ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного К.Н.Ю. Диагноз: левосторонний перитонзиллярный абсцесс ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть больного) Ф.И.О. К.Н.Ю. Возраст 29 лет пол мужской Специальность строитель Домашний адрес Дата поступления Диагноз основной Левосторонний перитонзиллярный абсцесс Осложнения основного диагноза отсутствуют Сопутствующие заболевания отсутствуют Операция отсутствует I. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Жалобы больного: При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в горле слева, иррадиацию левое ухо. Анамнез настоящего заболевания. Вечером 20.12.19 появилась боль в горле, преимущественно с левой стороны, болезненное глотание, повышение температуры тела до 37,5°C, интенсивность боли нарастала в течение следующих двух дней. Употреблял рассасывающие таблетки Фарингосепт, которые не приносили облегчения. 23.12.2019 обратился в поликлинику №2, врач назначил лечение, которому пациент не придерживался. Вечером того же дня боли усилились, пациент обратился в приемный покой ЛОР-отделения ГКБ№13. Анамнез жизни больного. Родился 16.01.1990.. Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, бронхит, хронические заболевания отсутствуют. ВИЧ, туберкулез, гепатит, венерические болезни, отрицает. Травмы, операции больной не отмечает. Условия быта удовлетворительные. Женат, двое детей. Работает строителем, часто приходится находится длительное время на улице. Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает. II. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens) Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Походка свободная. Поведение спокойное. Конституциональный тип гиперстенический. 2 Сознание ясное. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, физиологической окраски. Сыпь, рубцы и гематомы отсутствуют. Полость рта бледно-розовой окраски, влажная, без налетов, трещин, язв. Язык розовый, влажный, обложен налетом. Зубы сохранены, кариозных зубов нет. Периферические лимфатические узлы: поднижнечелюстные, заушные, шейные при пальпации безболезненны, не увеличены, подвижны. Изменения других органов и систем: Система органов дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Одышки нет. ЧДД – 17 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца глухие, ритмичные, дополнительных шумов и хрипов нет. Пульс 65 ударов в минуту, синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. АД 120/80 мм. рт. ст.. Система органов пищеварения: При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижний край печень проходит по краю реберной дуги, перкуторно границы печени соответствуют нормам. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочевыделительная система: Припухлостей, покраснения, болезненности в области проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР – ОРГАНОВ 3.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия). Форма наружного носа правильная, деформации костей и хрящей визуально и пальпаторно нет. Преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая полости носа розовая, отделяемое из носа отсутствует. Носовые ходы свободны, нижние носовые раковины розовые, обычных размеров. Носовое дыхание свободное. Обоняние сохранено. 3.2. Глотка Ротоглотка (мезофарингоскопия). Мягкое небо ассиметрично, 3 выбухает левая сторона вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева, поверхность напряжена и гиперемирована, налета нет. Язычок смещен вправо. Размеры небных миндалин не изменены, слизистая оболочка гиперемирована, поверхность их гладкая, лакуны не расширены, патологического секрета в них нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная. Подчелюстные, передние шейные лимфатические узлы несколько увеличены, болезненны, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Носоглотка (эпифарингоскопия). При задней риноскопии свод носоглотки и просвет хоан свободен, глоточные миндалины не изменены, устья слуховых труб свободны, не отечны, отделяемое отсутствует. Носовые раковины не увеличены, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Стенки глотки (грушевидных синусов) симметричны, слюнные озера и инородные тела отсутствуют, состояние и размеры язычной миндалины соответствуют норме. Функция глотания: Подвижность мягкого неба несколько ограничена. Тризм I степени. 3.3. Гортань и гортаноглотка. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Наружная пальпация гортани безболезненна. Гортань правильной формы, слизистая розового цвета, влажная, чистая. Надгортанник обычной формы, подвижный. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Истинные голосовые связки серые, подвижные, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель широкая. Подголосовое пространство свободное. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. 3.4. Ухо. Правое ухо: Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Левое ухо: Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка сосцевидного отростка безболезненна. 3.4.1. Отоскопия: Правое ухо: наружный слуховой проход свободен, отделяемое отсутствует. Барабанная перепонка розово-серая, бледная, контурируется, перфораций нет. Отмечаются рукоятка молоточка и световой конус. Левое ухо: наружный слуховой проход свободен, отделяемое отсутствует. Барабанная перепонка розово-серая, бледная, контурируется, перфораций нет. Отмечаются рукоятка молоточка и световой конус. 3.4.2. Слуховой паспорт Правое ухо АD - Тесты С.Ш. Левое ухо AS 4 6м >6м 58" 30" + Ш.Р. 6м Р.Р. >6м С 128 /В/ 57" С 128 /К/ 28" R + ←W→ Нарушений по типу звукопроведения и звуковосприятия не выявлено. 3.4.3. Вестибулярный паспорт Правое ухо Вестибулярный паспорт АD Выполняет Пальце-носовая проба Выполняет Пальце-указательная проба Устойчив Поза Ромберга Выполняет Фланговая походка Отсутствует Спонтанный нистагм Отрицательная Прессорная проба 5° Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°) Вестибулярные функции не нарушены. Левое ухо AS Выполняет Выполняет Устойчив Выполняет Отсутствует Отрицательная 5° 4. Лабораторные исследования: 1.Общий анализ крови: 24.12.19 Показатель Результат Реф-ые значения Эритроциты 4,5*1012 /л 3,5-5,5*1012 /л Гемоглобин 142 г/л СОЭ Цветовой показатель 20 мм./час 1,0 120-168 г/л 3-10 ммоль/л 0,8-1,05 Тромбоциты 335*109 /л 180-420*109 /л Лейкоциты 8,4*109 /л 4-9*109 /л Эозинофилы 0,06*109 /л 0,02-0,5*109 /л Нейтрофилы 5,7*109 /л 2-7*109 /л 5 Моноциты 0,72*109 /л 0,12-1,2*109 /л Лимфоциты 1,82*109 /л 0,8-4*109 /л Показатели СОЭ (20 мм/час) выше нормы. 2.Биохимический анализ крови 24.12.19 Показатель белок общий Результат Реф-ые значения 70 г\л 66-88 г\л креатинин 47,7 ммоль/л 53-97 ммоль/л мочевина 4,4 ммоль/л 3,5-7,2 ммоль/л глюкоза 5,7 ммоль/л 3,9-6,4 ммоль/л холестерин общ. 3,8 ммоль/л 1,7-5,2 ммоль/л билирубин общ. 16 мкм/л 2-21 мкм/л АЛТ 10,2 ед/л 0-45 ед/л АСТ 15,2 ед/л 0-35 ед/л Показатели биохимического анализа крови в норме. 3.Общий анализ мочи: 24.12.19 Показатель Результат Реф-ые значения Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Удельный вес 1,020 1,010-1,020 Количество мочи мало pH кисл. кисл. белок 0,033 отсутствует Эпителий - отсутствует Билирубин - отсутствует Гемоглобин - отсутствует Кетоновые тела - отсутствуют Лейкоциты 1-2-2 отсутствуют 6 Эритроциты - отсутствуют Показатели общего анализа мочи в норме. 4. Определение группы крови, резус фактора 24.12.19 Группа крови - АB(IV), резус - пол Rh(D) 5. Коагулограмма 24.12.19 Показатель Результат Реф-ые значения МНО 1,08 0,8-1,3 Протромбиновое время ПТИ 13,8с 13-18с 91,3% 70-120% фибриноген 5.9г/л 2- г/л Уровень фибриногена (5,9г/л) выше нормы. 5. Другие исследования (аудио-, импедансо-, тимпанограммы и др.) не проводились 6. Рентгенологические исследования (R, КТ, МРТ): не проводились. 7. Обоснование клинического диагноза На основании: Жалоб больного на боль в горле слева, иррадиацию левое ухо. Анамнеза заболевания: Вечером 20.12.19 появилась боль в горле, преимущественно с левой стороны, болезненное глотание, повышение температуры тела до 37,5, интенсивность боли нарастала в течение следующих двух дней. Объективных данных: Мягкое небо ассиметрично, выбухает левая сторона вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева, поверхность напряжена и гиперемирована, налета нет. Язычок смещен вправо. Размеры небных миндалин не изменены, слизистая оболочка гиперемирована, поверхность их гладкая, лакуны не расширены, патологического секрета в них нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная. Подчелюстные, передние шейные лимфатические узлы несколько увеличены, болезненны, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Выставлен клинический диагноз: Левосторонний перитонзиллярный абсцесс. 7 8. Дифференциальный диагноз: Перитонзиллярный абсцесс Начинается остро, быстро. Лимфома Туберкулез глотки Симптомы заболевания начинают появляться медленно. Развивается как вторичный туберкулез, на фоне туберкулеза легких или гортани. Первые симптомы Начинается с появлением резкой, чаще односторонней боли в горле при глотании. Первый симптом – один или несколько увеличенных лимфоузлов. Выраженная болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Боль при глотании. Есть. Есть/отсутствует. Есть, усиливается при прогрессировании заболевания. Картина при фарингоск опии Инфильтрация и выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе с небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону. Начало заболеван ия