероз, нужно надавить пальцем на глазное яблоко через веки до обескровливания артерий. Если стенки артерий при этом не улавливаются, значит склероза нет. При склерозировании стенки артерии воспринимаются как мутные белые полосы. Лучше это делать в бескрасном свете. Первые участки склерозирования чаще появляются в месте деления артерий, что объясняется ветвлением артерий сетчатки под прямым углом, характерным для больных ГБ. При выраженном склерозе ЦАС её ветви независимо от степени их склерозирования делаются прямолинейными. Есть трудно распознаваемый симптом, указывающий на развитие первых, ещё обратимых органических изменений артериальной стенки в форме плазматического её пропитывания — симптом «медной проволоки». Он позволяет выявить переход от функциональных изменений к органическим на самой ранней стадии процесса. На глазном дне он просматривается как появление на отдельных участках ретинальной артерии слегка расширенной, золотистого окрашивания рефлексной полосы. При выраженном склерозировании облитерация сосудов может достигать такой степени, что столб крови в нём становится равным толщине волоса или даже напоминать пунктирную линию; наблюдается и полная облитерация, когда сосуд превращается в белый шнурок — симптом «серебряной проволоки». При этом симптом может быть как функционального, так и органического происхождения и возникает не только в случаях выраженного склерозирования, но и при резком повышении сосудистого тонуса. Когда речь идёт о резком тоническом сокращении артерии, возникает очень узкий, блесткий рефлекс, действительно напоминающий серебряную нить. 226 Основы клинической офтальмологии Когда симптом «серебряной проволоки» обусловлен выраженным склерозированием, особого сужения в поражённом участке не отмечается. При вовлечении целой сосудистой ветви её калибр оказывается неравномерным, так как склеротические утолщения имеют гнездный характер. Гипертензионные ангиопатии нередко сопровождаются «помутнением» сетчатки, преимущественно околодисковой, периваскулярной и макулярной локализации, которые определяют как отёк. При офтальмоскопии он рефлектирует, давая множество бликов. Блики, разбросанные по всей сетчатке или только в отдельных её сосудистых областях, могут быть очень мелкими, точечными, напоминающими сверкающие блёстки — «отёк Пеллата» — отёк с блеском. Нередко на глазном дне наблюдаются единичные кровоизлияния, отдельные белые очаги, располагающиеся в области заднего полюса, но не затрагивающие жёлтого пятна. Кровоизлияния обычно мелкие, локализуются по ходу сосудов. Функции сетчатки не страдают или страдают незначительно! Описанная картина характерна для гипертонической ретинопатии. В поздних периодах ГБ развивается гипертензионная нейроретинопатия, обязательно сочетающаяся со склерозированием ретинальных сосудов. Отсутствие структурных изменений сосудов сетчатки не может обусловить гипертоническую нейроретинопатию. Это может быть только при нефрогенных ретинопатиях, то есть при вторичной гипертонии. Гипертензивная нейроретинопатия (и ранняя, и поздняя) чаще развивается на обоих глазах и сопровождается резким падением зрительных функций. Обычно её появление указывает на очень серьёзный прогноз. На глазном дне кровоизлияния и белые очаги. Кровоизлияния и артериальные, и венозные по всему глазному дну, чаще всего диапедезного характера — геморрагии, мелкие, точечные и в виде брызг — так называемая, «пурпурная ретина». В области жёлтого пятна может определяться «фигура звезды», штрихообразные плазморрагии (чаще видны лишь её отдельные лучи, направленные в сторону диска зрительного нерва). Отложения липидов и ватообразные очаги в части случаев обратимы и могут полностью рассасываться. Диск зрительного нерва при поздней нейроретинопатии настолько отёчен, что возникает картина резко выраженно- 227 Основы клинической офтальмологии го застойного ДЗН. Его можно спутать с застойным ДЗН при опухолях головного мозга. Но при гипертонической нейроретинопатии на глазном дне определяется картина гипертензивной ангиопатии сетчатки. В исходе, как правило, развивается вторичная атрофия зрительного нерва. Лечение у врача-интерниста. 10.5. Диабетическая ретинопатия Сахарный диабет (СД) страшная и коварная болезнь. Страшна и диабетическая ретинопатия (ДР). Опасность диабета заключается в его осложнениях. Наиболее распространены изменения сосудов, особенно капилляров глаза, мозга, почек. Часто СД называют «генерализованной капилляропатией». При этом микроангиопатия начинается с первичного поражения прекапиллярных артериол, затем капилляров, посткапиллярных венул с последующим возможным вовлечением сосудов более крупного калибра. Провоцирует повреждение сосудов активация некоторых биохимических процессов, а также генетические и иммунные факторы. Говоря о роли генетического фактора в развитии капилляропатии, в том числе развитии диабетической ретинопатии, необходимо отметить, что более чем у 20 % больных СД какихлибо патологических изменений сетчатки не обнаруживают даже при чрезвычайно плохой компенсации метаболических нарушений. В то же время приблизительно у 5 % больных диабетические микроангиопатии развиваются даже при непродолжительном воздействии умеренной гипергликемии. Если СД больны оба родителя, то риск заболевания ребёнка составляет около 50–70 %. Говоря об иммунном факторе, участвующим в развитии СД, необходимо отметить, что при обоих их типах не выявлены антигены к базальной мембране капилляров, отсутствуют морфологические признаки иммунного воспаления ретинальной ткани. Поэтому иммуногенетическая теория развития ДР представляется маловероятной. При диабете I типа у детей, подростков в период полового созревания ДР выявляется редко, но после двадцати лет болезни она развивается у всех. При СД II типа при установле- 228 Основы клинической офтальмологии нии диагноза «сахарный диабет» у трети пациентов имеются изменения сетчатки. Через двадцать лет ДР будет выявляться у 2/3 больных. Всё же говоря о ДР, необходимо отметить, что провести чёткие клинические параллели между сахарным диабетом и сахарной ретинопатией нельзя. Это связано с анатомическими, гемодинамическими особенностями органа зрения, его клиническим состоянием. В частности, известно, что у лиц с миопией высокой степени, глаукомой с высоким внутриглазным давлением, в глазах с атрофией зрительного нерва диабетическая ретинопатия развивается крайне редко. М.Г. Марголис, Н.Б. Шульпина (1971) считали, что это связано с низким перфузионным давлением в интраокулярных сосудах глаза у этой категории больных. В патогенезе ДР выделяют повышение сосудистой проницаемости, формирование микроаневризм, окклюзию сосудов сетчатки, неоваскуляризацию и фиброзную пролиферацию, прорастание фиброваскулярной ткани в стекловидное тело. Утолщение базальной мембраны может развиться уже через два года от начала болезни. Она теряет плотную структуру и становится рыхлой и порозной. Дегенерируют и исчезают перициты, особые клетки, располагающиеся между внутренним слоем и наружными слоями базальной мембраны. Считают, что они выполняют «укрепляющую мембрану» функцию. Этот процесс происходит за счёт биохимических изменений белков, гликозамингликанов и других веществ, входящих в её состав. Этот процесс необратим и прогрессирует. Впервые в конце 19 века предложил классификацию ДР J. Hirschberg. После этого их было разработано множество. Появление эффективного метода лечения — фото- и лазеркоагуляции побудило в 1977 году H.C. Zweng с соавторами выделить три стадии болезни: непролиферативную, препролиферативную (это новый очень важный акцент, нацеливающий врача на проведение интенсивных мероприятий на предупреждение наступления следующей стадии) и пролиферативную. Фактически эта классификация укладывается в рамки рекомендованной ВОЗ для внедрения в практику классификации E.M. Kohner, M. Porta (1991). В настоящее время эндокринологами принято решение использовать именно эту классификационную схему. 229 Основы клинической офтальмологии Для непролиферативной стадии ДР характерно наличие небольшого количества микроаневризм, твёрдых и мягких экссудатов, мелких точечных и штрихообразных кровоизлияний (рис. 139); начало развития шунтов между артериями и венами, а также возможное развитие экссудативной макулопатии (диабетического макулярного отёка). Нередко эту форму ДР офтальмологи не диагностируют в связи с высокими зрительными функциями органов зрения (0,7–1,0). Для диагностики диабетической ретинопатии используют офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию, флуоресцентную ангиографию, которая наиболее информативна. Что делать в случаях, когда нет флуоресцеина? Как увидеть микроаневризмы? Для этого можно использовать метод офтальмохромоскопии. В частности, применяют жёлто-зелёный фильтр, особенно для осмотра центральной зоны глазного дна, которая более «насыщена» красным рефлексом. В отличие от микроаневризм кровоизлияния выглядят более тёмными, даже чёрными, границы их не очень чёткие и меняют свою форму и размер с течением времени. В препролиферативной стадии количество всех перечисленных изменений увеличивается, а также обнаруживаются ранее не встречавшиеся очаги. Появляется отёк макулы. Толщина сетчатки в зоне отёка может увеличиваться в 4–5 раз. Появляются размытость фовеолярного рефлекса, патологический макулярный рефлекс, проминирование сетчатки в макулярной области (рис. 140). В начале острота зрения сохраняется на уровне 0,5–0,9. Диагностировать это состояние позволяют перечисленные выше методы исследования, офтальмобиомикроскопия в бескрасном свете. Больного следует предупредить о возможности появления искажений видимых предметов (метаморфопсии), уменьшение их размеров (микропсии). В этих случаях необходимо немедленно обратиться к офтальмологу для своевременного проведения фотолазеркоагуляции. Пролиферативная форма диабетической ретинопатии (острота зрения 0,02–0,4) развивается на фоне выраженной гипоксии сетчатки. Результаты гистологических исследований показывают, что основными клетками, участвующими в формировании пролиферативных мембран, являются клетки 230 Основы клинической офтальмологии пигментного эпителия сетчатки, теряющие функции гематоофтальмического барьера, фибробласты, макрофаги, лимфоциты (О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, 2006). Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется, в основном, неоваскуляризацией и образованием фиброзной ткани. Неоваскуляризация является начальным проявлением пролиферативной ДР, протекающей на фоне экссудативной или геморрагической фазы ДР (рис. 141). При этом нужно отметить, что любая более ранняя фаза ретинопатии может перейти в пролиферативную — неоваскулярную или глиозную. Частым её исходом является тракционная отслойка сетчатки, гемофтальм, вторичная глаукома. Лечение. В основе лечения лежит достижение нормогликемии, за которую необходимо бороться совместно с эндокринологом. При всём многообразии подходов и средств единого мнения об эффективности медикаментозного лечения ДР нет. Наш опыт медикаментозной терапии поражения сетчатки при СД в большей степени говорит о её неэффективности. Такое же мнение высказывает группа авторов из эндокринологического научного центра РАМН (2002), Л.А. Балашевич с соавторами (2012). Не эффективны и хирургические методы лечения. Не существует и специфической диеты для лечения или замедления темпа прогрессирования ДР. В 2015 году Л.Н. Дубинина доказала эффективность влияния умеренных физических нагрузок на замедление темпа прогрессирования ДР у больных СД 2-го типа. Обязательно динамическое наблюдение у врача-офтальмолога. 10.6. Отслойка сетчатки Отслойка сетчатки — нередкое заболевание глаз, часто обуславливающее слепоту, слабовидение, инвалидность по зрению. Существует два основных вида отслоек сетчатки — первичная и вторичная. Первая, как правило, требует хирургического лечения, вторая — терапевтического. Чаще всего встречается первичная отслойка сетчатки, так называемая регматогенная («регма» — отверстие), о которой пойдёт речь ниже. Вторичную формируют подсетчаточные процессы — кровь, опухоли, экссудат и пр. 231 Основы клинической офтальмологии Итак, формула патогенеза регматогенной отслойки сетчатки такова: (больная сетчатка + больное стекловидное тело) × турбулентные силы = отслойка сетчатки Больная сетчатка подразумевает происходящие в ней дистрофические процессы, в частности различные формы экваториальных и витреоретинальных дистрофий. Эти факторы наследственно обусловлены и имеют сходную клиническую картину на обоих глазах. Наиболее распространена решётчатая дистрофия сетчатки. На глазном дне определяются типичные беловато-желтоватые полосы, напоминающие решётку или верёвочную лестницу. Они представляют собой облитерированные и гиалинизированные сосуды сетчатки. В «окошках», образованных переплетениями облитерированных сосудов, возникают розоватокрасные округлой или грушевидной формы очажки истончения сетчатки — её эрозии, а также кисты и даже сквозные разрывы. Нередко по краю ареалов (ареал — область распространения очагов, объектов) возникают разрывы (рис. 142–143). Непосредственной причиной разрыва является витреальная тракция, формирующаяся вследствие сначала точечных, а затем и плоскостных спаек в зоне склеротического ареала между внутренней пограничной мембраной сетчатки и стекловидным телом. Увидеть их можно с линзой Гольдмана (рис. 144). Стекловидное тело, особенно в области ареалов за счёт неравномерной концентрации гиалуроновой кислоты деструктивно изменено — разжижено. В связи с этим у человека появляются жалобы на «летающие мушки» (это не что иное как фрагменты коллагенового остова стекловидного тела), количество которых увеличивается при взгляде на светлую поверхность (например, на потолок). Также человека беспокоят молнии, усиливающие свою яркость при закрытых веках. При офтальмоскопии и офтальмобиомикроскопии их, как правило, не видно. Если при осмотре глазного дна видно овальной формы ярко-розовое «окно» с трещинками по краям, через которое глазное дно просматривается более чётко и ясно, то это указывает на заднюю отслойку стекловидного тела — главный фактор риска развития отслойки сетчатки. Так выглядит комплекс (больная сетчатка + больное стекловидное тело), являющийся предвестником ретинальной отслой- 232 Основы клинической офтальмологии ки. Но если в течение последующего месяца она не развивается, то её развитие в «этот раз» маловероятно. Для объективного подтверждения необходимо проведение ультразвукового исследования. Турбулентность стекловидного тела, возникающая в результате движения глаз, в частности нистагма, повышает вероятность развития отслойки сетчатки. «Предотслоечное состояние» сдерживают лазерным вмешательством или криокоагуляцией. В дальнейшем нужно проводить динамические осмотры — через 1,3,4 недели и через 3 месяца после такого лечения. В ходе наблюдения у ряда пациентов можно увидеть новые дефекты сетчатки. Клиника отслойки сетчатки. Как правило, после наступления изменений со стороны органа зрения, описанных выше, человек внезапно начинает видеть какую-либо прозрачную плёнку, шторку, льдинку, паутинку и пр. чаще в нижне-внутреннем (со стороны носа) отделе поля зрения. Плёнка может колыхаться (это очень плохо!) и, постепенно увеличиваясь, закрывать зрительный обзор всё больше и больше. При офтальмоскопии виден сероватый, с наличием сосудов сетчатки пузырь. Диск зрительного нерва иногда не просматривается. Офтальмохирургу необходимо найти разрыв сетчатки, (а их может быть несколько), отрыв её от зубчатой линии. Дело в том, что только блокада разрыва ведёт к прилеганию сетчатки, то есть, условно говоря — к выздоровлению. Больного с отслойкой сетчатки нужно немедленно направить в глазной стационар для как можно раннего проведения хирургического вмешательства. В зависимости от давности развития отслойки сетчатки бывают «свежие» (о чём говорилось выше) и «старые» (ригидные). Эффект от оперативных вмешательств при свежих отслойках намного выше. При отслойке центральной части сетчатки операция принимает характер ургентной. Лечение. Различные виды хирургических вмешательств, проводимых с целью блокирования ретинального разрыва, для соединения фоторецепторов сетчатки с пигментным эпителием. В ходе операции могут выпускать субретинальную жидкость, производить внутриокулярную швартэктомию, заполнять 233 Основы клинической офтальмологии полость глаза газо-воздушной смесью, силиконовым маслом, проводить прижигания лазером. Даже после успешно проведённой операции необходимо наблюдать за оперированным глазом. Подчёркиваем, что наблюдать за ним необходимо на протяжении всей жизни больного! И в обязательном порядке нужно тщательно и внимательно следить за состоянием парного глаза. Целесообразно исключить мероприятия, в том числе работу, связанную с вибрацией, поднятием тяжестей, требующую значительной зрительной нагрузки, особенно у лиц с высокой степенью близорукости. 10.7. Болезни зрительного нерва Условно говоря, зрительный нерв представляет собой «провод» между глазным яблоком, его сетчаткой и мозгом. Всё, что происходит на уровне фоторецепторов, далее анализируется мозгом. Если в «проводе» происходят какие-то нарушения, то информация с сетчатки до мозговых зрительных центров не доходит, в результате чего в той или иной степени снижаются зрительные функции. Среди общей массы людей с глазными заболеваниями патология зрительного нерва встречается в 2 % случаев. У 30–40 % из них развивается необратимая слепота. Поражения зрительного нерва могут быть обусловлены его воспалением, процессами дегенеративного и сосудистого происхождения, новообразованиями, травмами и т.п. Как известно, зрительный нерв по длине делят на два отдела: интрабульбарный — длиной чуть более 0,5 мм, включающий интрасклеральную его часть, и ретробульбарный — от глазного яблока до хиазмы. Длина ретробульбарной части нерва составляет около 4 см. В зависимости от локализации поражения зрительного нерва «по длиннику» диагностируют соответственно либо интрабульбарный, либо ретробульбарный неврит. Классификация неврита «по поперечнику» подразумевает выделение следующих его форм: оболочечный (периневрит), периферический (поражаются периферические пучки зрительного нерва), аксиальный (поражается папилло-ма- 234 Основы клинической офтальмологии кулярный пучок зрительного нерва) и трансверзальный (по поперечнику захвачен весь зрительный нерв). Деление это относительно условное, так как диаметр зрительного нерва 2 мм, и состоит он в среднем из полутора миллионов волокон, разделённых на пучки, которые ограничены мякотными влагалищами, и трудно представить, чтобы патологический очаг по периметру поразил лишь какой-то отдел нерва изолированно. Именно неврит является наиболее распространённой патологией зрительного нерва. Интрабульбарный неврит Развивается при различных патологиях оболочек глазного яблока — глубоких кератитах, увеитах, ожогах роговицы, инфекциях (необходимо обследовать полость рта, зубы, придаточные пазухи носа и т.п.), заболеваниях внутренних органов. Провоцировать неврит могут аллергические состояния. Клинические проявления заключаются в резком падении остроты зрения вплоть до светоощущения. Если есть возможность исследовать поля зрения, выявляются незакономерные его выпадения, а также повышение порогов цветочувствительности преимущественно на красный и зелёный цвета. На глазном дне виден пологий отёк диска зрительного нерва, его гиперемия, экссудация в области физиологической ямки зрительного нерва, могут быть кровоизлияния на диске. Сосуды сетчатки умеренно инъецированы. В задних отделах стекловидного тела помутнения, вызванные выпотеванием в стекловидное тело экссудата из сосудов в области диска зрительного нерва. Вся клинические проявления определяются, как правило, на одном глазу. Самостоятельно или с помощью врача — интерниста санируют очаги инфекции, провоцирующие воспаление зрительного нерва. К сожалению, местная медикаментозная терапия малоэффективна, что обусловлено функционированием гематоофтальмического барьера, его папиллярной системы: эндотелия артериальных сосудов, периваскулярной базальной мембраны сосудов ДЗН, эндотелия капилляров, базальной мембраны капилляров густой капиллярной сети преламинарного отдела диска. А также нейроглия, зоны диска, плазматические 235 Основы клинической офтальмологии мембраны глиальных клеток, длинные отростки астроцитов, отделяющие нервные волокна от кровеносных капилляров. Однако, проводить дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, дегидратационную терапию всё же необходимо. Целесообразно введение кортикостероидов внутрь, внутримышечно, подконьюктивально. После исчезновения клинических проявлений зрительные функции полностью восстанавливаются. Ретробульбарный неврит Провоцируют развитие ретробульбарного неврита базальный арахноидит, рассеянный склероз, оптикоэнцефаломиелит, различные интоксикации, заболевания придаточных пазух носа и пр. Клиника зависит от уровня поражения зрительного нерва как по длиннику, так и от уровня поражения в поперечнике. Чем ближе к глазному яблоку локализован патологический процесс, тем выраженнее клиническая картина. Если очаг близко — отмечают резкое, неожиданное снижение остроты зрения, появление в поле зрения центральной скотомы. Глазное дно при этом не изменено. Если процесс развивается чуть дальше от глазного яблока, то появляются жалобы на боль за глазом при его движении, быстрое снижение остроты зрения, имеется центральная скотома, концентрическое сужение полей зрения. Картина глазного дна нормальная. Если очаг ещё дальше от глазного яблока — беспокоит та же боль при движении глазного яблока, постепенное снижение остроты зрения, концентрическое сужение полей зрения. Длительное время глазное дно остаётся нормальным! Но во всех случаях, когда не удаётся устранить провоцирующий фактор, (чаще всего это сделать просто нереально), развивается картина первичной атрофии зрительного нерва: диск зрительного нерва бледный, границы его чёткие, артерии и вены сетчатки сужены. В зависимости от причины ретробульбарный неврит развивается либо на одном, либо на двух глазах. Проводя лечение, необходимо пытаться устранить причину поражения зрительного нерва, далее проводя лечение внутримышечным и/или подконьюктивальным введением кортикостероидов. 236 Основы клинической офтальмологии Ретробульбарный неврит при оптохиазмальном арахноидите В этом случае процесс локализуется далеко от глазного яблока. По своей сути это не что иное как клинический синдром хронического продуктивного воспаления мозга и его оболочек (образовании спаек, сращений) с преимущественным поражением области хиазмы и зрительных нервов. Оптохиазмальный арахноидит — полиэтилогическое заболевание. Более чем у трети больных в его основе лежит грипп и гриппоподобные заболевания, а также заболевания придаточных пазух носа. Чаще болеют мужчины молодого возраста. Начало болезни обычно приходится на 1-2-3-ий месяц после перенесённого основного заболевания. Клиника: снижение остроты зрения на оба глаза до сотых идёт постепенно, в среднем на протяжении полугода. Временная разница между началом падения зрительных функций на один и второй глаз около месяца, но может быть и меньше. В поле зрения обоих глаз абсолютные или относительные центральные скотомы. У части больных выявляются неполные, ассиметричные, неодинаковой интенсивности битемпоральные изменения поля зрения. На глазном дне, как правило, изменений нет. С течением времени постепенно диски зрительного нерва бледнеют, сосуды сетчатки суживаются. В исходе неврита развивается нисходящая первичная атрофия зрительного нерва, ведущая к слепоте и слабовидению. В диагностике ретробульбарного неврита при оптохиазмальном арахноидите большое значение имеет магнитнорезонансная томография головного мозга, исследование вызванных зрительных потенциалов головного мозга. Лечение: санация первичных очагов инфекции (антибактериальные средства), рассасывающая терапия. Но консервативное лечение малоэффективно. Проводят хирургическое вмешательство с целью иссечения спаек, шварт в области хиазмы. Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе При рассеянном склерозе зрительный нерв нередко поражается в переднем отделе орбитальной части — от места входа сосудов в структуры зрительного нерва до его диска, но, всё же, чаще бляшки локализуются во внутричерепной 237 Основы клинической офтальмологии части n. opticus, иногда сливаясь с бляшками хиазмы. Процесс начинается поблизости от соединительнотканных прослоек мягкой мозговой оболочки и распространяется в глубь нервной ткани ствола. При рассеянном склерозе, прежде всего, гибнут мякотные влагалища нервных волокон. Нередко нервные волокна, лежащие среди склерозированной ткани, совершенно обнажены. Несмотря на разрушение миелина, осевые цилиндры нервных волокон сохраняются. Поэтому зрительные функции сохраняются длительно, но со временем гибнут и осевые цилиндры. Как правило, при рассеянном склерозе поражается один глаз. Клиника обусловлена местом расположения бляшек — если они располагаются близко к глазному яблоку, картина выражена чуть слабее, чем при интрабульбарном неврите. Если дальше, то на глазном дне изменений нет, а в поле зрения центральная скотома. У большинства больных вслед за начальным периодом угнетения зрительных функций наступает период улучшения. Повышается острота зрения, восстанавливаются поля зрения. Средняя длительность атак (время от впервые отмеченного снижения зрения до максимального его улучшения) — от одного до трёх месяцев. Острый ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе иногда приводит к развитию простой нисходящей атрофии зрительного нерва, чаще частичной (височной его половины). Прогноз при остром ретробульбарном неврите при рассеянном склерозе благоприятный. Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе в отличие от других имеет ремитирующий характер течения, склонность к самопроизвольному излечению. Но главной его особенностью являются высокие зрительные функции при выраженной картине атрофии зрительного нерва на глазном дне. Почти в четверти случаев ретробульбарный неврит является единственным проявлением рассеянного склероза. Обычно им страдают молодые люди, особенно молодые женщины и чаще после родов. Лечение проводят совместно с невропатологом. Проводят кортикострероидную, дезинтоксикационную терапию. Местное введение гормонов чаще подконъюктивальное. 238 Основы клинической офтальмологии Ретробульбарный неврит при токсическом поражении зрительного нерва. Токсические поражения зрительного нерва в клинической практике протекают как ретробульбарный неврит. Но он не обусловлен воспалительным процессом, а представляет собой первичную дегенерацию нервных волокон. Ретробульбарный неврит вследствие алкогольной интоксикации Классическим заболеванием зрительного нерва токсической природы можно считать его поражение при отравлении метиловым спиртом и жидкостями, его содержащими (денатурат и т.п.). При морфологических исследованиях найдены дегенеративные изменения в ганглиозных клетках сетчатки в виде распада хроматинового вещества в протоплазме и сморщивании ядер клетки. Клиника отравления развивается почти всегда в день приёма метанола и различна по своей интенсивности. В лёгких случаях появляется головная боль, тошнота, рвота и желудочно-кишечные расстройства. В более тяжёлых случаях то же самое и бессознательное коматозное состояние. Через несколько часов или 1–2 дня после употребления метанолсодержащих жидкостей резко снижается зрение на оба глаза, часто вплоть до полной слепоты. Обращают внимание расширенные зрачки, их неподвижность при исследовании реакции на свет. Глазное дно сначала без патологических изменений. Редко определяются слабо выраженные признаки неврита, иногда встречается «ишемическая» картина — ДЗН деколорированы, их границы чуть вуалированы, артерии резко сужены, артерио-венозное соотношение 1:3. Через 3–4 недели зрительные функции улучшаются, могут и значительно, но затем, чаще через полгода острота зрения резко падает вплоть до слепоты (0–0,03) и остаётся такой навсегда! В поле зрения чаще определяется абсолютная центральная скотома. Нередко отмечается значительная разница в снижении остроты зрения на обоих глазах. Лечение: ● вызвать у пострадавшего рвоту; ● промыть желудок; ● люмбальные пункции; 239 Основы клинической офтальмологии ● для борьбы с развивающимся ацидозом ввести щёлочи — нужно дать выпить пострадавшему 1–1,5 литра прохладного содового раствора (внутрь 10–15 г гидрокарбонат натрия), внутривенно ввести 5 % раствор из расчёта 7 мл на 1 кг веса тела до появления нейтральной или слабощелочной реакции мочи; ● в качестве противоядия этиловый спирт — внутрь по 0,5 мл на 1 кг веса тела каждые 4 часа в течение 2–3 суток или внутривенно 5 % раствор в 5 % глюкозе (1 л). ● по показаниям— кислород, карбоген, искусственное дыхание. В дальнейшем под динамическим контролем проведение дезинтоксикационной, кортикостероидной терапии. При алкогольно-табачной интоксикации чаще болеют мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, но не нужно исключать и женщин. Заболевание протекает по типу хронического ретробульбарного неврита, поражающего оба глаза. Острота зрения медленно падает до сотых. Большинство больных отмечают ухудшение зрения в сумерках. В ранних стадиях заболевания на глазном дне могут определяться слабо выраженные явления неврита. Затем развивается картина первичной атрофия диска зрительного нерва, в виде побледнения его височной половины. Но, главное, в поле зрения определяется относительная центральная скотома на зелёный и красные цвета (связаны со слепым пятном)!!! В обязательном порядке стоит бросить пить и курить! Всё нормализуется, но побледнение с височных сторон диска зрительного нерва останется. Застойный диск зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва представляет собой невоспалительный отёк ДЗН, в большинстве случаев обусловленный повышением внутричерепного давления вследствие объёмного процесса головного мозга. В свежих случаях, в результате отёка диск увеличивается в объёме как по направлению к стекловидному телу, так и по поверхности. В дальнейшем присоединяется пролиферация глиозной ткани, явления воспаления. Со временем возникают элементы атрофии на всём протяжении зрительного 240 Основы клинической офтальмологии нерва. Развивается восходящая и нисходящая атрофия зрительного нерва (двусторонняя!). Описанная картина глазного дна напоминает офтальмоскопическую картину интрабульбарного неврита. Но при застойном ДЗН длительное время не страдают зрительные функции! Диск проминирует в стекловидное тело, но отсутствует помутнение задних отделов витреума. Нет экссудата в сосудистой ямке диска. Застойный диск вызван тем, что при повышении внутричерепного давления тканевая жидкость, которая оттекает «по зрительному нерву» в полость черепа, испытывает трудности в оттоке. Дело в том, что за счёт складки твёрдой мозговой оболочки, натянутой между передними клиновидными отростками и limbus sphenoidalis, в полости черепа костный канал в верхней своей части имеет фиброзное строение. Эта складка прикрывает зрительный нерв сверху и частично с боков непосредственно у выхода его в полость черепа. При повышении внутричерепного давления складка давит на зрительный нерв, прижимает его к подлежащим костям. В оставшиеся щелевидные пространства вклинивается мозговое вещество лобной доли. Тканевая жидкость задерживается в орбитальной и внутриканальцевой его части. Развивается отёк зрительного нерва, в том числе и диска. Эта ретенционная теория была предложена C.Behr в 1912 году. Клиника. В развитии застойного диска зрительного нерва имеется пять стадий: 1. Начальный застойный ДЗН — границы диска вуалированны — сначала верхняя и нижняя границы, затем носовая и височная. Вены чуть расширены, но не извиты. Артерии не изменены, на них могут быть патологические рефлексы, «радиальная лучистость» на диске и вокруг него. В редких случаях мелкие единичные полосы кровоизлияний по краю диска или в окружающей сетчатке. 2. Выраженный отёк ДЗН — отёком заполняется сосудистая ямка. Сосуды прикрыты отёчной тканью. Диск увеличен в размерах, по его краю линейные кровоизлияния. 3. Резко выраженный отёк ДЗН — всё то же, что и при второй стадии, плюс выстояние диска в стекловидное тело в 6,0–7,0 Д (2,5 мм). Диаметр диска из-за его большой величины невозможно рассмотреть при обратной офтальмоско- 241 Основы клинической офтальмологии пии с лупой 13,0 Д. Определяются крупные, разбросанные по всему глазному дну белые очажки (перерождённые нервные волокна). В области жёлтого пятна могут формироваться «фигуры звезды». В зависимости от того, где располагаются кровоизлияния, может несколько снижаться острота зрения. В поле зрения положительные скотомы. 4. Застойный ДЗН в стадии атрофии — появляется лёгкий сероватый оттенок диска, затем серость нарастает, резко уменьшается отёк диска. Рассасываются кровоизлияния, исчезают белые очажки, снижается острота зрения. По результатам периметрии сужение периферических границ поля зрения. 5. Атрофия зрительного нерва вследствие застойного ДЗН — диск бледно-серый, границы несколько вуалированы — картина вторичной атрофии зрительного нерва. С течением времени (около полугода) на глазном дне формируется картина первичной атрофии зрительного нерва. Диск становится белым, границы чёткими, сосуды сужены. Часто острота зрения снижается до ноля. Необходимо отметить, что представленное деление по стадиям довольно условно. Всё зависит от состояния внутричерепного давления. Иногда переход из начальной стадии в последующие быстрый и занимает 1–2 недели, но чаще процесс развивается 1,5–2 месяца. Лечением таких больных, как правило, занимается нейрохирург. Акцентируем внимание, что есть состояния, когда на одном глазу определяется картина первичной атрофии зрительного нерва, а на втором — картина застойного ДЗН. Это не что иное как синдром Ферстера-Кеннеди. Дело в том, что растущая в черепе опухоль сдавливает интракраниальный отдел зрительного нерва. В исходе развивается атрофия зрительного нерва и слепота. В то же время опухоль, растущая в передней черепной ямке, повышает внутричерепное давление, что и ведёт к развитию картины застойного диска зрительного нерва. Бывает застойный ДЗН и на одном глазу. Чаще его формирует резкая гипотония глазного яблока. Причины её развития разные, но чаще это травмы глаза. 242 Основы клинической офтальмологии Сосудистые поражения зрительного нерва Сосудистые поражения зрительного нерва имеют две формы — артериальную и венозную. Своеобразие в возникновении и течении этих состояний обусловлено отсутствием кровеносных капилляров непосредственно в стволе нерва. Питание зрительного нерва кровью, кислородом, глюкозой и т.