Kishechnye infekcii chast 2

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Тюменский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций
Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Рычкова О.А., Бертрам Л.И., Ханипова Л.В.,
Огошкова Н.В., Мишакина Н.О.
Методические указания к практическим занятиям для студентов
«Инфекционные болезни у детей. Часть II. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ»
Тюмень, 2016
Методические указания составлены сотрудниками кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии. Содержат современные подходы к
клинико-диагностическим особенностям, тактике лечения и профилактике кишечных инфекций у детей.
Методические указания «Инфекционные болезни у детей. Часть II. Кишечные инфекции» предназначены для проведения занятий студентам педиатрического факультета.
Составители: заслуженный деятель науки РФ, профессор Кашуба Э.А., доценты: Дроздова
Т.Г., Рычкова О.А., Бертрам Л.И., ассистенты Ханипова Л.В., Огошкова Н.В, Мишакина Н.О.
Рецензенты: зав. кафедрой детских инфекционных болезней ГОУ ВПО КрасТМА, д.м.н.,
профессор Мартынова Г.П., профессор кафедры детских инфекций с курсом педиатрии ГОУ
ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», д.м.н. Гришкин И.Г.
Методическое пособие утверждено на методическом совещании кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций, иммунологии и аллергологии (протокол №1; от
31.08.09г), на заседании ЦМК по педиатрии (протокол №___, _____ 09г.). Рекомендован к
печати на заседании ЦКМС ГОУ ВПО ТюмГМА (протокол №____ от _______09г.).
2
Оглавление
1. Острые кишечные инфекции ………………………………………………………...………….4
2. Дизентерия………………………………………………………………………………………23
3. Сальмонеллез……………………………………………………………………………………30
4. Эшерихиозы……………………………………………………………………………………..39
5. Кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой и вирусные диареи……....46
6. Токсикозы с эксикозом…………………………………………………………………………61
7. Дисбактериоз кишечника……………………………………………………………………….80
8. Список литературы……………………………………………………………………………...99
3
1.1.Тема занятия: Острые кишечные инфекции.
2. Значение изучения темы: Острые кишечные инфекции представляют собой актуальную
проблему из-за их широкой распространенности и той роли, которую они играют в формировании гастроинтестинальной патологии у детей. Кишечные инфекции занимают ведущее
место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности детей раннего возраста.
Несмотря на значительные достижения в изучении клинических проявлений и патогенеза ОКИ, этиология 50-80% диарей остается нераспознанной, что обусловливает трудности
дифференциальной диагностики и ошибки в лечении.
3. Цель занятия: научиться на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных ставить диагноз, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики, организовывать профилактические мероприятия.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
- историю изучения заболевания;
- общую характеристику болезни, ее классификационное положение и место в структуре
инфекционной заболеваемости населения;
- этиологию, свойства возбудителя, имеющие эпидемиологическое значение;
- механизмы развития и проявления эпид. процесса;
- основные фазы патогенеза, патоморфологические изменения в различных органах и системах;
- клиническую симптоматику, особенности клинических проявлений в возрастном аспекте;
- течение, исходы, последствия болезни, возможные осложнения;
- основы ранней диагностики;
- основные и вспомогательные методы лабораторных исследований, их диагностическую
ценность;
- особенности клиники, течения и диагностики инфекционных болезней у детей 1-го года
жизни и новорожденных;
- региональные клинико-эпидемиологические особенности заболевания;
- лечение больного в домашних условиях, организацию стационара на дому;
- лечение инфекционного больного в условиях стационара, показания для госпитализации,
порядок ее проведения;
- неотложную терапию на догоспитальном этапе и в стационаре;
- катамнестическое наблюдение и диспансеризацию после инфекционного заболевания;
- систему профилактических и противоэпидемических мероприятий в семье и детском
коллективе по борьбе с заносом и распространением инфекции;
- эффективность противоэпидемических мероприятий;
- особенности эпид. диагностики и системы эпид. надзора;
- основы иммунопрофилактики, порядок и сроки проведения проф. прививок;
- этику взаимоотношений с родителями и родственниками больного;
- задачи здравоохранения в борьбе за дальнейшее снижение заболевемости.
Б) Студент должен уметь:
- собрать анамнез болезни и эпид. анамнез;
- направить инфекционного больного в стационар и оформить документацию;
- принять инфекционного больного в стационаре и оформить документацию;
- соблюдать основные принципы работы у постели инфекционного больного;
- осмотреть больного, выявить диагностические признаки инфекционного заболевания;
- обосновать диагноз, оформить историю болезни, наметить план обследования, лечения,
написать эпикриз;
- провести диагностические мероприятия: забор испражнений для бак. исследования, взять
кровь из вены для бак,, серологического исследования;
- поставить внутрикожную пробу;
4
организовать стационар на дому и вести больного в домашних условиях;
назначить лечение больному в стационаре и на дому. Выписать рецепты;
оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе и в стационаре;
выписать ребенка после перенесенного инф. заболевания из стационара в детский коллектив, оформить документацию;
- осуществить катамнестическое и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими
ОКИ, оформить документацию;
- провести эпид. обследование очага инфекции с обоснованием профилактических и противоэпидемических мероприятий;
- провести профилактические и противоэпидемические мероприятия на врачебном участке, санитарно- просветительную работу;
В) Перечень обязательных практических навыков:
1. Провести забор испражнений для бактериологического исследования больных кишечными
инфекциями.
2. Провести промывание назогастральным зондом желудка.
3. Взять и оценить результаты исследований испражнений на микробиоценоз.
4. Знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты.
5. Оценка результатов анализа периферической крови при кишечных инфекциях.
6. Оценка результатов биохимического исследования крови с выделением основных патологических синдромов (ОПН, ионные нарушения, печеночная недостаточность).
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
–
Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики кишечных инфекций.
–
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта.
–
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
6. Структура содержания темы:
Острые кишечные инфекции – это разнородная по этиологии группа заболеваний,
которые объединяет фекально-оральный механизм заражения, протекающие с признаками
интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта с формированием признаков секреторной или инвазивной диареи.
По этиологическому признаку все ОКИ у детей можно разделить на 3 группы:
1. Кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые патогенными энтеробактериями (брюшной тиф, паратифы А, В, С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.)
или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиелой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером, провиденцией, эрвиниями и др,).
2. ОКИ вирусной природы (ротавирусная инфекция, ОКИ, вызванные адено-, энтеро-, астро-, калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.).
3. ОКИ протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридоз, шистосомоз, гиардия-лямблия и др.).
4. Микст-инфекции.
Все ОКИ независимо от этиологии клинически проявляются общетоксическим синдромом (“кишечным токсикозом”) и местными проявлениями, связанными с поражением
различных отделов пищеварительного тракта (гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит и др.).
Для гастрита характерна многократная рвота, для энтерита - обильный водянистый стул,
для колита- стул необильный с примесью слизи, в некоторых случаях крови, гноя. У детей
раннего возраста чаще имеет место сочетанное поражение различных отделов ЖКТ.
-
5
Классификация ОКИ у детей.
Нозологическая
форма
1. ОКИ установ- ленной этиологии с указанием типа возбудителя и ведущего клинического синдрома.
Тип болезни
Тяжесть болезни
Типичная
Легкая
Атипичная
Среднетяжелая
(стертая,
бессимп- Тяжелая с указанием
томная)
критериев тяжести
для каждой нозолоБактерионоситель
гической формы
2. ОКИ неустан. ство
этиологии с указанием ведущего клинического синдрома
Течение болезни
1.
Гладкое
без
осложнений и интеркурентных заболеваний.
2. С осложнениями и
сопутствующими заболеваниями.
В зависимости от механизма патологического процесса при ОКИ у детей различают
водянистый (секреторный, осмотический) и инвазивный типы диареи.
К группе ОКИ, протекающих с синдромом инвазивной диареи относятся шигеллез, салмонеллёз, иерсинеоз, клебсиеллёз, энтероинвазивная форма эшерихиозов, а также
ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением толстого кишечника и картиной колита и гемоколита.
К ОКИ с водянистым типом диареи относятся вирусные диареи, а также энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихиозы, гастроинтестинальные формы салмонеллёза,
клебсиеллёз, протеоз, КИНЭ, протекающие с поражением верхних отделов желудочнокишечного тракта, т.е. с картиной энтерита.
Классификация диарей.
Тип диареи
Критерии диагностики
1. Инвазивная
Жидкие испражнения с патоло- Легкая
гич. примесями
(слизь, зелень, кровь).
Среднетяжелая
Испражнения жидкие, обильные, без патологических при- Тяжелая
месей.
2. Секреторная
По тяжести
Ведущий клин.
синдром
1.Первичный токсикоз
(нейротоксикоз)
2. Токсикоз с эксикозом 1,2,3 степени.
3. ИТШ
3. Осмотическая
4.Энзимассоциированная
Испражнения жидкие, обильные, без патологических примесей, сопровождаются метеоризмом.
Водянистый непереваренный
стул без признаков воспаления
в копрограмме, ассоциированный с пищевыми ингредиентами.
4.Токсикодистрофический
синдром.
5.
Гемолитикоуремический
синдром.
6
Дифференциально-диагностический алгоритм при ОКИ
(инвазивная диарея).
Характер стула
Клинические признаки
Диагноз
Небольшие
порции,
слизь
(комочками),
прожилки крови
Обильный, слизистый
(“болотная тина”), зловонный
Дизентериеподобный,
но более обильный и
жидкий
Обильный, слизь, зелень, комочки гноя
Тенезмы или эквиваленты, спазмиро- Дизентерия (при выдеванная сигмовидная кишка
лении шигелл указывается серовар)
Лихорадка, интоксикация, в кале Сальмонеллез (указыв.
сальмонеллы
серовар)
Тенезмы не характерны, в кале энтероинвазивные эшерихии (О124, О 144
и др.)
Септические очаги у ребенка (пиодермия, омфалит и др.) или у матери
(мастит и др.). В кале, моче. Крови
стафилококк
Жидкий или полужид- Высокая лихорадка, мышечные и сукий с примесями
ставные боли, гепатосплено-мегалия,
экзантема. В кале, моче иерсинии
В испражнеиях светлая При пальцевом исследовании прямой
кровь, затем только кишки определяется инвагинат
кровь без каловых масс
Эшерихиоз (указыв. серовар)
Стафилококковый энтероколит
Кишечный иерсиниоз
Инвагинация
кишечника.
Срочная консультация
хирурга!
Жидкий стул со сли- Боли в правой половине живота. Острый аппендицит?
зью
Симптомы раздражения брюшины
Консультация хирурга
Дифференциально-диагностический алгоритм при ОКИ
(секреторная диарея).
Характер стула
Водянистый,
ный, частый
Клинические признаки
обиль- Часто развивается эксикоз, в кале энтеропатогенные эшерихии (О111, О55
и др.)
Холероподобный, ча- Часто развивается эксикоз, в кале энстый
теротоксигенные эшерихии (О6, О9 и
др.)
Обильный, частый, во- Судороги, алгид, в кале холерный
дянистый с хлопьями, вибрион
по типу рисового отвара)
Водянистый,
обиль- Катаральные явления в верхних дыный, пенистый
хательных путях
Диагноз
Эшерихиоз
(указывается тип ЭПКП)
Эшерихиоз
(указывается тип ЭТКП)
Холера
Ротавирусный гастроэнтерит
Водянистый, необиль- Катаральные явления. Симптомы эн- Вирусные диареи.
ный, примесей мало
теровирусной инфекции, аденовирус- Основной диагноз ОРВИ
ной инфекции и др. ОРВИ
Воянистый (или реже Болеют дети раннего возраста, ослаб- ОКИ, вызванная УПФ.
7
энтероколитный),
слизь, зелень
ленные с соматическими заболевани- Указывается инфекция
ями, получавшие антибиотики, в ка- по выделенному возбуле – УПФ
дителю
Тактика ведения больных ОКИ и показания к госпитализации.
Определить уровень поражения ЖКТ (желудок, тонкая, толстая кишка).
Установить тяжесть болезни (выраженность интоксикации, степень поражения ЖКТ).
Установить локализованная инфекция ( с локализацией в кишечнике) или генерализованная-тифоподобная (с проникновением возбудителя в кровь) и септическая (с внекишечными очагами).
- Оценить возраст и преморбидный фон ребенка.
- Решить вопрос о месте терапии детей с ОКИ.
Показания для амбулаторного лечения:
- возможность создания для ребенка адекватных условий ухода, питания, лекарственной
терапии, сан-эпид. режима в домашних условиях;
- возможность обеспечить необходимый минимум обследования;
- возможность организации ежедневного врачебного наблюдения;
- в остром периоде болезни- легкие, стертые (у всех) и среднетяжелые (у детей старше года) формы ОКИ;
- все ОКИ в периоде реконвалесценции, даже при негладком его течении (при отсутствии
тяжести течения).
Показания для госпитализации.
А. Клинические:
- тяжелые формы ОКИ;
- среднетяжелые формы со сроком заболевания более 5 дней, при отсутствии эффекта при
лечении;
- ОКИ с угрозой развития эксикоза у детей в возрасте до 3 лет- повторная рвота, жидкий
водянистый стул более 5 раз;
- эксикоз 1-2 степени у детей любого возраста при продолжительности заболевания более
5 дней;
- ОКИ с сопутствующей патологией, дети “группы риска”.
Б. Эпидемиологические:
- ОКИ у детей из закрытых детских учреждений, а также из семей, члены которых работают на пищеблоках или в ДДУ;
- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.
Вопрос о госпитализации или оставлении больного дома решается участковым педиатром при установлении первичного диагноза и районным эпидемиологом.
-
Лечение ОКИ
1.Лечебное питание
Голодные диеты и водно-чайные паузы не рекомендуются. У детей раннего возраста в
период разгара рекомендуется уменьшение объема пищи (в 1-ый день лечения не более, чем
на 50%) и увеличения кратности кормления до 6-8 р. в сутки (через 2-3 часа). В течение 3-4-х
дней должен быть восстановлен нормальный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета с дополнительным введением кисло-молочных смесей.
Детей, находящихся на естественном и смешанном вскармливании, следует продолжить кормить грудным молоком в перерывах между оральной регидратацией. Детям, в том
числе 1-х мес. жизни, находящимся на искусственном вскармливании предпочтительно
назначать низколактозные смеси: В-кефир, Биолакт, Детолакт, Малютка, Бифилин, Балбобек,
8
Линолак, Бона-соя, Пилтти, Туттели, наринэ. Детям старше 6 мес. смеси сочетают с назначением овощных пюре, 5-10% рисовой, гречневой каш.
Разгрузка необходима при неукротимой рвоте, после прекращения рвоты дают обычную пищу.
Детей старше 1 года следует кормить с учетом аппетита, отдается предпочтение кислым молочным смесям, высококалорийным продуктам: яйца, мясо, рыба в виде фарша, суфле, паровых котлет, пище, богатой витамином А: печень, тыква, морковь, шпинат. Исключаются лишь продукты с высоким содержанием сахара, сырые фрукты, овощи с высоким содержанием клетчатки, продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), бульоны с низким калоражем.
2. Регидратационная терапия.
В зависимости от характера и тяжести нарушений регидратацию осуществляют 2 способами:
• перорально
• парентерально.
Оральная регидратация проводится в 2 этапа.
Показания: 1. Водянистая диарея / если стул частый, но скудный, то применяют
обычные растворы и это уже не регидратация/;
2. Профилактика развития эксикоза;
3. Эксикоз 1-2 степени.
Противопоказания: 1. Гиповолемия /развитие шока/;
2. Парез кишечника.
Рвота не является противопоказанием для проведения оральной регидратации.
Методика проведения ОР. (Приказ МЗ СССР №998 от 26.06.86г. и Методические рекомендации по проведению пероральной регидратации у детей с ОКИ).
При выявлении у ребенка диареи (даже при отсутствии клинических признаков обезвоживания) необходимо сразу же приступить к оральному введению жидкости (чай, изюмный отвар, рисовый отвар, глюкозо-солевой раствор и др.). Субъективным показателем требуемого количества лечебного раствора является жажда у ребенка. Не следует бояться чрезмерного введения жидкости, т.к. на ранней стадии заболевания нормальное функционирование почек обеспечивает экскрецию излишнего количества воды и солей.
ОР проводится в 2 этапа.
1. Первичная регидратация: (первые 6 часов) начинается с момента поступления больного
под наблюдение врача и направлена на коррекцию водно-солевого дефицита. Расчет общего
количества жидкости для проведения 1 этапа ОР проводится по формуле:
Количество жидкости, мл= М*Р*10
М- масса тела ребенка, кг
Р- дефицит массы тела по причине обезвоживания, %
Ориентировочные объемы глюкозо-солевого раствора (в мл)
для первичной ОР детей с ОКИ
Масса больного ребенка при госпитализации
3-4 кг
5-6 кг
7-8 кг
9-10 кг
11-12 кг
Возраст ребенка
1-2 мес
3-4 мес
6-9 мес
1-2 года
2-3 года
Степень обезвоживания
Легкая
120-200
200-300
300-400
400-500
450-600
Средней тяжести
300-400
500-600
700-800
900-1000
1000-1100
9
При 1 степени обезвоживания больной получает (в среднем) 50 мл/кг, при 2 степени- 80
мл/кг.
Жидкость дается дробно (каждые 5-10 мин.) малыми порциями (по 1-2 ч.л., в старшем возрасте по 1-2 ст.л.).
ОР проводится глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, гастролит, “Детский Лекарь”) в сочетании с нейтральными растворами (кипяченая вода,
слабозаваренный чай с лимоном, компот, рисовый, морковный, изюмный отвары) 2:1 или
1:1. Если у ребенка появились отеки, необходимо переходить на отпаивание нейтральными
растворами.
Если у ребенка во время ОР возникает рвота, достаточно прекратить прием растворов
на 5-10 мин., а затем возобновить небольшими порциями.
После первых 4-6 часов ОР нужно осмотреть больного с целью выявления признаков
обезвоживания:
1) если признаков обезвоживания нет, можно переходить к поддерживающей регидратационной терапии;
2) если признаки обезвоживания сохраняются, но состояние ребенка улучшается, надо продолжать давать ему раствор в течение последующих 4-6 часов из расчета 50-90 мл/кг и затем
приступать к поддерживающей терапии;
3) если признаки обезвоживания сохраняются или нарастают ОР заменяют на парентеральную регидратацию.
Эффективность ОР оценивают по исчезновению или уменьшению обезвоживания и
по прибавке массы тела. Прибавка массы тела ребенка, составляющая 6-8% в первый день
лечения и 2-4% в последующие дни не более 50-100 г/сут.), считается признаком адекватности проводимой ОР.
Значительная прибавка массы тела, увеличение частоты и объема испражнений свидетельствует о нарушенном всасывании воды в кишечнике.
Осложнения ОР:
- отеки / при избыточном введении растворов, содержащих натрий/;
- рвота /при слишком быстром введении и в больших количествах жидкости/.
2 этап. Поддерживающая регидратация: (последующие 18 часов) определяется физиологической потребностью ребенка в жидкости и продолжающимися потерями. В среднем объем жидкости составляет 80-100 мл/ кг в сутки или по 50-100 мл детям до 2-х лет, по 200 мл
старше 2-х лет на каждый акт дефекации.
Эксперты ВОЗ (1993 г.) предлагают ОР проводить в 3 этапа.
1 этап: (первые 4 часа) - фаза регидратации. Расчет жидкости по формуле
Количество (мл)= 4/3*М*Р*10
М-масса тела ребенка, кг
Р- дефицит массы тела ,%.
Коэффициент 4/3- для обеспечения продолжающихся потерь жидкости на 1 этапе ОР.
2 этап: (следующие 8 и ближайшие 12 часов) - поддерживающая терапия. Количество жидкости определяется из расчета: при массе тела ребенка до 6 кг - по 150 мл/кг, при массе тела
7-20 кг- по 50 мл, а более 20 кг- по 20 мл жидкости на каждый последующий кг массы тела
свыше 6 и 20 кг соответственно + 10 мл/кг на каждый водянистый стул.
