Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России) РЕФЕРАТ На тему: Антисептика Выполнил: Проверил: Иркутск 2020 Частота и условия возникновения хирургической инфекции. Вероятность развития раневой инфекции напрямую связана характером выполненного оперативного вмешательства. Чистые операции (грыжесечение) - 1,5 - 6%. Чистые операции с вероятным инфицированием (экстирпация матки, холецистэктомия) – 7,8 – 11,7%. Операции с высокой опасностью инфицирования – 12,9 - 17%. Операции с заведомо высоким риском инфицирования (вскрывшийся абсцесс, гнойный перитонит) – 10 - 40%. В возникновении и развитии инфекционного процесса в ране играют роль три обязательных условия: 1. Наличие входных ворот инфекции. 2. Характеристики микроорганизма. 3. Состояние макроорганизма. Под входными воротами инфекции подразумевают травму – нарушение целостности кожных покровов. При этом большое значение имеет характер травмы (операционная рана или случайная), степень ее загрязненности. Инструменты, руки врача, перевязочный и шовный материал, медикаменты – при современных средствах и способах антисептики, также как и воздушно – капельная инфекция - имеет лишь второстепенное значение. Исследованиями ведущих отечественных и зарубежных клинических микробиологов показана ведущая роль эндогенной инфекции в развитии послеоперационной хирургической инфекции. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого доминируют не столько госпитальные штаммы, сколько микробная флора, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям внутрибольничной инфекции. По существу же послеоперационные осложнения являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей. Однако наличие инфекционного агента в ране (контаминация) само по себе еще не означает развития хирургической инфекции. Факторы, влияющие на развитие раневой инфекции: Вид микроорганизма. Различают патогенные, условно – патогенные и непатогенные микроорганизмы. Различают гноеродную, анаэробную и бактериально – токсическую флору. Кроме того, выделяют специфическую раневую инфекцию. Количество микроорганизмов и их вирулентность. Для развития раневой инфекции на 1 г ткани должно приходиться не менее 105 микроорганизмов. Такое количество бактерий легко устанавливается при микроскопии. Инкубационный период и фактор времени. В среднем инкубационный период продолжается от 6 до 8 часов. Общее и местное состояние защитных сил организма может быть снижено. Факторами риска при этом следует считать возраст старше 70 лет, состояние питания (гипотрофия, синдром мальабсорбции, ожирение); сопутствующие хронические заболевания (диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения); сопутствующие инфекционные заболевания; нарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание); Классификация Хирургической инфекции I. Острая хирургическая инфекция 1. Острая гнойная инфекция (фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожа, эризипелоид, лимфангоит, тромбофлебит, мастит, паротит, панариций, остеомиелит и др.). 2. Острая анаэробная инфекция (газовая гангрена). 3. Острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.). 4. Острая гнилостная инфекция. II. Хроническая хирургическая инфекция Хроническая неспецифическая инфекция. Хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис актиномикоз и др.). По клиническому течению: 1. Острая гнойная инфекция: а) общая б) местная 2. Хроническая гнойная инфекция а) общая б) местная По локализации поражения: а) кожи и подкожной клетчатки; б) покровов черепа, его содержимого; в) шеи; г) грудной стенки, плевры, легких; д) средостения; е) брюшины и органов брюшной полости; ж) таза и его органов; з) костей и суставов; По этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая; в) пневмококковая; г) колибацилярная; д) синегнойная; е) смешанная и др. Хирургическая инфекция может вызываться одним видом возбудителя-моноинфекция, или же одновременно несколькими видами — полиинфекция. Антисептика -это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом. Антисептические средства могут либо создавать неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы. Т. е. антисептика — это современный комплекс методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний, которые составляют до 80 % патологических состояний, определяющих заболеваемость. Виды антисептики: Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая антисептика - это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Основными методами механической антисептики являются: –туалет раны; –первичная хирургическая обработка; –вторичная хирургическая обработка. Туалет раны — очищение кожи и раневой поверхности, удаление гнойного экссудата, сгустков крови. Первичная хирургическая обработка раны — комплекс мероприятий, направленных на превращение инфицированной раны в стерильную (асептическую). ПХО включает следующие этапы: 1)ревизия раны; 2)рассечение; 3)иссечение краев, стенок и дна раны; 4)удаление гематом, инородных тел и очагов; 5)восстановление целостности поврежденных тканей. Первичная хирургическая обработка является основным способом лечения ран и заключается в иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раневой поверхности значительно уменьшается. Вторичная хирургическая обработка — комплекс мероприятий, направленных на превращение раны, в которой уже развилась инфекция, в асептическую. К ней относятся иссечение нежизнеспособных тканей, вскрытие и санация гнойных затеков, дренирование раны. Механическая антисептика — это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще, любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов (критический уровень загрязнения ран) — 105 микробных тел на 1 г ткани. Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериальной обсемененности, например, при сахарном диабете, анемии, общем ослаблении больного, подавлении иммунитета и т. д. Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны струей жидкости, которая под большим напором смывает инородные тела, гной и микроорганизмы. К механической антисептике относится также дренирование раны резиновыми полосками и трубками — это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно. Механическая антисептика предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнеспособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом, вымыванием струей антисептика и др. С профилактической целью проводят первичную хирургическую обработку или первичный хирургический туалет ран, когда удаляют нежизнеспособные ткани, кровь, экссудат, являющиеся источником питания для патогенных микроорганизмов и поддерживающих развитие гнойного воспаления. С лечебной целью выполняют вскрытие гнойника широким разрезом, дораскрытие гнойника при малых разрезах, вскрытие гнойных затеков через основной разрез гнойника или дополнительными (контрапертурными) разрезами, т. е. создаются условия для свободного оттока гноя. Имеющиеся некрозы удаляют пинцетом (если они легко удаляются), проводят некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию (удаление) механическим путем — иссечение скальпелем или ножницами; или предварительно проводят химическую некрэктомию протеолитическими ферментами или кератолитиками. Некроз вымывают пульсирующей струей антисептика или производят отторжение его с помощью низкочастотного ультразвука с антисептиками. Как видите, в этих случаях уже используют воздействие на микрофлору нескольких факторов антисептики, которые усиливают действие друг друга. При ЛОР-заболеваниях и в офтальмологии широко применяют промывание полости уха или глаза струей антисептиков, полоскание горла антисептиками. В хирургии используют промывание ран перекисью водорода, которая является не столько химическим антисептиком, сколько механическим, т. к. сильно вспенивается и вымывает микробы и нежизнеспособные ткани из ран и гнойников. В торакальной хирургии и пульмонологии применяют стимуляцию кашля, постуральный дренаж, отсасывание гноя из бронхов и промывание бронхиального дерева антисептиками при бронхоскопии, промывное дренирование плевральной полости. Наиболее радикальным методом механической антисептики вляется удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах — удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию (аппендэктомию — при аппендиците, холецистэктомию — при холецистите и др.); при абсцессах легкого — резекцию доли легкого; при гангрене конечностей — их ампутацию. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА -это уничтожение микроорганизмов c помощью физических методов: –гигроскопичного перевязочного материала; –гипертонических растворов; –дренирования; –сорбентов; –факторов внешней среды; –технических средств. Гигроскопичный перевязочный материал — это марля (тампоны, шарики, салфетки), вата, ватномарлевые тампоны. Марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем он становится препятствием для оттока экссудата. Тампон вводить в рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона. Метод Микулича: в рану укладывается салфетка, к которой привязывается длинная нить (она выводится наружу для легкого извлечения салфетки). Вся полость внутри салфетки заполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации. Гипертонические растворы — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 %-ный раствор NaCl (официальный «гипертонический раствор»). В педиатрии применяют 5 %-ный раствор NaCl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно. Дренирование — метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости. Виды дренирования: 1.Пассивное дренирование — используются полоски перчаточной резины, двухпросветные трубки. Дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец — ниже раны (принцип сообщающихся сосудов). На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий на случай закупорки основного. Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец остается в повязке либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того, чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных). 2.Активное дренирование — в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены герметичные швы. 3.