п. осуществляется только через глиозные элементы, что и накладывает своеобразие на возникновение и течение патологического процесса сосудистого генеза в зрительном нерве. Помимо качественного различия сосудистых нарушений (артериальное / венозное) клиника обусловлена и уровнем поражения зрительного нерва по длиннику — то есть существует передняя и задняя оптикопатия. Артериальная передняя ишемическая оптикопатия Клиническая картина: быстрое, в течение 1–2 суток снижение остроты зрения вплоть до светоощущения. Если удаётся исследовать поле зрения, обнаруживают центральную скотому, часто секторообразную вследствие нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий. Если нет картины ангиопатии, ангиоретинопатии гипертонической или атеросклеротической природы глазное дно в первые дни не имеет патологических изменений. На третий день появляется вуалированность границ диска зрительного нерва, отёк сетчатки вокруг диска («голодный отёк»), сужение артерий. Затем отёк уменьшается и через 2–3 недели наступает картина первичной атрофии зрительного нерва, далее слепота. Как правило, поражается один глаз. Заболевают преимущественно лица пожилого и старческого возраста, в анамнезе которых присутствуют гипертоническая болезнь, атеросклероз. Помогает в диагностике передней ишемической нейропатии доплерографическое исследование. Лечение проводят совместно с врачами интернистами. Прежде всего, это сосудорасширяющая терапия, гепарин и низкомолекулярные гепарины. Венозная передняя нейропатия В принципе этот вид оптикопатии по патогенезу и клинике напоминает тромбоз центральной вены сетчатки. Снижение остроты зрения постепенное (в течение 5–7 дней), до сотых. В поле зрения центральные и парацентральные 243 Основы клинической офтальмологии скотомы. Диск зрительного нерва несколько отёчен, гиперемирован, в парапапиллярной области мелкие ретинальные кровоизлияния, вены умеренно расширены. Артерии не изменены. В отличие от артериальной ишемии острота зрения снижается медленнее. В исходе могут быть признаки атрофии зрительного нерва, острота зрения на уровне нескольких сотых. Лечение, включающее в том числе гепаринотерапию, проводят совместно с врачами-интернистами. Задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва Начало острое! Резко снижается острота зрения, в поле зрения появляются разнообразные скотомы. Изначально диск зрительного нерва не изменён. Через месяц–полтора диск начинает бледнеть, развивается простая нисходящая атрофия зрительного нерва с исходом в слепоту. В диагностике ценны доплерографическое, электрофизиологическое (определение порога электрической чувствительности, лабильности зрительного нерва, вызванных потенциалов головного мозга) исследования. Лечение то же, что и при других ишемических нейропатиях. Новообразования зрительного нерва Менингиома Развивается из арахноидальных ворсинок, расположенных между твёрдой и паутинной оболочками. Иногда опухоль достигает весьма больших размеров, так что диаметр зрительного нерва достигает 5 см. При этом ствол зрительного нерва хорошо дифференцируется. Для опухоли, исходящей из оболочек зрительного нерва и имеющую инфильтративный рост, наиболее типичными признаками являются: головная боль, боли в поражённой орбите. Когда опухоль большая, возникает резкий отёк век, экзофтальм (рис. 145). На глазном дне явления застойного ДЗН. Два–три года острота зрения сохраняется высокой. Рост опухоли в межоболочечных пространствах приводит к раннему сдавлению ствола зрительного нерва, что объясняет особую «злокачественность» застойных дисков (резко падает острота зрения, изменяется поле зрения). 244 Основы клинической офтальмологии При росте вдоль ствола зрительного нерва и внедрением в его ткань характерно раннее падение зрительных функций, иногда за два–три года до появления экзофтальма. Экзофтальм осевой с полной сохранностью подвижности глазного яблока. На глазном дне простая атрофия зрительного нерва. Прорастая фибриллы зрительного нерва и распространяясь по его стволу, опухоль приводит к увеличению костного канала зрительного нерва, что видно на рентгенограмме (укладка по Резе) Отмечены случаи прорастания опухоли в полость глаза. Рост опухоли доброкачественный, длительный — в течение 10–15 лет, но «злокачественность» её заключается в потере глаза как функционального органа, а также её прорастания в полость черепа. Лечение оперативное. Нужно отметить, что высокая дифференцировка клеточных элементов делает опухоль рентгенрезистентной. Глиома Чаще развивается у детей из глиальной ткани с разрушением ствола зрительного нерва. Ранним симптомом является быстро прогрессирующее снижение остроты зрения, а затем появление экзофтальма. Экзофтальм может быть как осевым, так и эксцентричным. Движение глазного яблока затруднено, затруднена его репозиция. На глазном дне застойный ДЗН, иногда с кровоизлияниями, и в последствии его первичная атрофия. Слепота наступает в течение 1–2 лет. Диагностика у взрослых затруднительна. Часто новообразование расценивают как неврит зрительного нерва. На рентгенограмме костного канала (укладка по Резе) его увеличение. Но нужно отметить, что увеличение канала не является абсолютным признаком глиомы. В отличие от менингиомы, глиома не прорастает в твёрдую мозговую оболочку, однако по стволу она распространяется в полость черепа, вовлекается в процесс хиазму. Считается, что глиома первичная доброкачественная опухоль и развивается на одном глазу. Однако, когда новообразование прорастает в полость черепа и вовлекает в процесс хиазму, смертность может достигать 80 % случаев. Лечение оперативное. Операций может быть несколько из-за рецидива опухоли. 245 Основы клинической офтальмологии 10.8. Тесты к разделу «Болезни сетчатки и зрительного нерва» (выберите один правильный ответ) 001. ПРИ острой непроходимости центральной артерии Сетчатки на этапе ДООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НЕОБХОДИМО 1) уложить больного в положение Тренделенбурга 2) провести пальцевой массаж глазного яблока и карбогенотерапию доступным способом 3) внутривенно ввести сосудосуживающие препараты 4) закапать атропин 1 % 5) начать противовоспалительную терапию 002. ЗАСТОЙНЫЕ ДИСКИ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ 1) отёком дисков и стушёванностью их границ 2) гиперемией дисков зрительных нервов 3) кровоизлияниями в сетчатку 4) кровоизлияниями на диске зрительного нерва 5) фигура «звезды» в макуле 003. ОСНОВНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В СЕТЧАТКЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ НАЗЫВАЕТСЯ 1) ангиопатия 2) макулодистрофия 3) ретинопатия 4) амблиопия 5) пресбиопия 004. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ЗАСТОЙНЫХ ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ЯВЛЯЮТСЯ 1) гипертоническая болезнь 2) заболевания ЦНС 3) заболевания эндокринной системы 4) атеросклеротический кардиосклероз 5) заболевания лёгких 246 Основы клинической офтальмологии 005. БОЛЬНОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕТЧАТКИ ПРЕДЪЯВЛЯЕТ ЖАЛОБЫ НА 1) снижение остроты зрения, мелькание «молний», искажение предметов 2) повышение внутриглазного давления 3) понижение внутриглазного давления 4) боль в глазу 5) светобоязнь 006. Кровоизлияние на глазном дне МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ С ПОМОЩЬЮ 1) исследования в проходящем свете 2) методов прямой и обратной офтальмоскопии 3) метода бокового освещения 4) метода бифокального освещения 5) гониоскопии 007. ПРИ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ БОЛЬНОЙ ОБРАЩАЕТСЯ С ЖАЛОБАМИ НА 1) появление «плавающих мушек» в глазу 2) постепенное снижение остроты зрения 3) появление «завесы» перед глазом, искажение видимых предметов 4) гиперемию глазного яблока 5) ощущение давления внутри глаза 008. РАННИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ОБЪЕКТИВНО МОЖНО ВЫЯВИТЬ 1) исследованием остроты зрения 2) исследованием полей зрения 3) исследованием цветоощущения 4) офтальмоскопией 5) гониоскопией 009. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ СЧИТАЕТСЯ 1) назначение сахароснижающих препаратов 2) хирургическое лечение 3) лазерное лечение 4) гипотензивная терапия 5) противовоспалительная терапия 247 Основы клинической офтальмологии 010. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ «НАЧАЛЬНОГО» ЗАСТОЙНОГО ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ЯВЛЯЕТСЯ 1) боли при движении глазного яблока 2) двоение 3) цветослепота 4) сохранение центрального зрения 5) боли в глазу 011. ВСЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ НА ГЛАЗНОМ ДНЕ ОТМЕЧАЕТСЯ 1) симптом «раздавленного помидора» 2) дистрофические изменения сетчатки 3) отслойка сетчатки 4) «симптом «вишнёвой косточки» 5) фигура «звезды» 012. ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ЗАСТОЙНЫХ ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ЯВЛЯЮТСЯ 1) опухоли и кисты головного мозга 2) гипертоническая болезнь 3) сахарный диабет 4) коллагенозы 5) бронхиальная астма 013. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В СЕТЧАТКЕ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ 1) резким и значительным снижением остроты зрения 2) покраснением глазного яблока 3) помутнением стекловидного тела 4) болями в глазу 5) затуманиванием и появлением радужных кругов перед глазами 014. СИМПТОМ «Вишнёвой КОСТОЧКИ» НА ГЛАЗНОМ ДНЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ 1) неврите зрительного нерва 2) дистрофиях сетчатки различного генеза 248 Основы клинической офтальмологии 3) тромбозе вен сетчатки 4) острой непроходимости центральной артерии сетчатки 5) отслойке сетчатки 015. В НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЗАСТОЙНЫХ ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ 1) не изменяется 2) снижается незначительно 3) снижается значительно 4) снижена до 0 5) повышается 016. ПРИ НЕВРИТЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ЦВЕТ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА 1) не меняется 2) красный (гиперемирован) 3) бледный 4) восковидный 5) серый 017. ДЛЯ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ ХАРАКТЕРНО 1) острое и значительное снижение остроты зрения 2) постепенное снижение остроты зрения в течение нескольких дней 3) постепенное снижение остроты зрения в течение нескольких месяцев 4) наличие симптома «раздавленного помидора» 5) появление новообразованных сосудов на глазном дне 018. ДЛЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ДИСТРОФИЙ СЕТЧАТКИ ХАРАКТЕРНЫ 1) проявление заболевания в детском и юношеском возрасте 2) проявление заболевания в пожилом возрасте 3) снижение остроты зрения 4) сужение полей зрения 5) появление отслойки сетчатки 249 Основы клинической офтальмологии 019. ИЗМЕНЕНИЕМ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА ЯВЛЯЕТСЯ 1) симптом «вишнёвой косточки» 2) симптом «медной проволоки» 3) симптом «раздавленного помидора» 4) дистрофия сетчатки 5) появление отслойки сетчатки 020. ВЫРАЖЕННЫМ ПРОЯВЛЕНИЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗА НА ГЛАЗНОМ ДНЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) дистрофия сетчатки 2) симптом «раздавленного помидора» 3) симптом «серебряной проволоки» 4) симптом «вишнёвой косточки» 5) отёк диска зрительного нерва 021. РАННИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ПОРАЖЕНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) симптом «серебряной проволоки» 2) появление микроаневризм сосудов сетчатки 3) появление отслойки сетчатки 4) появление дистрофии в макулярной области (области «жёлтого пятна») 5) отёк диска зрительного нерва 022. ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ МОЖЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ ОТСЛОЙКУ СЕТЧАТКИ ПРИ 1) жалобах на внезапное снижение зрения (появление «занавески») 2) наличии высокой степени близорукости 3) повышении внутриглазного давления, определённом пальпаторно 4) нарушении сумеречного зрения 5) отёке диска зрительного нерва 023. ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ НА ГЛАЗНОМ ДНЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ — ЭТО 1) отёк сетчатки, крапчатость макулярной области 250 Основы клинической офтальмологии 2) новообразованные сосуды 3) сужение артерий, расширение вен 4) расширение артерий, сужение вен 5) микроаневризмы сетчатки 024. НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ПРИ 1) заболевании крови 2) полиневрите 3) гнойном воспалении пазух носа 4) параличе лицевого нерва 5) контузии головного мозга 025. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ЗАСТОЙНОГО ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ЯВЛЯЕТСЯ 1) перикорнеальная инъекция и экзофтальм 2) экзофтальм и «стушёванность» границ диска зрительного нерва 3) «стушёванность» границ и выстояние зрительного нерва 4) бледность диска зрительного нерва 5) чёткость границ диска зрительного нерва 026. ОСНОВНЫМ СПОСОБОМ ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) консервативный 2) оперативный 3) общее медикаментозное лечение 4) сосудистое лечение 5) противовоспалительное 027. МЕТОДОМ ПРОФИЛАКТИКИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) витаминотерапия 2) гимнастика для глаз 3) лазеркоагуляция сетчатки 4) физиотерапия 5) противовоспалительная терапия 251 Основы клинической офтальмологии 028. У ВЗРОСЛОГО ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА СООТНОШЕНИЕ КАЛИБРА АРТЕРИЙ И ВЕН СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ СОСТАВЛЯЕТ 1) 1:2 2) 2:3 3) 3:4 4) 1:3 5) 1:4 029. АЛКОГОЛЬНО-ТАБАЧНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ Ведёт К ПОРАЖЕНИЮ 1) всего поперечника зрительного нерва 2) оболочек зрительного нерва 3) папилломакулярного пучка 4) периферических отделов зрительного нерва 5) диска зрительного нерва 030. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) грипп 2) синусит 3) рассеянный склероз 4) туберкулёз 5) сифилис 10.9. Ситуационные задачи к разделу «Болезни сетчатки и зрительного нерва» Задача 1. Вы направили на консультацию к окулисту больную 64 лет, которая в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. В своём заключении окулист констатирует, что на глазном дне обоих глаз отмечается выраженное сужение, неравномерность калибра, извитость и уплотнение стенок артерий. Артерии имеют вид медной и серебряной проволоки; вены расширены и извиты; имеется симптом Салюса-Гунна I-III степени. Отмечены также кровоизлияния в сетчатку, отёк её, наличие белых ватообразных очагов и желтовато-белых экссудативных очагов. В области жёлтого пятна видны плазморрагии, образующие «фигуру звезды»; имеется дисковидный макуляр- 252 Основы клинической офтальмологии ный отёк сетчатки, отёк и нечёткость границ диска зрительного нерва с кровоизлияниями вокруг него. 1. Какой стадии гипертонической болезни более вероятно соответствуют указанные окулистом изменения на глазном дне? 2. Как называется эта стадия ретинальных изменений? 3. Врачей каких специальностей (кроме терапевта и офтальмолога) целесообразно привлечь к консультации такой больной? 4. Может ли развиться атрофия зрительного нерва в исходе этой стадии изменений на глазном дне? 5. Приводят ли отмеченные окулистом изменения к снижению зрительных функций? Задача 2. Вы направили на консультацию к окулисту больную 66 лет, которая в течение почти 20 лет страдает сахарным диабетом (инсулинзависимая форма, компенсированная). В своём заключении окулист констатирует, что на глазном дне видны расширенные и извитые вены, микроаневризмы, множественные кровоизлияния в глубоких слоях сетчатки, отёк сетчатки по ходу крупных вен, множество дегенеративных очагов белого цвета с нечёткими и чёткими границами, множество новообразованных сосудов, пролиферативные соединительнотканные изменения в сетчатке и стекловидном теле. 1. Как называется эта стадия диабетических ретинальных изменений? 2. Какие доступные врачу общей практики методы обследования больных с указанной патологией Вы смогли бы использовать в диагностике её? 3. К каким осложнениям может привести неоваскуляризация в сетчатке в эту стадию ДР и какие меры профилактики этих осложнений Вы знаете? 4. Целесообразно ли в эту стадию ДР проводить лазеркоагуляцию поражённых участков сетчатки? 5. В какой степени нарушаются зрительные функции в эту стадию диабетической ретинопатии? Задача 3. Во время Вашего дежурства в районной больнице муж доставил жену 42 лет, у которой после крупной ссоры с ним довольно быстро и резко снизилось зрение на оба глаза 253 Основы клинической офтальмологии («как будто свет в кинотеатре перед демонстрацией кинофильма постепенно гаснет»). Это случилось с нею впервые, раньше зрение на оба глаза было нормальным. В анамнезе — гипертоническая болезнь у матери. Окулиста в районе, где Вы работаете терапевтом, нет. 1. Какое обследование этой больной Вы сможете провести для диагностики указанной патологии глаз? 2. В какой степени могут нарушаться зрительные функции при предполагаемой Вами патологии глаз? 3. Какую патологию глаз Вы предполагаете у данной больной? 4. В чём будет заключаться Ваша помощь этой больной? 5. Какова будет дальнейшая тактика Ваших действий? Задача 4. Во время Вашего дежурства в районной больнице к Вам обратился мужчина 34 лет с жалобами на значительное снижение зрения, появление подвижного пятна и «колышущейся серой занавески» в правом глазу. В конце рабочего дня он поднял и переставил в другое место тяжёлый ящик, вечером того же дня дома заметил вышеуказанные изменения в правом глазу. До этого случая зрение на оба глаза было хорошее; соматически здоров. 1. Какое обследование Вы сможете провести для диагностики указанной патологии глаз? 2. Какую патологию глаз Вы предполагаете у этого больного? 3. В какой степени могут быть нарушены зрительные функции при предполагаемой патологии правого глаза? 4. Какова будет дальнейшая тактика Ваших действий? 5. Какие методы используют офтальмологи для лечения предполагаемой Вами патологии правого глаза? Задача 5. Больному 18 лет, обратился с жалобами на ухудшение зрения в сумерках с раннего детства, с трудом ориентируется в сумерках. При дневном освещении зрение остаётся стабильным — ОД и ОS по 0,2 не корр. Глаза спокойны, среды глаз прозрачны, пальпаторно тонус глаз не изменён. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какова тактика Ваших действий? Методы исследования необходимо провести для подтверждения Вашего предположения? 3. Можно ли гарантировать излечение ребёнка? 4. Рекомендации по лечению ребёнка. 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 254 Основы клинической офтальмологии Раздел 11 Глаукомы До настоящего времени единое толкование термина «глаукомы» отсутствует. Это связано с многообразием форм этого заболевания, мультифакторностью его возникновения, различиями в патогенезе и прочими причинами. Вместе с тем ещё со времён Альбрехта фон Грефе (1857 г.) известна триада признаков, образующих симптомокомплекс глаукомы: повышенное внутриглазное давление (ВГД), атрофия зрительных нервов с характерной краевой экскавацией диска зрительного нерва (ДЗН), специфические изменения периферического зрения. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении вопросов этиопатогенеза, диагностики и лечения глаукоматозного процесса, это заболевание является причиной слепоты № 1 во всем мире. К сожалению, численность инвалидов вследствие заболевания глаукомой неуклонно растёт. За последние десятилетия распространённость первичной инвалидности вследствие данной патологии в России возросла с 0,04 до 0,35 случаев на 1000 взрослого населения. В Красноярском крае на протяжении последних 10 лет показатель первичного выхода на инвалидность вследствие глаукомы не снижается и в среднем составляет 30 %. Важно и то, что глаукомы занимают значительное место в структуре глазных болезней. Известно, что в нашей стране каждый год ей вновь заболевает 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет. По данным сотрудников ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России на протяжении 2004–2010 гг. заболеваемость глаукомой в Российской Федерации составляла 1,02–1,09, а распространённость 8,8–9,6 человек на 1000 взрослого населения. В 2005–2011 гг. эти показатели в Сибирском федеральном округе были равными 0,9–1,21 и 7,34–9,33 случаев на 1000 взрослого населения. В Красноярском крае первичная заболеваемость по обращаемости в период 2008–2012 гг. составила 0,9–1,0 на 1000 населения в возрасте старше 18 лет, показатель распространённости был равным 6,6–7,8 на 1000 взрослого населения. Помимо этого, наблюдается стабильный рост заболеваемости глаукомами в разных демографических группах. 255 Основы клинической офтальмологии Существуют различные классификационные признаки глаукомы. Прежде всего, выделяют глаукому первичную и вторичную. Данные формы заболевания указывают на их происхождение. При первичной глаукоме патологические процессы исходно локализуются внутри глаза, при вторичной — причины заболевания могут быть как интра-, так и экстраокулярными. Как правило, вторичные глаукомы являются следствием или осложнением других болезней. Среди первичных глауком различают открытоугольную (угол передней камеры (УПК) открыт), закрытоугольную (угол передней камеры закрыт корнем радужки) и смешанную (присутствуют признаки как открыто-, так и закрытоугольной формы). 11.1. Первичная открытоугольная глаукома Наиболее распространённой является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на её долю приходится от 70 до 90 % всех случаев первичной глаукомы. Согласно определению Европейского глаукомного общества ПОУГ — это хроническая прогрессирующая нейропатия зрительного нерва, при которой уровень внутриглазного давления является ведущим фактором риска. Обычно ПОУГ развивается в возрасте старше 35 лет, но её распространённость увеличивается по мере старения населения. Если в возрасте до 60 лет распространённость ПОУГ составляет 0,88 на 1000 населения, то в возрастной группе 71 год и старше значения этого показателя увеличиваются почти в 20 раз — 17,4 случаев на 1000 населения (Mitchel P. с соавторами, 1996). Частота ПОУГ выше среди больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, а также среди людей с системной гипотензией, вегето-сосудистой дистонией, атеросклерозом, другими сосудистыми и обменными нарушениями. Нередко её развитие в глазах с миопией средней и высокой степени. В связи с этим ПОУГ относят к группе дистрофических заболеваний глаз. Ещё одним фактором риска развития ПОУГ является наследственный. Наличие глаукомы у кровных родственников повышает риск её возникновения в 20 раз. 256 Основы клинической офтальмологии Несмотря на приводимые в ряде публикаций данные о большей поражённости первичной открытоугольной глаукомой мужчин, частота этого заболевания у мужчин и женщин примерно одинакова. Опасность ПОУГ заключается в её хроническом, непрерывно прогрессирующем течении на протяжении всей жизни человека, а также в двусторонности поражения и, главное, бессимптомности течения в начале заболевания. Неизлечимость болезни не позволяет считать проводимые лечебные мероприятия способными исцелить больного или остановить дальнейшее развитие заболевания. Поэтому, меры, предпринимаемые для её лечения (медикаментозное, хирургическое, лазерное, санаторно-курортное) призваны лишь отдалить момент наступления слепоты. Ввиду этого, пациенты, страдающие ПОУГ, должны в течение всей жизни состоять на диспансерном учёте у офтальмолога. С точки зрения профилактики слепоты и сохранения трудоспособности пациентов главным является максимально раннее выявление заболевания. Нужно сказать, что ранняя диагностика ПОУГ представляет большую сложность из-за отсутствия явных клинических проявлений болезни, в то время как в глазном яблоке уже имеются морфо-функциональные нарушения. В самом начале глаукомы ВГД может быть нормальным и повышаться эпизодически, либо быть незначительно повышенным. Поля зрения также не изменены, либо имеющиеся изменения незначительны и пациент их не замечает. Изменения на глазном дне могут отсутствовать. Лечение, начатое врачомофтальмологом именно на этом этапе, является наиболее эффективным. Главная задача врача не офтальмологического профиля — заподозрить у больного глаукому. Для этого необходимо обращать внимание на микросимптомы заболевания в виде жалоб пациента и учитывать имеющиеся факторы риска. Жалобы на «затуманивание зрения», чувство дискомфорта и тяжести в глазах, боли в глазах, надбровной дуге, виске, голове или её половине не являются специфичными для глаукомы. Однако у больных глаукомой «туман перед глазами» различной интенсивности чаще возникает по утрам, когда уровень 257 Основы клинической офтальмологии ВГД наиболее высок, что обусловлено его физиологическими суточными колебаниями. Исчезает он самопроизвольно, обычно к 11–12 часам дня. Появление «тумана» объясняют отёком поверхностных слоёв роговицы, обусловленным повышением внутриглазного давления. Некоторые пациенты жалуются на появление «радужных кругов» вокруг источника света — тёмное пространство, ограниченное с периферии кругом. Ближе к источнику света виден фиолетовый цвет, дальше от него — красный. Между ними идут все другие цвета спектра, однако наиболее удалён красный. Радужные круги при глаукоме непостоянны, их появление совпадает по времени с затуманиванием зрения, при снижении ВГД самопроизвольно исчезают. Появление «радуги» также связывают с отёком роговицы вследствие повышения ВГД (Эллиот, 1923; Н.Ф. Тюмянцев, 1935; Б.С. Бродский, 1936). Несмотря на то, что этот симптом считают характерным для закрытоугольной глаукомы, речь о которой пойдёт ниже, на практике он нередко встречается и у больных ПОУГ. Головные боли, как правило, односторонние и локализуются на стороне поражённого глаза. Обычно они монотонные, ноющего характера. Нередко их возникновение совпадает с появлением жалоб, описанных выше. Несмотря на то, что ПОУГ поражает оба глаза, для неё характерна ассиметрия патологического процесса. Поэтому в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы со стороны одного глаза. Учитывая наследственный характер глаукомы, при сборе анамнеза следует регулярно обследовать всех родственников больных ПОУГ первой линии в возрасте 35 лет и старше для выявления признаков глаукоматозного процесса. Важно и то, что системная артериальная гипотония является фактором риска возникновения одной из коварнейших разновидностей ПОУГ — глаукомы псевдонормального давления, при которой угасание зрительных функций происходит значительно быстрее, несмотря на «статистически нормальные» значения ВГД. Даже «нормальный уровень» внутриглазного давления в данном случае принимает патогенный характер. Это связывают как с нарушением общей гемодинамики, уменьшением перфузионного давления кислорода в тканях, так и с крайне низкой устойчивостью зрительного нерва к офтальмотонусу. 258 Основы клинической офтальмологии В случае, если врач-неофтальмолог заподозрил у пациента глаукому, он в обязательном порядке должен направить его на консультацию к окулисту поликлиники или в специализированное офтальмологическое учреждение. На территории Красноярского края таковым является краевая офтальмологическая клиническая больница им. П.Г. Макарова. Офтальмолог диагностирует глаукому на основании результатов обследования пациента, которое в обязательном порядке должно включать офтальмобиомикроскопию переднего отдела глаза, офтальмоскопию (осмотр глазного дна), офтальмотонометрию, периметрию. При осмотре на щелевой лампе (офтальмобиомикроскопии) обращают внимание на: ● состояние сосудов конъюнктивы и эписклеры (извитость, расширение, признаки застойной инъекции); ● степень прозрачности роговицы (отёк), на наличие каких-либо отложений на её внутренней поверхности (пигмент, псевдоэксфолиации, преципитаты); ● глубину и равномерность передней камеры глаза; ● состояние радужки, пигментной каймы зрачка (осматривают на узком зрачке; оценивают степень атрофии ткани радужной оболочки, степень её пигментации, размер зрачка, выраженность деструкции пигментной каймы, интенсивность фотореакции). При глаукоме изменения на одном глазу всегда выражены сильнее, чем на втором. Осмотр глазного дна следует проводить в условиях мидриаза, кроме случаев закрытого угла передней камеры. Обычно оценивают цвет диска зрительного нерва, положение сосудистого пучка, размеры экскавации ДЗН, её цвет, форму и т.д. В норме ДЗН розового цвета, сосудистый пучок (центральная артерия и центральная вена сетчатки) располагается в центре диска. Физиологическая экскавация у здоровых людей (углубление в ДЗН, через которое проходит сосудистый пучок) на обоих глазах симметричная, правильной круглой или слегка вытянутой по горизонтали овальной формы (рис. 146). Соотношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д) редко превышает 0,3. При глаукоме за счёт постепенной атрофии опорных тканей зрительного нерва экскавация приобретает большие 259 Основы клинической офтальмологии размеры (Э/Д до 0,9), в конечной стадии может быть тотальной. ДЗН бледнеет, сосудистый пучок смещается в носовую сторону (рис. 147). В самом начале болезни у большинства пациентов по состоянию ДЗН диагностировать глаукому невозможно. Поэтому важно сравнивать диски зрительных нервов обоих глаз и оценивать их состояние в динамике. Измерение ВГД врач-неофтальмолог производит ориентировочным способом — пальпаторно, офтальмолог применяет метод офтальмотонометрии по Маклакову или пневмотонометрию (рис. 148). Последняя методика в большей мере имеет скрининговую направленность. Истинное ВГД (Р0), определяемое с помощью пневмотонометрии, не должно превышать 21 мм рт. ст. Согласно действующей классификации (1975 г.) при измерении ВГД тонометром Маклакова весом в 10 г верхней границей его нормы считают 27 мм рт. ст. Разница между двумя глазами в уровне ВГД не должна быть более 3 мм рт. ст. Если в результате нескольких измерений офтальмолог стабильно фиксирует разницу в ВГД больше, чем 3 мм рт. ст., это расценивают как возможный признак глаукомы. Периферическое зрение исследуют либо с помощью периметров различных видов («дуги», сферопериметра, компьютеризированных приборов), либо ориентировочным «пальцевым» способом. Однако, периферические границы поля зрения при глаукоме начинают меняться только в развитой стадии заболевания, в начальной стадии они нормальны. Поэтому минимальные изменения в центральной части поля зрения может определить только врач-офтальмолог с помощью современных компьютерных методик. Другие способы периметрии предназначены лишь для контроля границ поля зрения. Для более глубокого обследования пациента офтальмолог применяет метод гониоскопии (детальное исследование структур угла переднее камеры с помощью специальной линзы — гониоскопа). Количественную оценку состояния диска зрительного нерва и сетчатки, позволяющую анализировать течение заболевания в динамике, проводят с помощью Гейдельбергской ретинотомографии (рис. 149), оптической когерентной томографии и пр. 260 Основы клинической офтальмологии Проведя комплексное обследование и диагностируя наличие у больного глаукомы, врачу следует определить стадию заболевания. В течении глауком, в том числе ПОУГ, выделяют 4 стадии: начальную, развитую, далеко зашедшую, терминальную. В I — начальной стадии ПОУГ сужения границ поля зрения и остроты зрения нет, патологическая экскавация ДЗН отсутствует. ВГД обычно повышено незначительно. Во II — развитой стадии процесса имеется сужение поля зрения, определяются существенные изменения ДЗН, уровень ВГД более высокий, острота зрения может оставаться на прежнем уровне. В III — далеко зашедшей стадии сужение полей зрения прогрессирует вплоть до «остаточного» (часто «трубочного») (рис. 150), ВГД, как правило, высокое, экскавация ДЗН большого диаметра (Э/Д до 0,6–0,8), острота зрения может быть высокой, но чаще — снижена. Терминальная стадия — IV характеризуется наступлением необратимой слепоты вследствие развития полной атрофии зрительного нерва. На глазном дне видна субтотальная или тотальная экскавация ДЗН. Острота зрения не выше светоощущения с правильной или неправильной проекций, чаще равна «0». Поле зрения исследовать невозможно ввиду состояния центрального зрения. ВГД обычно очень высокое. Формулируют диагноз с учётом формы глаукомы, её стадии, уровня ВГД. Пример полного диагноза: Первичная открытоугольная развитая глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением правого глаза. Первичная открытоугольная далеко зашедшая глаукома с высоким внутриглазным давлением левого глаза. Пример сокращённого диагноза: Открытоугольная глаукома II «в» правого глаза. Открытоугольная глаукома III «c» левого глаза. Единственным методом лечения глауком с доказанной эффективностью является местная гипотензивная терапия. Существует три основных способа снижения ВГД: медикаментозный, лазерный, хирургический. Как правило, начинают лечение ПОУГ с применения местных гипотензивных препаратов. Для этого применяют вещес- 261 Основы клинической офтальмологии тва, либо улучшающие отток водянистой влаги из глаза, либо угнетающие её выработку. Нередко используют препараты, сочетающие в себе оба механизма действия. В настоящее время препаратами первого выбора являются аналоги простагландинов — латанопрост 0,005 % (ксалатан, глаупрост, пролатан), травопрост 0,004 % (траватан, травапресс), тафлупрост (тафлотан), биматопрост (бимоптик). Их закапывают в поражённый глаз 1 раз в сутки, обычно на ночь. Эти вещества улучшают отток внутриглазной жидкости из глаза по увеосклеральному (дополнительному) пути. Другим препаратом первой линии является неселективный β-блокатор — тимолол 0,25 %, 0,5 % (окупрес-Е, окумед, арутимол, оптимол, тимоптик и пр.). Капают по 1 капле 1–2 раза в сутки. Этот препарат ориентирован на снижение продукции водянистой влаги. Несмотря на то, что он эффективно снижает ВГД, необходимо помнить, что неселективные β-блокаторы замедляют сердечный ритм, противопоказаны при бронхолёгочной патологии, могут маскировать явления острой гипогликемии, тиреотоксикоза. Поэтому больным глаукомой пожилого возраста его следует применять с осторожностью! В таких случаях можно отдать предпочтение назначению двухкратных закапываний селективного β-блокатора — бетаксолола — 0,5 % (бетоптик, бетофтан, ксонеф). За счёт своего избирательного действия он лишён побочных действий, присущих тимололу. Другими препаратами, хорошо снижающими ВГД за счёт уменьшения продукции влаги, являются ингибиторы карбоангидразы («диакарб для местного применения»). К препаратам этой группы относятся: бринзоламид 1 % (азопт, бринзопт), дорзоламид 2 % (трусопт, дорзопт). Реже применяют средства из других лекарственных групп — парасимпатомиметик пилокарпин 1 %, 2 %, 4 %, 6 %), селективные симпатомиметики — бримонидин (альфаган, люксфен) и пр., а также комбинированные препараты, в состав которых, в подавляющем числе случаев входит тимолол. Возможно применение общего гипотензивного лечения (короткие курсы мочегонных препаратов). Другим патогенетически оправданным подходом к консервативному лечению ПОУГ является, так называемая, нейропротекция — метаболическая терапия, направленная на нормализацию трофических процессов в сетчатке и зрительном нерве — ней- 262 Основы клинической офтальмологии ропептиды, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, биогенные стимуляторы, витамины и пр. Её применяют только при условии нормализации внутриглазного давления. Не существует единой схемы назначения препаратов данной направленности. Подбор адекватной состоянию каждого пациента «дедистрофической» терапии — процесс творческий. Чаще всего применяют кортексин, ретиналамин в виде внутримышечных и парабульбарных инъекций; гистохром, мексидол, эмоксипин — путём субконъюнктивального, парабульбарного, внутримышечного введения; ноотропы — пикамилон, семакс, фезам, нобен; мемантин, а также кавинтон, рибоксин, витамины группы В, витамин С и пр. Как было сказано выше, больные ПОУГ зачастую имеют сопутствующую соматическую патологию, в связи с чем наблюдаются и получают лечение у невролога, кардиолога, эндокринолога и других врачей-интернистов. По этой причине как местную гипотензивную, так и нейропротекторную терапию необходимо проводить с учётом мнения и рекомендаций этих специалистов. С 70-х годов прошлого века для снижения ВГД при ПОУГ офтальмологи стали применять лазерное лечение. Воздействуя высокой энергией лазерного луча на трабекулярную ткань и прожигая (коагулируя) её, получали рубец. «Сморщенная» изза рубцевания часть трабекулы натягивала нетронутую трабекулярную ткань, расширяла её «поры», «выгибала» трабекулу вовнутрь, что приводило к открытию шлеммова канала. Это облегчало выход внутриглазной жидкости из глаза и вело к снижению ВГД (рис. 151). Наибольший эффект лазерной трабекулопластики получают при начальной стадии ПОУГ и при невысоком уровне офтальмотонуса. В тех случаях, когда нормализовать ВГД не удаётся ни медикаментозным, ни лазерным воздействием, больных ПОУГ необходимо оперировать. Целью хирургического лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления. К восстановлению утраченных зрительных функций оперативное лечение не ведёт! Этот вид лечения проводят при всех стадиях ПОУГ. Как правило, смысл операции сводится к удалению под микроскопом маленького фрагмента трабекулы, что позволяет открыть выход влаге передней камеры из полости глаза 263 Основы клинической офтальмологии под конъюнктиву склеры. То есть хирург-офтальмолог в ходе операции формирует дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости. Санаторное лечение больных глаукомой в России было начато в 1938 году. Однако значение курортных факторов для течения этого заболевания длительное время не находило сторонников. Лишь через 20 лет на базе Кисловодского санатория «Пикет» открылось специализированное глазное отделение, работу которого курировал Московский институт глазных болезней имени Гельмгольца. В настоящее время проведение санаторно-курортного лечения больных с офтальмопатологией, в том числе с ПОУГ, возможно в местных условиях — санатории «Красноярское Загорье» (Балахтинский район Красноярского края), больнице внелёгочных форм туберкулёза «Озеро Тагарское» (Минусинский район Красноярского края), а также в санаториях «Усть-Качка» (Пермская область), «Пикет» (Кисловодск, Ставропольский край), «Машук» (Пятигорск), ДиЛуч (Анапа), «Солнечный берег» (Геленджик), «Ангара» (Иркутская область), в санатории «Жемчужина» курорта «Шмаковка» на Дальнем Востоке и пр. Для страдающих глаукомой можно рекомендовать санаторно-курортное лечение в профильных санаториях сердечно-сосудистого профиля. Основными лечебными компонентами санаторного лечения больных ПОУГ является бальнеотерапия, климатолечение, лечебная ходьба, условия низкогорья и пр. Их применение сопровождается седативным, сосудорасширяющим, трофическим, гипотензивным действием, происходит коррекция психоэмоционального состояния пациентов. 