3 этап: (последующие 24 часа и далее)- жидкость из расчета: физиологическая потребность и
диета + 10 мл/кг массы тела на каждый водянистый стул.
Парентеральная регидратация.
Показания:
1. Токсикоз с эксикозом 2-3 ст.
2. Неукротимая рвота.
3. Неэффективность ОР.
4. Признаки гиповолемического, инфекцонно-токсического шока.
10
Для восстановления ОЦК, ликвидации нарушений гемодинамики, коррекции водноэлектролитных нарушений необходимо:
1. Определить суточный объем жидкости.
Расчет по Вельтищеву.
Объем жидкости (мл/сут.)= ФП+ ДМ + ПП.
ФП - физиологическая потребность здорового ребенка;
ДМ - дефицит массы тела, мл
ПП - продолжающиеся потери
Суточная физиологическая потребность детей в воде
Возраст
Потребность в воде, мл/кг
100-150
140-160
130-155
125-150
120-135
110-135
90-110
75-90
65-85
40-65
От 7 дней до 1 мес
3 мес
4-6 мес
7-9 мес
10-12 мес
1 – 3 года
4-6 лет
7-9 лет
10-12 лет
13 -15 лет
Объем жидкости для возмещения патологических потерей
Патологические сдвиги, требующие возмещения потерь жидкости
Рвота
Патологический стул
Парез кишечника II степени
Парез кишечника III степени
Ориентировочный объем жидкости, мл/кг
в сутки
20-40
20-60
20
гемосорбция или плазмофорез
3.Этиотропная терапия.
При ОКИ достаточно перорального введения антибиотиков, т.к. при нетяжелых формах возбудитель не проникает за пределы ЖКТ.
Антибактеральные препараты назначаются обязательно при( ВОЗ, 2000 г.):
 дизентерии;
 холере:
 амебиазе;
 брюшном тифе;
 гемоколите у детей до 2-х лет.
Принципы проведения антибактериальной терапии:
1. Предпочтительно пероральный путь введения.
2. Монотерапия.
3. Своевременное назначение.
4. Принцип максимальной достаточности.
5. С учетом стоимости препаратов.
Препараты 1 ряда (стартовая терапия):
11
1. Нитрофураны - бактерицидны, антимикробный спектр- грамотрицат., грамположит., простейшие (лямблии). В кишечнике не всасывается.
Фуразолидон - 10 мг/кг/сут., запить водой. Фуразолин, фурагин, фурадонин - 5-8 мг/кг/сут.
Побочные эффекты - диспепсия, изжога, снижение аппетита (поэтому после еды), аллергические реакции, эозинофилия. Осторожно при нарушении выделительной функции почек, возможна кумуляция препарата.
Противопоказания: нельзя сочетать с сульфаниламидами, аскорбиновой к-той, препаратами
кальция, при заболеваниях кроветворения и печени.
Эрцефурил - форма выпуска- капс. по 200 мг., в сиропе - в 5 мл- 200 мг. 1 мес. -2,5 лет по 100
мг 2-3 раза в сут.; старше 2,5 лет - 200 мг 3 р. в сут.
2. Аминогликозиды - спектр действия- Гр(+)бактерии (стафилококки), Гр(-)бактерии (эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, синегнойная палочка, кампилобактерии, протей). При приеме
внутрь из кишечника всасывается 2-3%. При парентеральном введении ото- и нефротоксичен.
Гентамицина сульфат - 2 поколение, от 5-8 до 10 мг/кг/сут. - per os.
Канамицина сульфат - 1 поколение аминогликозидов, доза для детей 30-50 мг/кг/сут. per os.
3. Сульфаниламиды.
Ко-тримаксазол (бактрим, бисептол, септрин) – спектр действия - Гр(+) и Гр(-)м/организмы. Хорошо всасываются в кишечнике, элиминируются почками(рекомендуются
при сочетании с ИМВП).
Побочные эффекты - диспепсия, аллергические реакции, нефропатия, лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксичность.
Доза для детей: от 6 нед. - 6 мес. - 120 мг 2 раза в сут.; 6 мес. - 5 лет - 240 мг 2 раза в сут.; 612 лет - 480 мг 2 раза в сут.; с 12 лет - 960 мг 2 раза в сут.
4. Хлорамфеникол (левомицетин).
Спектр действия- Гр (-) и Гр(+) возбудители, иерсинии. В РФ 50-90% шигелл и 10% сальмонелл устойчивы к хлорамфениколу. Быстро и полно всасывается в кишечнике, проникает через ГЭБ. Побочные эффекты - гепатотоксичен, угнетает кроветворение, аллергические реакции, задержка репарации кишечника за счет снижения местного иммунитета, диспепсия,
глоссит, стоматит, “серый синдром” новорожденных - рвота, вздутие живота, ДН, цианоз (за
счет незрелости ферментов печени и токсического действия на миокард, летальность до
40%), дисбактериоз кишечника.
Доза для детей: до 1 мес.- 25 мг/кг/сут; старше 1 мес. - 30-40 мг/кг/сут.
5. Оксихинолоны.
Интетрикс- при легких формах ОКИ, амебной дизентерии. Назначают детям с 3-х лет по 4-6
капс./сут.
Сейчас- нео-интестепан.
7. Макролиды.
Эритромицин - макролид 1 поколения. Действует на Гр(+)флору (стафилококковая инфекция, кампилобактериоз, геликобактериоз), меньше на Гр(-)флору.
Хорошо всасывается в кишечнике, выводится с мочой, желчью. Малотоксичен, при использовании с эуфиллином дозу эуфиллина необходимо снизить в 2 раза.
Побочные эффекты - диспепсия, аллергические реакции.
Доза для детей: 5-8 тыс./кг/сут в 3 приема.
Препараты 2 ряда (альтернативные):
12
1. Аминогликозиды 2 поколения.
Амикацин, нетромицин - дозы приема внутрь - 10-15 мг/кг/сут.
2. Защищенные аминопенициллины.
Амоксициллин/клавулонат, амоксиклав - широкий спектр действия, хорошо всасывается в
кишечнике. Возможны аллергические реакции.
Доза для детей: до 3 мес. - 30 мг/кг 2 раза в сут.; до 12 лет - 30 мг/кг 3 раза в сут.; с 12 лет 1,2 гр 3 раза в сут.
Препараты 3 ряда (резерва).
1. Цефалоспорины 2-3 поколения.
Клафоран, цефтазидим (фортум), цефоперазон - при микст-инфекциях, септических формах
ОКИ.
2. Макролиды 2 поколения - действует на Гр(+)флору, хламидии, микоплазмы, кампилобактеры.
Сумамед (азитромицин) – в 1 сут. доза для детей - 10 мг/кг, 2-5 день- 5 мг/кг. (резерв при
иерсиниозе).
Ровамицин- доза для детей 1,5 млн. МЕ/10 кг/сут. (клостридии, криптоспоридии).
3. Карбапенемы.
Меронем, имипинем - 15 мг/кг.
4. Фторхинолоны.
Назначаются с 10-14 лет.
Норфлоксацин – 25 мг/кг/сут.
Ципрофлоксацин - 7,5 -10 мг/кг/сут.
5.Рифампицин- 15-20 мг/кг/сут.
Не рекомедуется применять тетрациклин, стрептомицин, ампициллин из-за выраженного
аллергизирующего действия, частого нарушения биоценоза кишечника.
Антибиотики не показаны:
- при водянистой диарее;
- при постинфекционных дисфункциях;
- при легких инвазивных формах ОКИ.
При тяжелом течении сочетают с парентеральным введением антибиотиков.
Оральные иммуноглобулины:
 КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) 1-2 дозы 1-2 раза в сутки, курс 7-10
дней, до еды.
 Антиротавирусный иммуноглобулин - по 1 амп. 3 раза в день за 30 мин. до еды.
 Арбидол – детям с 2-х лет. 50-100 мг \ 3-4 раза в сутки.
 Рекомбинантные интерфероны- виферон, кипферон. По 1 свече 2 раза в сутки. Курс 4-5
дней.
Специфические бактериофаги.
Фаги назначают как монотерапию при легких и среднетяжелых формах ОКИ или в комбинации с другими этиотропными средствами при тяжелых формах.
1.Интестибактериофаг.
Спектр действия - шигеллы, сальмонеллы группы А и В, ЭПЭ, стафилококки, протеи,
энетрококки, синегнойная палочка.
13
2.Пиобактериофаг.
Спектр действия - УПФ (стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, синегнойная палочка,
протеи, эшерихии). Доза: детям до 3-х лет – по 3-5 мл 4 раза/сут; старше 3-х лет – по 5-10
мл 4 раза в сутки + 10 мл в клизме.
У детей 1-го года жизни препаратом выбора может служить комплексный иммуноглобулин
(КИП). КИП содержит иммуноглобулины человека (главным образом, классов А и М) к шигеллам (в титре 1:640), сальмонеллам (1:320), эшерихиям (1:640) и ротавирусу (1:16000).
Назначают по 1 дозе в сутки в 1-2 приема.
Дозы бактериофагов для 1 приема.
Бактериофаги
0-6 мес.
Дизентерийный,
жидкий, мл энтерально,
ректально
Дизентерийный,
в табл. и свечах
энтерально
ректально
Интести-фаг, жидкий
энтерально
ректально
Коли-протейный
энтерально
ректально
Псевдомонас аэругеноза, жид.
энтерально
ректально
Стафилококковый,
жидкий
энтерально
ректально
Пиобактериофаг
комбинированный
энтерально
ректально
Стрептококков., жидкий, энтерально
ректально
Протейный и колифаг, жид.
энтерально
ректально
Возраст
6 мес.- 1г.
10-20
20-40
1-3 г.
3-8 лет
8
л.
старше
10-20
20-40
20-30
40-60
30-40
60-80
1
0,5-1
1
0,5-1
1-2
1
2-3
1
10
10
10-15
20
10-15
20
15-20
30
20-30
40-60
5-10
20
10-15
20
15-20
40
20
40-60
20
40-60
5-10
10
10-15
20
15-20
30
20-30
40-60
20-30
40-60
5-10
10
10-15
20
15-20
30
20-30
40-60
20-30
40-60
5-10
10
10-15
20
15-20
30
20-30
40-60
20-30
40-60
5-10
10
10-15
20
15-20
30
20-30
40-60
20-30
40-60
5-10
10
10-15
20
15-20
30
20-30
40-60
20-30
40-60
и
4. Коррекция дисбиоциноза кишечника.
Пробиотики
14





Обладают микробным антагонизмом
Стимулируют выработку секреторных иммуноглобулинов
Участвуют в пищеварении
Нормализуют моторную и эвакуаторную функции ЖКТ
Улучшают всасывание воды и электролитов
I ПОКОЛЕНИЕ- МОНОКОМПОНЕНТНЫЕ
Форма выпуска
Доза и кратность
Возрастные ограприема
ничения
бифидум-бактеин су(флакон- 5 доз,
3-10 доз, 3 ра(с рождения)
хой
свеча 1 доза)
за\день
по 1 свече 1-2 раза\день
лактобактерин
ампула, флакон 3-5
1-5 доз, 1-3 рас рождения
доз,
за\день,
свеча 1 доза)
по 1 свече 1-2 р\день
колибактерин
ампула, флакон 3-5
1-3 дозы, 2-3 рас 6 месяцев
доз
за\день
биобактон
флакон 2,5 дозы
1 флакон 2 раза\день
с рождения
II ПОКОЛЕНИЕ- ПРОБИОТИКИ ИЗ НЕПАТОГЕННЫХ БАЦИЛЛ И ДРОЖЖЕЙ (САМОЭЛИМИНИРУЮЩИЕСЯ АГОНИСТЫ
бактисубтил флавин
капсула 10*9 КОЕ\г
1 капсула 2-6 раз в
с грудного возраста
день
споробактерин
ампула 1 доза
0,5-2 дозы 2 раза\день
с 6 месяцев
бактиспорин
ампула 1 доза
0,5-2 дозы 2 раза\день
с 1 месяца
биоспорин
ампула, флакон 1, 2,
1-2 дозы 2-3 раза\день
с 1 года
10 доз
III –ПОКОЛЕНИЕ – КОМБИНИРОВАНННЫЕ ПРОБИОТИКИ
ацилакт
факон 5 доз
1-5 дозы 2-3 раза\день
с рождения
аципол
таблетка, капсула 5
1-10 доз 2-3 раза\день
с рождения
доз
линекс
капсула 1,2х 10*7
1-2 капсулы 3 рас грудного возраста
КОЕ\г бактерий
за\день
бифиформ
касула с бифидобакте1-2 капсулы 2 рас 3-4 лет
риями 10*7 КЕ\г и энза\день
терококками 10*7
бификол
флакон 3-5 доз
1-5 доз 2-3 раза\день
с 6 месяцев
бифилиз
флакон 5 доз, лизоцим 2,5-5 доз 2-3 раза\день
с рождения
0,05 г
бифидум- бактерин в
пакет 5 х 10*8 бифи1-2 пакета 2-6 раз\день
с рождения
порошке
доактерий, лактоза
0,89г
IV-ПОКОЛЕНИЕ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫЕ НА СОРБЕНТЕ ПРОБИОИКИ
бифидум- бактерин
пакет 5 х 10*7 КОЕ\г
обычные дозы: 1-2 пас рождения
форте
сорбированных бификета 2-3 раза\день
добактеий , лактоза
Увеличенные дозы:
0,89г
детям 5 пакетов 6
раз\день
с 3-х месяцев
пробифор
пакет 5 х 10** КОЕ\г
сорбированных бифидобактеий , лактоза
0,89г
1-3 пакета 1-3 раза\день
с периода новорожденности
15
Пребиотики
стимуляторы микробной флоры немикробного происхождения. Селективная стимуляция,
направленная на активацию процессов роста и размножения нормальной флоры. Служат
субстратом для микрофлоры
Пребиотики, первая группа - естественные олигосахариды и синтетические дисахариды
Дюфалак (лактулоза) – синтетический дисахарид.
Механизм действия – энергетический материал для роста бифидо- и лактобактерий. Антагонистическое действие на гнилостную флору. Снижает рH
Дозы: До 1 года – 2,5 мл 2 раза
1-6 лет - 5,0 мл 2 раза
7-14 лет - 5,0 мл 3 раза
Курс 10 дней.
Обогащенные олигосахаридами адаптированные смеси - заменители грудного молока
(Лемолак, Омнео, Нутрилон 1,2 и др.)
Пребиотики, вторая группа -препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов (дисахариды, органические кислоты и другие стимуляторы размножения нормальной микрофлоры, которые могут оказывать и противовоспалительное, и иммунокорректорное действие:
Парааминометилбензойная кислота (Памба, Амбен, Хилак форте, Фродо)
Хилак-форте
Дозы: До 3 лет - 15-30 кап.,
Старше 3 лет – 20-40 кап. 3 раза, до или во время еды.
5.Энтеросорбенты.
Энтеросорбция - новое направление этиотропной терапии ОКИ, которое играет ведущую
роль при водянистых диареях, особенно вирусных.
Существуют сорбенты:
• угольные (активированный уголь, микросорб)
• волокнистые (полифепан, билигнин)
• низкомолекулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб)
• естественные пористые природные (смекта, каолин)
• комбинированные - пектин.
Все они представляют собой мелкие частицы с большой сорбирующей поверхностью,
способные извлекать, фиксировать и выводить на себе патогенные продукты м/организмов.
К важным положительным моментом использования энтеросорбентов следует отнести отсутствие влияния препаратов на состав нормальной микрофлоры.
При назначении сорбентов помнить - не давать в одной ложке с др. препаратами во
избежания абсорбции (промежуток не менее 2-х часов).
Побочные эффекты сорбентов:
- рвота (полифепан, микросорб)
- запоры (при одномоментной даче всей дозы), для профилактики побочных эффектовназначение дробно в воде, компоте, киселе.
Энтеросгель- 20-60 гр.\ сут. в 4 приема.
Смекта - 1-3 пакетика \ сут.
Фильтрум – 1-2 табл. в 3 приема.
16
Сорбенты не всасываются из желудочно-кишечного тракта, полностью выводятся через 24-48 часов, не подавляют нормальную микрофлору кишечника. Наибольшая терапевтическая эффективность выявлена у больных ОКИ, протекающими с явлениями гастроэнтерита
и энтерита.
6. Иммунотерапия.
Детям с отягощенным фоном, ЧБД, с затяжным течением, при бак.выделении.
Пентоксил 0,015-0,075 г в сут. по возрасту, курс- 10-14 дней;
Метилурацил 0,05-0,075 в сутки, курс 10-14 дней.
Лизоцим 50-100 мг/ сут в 10 мл кипяченой воды.
КИП по 1-2 дозы, курс 5 дней.
Арбидол по 0,05 * 4 раза в сутки, курс 5 дней.
7. Ферментотерапия.
Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы
1.Синдром нарушенного всасывания – большое количество солей жирных кислот и
нейтрального жира.
- ферменты поджелудочной железы (креон, панкреатин, мезим-форте)
2. Синдром брожения – большое количество крахмала, перевариемой клетчатки и йодофильной микрофлоры
- ферменты с повышенной аминолитической активностью (креон, ораза, мезим-форте)
 Панкреатин - 0,1-0,5 принимать 3-5 раза в день, перед едой
 Креон -10000
До 1 года – ½ капс. 3 раза в день, 1-7 лет – 1 капс. 3 раза в день, старше
7 лет – 2 капс. 3 раза в день
 Мезим-форте - по 1/3 – 1 табл. 3 раза в день во время еды
8. Противорвотная терапия
- церукал, мотилиум (0,5 - 1,5 мг/кг – детям до 1 года, 1-2 табл. – старше 1 года)
- пипольфен
9. Жаропонижающие средства
10. Спазмолитики: но-шпа, дюспаталин
11. Антидиарейные препараты
Точка приложения - подавление избыточного синтеза БАВ- простагландинов, которые
через систему цАМФ (универсальных клеточных медиаторов) приводят к избыточной секреции воды и солей в кишечнике.
1) препараты кальция
2) НПВП - индометацин, бутадион. Назначаются в ранние сроки, независимо от этиологии.
Если причина дисахаридазная недостаточность эффекта не будет! Курс - 2-3 дня- короткий,
т.к. эффект можно обнаружить после 1-2 приемов, при отсутствии эффекта- препарат отменить.
Побочное действие индометацина
- раздражающее действие на ЖКТ (но это при длительном курсе и дозе)- запивать киселем
или Боржоми, т.к. его усвоение повышается в щелочной среде.
- синдром вторичного альдостеронизма - задержка диуреза и отечность, но при передозировке. Купируется отменой препарата + диуретик.
- конкурирует за связь альбумина с непрямым билирубином , т.е. не назначать детям с высоким уровнем непрямого билирубина.
Доза: 2 мг/кг в сутки
Курс: 2-3 дня
Противопоказания для назначения:
 при наличии гемоколита у детей (независимо от возраста)
17



детям до 2-х лет с паратрофией и склонностью к отечности
при снижении диуреза ниже 20 мл/кг
при повышении непрямого билирубина в крови
3) Иммодиум (лоперамид) - снижает моторику кишечника, поэтому может нарушить защитный механизм при ОКИ - выброс кишечного содежимого с микробами и токсинами- и может
привести к динамической непроходимости и парезу кишечника. Область применения - неинфекционные заболевания ЖКТ.
12. При опрелостях – местно назначают мази: д-пантенол, драполен и др.
ФИТОТЕРАПИЯ: в период репарации кишечника: отвары ромашки, зверобоя, коры дуба,
лапчатки, граната. Менять ч/з 10 дней.
ВИТАМИНОТЕРАПИЯ: гр. В и С для восстановления мембран и для стимуляции нормального биоценоза кишечника.