Проточно-промывное дренирование — один из примеров смешанной антисептики — сочетание физического, химического и биологического методов. В рану устанавливается не менее двух дренажей, по одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. В ране не должно быть задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной. Сорбенты — вещества, вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. В этом качестве чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС-1). Факторы внешней среды — больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп — своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется, в основном, при лечении ожогов. Технические средства –ультразвуковая кавитация раны. Применяется звук частотой выше 20 кГц, который вызывает эффект кавитации (действие волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы). В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с высокочастотными ультразвуковыми колебаниями. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, также происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительновосстановительные процессы в микробных клетках. Используется при лечении гнойных ран; –лазерное излучение малой мощности — бактерицидное действие лазера активно применяется в гнойной хирургии; –высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, раневая поверхность покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения; –рентгенотерапия — применяется для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (костный панариций, остеомиелит, послеоперационное воспаление в брюшной полости и др.); –физиотерапевтические процедуры — УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез и т. д. Технология Обратный осмос -вода проходит через специальную мембрану, поры которой соразмерны с молекулами воды. То есть пройти сквозь эту мембрану может только вода. Все примеси ,бактерии, хлор – всё не проходит через поры осмотической мембраны. Поэтому на выходе получается совершенно чистая вода, готовая к употреблению. Химическая антисептика -это метод борьбы с инфекцией в ране, основанный на применении химических веществ, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие. Исторически первым «официальным» антисептиком стала карболовая кислота, примененная Листером для перевязки ран в 1865 г., хотя многие вещества, обладающие антимикробным действием, такие как уксус, вино, соли меди, известь, скипидар, деготь, использовали при лечении ран еще в древности. Применение химических антисептиков может быть местным или общим. Местное: наложение повязок, пропитанных антисептическим веществом на рану; промывание раны антисептическими веществами; присыпание раны химическим антисептиком; введение в рану тампонов, пропитанных химическим антисептиком (раствор фурациллина 1:5000, мазь А.В. Вишневского и др.); помещение конечности или всего тела в ванну с раствором антисептика (0,1% раствор перманганата калия); введение антисептика в полость через дренаж (0,1% раствор риванола и др.) Общее: пероральный прием сульфаниламидов, нитрофуранов и др. парентеральное введение (метрогил, диоксидин и др.) В зависимости от химической природы антисептические препараты разделяют на неорганические и органические соединения НЕОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ Галоиды (йодонат, йодопирон, йодинол, повидон-йод) обладают широким спектром действия, используются при лечении ран, синдрома диабетической стопы, для обработки операционного поля. В отличие от спиртового раствора кожи не вызывают токсического и аллергического поражения кожи. Применяются в виде растворов и мазей. Мазь повидон-йода обладает высокой осмотической активностью. Окислители (3% перекись водорода, 0,02-0,1, 2-5 % перманганат калия). Перекись водорода и ее комплекс с мочевиной гидропирит используются при лечении ран, благодаря окислительной способности вызывает гибель микроорганизмов, способствует механической очистке ран, стимулирует регенерацию тканей. Перманганат калия обладает высокой окислительной способностью, используется при лечении ран, ожогов, пролежней. Неорганические кислоты (борная кислота, салициловая кислота) используются в виде растворов, мазей, присыпок, паст, пластырей при различных поверхностных инфекциях, обладают бактерицидным и фунгицидным действием. Салициловой кислоте присуще некролитическое действие. Борная кислота эффективна при раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Соли кислот (гипохлорит натрия). Спектр действия включает стафилококки, кишечную и синегнойную палочку, вирусы, грибы. Может применяться парентерально и для санации брюшной полости. Соли тяжелых металлов (нитрат серебра; протаргол, колларгол). Протаргол и колларгол применяют при лечении гнойных воспалительных процессов в офтальмологии, отоларингологии, урологии. Нитрат серебра обладает более слабым антисептическим действием, применяется при лечении поверхностно расположенных ран кожи. ОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ Спирты (этиловый, изопропиловый) в высокой концентрации вызывают коагуляцию белков и повреждении мембран микроорганизмов. Используются для лечения ран, входят в состав комплексных