11.2. Первичная закрытоугольная глаукома Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) — это форма первичной глаукомы, которая встречается существенно реже в сравнение с ПОУГ. Чаще развивается у женщин, в основном в возрасте после 50 лет. Нередко является причиной слепоты в Азиатском регионе. При закрытоугольной глаукоме угол передней камеры блокируется корнем радужки. Предрасполагающим к этому состоянию фактором является гиперметропическая рефракция, 264 Основы клинической офтальмологии особенно при сочетании малого передне-заднего размера глазного яблока с большим по объёму хрусталиком. Таким образом, склонность к возникновению блокады угла передней камеры может быть изначально анатомически обусловлена. Жалобы, предъявляемые больными ПЗУГ, так же как и страдающими ПОУГ, сходны по характеру («затуманивание зрения», «радужные круги», снижение остроты зрения и пр.), обусловлены подъёмом ВГД и развитием отёка роговицы, но выражены значительно сильнее и проявляют себя раньше. Факторами, провоцирующими повышение ВГД, являются состояния, сопровождающиеся расширением зрачка — длительное пребывание в темноте, стрессы, длительная работа в наклон, использование мидриатиков и др. При расширении зрачка увеличивается плотность контакта радужки с передней поверхностью хрусталика, происходит смещение ткани радужной оболочки к периферии с образованием прикорневой складки. Последняя, выбухая, закрывает собой вход в угол передней камеры. Отток внутриглазной жидкости из глаза прекращается, цилиарное тело продолжает вырабатывать водянистую влагу, ВГД стремительно растёт, ещё больше придавливая радужку к корнеосклеральной области. Так начинается острый приступ закрытоугольной глаукомы. Клинически острый приступ ЗУГ характеризуется сильнейшей «ломящей» болью в глазу и соответствующей половине головы, нередко боль иррадиирует в лоб, спинку носа, висок, верхнюю челюсть. Острота зрения резко снижается, иногда до слепоты. Выраженный болевой синдром может вызвать подъём артериального давления. Сдавливание парасимпатических нервных волокон в корне радужки способствует распространению возбуждения по соответствующему отделу вегетативной нервной системы, вызывая у больного брадикардию, тошноту, рвоту. Нередко такая симптоматика ведёт к ошибочному диагнозу гипертонического криза или пищевого отравления. Ночью, за счёт пребывания пациента в темноте, проявления данного состояния могут усиливаться. Внешний вид глазного яблока при остром приступе ЗУГ меняется. При наружном и бифокальном осмотре обращает внимание отёк век, сужение глазной щели, застойная инъекция глазного яблока, отёчная роговица, сквозь которую с тру- 265 Основы клинической офтальмологии дом просматривается расширенный и неподвижный зрачок, не реагирующий на свет (иногда зрачок может быть неправильной формы), отёчная радужка. Передняя камера мелкая! При исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна ослаблен, что объясняется описанными изменениями роговицы (рис. 152). В результате механического повреждения радужки и нарушения кровообращения в её сосудах вследствие сдавления развиваются некроз и асептическое воспаление (обычно в одном из секторов радужной оболочки). В итоге формируется её сегментарная атрофия — патогномоничный признак перенесённого острого приступа глаукомы (рис. 153). Высокое внутриглазное давление, губительно действуя на зрительный нерв, может привести к его атрофии и безвозвратному снижению или потере зрения в очень короткий срок (известны случаи, так называемой, «молниеносной глаукомы», ведущей к слепоте в течение нескольких часов). По этой причине пациентам с острым приступом ЗУГ в срочном порядке должна быть оказана медицинская помощь. Неотложная помощь при остром приступе глаукомы До приезда бригады «Скорой помощи» снизить риск потери зрения и несколько облегчить общее состояние больного могут следующие мероприятия: ● для уменьшения мидриаза пациента следует усадить в хорошо освещённом помещении (как объяснялось выше, пребывание в темноте усугубляет течение приступа); ● сделать горячие ножные ванны (необходимо опустить ноги больного в ёмкость с горячей водой (40–450) по колено!!! на 20–30 минут) (рис. 154); ● поставить горчичник на висок, область затылка, вдоль позвоночного столба, на икроножные мышцы; ● дать выпить гипертонический раствор поваренной соли (1 столовая ложка соли на 1 стакан тёплой воды). Необходимо помнить о возможности развития после указанных процедур у пожилых пациентов ортостатического коллапса. Поэтому у них проведение этих манипуляций должно быть щадящим и контролируемым. Иногда, за неимением других средств, бывает полезным приём алкоголя — 50 мл спирта вызывает снижение ВГД на 10–15 мм рт. ст. через 1–2 часа. Известно также, что по- 266 Основы клинической офтальмологии мимо гипотензивного алкоголь оказывает и обезболивающий эффект, что при приступе ЗУГ имеет немаловажное значение. Однако через некоторое время после употребления спиртсодержащего вещества давление в глазу вновь резко поднимается и выраженность болевого синдрома резко усиливается. Ввиду этого данный метод может быть рекомендован лишь в экстремальной ситуации. Если больной знает о наличии у него закрытоугольной глаукомы и располагает лекарственными препаратами, то следует начать закапывать 1 % раствор пилокарпина — по 1 капле каждые 15 минут в течение часа, затем каждые 30 минут; однократно инстиллировать 1–2 капли 0,5 % раствора тимолола; внутрь или парентерально ввести обезболивающее и мочегонное средство. Параллельно с оказанием первой помощи необходимо заниматься организацией госпитализации пациента в ближайший офтальмохирургический стационар ввиду того, что ПЗУГ является первично хирургическим заболеванием и её основное лечение — оперативное. В ходе операции иссекают кусочек радужки у её корня (иридэктомия). Через сформированное отверстие (колобому) жидкость начинает свободно проходить из задней камеры в переднюю и далее через открывшийся УПК по естественным путям оттока за пределы глазного яблока. Новый путь движения водянистой влаги функционирует и при мидриазе. Таким образом, своевременного формирования колобомы достаточно для того, чтобы обеспечить больному благополучное течение ЗУГ, так как, в отличие от открытоугольной формы глаукомы, ЗУГ при отсутствии возможности развития острого приступа не приводит к слепоте. В последние годы для лечения и профилактики острого приступа закрытоугольной глаукомы и лечения ПЗУГ в целом, широкое распространение получила иридэктомия, проводимая с помощью лазера. Суть вмешательства такая же, как и при оперативном лечении ЗУГ — создание маленького отверстия у корня радужки с помощью лазерного луча. Благодаря этому сквозному отверстию ток внутриглазной жидкости из задней в переднюю камеру глаза осуществляется вне зависимости от положения радужной оболочки. 267 Основы клинической офтальмологии 11.3. Первичная смешанная глаукома Смешанная форма первичной глаукомы подразумевает изначальное течение процесса по типу открытоугольной глаукомы, которое затем приобретает признаки закрытоугольной. Клинические проявления заболевания будут соответствовать характеру течения болезни. 11.4. Врождённая глаукома Частота врождённой глаукомы невелика — её диагностируют у 1 из 20000 новорождённых детей. Заболевают преимущественно мальчики. В ряде случаев (15 %) возникновение заболевания наследственно обусловлено. Вследствие мутации гена, находящегося на хромосоме 2 происходит недоразвитие структур дренажной системы глаза, прежде всего, трабекулы, что формирует затруднение оттока внутриглазной жидкости из глаза и обусловливает повышение ВГД. В остальных случаях развитие болезни связано с воздействием неблагоприятных факторов в период внутриутробного развития (вирусные инфекции, токсоплазмоз, метаболические нарушения и пр.). В последние годы обозначена проблема врождённой глаукомы у недоношенных детей. По данным Бржеского В.В., Зерцаловой М.А. (2007) более половины пациентов стационаров, страдающих этой формой глаукомы, родились недоношенными. За счёт быстрого прогрессирования заболевания возникают необратимые изменения в глазу. Более чем в половине случаев врождённая глаукома проявляет себя в первые полгода жизни ребёнка, поэтому зрительный прогноз напрямую зависит от её ранней диагностики. С клинической точки зрения обращают внимание красивые большие глаза малыша (в ¾ случаев заболевание двустороннее) или даже незначительная асимметрия в размерах глазных яблок или в их внешнем виде. Под действием высокого ВГД эластичные ткани наружной фиброзной оболочки глаза растягиваются и истончаются. Постепенно увеличивается в размере роговица. Её диаметр достигает 13–14 мм. Растяжение роговицы иногда сопровождается трещинами в десцеметовой мембране (стрии Хааба) (рис. 155). 268 Основы клинической офтальмологии Влага начинает пропитывать роговую оболочку, обуславливая снижение её прозрачности (отёк). У ребёнка появляются светобоязнь и слезотечение. Он отворачивается от света, трёт глаза, сжимает веки. Растяжение и истончение склеры ведёт к появлению её серовато-голубоватого окрашивания — результат просвечивания через перерастянутую склеру пигментированной сосудистой оболочки глаза. Постепенно у ребёнка формируется миопическая рефракция по осевому типу (за счёт увеличения передне-заднего размера глаза). Иногда глаза становятся огромными и напоминают вид «бычьих» — буфтальм (рис. 156). Зрительный исход аналогичен финалу других видов глаукомы, однако потеря зрительных функций наступает медленнее, что связано с уже упомянутой эластичностью фиброзной капсулы глаза и, как следствие, не столь быстрым образованием экскавации диска зрительного нерва. Вместе с тем известна закономерность между ранней манифестацией заболевания и неблагоприятным зрительным прогнозом. Единственным методом лечения врождённой глаукомы является хирургический, предусматривающий либо создание новых путей оттока, либо восстановление проходимости имеющихся. Если Вы заподозрили у ребёнка наличие врождённой глаукомы, его необходимо срочно направить к офтальмологу. Наследование и формирование инфантильной глаукомы, клинические признаки которой проявляются в возрасте 3–10 лет, подобны таковым врождённой формы. Однако менее выраженные явления дисгенеза структур угла передней камеры, большая прочность склеры и роговицы даже при высоком офтальмотонусе не ведут к увеличению размеров роговицы и глазного яблока, а, значит, жалобы и внешние объективные признаки болезни могут отсутствовать. Нередко диагноз инфантильной глаукомы устанавливается при плановом осмотре, либо в случаях целенаправленного обследования маленьких пациентов виду наличия глаукомы у них в роду. Ювенильная (юношеская) форма глаукомы развивается в возрасте от 11 до 35 лет. Несмотря на то, что её патогенез так- 269 Основы клинической офтальмологии же обусловлен врождёнными изменениями угла передней камеры, дренажной системы глаза и аутосомно-доминантным типом наследования, клиническое течение заболевания во многом напоминает ПОУГ. Характерна сопутствующая миопия, зачастую прогрессирующая, высокое внутриглазное давление (ВГД), неэффективность медикаментозной терапии. 11.5. Вторичные глаукомы Вторичные глаукомы отличаются многообразием форм. Чаще встречаются: постувеальная, факогенная, неоваскулярная, посттравматическая, неопластическая глаукома. Известно, что при иридоциклитах воспалённое цилиарное тело начинает вырабатывать внутриглазную жидкость богатую белком, в том числе фибрином (экссудат), обладающим склеивающим свойством. Омывая структуры переднего отдела глаза, к которым относится и радужка с хрусталиком, экссудат откладывается на этих образованиях и спаивает их между собой, прежде всего, по окружности зрачка (задние синехии). В результате этого движение жидкости из задней камеры в переднюю прекращается, влага скапливается позади радужной оболочки и постепенно смещает её вперёд. При биомикроскопии или бифокальном осмотре определяют, так называемый, «бомбаж» радужки (рис. 157). Ввиду продолжающейся выработки влаги, невозможности не только межкамерного сообщения, но и оттока жидкости из глаза в целом, начинает повышаться внутриглазное давление. Выпяченная кпереди воспалённая радужка образует спайки и в области угла передней камеры (передние синехии), дополнительно препятствуя выходу ВГЖ из глаза. Экссудат на дне передней камеры глаза (гипопион) забивает поры трабекулярной сети, что также ведёт к нарушению гидродинамики. Внутриглазное давление продолжает увеличиваться. Так формируется вторичная постувеальная глаукома. Вторичная факогенная глаукома подразумевает своё развитие в связи с изменениями хрусталика: с его смещением в переднюю камеру или стекловидное тело — факотопическую, с перезреванием хрусталика и его рассасыванием — факолитическую, набуханием вещества линзы — факоморфическую (см. 270 Основы клинической офтальмологии раздел «Катаракты» данного пособия). Разумеется, основным методом лечения факогенной глаукомы является оперативное удаление хрусталика. Термин «неоваскулярная» глаукома объединяет такие понятия, как геморрагическая, посттромботическая, диабетическая глаукома и пр. Главным условием развития неоваскулярной глаукомы является прорастание новообразованных сосудов в угол передней камеры. Любое нарушение кровообращения в ретинальных сосудах глаза сопровождается формированием зон ишемии в сетчатке. В ответ на это в ряде случаев начинают вырабатываться различные ангиогенные факторы, способные стимулировать рост новых сосудов, призванных устранить явления ишемии и гипоксии сетчатки. С течением времени процесс неоваскуляризации прогрессирует и помимо сетчатки захватывает радужку, трабекулярную сеть, угол передней камеры (рис. 158). Образующиеся фиброваскулярные мембраны в конечном итоге блокируют УПК, что ведёт к подъёму ВГД. Неопластическая вторичная глаукома может развиться вследствие прорастания внутриглазной опухоли в структуры УПК, при отложении опухолевых клеток, продуктов распада новообразования и пр. в трабекулярной ткани. Наиболее частой причиной этого вида глаукомы являются меланобластомы. Гипотензивные операции в данном случае являются абсолютно противопоказанными, а единственный метод лечения заключается в удалении глазного яблока — энуклеации. Травматическая глаукома может быть вызвана внутриглазными кровотечениями, непосредственным повреждением образований УПК с последующим их рубцеванием, смещением хрусталика, о чём уже говорилось выше, дегенеративными изменениями в трабекулярном аппарате (например, на фоне развивающегося металлоза глаза) и рядом других причин. Чаще всего лечат вторичные глаукомы оперативным путём, так как из-за грубых органических изменений в глазу консервативное лечение обычно бывает безуспешным. Серьёзность проблемы глаукомы диктует необходимость строжайшего соблюдения мер профилактики слепоты о неё. Во-первых, усилия всех медицинских работников должны быть направлены на её раннюю диагностику. В связи с этим обязательно измерение внутриглазного давления всем лицам 271 Основы клинической офтальмологии в возрасте 40 лет и старше один раз в три года и один раз в год всем лицам старше 35 лет, имеющим факторы риска. Врачи любой специальности, в первую очередь, терапевты и врачи общей практики должны помнить, что необходимо направление на офтальмотонометрию больных сахарным диабетом, гипертонической и гипотонической болезнью, пациентов, имеющих признаки нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, а также изменение вязкости и нарушение свёртываемости крови. Во-вторых, важно акцентировать внимание больных на выполнении определённых правил режима и образа жизни. Глаукомы не любят эмоциональных и физических перегрузок, труд в ночное время. Необходимо избегать работ, предполагающих длительный наклон головы, интенсивное напряжение мышц шеи. Зрительной работой следует заниматься при хорошем освещении. Категорически противопоказано курение. Целесообразно ограничение приёма спиртных напитков. В питании рекомендуется придерживаться молочно-растительной диеты. Противопоказан приём большого количества жидкости. Полезны прогулки на свежем воздухе, лёгкие занятия спортом и, конечно, важен хороший спокойный сон. 11.6. Тесты к разделу «Глаукомы» (выберите один правильный ответ) 001. НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПРИЧИНОЙ ПОТЕРИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ГЛАУКОМАХ ЯВЛЯЕТСЯ 1) высокое внутриглазное давление 2) набухание хрусталика 3) помутнение стекловидного тела 4) дегенеративные изменения макулы 5) атрофия зрительного нерва 002. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩЕЙСЯ ФОРМОЙ ГЛАУКОМЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) первичная закрытоугольная 272 Основы клинической офтальмологии 2) первичная открытоугольная 3) первичная смешанная 4) вторичная факогенная 5) ювенильная 003. ПРИЧИНОЙ СНИЖЕНИЯ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ИЗ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) трабекулопатия 2) блокада угла передней камеры корнем радужки 3) блокада угла передней камеры новообразованными сосудами 4) блокада угла передней камеры стекловидным телом 5) заращение зрачка 004. ПРИЧИНОЙ СНИЖЕНИЯ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ИЗ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) трабекулопатия 2) блокада угла передней камеры корнем радужки 3) блокада угла передней камеры новообразованными сосудами 4) блокада угла передней камеры нерассосавшейся мезодермальной тканью 5) заращение зрачка 005. ПРИЧИНАМИ ВТОРИЧНОЙ ПОСЛЕВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1) передние увеиты 2) хориоидиты 3) склериты 4) хориоретиниты 5) ретиниты 006. ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА МОЖЕТ БЫТЬ 1) неопластической 2) врождённой 3) детской 4) ювенильной 5) симптоматической 273 Основы клинической офтальмологии 007. ОБЩИМ В ТЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ И ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМ ЯВЛЯЕТСЯ 1) прогрессивное ухудшение оттока жидкости из глаза 2) сужение зрачка 3) развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва 4) увеличение пигментации угла передней камеры 5) выбухания прикорневой части радужки 008. БУФТАЛЬМ ЯВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ 1) вторичной неоваскулярной глаукомы 2) вторичной постувеальной глаукомы 3) первичной открытоугольной глаукомы 4) врождённой глаукомы 5) ювенильной глаукомы 009. В ТЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ РАЗЛИЧАЮТ 1) одну стадию 2) две стадии 3) три стадии 4) четыре стадии 5) пять стадий 010. ДЛЯ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ХАРАКТЕРНО 1) ощущение боли в глазу 2) прогрессирующее снижение зрения 3) отсутствие жалоб 4) изменение цвета и рисунка радужки 5) наличие субтотальной экскавации диска зрительного нерва 011. Четвёртая СТАДИЯ ГЛАУКОМЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) снижением остроты зрения до нескольких сотых 2) концентрическим сужением поля зрения до 100 от точки фиксации 274 Основы клинической офтальмологии 3) увеличением размера физиологической скотомы (слепого пятна) 4) полной потерей зрительных функций 5) «бомбажем» радужки 012. СИМПТОМ «КОБРЫ» УКАЗЫВАЕТ НА 1) повышение внутриглазного давления 2) повышение давления в передних цилиарных венах 3) повышение давления во внутриглазных сосудах 4) повышение артериального давления 5) повышение давления в вортикозных венах 013. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА НОРМЫ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ ТОНОМЕТРОМ МАКЛАКОВА РАВНА 1) 20 мм рт. ст. 2) 24 мм рт. ст. 3) 27 мм рт. ст. 4) 28 мм рт. ст. 5) 32 мм рт. ст. 014. МИНИМАЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ПЕРВИЧНУЮ ОТКРЫТОУГОЛЬНУЮ ГЛАУКОМУ ВКЛЮЧАЕТ 1) тонометрию, рефрактометрию, периметрию 2) периметрию, визометрию, тонометрию 3) офтальмоскопию, гониоскопию, визометрию 4) тонометрию, рефрактометрию, визометрию 5) тонометрию, периметрию, офтальмоскопию 015. ИЗМЕНЕНИЯ В УГЛУ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ОФТАЛЬМОЛОГ ОБНАРУЖИВАЕТ С ПОМОЩЬЮ 1) офтальмоскопии 2) гониоскопии 3) исследования в проходящем свете 4) периметрии 5) тонометрии 275 Основы клинической офтальмологии 016. В СЛУЧАЕ ПОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО РЕЗКОГО СНИЖЕНИЯ И ЗАТУМАНИВАНИЯ ЗРЕНИЯ, РАДУЖНЫХ КРУГОВ ВОКРУГ ИСТОЧНИКА СВЕТА, СИЛЬНЫХ БОЛЕЙ В ГЛАЗУ С ИРРАДИАЦИЕЙ В ВИСОК ПОСЛЕ ПРОСМОТРА В КИНОТЕАТРЕ КИНОФИЛЬМА (В ЖАНРЕ ТРИЛЛЕР) НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ ДИАГНОЗОМ ЯВЛЯЕТСЯ 1) острое нарушение мозгового кровообращения 2) гипертонический криз 3) острый приступ закрытоугольной глаукомы 4) острый кератит 5) острый иридоциклит 017. ПУСКОВЫМ ФАКТОРОМ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПРИСТУПА ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) набухание хрусталика 2) перезревание хрусталика 3) заращение зрачка 4) сужение зрачка 5) расширение зрачка 018. ДОСТУПНЫМИ ВРАЧУ НЕОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПРИСТУПА ГЛАУКОМЫ СЧИТАЮТ 1) офтальмобиомикроскопию 2) офтальмотонометрию по Маклакову 3) гониоскопию, офтальмоскопию 4) исследование в проходящем свете 5) пальпаторное определение внутриглазного давления, бифокальный осмотр 019. КАРТИНА ОСТРОГО ПРИСТУПА ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ НЕ ПРЕДПОЛАГАЕТ 1) резкого повышения внутриглазного давления 2) застойной инъекции глазного яблока 3) мелкой передней камеры 4) выраженной болезненности при пальпации области цилиарного тела 5) отёка роговицы и расширения зрачка 276 Основы клинической офтальмологии 020. ПРИ СНЯТИИ ОСТРОГО ПРИСТУПА ГЛАУКОМЫ ПРОТИВОПОКАЗАНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 1) раствора пилокарпина 1 % 2) раствора атропина 1 % 3) раствора дорзоламида 2 % 4) раствора тимолола 0,25 % 5) раствора бетаксолола 0,5 % 021. ДЛЯ СНЯТИЯ ОСТРОГО ПРИСТУПА ГЛАУКОМЫ НЕОБХОДИМО ЗАКАПЫВАТЬ ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ 1) пилокарпина 1 % 2) тропикамида 0,5 % 3) атропина 1 % 4) дексаметазона 0,1 % 5) диклофенака 0,1 % 022. ЕСЛИ В УСЛОВИЯХ УЧАСТКОВОЙ БОЛЬНИЦЫ ВЫ ЗАПОДОЗРИТЕ У БОЛЬНОГО ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ, ВАША ТАКТИКА БУДЕТ ЗАКЛЮЧАТЬСЯ В 1) направлении пациента на консультацию к окулисту в районную больницу 2) госпитализации больного в участковую больницу и его обследовании в течение 2–3 дней с целью уточнения диагноза 3) оказании больному доступного Вам объёма врачебной помощи и последующем срочном направлении его в ближайший офтальмологический стационар 4) вызове к больному на консультацию окулиста из районной больницы 5) направлении больного на консультацию в офтальмологическую больницу 023. ВЫ МОЖЕТЕ ЗАПОДОЗРИТЬ Врождённую ГЛАУКОМУ ПО 1) изменению цвета радужки 2) помутнению хрусталика 3) отсутствию красного рефлекса с глазного дна 4) увеличению размера и плотности глазного яблока 5) наличию сходящегося косоглазия 024. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА Врождённую ГЛАУКОМУ 277 Основы клинической офтальмологии У ГОДОВАЛОГО МАЛЫША ВРАЧ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ ДОЛЖЕН РЕКОМЕНДОВАТЬ МАМЕ 1) не предпринимать ничего до достижения ребёнком 3-х летнего возраста 2) через каждые полгода являться к нему на диспансерный осмотр ребёнка 3) находиться ребёнку под регулярным наблюдением педиатра 4) консультацию к окулисту и выдать соответствующее направление 5) обратиться за консультацией к эндокринологу. 025. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ Врождённой ГЛАУКОМЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) местная медикаментозная гипотензивная терапия 2) хирургическое вмешательство 3) метаболическая терапия 4) лазерное лечение 5) санаторно-курортное лечение 026. ГЛАУКОМА — ЭТО ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОСЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНАКАМИ 1) повышение внутриглазного давления, атрофия (экскавация) зрительного нерва, сужение полей зрения, необратимая слепота 2) прогрессирующее снижение остроты зрения вдаль 3) снижение остроты зрения вблизи и вдаль 4) нарушение цветоощущения 5) помутнение хрусталика и снижение остроты зрения 027. ВСЕ ГЛАУКОМЫ ДЕЛЯТСЯ НА 1) начальные, незрелые, зрелые и перезрелые 2) рефракционные и осевые 3) слабой, средней и высокой степени 4) врождённые, детские, юношеские, первичные и вторичные 5) врождённые и юношеские 028. ПЕРВИЧНЫЕ ГЛАУКОМЫ ДЕЛЯТСЯ НА 278 Основы клинической офтальмологии 1) открытоугольную, закрытоугольную, смешанную 2) начальную, незрелую, зрелую, перезрелую 3) наследственные и внутриутробные 4) возрастные и осложнённые 5) врождённые и приобретённые 029. ОБРАЗОВАНИЯ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ СЛУЖАТ ДЛЯ 1) рефракции 2) аккомодации 3) оттока внутриглазной жидкости из глаза 4) кровоснабжения глаза 5) светопреломления 030. ГЛАЗНЫМИ ГИПОТЕНЗИВНЫМИ СРЕДСТВАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1) пилокарпин, бетоптик, азопт, тимолол 2) атропин 3) витабакт, тобрекс, тобрадекс 4) лекролин, систейн, опатанол, баларпан 11.7. Ситуационные задачи к разделу «Глаукомы» Задача № 1. К Вам обратилась бухгалтер 52 лет, которая в течение нескольких дней готовила документы перед предстоящей прокурорской проверкой. Со слов пациентки ночами почти не спала. К концу третьего дня работы появился «туман» перед правым глазом, снизилось зрение, через несколько часов глаз заболел. Постепенно боль усиливалась, появились головные боли, тошнота. После каждого приёма анальгина интенсивность боли незначительно уменьшалась. Сегодня утром боль стала нестерпимой. При осмотре правого глаза: роговица диффузно отёчная, передняя камера мелкая, зрачок расширен до 6 мм в диаметре, реакция на свет отсутствует, при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна розовый, но существенно ослаблен. При пальпаторном определении внутриглазного давления правый глаз «каменистой плотности», но боли при пальпации 279 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии не усиливаются. Острота зрения правого глаза — 0,005 н.к. При осмотре левого глаза каких-либо патологических изменений не выявлено, острота зрения левого глаза — острота зрения 0,7. 1. Какую патологию можно заподозрить? 2. Что явилось пусковым фактором данного состояния? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет дальнейшая Ваша тактика? 5. Какие виды радикального лечения могут быть применены в условиях стационара при данной патологии? глазу. Глаз заболел впервые после нервного перенапряжения, за неделю до этого болел гриппом. 1. О каких заболеваниях можно думать? 2. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Ваша тактика относительно оказания первой помощи и дальнейшего лечения больного? 4. Что необходимо уточнить в анамнезе больного? 5. К чему может привести ошибка в дифференциальной диагностике и неправильно назначенное лечение? Задача 2. К Вам обратился мужчина 67 лет с жалобами на постепенное безболезненно снижение зрения в течение последних 7 лет. Со слов пациента последний раз был осмотрен фельдшером около 5 лет назад — заподозрена катаракта, рекомендовано закапывание витаминсодержащих капель. Несколько недель назад случайно обнаружил существенное уменьшение поля зрения левого глаза с внутренней стороны по сравнению с полем зрения правого глаза. У отца было низкое зрение, причину снижения которого пациент не знает. При бифокальном осмотре обоих глаз: глаза спокойные, роговицы прозрачные, передняя камера средней глубины, влага прозрачная; цвет радужек сохранён, пигментная кайма частично разрушена, больше слева, зрачки в центре, круглые, реакция на свет сохранена, зрачок левого глаза чуть шире в сравнении со зрачком правого глаза; при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения правого глаза 1,0. Острота зрения левого глаза 0,03 н.к. 1. Какие методы исследования необходимо провести? 2. Какую патологию можно заподозрить? 3. Как дифференцировать данные заболевания? 4. Какова будет дальнейшая Ваша тактика? 5. Возможно ли улучшение остроты зрения у больного после лечения у офтальмолога? Задача № 4. К Вам за советом обратилась мать годовалого мальчика. Вскоре после его рождения она заметила, что у него «необычно большие глаза и один глаз больше другого». Отмечает беспокойное поведение ребёнка, особенно днём, раздражительность, светобоязнь, слезотечение. При расспросе матери удалось выяснить, что в первые месяцы беременности у неё был выраженный гестоз и она переболела гриппом в тяжёлой форме. Была угроза выкидыша, но беременность удалось сохранить, роды прошли относительно благополучно. Наследственный анамнез не отягощён. При осмотре ребёнка обращает внимание большая величина глазных яблок и их разноразмерность, выраженная светобоязнь и слезотечение. Прозрачность роговиц обоих глаз снижена за счёт умеренного отёка, ближе к лимбу сероватого цвета, диаметр роговиц большой. Глубжележащие среды глаз осмотреть не удалось из-за сильной светобоязни и беспокойного поведения ребёнка. 1. Какую патологию можно заподозрить? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет дальнейшая Ваша тактика? 5. Какой метод лечения наиболее часто используют при данной патологии? Задача 3. К врачу обратился больной с жалобами на резкую внезапную боль в правом глазу и правой половине головы, покраснение правого глаза, внезапное ухудшение зрения на этом Задача 5. К Вам на приём в районную поликлинику пришла пациентка, длительно страдающая сахарным диабетом 2 типа. Помимо жалоб общего характера она сообщила, что 280 281 Основы клинической офтальмологии её правый глаз около трёх месяцев назад совсем перестал видеть, а в течение последних двух недель начал сильно болеть. Окулиста в районе нет. Согласно записи офтальмолога в амбулаторной карте, сделанной 1,5 года назад, у больной была диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, частичное кровоизлияние в стекловидное тело правого глаза. При осмотре: ОD — эписклеральные сосуды расширены, умеренно извиты; в сравнение с парным глазом прозрачность роговицы слега снижена за счёт отёка; передняя камера средней глубины, на дне передней камеры «полоска крови»; радужка пронизана массой новообразованных сосудов, зрачок в центре, круглый, реакция на свет отсутствует; при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна ослаблен, серовато-розового цвета; OS — глазное яблоко спокойное; роговица прозрачная; передняя камера средней глубины, влага прозрачная; цвет и рисунок радужки сохранён, зрачок в центре круглый, реакция на свет живая; при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения правого глаза равна 0. Острота зрения левого глаза 0,3 н.