ЛЕЧЕБНЫЕ КЛИЗМЫ: лучше с облепиховым маслом, аеколом (при гемоколитах). Можно
добавлять анестезин. Крахмальные клизмы (при водянистых диареях). Подсолнечное масло
оказывает выраженное раздражающее действие, т.к. микробная флора толстого кишечника
расщепляет масло, а образующиеся при этом жирные кислоты раздражают слизистую и вызывают усиление перистальтики.
Вид терапии
(мероприятия)
Жаропонижающие
Тип диареи (ОКИ)
«Инвазивный»
«Осмотический»
«Секреторный»
При наличии гипертермии - проводятся по
общим правилам
Как правило,
Разгрузка в питании, ферменты
не требуются
Разгрузка в питании
Энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта, энтеродез и др.)
Антидиарейные
Ингибиторы секреции: индометацин,
октреотид (сандостатин) и др. –
Назначаются
не назначаются
Купирование явлений метеоризма(см. ниже)
Не требуется
Разгрузка в питании, дробное дозированное кормление.
Противорвотные препараты: метаклопрамид (реглан, церукал), мотилиум, домперон, бонин и др., при наличии болевого
синдрома – но-спазм (риабал).
Как правило,
не требуются
Противорвотные
При эксикозе II-III ст. и упорной рвоте – коррекция дефицита калия, дегидратации и метаболического ацидоза – проводятся
по общим правилам.
18
Миотропные спазмолитки: но-шпа (дротаверин), папаверин, спазмомен 40 - обладает
избирательным действием на мускулатуру
кишечника.
Купирование болевого синдрома
Блокаторы М-холинорецепторов – бускопан, метацин, но-спазм (риабал) - обладает
и противорвотным действием.
Энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум,
смекта и др.).
Как правило,
не требуется
Метеоспазмил - содержит «пеногаситель»
симетикон и миотропный спазмолитик
альверин, избирательно действующий на
мускулатуру кишечника.
Альгинатол* – назначается при ОКИ «инвазивного» типа с клиническими проявлениями колита («гемоколита»), энтероколита, гастроэнтероколита.
Низколактозная или безлактозная диета
Купирование метеоризма
«Пеногасители» на основе ди- или симетикона. (дисфлатил, эспумизан, симетон, саб
симплекс и др.)
Комбинированные препараты – маалокс
плюс, фосафалюгель и др.
-
Не требуется
Порядок выписки больных из стационара.
Детям, посещающим ДДУ, школы-интернаты, летние лагеря проводится однократбак.обследование через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому.
Другие категории больных выписываются после клинического выздоровления.
Организация работы в очаге:
1. Больной после установления диагноза ОКИ изолируется в стационар или на дому.
2. Лабораторное обследование больных при организации стационара на дому проводится в
условиях поликлинники:
- копрологическое исследование- однократно;
- бактериологические посевы испражнений на кишечную группу- однократно.
3. В квартирных очагах однократному бак.обследованию подлежат дети, посещающие ДДУ,
школы-интернаты, летние лагеря, неорганизованные дети до 2-х лет. От посещения коллектива не отстраняются. За контактировавшими детьми устанавливается ежедневное наблюдение (термометрия, характер и кратность стула, в ясельных группах ведется табель стула).
Мед. наблюдение составляет 7 дней. В очаге детям раннего возраста можно рекомендовать
применение биопрепаратов и продуктов, обагащенных бифидобактериями.
4. Дети-носители шигелл не допускаются в дошкольные учреждения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение и проводится лечение.
Диспансеризация
Взятие на учет всех реконвалесцентов и определение сроков наблюдения за ними.
Проведение индивидуальных методов коррекции в зависимости от возраста детей, преморбидного фона и тяжести перенесенного заболевания.
19
Первый осмотр ребенка педиатром-инфекционистом проводится через одну неделю после выписки из стационара. Отмечают температуру тела, наличие диспепсических расстройств, массу тела, проводят пальпацию кишечника и паренхиматозных органов. При
необходимости назначают лабораторные исследования (кровь, моча, серология, копроцитограмма, анализ кала на дисбактериоз).
Дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, переболевшие ОКИ подлежат клиническому
наблюдению в течение 1 мес. после выздоровления с ежедневным осмотром стула. Бак. обследование назначается по показаниям.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Современное состояние проблемы ОКИ у детей.
2. Эпидемиология ОКИ у детей.
3. Патогенез ОКИ у детей.
4. Патогенез инвазивных, секреторных и осмотических диарей.
5. Клинические проявления ОКИ у детей.
6. Классификация ОКИ у детей.
7. Лабораторная диагностика ОКИ.
8. Лечение ОКИ у детей.
9. Противоэпидемические мероприятия при ОКИ.
2. Ситуационные задачи:
Задача 1
Назовите клинические /а,б/ и эпидемиологические /в,г/ показания для госпитализации больных кишечной инфекцией.
Задача 2
1. Ребенок Н., 2 лет, 13кг., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с
направительным диагнозом: острый гастроэнтероколит. При поступлении отмечается вялость, снижение аппетита, тургор тканей снижен, кожные покровы сухие, слизистые сухие,
запах ацетона изо рта, температура 39,5 гр, рвота повторная, диурез сниженный. Со слов матери, в течение 3-х дней температура на фебрильных цифрах, стул водянистый, до 10 раз за
сутки, без патологических примесей, ребенок потерял в массе около 3%. Дома ребенку мать
самостоятельно давала регидрон, фуразолидон, парацетамол, но без эффекта.
Вопросы:
1. Ваш диагноз при поступлении?
2. Какие синдромы можно выделить при данном заболевании?
3. Какой степени эксикоза соответствует данная клиническая симптоматика?
4. Обоснованно ли использование фуразолидона на догоспитальном этапе?
5. Какие специфические исследования необходимо провести данному ребенку для подтверждения диагноза?
6. Показано ли в данном случае проведение инфузионной терапии?
7. Какие препараты следует назначить данному ребенку?
Задача 3
Ира К. 2 лет поступила в областную клиническую больницу из района на обследование, с
жалобами на периодически жидкий стул до 3-4 раз в сутки, беспокойство, похудание. Из
анамнеза выяснено, что жидкий стул у девочки с 3 месячного возраста, когда ей стали давать
молоко и кефир. Неоднократно лечилась в районной больнице с диагнозом дизентерия, инфекционный энтероколит, однако многократные бактериологические исследования на кишечную группу были отрицательными. Мать отмечает, что жидкий стул у девочки, как правило, появляется после приема коровьего молока, кефира, манной каши. Эпидемиологический анамнез не ясен. При поступлении: девочка бледноватая, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа и зев чистые. Со стороны сердца, легких без патологии. Живот слегка вздут,
мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – край, селезенка не определяется. Анус сомкнут. Стул на приеме полужидкий, пенистый, желтого цвета без патологических примесей.
20
Копроскопия – без особенностей. Бактериологическое обследование на кишечную группу
отрицательное.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие данные против кишечной инфекции?
3. Принципы лечения?
Эталоны ответов:
Задача 1.
а) тяжелые и среднетяжелые формы с отягощенным преморбидным фоном;
б) резко ослабленные и отягощенные сопутствующими заболеваниями лица;
в) невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного; проживание в семейных общежитиях (при наличии детей, посещающих ДДУ и первые 2
класса школы);
г) острые кишечные заболевания или носительство у работников пищевых предприятий и
лиц, к ним приравненных.
Задача 2.
1. Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом I степени.
2. Общеинфекционный, кишечный, синдром осложнения (токсикоз с эксикозом)
3. 1 степени.
4. Не обосновано, так как диарея водянистого характера.
5. Бакпосев кала на дизентерию, сальмонеллез. Кал на вирусы (ИФА, ПЦР).
6. Учитывая эксикоз 1 степени, начать с оральной регидратации – объем жидкости на первичную регидратацию 50мл/кг, поддерживающую 80-100 мл/кг. При неэффективности
парентеральная регидратация.
7. КИП, сорбенты, ферменты, пробиотики, антипиретики, прокинетики.
Задача 3.
1. О врожденной энтеропатии – непереносимости коровьего молока
2. Эпидемиологический анамнез, длительность заболевания, нормальная копроскопия, отрицательное бактериологическое исследование, связь дисфункции кишечника с приемом
коровьего молока
3. Диетотерапия – ограничение молока и молочных продуктов, общеукрепляющая терапия,
ферментотерапия.
3. Тестовый контроль (один вариант ответа):
1. Острые кишечные инфекции имеют единый для всех механизм инфицирования:
а) трансмиссивный
б) воздушно-капельный
в) фекально-оральный
г) парентеральный
2. Подъем заболеваемости в летне-осенний период года имеет:
а) ротавирусная инфекция
б) шигеллез Зонне и Флекснера
в) иерсиниоз кишечный
3. Инфицирование детей, находящихся на грудном вскармливании, чаше всего происходит при острых кишечных инфекциях бактериальной этиологии:
а) пищевым путем
б) водным путем
в) контактно-бытовым
г) воздушно- капельным
4. Дети в возрасте 2-7 лет чаще всего болеют:
а) кампилобактериозом
б) кишечной инфекцией стафилококковой этиологии
в) шигеллезами Зонне и Флекснера
г) кампилобактериозом
21
5. По типу развития диарейного синдрома относятся к «инвазивным» следующие
кишечные инфекции:
а) шигеллез, сальмонеллез, клостридиоз
б) сальмонеллез, ротавирусная инфекция
в) клостридиоз перфрингенс, холера
г) холера, ЭГЭ
Эталоны ответов: 1-в;2-б;3-в;4-в;5-а.
22
2.1.Тема занятия: Дизентерия.
2. Значение изучения темы: Клиническое понятие “дизентерия” введено Гиппократом.
Произошедший, к настоящему времени, патоморфоз дизентерии обусловлен изменениями в
этиологии заболеваний и увеличением прослойки детей, имеющей иммунодефицитные состояния. Ведущим типом возбудителя болезни стала шигелла Флекснера 2а с доминированием антибиотикорезистентных штаммов. Произошло увеличение тяжелых форм дизентерии.
Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%, при этом основная заболеваемость падает на детей в возрасте 2-7 лет и, особенно, посещающих ДДУ и
школы. Дети первого года шигеллезом болеют значительно реже.
3. Цель занятия: научиться на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных ставить диагноз дизентерии, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики,
организовывать профилактические мероприятия.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
–
Дизентерия - это острая кишечная инфекция с преимущественным поражением толстого кишечника.
–
Клиника этой инфекции в типичном варианте складывается из:
o проявлений интоксикации с динамичной лихорадкой;
o кишечного синдрома по типу колита, дистального колита;
–
классификацию дизентерии;
–
методы лабораторной диагностики дизентерии;
–
показания к обязательной госпитализации;
–
принципы лечения и профилактики дизентерии;
–
эпидемиологические особенности, определяющие методы противоэпидемический мероприятий.
Б) Студент должен уметь:
–
собрать анамнез, эпид.анамнез и провести осмотр больного с дизентерией;
–
диагностировать дизентерию (провести дифференциальный диагноз);
–
оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;
–
назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;
–
лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;
–
проводить противоэпидемические мероприятия в очаге.
В) Студент должен иметь представление о:
–
современных и региональных особенностях клиники, эпидемиологии дизентерии;
–
возрастных особенностях заболевания;
–
последствиях дизентерии.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
–
Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики кишечных инфекций.
–
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов
жкт.
–
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
6. Структура содержания темы:
Дизентерия или шигеллез (Dysenteria bacterialis)- острое инфекционное заболевание, вызываемое микробами рода Shigella, с фекально-оральным механизмом распространения, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального
отдела толстой кишки.
23
Возбудитель - грамотрицательные микробы рода Shigella. В соответствии с международной классификацией различают виды: S. dysenteria, S. flexnera, S. boydii, S. sonnei.
Инкубационный период - от нескольких часов до 7 дней (чаще 2-3 дня).
Классификация шигеллезов (Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990)
Форма
Тяжесть
Течение
Характер осложнений
Типичная форма
1. Легкая
а) Острое
1.Кишечное крово2. Среднетяжелая
(до 1 мес.)
течение, прободе3. Тяжелая:
б) Подострое
ние кишечника, пеАтипичная форма
ритонит,
выпа с
преобладанием (1-1,5 мес.)
в) Затяжное
дение прямой кишобщих изменений
 стертая
( 1,5 - 3 мес.)
ки.
 диспепсическая
 с
преобладанием
г)
Хроническое
2. Присоединение
местных изменений
 бессимптомная
( свыше 3 мес.)бактер. флоры.
 гипертоксическая  смешанные формы
- непрерывное;
3. Гипотрофия,
- рецидивирующее дисбактериоз
киБактерионосительшечника,
анемия,
ство
гиповитаминоз.
Пример формулировки диагноза:
 Острая дизентерия Зонне, типичная, среднетяжелая форма.
 Острая дизентерия Флекснера (Sh. flexnera 2А), тяжелое течение. Осложнение: кишечное
кровотечение, постгеморрагическая анемия.
Критерии тяжести:
 Выраженность интоксикации (лихорадка, менингоэнцефалитический синдром, сердечнососудистые нарушения, метаболические изменения)
 Местные изменения (характер и частота стула, наличие патологических примесей, болевой синдром, зияние ануса, выпадение слизистой прямой кишки).
1. ЛЕГКАЯ ФОРМА- рвота однократно или отсутствует, частота стула- 3-6 раз в сутки, диарея по инвазивному типу- стул каловый с примесью слизи, температура тела не превышает 38 С.
2. СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА. Температура тела повышается до 38-39С, рвота повторная, стул до 10-15 раз в сутки. В начале болезни стул каловый, жидкий, затем скудный в
виде небольших порций со слизью, кровью.
3. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ с преобладанием токсических явлений характеризуются симптомами нейротоксикоза (внезапное начало, температура тела 40С и выше, многократная рвота, судорожный синдром, менингеальные симптомы, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, токсическое дыхание, колитический синдром слабо выражен).
При тяжелой дизентерии с преобладанием местных явлений кишечные симптомы
определяют тяжесть заболевания. Стул “без счета”, выраженные явления гемоколита, эксикоза.
Осложнения.
А) Обусловленные шигеллезной инфекцией: кишечные кровотечения, прободение кишечника с последующим развитием перитонита, выпадение прямой кишки.
Б) Обусловленные присоединением вторичной бактериальной флоры.
В) При затяжном течении: гипотрофия, гиповитаминоз, анемия, дисбиоз кишечника.
Диагностика.
Диагноз шигеллеза устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, с обязательным бактериологическим подтверждением.
“Клиническая дизентерия”- единственная нозологическая форма из ОКИ, которую
предполагается возможным формулировать как диагноз до получения результатов лабораторного исследования, на основании характерной интоксикации, синдрома дистального ко24
лита или гемоколита. Этот диагноз может быть поставлен при соответствующих эпидемиологических данных, при указании на контакт с больным дизентерией.
Опорные диагностические признаки типичной дизентерии:
 Острое начало заболевания.
 Повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр.
 Развитие интоксикации разной степени выраженности.
 Дистальный колит: боли в животе, спазмированная и болезненная при пальпации сигмовидная кишка, тенезмы и их эквиваленты у грудных детей, сфинктерит, податливость или
зияние ануса, диарея по инвазивному типу- частый, скудный, жидкий стул с примесью
слизи, зелени и прожилок крови, отсутствие каловых масс в стуле, стул в виде “ректального плевка”.
 В периферической крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный и палочкоядерный
сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
Диагностические критерии транзиторного бактерионосительства шигелл:
- инфекционный процесс не развивается, стул оформленный;
- выделение шигелл с калом через 1-2 сут. после заражения;
-отсутствие измений в копрограмме, при ректороманоскопии и противошигеллезных антител
в сыворотке.
Диагностические критерии субклинической формы острого шигеллеза:
- Высев из испражнений возбудителя;
- Нарастание противошигеллезных антител в динамике.
Диагностические критерии субклинической формы острого шигеллеза:
- Отсутствие симптомов интоксикации;
- Легкой степени, кратковременная (1-2 сут.) дисфункция кишечника в виде кашицеобразного стула;
- Умеренно болезненная сигмовидная кишка;
- ректороманоскопия- катаральный или катарально-фолликулярный проктосигмоидит;
- Копроскопия- слизь, небольшое количество лейкоцитов.
Особенности шигеллеза у детей первого года жизни:
 Острое или подострое и постепенное начало заболевания.
 Синдром дистального колита слабо выражен, чаще наблюдается развитие энтероколита и
энтерита.
 Тяжесть заболевания обусловлена нарушениями гемодинамики, водно-электролитного и
белкового обменов.
 Примеси крови в стуле встречаются реже.
 Течение болезни более затяжное, особенно при шигеллезе Флекснера.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
1. Бактериологический метод. Исследуются испражнения ( не следует брать кровь),
рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи. Материал забирают до начала лечения антибиотиками. Посев производится на селективные среды- Плоскирева, Левина и др.
Результат на 3-5-е сутки.
2. Серологический метод используют при отрицательных результатах бактериологического исследования.
- для обнаружения специфических противошигеллезных антител: РНГА, РА, РПГА. Диагностический титр в РПГА- 1:200; в РНГА- 1:100 для дизентерии Зонне, 1:200 для дизентерии
Флекснера. Реакции рекомендуется ставить дважды в динамике заболевания с интервалом в
10-14 дней.
- в качестве экспресс-диагностики: метод люминисцирующих антител, РУА для выявления
шигелл.
3.Копрологическое исследование- при микроскопии обнаруживают слизь, нейтрофилы, эритроциты, что является свидетельством воспалительного процесса в кишечнике.
25
4.Ректороманоскопия. Метод не специфичен, позволяет судить о характере морфологических изменений слизистой толстого кишечника.
5.Проба Цуверкалова. Вспомогательный метод диагностики (сейчас не используется)внутрикожно в правое предплечье вводят 0,1 мл дизентерина или аллергена Цуверкалова, у
больных дизентерией через 24-48 часов развивается инфильтрат с зоной гиперемии 10-30 мм
(положительная реакция). У детей первых месяцев жизни проба чаще отрицательная.
7. Задание на уяснение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Определение дизентерии.
2. Эпидемиология дизентерии у детей.
3. Патогенез дизентерии у детей.
4. Клинические проявления дизентерии у детей.
5. Классификация дизентерии у детей.
6. Лабораторная диагностика дизентерии.
7. Лечение дизентерии у детей.
8. Противоэпидемические мероприятия в очаге дизентерии.
2. Ситуационные задачи:
Задание 1.
Назовите клинические и эпидемиологические показания для госпитализации больных дизентерией.
Задание 2.
В детском саду одновременно в разных группах заболело 20 детей. У всех детей отмечалось
повышение температуры, рвота 1-2 раза, жидкий стул со слизью, зеленью и кровью, сигма
спазмирована, болезненна. При бактериологическом обследовании у половины детей обнаружены дизентерийные микробы Зонне.
1.Гду следует искать источник инфекции?
2. Каков путь заражения?
3. Каковы доказательства в пользу данного пути заражения? (а..., б...).
Задание 3.
Оля К., 5 лет находится в больнице с диагнозом “дизентерия, легкая форма”.
1. Назначьте лечение.
2. Когда ребенка можно выписать из стационара.
Задание 4.
Саша М., 6 лет, поступил в стационар из детского сада, где в течение недели отмечено 10
случаев заболевания детей дизентерией Зонне. Заболел остро: температура 39С, рвота 2 раза,
боли в животе, жидкий скудный стул со слизью, зеленью и кровью, тенезмы. Госпитализирован в первые сутки от начала болезни. при поступлении состояние тяжелое, температура
40С, судороги в течение 3 мин, бледный, дыхание жестковатое, хрипов нет, тахикардия, тоны приглушены. Живот мягкий, болезненный в области спазмированной сигмы. Стул скудный, без каловых масс, со слизью и прожилками крови. Частота стула более 15 раз в сутки.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Задание 5.
