ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ Диарея-это учащенное (как правило более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделение кашцеобразного или жидкого стула. Диарея определяется, исходя из частоты, объема, массы стула и его консистенции, причем последний признак наиболее часто ассоциируется с понятием диареи. Однако в клинике задача классификации требует использования определенных инструментов, таких как Бристольская шкала, в которой диареей считается тип оформленности кала от 5-го и выше. Установленные в прошлом нормы массы стула (≥200 г/сут) неактуальны в текущее время, учитывая количество людей, диета которых отличается от превалировавшего ранее западного типа, и не может быть рекомендована в качестве критерия определения диареи. В текущее время большинство исследовательских групп, включая BSG, признают, что симптомы, сохраняющиеся дольше 4 нед, указывают на неинфекционную этиологию, что требует более пристального исследования. Повышенная частота дефекации, наравне с измененной консистенцией каловых масс, чаще свидетельствует об органической этиологии диареи. Таким образом, прагматический подход в определении хронической диареи требует одновременной оценки по Бристольской шкале (от 5-го типа и выше) и продолжительности симптомов (до 4 нед) Различают четыре патогенетических варианта диареи • Секреторная- вследствии усиленной секреции натрия и воды. • Причины 1. 1. Воздействие на слизистую кишку бактериальных или вирусных ентеротоксинов 2. 2. Опухоли выделяющие полипептидные гормоны( випома –вазоактивный интестинальный пептид; гастрин-синдром Золингера-Эллисона. 3. 3. Прием слабительных из групы антрахинов и простогландинов 4. 4. Хологенная диарея Гиперосмолярная диарея • Возникает при синдроме нарушенного всасывания • Осмотическая диарея связана с повышением осмоти- ческого давления в полости кишки, что приводит к выходу воды в просвет кишечника. Объем жидких каловых масс составляет от 500 до 1000 мл в сутки. Осмотическая диарея имеет место при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью, ферментопатиях, глютеновой энтеропатии, болезни Уиппла, демпинг-синдроме, бактериальной контаминации тонкой кишки, применении осмотических слабительных. Экссудативная диарея связана с экссудацией в просвет кишки крови, слизи, гноя на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки. Объем жидких каловых масс – 200–500 мл в сутки. Этот вид диареи развивается при язвенном колите, болезни Крона, ишемическом и псевдомембранозном колите, опухолях толстой кишки, лучевых колитах, дисбактериозах, дивертикулезе толстой кишки с дивертикулитом. Моторная диарея характеризуется ускорением транзита пищевого комка на фоне активной двигательной функции кишечника. Как правило, при этой форме диареи полифекалии не наблюдается: объем жидких каловых масс за сутки составляет не более 200–300 мл. Моторная диарея типична для синдрома раздраженного кишечника (СРК), функциональной диареи, дисбактериоза кишечника, отмечается у больных после ваготомии. Признак Энтеральный понос Понос обусловлен поражением толстой кишки Частота стула 1-3 раз в сутки 3-10 Объём стула Увеличен Обычно не большой Консистенция стула Водянистая, пенистая Кашицеобразная со слизью Примесь крови нет Часто Лейкоциты в кале нет +++ при колитах Похудание выраженно возможно Дегидратация возможна редко Боли в животе В верхней половине живота или околопупочной области В нижних отделлах живота Тенезмы нет часто Императивные позывы на дефекацию нет возможны Причины хронической диареи СРК Хологенная диарея мальабсорбция Дефицит лактазы широко распространен в некавказских этнических группах Искусственные подсластители (например, сорбит, ксилол в жевательной резинке, безалкогольные напитки) Кофеин (например, кофе, кокс, энергетические напитки) Избыток алкоголя Новообразования толстой кишки Воспалительное заболевание кишечника Язвенный колит болезнь Крона Микроскопический колит Целикая Лекарства:Антибиотики, в частности макролиды (например, эритромицин) Нестероидные противовоспалительные препараты Магнийсодержащие