препаратов для обработки рук хирурга и операционного поля. Производные альдегидов (кальцекс, лизоформ) обладают действием на широкий спектр бактерий, грибов, вирусов, простейших. Менее токсичны, чем формальдегид. Фенолы (карболовая кислота, крезол, резорцин) действуют на все виды бактерий, грибы, вирусы, простейшие. Могут применяться при лечении ран и инфекций кожи. Крезол обладает в 10 раз большей активностью, чем карболовая кислота. Всасываясь со слизистых оболочек и пораженной кожи, могут вызвать головокружение, слабость, коллапс, расстройства дыхания. Резорцин менее токсичен. Красители (1-2% метиленовый синий, 1-2% бриллиантовый зеленый, риванол). Наиболее широким спектром действия обладает бриллиантовый зеленый, который используют при лечении поверхностных инфекций. Отмечено быстрое возникновение резистентности микроорганизмов к риванолу. Детергенты (поверхностно-активные вещества): хлоргексидина биглюконат, церигель, дегмин, дегмицид, лавасепт, спирт мыльный и др. средства. Хлоргексидин активен в отношении большинства грибов и бактерии, включая госпитальные штаммы синегнойной палочки. Применяется для санации полостей организма, ран, обработки рук хирурга и операционного поля. Лавасепт обладает широким спектром действия, включающим метициллин-резистентные стафилококки, синегнойную палочку. Длительно охраняет активность в раневой среде. Использует при обработке ран, лечении остеомиелита, синдрома диабетической стопы. Производные нитрофурана (фурациллин, фурадонин, фуразолидон, фурагин и др.) обладают широким спектром действия, включающим клостридии и простейшие. Применяются местно и per os. Выработка устойчивости микроорганизмов к препаратам этой группы высока. Сульфаниламиды (стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.) – препараты широкого спектра действия. У возбудителей часто вырабатывается перекрестная чувствительность ко всем препаратам этой группы. Нашли применение в офтальмологии (сульфацил-натрий), в колопроктологии при лечении болезни Крона и неспецифического язвенного колита (фталазол, сульгин, салазопиридазин). Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин и др.) - препараты широкого спектра, действуют на синегнойную палочку, на штаммы, продуцирующие лактамазы. Хорошо переносятся, широко используются в хирургии. Наибольшей антисинегнойной активностью обладает ципрофлоксацин, антианаэробной активностью – моксифлоксацин. Производные 8-оксихинолина (нитроксолин (5-НОК), энтеросептол, интестопан) действуют на многие микроорганизмы, грибы, простейшие. Применяются в урологии, при кишечных инфекциях. Производные хиноксалина (диоксидин, хиноксидин) обладают широким спектром действия, включающим и анаэробы. Диоксидин применяют местно и парентерально. Производные хинолона (невиграмон, оксолиниевая и пипемидиновая кислота) действуют на группу кишечных грамотрицательных микроорганизмов, используются в урологической практике. К ним быстро развивается резистентность. Производные нитроимидазола (метронидазол, метрогил, флагил, трихопол) действуют на анаэробные микроорганизмы и простейших. Антисептики растительного происхождения (хлорфиллипт, эктерицид и др.). Хлорфиллипт активен в отношении стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад. Применяется в виде спиртового и масляного растворов. Устойчивость к нему микроорганизмов вырабатывается медленно. Основной проблемой местного применения химических антисептиков является развитие резистентности микроорганизмов – то есть способности микроорганизма к размножению при применении терапевтических концентраций антимиробных препаратов. Такие антисептики, как фурациллин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендованы для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная флора к ним устойчива практически повсеместно. Все чаще регистрируются случаи устойчивости микроорганизмов к хлоргексидину. В этой ситуации рациональное использование химических антисептиков должно включать обязательное микробиологическое исследование с определением чувствительности к антисептикам. Биологическая антисептика – способ лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний, при котором применяются препараты биологического происхождения (антибиотики, ферменты, сыворотки, анатоксины). Пенициллины Природный антибиотик – бензилпенициллин. Полусинтетические пенициллины: Пеницилиназоустойчивые (оксациллин, метициллин, диклоксациллин и т.д.) применяются при грамположительной микрофлоре (стафилококковая инфекция – пневмония, абсцессы, эмпиемы плевры, остеомиелиты, флегмоны мягких тканей). Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, карбенициллин) применяются при лечении ожогов, перитонитов, раневой инфекции вызванной синегнойной палочкой, протеем. Цефалоспорины Цефалоспорины первого и второго поколения – цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалолитин, цефалексин и др. Полусинтетические цефалоспорины – цефтазидим, моксалактам, цефатаксим (клафоран) и др. Аминогликозиды Гентамицина сульфат, канамицин, сизомицина сульфат, тобрамицин, амикацин (полусинтетический аминогликозид) Тетрациклины Тетрациклин, окситетрациклина дигидрат, окситетрациклина гидрохлорид. Полусинтетические тетрациклины: метациклина гидрохлорид (рондомицин) диксициклина гидрохлорид (вибрамицин). Макролиды. Линкомицина гидрохлорид, фузидин, эритромицина фосфат. Антибиотики широкого спектра действия, оказывающие бактерицидное действие, как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины. Основные правила антибиотикотерапии Антибиотикотерапию необходимо проводить по показаниям; Обязательным является определение чувствительности к антибиотикам в процессе лечения; Начинать лечение необходимо по возможности с антибиотиков широкого спектра действия; При необходимости антибиотики следует менять через 7 – 10 дней; Необходимо комбинировать антибиотики с учетом усиления их действия; Сочетать лечение антибиотиками с другими антисептическими препаратами; Сочетать общее лечение антибиотиками с применением местного воздействия на очаг поражения. Современные принципы энзимотерапии Применение ферментных препаратов в хирургии основано на свойстве некоторых из них оказывать некролитическое действие и тем самым способствовать более быстрому очищению раны от гноя, сгустков фибрина, нежизнеспособных тканей, одновременно они оказывают протеолитическое и противовоспалительное действие, повышают активность антибиотиков. Ферменты животного происхождения: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза. Бактериального происхождения – стрептокиназа. Биологический антисептический тампон – накладывается на рану. Приготовлен из плазмы донорской крови с добавлением тромбопластина, желатина и антибактериальных препаратов. Бактериофаг – вирус бактерий, который используют для борьбы с микроорганизмами в организме человека. Он способен репродуцировать в клетке организма и вызывать ее лизис. Существуют специфические бактериофаги – антистафилококковый, антистрептококковый, бактериофагантиколли, поливалентный бактериофаг. Применяют бактериофаги как местно, так и для введения в полости и внутривенно. Ошибки антибиотикотерапии: 1. Применение антибиотиков без должных показаний. 2. Несвоевременное, запоздалое начало терапии. 3. Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам. 4. Выбор нерационального пути введения антибиотика, неправильная кратность введения препарата. 5. Неправильный выбор препарата для эмпирической антибактериальной терапии. 6. Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения. 7. Отсутствие клинико-лабораторного контроля эффективности антибактериальной терапии в процессе лечения. 8. Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм. 9. Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.) ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) приходится порядка 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть – затрагивает орган или полость. В структуре причин послеоперационной летальности, ИОХВ составляют до 75% всех случаев. По данным отечественных авторов частота возникновения послеоперационной инфекции при проведении плановых операций составляет 6,5% и колеблется в зависимости от вида оперативного вмешательства. Развитие ИОХВ не только приводит к увеличению длительности пребывания пациента в стационаре в среднем на 1 неделю, но и повышает общую стоимость лечения на 10-20%. В США экономические потери, связанные с ИОХВ, составляют 1,5 миллиарда долларов в год. Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80–90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего – стафилококками. В зависимости от степени микробной контаминации раны все операции делят на 4 группы: 1. "Чистые" – операции, которые не сопровождаются вскрытием полых органов, при этом отсутствуют признаки воспаления и не нарушается асептичность операции. Примеры: грыжесечение, удаление доброкачественных новообразований, операции на сосудах. Вероятность нагноения раны – 2%. 2. "Условно чистые" – операции, производимые со вскрытием просвета, либо удалением полого органа, когда отсутствует распространение микробно-воспалительного процесса на все слои его стенки и не происходит выраженной микробной контаминации операционного поля содержимым полого органа, операции при закрытой травме живота без повреждения полых органов, экстренные операции, по другим критериям относящиеся к «чистым» Примеры: плановые операции при желчнокаменной болезни, пилоропластика, операции при катаральном аппендиците, катаральном холецистите, ущемленных грыжах без некроза стенки ущемленного органа. Вероятность нагноения до 10%. 3. "Контаминированные" – операции на полых органах при распространении микробновоспалительного процесса на все слои стенки органа или операции с необходимостью просвета полого органа при инфицировании его содержимого. Примеры: операции при флегмонозном аппендиците, флегмонозном холецистите, операции при проникающих ранениях в первые 4 часа с момента получения ранения. Вероятность нагноения до 20%. 