Митя Н., 10 мес., заболел остро, температура 37,0 С, рвота 1 раз, стул жидкий, непереваренный, с белыми комочками, без слизи, зелени до 5 раз в сутки. Со 2 дня болезни температура
нормальная, рвоты нет. Стул диспепсический без примесей. В момент дефекации ребенок
беспокоен, сучит ножками. На 3-й день болезни госпитализирован в удовлетворительном состоянии, температура- 36,8С. Отмечается бледность кожных покровов, живот несколько
вздут, стул жидкий, водянистый, скудный, с примесью слизи. На 5-й день заболевания стул
стал реже (2-3 раза в сутки), но оставался диспепсическим до 11 дня болезни. В посевах кала
обнаружены дизентерийные микробы Зонне. копрограмма: лейкоциты до 80 в п/зр., много
26
слизи. На 15 день болезни ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с нормальным
стулом и прибавкой в весе 100 гр.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Задание 6.
Коля Ш., 5 мес., доношен, находится на грудном вскармливании. После выписки из роддома
в течение 3-х недель было сукровичное отделяемое из пупка, на коже единичные гнойнички.
Лечился в больнице в течение 12 дней, получил 2 дозы антистафилококкового гаммаглобулина. В дальнейшем развивался удовлетворительно, к 4 мес. удвоил вес. Заболел остро- температура повысилась до 38,9 С, рвота 2 раза, жидкий стул со слизью и зеленью до 6 раз. В
последующие дни температура, рвоты не было, жидкий стул до 12-15 раз со слизью, зеленью; в отдельных порциях примесь крови в виде прожилок. Поступил в больницу на 3 день
болезни в удовлетворительном состоянии, бледный, температура 36,3С. Аппетит плохой.
Стул жидкий, ребенок плачет, отмечается покраснение лица, анус вялый.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Какие дополнительные обследования следует провести?
Задание 7.
Какие опорные пункты помогут Вам поставить диагноз дизентерии у грудного ребенка?
Задание 8.
Ваня Б., 3 лет, заболел остро, температура 39С, рвота 3 раза, жидкий стул со слизью, зеленью, кровью более 10 раз. Поступил в стационар на 2-й день болезни в состоянии средней
тяжести: температура 37,6С, вял, бледен, синева под глазами, рвота 1 раз, боль в животе.
Сигма уплотнена, чувствительна при пальпации.
Эпид. анамнез: в группе детского сада, которую посещает больной, в течение 1 нед. зарегистрировано несколько случаев ОКИ, вызванной энтеропатогенными эшерихиями О151.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте обследование.
3. С какими инфекциями следует проводить дифференциальный диагноз?
Задание 9.
Миша Ф., 6 лет, поступил в отделение с диагнозом “бактериовыделитель шигелл Зонне”.
Эпиданамнез: в детском саду очаг дизентерии Зонне. При обследовании по контакту выделили Sh. zonnae. Стул оформлен, без примесей. Самочуствие хорошее, температура не повышалась.
1. Предположительный диагноз.
2. Какие обследования следует провести для расшифровки диагноза?
Эталоны ответов:
Задание 1.
а) тяжелые и среднетяжелые формы с отягощенным преморбидным фоном;
б) резко ослабленные и отягощенные сопутствующими заболеваниями лица;
в) невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного; проживание в семейных общежитиях (при наличии детей, посещающих ДДУ и первые 2
класса школы);
г) острые кишечные заболевания или носительство у работников пищевых предприятий и
лиц, к ним приравненных.
Задание 2.
1. На пищеблоке.
2. Пищевые факторы заражения.
3. Одномоментно заболели дети в разных группах;
б) у детей разных групп обнаружен один и тот же возбудитель.
Задание 3.
1. Диета, оральная регидратация, антибактериальная терапия или фаготерапия, индометацин.
27
3. Нормальный стул не менее 2-х сут., наличие 1 отрицательного бак. анализа кала на кишечную группу после проведения курса лечения, если ребенок посещает ДДУ.
Задание 4.
1. Дизентерия типичная, тяжелая форма. Нейротоксикоз.
2.а) Диета: водно-чайная пауза на 4-5 часов, затем кефир по 30 мл, через 2 часа с последующим увеличением объема, при отсутствии рвоты расширением диеты.
б) Оральная регидратация.
в) Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и борьбы с токсическим отеком мозга.
г) Антибактериальная терапия (2 антибиотика).
д) ГКС.
е) Лечебные клизмы.
Задание 5.
1. Дизентерия Зонне, атипичная, диспепсическая форма. Осложнение: дисбиоз кишечника.
2. а)Диета.
б) антибактериальная терапия (фуразолидон) или фаготерапия.
в) пробиотики и эубиотики.
г) ферменты.
д) иммунотерапия.
Задание 6.
1. Дизентерия типичная, средней тяжести.
2. а)Диета: кормить кефиром по 100,0 через 3 часа.
б) оральная регидратация до 600,0 глюкозо-солевыми р-рами, дробно.
в) антибактериальная терапия (фуразолидон, гентамицин) или фаготерапия.
г) лечебные клизмы.
д) иммунокоррекция: метилурацил, КИП, пентаксил.
е) ферментотерапия.
3. а) бак. исследование кала на кишечную группу.
б) РНГА с дизентерийным диагностикумом на 2-й неделе болезни.
в) развернутая копрограмма.
Задание 7.
а) Эпиданамнез-очаг дизентерии в семье или в коллективе, если ребенок посещает ДДУ;
б) колитный или гемоколитный характер стула;
в) сфинктерит;
г) податливый анус;
д) плач, беспокойство, покраснение лица в момент дефекации- эквивалент тенезмов.
Задание 8.
1. Острый гастроэнтероколит.
2. а) бак. обследование кала на кишечную группу.
б) РНГА с дизентерийным, сальмонеллезным диагностикумом на 2-й неделе болезни.
3. а) Дизентерия.
б) Кишечная коли-инфекция О151.
в) Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма.
Задание 9.
1. а) транзиторный бактериовыделитель.
б) бактериовыделитель после перенесенной дизентерии.
в) больной дизентерией с поздними сроками поступления в стационар.
2. а) РНГА с дизентерийным диагностикумом методом парных сывороток.
б) ректороманоскопия.
3.Тестовый контроль:
1 Шигеллезами Зонне и Флекснера чаще болеют дети (один вариант ответа):
а) грудного возраста
б) дошкольного возраста
28
в) школьного возраста
г) новорожденные
2. Источником инфекции при шигеллезе является (один вариант ответа):
а) только человек
б) только домашние животные
в) человек и домашние животные
г) водоплавающие птицы
3. Шигеллез Зонне у детей старшего возраста при пищевом пути инфицировании начинается чаще всего остро (один вариант ответа):
а) с повышения температуры тела и рвоты, затем появляется диарея
б) с сильных, схваткообразных болей в животе и жидкого стула, затем на 2-3-й день присоединяется рвота
4. В патогенезе токсического синдрома при шигеллезе ведущим является (один вариант
ответа):
а) гиперэргическая реакция организма на внедрение возбудителя
б) массивный прорыв токсических продуктов в кровь
в) инвазия шигелл в колоноциты и развитие бактериемии
5. Рвота при шигеллезе Флекснера (один вариант ответа):
а) только в начале заболевания
б) не наблюдается
Эталоны ответов: 1-б; 2-а; 3-б; 4-б; 5-а.
29
3.1.Тема занятия: Сальмонеллез.
2. Значение изучения темы: Долгое время, данное заболевание у человека описывалось под
термином "мясные отравления". Первым, кто обосновал бактериальную природу пищевых
отравлений, был А.Гартнер, выделивший в 1888 г. из мяса убитой коровы и селезенки умершего человека, употреблявшего в пищу это мясо, бактерию, известную в настоящее время
как "сальмонелла энтеритидис".
Сальмонеллез имеет широкое распространение в мире и на территории нашей страны.
По заболеваемости среди кишечных инфекций установленной этиологии сальмонеллез занимает 2-ое место после шигеллеза. В последнее десятилетие был отмечен рост заболеваемости
сальмонеллезом у детей. Основная заболеваемость по РФ, как и в прежние годы, падает на
детей дошкольного возраста, ведущим возбудителем является сальмонелла энтеритидис.
Возрастные особенности в течение сальмонеллеза определяются особенностями иммунобиологической реактивности ребенка. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых 2-х
лет жизни.
3. Цель занятия: научиться, на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных, ставить диагноз сальмонеллеза, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики, организовывать профилактические мероприятия.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
–
Сальмонеллез - это острая кишечная инфекция с возможностью развития генерализованных форм.
–
эпидемиологическое особенности сальмонеллеза у детей на современном этапе;
–
основные звенья патогенеза сальмонеллеза;
–
классификацию сальмонеллеза;
–
клинические варианты и критерии тяжести заболевания;
–
методы лабораторной диагностики сальмонеллеза;
–
показания к обязательной госпитализации;
–
принципы лечения и профилактики сальмонеллеза;
–
противоэпидемические мероприятия в очаге.
Б) Студент должен уметь:
–
собрать анамнез, эпид.анамнез и провести осмотр больного с сальмонеллезом;
–
диагностировать сальмонеллез (проводить дифференциальный диагноз);
–
оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;
–
назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;
–
лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;
–
проводить противоэпидемические мероприятия в очаге.
В) Студент должен иметь представление о:
–
современных и региональных особенностях клиники, эпидемиологии сальмонеллеза;
–
возрастных особенностях заболевания;
–
последствиях заболевания.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
–
Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики сальмонеллеза.
–
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта.
–
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
6. Структура содержания темы:
30
Сальмонеллез (Salmonelloses) - острое инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного
тракта и протекающее чаще в виде гастроинтестинальных, реже- генерализованных форм.
Возбудитель - грамотрицательные бактерии рода сальмонелл. Наиболее часто
встречаются S. typhi murium, S. heidelberg, S. derby.
Инкубационный период - от нескольких часов (при массивном, пищевом пути инфицирования) до 7 дней (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя).
Классификация сальмонеллеза у детей ( Н.В.Воротынцева, 1980 г.).
Клинические формы
Тяжесть
Течение
•
Желудочно-кишечная
(гастрит, Легкая
Острое (до 1 мес,)
г/энтерит, гастроэнтероколит, энтеро- Среднетяжелая Затяжное (до 3 мес.)
колит, колит)
Тяжелая
Хроническое (свыше 3 мес.)
• Респираторная
• Тифоподобная
• Септическая
Атипичные формы:
• Стертая
• Субклиническая
Пример формулировки диагноза:
Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, средней тяжести, острое течение.
Клиническая картина отдельных форм:
Желудочно-кишечная форма
В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела пищеварительного
тракта ведущими синдромами в клинических проявлениях могут быть: гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит и т.д.
Гастрит и гастроэнтерит
 Болеют преимущественно дети старше 3 лет.
 Заболевание протекает по типу пищевой токсикоинфекции.
 Инкубационный период короткий- до 24 ч.
 Начало острейшее: с появления повторной рвоты, повышения температуры до 38-40С,
общей слабости, болей в эпигастральной области или по всему животу, язык обложен,
суховат, живот умеренно вздут газами.
 Заболевание может закончиться без появления жидкого стула - гастритическая форма.
Чаще
вслед
за
симптомами
гастрита
появляется
диарейный
синдромгастроэнтеритический вариант течения. Стул до 3-5 раз в сутки, как по "водянистому",
так и по "инвазивному" типу диареи: кашицеобразный или жидкий, обильный, со слизью.
 В разной степени выраженности имеют место проявления интоксикации или токсикоза с
зксикозом.
Энтерит
 Боли в животе, тошнота, однократная рвота, учащение стула, стул обильный, водянистый, с непереваренными белыми комочками, со слизью. При пальпации определяется
урчание по ходу тонкого кишечника.
Гастроэнтероколит и энтероколит
 Наиболее частая форма сальмонеллеза у детей первого года жизни.
 Начало острое. Стул жидкий с примесью слизи, зелени, крови, по типу "болотной тины".
Рвота нечастая, обусловлена проявлениями токсикоза. Отмечается общая вялость, увеличение печени и селезенки.
31
 В общем анализе крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом формулы влево до палочкоядерных клеток.
Тифоподобная форма
 Встречается у детей старшего возраста, характерны длительная лихорадка, повторная
рвота, помрачения сознания, бред, язык сухой, живот вздут, болезненность в правой подвздошной области, наклонность к брадикардии, гепатоспленомегалия, кишечных расстройств может не быть или энтеритный стул. Продолжительность лихорадочного периода- до 2-х недель.
Септическая форма
 Встречается у детей раннего возраста, недоношенных, ослабленных. Начинается остро, с
подъема температуры, которая держится на высоких цифрах до 3-4 нед, с большим размахом в течение суток. Заболевание характеризуется появлением гнойных очагов в различных органах, специфических симптомов нет. Чаще заболевание протекает на фоне
учащенного стула с патологическими примесями.
Гриппоподобная форма
 При этой форме отмечается повышение температуры, симптомы интоксикации, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и кишечные проявления на
этом фоне.
Менингоэнцефалическая форма
 Менингоэнцефалит - единственнный вторичный септический очаг.
 На фоне ИДС, поражения ЦНС.
 Начало с явлений гастроэнтерита.
 Неврологическая симптоматика: головная боль или эквиваленты (беспокойство или монотонный крик), рвота, выбухание, пульсация родничка, судороги, менингиальные симптомы, нарушение сознания, очаговые знаки.
Опорные диагностические признаки сальмонеллеза у детей до 1 года:
 Пребывание в стационаре за 1-7 дней до начала болезни.
 Постепенное развитие заболевания с прогрессированием симптомов в течение 3-7 дней.
 Длительная лихорадка, упорная рвота.
 Стул обильный, типа “болотной тины”, на 5-7 день болезни в выделениях- примесь крови.
 Выраженная интоксикация , нарастание эксикоза до 2-3 ст.
 Тенденция к генерализации с возникновением вторичных очагов и гепатоспленомегалия.
Осложнения:
1. Присоединение ОРЗ.
2. Развитие гнойно-воспалительных осложнений (пневмония, отит, инфекция мочевыводящих путей).
3. Эндотоксиновый шок, ИТШ.
4. Дисбактериоз кишечника.
Критерии тяжести:
Общие проявления:
1. Степень выраженности интоксикации.
2. Наличие и степень выраженности инфекционного токсикоза.
3. Наличие, степень выраженности эксикоза.
4. Генерализация процесса.
Местные проявления:
1. Частота стула.
2. Наличие и количество патологических примесей в испражнениях.
Легкая форма- температура тела нормальная или субфебрильная, рвота однократная,
стул 5-7 раз в сутки с небольшим количеством примесей.
32
Средентяжелая форма - температура 38,5- 39С, рвота частая, стул до 15 раз в сутки,
выражены симптомы интоксикации.
Тяжелая форма характеризуется высокой лихорадкой, многократной рвотой, стул
более 15 раз в сутки. Типичны развитие осложнений: токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз,
сердечно-сосудистые и гемодинамические нарушения.
Диагностика:
1. Эпидемиологические данные: характерный пищевой анамнез (употребление недостаточно
термически обработанных яиц, мяса, птицы), аналогичные заболевания в окружении в сочетании с клинческими прявлениями, с обязательным бактериологическим или серологическим
подтверждением, пребывание в стационаре в ближайшие 7 дней.
2. Клиническая диагностика.
3. Бактериологический метод. Выделение сальмонелл из испражнений и других биологических сред. Исследуются испражнения ( не следует брать кровь), рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи, копрокультура, уринокультура, при генерализации- гемокультура. Забор материала производят до начала лечения антибиотиками.
4.Серологический метод используют при отрицательных результатах бактериологического
исследования и у больных с бессимптомными формами для разграничения их от носителей
сальмонелл. Нарастание специфических антител в крови больных выявляют в РНГА, РА с
эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое значение имеет наличие антител в
разведении 1:100 или нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более.
5. Копрологическое исследование - при микроскопии обнаруживают слизь, нейтрофилы,
эритроциты, что является свидетельством воспалительного процесса в кишечнике.
6. Обнаружения антигенов сальмонелл в копрофильтратах, слюне и моче используется РП
с антисыворотками к антигену, РА с эритроцитарными диагностикумами, РКА, ИФА, РСК,
ПЦР.
7. Задание на уяснение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Определение сальмонеллеза.
2. Эпидемиология сальмонеллеза у детей.
3. Патогенез сальмонеллеза у детей.
4. Клинические проявления сальмонеллеза у детей.
5. Классификация сальмонеллеза у детей.
6. Лабораторная диагностика сальмонеллеза.
7. Лечение сальмонеллеза у детей.
8. Противоэпидемические мероприятия в очаге сальмонеллеза.
2. Ситуационные задачи:
1. Заполнить слепые таблицы.
Вариант 1.
Заполнить таблицу данными, позволяющими провести дифференциальный диагноз
между сальмонеллезом и дизентерией
33
Диагностические признаки
Сальмонеллез
Дизентерия
1. Возраст больных
2. Основные симптомы начального периода
3. Длительность температуры, рвоты
4. Наличие эксикоза
5. Вздутие живота
6. Урчание толстого кишечника
7. Спазм сигмы
8. Характер стула
9. Примесь крови в стуле 10.
10. Податливость ануса
11. Гепатоспленомегалия
12. Желтуха
13. Обложенность языка
14. Изменения в периферической крови
Вариант 2.
Заполнить таблицу данными, позволяющими провести диф. диагноз между сальмонеллезом
и энтеропатогенным эшерихиозом.
Диагностические признаки
Сальмонеллез
Эшерихиоз
1. Возраст больных
2. Основные симптомы начального периода
3. Длительность температуры, рвоты
4. Наличие эксикоза
5. Вздутие живота
6. Пневматоз кишечника
7. Спазм сигмы
8. Характер стула
9. Примесь крови в стуле
10. Податливость ануса
11. Гепатоспленомегалия
12. Желтуха
13. Обложенность языка
14. Изменения в периферической крови
Эталоны ответа. Варинт 1
ПриСальмонеллез
знаки
1.
Различный. Часто и дети до 1 года.
Дизентерия
Различный, как правило, дети старше
1 года.
2.
Острое, с повышения температуры, повторная, многократная рвота, вздутие живота, стул учащенный, обильный, жидкий, со
слизью, зеленью, возможно, с кровью.
Острое, с повышения температуры,
повторная (1-2 раза в сут.) рвота,
бледность, боли в животе,
тенезмы,
спазм сигмы,стул жидкий, скудный, со
слизью, кровью, зеленью.
3.
От 3 до 5-7 сут. и более
1-2 дня, не более 3 дней
4.
Часто у детей раннего возраста
Как правило, не выражен
5.
Характерно
Не характерно
34
6.
Характерно
7.
8.
Может быть
Частый симптом
Учащенный, жидкий, с примесью зелени, Учащенный, жидкий, скудный,
с
слизи, иногда с кровью, обильный
примесью слизи, крови, иногда зелени
9.
Часто, иногда в большом кол-ве в виде розо- Часто, в виде прожилок
вой слизи
10.
Возможно
Часто
11.
Характерно с 4-5-7 дня
Не характерно
12.
Может быть
Не характерна
13.
Густо обложен
Слегка обложен
14.
Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом
Возможны
Вариант2.
ПриСальмонеллез
знаки
1.
Различный. Часто и дети до 1 года.
Не характерно
Эшерихиоз, вызв. ЭПКП
Дети 1-2 года жизни.
2.
Острое, с повышения температуры, повторная, многократная рвота, вздутие живота, стул учащенный, обильный, жидкий,
со слизью, зеленью, возможно, с кровью.
Острое, с повышения температуры,
повторная (1-2 раза в сут.) рвота,
резкая бледность кожных покровов,
вздутие живота, стул жидкий, со слизью.
3.
От 3 до 5-7 сут. и более
Как правило, до 5-7 дней
4.
Часто у детей раннего возраста
Часто и нередко с 1-2 дня болезни
5.
Характерно
Характерно
6.
Не бывает
Возможен
7.