продукты • Гипогликемические агенты (например, метформин, глиптины) • Противоопухолевые препараты • Другие (например, фуросемид, олестра) Бактериальное разрастание тонкой кишки Брыжеечная ишемия лимфома Хирургические причины (например, резекции тонкой кишки, недержание кала, внутренние свищи) Хронический панкреатит Лучевая энтеропатия Карцинома поджелудочной железы гипертиреоз Диабет Лямблиоз (и другие хронические инфекции) Кистозный фиброз • редкий • Другие энтеропатии тонкой кишки (например, болезнь Уиппла, тропический спру, амилоид, кишечная лимфангиэктазия) • Hypoparathyroidism • Болезнь Эддисона • Опухоли, секретирующие гормоны (VIPома, гастринома, карциноид) • Вегетативная невропатия • Искусственная диарея • Мы рекомендуем провести первичный скрининг-анализ крови (общий анализ крови, ферритин, тканевая трансглутаминаза / EMA и тест функции щитовидной железы), а также анализ кала на воспаление (фекальный кальпротектин) следует проводить в первичной помощи (уровень доказательности 3, сила рекомендации) сильный). • Мы рекомендуем проводить скрининг на целиакию с использованием серологических тестов (тканевая трансглутаминаза или EMA), которые имеют высокую чувствительность и специфичность для заболевания (уровень доказательности 1, сила рекомендации сильна). • Если дефицит IgA, мы рекомендуем проводить IgG EMA или IgG TTG (уровень доказательности 2, сила рекомендации сильная). • ВИЧ-инфекция должна быть исключена у лиц с ослабленным иммунитетом и хронической диареей (уровень доказательности 2, сила рекомендации сильна). • Мы рекомендуем комбинированное тестирование на инфекцию Clostridium difficile ; подтверждение присутствия в организме с помощью иммуноанализа или ПЦР фермента глутаматдегидрогеназы и определение того, являются ли они продуцирующими токсин (токсичность EIA) (уровень доказательности 2, сила рекомендации сильна Фекальный кальпротектин Недавно было показано, что воспалительный маркер фекального кальпротектина имеет значение и является предметом диагностического руководства NICE (DG11). Кальпротектин высвобождается, когда возникают воспалительные процессы вследствие дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов. Когда воспаление находится в кишечном тракте, кальпротектин выделяется в просвет кишечника и является достаточно стабильным для измерения в фекалиях. NICE рекомендует использовать фекальный кальпротектин в качестве опции при дифференциальной диагностике СРК и ВЗК у взрослых с недавно появившимися симптомами более низкой ЖКТ, при которых рак не подозревается. Таким образом, пациенты с низким уровнем кальпротектина вряд ли будут иметь какие-либо активные воспалительные процессы во время сбора образцов, что делает диагноз ВЗК менее вероятным.NICE использует обычно цитируемые 50 мкг / г фекалии в качестве уровня принятия решения, выше которого IBD является более вероятным, хотя другие причины повышенного кальпротектина включают колоректальный рак, инфекционный гастроэнтерит и нестероидные противовоспалительные препараты. Эта стратегия должна привести к снижению уровня направлений вторичной помощи, что связано с более низкой стоимостью и заболеваемостью. Есть некоторые доказательства того, что уровни калпротектина> 250 мкг / г фекалий указывают на активное воспаление, довольно хорошо коррелирующее с эндоскопическим воспалением. Проблема неопределенных уровней все еще остается неясной, хотя одно исследование, которое рассматривало 12-месячный результат неопределенных уровней калпротектина фекалий (50–249 мкг / г фекалий), отметило 8% -ную вероятность развития IBD по сравнению с 1% в тех с уровнями <50 мкг / г фекалий. Целиакия • Целиакия определяется как состояние повышенной иммунологической чувствительности к проглатываемому глютену у генетически восприимчивых людей. Эпидемиологические исследования по скринингу когорт здоровых взрослых добровольцев в США, Великобритании и других европейских странах постоянно сообщают о распространенности 0,5–1%. 