к. При пальпаторном определении ВГД правый глаз «плотный как камень», на левом глазу ВГД в пределах нормы. 1. Какую патологию правого глаза можно заподозрить? 2. Что является первопричиной данного вида глаукомы? 3. С чем возможно дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет дальнейшая Ваша тактика? 5. Что может служить мерой профилактики развития данной патологии? Основы клинической офтальмологии РАЗДЕЛ 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ Травма (от греч. trauma — рана) — повреждение тканей организма с нарушением их целостности и функций, вызванное внешним воздействием. Повреждения глаз в структуре глазной заболеваемости в Красноярском крае составляют 7–7,5 %. Травматические повреждения органов зрения и их последствия остаются в числе основных причин слепоты и слабовидения, инвалидности по зрению. При этом большой процент инвалидности от повреждений глаз и их последствий отмечается в наиболее трудоспособном возрасте, т.е. у лиц до 40 лет! По результатам изучения глазной заболеваемости в Красноярском крае чаще травмы органов зрения встречаются у городского населения, чем у жителей сельских районов. (12,7 на 10 000 и 10,2 на 10 000 населения соответственно). В городе Красноярске ежегодно по поводу травм глаза и его вспомогательного аппарата обращается более 14 тысяч человек. Мужчины травмируются в 2,5 раза чаще женщин. Поскольку травмы органов зрения относятся к ургентным (неотложным) состояниям, любому врачу, к которому обратится за помощью пострадавший, необходимо знать основные принципы оказания лечебной помощи, чтобы при необходимости использовать их на практике. От грамотных, последовательных действий врача в немалой степени будет зависеть исход травмы. В связи с этим, необходимо разобрать основные методы диагностики, клинику различных повреждений глаз и их возможные осложнения. По происхождению травмы органа зрения бывают производственными (промышленными и сельскохозяйственными), бытовыми, детскими, спортивными, боевыми, криминальными и пр. По характеру повреждения выделяют механические травмы (контузии и ранения) и ожоги, а так же комбинированные повреждения. Алгоритм обследования пациента при травмах органа зрения — Особое внимание при обследовании пациента следует уделить анализу жалоб и анамнеза. Выяснить обстоятельства 282 283 Основы клинической офтальмологии получения травмы и её давность. Для выставления предположительного диагноза уточнить характер ранящего предмета. — Необходимо обратить особое внимание на общее состояние пациента: бледность кожных покровов, учащённое дыхание и сердцебиение, наличие выделений из носа (кровотечение, ликворея), эпизоды потери сознания, тошноту, рвоту, что является показанием к срочному направлению пациента к нейрохирургу или ЛОР врачу. — При наружном осмотре определить наличие подкожного или подконъюнктивального отёка, кровоизлияний, ссадин и ранений век и глазного яблока. Акцентировать внимание на статической и мимической симметрии лица. Исследовать положение глаза в орбите и подвижность глазного яблока. — При пальпации определить, имеется ли деформация краёв орбиты, крепитация, изменение чувствительности периорбитальных зон. Если веки не очень напряжены, то чтобы осмотреть глазное яблоко, их можно развести пальцами; однако, при сильном отёке век, у детей, лиц в нетрезвом состоянии для этого необходимо использовать векоподъёмники. Перед их введением в конъюнктивальную полость закапывают раствор местного анестетика (Инокаин 0,4 % р-р, лидокаина 2 или 4 % р-р, дикаина 0,5 % р-р). — Для исключения повреждения глазного яблока пальпаторно определить офтальмотонус, провести бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете. Оценить реакцию зрачков на свет и по возможности проверить центральное и периферическое зрение пациента (исследовать остроту зрения и поля зрения). — При любой травме органа зрения, особенно при подозрении на проникающее ранение глаза и орбиты провести рентгенологическое исследование в двух проекциях! Объём Вашей помощи и тактика последующих действий, прежде всего, будут зависеть от тяжести полученной травмы, которую оценивают по состоянию зрительных функций пациента. Независимо от этиологии повреждения органов зрения подразделяют на: ● травмы лёгкой степени — не угрожающие снижением зрительных функций или вызывающие незначительное и обратимое их снижение; 284 Основы клинической офтальмологии ● средней степени тяжести — приводящие к значительному и стойкому снижению зрительных функций; ● тяжёлые — повреждения, угрожающие утратой или уже вызвавшие потерю зрения; ● особо тяжёлые — повреждения, угрожающие потерей глаза, как анатомического органа, а при сочетанных травмах, представляющие угрозу смертельного исхода. 12.1. Контузии органов зрения Контузия (лат. contusio — ушиб) — тупая травма глаза и глазницы. Контузии органа зрения весьма многообразны по своей клинической картине: от незначительных кровоизлияний под кожу век и конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они возникают в результате воздействия тупого повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придаточный аппарат (прямые контузии) либо непрямым путём (при воздействии на более или менее отдалённые от глаза части тела). Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падение на камни, на различные выступающие предметы, действие воздушной волны, сильной струи жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавления тела и т. п. Контузионные травмы глаза быть изолированными или сочетаться с повреждениями смежных областей — околоносовых пазух и головного мозга. В связи с разнообразием патогенетических механизмов при контузионных повреждениях глазницы и её содержимого возможны различные клинические проявления: повреждения мягких тканей, переломы костных стенок орбиты, внедрение в полость глазницы инородных тел. В результате этого нередко травмы глазницы сопровождаются повреждением глазного яблока. При всякой тупой травме век и глазницы необходимо осторожно раскрыть глазную щель и тщательно проверить положение глаза в орбите и его движения, состояние оптических сред, пальпаторно определить внутриглазное давление, исследовать остроту зрения. Следует помнить, что заметное снижение остроты зрения, даже без особых, внешних изменений, свидетельствует о существенной тяжести контузионных повреждений! 285 Основы клинической офтальмологии Контузия лёгкой степени характеризуется жалобами на незначительное снижение и нечёткость зрения, головную боль, иногда — тошноту. При осмотре отмечают гематому и отёк век, кровоизлияние под конъюнктиву глазного яблока, сужение глазной щели (Рис. 159). Кровоизлияния под кожу век и в конъюнктиву (гипосфагма) специального лечения не требует, так как постепенно кровь рассасывается без следа. Может наблюдаться отёк и эрозия роговицы, сетчатки (т.н. Берлиновское помутнение), кольцо Фоссиуса (после расширения зрачка на передней поверхности хрусталика в проекции зрачка видно кольцо из глыбок пигмента), спазм аккомодации и пр. Все эти изменения обратимы. Рекомендовано ● Первые сутки на место ушиба холод; затем рассасывающая терапия — средства, улучшающие местную микроциркуляцию в тканях. ● При наличии гипосфагмы для профилактики посттравматического конъюнктивита закапывание раствора антисептика: пиклоксидина 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) 3–4 раза в день. Пристального внимания заслуживают симметричные гематомы век (симптом «очков») (Рис. 160). Эти кровоизлияния под кожу век обоих глаз, появляющиеся спустя сутки и более, после травмы, характерны для переломов костей основания черепа. Такие больные требуют полного покоя и срочной консультации нейрохирурга. Контузия средней степени тяжести проявляется значительным стойким снижением зрительных функций, в результате повреждения анатомических структур орбиты и глазного яблока. Орбита При переломах костных стенок орбиты одним из ведущих симптомов является подкожная эмфизема, проявляющаяся крепитацией при пальпации век. Она указывает на повреждение костей на уровне воздухоносных пазух носа. При повреждении костей дна орбиты могут наблюдаться западение глазного яблока (энофтальм) или его выстояние (экзофтальм), гематома век, анестезия и гипостезия щеки, ограничение подвижности глаз- 286 Основы клинической офтальмологии ного яблока кверху, диплопия. Наличие птоза может говорить о повреждении в области вершины орбиты — синдром «верхней глазничной щели», или о разрыве (растяжении) леватора верхнего века. Контузионные надрывы, отрывы и разрывы век клинически не отличаются от таковых при ранениях и лечатся по тем же правилам (см. Ранения век). Ретробульбарная гематома Кровоизлияние в ткани глазницы приводит к увеличению объёма тканей орбиты и сдавлению её содержимого, в частности, венозных стволов. Характерными симптомами ретробульбарной гематомы являются: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, расширение эписклеральных вен и вен сетчатки, в некоторых случаях офтальмогипертензия (Рис. 161). Снижение зрительных функций связано со сдавлением орбитальной части зрительного нерва, которое может закончиться его атрофией. В связи с резким повышением давления в орбите возможны рефлекторные тошнота, рвота, замедление пульса. Контузии орбиты могут вести к повреждению сосудов самой кости с развитием поднадкостничного кровоизлияния, медленно нарастающего довольно длительное время после травмы. Если при этом имеются повреждения костей орбиты, кровь под давлением может переходить на височную область, образуя большие твёрдые припухлости. Неотложная помощь 1. Местно холод на область глазницы. 2. Парентеральное ввести гемостатические препараты: этамзилата натрия 12,5 % р-р (Дицинон) 2,0 мл в/м. 3. Для уменьшения явлений напряжения в орбите и предупреждении сдавления зрительного нерва использовать осмодиуретики — фуросемид 1 % р-р (Лазикс) 2,0 мл в\м. 4. Для предупреждения офтальмогипертензии — закапать тимолола малеата 0,5 % р-р. 5. Провести рентгенографию орбит. 6. Срочно направить на консультацию офтальмолога. Значительное нарушение зрительных функций при контузионных травмах может свидетельствовать о повреждении глазного яблока. При проведении бифокального осмотра и исследования в проходящем свете Вами могут быть определе- 287 Основы клинической офтальмологии ны повреждения структур переднего отрезка глаза и нарушение прозрачности его оптических сред. Кроме того снижение зрения может быть обусловлено повреждением внутренних оболочек, которые определит офтальмолог при проведении офтальмоскопии. Роговица Снижение зрительных функций при контузии роговицы может быть связано с её отёком, повреждением роговичного эпителия (эрозия) или десцеметитом (складчатостью десцеметовой оболочки). Кроме того, отёк роговицы может быть следствием реактивной гипертензии глаза. Передняя камера При прозрачной роговице, используя фокальное или бифокальное освещение, легко оценивается состояние передней камеры глазного яблока. Она может быть более глубокой или более мелкой, в сравнении с парным глазом, что связано с нарушением положения хрусталика в результате травмы (см. «Хрусталик»). Глубокая передняя камера, на фоне выраженной гипотонии глаза, может являться симптомом субконъюнктивального разрыва склеры и обычно сочетается с выраженным геморрагическим отёком (хемозом) конъюнктивы глазного яблока. Гифема — кровоизлияние в переднюю камеру является следствием повреждения сосудов радужки (Рис. 162). Форменные элементы крови забивают структуры дренажной системы глаза в углу передней камеры, что зачастую приводит к травматической офтальмогипертензии. Радужка При отсутствии крови в передней камере можно оценить состояние радужной оболочки. Контузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки. Этому чаще всего сопутствует спазм аккомодации, приводящий к снижению остроты зрения пациента, в результате изменения рефракции глаза на более сильную. Чаще встречается контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка могут сочетаться со снижением остроты зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации (Рис. 163). 288 Основы клинической офтальмологии Следует помнить, что анизокория (разный диаметр зрачков на правом и левом глазах) может свидетельствовать о тяжёлой черепно-мозговой травме! Контузионные надрывы зрачкового края радужки особой тревоги не вызывают, лечения не требуют. Иридодиализ — отрыв радужки от её корня иногда сопровождается монокулярным двоением (Рис. 164). Может наблюдаться полный отрыв корня радужки, при котором радужка видна в виде комочка в углу передней камеры. Необходимо помнить, что при повреждении радужной оболочки следует воздержаться от использования миотиков и мидриатиков (особенно атропин!) ввиду опасности рецидива кровотечения из сосудов радужки. Так же закапывание мидриатиков может вызвать стойкое расширение зрачка, с последующим развитием задних синехий и подъёмом внутриглазного давления. Цилиарное тело Контузионное повреждение цилиарного тела, как правило, присутствует при всех тупых травмах глазного яблока. Проявляется перикорнеальной инъекцией, сопровождается довольно сильными болями и ухудшением зрения на почве спазма или паралича аккомодации. Нередко им сопутствуют кровоизлияния в переднюю камеру и в стекловидное тело. При этом не исключается одновременное повреждение сосудов хориоидеи и сетчатки. Возможно как повышение, так и понижение внутриглазного давления. Отслойка цилиарного тела (циклодиализ) в результате резкого угнетения продукции водянистой влаги может привести к атрофии глазного яблока. Хрусталик Травматическое смещение хрусталика (дислокация) связано, как правило, с произошедшим в результате травмы полном или частичном разрывом волокон Цинновой связки, на которой подвешен хрусталик. Если вывих неполный (сублюксация) в просвете зрачка можно увидеть экватор смещённого хрусталика (Рис. 165). При повреждении всего связочного аппарата хрусталик чаще вывихивается в стекловидное тело и служит причиной вялотекущего воспаления внутренних оболочек глаза. В результате отсутствия полноценной иридо-хрусталиковой диафрагмы волокна стекловидного тела могут выпадать в переднюю каме- 289 Основы клинической офтальмологии ру, что вызывает вторичную офтальмогипертензию, а так же провоцирует отслойку сетчатки. Клинически дислокация хрусталика в стекловидное тело (люксация) (Рис. 166) проявляется резким снижением остроты зрения, которое может заметно улучшаться при приставлении к глазу сильной собирательной линзы: (+)10,0 — (+)12,0 Д. Передняя камера при бифокальном осмотре глубокая, а радужка колеблется или подрагивает при движениях глазного яблока (иридодонез). При дислокации хрусталика в переднюю камеру развивается вторичная факотопическая глаукома. При этом резкое снижение зрения сопровождается сильными болями в глазу, одноимённом виске и половине головы. При боковом освещении отмечается застойная инъекция глазного яблока, сквозь «запотевшую» роговицу виден хрусталик, занимающий всю переднюю камеру (Рис. 167). Пальпаторно глаз плотный как камень. Смещение хрусталика под конъюнктиву возможно при контузионном разрыве склеры. В таком случае под соединительной оболочкой виден вывихнутый хрусталик, напоминающей по виду маслянистую каплю. Однако, его может маскировать обширное субконъюнктивальное кровоизлияние. Контузионная катаракта развивается из-за повреждения капсулы хрусталика и развивающихся метаболических расстройств. Этот процесс занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Редко, при тяжёлых контузиях может происходить разрыв капсульного мешка с последующим быстрым набуханием вещества хрусталика (Рис. 168). Контузии тяжёлой степени приводят к значительному снижению зрительных функций (до сотых или тысячных) вплоть до полной их утраты. Травмы орбиты в таких случаях могут сопровождаться вывихом глазного яблока (Рис. 169); подвижность его при этом резко ограничена или вообще отсутствует. При повреждении костей глазницы у её вершины возможно ущемление зрительного нерва в одноимённом канале, разрыв на разных уровнях и отрыв его от глазного яблока с полной потерей зрения. Тяжёлая тупая травма глазного яблока может сопровождаться, кроме ранее перечисленных признаков контузии средней тяжести, кровоизлияниями в стекловидное тело (гемофтальм), сетчатку и хориоидею, а также — разрывом или отслойкой их. 290 Основы клинической офтальмологии Контузионный гемофтальм Повреждение сосудов хориоидеи или сетчатки приводит к кровоизлиянию в стекловидное тело. При бифокальном осмотре передний отрезок глаза может оставаться неизменным, однако, при исследовании в проходящем свете зрачковый рефлекс резко ослаблен или полностью отсутствует. Острота зрения падает до светоощущения, чаще с неправильной проекцией (Рис. 170). При рассасывании, кровь, излившаяся в стекловидное тело, трансформируется в грубые фиброзные тяжи (шварты), вызывающие за счёт сморщивания стекловидного тела уменьшение его объёма. Это, в свою очередь, нередко приводит к тракционной отслойке сетчатки. Контузионный разрыв склеры Типичная зона контузионных разрывов склеры — область лимба и места прикрепления сухожилий глазодвигательных мышц в экваториальной зоне глазного яблока — так называемые «слабые места» склеры. Разрыв происходит в результате деформации фиброзной капсулы глаза и резкого повышения внутриглазного давления, что часто сопровождается выпадением в рану глазного содержимого — части сосудистой оболочки, стекловидного тела, а иногда хрусталика. При осмотре обращает внимание выпячивание конъюнктивы над местом выпадения внутренних оболочек глаза (Рис. 171). Однако, его может маскировать обширный геморрагический хемоз, когда место разрыва обнаруживается в ходе ревизии склеры на операционном столе. В таких случаях Вам следует оказать пострадавшему первую медицинскую помощь, после чего санитарным транспортом (в лежачем положении, с бинокулярной повязкой) направить в специализированный офтальмологический стационар с диагнозом «подозрение на субконъюнктивалъный разрыв склеры». Наличие в анамнезе офтальмохирургических вмешательств отягощает течение контузионной травмы. Могут наблюдаться разрывы послеоперационного рубца после кератотомии, хирургии катаракты, сквозной кератопластики (Рис. 172). Необходимо помнить, что при контузионных повреждениях органов зрения необязательно наличие всех вышеуказан- 291 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии ных симптомов. Иногда целостность переднего отдела глазного яблока не нарушена, а зрение оказывается значительно сниженным, вплоть до светоощущения и даже полной потери зрительных функций. Это может быть обусловлено повреждением задних отделов глазного яблока — сетчатки и зрительного нерва. Поэтому каждого больного с контузией органов зрения, после оказания первой врачебной помощи, необходимо направлять к офтальмологу! Неотложная помощь при контузии органов зрения 1. Закапать раствор антисептика: пиклоксидина 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) или антибиотика: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). 2. Наложить асептическую повязку (при тяжёлых повреждениях — бинокулярную). 3. Обезболить внутримышечным введением препаратов группы НПВС. 4. При наличии внутриглазного кровоизлияния ввести гемостатические препараты: этамзилата натрия 12,5 % р-р (Дицинон) 2,0 мл в/м; 5. При повышении внутриглазного давления: закапать тимолола малеата 0,5 % р-р; внутрь — таб. ацетозоламид 0,25 г (Диакарб); парентерально — фуросемида 1 % р-р (Лазикс) 2,0 мл в/м. 6. При признаках повреждения фиброзной капсулы: — ввести парентерально антибиотик широкого спектра действия. — провести (по показаниям) экстренную профилактику столбняка введением противостолбнячной сыворотки по Безредко (1500–3000 ЕД) или АС-анатоксина 1,0 мл подкожно. 7. Направить на консультацию к офтальмологу (при тяжёлой травме срочное направление санитарным транспортом в офтальмологический стационар на госпитализацию). Ранения век могут быть поверхностными (несквозными), захваты­вающими кожу или кожу вместе с мышечным слоем, или же глубокими (сквозными), проходящими через всю толщу века, в том числе хрящ и конъюнктиву. При частичном или полном отрыве внутреннего угла век, обычно происходит повреждение слёзных канальцев. Поможет в определении характера раны использование стерильного зонда для промывания слёзных органов. Вводить его в рану осторожно, т.к. можно войти в полость глазного яблока. Внедрение инородных тел усугубляет тяжесть ранения и увеличивает риск развития воспалительных осложнений, вплоть до флегмоны орбиты (Рис. 173). Размер и внешний вид раны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести одновременного повреждения глубжележащих структур. Поэтому врач не офтальмологического профиля должен об этом помнить, тщательно осмотреть повреждённую область, оценить общее состояние пациента и, после оказания первой врачебной помощи, направить пострадавшего к офтальмотравматологу. Неотложная помощь 1. Провести (по показаниям) экстренную профилактику столбняка введением противостолбнячной сыворотки по Безредко (1500–3000 ЕД) или АС-анатоксина 1,0 мл подкожно. 2. Очистить рану от загрязняющих её посторонних частиц, промыть 3 % раствором перекиси водорода, обработать края 1 % спиртовым раствором бриллиантового зелёного. 3. При сквозной ране века сквозная или сочетании её с повреждением глазного яблока закапывать в конъюнктивальную полость раствор антисептика: 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) или антибиотика: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). 4. Наложить асептическую повязку. 5. Срочно направить к офтальмологу для хирургической обработки раны. 12.2. Ранения органов зрения Если рана века несквозная, длина её не превышает одного сантиметра, не зияет (а это обычно бывает тогда, когда ход раневого канала параллелен или близок направлению хода мышечных волокон) хирургичеcкая обработка не нужна. Во всех остальных случаях накладывают узловые швы атравматичес- Ранения век, конъюнктивы и слёзных органов бывают изолированными или сочетанными с ранениями глазницы, глазного яблока, а иногда — черепа и головного мозга. 292 293 Основы клинической офтальмологии ким шовным материалом 4/0–5/0, причём желательно, в первые сутки после ранения. При наличии признаков гнойного инфицирования в самой ране или в прилегающих областях хирургическая обработка не проводится, и рубцевание идёт вторичным натяжением. Ранения глазницы Ранение глазницы можно заподозрить по глубокому раневому каналу в этой анатомической области и по видимым нарушениям целости её костей. Однако следует иметь в виду, что сильные отёки мягких тканей могут маскировать действительный характер повреждений. Кроме того, такие травмы нередко комбинируются с поражением глазного яблока и смежных отделов лицевого скелета (Рис. 174). В зависимости от характера ранения, пациенту с травмой органов зрения может понадобиться срочная консультация челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-врача и нейрохирурга. Всегда следует учитывать риск возможных летальных осложнений (кровотечения из крупных сосудов, асфиксии и др.) и незамедлительно принимать меры по их ликвидации и, только затем, устанавливать характер повреждения собственно орбиты и глазного яблока. Диагностика ранений глазницы включает всестороннее обследование путём осмотра, пальпации, осторожного зондирования раневого канала и рентгенографии с захватом не только глазницы, но и всего черепа в двух проекциях (Рис. 175). Обязательно проверяется острота зрения, осматривается глазное яблоко, при необходимости исследуются придаточные пазухи, полости рта и носа. Неотложная помощь 1. Профилактика столбняка — противостолбнячная сыворотка (1500–3000 МЕ) по Безредко или АС-анатоксин 1,0 мл подкожно. 2. Инстилляция антибактериальных капель: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). 3. Асептическая повязка. 5. Антибиотик широкого спектра действия парентерально. 4. Срочная госпитализация в многопрофильный стационар, где может быть обеспечено полное специализированное обследование и хирургическая помощь офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-врача и нейрохирурга. 294 Основы клинической офтальмологии Ранения глазного яблока Ранение глазного яблока может быть непроникающим, проникающим (раневой канал проходит через всю толщу фиброзной оболочки) и сквозным (когда имеется входное и выходное раневое отверстие). Непроникающие (несквозные) ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев бывают лёгкими, так как поражаются только поверхностные слои роговицы или склеры и соотношение внутренних оболочек не изменяются. К непроникающим ранениям относится и эрозия роговицы, которая может осложниться посттравматическим кератитом. Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (различные соринки, окалина и пр.) а также от удара по глазу веткой дерева. Инородное тело конъюнктивы Излюбленная локализация инородного тела, при попадании на слизистую оболочку глаза, — конъюнктива верхнего века в 2–3 мм от свободного края. Основная причина, которая вынуждает больных с такой травмой обратиться за медицинской помощью, — это выраженное чувство инородного тела, боль, усиливающаяся при мигательных движениях. Инородное тело надо удалить как можно быстрее, т. к. при моргании оно нарушает целость эпителия роговицы и тем самым создаёт благоприятные условия для развития вторичной инфекции. После выворота верхнего века соринка обычно легко удаляется без анестезии с помощью влажного жгутика. Неотложная помощь 1. Удалить инородное тело. 2. Закапать раствор антисептика: пилоксидина 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) или антибиотика: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). Инстилляции продолжить в течение 3-х дней (4–6 раз в день). Инородное тело роговицы В зависимости от глубины поражения различают поверхностные и глубокие инородные тела роговицы. Поверхностные 295 Основы клинической офтальмологии инородные тела находятся на эпителии или под ним, глубоко расположенные — в строме роговицы. Все инородные тела роговицы подлежат удалению, так как могут привести к развитию травматического кератита или гнойной язвы роговицы. При попадании на глазную поверхность металлического инородного тела не только нарушается целость эпителия, но, что ещё важнее, ткань, окружающая инородное тело, начинает имбибироваться продуктами окисления металла и терять свою прозрачность. Вокруг инородного тела в роговице образуется ободок ржавого цвета («окалина»), которая задерживает восстановление эпителия после удаления инородного тела (Рис. 176). Обычно при такой травме больного беспокоит комплекс жалоб характерный для выраженного роговичного синдрома — боль, чувство инородного тела, светобоязнь, слезотечение; отмечается покраснение глаза (перикорнеальная инъекция). Диагноз несложно установить с помощью исследования в фокальном или бифокальном освещении. Учитывая богатую иннервацию роговичной ткани, удалению инородного тела должна предшествовать поверхностная (эпибульбарная) анестезия. Неотложная помощь 1. Закапать 0,4 % раствор Инокаина. 2. Удалить инородное тело влажным жгутиком или тупфером, смоченным дезинфицирующим раствором. 3. Закапать раствор антисептика: пилоксидина 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) или антибиотика: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). 4. Закапывания антибактериальных капель продолжить в течение 3–5 дней в комбинации с кератопротекторами (см. эрозия роговицы). В случае, если удалить «окалину» не удалось, форсировать свои действия не стоит. После инстилляции дезинфицирующих капель и наложения асептической повязки больного лучше направить к окулисту, который уже под контролем щелевой лампы выполнит эту манипуляцию одноразовым копьём или лезвием. Любое глубоко расположенное инородное тело роговицы должен удалять только офтальмолог! 296 Основы клинической офтальмологии Эрозия роговицы Нарушение целости эпителия роговицы сопровождается выраженными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом; при локализации эрозии в оптической зоне может отмечаться снижение остроты зрения. Для выявления дефектов эпителия роговицы целесообразно закапать в конъюнктивальный мешок «цветные капли» — раствор флюоресцеина (или колларгола) (Рис. 177); последующее закапывание любого дезинфицирующего раствора смывает красящее вещество с неповреждённого эпителия, а деэпителизированные участки окрашиваются в жёлто-зелёный цвет, при этом даже незначительный дефект эпителия становится хорошо видимым при бифокальном исследовании. Основной задачей проводимого лечения является устранение болевого синдрома, предупреждение инфицирования раневой поверхности и ускорение эпителизации. Рекомендации ● С целью снятия болевого синдрома: закапать раствор местного анестетика (Инокаин 0,4 %, лидокаина 2 и 4 % р-р). ● Для профилактики воспаления закапать раствор антисептика: пилоксидина 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) или антибиотика: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). ● Для стимуляции репаративных процессов использовать кератопротекторы: 5 % мазь декспантенола (Корнерегель), депротеинизированный гемодиализат из крови телят 20 % глазной гель Солкосерил) или дериват 20 % глазной гель Актовегин). ● Для уменьшения светобоязни: повязка — «занавеска» на глаз (или светозащитные очки). ● В дальнейшем в течение 5–7 дней продолжать закапывание дезинцифицирующих капель и кератопротекторов. ● Провести контрольный осмотр через 2–3 дня. В случае развития посттравматического кератита — направить пациента к окулисту! Проникающие ранения глаза Перфорация фиброзной оболочки глазного яблока относятся к тяжёлым повреждениям, т.к. связана не только с опасностью значительного снижения и даже полной утраты зрительных функций, но может явиться причиной гибели самого глаза. Тя- 297 Основы клинической офтальмологии жесть ранения зависит от локализации ранения, его величины, времени, прошедшего с момента ранения, наличия или отсутствия осложнений и др. Проникающие ранения могут быть: — роговичными, роговично-склеральными, склеральными; — с выпадением внутренних оболочек и содержимого глазного яблока или без их выпадения; — с внедрением или без внедрения внутриглазного инородного тела. Осмотр больного при подозрении на проникающее ранение глазного яблока надо проводить очень осторожно и самым внимательным образом, после поверхностной анестезии. Наиболее показательной является проба с флуоресцеином (проба Зейделя), на основании которой с уверенностью можно судить о наличии или отсутствии прободного ранения фиброзной оболочки. Проба проводится с помощью раствора красителя. После закапывания 1–2 % флуоресцина в конъюнктивальную полость, после чего аккуратно проводится компрессия глазного яблока. Положительной проба Зейделя считается в том случае, если внутриглазная жидкость, выйдя из перфорированной роговицы и смешавшись с флуоресцеином, вытекает как яркая полоса. Для выбора правильной тактики неотложной помощи Вам необходимо уметь дифференцировать проникающие и непроникающие ранения глазного яблока. Абсолютные признаки проникающего ранения: — сквозная рана фиброзной оболочки глаза; (Рис. 178) — выпадение в рану внутренних структур глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, хрусталика, стекловидного тела); — наличие инородного тела внутри глазного яблока. (Рис. 179) Относительные признаки проникающего ранения: — мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба); — глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела); — резкий отёк конъюнктивы со скопившейся под ней кровью (геморрагический хемоз; — повреждение радужки: отверстие (колобома) в радужной оболочке, надрыв зрачкового края радужки; (Рис. 180) 298 Основы клинической офтальмологии — «подтягивание» радужки к роговице и деформация зрачка; — помутнение хрусталика; (Рис. 181) — наличие внутриглазного кровоизлияния (гифема и гемофтальм); — гипотония. Больной с проникающим ранением глазного яблока или с подозрением на него всегда подлежит срочному направлению в глазное отделение после оказания первой медицинской помощи. Неотложная помощь 1. Осторожно закапать раствор антибиотика: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). Противопоказано удаление сгустков крови из конъюнктивальной полости, так как при этом могут быть удалены и выпавшие в рану оболочки! 2. Наложить бинокулярную повязку, которая будет оказывать, помимо асептического, иммобилизирующее действие на повреждённый глаз, и тем самым препятствовать расхождению или ещё большему зиянию раны и возможности выпадения содержимого глаза. 3. Провести экстренную профилактику столбняка (ввести противостолбнячную сыворотку (1500–3000 МЕ) по Безредко или АС-анатоксин 1,0 мл подкожно) — если нет данных о плановых вакцинациях в анамнезе. 4. Ввести парентерально антибиотик широкого спектра действия. 5. При выраженном болевом синдроме использовать НПВС (per os или внутримышечно). 