Может быть
Не бывает
35
8.
Учащенный, жидкий, с примесыо зелени, Жидкий, водянистый, иногда брызслизи, иногда с кровью, обильный
жущий, пенистый, может быть с примесью слизи, желтый
9.
Часто, иногда в большом кол-ве в виде ро- Не бывает
зовой слизи
10.
Возможно
Не бывает
П.
Характерно с 4-5-7 дня
Возможно
12.
Может быть
Не характерна
13.
Густо обложен
Слегка обложен
14.
Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом
Возможны
Задание 1 .
Яша В., 1 г., находился в соматическом отделении с Дз.: двухсторонняя очаговая пневмония.
В палате был случай сальмонеллеза. На 8-й день пребывания в стационаре состояние ребенка
резко ухудшилось: повысилась температура до 39С, рвота 10 раз, стул жидкий, водянистый,
со слизью, зеленью, иногда с прожилками крови, 12 раз за сутки. Больной стал вялым,
адинамичным. Объективно отмечаются: сухость кожных покровов и слизистых, запавшие
глаза. Язык густо обложен, сухой. Живот вздут, урчание по ходу толстого кишечника, больше в области слепой кишки. Сигма уплотнена, болезненна. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Цианоз носогубного треугольника, мраморный рисунок кожи.
 О каком заболевании можно подумать в данном случае?
 Какие лабораторные исследования необходимо провести дляподтверждения этиологии
заболевания?
 Где источник инфекции?
 Каков путь передачи инфекции?
 Как следует поступить с заболевшим?
 Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге?
 Для какого серотипа сальмонелл характерны вспышки в стационарах?
Задание 2.
Перечислите клинические и эпидемиологические особенности сальмонеллеза у детей первого года жизни.
Задание 3.
Перечислите клинические формы сальмонеллеза.
Задание 4.
Толя Р., 14 лет, заболел остро спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице. Появились боли в эпигастральной области, обильная рвота до 8 раз, головная
боль, температура до 38,8С, стул 3 раза, один раз жидкий. ССП доставлен в стационар, где
выявлены следующие симптомы: вялость, бледность, тахикардия, приглушенность тонов
сердца, язык густо обложен, живот вздут, урчащая сигма.
 Каков предположительный диагноз?
 Какова тактика в отношении больного при поступлении?
 Как дальше лечить больного?
 Какие дополниельные исследования следует провести?
36
Эталоны ответов. Задание 1.
О сальмонеллезе.
а) посев кала на кишечную группу,
б) серологические исследования: РИГА с сальмонеллезным диагностикумом методом парных сывороток.
 В стационаре.
 Контактный.
 Больного перевести в кишечное отделение.
а) обследование на кишечную группу всех детей в отделении, где был
больной, всего обслуживающего персонала;
б) наблюдение за контактными детьми с контролем стула.
Для сальмонеллы тифимориум.
Задание 2. Преобладает контактный путь передачи инфекции.
 Высокая воспиимчивость.
 Преобладание гастроэнтеритических форм.
 Возможны токсико-септические формы.
 Большая частота тяжелых форм.
 Часто развивается токсикоз.
 Часто наблюдается негладкое течение с осложнениями.
 Часто наблюдается упорное бактериовыделение.
Задание 3. Ответ см. в классификации сальмонелеза.
Задание 4.
Пищевая токсикоинфекция.
а) промыть желудок,
б) оральная регидратация при повторной рвоте инфузионная терапия глюкозо-солевыми и
коллоидными растворами.
 а) дозированное кормление с переводом на стол 1а.
 б) ферменты
 в) решить вопрос об антибактериальной терапии
 а) посев рвотных масс или промывных вод желудка;
 б) посев кала на кишечную группу и стафилококк;
 в) РИГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом.
3. Тестовый контроль:
1. У детей раннего возраста источниками сальмонеллеза являются все, кроме (один вариант ответа):
а) обслуживающего персонала
б) больных детей
в) матерей
г) домашних животных
д) насекомых
2. Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей старшего возраста при пищевом
пути инфицирования протекает, как (несколько вариантов ответа):
а) гастрит
б) гастроэнтерит
в) энтероколит
г) гастроэнтероколит
3. Воспалительный процесс в жкт при сальмонеллезе у детей раннего возраста развивается (один вариант ответа):
а) только в тонком отделе кишечника
б) только в толстом кишечнике
в) может быть как в тонком, так и в толстом кишечнике
37
4. Для «тифоподобной» формы сальмонеллеза характерно все, кроме ( несколько вариантов ответа):
а) длительной лихорадки
б) синдрома дистального колита
в) оглушенности, бреда, галлюцинаций
г) гепатоспленомегалии
д) тахикардии
5. С целью энтеральной детоксикации при сальмонеллезе используют (несколько вариантов ответа):
а) смекта, энтеросгель
б) энтеродез
в) имодиум
г) гемодез
д) белковый гидролизат
Эталоны ответов: 1 – д; 2- а; 3- в; 4- б,д; 5- а,б.
38
4.1.Тема занятия: Эшерихиоз.
2. Значение изучения темы: Кишечная палочка получила свое название в честь австрийского ученого Т. Эшериха, открывшего ее в 1885 г. Долгое время кишечную палочку считали
сапрофитом, постоянно обитающим в кишечнике человека и животных, где она вместе с
другими микробами образует кишечную микрофлору. В 1922 г. А.Адам впервые указал на
существование патогенных штаммов эшерихий. Тяжесть патологического процесса зависит
не только от состояния макроорганизма, но также от свойств возбудителя. Сейчас зарегистрировано 5 групп, но открыто 7 групп кишечных палочек, описаны клинические проявления. Эшерихиозы, вызванные ЭПКП, встречаются преимущественно у детей младшего возраста, в основном, 1 года жизни, особенно у недоношенных. Другие группы эшерихиозов
встречаются преимущественно у детей старшего возраста.
3. Цель занятия: научиться, на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных, ставить диагноз эшерихиоза, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики,
организовывать профилактические мероприятия.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
 Определение понятия кишечной колиинфекции.
 Эпидемиологию эшерихий.
 Основные звенья патогенеза.
 Характеристику возбудителей Ι, ΙΙ, ΙΙI и ΙV категорий с учетом поражения различных отделов кишечника и клинических проявлений.
 Эпидемиологическое значение носителей эшерихий старших детей и взрослых.
 Необходимость и сроки назначения инфузионной терапии, антибиотиков, фагов,
эубиотиков, сорбентов и т. д. с учетом их механизма действия.
 Противоэпидемические мероприятия и профилактику в очаге инфекции.
Б) Студент должен уметь:
–
собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с эшерихиозом;
–
диагностировать эшерихиоз (проводить дифференциальный диагноз);
–
оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;
–
назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;
–
лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;
–
проводить противоэпидемические мероприятия в очаге.
В) Студент должен иметь представление о:
–
современных и региональных особенностях клиники, эпидемиологии эшерихиоза;
–
возрастных особенностях заболевания;
–
последствиях заболевания.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
–
Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики эшерихиоза.
–
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта.
–
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
6. Структура содержания темы:
Кишечная колиинфекция или эшерихиоз ( Esherichiosis) - это острая кишечная
инфекция, вызываемая различными сероварами патогенной кишечной палочки, характеризующаяся локализацией патологического процесса в желудочно-кишечном тракте с развитием инфекционно-токсического и диарейного синдромов, реже - поражением других органов
или генерализацией вплоть до сепсиса.
39
Этиология. Возбудители - грамотрицательные палочки рода Esherichia. Эшерихии
условно делят на:
 энтеропатогенные (ЭПКП)
 энтероинвазивные (ЭИКП)
 энтеротоксигенные (ЭТКП)
 энтерогеморрагические (ЭГКП)
 энтероадгезивные (ЭАКП).
Эшерихиозы, вызванные ЭПКП встречаются преимущественно у детей младшего
возраста, в основном, 1 года жизни, особенно у недоношенных.
Наличие большого числа источников, в том числе в виде атипичных, стертых форм,
носительства и высокая восприимчивость обусловливает довольно высокую заболеваемость эшерихиозами. Нарушение санэпидрежима учреждений, несоблюдение правил личной и общественной гигиены способствует их распространению и возникновению вспышек
в детских коллективах.
Возбудители эшерихиозов имеют много серологических разновидностей, что обусловливает развитие моноспецифического и нестойкого иммунитета и возможность перекрестного инфицирования.
В возникновении тяжелых форм болезни определенное значение имеет тип возбудителя и все же ведущую роль играет состояние макроорганизма, возраст, вид вскармливания.
Классификация эшерихиозов Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкина (1990).
По этиологии
По клинической форме
1. Энтеропатогенные
1. Типичная:
2. Энтероивазивные
энтерит,
3.Энтеротоксигенные
энтероколит,
4.Энтерогеморрагические гастроэнтеро5.Энтероадгезивные
колит
2. Атипичная:
стертая,
абортивная,
септическая,
гипертоксическая
•
•
По тяжести
процесса
1. Легкая
2. Среднетяжелая
3. Тяжелая
По течению
Острое (до 1
мес.)
Подострое
Затяжное
(до 3 мес.)
По характеру
осложнений
А. Специфические:
кишечный токсикоз,
эксикоз,
дисбактериоз кишечника, ДВСсиндром и др.
Б. Неспецифические: пневмония,
пиодермия, инфекция МВП.
Примеры формулировки диагноза:
Эшерихиоз О111, типичная, энтерит, среднетяжеая форма, острое течение.
Эшерихиоз О124 , типичная, энтероколит, тяжелая форма, затяжное течение. Осложнение: эксикоз по вододефицитному типу 2 степени.
Критерии тяжести:
1. Общие:
• степень и выраженность интоксикации
• высота и длительность лихорадки
• наличие токсикоза или эксикоза
2.Местные:
• характер стула
• кратность дефекаций
• частота и продолжительность рвоты.
40
Критерии тяжести эшерихиозов у детей.
Клинический признак
Легкая форма
Среднетяжелая форма
Фебрильная
Тяжелая форма
Температура тела
Интоксикаця
Токсикоз
Кратковременный
субфебрилитет
Незначительная
Нет
Эксикоз
Нет
Частота стула
Рвота
До 5 раз в сутки
Редкие срыгивания
Метеоризм
Нет
Умеренно выражен
Выражен
Продолжительность
заболевания
Около 7 дней
2-3 недели
3-4 недели
39 - 40 С или гипотермия
Умеренно выражена
Выражена
Нет
Возможен нейро- токсикоз
1-2 степени по изото- 1-2 степени по водоническому или водо- дефицитному или содефицитному типу
ледефицитному типу
10-12 раз в сутки
Более 15 раз в сутки
Нечастая
До 4-5 раз в сутки
Клинические критерии диагностики:
Энтеропатогенный эшерихиоз.
• Возраст: дети раннего возраста, новорожденные.
• Факторы, предрасполагающие к инфицированию: неблагоприятный преморбидный фон
(гипотрофия, рахит, анемия); искусственное или раннее смешанное вскармливание; незрелость органов иммунитета и иммунологической реактивности.
• Инкубационный период: от 1 до 3 дней.
• Начало острое или подострое.
• Температура: нормальная или субфебрильная. Держится до 1-2 нед. и более. Температурная кривая имеет двугорбый характер.
• Симптомы интоксикации: ребенок вялый вплоть до адинамии, отказывается от еды, увеличивается число срыгиваний.
• Рвота - наиболее постоянный симптом, носит упорный, повторный характер.
• Диарея по “водянистому” типу: стул обильный, с большим количеством воды, “жидкой
кашицей”, испражнения желтого или оранжевого цвета, с примесью небольшого количества слизи. Испражнения могут быть кашицеобразными, пенистыми с примесью небольшого количества зелени.
• Другие симптомы:
- катаральный синдром;
- токсикоз с эксикозом, преимущественно по соледефицитному типу, возможна ОПН, острая
надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром, ИТШ.
Энтероинвазивный эшерихиоз.
• Инкубационный период 1-3 дня.
• Начало острое с повышения температуры тела, тошноты, рвоты, умеренных болей в животе.
• Умеренная, кратковременная лихорадка.
• Симптомы интоксикации определяются 1-2 дня болезни.
• Пальпация живота: болезненность по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка
пальпируется в виде спазмированного тяжа, анус сомкнут, тенезмов не бывает.
• Диарея по “инвазивному” типу: стул калового характера с примесью мутной слизи, иногда - зелени, прожилок крови. Стул до 7-10 раз/сут.
41
Энтеротоксигенный эшерихиоз (диарея путешественников):
• Чаще у детей старшего возраста.
• Инкубационный период - от нескольких часов до 3 дней. Данные пищевого и эпидемиологического анмнеза с учетом алиментарного и водного пути передачи в пределах инкубации.
• Начало острое с развитием симптомокомплекса гастроэнтерита.
• Холероподобное течение, без повышения температуры и общей интоксикации.
• Рвота повторная, многократная, сначала съеденной пищей, затем мутной, белесоватой
жидкостью.
• Диарея “водянистая”: стул частый, жидкий, быстро становится бескаловым, водянистым.
• При пальпации живота - диффузное урчание, боли в эпигастральной области, сигмовидная кишка не спазмирована.
• Обезвоживание в пределах 1-2 степени без развития дегидратационного шока.
• Воспалительные измения крови не характерны.
• Заболевание может самостоятельно купироваться.
Энтерогеморрагический эшерихиоз.
• Преимущественно болеют дети дошкольного возраста.
• Клинический полиморфизм в виде бессимптомных форм, легкой диареи, геморрагического колита, гемолитико-уремического синдрома.
• Начало по типу энтерита или энтероколита: стул 3-5 раз в сутки, водянистый, без примесей, симптомы интоксикации слабо выражены.
• Рвота наблюдается редко.
• На 3-5 сут. заболевания состояние ухудшается, нарастает интоксикация, появляются
симптомы гемолитико-уремического синдрома (синдром Гассера): микроангиопатическая
гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, острая почечная недостаточность в сочетании с геморрагическим или “ишемическим” колитом: в испражнениях алая
кровь или сгустки по типу “мясных помоев”, интенсивные боли в животе, патологические
примеси в стуле в виде слизи, зелени отсутствуют.
Диагностика:
1. Клинико-эпидемиологические данные с обязательным подтверждением результатами бактериологического обследования.
2. Для серологического подтверждения диагноза ставят РА или РНГА с интервалом через 1014 дней. Диагностический титр 1:80-1:100. У детей первых 3 мес жизни титры антител бывают низкие и выявляются редко.
Методом ИФА выявляют классоспецифические антитела.
Дифференциальный диагноз проводят с:
а) ОКИ с инвазивным типом диареи (дизентерия, протеоз, клебсиеллез, эшерихиоз, вызванный ЭИКП).
б) ОКИ с водянистым типом диареи (вирусные диареи, холера, кишечная инфекция, вызванная ЭТКП).
Лечение - В зависимости от типа диареи, степени эксикоза. В лечении – диетотерапия,
оральная регидратация, ферментотерапия, энтеросорбенты, антибиотико и фаготерапия и др.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Назовите клинические особенности течения 4-х подгрупп эшерихиозов.
2. Перечислите лабораторные методы диагностики.
3. Назовите основные принципы терапии в зависимости от тяжести течения эшерихиозов.
4. На основании каких данных можно поставить клинический диагноз колиинфекция?
5. Каковы профилактические мероприятия в очаге инфекции?
6. Проведите дифференциальную диагностику с другими острыми кишечными инфекциями у
детей раннего возраста.
7. Как проводится диспансеризация переболевших?
42
2. Ситуационные задачи:
Задание 1: Заполнить слепую таблицу.
Патогенез коли-энтеритов.
Типы эшери- Основные серогруппы Механизм действия
хий
Характер стула
Эталон ответа на табл. “ Патогенез коли-энтеритов.”
Типы эшери- Основные серогруппы Механизм действия
Характер стула
хий
ЭПКП
О55,О111, О125, О127, Адгезия, сглаживание Водянистый
О158 и др.
слизистой
ЭАКП
С диффузной адгезив- Адгезия
ностью
Водянистый
ЭТКП
О6, О015, О27, О63, Адгезия, влияние энте- Водянистый
О115 и др.
ротоксина
ЭИКП
О29, О124, О136, О143, Адгезия и инвазия сли- Инвазивный
О152 и др.
зистой
ЭГКП
О157:Н7, О26:Н11
Цитотоксичность, ад- Гемоколит
(Шигоподобный ток- гезия,
сглаженность
син)
слизистой
Задача 2: Мальчик 4 мес., находился на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5
раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато - оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5С, была 2 раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В
последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3 - 4 раз в сутки)
оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился
до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и «мраморный рисунок», тургор снижен, черты лица заострены. Дыхание пуэрильное до 40 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот резко
вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.
Анализ кала на кишечную группу: Е. Со1i 0125
Копрограмма: консистенция – жидкая, реакция – слабощелочная, мышечные волокна (-),
нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная
флора (+), лейкоциты – 10 – 12 в п/з, эритроциты (-), дрожжеподобные грибы (++).
Клинический анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр – 4,0 х l012/л, Лейк - 9,0 х l09/л; п/я - 2%, с/я 50%, э – 2%, л - 40%, м - 6%; СОЭ - 12 мм/час
РНГА: С комплексным шигеллезным В.Зонне и Флекснера и сальмонеллезным
диагностикумами – отрицательная.
Задание:
1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания?
3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.
43
4. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии?
5. Показания для выписки больного из стационара.
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Эталон к задаче 2:
1. Энтеропатогенный эшерихиоз (О125), гатроэнтерит, тяжелой степени тяжести. Токсикоз
с эксикозом 2 степени,
2. Бакпосев кала - кишечная палочка О 125.
3. Возможный источник инфекции – лица, ухаживающие за ребенком, путь заражения пищевой, контактный.
4. Антибактериальная терапия (учитывая тяжесть цефалоспорины 3 поколения в/м + колипротейный фаг перорально), патогенетическая: регидратация – инфузионная терапия,
сорбенты, фермены, пробиотики.
5. Клиническое выздоровление.
6. Карантин 7 дней, у декретированных контактных кал на б/посев, пробиотики, продукты
с пробиотиками.
Задача 3: У ребенка 7 лет, поступившего в кишечное отделение с жалобами на жидкий стул,
умеренную лихорадку и боли в левой подвздошной области с направляющим диагнозом:
«Дизентерия» из испражнений выделена E. Coli O124.
Вопросы:
1. Какой диагноз следует поставить больному?
2. Какие симптомы, характерные для этого эшерихиоза, можно выявить у больного?
3. Назначьте лечение.
Эталон ответов к задаче 3:
1. Эшерихиоз энтероинвазивный (O124).
2. Боли в подвздошных областях, жидкий стул инвазивного типа.
3. Диета-4, питье - регидрон чередовать с кипяченой водой 50 мл/кг, коли-протейный бактериофаг или энтерофурил, сорбенты, ферменты, пробиотики, симптоматическая терапия.
Задача 4: Нина Н. 10 мес, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии. В
возрасте 3 месяцев перенесла кишечную инфекцию не установленной этиологии, периодически наблюдались рвота и неустойчивый стул. Последнее заболевание началось остро. Повысилась температура до 38 градусов, ухудшилось самочувствие, появилась многократная рвота (до 4 раз в сутки) и нечастый (5-6 раз) жидкий стул. В стационаре вначале состояние
улучшилось, но через 5 дней наступило резкое ухудшение: снова повысилась температура до
39,5 градусов, девочка стала беспокойная, капризная. Состояние тяжелое. Частая рвота, стул
обильный, водянистый, до 10 раз в сутки, кожа и язык сухие. Большой родничок втянут. Заострившиеся черты лица. Потеря веса прогрессировала, достигла 15%. Тоны сердца глухие,
пульс 160 ударов в минуту. Живот резко вздут. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось. Ежедневно потеря веса 200-150 г. Всего за период стационарного лечения
похудела на 2300 г. Отказывалась от еды. Плохо стала пить. Перестала сидеть, держать голову. На 15 день болезни присоединилось ОРВИ, на 19 день отит, на 23 день пневмония, на 30
день общие отеки, признаки сердечно-сосудистой слабости. На 32 день заболевания наступил летальный исход. Бактериологическое обследование – посмертно выделены ЭПКП О
111.