3 Существуют некоторые свидетельства того, что распространенность увеличивается, и, несмотря на то, что это распространенное глобальное явление, диагностика часто откладывается • Для диагностики используют антитела к ендомизию и тканевой трансглутаминазе больше100 Од/мл и генотипу HLA DQ2, DQ8 Лямблиоз Основные методы диагностики лямблиоза 1) «Золотой стандарт» – обнаружение цист лямблий в кале (свежем или с консервантом) или вегетатив ных форм в дуоденальном содержимом. 2) Обнаружение ДНК лямблий в кале и/или биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом ПЦР. 3) Обнаружение антигенов лямблий в кале и/или биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом ИФА. Лечение Метронидазол 15 мг/кг/сут (в 3 приема): До 1 года – 125 мг/сут, 2–4 года – 250 мг/сут, 5–8 лет – 375 мг/сут, Метронидазол 750-1500 мг/сут в 3 приема в течение 5-7 дней) Курс 5-7 дней Албендазол 400мг/сут 1 р/день в течение 5 дней Хологенная диарея В текущее время известно, что ⅓ всех пациентов с синдромом раздраженного кишечника, где преобладающим симптомом является диарея, на самом деле имеют хологенную диарею по результатам SeHCAT-тестирования. Этот тип диареи отмечают также при болезни Крона, после холецистэктомии или инфицирования. При отсутствии позитивного ответа на лечение следует искать дополнительные причины (например избыточный бактериальный рост, панкреатическую недостаточность или микроскопический колит), даже если результат SeHCAT-тестирования был отрицательным. Хологенная диарея также распространена (>50%) в группе пациентов с онкозаболеваниями, перенесшими химио- и лучевую терапию тазовой области. Наиболее точный способ доказать, что ЖК являются причиной диареи, – определить увеличение их содержания в фекалиях, однако сделать это можно лишь в немногих научных центрах. Фекальные тестынепопулярны и сложны для выполнения. К счастью, был разработан SeHCAT-тест (тест с применением 75Se-гомохолилтаурина) для измерения потерь ЖК простым и надежным способом. SeHCAT-тест был впервые проведен в 1981 году и может быть использован в любом отделении, где применяются методы ядерной медицины и есть гамма-камера. • В рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов и Американской ассоциации гастроэнтерологов в качестве теста на наличие мальабсорбции ЖК предложено эмпирическое назначение секвестранта ЖК холестирамина. Положительный клинический эффект от его применения может свидетельствовать о мальабсорбции . • Холестирамин представляет собой синтетическую анионообменную смолу, используемую для абсорбции ЖК в просвете тонкой кишки. Так же, как и в случае применения углеродных энтеросорбентов, выведение ЖК из энтерогепатической циркуляции приводит к усилению их печеночного синтеза, следовательно, к снижению концентрации холестерина в плазме крови. Холестирамин представляет собой мелкий порошок сильноосновной смолы в хлорформе, назначаемый в виде болтушки с фруктовым соком или молоком и имеющий выраженный неприятный вкус. Это обстоятельство, а также частое возникновение запоров нафоне приема данного препарата заставили разработать ряд других синтетических смол для удаления ЖК, в частности холестипол, колесевелам. Последний энтеросорбент обладает в 4–6 раз бо’льшим, чем холестирамин, сродством к ЖКи, являясь набухающим гидрогелем, практически не оказывает констипационное действие. • Несмотря на выраженные положительные терапевтические свойства, препараты, связывающие ЖК, обладают рядом отрицательных эффектов. К ним относятся абсорбция лекарственных средств, поглощение жирорастворимых витаминов и др. Это требует мониторинга уровня витаминов при длительном применении данных препаратов Мальдигестия фруктозы, лактозы и многоатомных спиртов • Мальдигестия ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и многоатомных спиртов является причиной диареи у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и других групп пациентов (например с воспалительным заболеванием кишечника в ремиссии). Диета современного человека довольно часто содержит избыточное количество свободной фруктозы и глюкозы, превышающее абсорбционную способность тонкого кишечника (например безалкогольные напитки, подслащенные кукурузным