6. При наличии признаков внутриглазного кровотечения ввести этамзилат натрия 12,5 % р-р (Дицинон ) 2,0 мл в/м. 7. Обеспечить транспортировку раненого, желательно в лежачем положении, санитарным транспортом в офтальмологический стационар. Характер хирургического вмешательства при проникающем ранении глазного яблока зависит от особенностей и размера раны, отсутствия или наличия внутриглазного инородного тела, сроков, прошедших со времени травмы, и пр. 299 Основы клинической офтальмологии Для диагностики внутриглазных инородных тел (магнитных и амагнитных) в орбите и внутри глаза применяют обзорную рентгенографию орбит в двух проекциях, метод рентгенолокализации по Комбергу–Балтину, рентгендиагностику по Фогту, ультразвуковое исследование, «В» — сканирование. Рентгенодиагностика внутриглазных инородных тел по Комбергу-Балтину Метод заключается в использовании протеза–индикатора (алюминиевого кольца толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры), на котором имеются четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах (Рис. 182). После эпибульбарной анестезии 0,4 % раствором инокаина протез-индикатор накладывается на глазное яблоко так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу на 12, 3, 6 и 9 часах. Рентгеновские снимки с протезом Комберга-Балтина делают в прямой и боковой проекциях (Рис. 183). Затем с помощью схем-измерителей производится определение местоположения инородного тела (Рис. 184). На прямом снимке определяется меридиан, по которому располагается инородное тело и расстояние его от анатомической оси глаза; на боковом — устанавливается его удалённость тела от плоскости лимба. Своевременная и квалифицированная первая врачебная (а в последующем специализированная) помощь препятствует развитию или снижает тяжесть внутриглазных осложнений и позволяет, в той или иной степени, сохранить функции зрительного анализатора. Тем не менее, тяжесть полученной травмы может быть так велика (разрушение глазного яблока), что первичная хирургическая обработка ранения превращается в первичную эвисцерацию или энуклеацию. Однако следует помнить, что решение об удалении разрушенного глазного яблока должно приниматься врачом-офтальмологом в ходе тщательной ревизии раны и не единолично, а коллегиально. Осложнения проникающих ранений могут возникнуть в различные сроки после получения травмы, от 2–3 дней до нескольких лет. 300 Основы клинической офтальмологии Проникновение микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза при разрыве наружной оболочки или при внедрении внутриглазного инородного тела, приводит к развитию гнойного иридоциклита уже в первые дни после ранения, и часто переходит в эндофтальмит (абсцесс стекловидного тела). Признаками эндофтальмита являются резкая боль в глазу, выраженный отёк век и конъюнктивы, желтоватый зрачковый рефлекс, снижение или потеря зрительных функций. Исходом эндофтальмита может стать стойкое помутнение стекловидного тела, образование в нём грубых шварт, провоцирующих тракционную отслойку сетчатки, в результате чего процесс может закончиться полной утратой зрения. Панофтальмит — это распространение гнойного воспаления на все оболочки глаза. К клинической картине эндофтальмита присоединяется экзофтальм и симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, головная боль. Как правило, панофтальмит заканчивается гнойным расплавлением внутриглазных структур и атрофией глазного яблока. Имеющаяся при панофтальмите угроза развития флегмоны орбиты обуславливает необходимость удаления травмированного глаза. Металлозом называют заболевания органа зрения, связанные с токсическим воздействием неудалённых внутриглазных металлических инородных тел. Окисление металла в жидких средах глаза может привести к развитию металлоза уже в течение первых 2 недель. Наиболее опасны для глаза медные инородные тела, вызывающие халькоз и железные осколки, вызывающие сидероз. При сидерозе происходит медленное растворение железа и пропитывание тканей глаза его солями. В роговице и хрусталике обнаруживают пылевидную пигментацию коричневого цвета. Радужка приобретает ржавую окраску вследствие отложения жёлто-бурых зёрен в её строме. Токсическое поражение сетчатки и зрительного нерва продуктами распада металла в тяжёлых случаях приводит к атрофии их нервной ткани. В случае развития халькоза под влиянием токсического действия солей меди вокруг осколка в тканях глаза быстро возникает асептический гнойный очаг. Это сопровождается бурными воспалительными явлениями. Накапливающиеся соли меди голубого или зеленоватого цвета приводят к токсическому повреждению белков тканей глаза. Под капсулой хрусталика 301 Основы клинической офтальмологии просматривают отложения в виде «цветка подсолнуха». В стекловидном теле обнаруживают выраженную деструкцию с характерным окрашиванием. Соединения меди так же оказывают выраженное токсическое действие на сетчатку, что приводит к снижению центрального и периферического зрения К отдалённым последствиям проникающих ранений глаза относят посттравматическую глаукому. Заращение зрачка или наличие рубцов в лимбальной зоне, соответствующей расположению дренажной системы глаза, приводит к нарушению оттока водянистой влаги (Рис. 185). Зачастую эта глаукома плохо поддаётся медикаментозному лечению и требует неоднократных хирургических вмешательств. В результате тяжёлых травм и выраженных рубцовых изменений в переднем отрезке глаза, а также пролиферативных процессов в стекловидном теле и на сетчатке, возможно сморщивание (субатрофия) глазного яблока с потерей не только функциональных его свойств, но и в качестве анатомического органа (Рис. 186). Особенно опасны в этом плане повреждения цилиарного тела, которые приводят к гипопродукции внутриглазной жидкости и выраженнейшему нарушению трофических процессов. Симпатическая офтальмия представляет собой аутоиммунное воспаление парного (неповреждённого) глаза в ответ на проникающее ранение глазного яблока с обязательным повреждением внутренних оболочек, содержащих пигмент. Она возникает при клеточной и гуморальной сенсибилизации к антигенам увеоретинальной ткани на фоне нарушения гематоофтальмического барьера повреждённого глаза. Особенно опасны для развития симпатической офтальмии проникающие ранения цилиарного тела и посттравматические воспаления «без гноя» (при гнойном эндофтальмите симпатизация, как правило, не развивается). Сроки развития симпатического воспаления могут варьировать от 2 недель до десятков лет, но чаще 1 месяц — 1 год. Предвестником симпатической офтальмии является чувство «неловкости» со стороны здорового глаза. Пациента беспокоят светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Развившееся симпатическое воспаление может протекать в виде различных форм увеита — от иридоциклита до панувеита. На глазном дне офтальмологом определяются картина нейроретинита. 302 Основы клинической офтальмологии Процесс нередко приводит к резкому снижению зрительных функций вплоть до полной потери зрения. Для предупреждения симпатического воспаления необходимо своевременное и качественное проведение первичной микрохирургической обработки раны, а так же использование системной глюкокортикоидной терапии в послеоперационном периоде при тяжёлых ранениях глазного яблока. Но главным средством профилактики симпатизации является вовремя проведённое удаление травмированного глаза. 12.3. Ожоги органа зрения По статистике различные ожоги глаз и его придаточного аппарата встречаются реже, чем другие их повреждения, однако могут приводить к фатальным последствиям: полной потере зрительных функций или гибели глаза в качестве анатомического органа. Различают ожоги термические, химические, лучевые и комбинированные. Тяжесть ожога определяется площадью и глубиной поражения, свойствами обжигающего вещества, его концентрацией и длительностью воздействия. На исход ожога, кроме степени его тяжести, немаловажное значение оказывают возраст больного, исходное состояние организма, время, прошедшее после ожога до оказания первой помощи, и качество доофтальмологической помощи. Химические ожоги могут иметь место при работе со щелочами и кислотами на предприятиях, в мастерских, в лабораториях, в гаражах, при выполнении сельскохозяйственных работ, в быту. При химических ожогах глаз кожа век обычно повреждается значительно слабее, чем конъюнктива и роговица. Это объясняется задержкой едкого вещества в конъюнктивальном мешке и нежностью тканей глазного яблока. Чувствительность тканей роговицы к повреждающим действиям многих веществ обусловлена отсутствием слоя ороговевших клеток эпителия, которые могли бы создавать механическую защиту тканей; постоянное увлажнение роговицы слезой, усиливает контакт 303 Основы клинической офтальмологии между роговицей и попавшими на её поверхность веществ. Отсутствие сосудов в роговичной ткани облегчает условия для создания депо продуктов распада клеток и усложняется физиологическое выведение и обезвреживание химических веществ, проникших в ткани роговицы. Повреждение клеток переднего и заднего эпителия роговицы приводит к нарушению в её ткани обменных процессов и развитию основных звеньев ожогового процесса. Ожоги щелочами. Наиболее тяжёлые ожоги возникают под действием щелочей (известью, водным раствором аммиака), поскольку при этом развивается колликвационный («влажный») некроз, при котором происходит омыление липидных структур клеточной мембраны и быстрое распространение повреждающего вещества вглубь ткани. Разрушительное действие щелочей, пропитывающих ткани, может длиться довольно долго. Поэтому тяжесть поражения щёлочью непосредственно после ожога — не всегда может быть определена правильно. Об этом следует помнить, и пациента нужно осмотреть повторно на следующий день. Ожоги кислотами (азотной, серной, уксусной и др.) по своей клинической картине в основных проявлениях сходны с поражениями щелочами. Но в отличие от щелочей кислоты довольно быстро соединяются с белками повреждаемых тканей, что вызывает коагуляционный («сухой») некроз. Принято считать, что коагулированный ими белок, образующий струп, препятствует дальнейшему проникновению вещества, вызвавшего ожог, и тем самым защищает глубжележащие ткани от ещё большего разрушения. Однако это не значит, что ожоги, вызванные кислотами, не столь опасны для тканей глазного яблока. При них оказывать неотложную помощь надо так же быстро и активно, как и при щелочных поражениях. Термические ожоги могут быть вызваны расплавленным металлом, горячим шлаком, пламенем; горячей водой, паром, маслом, битумом и др. Глубокие термические ожоги могут быть и от воздействия тока высокого напряжения. Повреждающее действие на эпителий роговицы оказывает вода, нагретая до 45º, а при 80º повреждается не только роговица, но 304 Основы клинической офтальмологии также радужка и хрусталик. При ожогах пламенем или паром обычно наблюдаются так называемые профильные ожоги, при которых, в основном, повреждается правая или левая сторона лица (включая веки). Глазное яблоко при этом страдает не часто, поскольку рефлекторное смыкание век успевает во многих случаях предохранить его от ожога. При попадании в глаз горячих жидкостей или расплавленного металла мигательный рефлекс запаздывает, и веки смыкаются уже после внедрения обжигающего вещества в конъюнктивальный мешок. В этих условиях глазное яблоко страдает очень сильно. При ожоге каплей расплавленного металла слёзная плёнка играет двойную роль. С одной стороны, между каплей металла и поверхностью глаза образуется газообразная прослойка за счёт испарения слёзной жидкости, которая играет защитную роль. С другой, горячая слеза омывает всю переднюю поверхность глазного яблока, то есть увеличивает площадь повреждения. Причиной прогрессирования поражения тканей роговицы при термических ожогах является нарушение водного баланса, т.к. вследствие повреждения эпителия и других слоёв роговицы, включая задний эпителий, нарушаются обменные процессы в ней. Вне зависимости от поражающего фактора все ожоги принято подразделять по тяжести поражения на четыре степени: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые и особо тяжёлые. Тяжесть ожога зависит не только от глубины поражения тканей, но и от его протяжённости. Ожог I (лёгкой) степени проявляется гиперемией и умеренным отёком кожи век, конъюнктивальной инъекцией, незначительным нарушением прозрачности роговицы. При боковом освещении можно заметить шероховатость эпителия роговицы, искажение роговичного рефлекса. После закапывания флуоресцеина чётко проявляются мелкоточечные дефекты эпителия, обычно в зоне глазной щели. Наблюдаются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, болезненность в области глаза. Чувствительность роговицы и острота зрения могут быть незначительно снижены. При своевременном оказании первой врачебной помощи и последующего лечения под наблюдением офтальмолога через 5–7 дней наступает выздоровление. 305 Основы клинической офтальмологии Ожог II (средней) тяжести характеризуется появлением на коже век пузырей под эпидермисом, вокруг которых ткань гиперемирована, отёчна, напряжена. Повреждённые участки довольно быстро некротизируются и покрываются рыхлой плёнкой, которая отторгается через несколько дней. Из-за отёка век и их напряжения осмотр глазного яблока может быть затруднён. Отмечается выраженная гиперемия конъюнктивы, на её поверхности могут находиться тонкие нити фибрина, которые сравнительно легко удаляются влажным жгутиком. В участках ишемии сосуды неравномерно расширены. Из-за выраженного хемоза может повреждаться перилимбальная сеть сосудов, играющая важную роль в питании роговой оболочки. Роговица тусклая, при фокальном освещении можно заметить резкое утолщение роговицы из-за отёка стромы. В связи с этим прозрачность роговицы нарушается, однако контуры зрачка рассмотреть можно. Иногда видны складки десцеметовой оболочки. Флуоресцеиновая проба чётко очерчивает участки роговицы, лишённые эпителия. Чувствительность роговой оболочки здесь значительно снижена. Может реактивно развиваться воспаление сосудистой оболочки в виде серозного иридоциклита. Больные предъявляют жалобы на сильное слезотечение, светобоязнь, значительную боль в глазу. Острота зрения снижена. При своевременно начатом лечении через 1,5–2 недели роговица постепенно восстанавливает свою прозрачность и, соответственно, восстанавливается в значительной степени зрение. Тяжёлые и особо тяжёлые ожоги. Некроз кожи захватывает не только эпидермис, но и глубокие слои кожи, а иногда даже мышечные волокна и хрящ. Обожжённый участок имеет вид тёмно-серого или грязно-жёлтого струпа. Осмотр глазного яблока из-за резко выраженного отёка век очень затруднён даже с векоподъёмниками. Тяжёлый ожог конъюнктивы почти всегда сопровождается ожогом поверхностных слоёв склеры. Сосудистая сеть здесь совсем не видна или выглядит очень бледной, что связано либо с разрушением сосудов, либо с ангиоспазмом. В белёсых участках глубокого некроза конъюнктивы видны единичные тёмные сосуды. Склера в этой зоне частично обнажена и некротизирована. Роговица интенсивно мутная и имеет вид «матового стекла» (при ожоге III степени) или даже «фарфоровой пластинки» (при 306 Основы клинической офтальмологии ожоге IV степени), вследствие чего радужка и область зрачка не просматриваются. Поверхность роговицы сухая, лишена эпителия, чувствительность её отсутствует (Рис. 187). При обследовании пациента с ожогом тяжёлой и очень тяжёлой степени отмечается слезотечение, светобоязнь, сильные боли в глазу, предметное зрение отсутствует или находится в пределах сотых. Внутриглазное давление довольно часто бывает повышенным. Позднее может присоединиться иридоциклит с заращением зрачка и развитием вторичной глаукомы. Прогноз этих ожогов тяжёлый, грозит полной утратой зрения. Они приводят к формированию грубых васкуляризированных бельм роговицы, нередко сращённых с радужкой (Рис. 188). Тяжёлый ожог конъюнктивы глазного яблока приводит к грубому рубцеванию подслизистой ткани. Очень часто образуются спайки между глазным яблоком и внутренней поверхностью век (симблефарон), вплоть до полного заращения конъюнктивальной полости. В особо тяжёлых случаях глазное яблоко гибнет вследствие перфорации роговицы или тяжёлых осложнений со стороны внутренних оболочек. Довольно часто при таких ожогах поражается не только глазное яблоко и его вспомогательный аппарат, но также лицо, голова, шея и другие части тела. При ожогах тяжёлой и очень тяжёлой степени шок может развиться при поражении поверхности тела более 10 %. Неотложная помощь При ожогах I степени: 1. Независимо от этиологии ожога немедленно промыть конъюнктивальную полость проточной холодной водой (из бутылки, крана, с помощью шприца или спринцовки) в течение 15 минут. С целью снятия болевого синдрома закапать раствор местного анестетика (Инокаин 0,4 %, лидокаина 2 и 4 % р-р). 2. При наличии инородных тел (частицы извести, порох, и т.п.) вывернуть веки, удалить инородные тела. 3. Закапать раствор антисептика: пилоксидина 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) или антибиотика: ципрофлоксацина 0,3 % р-р (Ципромед), тобрамицина 0,3 % р-р (Тобрекс). 4. Смазать обожжённую кожу век антибактериальной мазью (Левомеколь). 307 Основы клинической офтальмологии 5. Наложить асептическую повязку. 6. Направить пациента офтальмолога. При ожогах II-IV степени тяжести: Первая помощь такая же, как при лёгких ожогах. Дополнительно: — По показаниям экстренная профилактика столбняка (противостолбнячной сывороткой (1500–3000 МЕ) по Безредко или АС-анатоксином 1,0 мл подкожно). — Антибиотики широкого спектра действия внутрь или парентерально (при III–IV степенях ожога внутривенное капельное введение с целью дезинтоксикации). — НПВС внутрь или внутримышечно. — Инстилляция мидриатиков короткого действия (Тропикамид 1,0 %, Ирифрин 2,5 % или 10 %, Цикломед 1,0 %). — При повышении ВГД: внутрь диакарб 0,25 и 0,5 % раствор тимолола в каплях. — Срочная консультация офтальмолога (при III–IV степенях ожога экстренная медицинская транспортировка в офтальмологический стационар). В стационаре продолжают медикаментозную терапию ожогов и ожоговой болезни, основная опасность которой заключается в развитии бельм и вторичной глаукомы, обусловленной спаечными процессами в углу передней камеры, задними и передними синехиями. Довольно часто при ожогах тяжёлой степени развиваются токсическая катаракта, токсические повреждения сетчатки и хориоидеи. Рубцовые изменения конъюнктивы и век приводят к выраженной деформации глазной щели, лагофтальму. В отдалённом периоде после стихания воспалительных процессов возможно выполнение реконструктивных операций (пластика век, сквозная кератопластика, оперативное лечение вторичной глаукомы и экстракция катаракты). Поражение органа зрения лучистой энергией (электроофтальмия) встречается у лиц, работающих с сильными источниками инфракрасного или ультрафиолетового излучения (кварцевой лампой, сварочным аппаратом, вольтовой дугой, а также при длительном пребывании на ярко освещённой солнцем местности, покрытой снегом или водой. 308 Основы клинической офтальмологии Клинически поражение проявляется через 4–6 часов после воздействия излучения и характеризуется сильным слезотечением, резчайшей светобоязнью, блефароспазмом. Наблюдаются выраженная гиперемия конъюнктивы, отёк и точечные дефекты эпителия роговицы, хорошо выявляемые флуоресцеиновой пробой. Острота зрения, как правило, умеренно снижена, но при своевременном и правильном лечении через несколько дней может полностью восстановиться. Рекомендации ● Пребывание пострадавшего в затемнённом помещении или использование светозащитных очков. ● Холодные компрессы на веки. ● Закапывание раствора антисептика (раствор антисептика: пилоксидина 0,03 % р-р (Витабакт), мирамистина 0,01 % р-р (Окомистин) 3–4 раза в день. ● Использование препаратов искусственной слезы или кератопротекторов. 12.4. Тесты к разделу «Повреждения органа зрения» (выберите один правильный ответ) 001. СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГЛАЗА НАЗЫВАЕТСЯ 1) проникающее ранение глазного яблока с внедрением инородного тела 2) контузия глазного яблока, осложнённая гемофтальмом и сублюксацией хрусталика 3) повреждение органа зрения, при котором одновременно происходит травма других органов 4) травма, осложнённая нагноением 5) ранение роговицы 002. АБСОЛЮТНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ 1) иридодиализ 2) инородное тело в глубоких слоях роговицы 3) рана, проходящая через все слои фиброзной оболочки с ущемлёнными в ней внутренними оболочками 4) грубая деструкция в стекловидном теле 5) кровотечение из конъюнктивальной полости 309 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии 003. ПРОТЕЗ КОМБЕРГА-БАЛТИНА СЛУЖИТ ДЛЯ 1) исключения неметаллических инородных тел на рентгеновских снимках 2) рентгенолокализации инородного тела 3) подшивания к конъюнктиве с целью профилактики выпадения стекловидного тела в ходе операции 4) проведения магнитных проб 5) с целью лечебного эффекта 007. ВНУТРИГЛАЗНОЕ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНО В ГЛАЗУ НА ДООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ С ПОМОЩЬЮ 1) биомикроскопии, офтальмоскопии 2) периметрии 3) рентгенологического метода 4) тонометрии 5) гониоскопии 004. ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ 1) инъекцию глазного яблока, болевые ощущения, низкий тургор глаза 2) пузырёк воздуха в стекловидном теле 3) офтальмогипертензию 4) наличие раневого канала в хрусталике 5) перикорнеальную инъекцию 008. ЛЕЧЕНИЕ ПРОБОДНЫХ РАНЕНИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ 1) в амбулаторных условиях 2) в условиях специализированного травматологического центра 3) в стационаре общего профиля 4) не требует никакого лечения 5) самостоятельно 005. ОБЗОРНЫЕ СНИМКИ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПРОВОДЯТСЯ 1) при всех проникающих ранениях 2) только при наличии в анамнезе данных о возможности внедрения инородного тела 3) только если имеются симптомы перелома стенок орбиты 4) при локализации осколка за глазом 5) в случаях, когда невозможно использовать протез Комберга-Балтина 006. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕТАЛЛОЗА ГЛАЗА МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНА 1) внедрившимся в глазное яблоко инородным телом 2) пищевым отравлением солями тяжёлых металлов 3) особенностями работы на вредном производстве 4) последствиями гемолиза при гемофтальме 5) последствиями посттравматического иридоциклита 310 009. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ И МЕДПУНКТЕ ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА С ВЫПАДЕНИЕМ ОБОЛОЧЕК ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В 1) вправлении выпавших оболочек 2) иссечении выпавших оболочек и герметизации раны 3) профилактике развития раневой инфекции и столбняка, наложении повязки и срочной транспортировки в офтальмотравматологический центр 4) организации консультации врача-офтальмотравматолога 5) не требует никакого лечения 010. ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА АНТИБИОТИКИ НАЗНАЧАЮТСЯ 1) в случаях клинически определяемого инфекционного поражения 2) при всех проникающих ранениях 3) только при внедрении внутриглазных осколков 4) при поражении хрусталика 5)при поражении роговицы 311 Основы клинической офтальмологии 011. СМЕЩЕНИЕ ХРУСТАЛИКА В ПЕРЕДНЮЮ КАМЕРУ ТРЕБУЕТ 1) консервативного лечения 2) хирургического лечения 3) динамического наблюдения 4) не требует никакого вмешательства 5) самоизлечение 012. БОЛЬНОЙ СО II СТЕПЕНЬЮ ОЖОГА РОГОВИЦЫ И КОНЪЮНКТИВЫ ДОЛЖЕН ЛЕЧИТЬСЯ 1) у окулиста амбулаторно 2) в условиях стационара 3) амбулаторно с применением физиотерапии 4)должен лечиться самостоятельно 5) возможен любой из вариантов Основы клинической офтальмологии 016. ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО С КОНЪЮНКТИВЫ СЛЕДУЕТ УДАЛЯТЬ ПОД КОНТРОЛЕМ 1) диафаноскопии 2) биомикроскопии 3) офтальмоскопии 4) рентгенографии 5) бифокального метода 017. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЭРОЗИИ РОГОВИЦЫ НУЖНО ЗАКАПАТЬ В ГЛАЗ 1) Sol.Sulfacyli-natrii 30 % 2) Sol.Furacilini 0,02 % 3) Sol.Fluoresceini 1 % 4) Sol. Atropini sulfatis 1 % 5) Sol. Сipromedi 0,03 % 013. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ГЛАЗА Лёгкой СТЕПЕНИ НАИБОЛЕЕ ВАЖНОЙ ПРОЦЕДУРОЙ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ 1) инстилляцию анестезирующих капель 2) инстилляцию антибиотиков 3) введение ПСС или противостолбнячного анатоксина 4) обильное промывание конъюнктивальной полости 5) наложение аутофибринной плёнки 018. ПЕРВИЧНАЯ ОТСРОЧЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ ПРОВОДИТСЯ 1) через 12 часов после травмы 2) через 24 часа после травмы 3) после стихания острых воспалительных явлений 4) в начале активного рубцевания 5) не проводится 014. К ДОСТОВЕРНОМУ ПРИЗНАКУ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ ОТНОСИТСЯ 1) наличие сквозной раны в роговице 2) мелкой передней камеры 3) наличие признаков воспаления роговицы 4) гипопион 5) гипосфагма 019. НАЛИЧИЕ КРОВИ В ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЕ НАЗЫВАЕТСЯ 1) гемофтальм 2) гифема 3) гипосфагма 4) гематома 5) инъекция 015. УДАЛЯТЬ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО С КОНЪЮНКТИВЫ СЛЕДУЕТ 1) магнитом 2) влажным тугим жгутиком 3) сухим тампоном 4) инъекционной иглой 5) пинцетом 020. НАЛИЧИЕ КРОВИ В СТЕКЛОВИДНОМ ТЕЛЕ НАЗЫВАЕТСЯ 1) гемофтальм 2) гифема 3) гипосфагма 4) гематома 5) деструкция 312 313 Основы клинической офтальмологии 021. НАЛИЧИЕ КРОВИ ПОД КОНЪЮНКТИВОЙ НАЗЫВАЕТСЯ 1) гемофтальм 2) гифема 3) гипосфагма 4) гематома 5) синяк 022. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ОРБИТЫ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНО С ПОМОЩЬЮ 1) биомикроскопии, офтальмоскопии 2) гониоскопии 3) рентгенологического метода 4) диафаноскопии 5) методом пальпации 023. ДЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТЕНОК ОРБИТЫ ХАРАКТЕРНО 1) обширное подкожное кровоизлияние 2) болезненность при пальпации век 3) эмфизема век 4) прямой экзофтальм 5) флюктуация 024. ДЛЯ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ БУДЕТ ХАРАКТЕРНО 1) жалобы больного на снижение остроты зрения 2) мелкая передняя камера при бифокальном освещении, гипотония глазного яблока при пальпации 3) глубокая передняя камера при бифокальном освещении, гипотония глазного яблока при пальпации 4) мелкая передняя камера при бифокальном освещении, увеличение тонуса глазного яблока при пальпации 5) Наличия инородного тела в конъюнктивальной полости 025. У БОЛЬНОГО Отёк И ГЕМАТОМА ВЕК, СУЖЕНИЕ ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ, ЭКЗОФТАЛЬМ, ОГРАНИЧЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА, ПТОЗ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ 1) атрофия ретробульбарной клетчатки 2) воспаление ретробульбарного пространства 3) гематома орбиты 314 Основы клинической офтальмологии 4) перелом стенок глазницы 5) миозит прямых мышц глаза 026. ПЕРЕЛОМ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) гемофтальмом 2) отрывом внутренней связки 3) смещением слёзного мешка 4) птозом 5) эмфиземой век 027. ФИГУРА «ПОДСОЛНЕЧНИКА» В ХРУСТАЛИКЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ 1) проникающего ранения хрусталика 2) сидероза 3) халькоза 4) врождённой катаракты 5) диабетической катаракты 028. ДОСТОВЕРНЫМ МЕТОДОМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕТАЛЛОЗА НА РАННИХ СТАДИЯХ ЯВЛЯЕТСЯ 1) биомикроскопия 2) эндотелиальная микроскопия 3) ультразвуковая эхоофтальмография 4) электрофизиологические методы исследования 5) рентгенография 029. ЭНУКЛЕАЦИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ВОЗМОЖНА ПРИ 1) сквозных ранениях глазного яблока 2) эндофтальмите 3) разрушении глазного яблока 4) при давности травмы более 3-х суток 5) проводиться не должна 030. ЦЕЛОСТНОСТЬ КОНЪЮНКТИВЫ ПРИ ЕЁ РАНЕНИИ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ 1) закапыванием анестетика 2) наложением давящей повязки 3) склеиванием 4) наложением непрерывного шва 5) закладывание антибактериальной мази 315 Основы клинической офтальмологии 12.5. Ситуационные задачи к разделу «Повреждения органа зрения» Задача №1. К Вам обратился пострадавший по поводу «свежей» контузии левого глаза. Острота зрения травмированного глаза 0,6. Беспокоит значительный отёк век и гематома, затруднено открытие глазной щели. При пальпации век этого глаза Вы отметили выраженную крепитацию. При осмотре глазного яблока — передний отрезок спокойный, оптические среды прозрачные. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. Чем можно объяснить снижение зрения травмированного глаза? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Задача №2. К Вам обратился слесарь 28 лет с жалобами на боль, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в правом глазу. Вчера при работе на наждаке что-то попало в глаз, пытался несколько раз промыть глаз водой, но боли в глазу и чувство инородного тела не прошли. При наружном осмотре: глазная щель ОD сужена, светобоязнь, слезотечение, умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока. В нижне-внутреннем сегменте роговицы на 5-ти часах видно точечное инородное тело (окалина) с умеренной инфильтрацией и отёчностью стромы роговицы вокруг него. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 4. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 5. Меры профилактики производственного травматизма. Задача №3. К Вам во время дежурства по районной больнице доставили мужчину 42 лет. Со слов пострадавшего, когда он ремонтировал в гараже свою автомашину, у него сорвалась монтировка, и тупым концом сильно ударила по правому глазу. Сразу же почувствовал боль в глазу и рез- 316 Основы клинической офтальмологии кое снижение зрения. Сейчас мешает смотреть густая муть тёмно-вишневого цвета. При обследовании: острота зрения ОD =0,04 не корр. (при взгляде кверху видит лучше, но всё равно, как через грязное стекло); ОS = 1,0. Отмечается кровоподтёк в области верхнего века и отёчность обоих век правого глаза. Выражена смешанная инъекция глазного яблока. Роговица отёчная, на дне передней камеры гифема. Рисунок радужки смазан, зрачок чёрного цвета, расширен до 5 мм в диаметре, очень вяло реагирует на свет. В проходящем свете рефлекс с глазного дна тусклый, просматривается с трудом из-за пятна тёмно-вишневого цвета. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Алгоритм обследования в данном случае. 3. Ваша тактика неотложных мероприятий первой медицинской помощи. 4. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 5. Профилактика развития посттравматической субатрофии? Задача 4. Вечером во время Вашего дежурства по районной больнице к Вам обратилась женщина 43 лет с жалобами на сильную боль, рези, жжение, значительное снижение зрения в правом глазу. Днём во время побелки квартиры ей попала известь в правый глаз; сразу же промыла его водой, но чувство жжения и рези в глазу не прошли, присоединилось сильное затуманивание зрения. До этого видела вдаль и вблизи хорошо обоими глазами. После попадания извести в глаз прошло 4 часа. На момент осмотра острота зрения ОD = 0,06 не корр. (видит нечётко, как через мутное стекло), ОS = 0,7 не корр. Веки ОD отёчны, глазная щель сужена. После неоднократного закапывания анестетика удалось раскрыть глазную щель. При проведении бифокального исследования отмечается резко выраженный отёк конъюнктивы век и глазного яблока, смешанная инъекция, кровоизлияния под конъюнктиву. На поверхности конъюнктивы и роговицы видны множественные мелкие комочки извести. Роговица резко отёчная, эпителий тусклый, с точечными дефектами, в этих местах роговица матового цвета, радужка отёчная, рисунок её хоро- 317 Основы клинической офтальмологии шо не просматривается; зрачок сужен до 2 мм в диаметре. При исследовании в проходящем свете зрачковый рефлекс на правом глазу тусклый розовый. 1. Ваш диагноз. 2. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 3. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 4. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 5. Реабилитационные мероприятия при ожоговых бельмах. Задача №5. К Вам обратился механизатор 26 лет с жалобами на сильные боли в левом глазу, в левой половине головы, снижение зрения левого глаза. Четыре дня назад молотком выбивал подшипник на тракторе, и что-то отлетело в левый глаз. Промыл глаз водой и продолжал работать, глаз не беспокоил. Накануне обращения появились умеренные боли в левом глазу, окружающие заметили, что глаз покраснел. К вечеру того же дня боли в глазу усилились, появилась светобоязнь, слезотечение, густая дымка перед глазом. Ночью боли в глазу были настолько сильными, что пришлось дважды принимать анальгин. Утром, умываясь, закрыл правый глаз и отметил, что левым глазом видит плохо (раньше зрение было нормальное на оба глаза). При обследовании: острота зрения OD = 1,0, OS = 0,2 не корр. (видит как через грязное стекло). Правый глаз здоров. Отмечается сужение левой глазной щели, светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция. Роговица умеренно отёчная, передняя камера мелковата, заполнена серозным содержимым. Радужка грязно-серого цвета, рисунок её «смазан», сосуды радужки инъецированы. Зрачок около 2 мм в диаметре, тёмно-серого цвета, слегка вытянут кверху и кнаружи, вяло реагирует на свет. Хрусталик неравномерно мутный. Пальпаторно тонус левого глаза не изменён, но отмечает резкое усиление болезненности. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. Ваша тактика неотложной помощи. 4. Какие осложнения могут быть при данной патологии? 5. Какова дальнейшая медицинская тактика с целью профилактики осложнений? 318 Основы клинической офтальмологии Раздел 13 Отдельные вопросы детской офтальмологии 13.1. Ретинопатия недоношенных детей Слепота и слабовидение вследствие ретинопатии недоношенных (РН) доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства. При относительно стабильных показателях частоты преждевременных родов в год (от 5 % до 12 %) повышается выживаемость новорождённых с максимально низкой массой тела при рождении, в связи с чем существенно меняется структура выживших недоношенных детей. При переходе здравоохранения РФ на международные стандарты выхаживания и регистрации новорождённых (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 недель) ситуация усугубляется тем, что у данного контингента младенцев РН возникает чаще и протекает тяжелее. Доказано, что частота развития РН зависит не только от степени недоношенности ребёнка, но и от соматической отягощённости (мать/плод) и условий выхаживания. Поэтому ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит специалистам перинатальной медицины (акушерам-гинекологам, реаниматологам, неонатологам). Определение и классификация РН РН — вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребёнка. Диагноз РН устанавливается на основе клинической картины и тщательного сбора анамнеза. В основе клинических проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки, который начинается на 16 неделе внутриутробного развития и завершается лишь к моменту планового рождения ребёнка (40 недель гестационного возраста). Практически все дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей. 319 Основы клинической офтальмологии Офтальмологический статус недоношенных детей. Поражения глаз при РН чаще двусторонние, однако, изменения преимущественно не симметричные. Отсутствуют воспалительные изменения глаз. Начальный период РН обычно фиксируется между 2 и 10-й неделями жизни ребёнка. Офтальмологический статус недоношенных детей в сравнении с доношенными имеет ряд особенностей, указывающих на недоразвитие и незрелость зрительного анализатора, в частности наличие не облитерированных сосудов на капсулах хрусталика и персистирующей гиалоидной, а также незавершённой васкуляризации сетчатки и краевой аваскулярной зоны, являющейся предпосылками для развития PH. Глазное дно у недоношенного ребёнка: ДЗН — серо-белого цвета, с чёткими границами, вытянут овально в вертикальном направлении. Цвет глазного дна — оранжево-красный. В местах перехода васкулярной зоны в аваскулярную наблюдается переход прозрачной сетчатки в сероватую. У каждого 5-го на глазном дне можно обнаружить мелкие петехиальные геморрагии, которые в течение 7–14 дней самопроизвольно рассасываются. Длина глаза у недоношенных детей меньше, чем у родившихся в срок, соответственно 16,06 мм и 17,3 мм. Также выявлено достоверное различие в величине ВГД у новорождённых с гестационным возрастом до 30 недель и доношенных, соответственно 23,18 мм и 21,46 мм. Это различие сохраняется в среднем до 3-х месячного возраста. Рефракция глаза в абсолютном большинстве наших наблюдений была миопическая в диапазоне от —1,0 D до —5,75 D. Чем ниже масса тела ребёнка, тем выше величина миопии. Средняя величина миопической рефракции у детей с массой тела до 1500 г составила 3,2, тогда как в группе с массой тела более 2000 г близорукость была слабее 1,5 D. В течении РН различают две фазы: 1) активную и 2) регрессивную или рубцовую. Согласно международной классификации, активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяжённости. 