Лимфатиче Возможно увеличение ские узлы подчелюстных, передних шейных лимфоузлов, болезненны, не спаяны с окружающими тканями. Специфиче ский запах изо рта Возможно появление гнилостного запаха изо рта. В начале заболевания на слизистой оболочке мягкого неба, небных дужек и миндалин появляются высыпания милиарных бугорков в виде серовато-желтых точек величиной со спичечную головку. Через время образуются плоские язвы бледнорозового цвета с подрытыми неровными краями. Лимфатические узлы вырастают очень медленно и, как правило, безболезненны. Увеличенные лимфоузлы можно заметить на шее, на затылке, в области подмышек, рядом с ключицей, в паху или одновременно в нескольких местах. Отсутствует Увеличенные лимфатические узлы в различных областях тела.. Присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного, гнилостного запаха изо рта. 8 Общие симптомы Повышение температуры до 3738°C, снижение аппетита. Высокая постоянная температура, потеря веса, ночной пот, слабость и усталость. Боли в костях и суставах, хронический кашель, одышка, увеличение печени, селезенки, Повышение температуры тела до 39– 40 °С. Симптомы туберкулеза легких (кашель, снижение массы тела и тд). 9. Необходимость хирургического лечения. Вскрытие перитонзиллярного абсцесса. Показания: болен около 4 дней, консервативная терапия без эффекта. Противопоказания: Патологии свертываемости крови. 10. Медикаментозное лечение: 1. Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0 D.t.d. N.10 in amp. S. Содержимое флакона расстворить в 10 мл воды для иньекций, вводить внутривенно струйно медленно 1 раз сутки. 2. Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml – 1ml D.t.d. N.3 in amp. S. вводить с 20 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно струйно. 3. Rp.: Tab. Ketoprofeni 0,05 D.t.d. N.10 in caps. S. По 1 капсуле 2 раза в день. 4. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.t.d. N.10. S. По 1 таблетке 3 раза в день. 11. Дневники наблюдений 23.12.2019г Жалобы на боль в горле слева, иррадиацию левое ухо. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Температуры тела 37,5°C, АД – 130/80 мм.рт.ст. Пульс 80 уд/мин. Мягкое небо ассиметрично, выбухает левая сторона вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева, поверхность напряжена и гиперемирована, налета нет. Язычок смещен вправо. Размеры небных миндалин не 9 изменены, слизистая оболочка гиперемирована, поверхность их гладкая, лакуны не расширены, патологического секрета в них нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная. 25.12.2019г 28.12.2019г Проведена операция: Вскрытие перитонзиллярного абсцесса. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Температуры тела 36,8°C, АД – 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд/мин. Жалобы на чувство дискомфорта в горле. Мягкое небо симметричное, слизистая оболочка гиперемирована, легкая пастозность паратонзилярной клетчатки слева. Размеры небных миндалин не изменены, слизистая оболочка гиперемирована, поверхность их гладкая, лакуны не расширены, патологического секрета в них нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Температуры тела 36,6°C, АД – 120/80 мм.рт.ст. Пульс 68 уд/мин. Жалобы на чувство дискомфорта в горле. Мягкое небо симметричное, слизистая оболочка зева розовая, влажная, легкая пастозность паратонзилярной клетчатки слева, небные миндалины на уровне дужек. Небные миндалины не увеличены, слизистая оболочка розовая, поверхность их гладкая, лакуны не расширены, патологического секрета в них нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная. 12. Рекомендации лечебного и профилактического характера 1. Обработка небных миндалин раствором люголя 1 раз в день в течении недели. 2. Поласкать горло отварами трав шалфея, ромашки. 3. Избегать переохлаждения и контактов с инфекционными больными. 4. Общестимулирующая терапия: алоэ, витамины, адаптогены. 10 13. Список использованной литературы 1 Пальчун В.Т. Оториноларингология: учебник – 2-е изд. испр. и доп./ В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин- М., ГЭОТАРМедиа, 2011. –656 с.: ил. 2 Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие / Носуля Е.В.. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 180 с.: ил. Дополнительная: 3 Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха : учебник для студ. мед. вузов / Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2003. – 320 с. 4 Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. - М.: ГЭОТАРМЕДИА, 2007.- 431 с. 5 Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование оториноларингологического больного. – М.: Литтерра, 2012. – 336 с. (Серия «Практические руководства») Подпись куратора (студента) ____________________ 11