сиропом). Таким образом, неусвоенная фруктоза переходит в толстую кишку и ферментируется тем же способом, что и лактоза у пациентов с дефицитом лактазы. Фруктоза, представляющая собой гексозный моносахарид, содержится в пищевых продуктах в двух основных формах — в виде дисахарида с глюкозообразующей сахарозой и в виде длинноцепочечных полимеров — фруктанов. Последние в высокой концентрации присутствуют в продуктах из пшеницы (хлеб, макаронные изделия). Ферментация фруктанов бактериями толстого кишечника является причиной «непереносимости пшеницы» у многих пациентов без целиакии. Аналогично сорбитол и другие неусваиваемые полиолы, используемые в качестве искусственных подсластителей, проходят неизмененными в толстый кишечник и при употреблении в больших количествах способны вызывать диарею. • Распространенность обусловленной генетически первичной лактазной недостаточности среди населения Северной Европы составляет 2–15%. Однако мальабсорбция фруктозы или фруктанов не имеет подобного генетического субстрата. У здоровых пациентов употребление 25 г фруктозы может повысить показатель выдыхаемого водорода до 40%, но при этом не будет связано с появлением симптомов. Этот факт вынуждает интерпретировать результаты водородного дыхательного теста с большой осторожностью, а углеводные нагрузки целесообразно использовать в целях идентификации причины симптомов и прогнозирования результатов лечения. По итогам ряда исследований в настоящее время диагностическая роль водородных дыхательных тестов для оценки непереносимости фруктозы не нашла достаточного обоснования. Оценка мальабсорбции • Мальабсорбция может возникать в результате недостаточности желчных кислот, снижения ферментативной активности, нарушения эпителиального транспорта при заболеваниях слизистой оболочки или структурных изменениях (фистулах, хирургической резекции). Как правило, дефицит абсорбции жиров, углеводов, белков, витаминов и минералов при этом состоянии сосуществует, однако эффекты одного из них могут преобладать. К примеру, экзокринная недостаточность поджелудочной железы является наиболее частой причиной тяжелой стеатореи, при которой экскреция фекального жира превышает 13 г/сут (47 ммоль/сут). Данная ситуация редко наблюдается при поражении слизистой оболочки или структурных заболеваниях кишечника, хотя более мягкая форма стеатореи является общим симптомом при мальабсорбции. Фекалная эластаза Эластаза, наряду с химотрипсином и трипсином, относится к семейству пищеварительных ферментов, сериновых протеаз, и обладает уникальными свойством к деградации эластина. Определение уровня эластазы стало предпочтительным методом определения функции поджелудочной железы и в значительной степени заменило прочие инвазивные и непрямые тесты. Нормальное содержание фекальной эластазы составляет 200–500 мкг/г; значение 100–200 мкг/г соответствует умеренной недостаточности и <100 мкг/г — тяжелой недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. На результаты теста не влияют одновременное проведение ферментотерапии или диеты, а для его выполнения достаточно единоразового забора материала в объеме 100 мг. Однако следует помнить, что данный метод малопригоден для определения легких форм недостаточности поджелудочной железы и не дает возможности отличить ее от мальабсорбции, не связанной с панкреатической функцией. Постоперационная диарея Этиология постоперационной диареи обусловлена пилорической дисфункцией, мальабсорбцией желчных кислот, избыточным бактериальным ростом и байпасредукцией, уменьшающей поглотительную способность кишечника. Операции на верхних отделах пищеварительного тракта могут привести к повреждению или делению блуждающего нерва, сопровождающегося снижением функции желудка. В результате быстрое опорожнение желудка может привести к осмотической диарее и связанному с ней демпинг-синдрому. Такие хирургические вмешательства, как операции по Бильрот-ІІ или гепатикоеюностомия по Ру, могут предрасполагать к застою и чрезмерному бактериальному росту из-за аномальной перистальтики и неэффективного расщепления задерживающейся пищи и