1 стадия — появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток. 320 Основы клинической офтальмологии 2 стадия — формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета. 3 стадия — характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяжённые аркады и сплетения. 4 стадия — частичная отслойка сетчатки — подразделяется на 4а (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и 4б (с отслойкой сетчатки в макуле) стадии. Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер. 5 стадия — полная, или тотальная отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани (кпереди от экватора), а также выраженной деструкцией собственно стекловидного тела, появлением в нём пустот, полостей, отслойка сетчатки, как правило, носит «воронкообразный» характер (рис. 189–190). По локализации РН выделяют три зоны (рис. 191): 1 зона — условный круг с центром в ДЗН и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. 2 зона — кольцо, периферичнее 1 зоны, с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте. 3 зона — полумесяц на височной периферии, кнаружи от 2 зоны. Потенциальные факторы риска развития ретинопатии недоношенных в перинатальном периоде. Специалистам перинатальной медицины хорошо известно, что здоровье ребёнка зависит от течения анте и перинатального (последние 3 месяца внутриутробной и 1-я неделя внеутробной жизни) периодов его развития. 1). Анте- и перинатальные факторы риска PH. Возраст родителей. Ранние преждевременные роды (32– 34 недели) чаще имели место у женщин в возрасте моложе 20 лет и старше 35 лет. При этом частота рождения детей ранее 28 недель гестации повышается в 3 раза. Заболевания матери. Заболевания мочевыводящей системы (37,6 %) оказывают неблагоприятное влияние на течение 321 Основы клинической офтальмологии беременности, вызывая развитие гестоза во втором триместре беременности, родов и состояние плода. Сердечно-сосудистые заболевания матери занимают 2-е место (31,2 %). При этом у беременных происходят значительные изменения гемодинамики, дыхательной функции крови, окислительных и обменных процессов, что приводит к снижению функциональной активности фетоплацентарной системы и является основной причиной нарушений состояния плода. Среди вегето-сосудистых дистоний 26 %, артериальная гипертензия является предрасполагающим фактором в развитии отслойки плаценты и связанных с ней массивных кровотечений. Заболевания желудочно-кишечного тракта 26 % у матерей, дети которых в последующем имели PH. Обострение этих заболеваний, дисбактериозы, нарушение качества питания беременной ведёт к нарушению внутриутробного развития плода. Акушерский анамнез. Наибольший риск развития перинатальной патологии у новорождённых от матерей первобеременных. В 100 % случаев имело место сочетание нескольких осложнений беременности. Наибольшее внимание заслуживают анемии беременных — 55,7 % и гестационный нефрит — 43 %, гестоз — 39,2 %. Патологическое течение беременности на фоне зкстрагенитальной заболеваемости и отягощённый акушерский анамнез часто сопровождаются развитием фетоплацентарной недостаточности в результате нарушения маточно­плацентарного кровообращения. При этом выявляется снижение гормонов в крови и моче. Осложнения в родах. Предлежание плаценты и её отслойка, сопровождающиеся кровотечением, играют неблагоприятную роль в риске возникновения перинатальной патологии. Было установлено, что применение стероидов при угрозе выкидыша раньше, чем 34 недель беременности и родоразрешение путём кесарева сечения являются защитными факторами развития 3 и 4 стадий PH. 2) Неонатальные факторы риска PH. Все дети с PH рождаются в состоянии среднетяжёлой или тяжёлой формы асфиксии, имеют пневмопатию с выраженным синдромом дыхательных расстройств, ишемически-гипоксическое или гипоксически-травматическое поражение ЦНС тяжёлой степени (в 100 % случаев). Чем ниже оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, тем выше риск развития PH. Признаки 322 Основы клинической офтальмологии респираторных расстройств в первые 6 часов жизни регистрируются у всех детей с PH. Наибольшая частота заболеваемости PH составляет в группе детей с гестационным возрастом до 35 недель беременности. Сосательный рефлекс в норме должен появиться у детей с низкой и экстремально низкой массой тела уже к 3–4 неделе жизни. Продолжительное отсутствие сосательного рефлекса должно настораживать в отношении органического поражения головного мозга, а значит к риску развития PH. Среди клинических особенностей раннего постнатального периода новорождённых, у которых развилась PH, следует отметить: 1) сравнительно большие потери первоначальной массы тела (более 15 %); 2) явления дисбактериоза, в результате необоснованного назначения антибиотиков, которые приводят к проникновению в глаза кандидозной инфекции, нарушается нормальный ангиогенез сетчатки, что приводит к фиброваскулярной пролиферации в стекловидное тело. Второе место в общей заболеваемости новорождённых с PH занимают гнойно-воспалительные заболевания — 96,4 %. Оказалось, что среди недоношенных детей с массой тела, при рождении менее 1500 г и гестационный возраст ниже 32 недель, имевших в анамнезе 6 %, инфекционную патологию, PH тяжёлой стадии развилась у 19,2 % детей, без инфекции в — 7,7 %. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) II–III степени тяжести (низкая масса тела ребёнка при рождении, дисгармоничное развитие плода) любого генеза с незрелостью морфо-функциональных систем также выделяют в качестве важнейшего фактора риска развития ретинопатии недоношенных детей. До сегодняшнего дня остаётся дискуссионным вопрос о роли нерациональной кислородотерапии в возникновении PH у новорождённых. Ведущую роль в возникновении PH отводят сочетанию незрелости сетчатки с гипероксемией. Считается, что кислород вызывает вазоконстрикцию, а также гибель эндотелиальных клеток капилляров сетчатки с последующей её репаративной пролиферацией и неоваскуляризацией сетчатки. Такая чувствительность сосудов к кислороду свойственна лишь сетчатке с незаконченной васкуляризацией. Последнее имеет место у недоношенных новорождённых, особенно с низкой массой тела при рождении и малым сроком гестации. 323 Основы клинической офтальмологии Таким образом, PH следует рассматривать как локальное проявление общего заболевания всего организма недоношенного ребёнка, вызванного сочетанием различных неблагоприятных факторов, приводящих к нарушению гомеостаза и препятствующих процессу нормального завершения созревания (развития сосудов) сетчатки. Диагностика. При современных условиях выхаживания осмотру врачом-офтальмологом подлежат все недоношенные дети, рождённые при сроке беременности до 35 недель и массой менее 2000 г. Первое офтальмологическое обследование младенцев группы риска должно проводиться в 31–32 недели гестации, т.к. сроки появления I стадии PH варьируют от 31 до 46 недели гестации (5–7 недель после рождения). Чем меньше срок гестации, тем позже может развиться PH. У глубоко недоношенных детей с тяжёлым соматическим состоянием при подозрении на плюс-болезнь целесообразно первый осмотр производить в 3 недели после рождения. Офтальмологический осмотр недоношенного ребёнка осуществляет врач-офтальмолог в присутствии врача неонатолога и врача анестезиолога-реаниматолога. Обследование состояния сетчатки проводят при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии или с помощью ретинальной педиатрической камеры. Динамика осмотров Прогрессирование PH от момента выявления первых признаков заболевания до пороговой стадии происходит на протяжении от 3 до 14 недель. Возраст детей к моменту достижения пороговой стадии составил 35–46 недель гестации. При «(+) — болезни» процесс прогрессирует значительно быстрее, достигая пороговой стадии через 3–4 недели после выявления первых признаков заболевания. Офтальмоскопию в динамике повторять регулярно с интервалом 1–2 недели в зависимости от результатов первичного осмотра, при подозрении на «(+) болезнь» — каждые 3 дня. В случаях перехода процесса к стадии III PH очень важны повторные осмотры тем же врачом, чтобы выявить ранние признаки прогрессирования или регрессии болезни и определить правильную врачебную тактику. 324 Основы клинической офтальмологии Предварительный отбор новорождённых в группу риска по PH целесообразно проводить неонатологу. Осложнения и последствия ретинопатии недоношенных При 1–2 стадии PH процесс спонтанно регрессирует в 70–90 % случаев без отрицательных последствий, а при стадии 3-й — соответственно в 50 % случаев. Классификация рубцовых стадий PH 1 степень — атрофические и пигментные изменения на периферии сетчатки, анормальный ход сосудов. Без изменений заднего полюса глаза. 2 степень — помимо вышеописанных изменений включает элементы интра- и преретинального фиброза или дистрофические изменения на периферии глазного дна. 3 степень — деформация ДЗН, нарушение хода магистральных сосудов, дистрофия и эктопия макулы в сочетании с изменениями на периферии. 4 степень — серповидная складка сетчатки различной выраженности. 5 степень — воронкообразная отслойка сетчатки. Профилактика, лечение, результаты диспансерного наблюдения ретинопатии недоношенных. Профилактика РН в первую очередь заключается в профилактике недонашивания беременности и совершенствовании выхаживания недоношенных детей, особенно с экстремально низкой массой тела при рождении. В профилактике РН можно выделить несколько этапов: I — Центры планирования семьи, женские консультации. II — Акушерский стационар. III — Отделение выхаживания недоношенных. IV — Детская поликлиника. Недоношенные дети, отнесённые к группе риска по возникновению и развитию РН, должны находиться под особым наблюдением участкового педиатра, который обеспечивает их явку к детскому офтальмологу для углублённого осмотра органа зрения по возможности в более ранние сроки после выписки из отделения неонатальной патологии. Дети с подозрением на PH должны быть взяты на учёт офтальмологом детской поликлиники. В настоящее время общепризнанно отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения PH. (Всемир- 325 Основы клинической офтальмологии ный форум детских офтальмологов, Лондон, 2000). Хирургические методы лечения: криотерапия, фотокоагуляция, ленсвитрэктомия в сочетании со склеральным пломбированием. Выше перечисленные методы лечения применяются с целью ограничения аваскулярной зоны сетчатки и предотвращения дальнейшего развития и распространения неоваскуляризации, т.е. стабилизации патологического процесса. Осложнения: развитие катаракты у детей, ожог макулы, повреждение пигментного эпителия сетчатки и её отслойка. У 25 % детей лазерное лечение не приостанавливало течение PH. После лечения осмотры производят еженедельно в течение месяца, а затем 1 раз в месяц до стабилизации процесса. При развитии выраженного экссудативного компонента и геморрагиях целесообразно проведение медикаментозной терапии: дегидратационной, мембранопротекторов (дицинон, эмоксипин), местной стероидной курсом до 10–14 дней. Все препараты назначаются под контролем неонатолога. При наблюдении за детьми с различными рубцовыми стадиями ретинопатии отмечается, что: при 1 степени рубцовой ретинопатии процесс не прогрессирует, зрительные функции не страдают; 2 степени — возможно прогрессирование дистрофических изменений на периферии глазного дна с формированием разрывов и вторичных отслоек сетчатки в разные сроки жизни, что обосновывает необходимость пожизненного диспансерного наблюдения; 3 степени — острота зрения существенно снижена за счёт изменений в области заднего полюса глаза, хирургическое лечение не показано, возможно повышение зрительных функций на фоне плеоптического лечения, как и при 2 степени возможны отдалённые последствия; при 4 степени — зрительные функции резко нарушены (зависит от локализации складки), вплоть до светоошущения, хирургическое лечение бесперспективно; при 5 степени — зрительные функции резко нарушены. К поздним осложнениям рубцовой РН относятся: помутнения и бельма роговицы в результате иридокорнеального контакта при синдроме мелкой передней камеры (64,7 %), в сроки от 3 мес. до 11 лет; вторичная глаукома (16,2 %), в сроки от 10 мес. до 10 лет; осложнённая катаракта (8,8 %), от 5,5 мес. до 14 лет; субатрофия в сроки от 1 года до 13 лет; прогрессирование дистрофических изменений сетчатки и вторичная отслойка сетчатки, в сроки от 7 мес. до 13 лет. 326 Основы клинической офтальмологии В течении РН, согласно международной классификации, выделяют 5 стадий. На 1 и 2 стадиях заболевание может самостоятельно остановиться и не требует никакого лечения. При прогрессировании РН до 3 стадии, в большинстве случаев болезнь самостоятельно не останавливается и требуется лечение (коагуляция сетчатки). Правильно и своевременно проведённое лечение сохраняет зрение 75–99 % пациентов в зависимости от формы заболевания. Надо помнить, что даже применение всего арсенала современных средств лазерного и хирургического лечения не всегда даёт желаемый результат, снижение зрения различной степени наступает у 40–75 % пролеченных детей. Кроме того, у недоношенных детей нарушение зрения может быть связано не только с последствиями перенесённой ретинопатии, но и с частым развитием у них близорукости, наличием патологии зрительного нерва и коры головного мозга. Также существует риск развития поздних осложнений у детей с благоприятными исходами РН, в том числе отслойки сетчатки в отдалённый период (в возрасте 5–15 и более лет). Дети, перенёсшие РН, независимо от тяжести заболевания, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении у офтальмолога. 13.2. Ретинобластома Ретинобластома (РБ) — относительно редкая злокачественная опухоль сетчатки глаза нейроэктодермальной природы впервые была описана Petraus Pawins в 1597 году. В подавляющем числе случаев её диагностируют у детей в возрасте до пяти лет. Случай двусторонней РБ впервые описан в 1767 году. Поражение глаз может быть как последовательным, так и одновременным. При выявлении РБ у 1 из 34 000 новорождённых в восьмидесятых годах двадцатого века, в настоящее время её диагностируют почти в два раза чаще — в 1 случае на 15 000–20 000 живых новорождённых детей. Развитие РБ обусловлено мутацией в аллелях гена RB1. Новообразование может наследоваться по аутосомно-доминантному типу либо возникать спорадически, но также вследствие мутации аллелей RB1 гена 327 Основы клинической офтальмологии Как правило, наследственный тип представлен билатеральной формой заболевания (60–70 %) с мультицентричным, смешанным характером роста. Опухоль развивается в результате инактивации неповреждённого аллеля гена, происходящей в клетках сетчатки у детей в раннем возрасте. В основном она развивается на первом году жизни ребёнка. В связи с тем, что поражаются половые клетки, мишенью возникновения второй мутации могут быть и другие соматические клетки, что повышает риск возникновения вторых злокачественных опухолей, например, остеосаркомы, рака молочной железы и пр. Спорадическая форма РБ чаще проявляется как односторонняя одноочаговая опухоль, диагностируется в 60 % случаев, возникает в первые 3 года жизни ребёнка. Эта форма обусловлена мутацией в обеих аллелях гена RB1 только в клетках сетчатки. Как упоминали выше, существуют две формы РБ: монои бинокулярная. Монокулярная форма встречается более чем в половине случаев. Средний возраст больных при одностороннем поражении — 2,5 года. Бинокулярная форма РБ является наиболее опасной как по тяжести течения, так и по прогнозу для жизни. Встречается у 40 % больных, возраст выявления новообразования до 12 месяцев, причём у детей в возрасте до 6 месяцев бинокулярная форма встречается в 2 раза чаще. Наиболее распространённым симптомом, встречающимся у 70 % больных и свидетельствующим, к сожалению, о поздней стадии заболевания, является свечение зрачка, лейкория или симптом «кошачьего глаза» (рис. 192). Данное понятие ввёл в 1817 году Beer. Около 50 % случаев ретинобластом диагностируется педиатрами, семейными врачами или родителями именно по этому признаку. Свечение возникает в результате отражения света от поверхности белых опухолевых масс, достигающих передних отделов глаза. К другим признакам новообразования, определяемым невооружённым глазом, относят косоглазие, изменение формы зрачка, покраснение глаза, симптом псевдогипопиона, рубеоз радужки. При этом косоглазие, на которое офтальмопедиатры, как правило, не обращают внимания, может быть ранним симптомом опухоли при локализации очага в центральной зоне 328 Основы клинической офтальмологии и часто встречается у новорождённых (25–30 %). Остальные признаки характерны для далекозашедшей стадии процесса, повышения ВГД. Экзофтальм со смещением глазного яблока наблюдается при экстрабульбарном росте опухоли У 10 % детей РБ развивается в более позднем возрасте — после 5 лет. В клинической картине у большинства детей этой группы преобладают признаки смешанного характера роста опухоли с быстрым развитием вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, кровоизлияниями. При этом процесс протекает атипично, маскируется под разными внутриглазными процессами. Первыми симптомами являются снижение зрения и косоглазие, преобладает вялотекущий характер процесса. Часто клиническая картина напоминает увеит. Соответственно, установление неправильного диагноза сопровождается проведением необоснованного лечения, что удлиняет сроки начала лечения и уменьшает шансы на сохранение глаза и жизни ребёнка. Дифференциальную диагностику РБ проводят с передним и задним увеитом (29,3 %) различной этиологии, ретинитом Коатса (22,2 %), катарактой (11,1 %), ретинопатией недоношенных и отслойкой сетчатки (10,1 %). Выживаемость и эффективность лечения детей с РБ в значительной степени зависят от раннего выявления и своевременного, адекватно проведённого лечения в специализированных центрах. Для осуществления ранней диагностики необходима преемственность в работе акушеров-гинекологов женских консультаций, неонатологов роддомов, педиатров детских поликлиник и врачей-офтальмологов специализированных медицинских учреждений. Для своевременного выявления РБ в группах высокого риска (отягощённый наследственный анамнез и течение беременности матери) требуется тщательное офтальмологическое обследование с первых дней жизни ребёнка, с периодичностью 1 раз в три месяца на протяжении первого года жизни ребёнка. Лечение. Отсутствие лечения или неадекватно проведённое, несвоевременное лечение приводит к 100 % летальному исходу в течение достаточно короткого времени. Лечение РБ должно проводиться только в специализированных офтальмологических или онкологических центрах при участии врача офтальмоонколога, онколога, радиолога, химиотерапевта. 329 Основы клинической офтальмологии Целью лечения является: сохранение жизни ребёнка, сохранение глаза и его функций, профилактика рецидивов и метастазирования. Лечение РБ комбинированное. Выбор тактики лечения проводят в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, характера роста опухоли, одно- и двусторонности поражения, наследственности. В настоящее время применяют как системную, так и локальную химиотерапию для разрушения первичной опухоли в глазу и для планирования органосохраняющего лечения. В ряде случаев используют лучевые методы лечения. При отсутствии эффекта от данных методов терапии проводят энуклеацию глазного яблока. Тем не менее, ранняя диагностика опухоли и многофакторное комбинированное воздействие с использованием современных методов лечения во многих случаях позволяет сохранить не только жизнь ребёнка, но и орган зрения — в среднем 83–95 % детей в настоящее время выздоравливают. 13.3. Тесты к разделу «Отдельные вопросы детской офтальмологии» (выберите один правильный ответ) 001. РАЗВИТИЕ ГЛАЗА НАЧИНАЕТСЯ НА 1) 2-ой неделе внутриутробной жизни 2) 3‑ей неделе внутриутробной жизни 3) 4‑ой неделе внутриутробной жизни 4) 5‑ой неделе внутриутробной жизни 5) 7-ой неделе внутриутробной жизни 002. СЕТЧАТКА ОБРАЗУЕТСЯ ИЗ 1) эктодермы 2) нейроэктодермы 3) мезодермы 4) эктодермы и мезодермы 5) мезодермы и нейроэктодермы 330 Основы клинической офтальмологии 003.ОСНОВНЫМ ФАКТОРОМ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ СЧИТАЮТ 1) патологию бронхо-лёгочной системы у матери ребёнка 2) патологию сердечно-сосудистой системы у матери ребёнка 3) врождённую патологию стекловидного тела 4) чрезмерную кислородотерапию после рождения ребёнка 5) врождённую глаукому 004. В ТЕЧЕНИИ АКТИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ВЫДЕЛЯЮТ 1) две стадии 2) три стадии 3) четыре стадии 4) пять стадий 5) шесть стадий 005. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ОБЫЧНО ФИКСИРУЮТ МЕЖДУ 1) 0 и 1-й неделями жизни ребёнка 2) 1 и 3-й неделями жизни ребёнка 3) 2 и 10-й неделями жизни ребёнка 4) 9 и 10-й неделями жизни ребёнка 5) 10 и 15-й неделями жизни ребёнка 006. КАК ПРАВИЛО, ПРИ НЕДОНОШЕННОСТИ РЕФРАКЦИЯ 1) эмметропическая 2) гиперметропическая 3) миопическая 4) аметропическая 5) астигматическая 007. ПРИ 1–2 СТАДИИ PЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ Н ПРОЦЕСС СПОНТАННО РЕГРЕССИРУЕТ 1) в 70–90 % случаев 2) в 50–70 % случаев 3) в 30–50 % случаев 4) в 10–30 % случаев 5) в 5–10 % случаев 331 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии 008. ПРИ 3 СТАДИИ PЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ H ПРОЦЕСС СПОНТАННО РЕГРЕССИРУЕТ 1) в 5 % случаев 2) в 10 % случаев 3) в 30 % случаев 4) в 50 % случаев 5) в 70 % случаев 013. ПАТОГНОМОНИЧНЫМ СИМПТОМОМ РЕТИНОБЛАТОМЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) гипопион 2) лейкокория 3) косоглазие 4) офтальмогипертензия 5) гифема 009. ВОРОНКООБРАЗНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ ВСТРЕЧАЕТСЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА 1) 1 рубцовой стадии 2) 2 рубцовой стадии 3) 3 рубцовой стадии 4) 4 рубцовой стадии 5) 5 рубцовой стадии 014. ЛЕЙКОКОРИЕЙ ПРИ РЕТИНОБЛАСТОМЕ НАЗЫВАЮТ 1) гипопион 2) свечение зрачка 3) воспалительный инфильтрат в оптической зоне роговицы 4) узкий зрачок 5) широкий зрачок 010. НАИБОЛЕЕ ШИРОКО ПРИМЕНЯЕМЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ 1) криокоагуляция 2) лазерная коагуляция 3) медикаментозная терапия 4) витрэктомия 015. СИМПТОМОМ «КОШАЧЬЕГО ГЛАЗА» ПРИ РЕТИНОБЛАСТОМЕ НАЗЫВАЮТ 1) овальный зрачок 2) вертикальный зрачок 3) узкий зрачок 4) широкий зрачок 5) свечение зрачка 011. ПРИ 2 СТЕПЕНИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ 1) возможно прогрессирование дистрофических изменений на периферии глазного дна с формированием разрывов 2) зрительные функции носят остаточный характер 3) зрительные функции утрачены 4) острота зрения существенно снижена 5) зрительные функции не страдают 016. КОСОГЛАЗИЕ МОЖЕТ СЧИТАТЬСЯ РАННИМ ПРИЗНАКОМ РЕТИНОБЛАСТОМЫ, ЕСЛИ ОПУХОЛЕВЫЙ УЗЕЛ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ 1) в макулярной зоне сетчатки 2) около диска зрительного нерва 3) в зоне экватора 4) постэкваториально 5) на крайней периферии сетчатки 012. ПЕРВОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МЛАДЕНЦЕВ ГРУППЫ РИСКА ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ В 1) 26–28 недели гестации 2) 31–32 недели гестации 3) 35–37 недели гестации 4) 37–40 недели гестации 5) 41–42 недели гестации 332 017. ПРОРАСТАНИЕ РЕТИНОБЛАСТОМЫ ЧЕРЕЗ СТЕНКИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В ГЛАЗНИЦУ СООТВЕТСТВУЕТ 1) 1 стадии болезни 2) 2 стадии болезни 3) 3 стадии болезни 4) 4 стадии болезни 333 Основы клинической офтальмологии 018. РЕТИНОБЛАСТОМА ОБЫЧНО РАЗВИВАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ 1) до года 2) до двух лет 3) до пяти лет 4) 8–10 лет 5) 10–15 лет 019. СРЕДИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, С КОТОРЫМИ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ РЕТИНОБЛАСТОМУ, ОТСУТСТВУЕТ 1) экссудативный ретинит Коатса 2) эндофтальмит 3) ретинопатия недоношенных 4) врождённая глаукома 5) кератит 020. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОБЛАСТОМЫ ПРИМЕНЯЮТ 1) хирургический метод лечения 2) химиотерапию 3) лучевую терапию 4) комбинированный метод лечения 13.4. Ситуационные задачи к разделу «Отдельные вопросы детской офтальмологии» Задача № 1. Ребёнок П. находится на лечении с диагнозом гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, церебралья ишемия II ст., внутриутробная инфекция, недоношенность 25–26 недель. Родился с массой тела 920 грамм. При офтальмоскопии, проведённой на сроке гестационного развития 34 недели определяется ДЗН серого цвета, с чёткими контурами; сетчатки слегка отёчная, бледно-оранжевого цвета, артерии узкие, до периферии не доходят, во второй зоне сетчатки обширная аваскулярная зона. Передний отрезок глаза не изменён. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого ребёнка? 2. Что помогло заподозрить данное заболевание? 334 Основы клинической офтальмологии 3. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 4. Наиболее вероятный способ лечения? 5. Возможные исходы данного состояния. Задача № 2. Мальчик В. проходит лечение по поводу внутриутробной инфекции, гипоксически-геморрагического поражения ЦНС. Недоношенность 30–31 недели. Масса тела при рождении 1265 грамм. Осмотрен офтальмологом на сроке гестационного развития 33 недели. Объективно: передний отрезок не изменён, глазное дно желтовато-розового цвета, ДЗН с чёткими границами, серый, артерии узкие, не доходят до периферии, вены полнокровны, вторая–третья зоны сетчатки аваскулярна. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого ребёнка? 2. Что помогло заподозрить данное заболевание? 3. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 4. Наиболее вероятный способ лечения? 5. Возможные исходы данного состояния. Задача № 3. При офтальмологическом обследовании недоношенного ребёнка (30–31 неделя) на сроке гестационного развития 32–33 недели выявлено отсутствие изменений в переднем отрезке глаза, на глазном дне — аваскулярная зона во второй–третьей зонах сетчатки; глазное дно розового цвета, ДЗН бледно-серый. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого ребёнка? 2. Что помогло заподозрить данное заболевание? 3. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 4. Наиболее вероятный способ лечения? 5. Возможные исходы данного состояния. Задача № 4. На приём обратилась мать с ребёнком в возрасте 1,5 года с жалобами на желтоватое свечение зрачка правого глаза, которое заметила несколько дней назад. Ребёнок здоров. Объективно: зрение этого глаза 0. Зрачок светится жёлтым цветом. Офтальмоскопически определяется очаг с чёткими границами, беловатого цвета, значительно выступающий вперёд. Сосуды сетчатки идут по поверхности 335 Основы клинической офтальмологии очага, местами входя в его толщу. Внутриглазное давление нормальное. 1. Какую патологию Вы заподозрите у этого ребёнка? 2. Какие методы исследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут развиться при этой патологии? Задача № 5. Ребёнку 2 года. Родители отметили свечение левого глаза и косоглазие 2 месяца тому назад. Объективно, сходящееся косоглазие левого глаза, подвижность глаза сохранена. Глаз инъецирован. Отдельные сосуды на конъюнктиве глазного яблока в виде толстых шнуров (симптом «кобры»). Роговица прозрачна. При офтальмоскопии виден пузырь отслоённой сетчатки, неподвижный, ярко белого цвета, с новообразованными сосудами, который занимает всю наружную половину глаза. Зрение — светоощущение с неправильной проекцией света. ВГД — 29 мм. рт. ст. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимо провести дополнительно? 3. Какой из симптомов заболевания является патогномоничным? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Наиболее вероятный способ лечения? 336 Основы клинической офтальмологии Раздел 14 Медико-социальная экспертиза лиц с заболеваниями и травмами органа зрения: основные положения Известно, что основное предназначение офтальмологии заключается в предупреждении слепоты, которая является непосредственным результатом болезней глаз и тех общих изменений организма, которые ведут к заболеваниям глаз. Слепота бывает нескольких видов: медицинская — характеризующаяся полным отсутствием каких бы то ни было световых восприятий; слепота, подразумевающая невозможность ориентирования в пространстве; слепота социальная, отражающая утрату человеком его работоспособности с помощью органа зрения. Согласно Федеральному закону № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 инвалид — это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, обусловлены: следствиями глазных заболеваний, аномалиями развития органов зрения, повреждениями различных структур глазного яблока и/ или его придатков, повреждениями центральных внутричерепных отделов зрительного анализатора. Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения и определяющей её влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, является состояние зрительных функций (остроты зрения и поля зрения). Нарушение остроты зрения ограничивает возможность: обучения, получения профессионального образования, участия в трудовой деятельности. При значительном снижении остроты зрения (вплоть до слепоты) резко ограничиваются и другие категории жизнедеятельности человека. 337 Основы клинической офтальмологии Значительные изменения поля зрения затрудняют: мобильность, возможность самостоятельного передвижения, самообслуживание, способность к обучению, способность к общению, способность к ориентации, способность выполнять трудовые операции, что ведёт к формированию социальной недостаточности человека и обусловливает необходимость социальной помощи, создания специальных условий быта, труда, других мер социальной помощи и защиты Следует знать, что при МСЭ зрительные функции оценивают по состоянию функций единственного или лучше видящего глаза (в условиях переносимой коррекции) (Пункт 8 приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015 №1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.01.2016 №40650). Согласно приложения к данному приказу стойкие степени нарушения функций организма классифицируются с использованием количественной системы оценки, устанавливаемой в процентах: 1 степень — стойкие незначительные нарушения функций — от 10 до 30 % 2 степень — стойкие умеренные нарушения функций —от 40 до 60 % 3 степень — стойкие выраженные нарушения функций — от 70 до 80 % 4 степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций — от 90 до 100 % Применительно к оценке степени выраженности стойких нарушений функций глаза и его придаточного аппарата выделяют следующие параметры: острота зрения ● лучше видящим глазом с коррекцией >0,3 — 10–30 % ● лучше видящим глазом с коррекцией более 0,1 до 0,3 — 40–60 % 338 Основы клинической офтальмологии ● лучше видящим глазом с коррекцией 0,1– 0,05 —70–80 % ● лучше видящим глазом с коррекцией 0–0,04 — 90 % сужение полей зрения (периферическое по радиусу от точки фиксации) ● всестороннее сужение полей зрения одного глаза при нормальном поле зрения другого глаза равно или менее 200, но шире 100 — 10 % ● концентрическое сужение полей зрения при нормальном поле зрения другого глаза — 20 % ● концентрическое сужение полей зрения бинокулярно норма или сужено до 400 — 10 % ● концентрическое сужение полей зрения бинокулярно менее 400, но шире 200 — 40 % ● концентрическое сужение полей зрения бинокулярно равно или менее 200, но шире 100 — 70–80 % ● концентрическое сужение полей зрения бинокулярно 100 —00 — 90 % ● концентрическое сужение полей зрения при отсутствии другого глаза — сужено до 400 — 40 % ● концентрическое сужение полей зрения при отсутствии другого глаза — менее 400, но шире 200 — 60 % ● концентрическое сужение полей зрения при отсутствии другого глаза — равно или менее 200, но шире 100 — 80 % ● концентрическое сужение полей зрения при отсутствии другого глаза — 100 и менее — 90 % скотомы в центральном поле зрения ● единичные относительные скотомы — 40 % ● единичные абсолютные скотомы — 70 % ● множественные абсолютные несливные скотомы — 70 % ● центральные абсолютные скотомы 10° и более — 90 % ● парацентральные абсолютные сливные скотомы — 90 % Интегративная характеристика оценки снижения функции зрительного анализатора представлена в таблице 4. 