4. "Грязные" – операции при наличии гнойного очага, перфорации полого органа, проникающих ранах более 4 часов с момента ранения, операции на толстой и прямой кишке. Примеры: операции по поводу абсцессов, флегмон, при гангренозноперфоративном аппендиците, при перитоните. Риск инфекционных осложнений составляет 40-50%. Под периоперационной антибиотикопрофилактикой (ПАП) понимают назначение пациенту антимикробного препарата до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции. Оптимальными режимами антибиотикопрофилактики являются: для большинства «чистых» и «условно-чистых» операций – цефалоспорин I (цефазолин) или II поколения (цефуроксим); для «контаминированных» операций на органах ЖКТ (до терминального отдела подвздошной кишки) – цефалоспорин I или II поколения (цефазолин, цефуроксим); на органах ЖКТ (ниже дистального отдела подвздошной кишки), желчевыводящих путях, органах репродуктивной системы, для операций в оториноларингологии – цефалоспорин I-II поколения + антианаэробный препарат (метронидазол), ингибиторозащищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат). В большинстве случаев для ПАП используется одна полная терапевтическая доза антибиотика. Антибиотик вводится внутривенно. Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции, чтобы к моменту разреза кожи в сыворотке крови и тканях были созданы бактерицидные концентрации. Оптимальное время введения антибиотика с профилактической целью – начало вводной анестезии, то есть до контаминации тканей микроорганизмами. Ошибочным является проведение ПАП во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде. Осложнения антибиотикотерапии При проведении антибиотикотерапии можно столкнуться со следующими осложнениями. 1. аллергические реакции, 2. токсическое действие на организм больного. 3. дисбактериоз. 4. формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Аллергические реакции. Большое количество аллергических осложнений обусловлено тем, что антибиотики являются препаратами биологического происхождения, поэтому могут вызывать сенсибилизацию. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие аллергические осложнения аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, анафилактический шок. Применяя антибиотики, всегда следует помнить о возможности развития аллергической реакции, которая в крайних случаях может привести к смерти больного. Основные осложнения антибиотикотерапии следующие: Токсическое действие на организм больного. Многие антибиотики обладают токсическим действием. Выделяют ото- , нефро- , гемато- , нейротоксичные и т. д. Чаще токсическое действие проявляется при использовании антибиотиков длительное время, в больших дозах, без учета сопутствующей патологии у больного. Дисбактериоз. Наблюдается при длительном применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия. Чаще развивается у детей. Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Устойчивые штаммы чаще формируются в случаях, когда нарушается дозировка и кратность введения препаратов. Недостаточная концентрация антибиотика в крови дает возможность микроорганизмам выработать механизм резистентности. В таких случаях последующее лечение антибиотиками может быть неэффективным. Для того чтобы избежать негативных последствий антибиотикотерапии, необходимо строгого соблюдать правила назначения препаратов. Смешанная антисептика — сочетание двух и более основных видов антисептики. Антисептические методы в большинстве случаев применяют в комплексе, с использованием всех видов, тем более, что они прекрасно сочетаются, усиливая действие друг друга на микрофлору и гнойно-воспалительный процесс. Причем сочетают между собой методы местного воздействия, например, вскрытие гнойника (механическая антисептика), дренирование его (физическая антисептика) турундой с диоксидиновой мазью (химическая антисептика), предварительно присыпав дно трипсином (биологическая антисептика). Сочетают между собой методы общего воздействия, например, для лечения пневмонии назначены: эуфиллин и отхаркивающие препараты (механическая антисептика), антибиотики (биологическая антисептика), сульфаниламиды и фторхинолоны (химическая антисептика), УВЧ на грудную клетку (физическая антисептика). Также сочетают между собой методы местного и общего воздействия на микрофлору и макроорганизм. Мы осветили большое их количество, но далеко не все. Талант каждого врача, лечащего воспалительные заболевания, а они составляют до 80 % всех патологических состояний, заключается в правильном составлении комплекса лечения. При современной микрофлоре и состояниях макроорганизма схематичность абсолютно неприемлема. Каждый больной и заболевание требуют индивидуального подхода в выборе средств и методов. Список литературы: 1) Общая хирургия : учеб. пособ. / под ред. Г. П. Рычагова, П. В. Гарелика, Ю. Б. Мартова. Мн., 2002. 2)Кулемин, В. В. Асептика и антисептика / В. В. Кулемин. Л., 1972. 3)Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. / В.К. Гостищев – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 4)Екамасова Е.А. Антибиотикопрофилактика основных хирургических инфекций: методические рекомендации / Е.А. Екамасова и др. – М., 2009. – 30 с. 5)https://spravochnick.ru/medicina/aseptika_i_antiseptika 6)https://studfile.net/preview/5813224/page:2