1. Диагноз основного заболевания?
2. Вид, степень и фаза эксикоза, осложнения?
3. Принципы регидратационной терапии при данном типе эксикоза
4. Причины которые привели к летальному исходу?
5. Вероятная причина ухудшения состояния на 5 день пребывания в больнице?
Эталон ответа к задаче 2:
1. Колиинфекция (О 111), тяжелая форма, затяжное течение.
44
2. Токсикоз с эксикозом 3 степени, по соледефицитному типу, токсикодистрофическая фаза.
Отит, пневмония, гипотрофия.
3. Соотношение 5% глюкозы и раствора Рингера 1:2. Общее количество жидкости из расчета
150-180 мл/кг в сутки, коррекция гипокалиемии, коррекция ацидоза.
4. ОРВИ, ареактивность организма, присоединение осложнений
5. Супер- или реинфекция
3.Тестовый контроль:
1. Основной причиной летальных исходов при энтерогеморрагическом эшерихиозе
является развитие:
а) кишечного кровотечения
б) перфорации кишечника
в) гемолитико-уремического синдрома (Гассера)
г) ДВС-синдрома
2. В структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эшерихиозов занимают (2):
а) ЭПЭ
б) ЭИЭ
в) ЭГЭ
г) ЭТЭ
3. Энтеропатогенные эшерихии колонизируют, главным образом (1):
а) слизистую оболочку тонкого кишечника
б) слизистую оболочку желудка
в) слизистую оболочку толстого кишечника
4. Какие из патогенных эшерихий обладают инвазивностью (3):
а) энтеропатогенные
б) энтероинвазивные
в) энтеротоксигенные
г) энтерогеморрагические
5. При каком эшерихиозе возможна генерализация процесса с развитием сепсиса (1):
а) энтеропатогенном
б) энтероинвазивном
в) энтеротоксигенном
г) энтерогеморрагическоме
Эталоны ответов: 1-в; 2-а; 3- а; 4-а,б,г; 5-б.
45
5.1.Тема занятия: Кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой, и вирусные диареи.
2. Значение изучения темы: За последние 25 лет, существенно возросло значение вирусов и
условно-патогенной флоры в патологии детского возраста. В структуре кишечных инфекций
вирусные инфекции вышли на первое место.
Человек и окружающая среда представляют единую экологическую истему, находящуюся в состоянии биологического равновесия. Микробы, входящие в состав экосистемы
макроорганизма, не только формируют нормальный состав микрофлоры ребенка, но и принимают участие в регуляции физиологических реакций и процессов, т.е. в поддержании гомеостаза. Однако при повышении пороговой величины воздействующих на организм факторов микробиоценозы выходят из состояния биологического равновесия, что сопровождается
возникновением нарушений функционального и структурного характера.
3. Цель занятия: научиться, на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных, ставить диагноз кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой
и вирусами, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать
для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
–
Этиологическую структуру кишечных инфекций, вызванных УПФ и вирусами.
–
Особенности эпидемиологии кишечных инфекций, вызванных УПФ и вирусами.
–
Современное представление о патогенезе кишечных инфекций, вызванных УПФ и вирусами.
–
Классификацию кишечных инфекций, вызванных УПФ и вируссами.
–
Клинику различных форм заболевания, в зависимости от этиологического агента.
–
Варианты течения и исходы.
–
Лабораторные методы обследования.
–
Принципы лечения больных с кишечными инфекциями, вызванными УПФ и вирусами.
Б) Студент должен уметь:
–
собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ОКИ, вызванных УПФ и
вирусами;
–
диагностировать, проводить дифференциальный диагноз;
–
оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;
–
назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;
–
лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;
–
проводить противоэпидемические мероприятия в очаге.
В) Студент должен иметь представление о:
–
современных и региональных особенностях клиники, эпидемиологии ОКИ, вызванных УПФ и вирусами;
–
возрастных особенностях заболевания;
–
последствиях заболевания.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
–
Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики ОКИ,
вызванных УПФ и вирусами.
–
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта.
–
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
7. Структура содержания темы:
46
Классификация клинических форм кишечных инфекций, вызванных УПФ
( Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин, 1985 г. с дополнениями).
По этиологии
•
Клебсиеллез
•
Протеоз
•
•
•
•
Кампилобактриоз
Кишечная
гемофильная инфекция
Энтеробактериоз
Синегнойная
кишечная инфекция
Клинические формы
1. Желудочнокишечная:
- ПТИ
- гастрит
Тяжесть
Легкая
Течение
Лстрое (до
Среднетяжелая 1,5 мес.)
Затяжное (от
Тяжелая
1,5 до 3 мес.)
Вид диареи
Секреторная
Инвазивная
- энтерит
- колит
- гастроэнтерит
- энтероколит
- гастроэнтероколит
2. Генерализованная:
- септицемия
- септикопиемия
Примеры формулировки диагноза:
 Протейная кишечная инфекция, энтероколит, тяжелая форма, затяжное течение. Осложнение: токсикоз с эксикозом 1-2 ст.
 Кишечная клебсиеллезная инфекция, генерализованная форма. Осложнение: ДВСсиндром.
 Пищевая токсикоинфекция, вызванная Citrobacter, легкая форма, острое течение.
Клинические формы:
Пищевая токсикоинфекция (гастроэнтерит). Встречается преимущественно у детей
старшего возраста. Инкубационный период- 2-5 часов. Начинается остро с тошноты, повторной рвоты съеденной пищей, болями в эпигастральной области. Температура тела нормальная, может быть понижена или субфебрильная. Язык обложен, влажный. Стул кашицеобразный или жидкий с незначительными примесями, до 5-8 раз в сутки. Продолжительность заболевания 2-5 дней. Тяжесть состояния больных обусловлена явлениями общего эксикоза,
кишечные растройства не доминируют.
Энтерит и энтероколит, наблюдается у новорожденных и ослабленных детей. Инкубационный период 2-5 дней. Начало острое, редко постепенное. Болезнь проявляется повышением температуры (цифры зависят от тяжести заболевания), симптомами интоксикации
(вялость, адинамия, срыгивания, рвота), расстройством стула. Стул обильный, водянистый,
пенистый, зловонный, с примесью слизи. На 5-7 день болезни характер стула изменяется, он
становится необильным, энтероколитным, с большим количеством патологических примесей. Осложнения: токсикоз с эксикозом; парез кишечника; кишечное кровотечение.
Генерализованные формы встречаются редко, только у глубоко недоношенных детей, ослабленных частыми заболеваниями, с иммунодефицитом. Такие дети инфицируются,
как правило, госпитальными штаммами.
Клиническая диагностика кишечных инфекций, вызванных УПФ, затруднительна, тем
не менее некоторые из них имеют свои особенности.
Клебсиеллезная кишечная инфекция.
47
•
•
•
Восприимчивы дети с множественными факторами риска.
Начало острое с нарастанием симптомов в первые часы болезни.
Температура субфебрильная, у части повышается до 38С и выше,
удерживается 2-12 сут., в среднем- 3-5 сут.
• Рвота в первые 2-3 сут. с частотой 2-8 раз в сут., в последуещем
становится реже.
• Стул обильный, водянистый, часто с примесью слизи, в виде тяжей, комочков, желтозеленого цвета. Длительность дисфункции кишечника 14-16 дней.
• Преобладают среднетяжелые, тяжелые формы болезни с развитием токсикоза с эксикозом. Нейротоксикоз не характерен. Дети старшего возраста жалуются на приступообразные боли в животе, у детей раннего возраста отмечаются приступы беспокойства, особенно при пальпации живота. Может быть пневмония, сепсис.
Протеоз.
• Начало острое.
• Стойкое повышение температуры до 38,5С.
• Тошнота, рвота, быстрое нарастание интоксикации.
• Схваткообразные боли в области эпигастрия, пупка.
• Обильный, водянистый стул энтероколитного характера, желтого цвета, с гнилостным
запахом, с примесью слизи, зелени, реже крови.
• Болезненность сигмовидной кишки без ее спазма.
• Длительный метеоризм.
• Гепатоспленомегалия.
• Гастроэнтерит может сочетаться с др. гнойно-воспалительными очагами у детей раннего
возраста (пиелонефрит, менингит, омфалит и др).
• Может быть эксикоз.
• У детей старше I года протекает по типу пищевой токсикоинфекции.
Энтеробактериоз.
• Легкое, кратковременное течение.
• Слабо выраженный токсикоз.
• Обильный, водянистый, пенистый стул без патологических примесей.
• Не характерен колит.
Клостридиоз.
• Может протекать в 3-х вариантах:
с явлениями энтерита и гастроэнтерита
с явлениями тяжелого острого токсикоза и анаэробного сепсиса с наличием кишечного синдрома
с развитием некротического энтерита (гангренозная инфекция тонкой кишки) с острым или подострым течением.
Синегнойная инфекция (пиоцианозы).
• Часто внутрибольничная инфекция.
• Восприимчивы лица, ослабленные предшествующими инфекционными, хирургическими
процессами, обоженные, с иммунодефицитами, новорожденные.
• Поражение кишечника у детей раннего возраста чаще развивается на фоне генерализации
процесса и сочетается с др. очагами (пневмония, флегмона, остеомиелит, менингит, пиелонефрит, поражение глаз и др.).
• Доминирование токсикоза над кишечными расстройствами.
• Возможно как стремительное развитие болезни, так и длительное волнообразное течение.
• У детей раннего возраста по типу энтероколита, у детей старшего возраста возникает
пищевая токсикоинфекция.
• Стул жидкий, зловонный, с большим количеством слизи, зелени, нередко крови.
• Возможно развитие некротическо-язвенного процесса в кишечнике с перфорацией.
48
Критерии тяжести:
• выраженность симптомов интоксикации
• степень вовлечения желудочно-кишечного тракта
• поражение внутренних органов.
Диагностика.
1. Обязательное сопоставление данных клинико-эпидемиологического обследования с результатами бактериологических и серологических исследований.
- Общий анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, нейтрофилезом, моноцитозом, СОЭ без отклонений.
- Копрология энтероколитного характера, т.е. обнаруживаются нейтральный жир, жирные кислоты, слизь, лейкоциты.
2. Отсутствие патогенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании испражнений.
3. Выделение условно-патогенных возбудителей в первые дни заболевания при 2-3-кратном
обследовании и исчезновение их в период реконвалесценции в результате адекватной этиотропной терапии.
4.Выделение
специфических
сывороточных
антител
к
выделенным
условно-патогенным микроорганизмам. При этом наиболее доказательно нарастание титров антител в 4 раза в первые 3-14 дней заболевания. При ОКИ в РА с аутоштаммом
ориентировочными титрами для протеев, цитробактерий, синегнойной палочки можно
считать 1:80- 1:160 к Н-антигену, 1:10-1:20 к О-антигену, 1:16 к капсульному антигену
клебсиелл. Отрицательные результаты серологических реакций не позволяют исключать
этиологическую роль выделенного микроорганизма.
5. В особо сложных случаях для постановки этиологического диагноза целесообразно использовать количественные показатели обсемененности испражнений. Определение более
10*5 условно-патогенных энтеробактерий в 1г испражнений свидетельствует о развитии инфекционного процесса.
Кампилобактериоз
Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) - острая кишечная зоонозная инфекция, которая характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, протекает чаще в виде гастроинтестинальных, реже генерализованных форм и нередко сопровождается токсико-аллергической симптоматикой.
Возбудитель - грамотрицательные бактерии рода Campylobacter. Чаще заболевание
вызывает вид С. jejuni, другие виды возбудителя C.coli и т.д. чаще обнаруживаются у лиц с
выраженным иммунодефицитом.
Инкубационный период - от 1 до 10 дней, чаще 2-5 дней.
Классификация кампилобактериоза:
Клин. формы
Типичная
Атипичная
(стертая)
• Бактерионосительство
•
•
•
•
•
•
По локализации
Тяжесть
Локализованная.
Легкая
Генерализованная (септицемия)
Среднетяжелая
Кишечная:
г/энтерит,
энтерит, энтероколит, га- Тяжелая
строэнтероколит, мезаденит, аппендицит.
Внекишечная:
артрит,
менингит, менингоэнцефалит, эндокардит.
Течение
Острое
(до 1,5 мес.)
Затяжное
( от 1,5 до 3 мес.)
Хроническое
(свыше 3 мес.)
Клиника последствий (резидуальная фаза)
49
Пример формулировки диагноза: Острый кампилобактериоз (С. jejuni), типичный, энтероколитическя форма, средней тяжести.
Характеристика клинических форм.
1. Кишечная форма.
• Начало острое, в дебюте могут преобладать симптомы интоксикации, а через несколько
часов или 1-2 суток возникают желудочно-кишечные симптомы.
• Желудочно-кишечная симптоматика: начало с схваткообразных болей в мезогастрии,
предшествующих диарее и сохраняющихся после ее прекращения, водянистый стул с
примесью слизи, зелени, крови 5-10 раз в сутки, без признаков дистального колита, стул
не имеет вид “ректального плевка”, тошнота, рвота.
• Токсико-аллергической симптоматика: слабость, головная боль, повышение температуры
до фебрильных цифр, артралгии, миалгии, инъекция сосудов склер и конъюнктив.
• При подозрении на мезаденит, аппендицит отмечается выраженный болевой синдром в
параумбиликальной области, болезненность и урчание при пальпации в илеоцекальной
области, симптом Падалки, признаки раздражения брюшины. В этих случаях необходима консультация хирурга.
2. Внекишечные формы.
• Через 2 недели после диареи- реактивный артрит, чаще одного коленного сустава, могут
поражаться голеностопные, лучезапястные, суставы кисти и стопы.
• Возможна уртикарная сыпь, узловая эритема.
• У ослабленных детей развивается серозный менингит.
3. Генерализованные формы.
• Острая септицемия. Острое начало, доминируют признаки интоксикации, температура
фебрильная, держится 3-4 нед. Кожные покровы бледные, полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Катаральные явления, тахикардия.
• Хроническая септицемия. Длительный, более 3-х месяцев волнообразный субфебрилитет. Слабость, потливость, нарушение сна, снижение массы тела. Неутойчивый стул, катаральные явления, полиартрит, миокардит, эндокардит, интерстициальный нефрит, гипохромная анемия. Во всех случаях гепатоспленомегалия.
Осложнения: обострения, рецидивы, перитонит,токсическая дилатация кишки, миокардит,
пневмония, реактивный полиартрит, ИТШ, эксикоз.
Диагностика: 1. Клинико-эпидемиологическая .
2. Решающим в установлении диагноза является бактериологический метод. Возбудителя
выделяют из испражнений, крови, ликвора, гноя абсцессов, лимфатических узлов, биоптатов.
3. Серодиагностика. РНГА (диагностический титр 1:160 и выше), ИФА. Исследуют парные
сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней.
Лечение:
1. Этиотропная терапия: трихопол (метронидазол), эритромицин, азитромицин (сумамед).
При генерализованных формах парентерально: гентамицин, метрагил. Препараты пеницилинового ряда, цефалоспорины не эффективны.
2. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные, стимулирующие, десенсебилизирующие средства. При регидратации глюкозо-электролитные, полиионные растворы.
3. Оперативное лечение по показаниям.
Геликобактериоз
Геликобактериоз (Helicobacteriosis) - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями, тропными к эпителию желудочного типа и проявляющееся симптомами гастрита и
язвенной болезни.
Возбудитель - Helicobacter pylori. Инкубационный период от 3 до 7 суток.
Клиническая классификация геликобактериоза.
Формы
Варианты течения
50
1. Острый гастрит
1.Первичная латенция возбудителя- отсут2.Хронический антральный гастрит
ствует клиника, минимальные морфологич.
3. Язвенная болезнь желудка
изменения слизистой.
4. Язвенная болезнь ДПК
2. Острый гастрит - клиника и характерные
5. Редкие формы (эзофагит, энтерит, прок- изменения слизистой
тит)
3. Хроническая форма гастрита.
6. Бактерионосительство.
Пример формулировки диагноза: Острый геликобактериозный гастрит.
Клиника.
Острый гастрит. Диспепсический синдром- дискомфорт в эпигастрии, тошнота, рвота.
Температура тела нормальная или субфебрильная. Умеренная болезненность в эпигастрии
при пальпации.
Хронический антральный гастрит. Чаще это исход острой формы геликобактериозного
гастрита. Протекает с обострениями, доминирует в клинике обострений диспепсический и
болевой синдромы.
Язвенная болезнь желудка и ДПК, ассоциированные с геликобактерами, характеризуются
более тяжелым течением и частыми обострениями.
Редкие формы сопровождаются обострением патологии основной локализации. При этом
воспалительный процесс в пищеводе проявляется дисфагией, в кишечнике - наклонностью к
диарее, метеоризмом.
Продолжительность заболевания 10-14 дней. Летальность в основном связана с
осложненными формами язвенной болезни.
Осложнения. Кровотечение, перфорация и пенетрация язв, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, пилоростеноз.
Лабораторные методы диагностики:
1. Бактериологические:
- обнаружение бактерий в мазках-отпечатках
- выделение культуры геликобактера.
2. Иммунохимические (серологические): обнаружение антител к возбудителю методами
РСК, РНГА, РАЛ, ИФА, ИБ.
3. Морфологические: выявление геликобактеров в биоптатах.
4. Биохимические тесты
- уреазный тест с биоптатами
- анализ выдыхаемого воздуха.
5. Молекулярно- генетические:
- реакция молекулярной гибридизации
- ПЦР.
Лечение:
1. Этиотропная терапия: трихопол 0,25г на 3 приема, тинидазол (фазижин) 0,5г два раза в
день. Курс 10-14 дней.
При язвенной болезни - де-нол, трибимол 120 мг 4 раза в сутки. Курс 2-3 мес. Эффективна
комбинация де-нола с трихопоплом и амоксициллином.
1. Патогенетическая терапия - фамотидин, омепразол.
Стафилококковая инфекция
Стафилококковая инфекция - группа заболеваний (от легких локализованных форм
до тяжелого септического процесса), вызываемых стафилококками.
Возбудитель - Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis.
Классификация стафилококковой инфекции
51
По локализации
Тяжесть
• Локализованные формы
- Легкой степени
-Омфалит (катаральный, гнойный)
- Средней степени
-Везикулопустулез
- Тяжелой степени
-Пемфигус
- Псевдофурункулез
-Эксфолиативный дерматит Риттера
-Фурункулез
-Гидраденит
-Ринит, назофарингит
-Ангина
-Отит
-Афтозно-язвенный стоматит
-Ларингит, ларинготрахеит
-Пневмония
-Поражение ЖКТ (пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, холецистит, ангиохолецистит)
-Остеомиелит
-Менингит, менингоэнцефалит
-Поражение мочевыводящих путей
-Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом
• Генерализованные формы
- Септицемия
-Септикопиемия
Течение
• По продолжительности
-молниеносное
- острое
- подострое
- затяжное
- хроническое
• По характеру
- гладкое
-волнообразное
- с осложнениями
С учетом входных ворот сепсис: пупочный, кожный, легочной, кишечный, отогенный, криптогенный и др.
Пример формулировки диагноза:
• Стафилококковый энтероколит, средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом 1-2 ст.,
волноообразное течение.
• Пупочный стафилококковый сепсис, септикопиемия (омфалит, гастроэнтерит, миокардит, пневмония), тяжелой степени тяжести. ИТШ 2-3 степени.
Основные клинические формы:
Омфалит - воспаление дна пупочной ранки, кожи и подкожно-жирового слоя вокруг
пупка, пупочных сосудов;
-часто сопровождается лимфангоитом, перифлебитом, периартериитом; возможно проявление интоксикации - повышение температуры тела, срыгивание, вялое сосание.