339 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Таблица 4 Критерии оценки снижения функции зрительного анализатора Степень нарушения функции I незначительная слабая степень слабовидения (инвалидности нет) II умеренная средняя степень слабовидения (3 группа) III выраженная высокая степень слабовидения (2 группа) IV Значительно выраженная практическая или абсолютная слепота (1 группа) Острота зрения 0,4–0,7 Более 0,1 – менее или равно 0,3 0,05–0,1 0–0,04 Поле зрения (от точки фиксации) Сужено до 400 Менее 400, но более 200 Равно или менее 200, но шире 100 100–00 Функция Скотомы в ЦПЗ Нет Единичные относительные 1. Единичные абсолютные скотомы 1. Центральная скотома 100 и более 2. Множественные не сливные скотомы 2. Парацентральные абсолютные сливные скотомы ПЭЧ (мкА) До 80 До 120 До 300 Более 300–0 Лабильность (Гц) До 45 До 30 До 20 Менее 20–0 КЧСМ (Гц) До 45 До 30 До 20 Менее 20–0 Не снижена Умеренно снижена Выраженное снижение Значительно выраженное снижение — отсутствие Зрительная работоспособность 340 Ответы на тестовые вопросы Ответы к разделу «Эмбриогенез и основы клинической анатомии органа зрения» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3 5 4 2 3 3 3 1 1 3 4 1 5 2 3 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2 2 1 3 4 3 1 5 3 2 1 1 3 4 1 Ответы к разделу «Зрительные функции: основные понятия и положения» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3 3 4 4 5 1 1 1 1 2 1 1 1 2 3 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 1 1 1 1 5 4 6 3 2 2 1 5 2 Ответы к разделу «Рефракция и аккомодация глаза» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3 1 5 2 1 3 4 3 1 3 2 1 4 1 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 5 5 5 3 3 4 1 3 2 2 2 1 1 2 4 Ответы к разделу «Патология бинокулярного зрения» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3 1 3 4 1 4 1 3 3 2 3 4 1 1 1 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 4 5 1 2 1 1 2 5 1 1 2 4 5 2 4 Ответы к разделу «Заболевания придаточного аппарата глаза (орбиты, век, слезных органов)» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 1 2 1 4 2 4 1 3 1 3 4 2 3 1 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 4 2 4 2 4 1 5 5 2 4 2 3 2 2 4 341 Основы клинической офтальмологии Ответы к разделу «Болезни конъюнктивы» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 5 3 4 3 2 3 1 4 1 2 2 1 2 1 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 4 4 4 1 1 4 1 3 1 4 3 3 2 2 Ответы к разделу «Заболевания роговицы и склеры» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3 4 2 3 2 3 3 3 2 3 2 4 2 3 3 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 2 3 2 5 3 3 5 1 2 3 2 1 1 2 Ответы к разделу «Увеиты» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2 2 5 4 1 3 2 3 2 3 3 1 1 2 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 1 3 2 1 4 5 4 2 1 3 3 3 2 4 Основы клинической офтальмологии Ответы к разделу «Глаукомы» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 2 1 2 1 1 3 4 4 3 4 1 3 5 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 5 5 4 2 1 3 4 4 2 1 4 3 3 1 Ответы к разделу «Повреждения органа зрения» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3 3 2 1 1 1 3 2 3 2 2 2 4 1 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2 3 2 2 1 2 3 3 3 4 5 3 4 3 4 Ответы к разделу «Отдельные вопросы детской офтальмологии» 1 2 3 4 5 1 2 4 4 3 16 17 18 19 20 1 4 3 5 4 6 3 7 1 8 4 9 5 10 11 12 13 14 15 2 1 2 2 2 5 Ответы к разделу «Катаракты» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 2 1 5 1 3 5 2 2 1 4 3 3 5 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 1 4 3 2 1 3 2 3 3 4 2 1 2 4 Ответы к разделу «Болезни сетчатки и зрительного нерва» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2 1 3 2 1 2 3 4 3 4 1 1 1 4 1 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2 1 1 2 3 2 1 3 3 3 2 3 2 3 3 342 343 Основы клинической офтальмологии ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Ответы к ситуационным задачам по разделу «Рефракция и аккомодация глаза» Эталон ответа к задаче 1 1). Спазм аккомодации или истинную близорукость. 2). Исследовать остроту зрения вдаль без коррекции, определить вид и степень рефракцию, исследовать остроту зрения вдаль с коррекцией, положение точки ясного видения на правый и левый глаз. 3). Спазм аккомодации с истинной близорукостью. 4). Убедить мать ребёнка в необходимости обязательной консультации его у окулиста, т.к. отдифференцировать спазм аккомодации от истинной близорукости врачу-стоматологу практически невозможно. 5). Спазм аккомодации (или функциональная близорукость) может перейти в истинную близорукость с наклонностью к прогрессированию её. Эталон ответа к задаче 2 1). Пресбиопию. 2). Необходимо проверить остроту зрения без коррекции вдаль, вид и степень рефракции, при необходимости — остроту зрения вдаль с коррекцией, положение ближайшей точки ясного зрения. 3). Сочетается ли пресбиопия с эмметропией или аномалией рефракции. 4). На основании данных обследования подобрать и выписать рецепт на пресбиопические очки для близи. 5). Мышечная и аккомодационная астенопия, хронические конъюнктивиты и блефариты, слезоточивость глаз. Эталон ответа к задаче 3 1). У пациента прогрессирующая близорукость. 2). Проверить остроту зрения вдаль без коррекции, субъективным методом определить степень близорукости, проверить остроту зрения вдаль с коррекцией, соответствующей степени выявленной близорукости. 3). Дифференцировать данную патологию нужно по темпу 344 Основы клинической офтальмологии прогрессирования близорукости — медленный или быстрый. 4). Необходимо убедительно рекомендовать консультацию окулиста для решения вопроса о возможности хирургического лечения прогрессирующей близорукости. 5). При прогрессирующей близорукости могут развиться миопический конус и миопическая стафилома, что указывает на наличие дистрофических изменений в хориоидее и сетчатке, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, хориоретинальные дистрофические очаги, атрофический пигментный очаг в макулярной области (пятно Фукса), отслойка сетчатки, осложнённая катаракта. Эталоны ответа к задаче 4 1). В данном случае имеется пресбиопия на фоне стационарной близорукости слабой степени обоих глаз, что и привело к развитию аккомодативной и мышечной астенопии. 2). Проверить остроту зрения каждого глаза вдаль и вблизь без очков и с очковой коррекцией, определить субъективным методом степень близорукости, положение ближайшей точки ясного видения. 3). Необходимо выяснить, обусловлены ли данные жалобы развитием пресбиопии или возрастным помутнением хрусталика. 4). Рекомендовать учительнице пользоваться очками (-) 2,0 D только для дали, вблизи работать без очков. 5). Может закрепиться аккомодативная и мышечная астенопия, появиться головная боль, раздражительность; может развиться глаукома — стойкое повышение внутриглазного давления. Эталон ответа к задаче 5 1). По всей вероятности, у данного пациента имеется сочетание гиперметропии слабой степени и пресбиопии. 2). Проверить остроту зрения вдаль каждого глаза без коррекции; субъективным методом определить вид и степень аномалии рефракции, проверить остроту зрения вдаль каждого глаза с очковой коррекцией на основании субъективно определённой рефракции. Проверить, на каком расстоянии от глаз пациенту комфортнее всего читать газетный шрифт 345 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии в его очках для близи и с учётом степени выявленной гиперметропии и пресбиопии рекомендовать ему новую очковую коррекцию для дали и для близи. 3). Вероятно тем, что имеющиеся у пациента очки не соответствуют возрастным изменениям его рефракции и степени ослабления аккомодации. 4). Рекомендовать пациенту обратиться к окулисту, который сможет провести более детальное обследование и подобрать оптимальную очковую коррекцию для дали и для близи. 5). Развитие мышечной и аккомодативной астенопии, присоединение хронического конъюнктивита, блефарита, упорного слезотечения. 2). Проверить остроту зрения вдаль каждого глаза, вид и степень рефракции, при необходимости — остроту зрения вдаль каждого глаза с субъективно подобранной коррекцией. Доступными врачу-офтальмологу методами определить объём движений глазных яблок (в т.ч. конвергенцию), вид косоглазия и величину его угла, вид зрения — монокулярное или одновременное. 3). Дифференциальную диагностику нужно проводить между содружественным и паралитическим косоглазием. 4). Рекомендовать обязательную консультацию невропатолога и окулиста для определения тактики лечения. 5). Может развиться стойкая амблиопия правого глаза, двоение, стойкое нарушение бинокулярного зрения. Ответы к ситуационным задачам по разделу «Патология бинокулярного зрения» Эталон ответа к задаче 3 1). У ребёнка имеется, вероятно, вертикальное содружественное альтернирующее косоглазие. 2). Тщательно проанализировать жалобы и анамнез заболевания, проверить остроту зрения вдаль каждого глаза, вид и степень рефракции, при необходимости — остроту зрения вдаль с субъективно определённой коррекцией. Доступными врачу-стоматологу методами определить объём движений глазных яблок, вид косоглазия и величину его угла, характер (вид) зрения — монокулярное, одновременное или бинокулярное. 3). Дифференциальную диагностику следует проводить между явными и кажущимся косоглазием, а также — между содружественным и паралитическим. 4). Рекомендовать обязательную и, по возможности, не слишком отсроченную консультацию окулиста для определения тактики лечения ребёнка. 5). Может развиться амблиопия чаще или более косящего глаза, стойкое нарушение бинокулярного зрения. Эталон ответа к задаче 1 1). У ребёнка имеется, вероятно, содружественное монокулярное, либо альтернирующее косоглазие. 2). Тщательно проанализировать жалобы и анамнез заболевания, проверить остроту зрения вдаль каждого глаза, вид и степень рефракции, при необходимости — остроту зрения вдаль с субъективно определённой коррекцией. Доступными врачу-стоматологу методами определить объём движений глазных яблок, вид косоглазия и величину его угла, характер (вид) зрения — монокулярное, одновременное или бинокулярное. 3). Дифференциальную диагностику следует проводить между явными и кажущимся косоглазием, а также — между содружественным и паралитическим. 4). Рекомендовать обязательную и, по возможности, не слишком отсроченную консультацию окулиста для определения тактики лечения ребёнка. 5). Может развиться амблиопия чаще или более косящего глаза, стойкое нарушение бинокулярного зрения. Эталон ответа к задаче 2 1). Вероятнее всего у данного пациента имеется паралитическое правостороннее косоглазие. 346 Эталон ответа к задаче 4 1). Вероятнее всего у данного пациента имеется паралич наружной прямой мышцы правого глаза. 2). Проверить остроту зрения вдаль каждого глаза, вид и степень рефракции, при необходимости — остроту зрения вдаль каждого глаза с субъективно подобранной коррекци- 347 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии ей. Доступными врачу-стоматологу методами определить объём движений глазных яблок (в т.ч. конвергенцию), вид косоглазия и величину его угла, вид зрения — монокулярное или одновременное. 3). Дифференциальную диагностику нужно проводить между содружественным и паралитическим косоглазием. 4). Рекомендовать обязательную консультацию невропатолога и окулиста для определения тактики лечения. 5). Может развиться стойкая амблиопия правого глаза, двоение, стойкое нарушение бинокулярного зрения. в конъюнктивальную полость левого глаза 20 % раствор альбуцида, заложить мазь с антибиотиком, область воспаления слёзного мешка смазать 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, наложить сухую асептическую повязку на левый глаз и направить к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). Переход острого дакриоцистита в хроническую форму, может развиться флегмона слёзного мешка, при малейшем повреждении целостности роговицы может развиться язва роговицы. Эталон ответа к задаче 5 1). Вероятнее всего у данного пациента скрытое сходящееся. 2). Проверить остроту зрения вдаль каждого глаза, вид и степень рефракции, при необходимости — остроту зрения вдаль каждого глаза с субъективно подобранной коррекцией. Доступными врачу-стоматологу методами определить объём движений глазных яблок (в т.ч. конвергенцию), вид косоглазия и величину его угла, вид зрения — монокулярное или одновременное. 3). Дифференциальную диагностику нужно проводить между содружественным и паралитическим косоглазием. 4). Рекомендовать обязательную консультацию невропатолога и окулиста для определения тактики лечения. 5). Может развиться стойкая амблиопия правого глаза, двоение, стойкое нарушение бинокулярного зрения. Эталон ответа к задаче 2 1). Можно заподозрить острый ячмень верхнего века правого глаза. 2). Пальпацию области ячменя и всего верхнего века правого глаза, бифокальным методом обследовать конъюнктиву правого глаза (для чего произвести выворот его); срочно направить на анализ крови. 3). Данную патологию следует дифференцировать с гнойничком на коже века, флегмоной века в стадии абсцедирования. 4). Ввести антибиотик внутримышечно, область ячменя смазать 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, закапать в конъюнктивальную полость 20 % раствор альбуцида, за верхнее веко правого глаза заложить мазь с антибиотиком, наложить сухую асептическую повязку на левый глаз и направить к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). Острый ячмень может осложниться развитием флегмоны века и орбиты, тромбофлебитом орбитальных вен, гнойным менингитом, тромбозом кавернозного синуса. Ответы к ситуационным задачам по разделу «Заболевания придаточного аппарата глаза (орбиты, век, слёзных органов)» Эталон ответа к задаче 1 1). Можно заподозрить острый дакриоцистит левого глаза. 2). Методом фокального или бифокального осмотра обследовать передний отдел левого глаза, в т. ч. край нижнего века. 3). Данную патологию следует дифференцировать с начинающейся флегмоной нижнего века левого глаза и флегмоной слёзного мешка. 4). Ввести больному антибиотик внутримышечно, закапать 348 Эталон ответа к задаче 3 1). Можно предположить развитие флегмоны орбиты или тромбофлебита вен орбиты правого глаза. 2). Дополнительно необходимо произвести R-графию орбит и верхнечелюстных пазух, проконсультировать больного у невропатолога, срочно сделать развёрнутый анализ крови. 3). Данное заболевание следует дифференцировать с менин- 349 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии гитом, общим сепсисом, тромбозом кавернозного синуса; с флегмоной век, острым кератоконъюнктивитом. 4). Больному нужно срочно ввести антибиотик внутривенно или внутримышечно, либо — комбинацию антибиотика с кортикостероидом внутримышечно; заложить мазь с антибиотиком за веки правого глаза, наложить повязку и срочно направить больного в глазной стационар. 5). Возможные осложнения: тромбоз кавернозного синуса, общий сепсис, менингит, кератоувеит, эндо- и панофтальмит. Прогноз для глаза и жизни больного могут быть неблагоприятны. 3). Тщательно осмотреть края век и конъюнктиву методом бифокального освещения, осмотреть полость рта и определить состояние зубов. 4). Направить больного на обследование к терапевту, эндокринологу, ЛОР-врачу, на развёрнутый анализ крови, а затем — к окулисту. 5). Хронический блефарит может осложниться конъюнктивитом, неправильным ростом ресниц, деформацией ресничного края век, кератитом. Эталон ответа к задаче 4 1). Дополнительно необходимо уточнить анамнез заболевания и с чем оно может быть связано, проверить остроту зрения обоих глаз, определить, нет ли выстояния кпереди правого глазного яблока и подвижность его, срочно сделать развёрнутый анализ крови и направить больного на R-графию правой орбиты в 2-х проекциях. 2). Можно предположить флегмону нижнего века OD или остеомиелит правой скуловой кости. 3). Данное заболевание следует дифференцировать с начинающей флегмоной орбиты правого глаза (объяснить — почему и в чем различие). 4). Внутримышечно ввести антибиотик, внутрь — 1,0 бутадиона или анальгина; повязку с мазью антибиотика на правый глаз, направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). При данной патологии возможно осложнение в виде периостита или флегмоны правой орбиты. Эталон ответа к задаче 1 1). По всей вероятности у данного пациента имеется острый бактериальный конъюнктивит обоих глаз. 2). Тщательно проанализировать анамнез заболевания, провести осмотр переднего отдела глаза бифокальным методом с выворотом век, исследовать остроту зрения. 3). Дифференцировать следует с конъюнктивитами другой этиологии и кератоконъюнктивитом. 4). Оказать пациенту первую врачебную помощь: закапать в конъюнктивальную полость дезинфицирующие капли, осторожно тугим влажным ватным жгутиком убрать слизистое отделяемое, закапать в оба глаза 20 % раствор альбуцида, заложить за веки глазную мазь с антибиотиком и направить на консультацию к окулисту. 5). Без соответствующего лечения острый конъюнктивит может перейти в хронический и осложниться вовлечением в воспалительный процесс роговицы обоих глаз, привести к развитию дакриоцистита. Эталон ответа к задаче 5 1). Можно заподозрить хронический блефарит обоих глаз. 2). Заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, витаминная недостаточность; длительное воздействие неблагоприятных внешних условий; кариес зубов, хронический тонзиллит, полипы носа, аденоиды, не корригированные аномалии рефракции и др. 350 Ответы к ситуационным задачами к разделу «Болезни конъюнктивы» Эталон ответа к задаче 2 1). Можно заподозрить аденофарингоконъюнктивальную лихорадку или эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит обоих глаз. 2). Тщательно проанализировать анамнез заболевания, эпиданамнез; провести осмотр переднего отдела глаза бифокальным методом с выворотом век, исследовать остроту зрения, 351 Основы клинической офтальмологии осмотреть горло и прощупать регионарные лимфоузлы; измерить температуру тела. 3). Аденофарингоконъюнктивальную лихорадку нужно дифференцировать с эпидемическим фолликулярным конъюнктивитом и конъюнктивитами бактериальной этиологии. 4). Оказать пациенту первую врачебную помощь (указать — в чем она будет заключаться) и направить на консультацию к окулисту. 5). При любом из вышеуказанных конъюнктивитов в процесс может быть вовлечена роговая оболочка. 1). 2). 3). 4). 5). Эталон ответа к задаче 3 Можно заподозрить вспышку гонобленнорреи. Тщательно проанализировать анамнез заболевания, эпиданамнез; с помощью медперсонала осторожно! провести осмотр переднего отдела глаза методом фокального и бифокального освещения. С эпидемическим конъюнктивитом, острым дифтерийным или пневмококковым конъюнктивитом. Срочно вызвать в родильное отделение главного врача больницы, врача акушера-гинеколога и педиатра, известить по телефону местную СЭС: на родильное отделение наложить карантин, изолировать больных детей от здоровых и сразу же начать частое (через1-2 часа) закапывание в оба глаза каждому заболевшему дезинфицирующих капель и капель из антибиотиков; детям, находившимся в одном помещении с заболевшими капли закапывать реже — через 3-4 часа. Самое грозное осложнение — возможность развития гнойной язвы роговицы. Эталон ответа к задаче 4 1). Можно заподозрить синдром Съегрена (преимущественное поражение слюнных и слёзных желез). 2). Надо тщательно осмотреть слизистую полости рта и другие слизистые оболочки, бифокальным методом — передний отдел глаза, включая конъюнктиву век, глазного яблока, переходных складок, а также роговую оболочку. 352 Основы клинической офтальмологии 3). Данную патологию следует дифференцировать с болезнью Стивенса-Джонсона (слизисто-кожно-глазной синдром) и с системной склеродермией. 4). Рекомендовать частое закапывание капель «искусственная слеза» или лакрисина; 3-4 раза в день инстиллировать 20 % раствор альбуцида для профилактики присоединения вторичной инфекции; направить на консультацию к окулисту. 5). Может развиться нитчатый кератит, ксероз (высыхание) роговицы и конъюнктивы с поражением железистого аппарата её, может развиться иридоциклит. Эталон ответа к задаче 5 1). Заболевание аллергической природы. 2). Весенний катар обоих глаз. 3). Характерные жалобы и симптом «булыжной мостовой», являющийся патогномоничным для данной патологии. 4). Десенсибилизирующая терапия. Местно: олопатадин, препараты кромоглициевой кислоты. 5). Прогноз благоприятный по достижению периода полового созревания. Ответы к ситуационным задачами к разделу «Заболевания роговицы и склеры» Эталон ответа к задаче 1 1). Проверка остроты зрения, бифокальный осмотр роговицы, передней камеры и радужки; исследование в проходящем свете, пальпаторно следует определить наличие или отсутствие циклитной болезненности. 2). Можно предположить туберкулёзной этиологии кератит правого глаза. 3). Данное заболевание следует дифференцировать с паренхиматозным сифилитическим кератитом и с кератоувеитом. 4). Несколько раз закапать в правый глаз 1 % раствор атропина, 20 % раствор альбуцида, за веки заложить мазь с антибиотиком, на правый глаз наложить повязку и направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). Прогноз чаще неблагоприятный, т.к. остаётся стойкое глубокое помутнение роговицы с исходом в слепоту. 353 Основы клинической офтальмологии Эталон ответа к задаче 2 1). Проверка остроты зрения, бифокальный осмотр роговицы, передней камеры и радужки; исследование в проходящем свете, пальпаторно следует определить наличие или отсутствие циклитной болезненности; проверить роговичную чувствительность, покрасить роговицу инстилляцией 1 % раствора метиленовой синьки и внимательно исследовать её бифокальным методом. 2). Можно предположить острый герпетический древовидный кератит. 3). Данное заболевание следует дифференцировать с другими формами герпетических кератитов или с конъюнктивитом вирусной этиологии. 4). Расширить зрачок инстилляциями 1 % атропина, закапать 20 % раствор альбуцида, за веки заложить глазную мазь с антибиотиком, на больной глаз наложить повязку и направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). Данный кератит нередко осложняется иридоциклитом или трансформируется в глубокий герпетический кератит. Эталон ответа к задаче 3 1). Тщательно проанализировать анамнез перенесённого заболевания глаза, проверить остроты зрения, внимательно осмотреть конъюнктиву, роговицу, переднюю камеру радужку правого глаза бифокальным методом; остальные светопроводящие структуры глаза (если они просматриваются) — проходящим светом, проверить роговичную чувствительность, пальпаторно оценить состояние внутриглазного давления. 2). Можно предположить у этого пациента обширное бельмо роговицы правого глаза. 3). Данную патологию следует дифференцировать с текущим глубоким кератитом. 4). Необходимо рекомендовать консультацию по интересующему пациента вопросу у специалиста по пересадке роговой оболочки 5). Если своевременно не сделать операцию кератопластики или кератопротезирования, то наступит тяжёлая неизлечимая обскурационная амблиопия поражённого глаза. 354 Основы клинической офтальмологии Эталон ответа к задаче 4 1). Пальпаторно следует определить наличие или отсутствие циклитной болезненности; проверить роговичную чувствительность, покрасить роговицу инстилляцией 1 % раствора метиленовой синьки и внимательно исследовать её бифокальным методом. 2). Можно предположить острый герпетический дисковидный кератит. 3). Данное заболевание следует дифференцировать с другими формами герпетических кератитов или с конъюнктивитом вирусной этиологии. 4). Расширить зрачок инстилляциями 1 % атропина, закапать 20 % раствор альбуцида, за веки заложить глазную мазь с антибиотиком, на больной глаз наложить повязку и направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). Данный кератит нередко осложняется иридоциклитом. В исходе может сформироваться бельмо. Эталон ответа к задаче 5 1). Можно заподозрить склерит левого глаза. 2). Проверка остроты зрения, бифокальный осмотр роговицы, передней камеры и радужки; исследование в проходящем свете, пальпаторно следует определить наличие или отсутствие циклитной болезненности. 3). В первую очередь данный склерит следует дифференцировать эндогенными конъюнктивитами и кератоувеитами. 4). Направить пациентку на консультацию к ревматологу и окулисту, предварительно назначив инстилляции дексаметазона в левый глаз. 5). При лечении основного соматического заболевания прогноз благоприятный Ответы к ситуационным задачам к разделу «Заболевания роговицы и склеры» Эталон ответа к задаче 1 1). Дополнительно необходимо уточнить анамнез заболевания и чем оно может быть обусловлено, проверить остроту зрения обоих глаз, определить, имеется ли цилиарная болезнен- 355 Основы клинической офтальмологии 2). 3). 4). 5). ность в левом глазу; внимательно осмотреть зубы ребёнка, проконсультировать его с ЛОР-врачом (если имеется возможность); срочно сделать развёрнутый анализ крови. Можно предположить острый иридоциклит левого глаза. Данное заболевание следует дифференцировать, прежде всего, с острым кератитом (объяснить — почему и в чем различие). Прежде всего, больному нужно расширить зрачок частыми инстилляциями 1 % раствора атропина с 0,1 % раствором адреналина. Внутривенно или внутримышечно ввести антибиотик, либо внутримышечно — комбинацию антибиотика с кортикостероидом. Внутрь дать антигистаминный препарат, на больной глаз наложить повязку и направить больного в специализированный стационар. При остром иридоциклите возможно сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, заращение зрачка, вторичное повышение внутриглазного давления, образование осложнённой катаракты, переход воспаления на роговицу, сосудистую оболочку глаза и стекловидное тело, переход острого иридоциклита в хроническую форму. Эталон ответа к задаче 2 1). Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. 2). Бифокальным методом исследовать роговицу, переднюю камеру, радужку и её зрачковый край. Пальпаторно определить наличие или отсутствие циклитной болезненности. Проверить остроту зрения обоих глаз. 3). Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым кератитом или симптомокомплексом с поражением зубочелюстной системы и переднего отдела увеального тракта (например, синдромы Рейтера и Бехчета). 4). Прежде всего, следует несколько раз закапать в левый глаз 1 % раствор атропина, раствор антибиотика, в/м ввести антибиотик; за веки заложить мазь с антибиотиком, наложить асептическую повязку на левый глаз и срочно направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). Вовлечением в воспалительный процесс роговой оболочки, стекловидного тела, зрительного нерва; заращением зрачка, вторичным повышением внутриглазного давления, помутнением хрусталика. 356 Основы клинической офтальмологии Эталон ответа к задаче 3 1). Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. 2). Тщательный осмотр роговицы, передней камеры, радужки и зрачкового края её методом бифокального освещения; исследованием проходящим светом определить состояние хрусталика и стекловидного тела. 3). Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым кератитом. 4). Частыми инстилляциями 1 % раствора атропина + 0,1 % раствора адреналина попытаться расширить зрачок (если при этом будут сильные боли — в/м ввести аналгин, баралгин или промедол), в/в ввести антибиотик или антибиотик с кортикостероидом. В конъюнктивальную полость закапать раствор антибиотика, за веки заложить мазь с антибиотиком, на левый глаз наложить асептическую повязку; больного срочно направить на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5). Возможно быстрое сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, заращение зрачка, вторичное повышение внутриглазного давления; образование осложнённой катаракты; переход воспаления на роговицу, хориоидею, сетчатку и зрительный нерв, стекловидное тело; острый процесс может перейти в хронический. Эталон ответа к задаче 4 1). Провести исследование в проходящем свете, определить, имеется ли цилиарная болезненность в левом глазу; проконсультировать его со стоматологом (если имеется возможность); срочно сделать развёрнутый анализ крови, рентгенограмму придаточных пазух носа. 2). Можно предположить острый иридоциклит правого глаза. 3). Данное заболевание следует дифференцировать, прежде всего, с острый кератитом (объяснить — почему и в чем различие). 4). Прежде всего, больному нужно расширить зрачок частыми инстилляциями 1 % раствора атропина с 0,1 % раствором адреналина. Внутривенно или внутримышечно ввести антибиотик, либо внутримышечно — комбинацию антибиотика с кортикостероидом. Внутрь дать антигистаминный 357 Основы клинической офтальмологии препарат, на больной глаз наложить повязку и направить больного в специализированный стационар. 5). При остром иридоциклите возможно сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, заращение зрачка, вторичное повышение внутриглазного давления, образование осложнённой катаракты, переход воспаления на роговицу, сосудистую оболочку глаза и стекловидное тело, переход острого иридоциклита в хроническую форму. Эталон ответа к задаче 5 1). Проверить остроту зрения обоих глаз, определить, имеется ли цилиарная болезненность, срочно сделать развёрнутый анализ крови, направить на консультацию к ревматологу. 2). Можно предположить острый иридоциклит левого глаза, на фоне ревматической болезни. 3). Данное заболевание следует дифференцировать, прежде всего, с острым кератитом, острым иридоциклитом другой этиологии. 4). Прежде всего, больному нужно расширить зрачок частыми инстилляциями 1 % раствора атропина с 0,1 % раствором адреналина. Внутривенно или внутримышечно ввести антибиотик, либо внутримышечно — комбинацию антибиотика с кортикостероидом. Внутрь дать антигистаминный препарат, на больной глаз наложить повязку и направить больного в специализированный стационар. 5). Возможны осложнения в виде помутнения хрусталика, помутнения стекловидного тела, хориоретинита, ретробульбарного неврита зрительного нерва. Ответы к ситуационным задачам к разделу «Патология хрусталика (катаракты)» Эталон ответа к задаче 1 1). Врождённая катаракта обоих глаз. 2). Сбор и анализ анамнеза заболеваний, перенесённых во время беременности матери; заболеваний, перенесённых ребёнком (особенно вирусные). Бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете, пальпация глазных яблок. 358 Основы клинической офтальмологии 3). Дифференцировать с врождённой патологией сетчатки и зрительного нерва. 4). Направить ребёнка к детскому офтальмологу или в офтальмологический детский стационар. 5). Амблиопия обоих глаз, предполагающая низкую остроту зрения. Эталон ответа к задаче 2 1). Зрелая возрастная катаракта правого глаза, незрелая возрастная катаракта левого глаза. 2). Провести осмотр в проходящем свете, пальпаторно исследовать внутриглазное давление (ВГД). 3). С первичной открытоугольной глаукомой. 4). Направить к офтальмологу для более детального обследования и принятия решения. 5). Если не прооперировать вовремя — может произойти перезревание катаракты, подвывих хрусталика, вторичное повышение внутриглазного давления. Эталон ответа к задаче 3 Афакия левого глаза, афакическая анизометропия. Бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете. Можно дифференцировать с дислокацией хрусталика. Направить на консультацию к специалисту по контактной коррекции зрения и решить вопрос о возможности интраокулярной коррекции зрения левого глаза. 5). При бездействии афакического глаза может развиться косоглазие и дисбинокулярная амблиопия со значительным снижением зрения. 1). 2). 3). 4). Эталон ответа к задаче 4 1). Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, ориентировочно пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз. 2). Можно заподозрить начальную возрастную катаракту обоих глаз. 3). С другими стадиями катаракты и с начальной глаукомой. 4). Необходимо тактично убедить пациента в том, что без консультации окулиста Ваше предположение лишь им и останется. 359 Основы клинической офтальмологии 5). Да, можно (молочно-растительная диета с ограничением жиров и достатком витаминов, систематическое курсовое закапывание глазных капель типа «Катахром», «Витайодурол», «Каталин», и др). Эталон ответа к задаче 5 1). Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, ориентировочно пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз. 2). Можно заподозрить незрелую возрастную катаракту обоих глаз. 3). С другими стадиями катаракты и с развитой глаукомой обоих глаз. 4). Необходимо рекомендовать консультацию окулиста для решения вопроса о возможности оперативного лечения катаракты правого глаза. 5). Нет, консервативное лечение в данной стадии катаракты OD не эффективно и надо решать вопрос об оперативном лечении. Ответы к ситуационным задачам к разделу «Болезни сетчатки и зрительного нерва)» Эталон ответа к задаче 1 1). Указанные изменения соответствуют III-A — III-Б стадии гипертонической болезни, но иногда могут встречаться при II-A — II-Б стадии. 2). Стадия гипертонической ангиоретинопатии и нейроретинопатии. 3). Целесообразно привлечь к консультации такой больной невропатолога и нейрохирурга. 4). в исходе этой стадии ретинальных изменений может развиться атрофия зрительного нерва. 5). Отмечается значительное снижение центрального зрения, сужение полей зрения, появляются скотомы, снижается темновая адаптация, нарушается цветовосприятие. Эталон ответа к задаче 2 1). Стадия пролиферативной диабетической ретинопатии. 360 Основы клинической офтальмологии 2). Тщательный анализ жалоб больной, анамнеза заболеваний, наследственного анамнеза, оценка состояния общесоматического статуса (в т.ч. и результатов лабораторных клинических исследований), данных офтальмологического обследования на уровне врача общей практики — состояние центрального, периферического зрения, цветоощущения, темновой адаптации, исследование глаз бифокальным методом и в проходящем свете. 3). Неоваскуляризация сетчатки сопровождается хрупкостью сосудов, что служит источником новых кровоизлияний в результате чего может развиться отслойка сетчатки и вторичная глаукома. Необходимо лечение у окулиста. 4). Проводить лазеркоагуляцию поражённых участков сетчатки в зонах неоваскуляризации целесообразно, но решать этот вопрос должен специалист. 5). В эту стадию ДР зрительные функции резко снижаются вплоть до уровня слабовидения и слепоты. Эталон ответа к задаче 3 1). Тщательный сбор и анализ жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни, сведений о наследственных семейных заболеваниях; оценка общесоматического состояния (пульс, АД, состояние сердечно-сосудистой системы, при необходимости — ЭКГ, данных лабораторных клинических исследований — на Cito!); результатов доступных врачу общей практики офтальмологического исследования больной — состояние центрального, периферического зрения, цветоощущения, темновой адаптации, исследование глаз бифокальным методом и в проходящем свете. 2). Если это предполагаемая острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС), то острота зрения может довольно быстро и резко снизиться до уровня слабовидения и слепоты; при поражении ветвей ЦАС острота зрения может сохраняться дольше, но можно выявить выпадение полей зрения. 3). По всей вероятности, у больной имеется острая непроходимость центральной артерии сетчатки или её ветвей. 4). Если АД понижено — вначале предпринять все доступные меры к повышению его (придать больной положение Тренделенбурга, внутривенно капельно вводить 361 Основы клинической офтальмологии реополиглюкин или гемодез с тренталом и дексазоном и через эту же систему — сосудистые препараты (кофеин, адреналин, мезатон). Если АД повышено — отвлекающую терапию, внутривенное введение реополиглюкина или гемодеза с препаратами, снижающими АД и расширяющими сосуды (папаверин, эуфиллин, ношпа, прискол), а затем в эту же капельницу — седативные средства (седуксен, реланиум), внутрь — мочегонные средства с препаратами калия; проводить массаж глазных яблок в течение 5–7 минут, дышать кислородом или карбогеном. 