ферментов. Такому же риску подвержены пациенты, которым выполнено еюноилеальное шунтирование, терминолатеральный энтероэнтеральный анастомоз или создание дистального подвздошного мешка Коха. Подобным образом к застою и избыточному бактериальному росту могут приводить стриктуры тонкого кишечника. Иногда похожие нарушения сопровождают болезнь Крона, возникают после лучевой терапии и как вторичные проявления лекарственной терапии. Малые и обширные резекции кишечника явно снижают его поглотительную способность. В крайних случаях это приводит к развитию синдрома короткого кишечника, который клинически характеризуется хронической диареей, обезвоживанием, аномалиями электролитного баланса и потерей массы тела. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста • В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека в норме «проживают» от 300 до 500 различных видов бактерий. Микробный пейзаж значительно различается в проксимальных и дистальных отделах тонкой кишки. Если в верхних отделах тонкой кишки обитают примерно 102 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке их насчитывается уже 109 КОЕ/мл. • В проксимальных отделах тонкой кишки грамположительные аэробные виды бактерий являются наиболее распространенными, в то время как грамотрицательные анаэробные бактерии чаще локализуются в дистальных отделах. Масса нормальной микрофлоры кишечника взрослого человека составляет более 2,5 кг, численность – 1014 КОЕ, а общий геном бактерий – «микробиом» – включает 400 тыс. генов, что в 12 раз больше генома человека [1]. У здоровых людей нормальная микрофлора кишечника поддерживается такими основными физиологическими механизмами, как уровень рН соляной кислоты в желудке, активность секреторной функции поджелудочной железы и холерез, моторика тонкой кишки и структурная целостность ЖКТ. Нарушение любого из этих защитных механизмов может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке Существует ряд факторов, которые позволяют поддерживать количественное и видовое постоянство микробного пейзажа кишечника человека: • генетическая предрасположенность; • кислая желудочная среда; • нормальная моторно-эвакуаторная функция ЖКТ; • анатомические сфинктеры ЖКТ; • постоянный уровень внутрипросветного рН в разных биотопах; • состояние иммунной системы слизистых оболочек (СО); • бактерицидные вещества, вырабатываемые СО (лизоцим, лактоферрин и др.); • фагоцитарная активность макрофагов СО; • секреторный иммуноглобулин класса A; • бактериальные колицины и микроцины • Под СИБР в тонкой кишке понимается патологическое состояние, в основе которого лежит • • • • • • • • • • • повышенное заселение тонкой кишки фекальной или орофарингеальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12. Увеличение количества условно-патогенной микрофлоры в тонкой кишке выявляется в 70– 95% случаев хронической патологии кишечника. При СИБР не только увеличивается количество, но и меняется спектр микроорганизмов со сдвигом в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов К наиболее важным этиологическим факторам СИБР относятся: нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность); последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки); заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами: гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в т. ч. у больных диабетом); нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в т. ч. связанные с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП)), внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит); энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности); длительный пищевой дисбаланс; хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки; поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите); местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД; антибиотикотерапия; стрессы различного происхождения • СИБР следует предполагать у каждого пациента с диареей, стеатореей, потерей веса и макроцитарной анемией, который жалуется на метеоризм, схваткообразные боли в животе и неустойчивые функции кишечника, а