Везикулопустулез - поражение кожи у новорожденных (5-6 день жизни) в виде мелких пузырьков (с серозным, гнойным содержимым) на волосистой части головы, туловище, в
складках кожи. Состояние больного зависит от обилия высыпаний.
Пемфигус - контагиозная форма стафилодермии;
-состояние ребенка нарушается (становится вялым, аппетит снижен, весовая кривая уплощается);
-температура - нормальная или субфебрильная;
-на коже живота, шеи, крупных складок туловища различной величины серозные или серозно-гнойные пузыри
-при спадении и вскрытии пузырей образуется эрозивная поверхность.
52
Псевдофурункулез - множественные абсцессы кожи.
-чаще в раннем возрасте у детей с измененной иммунной реактивностью; начало с инфильтратов 0,5-1,0 см, которые абсцедируются;
-течение торпидное, абсцессы могут появляться в течение 2-3 нед.;
- состояние постепенно ухудшается: повышается температура тела, уплощается кривая веса,
появляются срыгивания.
Эксфолиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма стафилодермии у
новорожденных.
- чаще на 5-6 дне жизни;
-начало с мацерации кожи и красного пятна, затем появляются пузыри с серозным содержимым. На месте пузыря- эрозия;
-интоксикация выраженная, температура высокая.
Синдром стафилококковой обоженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome), или сокращенно SSSS
Гидраденит - воспаление апокриновых потовых желез в подмышечных областях (в
период полового созревания). Склонно к рецедивированию.
Ангина -чаще у детей раннего возраста;
- на фоне ОРВИ, инфекционного мононуклеоза, в поствакцинальном периоде;
- гиперемия ротоглотки яркая, разлитая, выраженная отечность миндалин, дужек, uvula,
наложения в лакунах или сплошь покрывают миндалины;
- сопровождается лимфаденитом вплоть до нагноения лимфоузлов;
-течение длительное: интоксикация, гипертермия, наложения в зеве сохраняются 5-7 дн.
Риниты и назофарингиты - чаще после ОРВИ;
- упорные, обильные слизисто-гнойные выделения, затруднение носового дыхания;
- температура нормальная или субфебрильная;
-впоследствии может развиться воспалительный процесс в придаточных пазухах носа с острым или хроническим течением.
Пневмония - возникает как самостоятельная форма первично или в результате вторичного поражения легких вследствии гематогенного или лимфогенного распространения, а
также в виде осложнения, чаще на фоне вирусных инфекций;
- выраженная интоксикация;
- локальные изменения в легких на фоне ДН;
- осложнения: абсцедирование, пневмоторакс, пиопневмоторакс, образование булл, гнойный
плеврит
Стафилококковые кишечные инфекции
Пищевая токсикоинфекция- у детей старшего возраста.
-инкубационный период- 2-5 ч.;
-острое, внезапное начало с болей в эпигастрии, повторной рвоты;
- бурное развитие заболевания с прогрессирующей интоксикацией до развития ИТШ;
-может по типу гастроэнтерита: стул частый, жидкий, водянистый с прожилками крови;
- болезнь заканчивается в течение 1-3 сут. полным выздоровлением.
Первичные стафилококковые энтериты и энтероколиты - у детей 1-го года жизни;
-характерный эпид. анамнез: мастит у матери, наличие гнойных очагов у ребенка, употребление инфицированных продуктов;
-острое начало;
-симптомокомплекс гастроэнтерита, энтероколита с умеренной интоксикацией;
-редко развивается токсикоз с эксикозом;
-длительность дисфункции кишечника до 2-3 нед. и более.
Вторичная стафилококковая кишечная инфекция- на фоне др. проявлений стафилококковой инфекции или как следствие дисбактериоза кишечника;
53
-длительная лихорадка;
-рвота 1-2 раза в день;
-стул частый, жидкий, с прожилками крови;
-течение длительное, волнообразное, выздоровление параллельно с ликвидацией септических очагов;
- при прогрессировании может быть язвенный энтероколит с перфорацией язв и перитонитом.
Холециститы и ангиохолециститы - носят вторичный характер;
-торпидное течение, длительный субфебрилитет;
-боли в области правого подреберья, диспепсия.
Остеомиелиты - первичные и вторичные;
-острое начало с повышения температуры, интоксикации;
-болевой синдром: боли в костях при перемене положения тела, ограничение подвижности
конечности;
-на 3-5 день местные проявления воспаления;
-рентгенологические изменения - к концу первой недели;
-у детей раннего возраста чаще сочетанное поражение костей, особенно тазобедренной и
плечевой.
Гнойный менингит - чаще проявление септического процесса или осложнение отита,
синусита, остеомиелита верхней челюсти, реже первичный;
-обычно у детей 1-х месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон;
-начало острое с повышения температуры до 39-40С, выраженной интоксикации;
-у детей раннего возраста общемозговые, энцефалитические симптомы: беспокойство сменяется сонливостью, возможно нарушения сознания, тремор рук, гиперестезия, выбухание
большого родничка, судороги, очаговая симптоматика, поражение III, V, VII, ХI пар ЧМН;
-у детей старшего возраста преобладают симптомы поражения оболочек мозга: повышение
температуры, рвота, адинамия, гиперестезия, головная боль, менингиальные знаки резко выражены, судороги редко;
-течение затяжное, волнообразное, склонность к абсцедированию мозга.
Поражение мочевыводящих путей - процесс вторичный, может локализоваться в
различных отделах мочевыводящих путей;
-чаще симптомокомплекс цистита, пиелонефрита;
-в моче: лейкоциты, повышенное содержание белка, гиалиновые цилиндры, значительная
бактериурия;
-для диагностики имеет значение определение степени бактериурии, повторный высев из
мочи патогенного стафилококка.
Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом -начало острое с повышения температуры, различной степени выраженности интоксикации,
болей в горле;
-наличие первичного септического очага: инфицированная рана, панариций, флегмона и др.;
-мелкоточечная сыпь на коже внутренней поверхности рук и ног, внизу живота с насыщенностью в естественных складках кожи, может появляться на 3-4 день возникновения стафилококкового очага или ранее, в период реконвалесценции-пластинчатое шелушение кожи;
-возможна ангина;
-язык в первые 2-3 дня обложен белым налетом, затем очищается с кончиков, “сосочковый”.
Стафилококковый сепсис- генерализованная форма инфекции, возникающая преимущественно у детей раннего возраста;
-на месте внедрения формируется первичный септический очаг: пупочная ранка, инфицированные раны, ожоговые поверхности, пиодермия и др.;
-сетицемия протекает с преобладанием общих токсических явлений, на коже различные высыпания (геморрагические, пятнисто-папулезные), температура 39-40С;
54
-при септикопиемии процесс длительный, волнообразный, гепатоспленомегалия, полилимфоаденопатия;
-периферическая кровь- высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ;
-особенности стафилококкового сепсиса у недоношенных новорожденных- в основном в
виде септикопиемии, могут быть очаги-остеомиелит верхней челюсти и костей конечностей,
флегмона, гнойный менингит, пневмония, вторичный энтероколит. Интоксикация проявляется вялостью, отказом от груди, срыгиванием, диспепсией, задержкой прибавки массы тела.
Кожа бледная с серым оттенком или с желтушным. Гепатомегалия, токсический гепатит.
Температура тела м.б. нормальной.
-особенности стафилококкового сепсиса у детей старшего возраста- выражены симптомы интоксикации, температура-гектическая, полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия,
возможно формирование вторичных очагов- пневмонии, отиты, кардиты, поражение кишечника, пиелонефриты.
Методы диагностики:
1. Микробиологический - высев стафилококка с определением патогенности и чувствительности к антибиотикам из очагов и крови.
2. Серологический- РА с ауто- и высоко агглютинабильными штаммами, РПГА с антигенами
стафилококка, определение в крови анти--токсина по методу Выгодчикова, определение
антилейкоцидина в сыворотке крови.
3. ИФА для выявления стафилококковых антигенов в различных биологических субстратах.
4. Латекс-тест для решения вопроса о патогенности стафилококка.
Лечение:
1. Антибактериальные препараты преимущественно широкого спектра действия, нередко
назначают комбинации 2-х антибиотиков с учетом чувствительности.
Основные антибактериальные препараты указаны в таблице (см. ниже). Можно также
использовать тетрациклины, левомицетин, рифампицин, однако терапевтические возможности этих препаратов вследствии побочных эффектов ограничены.
Антибактериальные препараты
для лечения стафилококковой инфекции.
Группа препаратов
Название
Полусинтетич. пени- Метациллин
циллины
Оксациллин
Диклоксациллин
Амоксициллин
(амоксиклав)
Цефалоспорины
1 поколения
2 поколения
3 поколения
Цефамизин
(кефзол)
Цефадроксил
(лендацин)
Цефотаксин
(клафоран)
Цефоперазон (цефобид)
Цефтриаксон
(роцефин, лонгацеф)
Способ
введения
В/м, в/в,
per os
Суточные дозы для детей
50-100 мг/кг
---- // ----
в/м,per os
---- // ---150-300 мг/кг, новорож-денным
150 мг/кг
в/м, в/в
100 мг/кг
per os
25-50 мг/кг
в/м, в/в
50-100 мг/кг
в/м, в/в
50-200 мг/кг
в/м, в/в
новорожденные: 20-50 мг/кг
(при менингите 50 мг/кг) *1 раз
в сут.;
дети с 3 нед.-12 л.: 20-80 мг/кг
55
(при менингите- 100 мг/кг)
Гентамицин
в/м,
3-8 мг/кг
Амикацин
в/в
15 мг/кг
Макролиды
Эритромицин
в/в,per os
30-50 мг/кг
Олеандомицин
per os
40-50 мг/кг
Гликопептиды
Ванкомицин
в/в
30-40 мг/кг
(ванмиксан)
Линкозамиды
Линкомицин
в/м,
30 мг/кг (макс. 3 г/сут.) 8-25
Клиндамицин
в/в
мг/кг (макс. 2 г/сут.)
2. Гипериммунный антистафилококковый иммуноглобулин в/мыш., 5-8 АЕ/кг ежедневно или
через день от 3-10 инъекций.
3. Гипериммунная антистафилококковая плазма в/в, 5-10 мл/кг, с интервалом в 1-3 дня в зависимости от состояния больного до ликвидации септических явлений.
4. Антистафилакокковый гамма-глобулин 8-10 АЕ /кг, 5-7 инъекций на курс с интервалом в
2-3 дня.
5. Прямые гемотрансфузии от иммунизированных стафилококковым анатоксином. Иммунизацию анатоксином проводят трехкратно 0.5-0,5-1,0 мл с интервалом в 5-7 дней. Гемотрансфузии начинают 3-4 дня спустя после второй иммунизации в дозе 5-10 мл/кг 3-5 раз.
6. Плазма 10-15 мл/кг, гемотрансфузии 10 мл/кг, противокоревой гаммаглобулин.
7. Стафилококковый бактериофаг при стафилодермии, инфицированных ранах, остеомиелите, для тампонирования полостей. П/к или в/м в течение 4 дней: 0,25-0,5-1,0-1,0 с интервалом 1-2 дня.
Через рот- до 6 мес.- 10 мл; 6 мес.-3 лет- 15-20 мл; старше 3 лет- 25 -30 мл * 2 раза в сут.
В клизме до 6 мес.- 20 мл; 6 мес.-3 лет- 30 мл; старше 3 лет- 40 -50 мл * 1 раз в сут. Курс 3-4
дня.
Профилактика:
1. Комплекс противоэпидемических мероприятий в род. домах, детских стационарах.
2. Индивидуализация предметов ухода за ребенком.
3. Диспансерное наблюдение 6 мес.-1 года.
4. Иммунизация не разработана.
Аминогликозиды
Ротавирусная инфекция
Ротавирусная инфекция - это острое вирусное заболевание, с фекальнооральным механизмом заражения, с преимущественным поражением тонкого, реже толстого кишечника и характерными изменениями слизистой оболочки ротоглотки.
Этиология - ротавирус представитель подгруппы реовирусов семейства Reoviridae.
Инкубационный период - 1-5 суток.
Классификация ротавирусной инфекции (Колтыпин А.А.)
Тип
1. Типичная
2. Атипичная:
- стертая
- бессимптомная
Тяжесть
1. Легкая
2. Средней тяжести
3. Тяжелая
Течение
1. Гладкое
2. С осложнениями:
токсикоз с эксикозом,
дисбактериоз
кишечника
Пример формулировки диагноза: Ротавирусныи гастроэнтерит, среднетяжелая форма.
Осложнение: дисбактериоз кишечника, декомпенсированный.
56
Критерии тяжести. Выраженность диареи, интоксикации, наличие токсикоза, нарушение
водно-электролитного обмена.
1.Легкая форма - стул водянистый, разжиженный до 5 раз в сутки. Рвота однократная, реже
повторная или отсутствует. Умеренное снижение аппетита и тошнота. Выздоровление на 4-5
день болезни.
2. Среднетяжелая форма. Умеренно выраженная интоксикация, стул водянистый, обильный, до 10 раз, повторная рвота, боли в животе, температура поднимается до 38С, Умеренно
выражены нарушения гемодинамики - мраморность кожи, бледность у детей раннего возраста, снижение артериального давления. Продолжительность болезни 5-7 дней.
3. Тяжелая форма. Интоксикация выраженная, в первые сутки развивается токсикоз с эксикозом. Рвота многократная, обильный водянистый, желтый стул до 20 раз и более, температуры выше 38С. Выздоровление к 8-10-му дню.
Осложнения. Наслоение бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции. Специфические осложнения не описаны, но инфекция может вызвать обострение хронического заболевания органов пищеварения.
Диагностика.
• Клиническая - характерно внезапное появление обильного водянистого, пенистого стула
без патологических примесей, сопровождающегося приступообразными болями в верхней половине живота, урчанием, императивными позывами на дефекацию, умеренная
кратковременная интоксикация.
• Эпидемиологическая - указание в анамнезе на очаг инфекции, преимущественно в зимне-весеннее время года.
• Вирусологическая - обнаружение цельных вирионов, вирусного антигена, вирусспецифической РНК в копрофильтратах методом электронной микроскопии, ИФА, РА в первые 24-72 часа заболевания.
• Серологическая - нарастание титра антител в 4 раза и более в РСК, РТГА, ИФА в динамике заболевания (через10-14 дней). Для получения сыворотки из вены берут 3-5 мл крови натощак. Сыворотку хранят при температуре 4С, консервант не добавляют.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Частота кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой и вирусами, в этиологической структуре заболеваний у детей.
2.Особенности эпидемиологии кишечных инфекций, вызванных УПФ, у детей.
3.Особенности патогенеза кишечных инфекций, вызванных УПФ, у детей.
4.Возрастная структура кишечных инфекций, вызванных УПФ.
5.Клиника кишечных инфекций, вызванных отдельными представителями УПФ, у детей
(стафилококкозы, протеозы, клебсиеллезы, кампилобактериозы, криптоспоридиозы).
6. Особенности диагностики кишечных инфекций, вызванных УПФ.
7. Лечение кишечных инфекций, вызванных УПФ.
8. Профилактика кишечных инфекций, вызванных УПФ.
9. Особенности эпидемиологии вирусных диарей у детей.
10. Роль ротавирусов в структуре кишечных инфекций у детей.
11.Особенности патогенеза и иммунитета при ротавирусных диареях у детей.
13.Особенности течения вирусных диарей у детей.
14.Диагностика вирусных диарей.
15. Профилактика вирусных диарей.
2. Ситуационные задачи:
Задача 1: Мальчик 3 года. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38,3 гр., жидкий стул, водянисты, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный. При поступлении в стационар (2-й день болезни): состояние средней
степени тяжести, температура тела 35,8 гр., вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой,
57
слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс 160 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За
прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул 14 раз. Позывы на дефекацию возникли внезапно,
сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула.
На 3 день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5
раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура
тела.
ОАК – Hb - 134 г/л, эр – 4,06*1012/л, лейк – 8,0*109/л, п/я – 3%, с/я – 39%, л – 50%, м – 6%,
СОЭ – 6 мм/ч.
В посевах испражнений патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.
РНГА с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном – отрицательная. Методом ИФА в кале обнаружен антиген ротавируса ОП 2,080/0,240.
Задание: Поставьте диагноз, назначьте лечение?
Задача 2: Ребенок Д., 1г.1 мес., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с
диагнозом: кишечная инфекция неясной этиологии. Объективно: на осмотре ребенок вялый,
капризный, аппетит сниженный, температура 38,5 гр., рвота двухкратная в течение дня, стул
жидкий, со слизью, зловонный, до 5 раз за сутки. С оральной регидратацией ребенок справился, было назначено адекватное лечение и в течение нескольких дней состояние улучшилось. Общий анализ крови при поступлении – лейкопения, нейтрофилез. В копрограмме –
слизь – значительное количество, Лц. 15-20 в поле зрения. В 2 бак. анализах кала выделяется Proteus mirabilis, методом ИФА определяется антиген ротавируса (ОП 2,010/0,204).
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Поставьте диагноз с учетом лабораторных исследований
3. Выделите основные синдромы
4. Назначьте лечение
5. Обосновано ли в данном случае использование антибиотиков?
Задача 3: Ребенок Д., 11 мес., находился в стационаре в течение 3 дней с диагнозом: острый
гастрит. На 4 день на фоне хорошего самочувствия отмечается повышение температуры тела до фебрильных цифр, повторная рвота, стул разжиженный, с небольшим количеством
слизи, до 5-6 раз за сутки. В течение нескольких дней состояние прогрессивно ухудшилось,
температура фебрильная, стул водянистый, до 10 раз за сутки, ребенок вялый, аппетит
сниженный, запах ацетона изо рта, симптомы эксикоза 2 степени (большой родничок западает, черты лица заострены, тургор тканей снижен, потеря массы 5%). На фоне проводимой
интенсивной терапии (инфузионная терапия, энтеросорбция) состояние улучшилось, через 4
дня ребенок выписан из стационара с отрицательными бактериологическими анализами кала.
Ребенок находился в отдельном боксе со здоровой матерью, у которой бак. анализы кала
также отрицательные.
Вопросы:
1. Возможная этиология заболевания?
2. Возможные пути передачи возбудителя?
3. Что такое нозокомиальная инфекция?
4. Какое осложнение определяло тяжесть состояния данного ребенка?
5. Что необходимо для составления программы инфузионной терапии?
6. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, какой вид детских смесей в питании ребенка предпочтителен?
Задача 4: Ребенок К., 4 лет, массой 20 кг., поступил в кишечное отделение инфекционной
больницы с диагнозом: ротавирусная инфекция, гастроэнтерит. Диагноз выставлен участковым педиатром на основании наличия у ребенка рвоты, жидкого водянистого стула, лихорадки. На приеме состояние ребенка средней степени тяжести, температура субфебрильная,
58
стул разжиженный со слизью, не переваренными комочками, рвота однократно. Назначена
оральная регидратация, смекта. В общем анализе крови – лимфоцитоз, СОЭ 12 мм\час. В копрограмме – слизь – небольшое количество, лейкоциты 5-7 в поле зрения.
Вопросы:
1. Диагноз при поступлении?
2. Можно ли поставить диагноз ротавирусной инфекции, основываясь только на клинических
данных?
3. Какие исследования следует назначать данному ребенку с приема?
4. Назначьте лечение данному больному.
5. Какие особенности диеты у данного ребенка?
Эталоны ответов:
Задача 1: Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит. Токсикоз с эксикозом.
Лечение - госпитализация, дробное питание, оральная регидратация, сорбенты, ферменты,
пробиотики.
Задача 2.
1. Острая кишечная инфекция.
2. Смешанная кишечная инфекция (Proteus mirabilis, ротавирус), гастроэнтероколит, средней степени тяжести.
3. Общеинфекционный, кишечный синдром по типу гатроэнтероколита.