5). После оказания ургентной первой врачебной помощи — срочно направлю больную в офтальмологический стационар. Эталон ответа к задаче 4 1). Тщательный сбор и анализ жалоб больного, анамнеза заболевания правого глаза, результатов офтальмологического обследования с помощью методик, доступных врачу общей практики, включая оценку остроты зрения обоих глаз, поле зрения правого глаза, исследование глаз бифокальным методом и в проходящем свете. 2). У данного больного можно предположить первичную отслойку сетчатки правого глаза. 3). Снижение зрительных функций в данном случае будет зависеть от величины, локализации отслойки сетчатки, наличия или отсутствия сопутствующих осложнений — кровоизлияния в сетчатку, в стекловидное тело, отслойка оболочки и др. 4). Наложить повязку на правый глаз и направить больного в офтальмохирургический стационар. 5). Разнообразные методы хирургического лечения отслойки сетчатки: лазер- и фотокоагуляция, криопексия укорочение и вдавление склеры силиконовой трубкой, введение силикона в стекловидное тело и др. Эталон ответа к задаче 5 1). Пигментная дистрофия сетчатки обоих глаз. 2). Определить остроту зрения на оба глаза, периметрию, направить ребёнка на консультацию к окулисту 362 Основы клинической офтальмологии для проведения офтальмоскопии с широким зрачком, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва. 3). Гарантировать излечение ребёнка невозможно, т.к. заболевание имеет наследственно-генетическую природу. 4). Фонофорез, сосудорасширяющие средства, реваскуляризирующая операция 5). Слепота. Ответы к ситуационным задачам к разделу «Глаукомы» Эталон ответа к задаче 1 1). Можно заподозрить острый приступ закрытоугольной глаукомы 2). Нервно-эмоциональное перенапряжение, длительная работа, сопровождающаяся наклоном головы и напряжением мышц шеи 3). С гипертоническим кризом, острым иридоциклитом 4). Оказать первую помощь в максимальном объёме, закапать миотики, обезболить и направить пациентку в офтальмологический стационар 5). Лазерное и хирургическое Эталон ответа к задаче 2 1). Пальпаторное определение внутриглазного давления (при возможности его инструментальное исследование), исследование границ поля зрения ориентировочным способом или с помощью периметрии. 2). Можно заподозрить наличие глаукомы, заболевания сетчатки или зрительного нерва. 3). В случае обнаружения повышенного ВГД и уменьшения поля зрения можно думать о глаукоме. При нормальном ВГД и «суженном» поле зрения вероятно наличие патологии сетчатки или зрительного нерва. 4). Направление на консультацию к врачу-офтальмологу 5). В случае постановки диагноза «глаукома» — нет, при патологии сетчатки и зрительного нерва прогноз будет зависеть от причины снижения зрительных функций. 363 Основы клинической офтальмологии Эталон ответа к задаче 3 1). Можно думать об остром приступе глаукомы или остром иридоциклите правого глаза. 2). Необходимо провести все виды осмотра, пальпаторно определить уровень ВГД, пропальпировать глазное яблоко на выявление циклитных болей. 3). При наличии «острого приступа глаукомы» сделать больному горячие ножные ванны, на затылок или на висок со стороны болящего глаза поставить горчичник, дать выпить солевое слабительное. Все процедуры проводить при хорошем освещении. Закапывать в глаз через каждые 15 минут в течение часа 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида, ввести обезболивающее средство, направить с бригадой «Скорой помощи» в офтальмохирургический стационар. 4). Из анамнеза необходимо узнать о наличии «предвестников» или подострого приступа глаукомы, микросимптомов глаукомы на протяжении последнего времени, а также, есть ли среди кровных родственников больные глаукомой. 5). К полной потере зрительных функций. Эталон ответа к задаче 4 Можно думать о врождённой глаукоме обоих глаз Пальпаторное исследование внутриглазного давления С кератитом, мегалокорнеа. Направление ребёнка к офтальмологу, лучше сразу в офтальмологический стационар. 5). Хирургическое вмешательство 1). 2). 3). 4). Эталон ответа к задаче 5 1). Можно думать о вторичной неоваскулярной глаукоме правого глаза. 2). Пролиферативная диабетическая ретинопатия 3). С другими формами вторичной глаукомы — неопластической, постувеальной и пр. 4). Направление пациентки к офтальмологу для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения правого глаза 5). Своевременное выявление сахарного диабета, динамическое наблюдение у эндокринолога и офтальмолога с тщательным выполнением пациентом врачебных рекомендаций. 364 Основы клинической офтальмологии Ответы к ситуационным задачам к разделу «Повреждения органа зрения» Эталон ответа к задаче 1 1). Контузию глазного яблока и придаточного аппарата, подкожную гематому век, перелом стенки орбиты. 2). Пропальпировать края и стенки орбиты, провести рентгенографию орбит, исследовать офтальмотонус пальпаторно. 3). Наличием ретробульбарной гематомы или контузионными изменениями глазного дна. 4). Сразу же следует наложить холод на травмированный глаз, закапать дезинфицирующие капли, наложить асептическую повязку, направить к окулисту. При наличии ретробульбарной гематомы — парентерально ввести гемостатики, диуретики. 5). В зависимости от тяжести повреждения сетчатки (отёк сетчатки, ретинальные кровоизлияния, отслойка сетчатки) и зрительного нерва (атрофия зрительного нерва в следствие ретробульбарной гематомы) может наблюдаться стойкое снижение зрительных функций, вплоть до их полной утраты. Эталон ответа к задаче 2 1). Инородное тело роговицы, посттравматический кератит правого глаза. 2). Проверить остроту зрения, тщательно осмотреть роговицу правого глаза бифокальным методом, провести осмотр в проходящем свете. 3). Закапать раствор анестетика и попытаться удалить инородное тело роговицы под контролем бифокального освещения. После удаления инородного тела назначить местно антибактериальную и противовоспалительную и репаративную терапию, наблюдать пациента в динамике. Если удалить инородное тело не удалось — закапать дезинфицирующие капли, наложить асептическую повязку, срочно направить к офтальмологу. 4). Развитие язвы роговицы, кератоувеита. 5). Соблюдение техники безопасности на производстве (защита глаз очками, экраном, правильные приёмы в работе 365 Основы клинической офтальмологии и др.); санитарно-гигиенические мероприятия (достаточное освещение рабочих мест, ликвидация запылённости и др.); санитарно-просветительская работа (лекции, беседы, уголки здоровья и др.). Эталон ответа к задаче 3 1). Контузия глазного яблока и придаточного аппарата правого глаза, посттравматический мидриаз, гифема, гемофтальм, гематома век. 2). Сбор жалоб и анамнеза, наружный осмотр, пальпация краёв и стенок орбиты, глазного яблока. проведение бифокального осмотра и исследования в проходящем свете, определение остроты зрения, рентгенография орбит в двух проекциях. 3). Холод на глаз. Парентерально ввести гемостатики, анальгин. Закапать дезинфицирующие капли, наложить асептическую повязку, срочно направить в офтальмологический стационар. 4). Отслойка внутренних оболочек, фиброз стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока. 5). В целях профилактики развития посттравматической субатрофии необходимо обеспечить пострадавшего высокоспециализированной офтальмологической помощью (при необходимости проводится первичная хирургическая обработка ран для восстановления анатомической целостности глазного яблока, назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия, физиолечение, направленные на максимальное сохранение зрительных функций. Эталон ответа к задаче 4 1). Химический ожог конъюнктивы и роговицы правого глаза тяжёлой степени. 2). Дифференцировать данный ожог следует по степени тяжести. 3). После неоднократного закапывания анестетика тщательно промыть конъюнктивальную полость холодным раствором марганцовки или физиологическим раствором, осторожно самым маленьким пинцетом убрать комочки извести, после 366 Основы клинической офтальмологии этого вновь промыть конъюнктивальную полость; закапать 1 % раствор атропина, глазные капли «Ципромед», гемодез или реополиглюкин, наложить асептическую повязку на поражённый глаз. Внутримышечно ввести антибиотики (или антибиотик в комбинации с кортикостероидом), ПСС по Безредке; срочно направить больную в офтальмологический стационар. 4). Кератоувеит, помутнение стекловидного тела, осложнённая катаракта, вторичная глаукома, тотальное бельмо роговицы, субатрофия и атрофия глазного яблока. 5). После купирования симптомов ожоговой болезни пациенты с постожоговыми бельмами роговицы направляются в офтальмохирургические центры для проведения кератопротезирования или кератопластики. Эталон ответа к задаче 5 1). Проникающее ранение глазного яблока с внутриглазным инородным телом, посттравматический иридоциклит и катаракта левого глаза. 2). Проведение флюоресцеиновой пробы, исследование в проходящем свете, проведение рентгенографии орбит в двух проекциях. 3). В конъюнктивальную полость закапать раствор антибиотика и раствор атропина с 0,1 % раствором адреналина, на глаз наложить асептическую повязку. Внутримышечно ввести антибиотик или при необходимости анальгин или кеторол. ПСС по Безредке. Срочно направить в офтальмологический стационар. 4). Эндофтальмит, панофтальмит, развитие метеллоза, симпатическая офтальмия. 5). Для предотвращения развития осложнений необходима своевременная диагностика и оказание специализированной помощи в кратчайшие сроки. С целью профилактики металлоза необходимо скорейшее удаление внутриглазных металлических инородных. В целях профилактики симпатической офтальмии в офтальмологическом стационаре проводится тщательная своевременная обработка ран глазного яблока, лечение иридоциклита, по показаниям ранняя энуклеация травмированного глаза. 367 Основы клинической офтальмологии Ответы к ситуационным задачам к разделу «Отдельные вопросы детской офтальмологии» Эталон ответа к задаче 1 1). Ретинопатию недоношенных детей. 2). Указание в анамнезе на недоношенность, низкую массу тела при рождении, характерные изменения глазного дна. 3). Рекомендации совместного наблюдения в динамике педиатра и офтальмолога. 4). Динамическое наблюдение. В зависимости от характера течения заболевания решения вопроса о лазерном лечении, криокоагуляции. 5). Два исхода состояния ретинопатии недоношенных: самопроизвольный регресс и либо прогрессирование РН вплоть до терминальной стадии рубцовой форма со стойкой утратой зрительных функций. Эталон ответа к задаче 2 1). Ретинопатию недоношенных детей. 2). Указание в анамнезе на недоношенность, низкую массу тела при рождении, характерные изменения глазного дна. 3). Рекомендации совместного наблюдения в динамике педиатра и офтальмолога. 4). Динамическое наблюдение. В зависимости от характера течения заболевания решения вопроса о лазерном лечении, криокоагуляции. 5). Два исхода состояния ретинопатии недоношенных: самопроизвольный регресс и либо прогрессирование РН вплоть до терминальной стадии рубцовой форма со стойкой утратой зрительных функций. Основы клинической офтальмологии 5). Два исхода состояния ретинопатии недоношенных: самопроизвольный регресс и либо прогрессирование РН вплоть до терминальной стадии рубцовой форма со стойкой утратой зрительных функций. Эталон ответа к задаче 4 1). Ретинобластому правого глаза. 2). Сбор и анализ анамнеза заболеваний, перенесённых во время беременности матери; заболеваний, перенесённых ребёнком (особенно вирусные). Ультразвуковое исследование. 3). Дифференцировать с патологией сетчатки (ретинитом Коатса, отслойкой сетчатки), врождённой катарактой. 4). Направить ребёнка к детскому офтальмологу или в офтальмологический детский стационар. 5). Генерализация опухолевого процесса, смерть ребёнка. Эталон ответа к задаче 5 1). Ретинобластома левого глаза. Вторичная неоваскулярная глаукома В, сходящееся косоглазие левого глаза. 2). Ультразвуковое исследование, диафаноскопию. 3). Свечение зрачка — лейкокория. 4). Направить ребёнка к детскому офтальмологу, детскому онкологу, педитру для исключения генерализации процесса. 5). Энуклеация. Эталон ответа к задаче 3 1). Ретинопатию недоношенных детей. 2). Указание в анамнезе на недоношенность, низкую массу тела при рождении, характерные изменения глазного дна. 3). Рекомендации совместного наблюдения в динамике педиатра и офтальмолога. 4). Динамическое наблюдение. В зависимости от характера течения заболевания решения вопроса о лазерном лечении, криокоагуляции. 368 369 Основы клинической офтальмологии Рекомендуемая литература 1. Балашова П.М. Травмы органа зрения: классификация, диагностика, клиника, лечение, осложнения и исходы. Организация и объём неотложной медицинской помощи на различных её этапах при повреждениях органа зрения [Электронный ресурс]: видеолекция / П.М. Балашова. — Красноярск: КрасГМУ, 2016. — Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[comm on]=elib&cat=catalog&res_id=62990. 2. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 824 с. 3. Клинический атлас патологии глазного дна. — 4-е изд., стёр. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 120 с. 4. Козина, Е.В. Глаукомы [Электронный ресурс]: видеолекция / Е.В. Козина. — Красноярск: КрасГМУ, 2016. — Режим доступа: http://krasgmu.ru/sys/files/colibris/00136_kozina_ Glaukomi.mp4. 5. Козина, Е.В. Катаракты: классификация, этиология, клиника, принципы лечения. Современные методы коррекции афакии [Электронный ресурс]: видеолекция / Е.В. Козина. — Красноярск: КрасГМУ, 2015. — Режим доступа: http://krasgmu. ru/sys/files/colibris/53701_kozina_kataracti.mp4. 6. Лазаренко, В.И. Адаптация к монокулярному зрению после травмы глаза: монография / В.И. Лазаренко, О.Е. Лудченко, С.С. Ильенков. — Красноярск: Амальгама, 2016. — 140 с. 7. Офтальмологическое обследование и манипуляции в условиях общеврачебной практики [Электронный ресурс]: электрон. учеб. пособие / Е.В. Козина, В.Т. Гололобов, П.М. Балашова [и др.]. — Красноярск: КрасГМУ, 2015. — Режим доступа: http://krasgmu.ru/sys/files/ebooks/54559_ophtalmologicheskoye_ obsledovanie. Основы клинической офтальмологии электрон. учеб. пособие / Е.В. Козина, В.Т. Гололобов, П.М. Балашова [и др.] ; Красноярский медицинский университет. — Красноярск: КрасГМУ, 2015. — Режим доступа: http://krasgmu. ru/sys/files/ebooks/54559_ophtalmologicheskoye_obsledovanie/. 9. Офтальмология: нац. рук. / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с. 10. Офтальмология: учеб. для мёд. вузов / ред. Е.И. Сидоренко. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 408 с. 11. Офтальмология: учебник / под ред. Е.И. Сидоренко. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 640 с. 12. Офтальмология: учебник / В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов, С.Н. Басинский [и др.] / под ред. Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 240 с. 13. Патогенез и лечение первичной открытоугольной глаукомы: рук. для врачей / Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 224 с. 14. Тульцева, С.Н. Окклюзии вен сетчатки: (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) / С.Н. Тульцева, Ю.С. Астахов. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2010. — 111 с. 15. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения: рук. для офтальмологов и офтальмохирургов / И.И. Каган, В.Н. Канюков. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 208 с. 8. Офтальмологическое обследование и манипуляции в условиях общеврачебной практики [Электронный ресурс]: 370 371 Е.В. Козина, П.М. Балашова, В.Т. Гололобов, С.С. Ильенков, И.А. Кох, Т.Ф. Кочетова, В.И. Поспелов, С.Ф. Синяпко Рис. 1. Эмбрион 14 сомитов. 1 — стенка переднего мозга; 2 — глазная бороздка. (из И.И. Кагана, В.Н. Канюкова, 2017) ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ (учебное пособие для студентов медицинских вузов) Рис. 2. Эмбрион 4,5 мм. 1 — стенка переднего мозга; 3 — глазной пузырь; 4 — хрусталиковая плакода (из И.И. Кагана, В.Н. Канюкова, 2017) Редактор-консультант А.П. Статейнов Компьютерная вёрстка: П.В. Злотников Корректор: Н.А. Толстикова Сдано в набор 12.02.2018 Подписано в печать 15.02.2018 Формат 84х108 1/32 Бумага офсетная 80 г/м2 Рис. 3-4. Эмбрионы 5 мм и 7 мм. 1 — стенка переднего мозга; 3 — глазной пузырь; 5 — хрусталиковый пузырь; 6 — пигментный слой; 7 — чувствительный слой (из И.И. Кагана, В.Н. Канюкова, 2017) Издательство «Áóêâà Ñòàòåéíîâà» 660075 Красноярск, ул. Маерчака, 3, оф. 503 Для писем: 660075, Красноярск, а/я 2430 Тел. (391) 253-83-69, 297-99-09, 211-77-78 E-mail: stateinov@bk.ru, bukva.s@mail.ru www.krasbukva.ru www.bukva-stat.ru Отпечатано в соответствии с качеством предоставленных материалов Рис. 5-6. Эмбрионы 8,5 нед. и 9,5 нед. 6 — пигментный слой; 7 — чувствительный слой; 8 — хрусталик; 9 — роговица; 10 — веко; 11 — передняя камера; 12 — зрительный нерв; 13 — центральная артерия сетчатки; 14 — стекловидное тело; 15 — мышцы глазного яблока; 16 — закладка глазной мышцы; 17 — край радужки; 18 — конъюнктива (из И.И. Кагана, В.Н. Канюкова, 2017) Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 7. Глазница (орбита) (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 10. Полная формула постоянных зубов взрослого человека по классификации ВОЗ (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 11. Основные отверстия орбиты (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 12. Схема артериального кровоснабжения (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 8. Кости, принимающие участие в образовании глазницы (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 9. Взаимоотношение глазницы с придаточными пазухами носа (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 374 375 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 15. Тенонова капсула (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 16. Глазодвигательные мышцы (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 14. Тарзо-орбитальная фасция (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 376 Рис. 17. Мышечная воронка (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 377 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 18. Прямой экзофтальм (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 19. Экзофтальм со смещением (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 22. Мышцы века (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 23. Лагофтальм (изображение получено из открытыхисточников методом п о и с ко в ы х запросов) Рис. 21. Эмфизема век (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 24. Птоз верхнего века (изображение получено из открытыхисточников методом п о и с ко в ы х запросов) Рис. 20. Строение века (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 378 379 Основы клинической офтальмологии Рис. 25. Размеры глазной щели (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Основы клинической офтальмологии Рис. 28. Сосудистые дуги век (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 26. Железистый аппарат органа зрения (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 30. Дакриоцистит (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 29. Слёзные органы (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 27.Тромбоз кавернозного синуса (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 380 Рис. 31–32. Конъюнктива (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 381 Основы клинической офтальмологии Рис. 33. Конъюнктивальная инъекция (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 38. Склера (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 39. Склеромаляция (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 34. Схема строения глазного яблока (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 35. Роговица (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 36. Гистологическое строение роговицы (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 40. Лимб (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 41. Расположение дренажной системы (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 37. Перикорнеальная инъекция (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 383 Основы клинической офтальмологии Рис. 42. Радужка с хорошо просматривающимися контракционными бороздами (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 43. Путь зрачкового рефлекса (из R.F. Schmidt, G Thews, 1985) 384 Основы клинической офтальмологии Рис. 44. Иридодиагностика (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 45. Цилиарное тело (изображение получено из открытых источников методом поисковых запро- Рис. 46. Отросток цилиарного тела (изображение получено из открытых сов) источников методом поисковых запросов) 385 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 50. Хориоидея (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 47. Сосуды хориоидеи (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 51. Сетчатка (обозначена жёлтым цветом) (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 48. Сосуды собственно сосудистой оболочки (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 49. Хорио р ет и н а л ь н ы й комплекс (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 52. Микроструктура сетчатки (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 386 387 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 56. Зрительные пути (изображение получено из открытых источников методом п о и с ко в ы х запросов) Рис. 53. Фоторецепторы сетчатки (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 54. Нормальное глазное дно (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 57. Хиазма и её окружение (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 58. Биазальная и битемпоральная гетеронимные гемианопсии (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 59. Гомонимная гемианопсия (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 55. Диск зрительного нерва (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 388 389 Основы клинической офтальмологии Рис. 60. Схема «переворотов рассматриваемых объектов» (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Основы клинической офтальмологии Рис. 63. Дренажная система глаза (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 61. Передняя и задняя камеры глаза (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 62. Радужно-роговичный угол (угол передней камеры) Рис. 64. Хрусталик (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 390 391 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 68. Фовеа и фовеола (по Schubert H., 1999) Рис. 65. Микроскопическое строение хрусталика (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 69. Минимальный угол зрения α, позволяющий воспринимать раздельно две точки, характеризует остроту зрения (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 67. Форма и размеры глазной щели у людей различного возраста (1— новорождённый 2 — ребёнок 3 — взрослый человек средних лет 4 — пожилой человек) (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 70. Определение остроты зрения по таблице Головина-Сивцева Рис. 66. Стекловидное тело 392 393 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 71. Таблица Орловой Рис. 74 Исследование поля зрения на периметре Рис. 72. Тест-объекты полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина Рис. 73. Исследование поля зрения контрольным методом Рис. 75. Нормальные границы поля зрения. 394 395 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 76. Границы поля зрения в норме на цвета (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 79. Поля зрения при глаукоме: справа терминальная стадия, слева — далекозашедшая Рис. 77. Поля зрения на белый и красный цвета. Частичная атрофия зрительного нерва слева после ЧМТ. Рис. 80. Опыт Соколова Рис. 81. Определение бинокулярного зрения с помощью карандашей Рис. 82. Преломление луча света (красная линия) в местах его перехода (показано стрелками) из одной оптической среды в другую Рис. 78. Концентрическое сужение поля зрения при частичной атрофии зрительного нерва при отравлении 396 397 Основы клинической офтальмологии Рис. 83. Ход луча света через призмы с разной величиной вершинного угла Рис. 87. Виды клинической рефракции глаз: а) эмметропия (соразмерная рефракция) b) гиперметропия (дальнозоркость) с) миопия (близорукость) Рис. 84. Преломление света сферической линзой Рис. 85. Виды сферических линз Рис. 88. Механизм функциональной близорукости и низкого наклона головы при работе вблизи Рис. 86. Оптическая система глазного яблока 398 Рис. 89. Упрощённая схема развития оптического и осевого компонентов приобретённой близорукости у детей Основы клинической офтальмологии а) Основы клинической офтальмологии б) б) г) Рис. 90. Основные осложнения в) близорукости: а) кровоизлияние в жёлтое пятно; б) центральная хориорети­нальная дегенерация (пятно Фукса); в) периферическая хориоре­тинальная дистрофия с разрывом и отслойкой сетчатки Рис. 91. Механизм аккомодации и дезаккомодации глаза по Гельмгольцу а) в) Рис. 92. Инструменты и приборы для исследования рефракции глаз. а). Пробный набор очковых стёкол; б). Оправа для подбора очков; в). Скиаскопические линейки; г). Авторефрактометр Рис. 93. Глазное дно новорождённого в стремительных родах ребёнка с множественными кровоизлияниями. Причина развития нецентральной фиксации — макулярное кровоизлияние у новорождённых (показано стрелкой) Рис. 94. Аномалия монокулярной пространственной локализации (АМПЛ) амблиопичного глаза с нецентральной зритель­ной фиксацией (f — фовеола, эф — точка эксцентричной фиксации) Рис. 95. Засвет по Кюпперсу (объяснение в тексте) 400 401 Основы клинической офтальмологии а) б) Рис. 100. Флегмона орбиты (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 101-а. Птоза нет Рис. 96. Схема функциональной скотомы, подавляющей нормальную ретино-кортикальнуюкорреспонденцию (ФСП-А) — в примере выключение зрительных впечатлений от жёлтого пятна левого глаза, в результате чего бинокулярный зрительный образ сформирован только на основе зрительных впечатлений от правого глаза (монокулярное зрение) Рис. 97. Ортоптическая схема НКС (а) и АКС (б) а) Фовео-фовеальная связь при НКС: бифовеально спроецированные объекты совме­ щаются в одном месте и дают одиночный бинокулярный зрительный образ б) Фовео-периферическая связь при АКС: бифовеально спроецированные объекты воспринимаются расположенными в разных местах (парадоксальная диплопия) Рис. 98. Оси глаза: — Оптическая ось, проходящая че­рез центр роговицы, центр хрус­ талика и через задний полюс глаза; — Зрительная линия, соединяющая точку фиксации внимания и центральную ямку сетчатки а) Рис. 102. Ячмень верхнего века Рис. 103. Абсцесс века [LangG.К., 2000] б) Рис. 99. Анатомическое косоглазие: а — сходящееся, б — расходящееся 402 Рис. 101-б. Птоз 1–3 степени Рис. 104. Внутренний ячмень Рис. 105. Халазион Рис. 114 Бельмо (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 115. Десцеметоцеле (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 106. Бактериальный конъюн- Рис. 107. Аденовирусный конъюнктивит ктивит Рис. 116. Десцеметит (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 108. Хламидийный конъюнктивит (изображение получено Рис. 109. Изменение передней поверхиз открытых источников мето- ности глаза при «сухом кератоконъюнктивите» дом поисковых запросов) Рис. 118. Полиморфные преципитаты Рис. 111. Пингвекула (изображение Рис. 110. «Булыжная мостовая» получено из открытых источников при весеннем катаре (изображение методом поисковых запросов) получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 117. Эписклерит (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 120. Задние синехии Рис. 119. Экссудат в области зрачка, гипопион Рис. 113. Кератит (изображение получено из открытых источников меРис. 112. Птеригиум (изображение тодом поисковых запросов) получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 121. Бомбаж радужки, окклюзионная зрачковая плёнка Рис. 122. Эндофтальмит (гипопион и экссудативный выпот в стекловидном теле) Основы клинической офтальмологии Рис. 123. Изменения глазного дна при хориоретините. (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 124. Хориоретинальный дистрофический очаг (после перенесённого токсоплазмоза) (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 125. Виды катаракт (хрусталик в схематическом разрезе): 1) слоистая периферическая катаракта; 2) слоистая (зонулярная) катаракта; 3) передняя и задняя полярные катаракты; 4) веретенообразная кат аракт а; 5) задняя субка п с ул я р н а я (чашеобразная) катаракта; 6) ядерная кат аракт а; 7) кортикальная катаракта; 8) полная (тот альная) кат аракт а. (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 406 Основы клинической офтальмологии Рис. 126. Незрелая катаракта (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 127. Зрелая катаракта (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 128. Морганиева катаракта. Ядро хрусталика смещено книзу (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 129. Хирургическое лечение катаракт в древности (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 407 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 130.Основные этапы экстракапсулярной экстракции катаракты (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 131. Интракапсулярная экстракция катаракты. Хрусталик «приморожен» криозондом (а) и выведен через разрез (b). (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 133. Мультифокальная ИОЛ (изобРис. 132. Удаление мутно- ражение получено из открытых источго хрусталика (изображе- ников методом поисковых запросов) ние получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 135. Дистрофия Штаргардта (из Л.А. В.С. Рис. 134. Вторичная Кацнельсона, катаракта рассече- Лысенко, Т.И. Балишанской, 1998 г.) на лучом лазера 408 Рис. 136. Симптом «раздавленного помидора» (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 137. Нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки левого глаза. Ишемический отёк сетчатки, симптом «вишнёвой косточки». Сохраняется кровоток в цилиоретинальной артерии. (http://www.eyecenter. crimea.com/doctor/ atlas/index.html) Рис. 138. Нарушение кровообращения в нижнетемпоральной артериоле второго порядка левого глаза. Ишемический отёк сетчатки в зоне проекции артериолы. Хорошо выражена цилиоретинальная артерия. (http:// www.eyecenter. crimea.com/ doctor/atlas/index. html) Рис. 139. Непролиферативная диабетическая ретинопатия (из Л.А. Кацнельсона, В.С. Лысенко, Т.И. Балишанской, 1998 г.) Рис. 142. Решётчатая дистрофия сетчатки (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 140. Препролиферативная диабетическая ретинопатия (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 141. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 143. Виды разрывов при решётчатой дистрофии сетчатки (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 409 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 144. Осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 146. Нормальный диск зрительного нерва (по Lang G.K., 2000) Рис. 145. Менингиома зрительного нерва (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 148. Тонометрия по Маклакову Рис. 147. Изменения диска зрительного нерва при глаукоме (по Lang G.K., 2000) 410 Рис. 149. Гейдельбергская ретинотомография — протокол 411 Основы клинической офтальмологии Рис. 154. Горячие ножные ванны Рис. 150. Периметрия при далекозашедшей стадии глаукомы Рис. 155. Стрии Хааба Рис. 156. Внешний вид ребёнка с двусторонним буфтальмом Рис. 151. Аргон-лазерная трабекулопластика Рис. 152. Острый приступ закрытоугольной глаукомы Рис. 153. Глаз после перенесённого острого приступа закрытоугольной глаукомы Рис. 157. «Бомбаж» радужки Рис. 159. Подкожная гематома век, субконъюнктивальное кровоизлияние). (изобполучено из открытых источРис. 158. Рубеоз (не- ражение ников методом поисковых запросов) оваскуляризация) радужки 413 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 160. «Симптом очков» (изображение получено из открытых и с т оч н и ко в методом поисковых запросов) Рис. 167. Вывих хрусталика в пе- Рис. 168. Частичный иридодиреднюю камеру (изображение по- ализ, контузионный мидриаз, лучено из открытых источников контузионная катаракта методом поисковых запросов) Рис. 161. Ретробульбарная Рис. 162. Частичная гифема гематома, ущемление глазного яблока Рис. 170. Ультразвуковая картина полного гемофтальма Рис. 163. Контузионный мидриаз Рис. 165. Сублюксация хрусталика 414 Рис. 164. Частичный иридодиализ (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 166. Ультразвуковая картина вывиха хрусталика в стекловидное тело Рис. 169. Вывих глазного яблока Рис. 172. Состояние посте Рис. 171. Субконъюнктиваль- ПМХО разрыва роговицы по кератотомическим рубцам, тоный разрыв склеры тальная гифема 415 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 179. Проникающее ранение роговицы с металлическим инородным телом Рис. 180. Травматическая колобома радужки, контузионная катаракта Рис. 173. Посттравматическая флегмона орбиты Рис. 174. Компьютерная томограмма пациента с огнестрельным ранением лицевого черепа и левой орбиты. Рис. 181. Ушитое роговичное ранение, травматическая набухающая катаракта Рис. 175. Компьютерная томограмма пациента с проникающим ранением орбиты с гигантским инородным телом Рис. 176. Металлическое инородное тело роговицы (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 177. Травматическая эрозия роговицы, окрашенная раствором флюоресцеина (освещение с кобальтовым фильтром (изображение получено из открытых источников Рис. 178. Проникающее ранение склеры методом поисковых запросов) 416 Рис. 182. Протез индикатор Комберга-Балтина (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 183. Рентгенограмма орбит в прямой и боковой проекции с протезом Комберга-Балтина пациента с инородным телом правой орбиты (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 417 Основы клинической офтальмологии Основы клинической офтальмологии Рис. 184. Схема-шаблон для рентгенолокализации инородных тел Рис. 185. Вторичная посттравматическая глаукома, заращение зрачка, бомбаж радужки Рис. 186. Корнеосклеральный рубец после проникающего ранения глаза. Субатрофия глазного яблока Рис. 189. Изменение глазного дна при ретинопатии недоношенных (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 187. Ожог роговицы и конъюнктивы III степени (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) Рис. 191. Схематичное изображение зон локализации РН Рис. 188. Тотальное васкуляризированное бельмо роговицы (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 418 Рис. 192. Симптом лейкории при ретинобластоме. 419 Основы клинической офтальмологии Рис. 190. Характеристика РН в зависимости от стадии (изображение получено из открытых источников методом поисковых запросов) 420