также с синдромом хронического цитолиза . • Верификацию избыточного бактериального роста в тонкой кишке проводят с помощью прямого и непрямых методов диагностики данного синдрома. «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду. Но избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника, которые находятся вне пределов досягаемости инструментария [7]. • Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признается малоинформативным, т. к. даже при максимальном соблюдении правил проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о 12–15 типируемых видах бактерий дистального отдела толстой кишки. Исследование кала может применяться для поиска специфических инфекционных возбудителей или глистной инвазии. • Водородные дыхательные тесты представляют собой простые, информативные и неинвазивные методы, которые были разработаны для диагностики различных заболеваний пищеварительного канала, в первую очередь для определения мальабсорбции углеводов и избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В настоящее время во всем мире данные диагностические методы быстро внедряются в клиническую практику • Многими авторами рекомендуется назначение АБП широкого спектра, эффективных против анаэробных бактерий: рифаксимина (400–600 мг 2 р./сут), ампициллина (внутрь 0,5 г 4 р./сут), метронидазола (внутрь 500 мг 3 р./сут), ципрофлоксацина (по 500 мг 2 р./сут), норфлоксацина (800 мг/сут), ванкомицина (по 125 мг 4 р./сут) [4, 5]. Иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней. Псевдомембранозный колит -редкое, но достаточно опасное заболевание, вызывающееся спорообразующей анаэробной бактерией Clostridium difficile (C. difficile). Несмотря на то что клинические проявления ПМК весьма вариабельны, чаще всего у больных отмечают длительную диарею, интоксикацию, боль в животе и изменения лабораторных показателей — повышенный лейкоцитоз на фоне антибиотикотерапии. Диарея развивается у 10% пациентов, получающих антибиотики, но ПМК — только в 1% случаев (de Lalla F. et al., 1989; Ерюхин И.А. и соавт., 1997). До 20% всех антибиотикоассоциированных диарей и 90–100% ПМК обусловлено C. difficile-инфекцией (Малов В.А. и соавт., 1996). C. difficile является возбудителем наиболее тяжелых форм данного осложнения, вплоть до развития фульминантного колита и токсической дилатации толстого кишечника. • ПМК впервые описан американским хирургом J. Finney в 1893 г. у молодой женщины, прооперированной по поводу опухоли пилорического отдела желудка. У пациентки развилась тяжелая диарея, повлекшая смерть на 15-е сутки. На аутопсии в кишечнике выявлены фибринозные «дифтеритические» мембраны, что и послужило основанием для введения в практику данного термина. • До применения антибиотиков в клинической практике ПМК выявляли крайне редко. Диагноз устанавливали только на основании данных аутопсии. С началом эры антибиотиков проблема ПМК обострилась, поскольку количество таких больных резко возросло • Клиническая картина • Клиническая картина ПМК весьма вариабельна, поскольку данное заболевание осложняет течение • • • • • • основного патологического процесса. Типичными для ПМК являются жидкий стул, боль в животе и лихорадка. Степень выраженности этих признаков может широко варьировать. ПМК развивается, как правило, либо непосредственно на фоне проводимой антибиотикотерапии, либо через 7–10 дней (в редких наблюдениях позже) после ее прекращения. Наиболее полно клиническую картину описывают В.А. Малов и соавторы (1996; 2004). Спектр клинических проявлений C. difficile-инфекции варьирует в широких пределах — от бессимптомного носительства и самокупирующейся диареи до тяжелого колита. Поскольку ПМК представляет собой крайнюю форму проявления C. difficile-инфекции с возможным рецидивирующим течением, часто неблагоприятным прогнозом и требует особо сложного лечения, наибольшее внимание следует уделять именно этой форме заболевания. В клинической картине ПМК доминирует диарейный синдром — наиболее постоянный клинический признак ПМК, выявляемый в 100% наблюдений в дебюте заболевания и в отдельных случаях являющийся единственным его проявлением. Иногда заболевание может манифестировать лихорадкой. Частота дефекации достигает ≥5, доходя порой до 20–30 раз в сутки. Стул, как правило, водянистый, небольшого объема. В зависимости от кратности дефекации у больных могут развиться водно-электролитные расстройства разной степени выраженности. Диарея имеет упорный характер и может сохраняться до 8–10 нед. В некоторых случаях возможен перемежающийся характер стула, когда диарея сменяется оформленным стулом, сохраняющимся в течение 1–2 дней. Часто стул содержит примесь слизи, тогда как примесь крови нехарактерна. Температура тела у большинства пациентов с ПМК — в пределах фебрильных цифр. В последние годы участились случаи заболевания, при которых регистрируется гектическая лихорадка, превышающая 40 °С. Характерен выраженный лейкоцитоз периферической крови, достигающий 15 · 109/л. В ряде наблюдений отмечают даже лейкемоидные реакции, при которых количество лейкоцитов может составлять 40 · 109/л. Имеются отдельные наблюдения развития ПМК на фоне лейкопении. Как правило, лейкопению регистрируют у больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественной опухоли. ПМК у них характеризуется исключительно тяжелым и часто молниеносным течением с развитием бактериемии. Именно молниеносное течение ПМК представляет наибольшую трудность в плане диагностики вследствие необычности клинической симптоматики. Это связано с имеющим место комбинированным поражением толстого и тонкого кишечника (Малов В.А. и соавт., 2004). У 35% больных ПМК воспалительные изменения локализованы в толстом кишечнике, в остальных наблюдениях вовлекается тонкий кишечник. Медикаментозное лечение 1. Более легкая форма: прекратите применение антибактериального ЛС, который является потенциальной причиной болезни, а если необходимо лечение первичной инфекции, замените ЛС на другой препарат, который является эффективным, однако редко вызывает инфицирования C. difficile (например., Аминогликозид, доксициклин). 2. тяжелее форма: необходима госпитализация с целью ликвидации нарушений водно-электролитного баланса и гипоальбуминемии, а также мониторинга осложнений. Фармакологическое лечение 1. Первое заболевания: если после прекращения приема антибиотика симптомы сохраняются, в случаях подтвержденного связи болезни с C. difficile, а также ожидая результатов микробиологических исследований у больных с высокой вероятностью инфекции: 1) форма которая не соответствует критериям тяжелой или молниеносной → метронидазол п / о 500 мг 3 × в день в течение 10 дней, или ванкомицин п / о 125 мг 4 × в день в течение 10 дней, или фидаксомицин п / о 200 мг 2 × в день в течение 10 дней 2) тяжелая форма → ванкомицин п / о 125 мг 4 × в день в течение 10 дней, или фидаксомицин п / о 200 мг 2 × в день в течение 10 дней 3) молниеносная форма → ванкомицин 500 мг 4 × в день п / о (или через желудочный зонд) с метронидазолом в / в 500 мг 3 × в день; при кишечной непроходимости можно рассмотреть дополнительное назначение ванкомицина в форме ректальных клизм 500 мг в 100 мл 0,9% NaCl 4 × в день (вместе с пероральным введением). Не используйте ЛС, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамид, опиоиды). 2. Рецидив: 1) первый рецидив → ванкомицин 125 мг п / о 4 × в день в течение 10 дней, если первый эпизод пролечено метронидазолом; или пролонгированное применение ванкомицина с постепенным снижением дозы, (напр., 125 мг 4 × в день в течение 10-14 дней, 2 × в день. течение 7 дней, 1 × в день в течение 7 дней, затем через каждые 2 или 3 дня в течение 2 -8 нед.), если первый эпизод пролечено ванкомицином или фидаксомицином; или фидаксомицин 200 мг п / о 2 × в день в течение 10 дней, если первый эпизод пролечено ванкомицином; 2) второй и последующие рецидивы → пролонгированное применение ванкомицина, с постепенным снижением дозы (как выше), или ванкомицин 125 мг п / о 4 × в день в течение 10 дней, затем рифаксимин 400 мг п / о 3 × в день в течение 20 дней, или фидаксомицин 200 мг п / о 2 × в день в течение 10 дней, или трансплантация кишечной бактериальной флоры.