4. Диета, оральная регидратация, этиотропная терапия (интестибактериофаг или энтерофурил), смекта, мезим-форте, аципол, парацетамол при температуре выше 38,5, при повторной рвоте мотилиум.
Задача 3.
1. Вирусы, вероятно ротавирус.
2. Воздушно-капельный, контактный, пищевой, водный.
3. Внутрибольничная инфекция.
4. Развитие осложнения – токсикоз с эксикозом 2 степени.
5.
Для составления программы инфузионной терапии необходимо: 1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). 2) Определение количество
в/венно вводимой жидкости. 3)Определение качественного состава регидратационных
растворов, стартовый раствор. 4)Коррекция основных электролитов. 5)Коррекция КЩР.
6)Определение этапов регидратации.
6. На острый период безлактозные, низколактозные.
Задача 4.
1. Острый гастроэнтерит.
2. Диагноз ротавирусной инфекции клинически не ставится.
3. Бак. посев кала на дизентерию, сальмонеллез. Кал на ротавирусы (ИФА или ПЦР).
4. Оральная регидратация, сорбенты, ферменты, пробиотики.
5. Механически, термически, химически щадящая с ограничениями и исключениями.
Уменьшение объема, увеличение кратности кормлений.
3.Тестовый контроль:
1. Источником инфекции при ротавирусной инфекции является: (1)
а) только человек
б) крупный рогатый скот
в) птицы
г) человек и животные
2. Заболеваемость детей в первом полугодии жизни кишечными инфекциями чаще всего обусловлена инфицированием: (1)
а) сальмонеллой энтеритидис
б) иерсинией энтероколитика
в) условно-патогенной микрофлорой
г) шигеллами Бойда
59
д) лептоспирами.
3. Входные ворота кампилобактериозной инфекции: (1)
а) раневая поверхность
б) слизистые дыхательных путей
в) желудочно-кишечный тракт
г) пупочная ранка
д) урогенитальная система
4. Клиническими симптомами, позволяющими заподозрить протейную этиологию кишечной инфекции, являются: (2)
а) боли в правой подвздошной области
б) жидкий, пенистый с примесью слизи, крови, с резким гнилостным запахом стул
в) жидкий стул с большим количеством слизи, зелени, типа «болотной тины»
г) боли в эпигастрии
5. Протеолитические ферменты (трипсин и др.): (1)
а) усиливают инфекционную активность ротавируса
б) замедляет или полностью нейтрализуют репродукцию вируса
Эталоны ответов: 1-а; 2-в; 3-в; 4- а,б; 5-а
60
6.1.Тема занятия: Токсикозы при ОКИ у детей.
2. Значение изучения темы: Токсические синдромы (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом
и ИТШ) значительно утяжеляют течение острых кишечных инфекций. В самостоятельные
нозологические формы у детей чаще всего выделяют кишечный токсикоз с эксикозом и
нейротоксикоз. Токсический синдром в большинстве случаев развивается у сенсибилизированных детей с гиперергической реакцией, хотя иногда возникает и у детей с ослабленной
реакцией. В обоих вариантах происходит расстройство нейрогуморальной и эндокринной
регуляции, нарушаются основные виды обмена. Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается у детей грудного и раннего возраста с кишечными инфекциями, вызываемыми шигеллами, иерсиниями, коли-бактериями, сальмонеллами и стафилококками.
3. Цель занятия: Научиться выявлять тяжелые формы ОКИ, осложнения при кишечных инфекциях, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза
методы лабораторной диагностики, организовывать профилактические мероприятия.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
 Инфекционный токсикоз (ИТ) - неспецифический клинический симптомокомплекс,
развивающийся в ответ на действие инфекционного патогена, характеризующийся быстро наступающим срывом компенсторных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза, нарастающим расстройством кровообращения, самоповреждением органов и
систем, токсемией.
 Интоксикация - нарушение внутриклеточных обменных процессов в сочетании с компенсированной функциональной недостаточностью физиологических систем элиминации
токсинов, токсических продуктов обмена веществ печенью, почками, РЭС и легкими ребенка.
 Ведущая роль возбудителей ОКИ в развитии токсикозов у детей принадлежит - шигеллам, эшерихиям, УПФ (протей, клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, клостридии, кампилобактеры), ротавирусам.
 Клинические формы ИТ: нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия), токсикоз с эксикозом (дегидратация), инфекционно-токсический шок (ИТШ).
 Степени (стадии) ИТ: I - начальные проявления, II - функциональное напряжение
(стресс), III - функциональная дезорганизация (дистресс)
 Основные клинико-патогенетические синдромы, выявляемые в процессе лечения:
острые циркуляторные расстройства, эндогенная, экзогенная или смешанная токсемия,
органная (полиорганная) недостаточность,
 Патогенез токсических синдромов: метаболические нарушения (активация медиаторного каскада, тотальная стимуляция обмена веществ, накопление метаболитов при относительной недостаточности кислорода и АТФ в клетках, развитие белковоэнергетический и полиорганной недостаточности), гипоксия , эндогенная токсемия.
 Ведущие синдромы нейротоксикоза - гипертермический синдром, судорожный синдром, синдром нейрогенной тахикардии, гипервентиляционный синдром.
 Общие принципы коррекции нейротоксикоза - этиотропное лечение, восстановление
и поддержка витальных функций, коррекция гипоксии мозга, нейровегетативная блокада,
борьба с отеком мозга, дезинтоксикация.
 Клиническую картину токсикоза с эксикозом (дегидратации) в зависиимости от степени
тяжести и типа (изо-, гипо- и гипертонического).
 Общие принципы терапии токсикоза с эксикозом - лечебное питание, методику оральной
регидратации, парентеральной инфузионной терапии, коррекцию электролитных нарушений.
 Клинические критерии инфекционно-токсического шока (ИТШ) в зависимости от стадии
и противошоковую терапию.
61
 Основные фазы патогенеза, патоморфологические изменения в различных органах и системах;
 Клиническую симптоматику, особенности клинических проявлений в возрастном аспекте;
 Основы ранней диагностики;
 Основные и вспомогательные методы лабораторных исследований, их диагностическую
ценность;
 Особенности клиники, течения и диагностики токсических состояний у детей 1-го года
жизни и новорожденных;
 Лечение токсических состояний на догоспитальном этапе и в условиях стационара;
 Неотложную терапию на догоспитальном этапе и в стационаре;
Б) Студент должен уметь:
–
собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с токсикозом;
–
определять физиологическую потребность в жидкости, патологические потери;
–
составлять программу инфузионной терапии;
–
рассчитывать количество необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка,
вида токсикоза;
–
проводить регидратацию и дезинтоксикацию;
–
проводить коррекцию метаболических и электролитных нарушений;
В) Студент должен иметь представление о:
–
современных особенностях токсикоза в зависимости от ведущего этиологического
фактора;
–
особенностях токсикоза в зависимости от возраста;
–
исходах и последствиях токсических осложнений;
–
катамнестическом наблюдении и диспансеризации после инфекционного заболевания;
–
этике взаимоотношений с родителями и родствениками больного;
–
задачи здравоохранения в борьбе за дальнейшее снижение заболевемости.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
–
Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики ОКИ.
–
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта.
–
Патофизиология – особенности водно-электролитного обмена у детей в норме и при
патологических потерях.
–
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
1. Структура содержания темы:
Нейротоксикоз (“токсическая энцефалопатия”, “энцефалическая реакция”) - остротекущая реакция детского организма на внедрение в сосудистое русло микробных и (или) вирусных токсинов с нейротропным действием, способствующих мобилизации биологически активных веществ, повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического
отека мозга, гипертермии, судорог и своеобразного нейрогенного нарушения функции сердца и легких.
Диагноз выставляется преимущественно у детей раннего возраста, у детей старше 2 лет
токсическое поражение ЦНС не сопровождается такой резко выраженной нервновегетативной реакцией.
Анатомо-физиологические особенности детей раннего вораста, обуславливающие развитие нейротоксикоза:
• физиологическая напряженность обменных процессов, на фоне низкого резерва белков,
углеводов, энергоемких веществ;
• функциональное доминирование в ЦНС ретикулярной формации, незаконченность миелинизации нервных волокон, слабая дифференцировка центров нервной системы, недостаточная координирующая способность коры головного мозга, преобладание симпати62
ческого отдела вегетативной нервной системы, что обуславливает склонность детей раннего возраста к диффузным общемозговым реакциям, быстрому возникновению судорог;
• большая ранимость вегетативных центров диэнцефальной области мозга;
• недостаточность биологических барьеров;
• повышенная проницаемость капилляров, что способствует отеку тканей и мозга.
Кишечный токсикоз с эксикозом - патологическое состояние, являющееся результатом
действия на макроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва.
Может иметь место практически при всех кишечных инфекциях, однако наиболее часто его можно наблюдать при эшерихиозе, сальмонеллезе, клебсиеллезе, протеозе.
Характер и степень эксикоза выявляются по клиническим и лабораторным данным.
Клиника кишечного токсикоза характеризуется последовательной сменой ряда патологических синдромов. Первоначально превалирует нарушение функций желудочно-кишечного
тракта. По мере увеличения дефицита воды и электролитов на первый план выступают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Если процесс прогрессирует, появляются признаки
недостаточности кровообращения, которые при токсикозе и эксикозе чаще всего имеют клинику гиповолемического шока.
Классификация токсикоза с эксикозом


Степень тяжести
Разновидность
1 степень. Компенсированный.
- Гипотонический
2 степень. Субкомпенсированный.
/соледефицитный, внеклеточный/
3 степнень. Декомпенсированный.
- Изотонический
- Гипертонический
/вододефицитный, внутриклеточ.
Оценка тяжести эксикоза у детей с кишечными инфекциями.
Признаки
Жажда
Слезы
Степени обезвоживания
1
2
3
потеря до 5%
потеря до 10%
потеря 10% и более
Возбужение, беспокой- Беспокойство или
Выраженная сонлиство
затормо- женность
вость, нарушение сознания
Умеренная
Выраженная
Слабое желание пить
Есть
Нет
Нет
Глаза
Нормальные
Запавшие
Сильно запавшие
Слизистые рта и
язык
Кожный покров:
окраска
влажность
эластичность
Влажные или суховатые
Сухие
Очень сухие
Бледность
Не изменена
Не нарушена
Акроцианоз
Снижена
Не нарушена
Цианоз
Сухая кожа
Снижена
Тургор тканей
Не изменен
Снижен
Резко снижен
Большой родничок
Не западает
Запавший
Очень запавший
Масса тела
Поражение ЦНС
63
Дыхание
Нормальное
Тахипноэ
Патологическое
Диурез
Нормальный
Олигурия
Анурия
Сердечно- сосудистая система
Тахикардия, АД
снижено
Брадикардия, АД не
определяется
КОС
Тахикардия,
АД в норме или повышено
Норма
Электролиты
Норма
Компенсированный
ацидоз
Гипокалиемия
Декомпенсированный
ацидоз
Гипокалиемия
60-90 мл/кг
90-100 мл/кг
Средний рас30-50 мл/кг
четный дефи цит
жидкости
Пример формулировки диагноза: Эшерихиоз, О124, типичный, гастроэнтероколит, тяжелой степени.
Осложнение: Токсикоз с эксикозом по изотоническому типу, 2 степени.
При эксикозе вода и соли могут теряться в разных соотношениях.
Клиническая дифференциальная диагностика эксикозов.
Признаки
Изотонический экси- Вододефицитный эккоз
сикоз
Нервная система Вялость, заторможен- Возбуждение, жажда
ность
Температура тела Субфебрильная
Гипертермия
Соледефицитный эксикоз
Кома, судороги
Нормальная или гипотермия
Кожа
Холодная, сухая, поЭластичность снижена, Дряблая, холодная, с
ниженной эластичнотеплая
цианотич ным оттенсти
ком
Тургор тканей
Не изменен
Снижен
Долго сохраняется
Слизистые обоСухие
Сухие, запекшиеся
Покрыты вязкой слилочки
зью
Артериальн. дав- Снижено или повыше- Долго остается норГипотония
ление
но
мальным
Дыхание
Без особенностей
Гипервентиляция
В легких влажные хрипы
ЖелудочноИзредка рвота, учаДиарея, редко рвота
Неукротимая рвота,
кишечный тракт щенный стул
диарея, парез кишечника
Диурез
Уменьшен
Вначале нормальный
Уменьшен
Удельный вес
Нормальный или слег- 1008-1018, затем 1025- Выше 1025, затем 1010
мочи
ка увеличен
1035
и ниже
Электролиты
Потери солей равны
Гипернатриемия
Гипокалиемия,
потерям воды
гипонатриемия
Основным и наиболее достоверным критерием степени эксикоза является острый дефицит массы тела, но часто необходимо учитывать и другие симптомы обезвоживания
жажду, тургор мягких тканей, состояние кожных покровов и слизистых, сердечно-
64
сосудистой системы, олигоанурию, особенно с учетом частого незнания родителями веса ребенка к началу заболевания.
Первые клинические симптомы обезвоживания появляются при потере жидкости в
объеме 40-50 мл/кг массы тела. С дефицитом жидкости до100 мл/кг организм справляется за
счет компенсаторных механизмов гемодинамики (централизация кровообращения, тахикардия и др.). Декомпенсация наступает при потере 110-150мл/кг, а дефицит более 200 мл/кг
(20% массы тела) ведет к летальному исходу.
Эксикоз I степени - потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости) компенсированная дегидратация без нарушения периферической микроциркуляции. Признак
перехода к зксикозу II -появление олигурии.
Эксикоз II степени - потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг) - субкомпенсированная
дегидратация с нарушением периферической микроциркуляции, синоним - компенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Признак перехода к эксикозу III степени нарушение центральной гемодинамики.
Эксикоз III степени - потеря более 10% массы тела (110-150 мл/кг) - декомпенсированная дегидратация с нарушением центральной гемодинамики, синоним - декомпенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок.
Лабораторные критерии. Для конкретизации патогенетической ситуации при токсикозе с эксикозом, помимо учета клинических данных, необходимо иметь результаты лабораторных исследований.
1. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, тромбоцитов и определением гематокрита.
2. Анализ мочи с определением относительной плотности.
3. Определение осмолярности плазмы.
4. Исследование кислотно-щелочного состояния крови.
5. Определение ионов калия и натрия в плазме крови.
6. Определение креатинина и мочевины крови.
7. Определение общего белка и белковых фракций крови.
8. Определение показателей коагулограммы и тромбоцитарного гемостаза.
Удельный вес мочи. Должен контролироваться в первые двое суток регидратации не
реже 3-4 раз в сутки, в дальнейшем - не менее 2 раз в сутки. При олигурии высокий удельный вес свидетельствует о том, что больному назначено недостаточное количество жидкости
и много солевых растворов, которые за счет осмоса удерживают воду в кровеносном русле.
При низком удельном весе можно сделать вывод о том, что много дается жидкости и мало
солей или у пациента развилась ОПН.
Гемоглобин, гематокрит, общий белок. Эти три показателя являются классической
триадой сгущения или разведения крови. При эксикозе I их можно контролировать 1 раз в
сутки, при эксикозе II—III желательно 2 раза в сутки. Эти показатели должны снижаться в
случае правильно проводимой при дегидратации инфузионной терапии.
Натрий, калий. Проводя коррекцию гипокалиемии, нельзя забывать о возможности
передозировки калия. ЭКГ необходимо делать не менее 1 раза в сутки, а при подозрении на
гипо- или гиперкалиемию немедленно.
Осмолярность плазмы и мочи. Определяется в лабораторных условиях при помощи
осмометра.
Кислотно-щелочное состояние. Является четким критерием тяжести состояния пациента и эффективности проводимой терапии. При правильном лечении показатели КЩС
нормализуются, кроме того они позволяют рассчитывать необходимое количество щелочных
растворов для коррекции метаболического ацидоза. КЩС определяется не реже 1 раза в сутки.
Регидратационная терапия.
65
Патогенетическая терапия синдрома токсикоза с эксикозом направлена на восстановление ОЦК, проведение детоксикации, коррекцию электролитного баланса и КОС. В зависимости от характера и тяжести нарушений регидратацию осуществляют 2 способами:
• перорально
• парентерально.
Показания:
1. Эксикоз 1,2
2. Профилактика
эксикоза
Оральная регидратация
Противопоказания:
1. Парез кишечника
2. Инфекционнотоксический шок
3. Тяжелые формы
обезвоживания (2 и
3 степени), гиповолемия
4. Сочетание эксикоза (любой степени)
с тяжелой интоксикацией
5. Неукротимая рвота
6. Олигоанурия
Оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (цитроглюкосолан, регидрон) в
сочетании с нейтральными растворами (кипяченая вода, отвары) в соотношении 1:1, 1:2.
Количество необходимой жидкости на 1 этапе – Первичная регидратация (первые 6 часов от начала лечения) – 50-80 мл\кг при 1 степени эксикоза и 100 мл\кг при 2 степени.
2 этап- Поддерживающая регидратация в количестве продолжающихся потерь жидкости,
в среднем 80-100 мл\кг в сутки.
Критерии эффективности оральной регидратации
 Уменьшение объема потерь жидкости
 Прибавка массы тела
 Исчезновение клинических признаков обезвоживания
 Нормализация диуреза
 Улучшение общего состояния ребенка
Показания для парентеральной регидратации:
1. Эксикоз II, III.
2. Гиповолемический шок, ИТШ.
3. Сочетание эксикоза любой степени с тяжелой интоксикацией.
4. Неукротимая рвота
5. Олигурия, анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации.
6. Неэффективность оральной регидратации в течении суток.
7. Врожденные или приобретенные формы нарушения всасывания глюкозы (сопровождается резким увеличением объема испражнений на фоне оральной регидратации).
Программа проведения парентеральной регидратационной терапии.
Цели инфузионной терапии:
1. Регидратация.
2. Дезинтоксикация.
3. Восстановление гемодинамики и водно-электролитного обмена.
4. Коррекция обменных нарушений - электролитных сдвигов, КОС, тканевого метабо66
лизма.
5. Восстановление гемореологии.
При проведении инфузионной терапии необходимо определить:
1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию).
2) Определение количество в/венно вводимой жидкости.
3) Определение качественного состава регидратационных растворов, стартовый раствор.
4) Коррекция основных электролитов.
5) Коррекция КЩР.
6) Определение этапов регидратации.
1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию).
а) рассчет по Вельтищеву:
Общий объем (мл) = ФП + Д + ПП, где
ФП - суточная физиологическая потребность в жидкости,
Д - дефицит массы тела в мл,
ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией).
 Физиологическая потребность
Для новорожденных расчет согласно возрасту в сутках:
1-е сутки – 30-40 мл/кг
2-е сутки - 50-60 мл/кг
3-е сутки – 65-75 мл/кг
4-е сутки – 80-90 мл/кг
5-е сутки – 95-100 мл/кг
6-е сутки – 100 – 110 мл/кг
7-е сутки – 110-120 мл/кг
8-14 день – 120-140 мл/кг
старше 14 дней – 140-160 мл/кг
Удетей более старшего возраста по номограмме Абердина:
До 1 года – 120-130 мл/кг
1-5 лет – 100-110 мл/кг
5-10 лет 70-80 мл/кг
 Продолжающиеся потери
- на каждый градус температуры тела выше 37 + 10 мл/кг
- на каждые 10 дыханий выше нормы + 10 мл/кг
- на рвоту – 20 мл/кг
- диарея легкая – 20 мл/кг, умеренная – 30 мл/кг, выраженная 40-50 мл/кг
- парез кишечника 1 степени 10 мл/кг, 2 степени 20 мл/кг, 3 степени – 30 мл/кг
 Дефицит массы тела
Если неизвестен вес
I степень эксикоза
II степень эксикоза
III степень эксикоза
30-50 мл/кг)
60-90 мл/кг
100-120 мл/кг
б) расчет по Денису
таблица L. Denis (1962)
Возраст
I степень эксикоза
II степень эксикоза
III степень эксикоза
До 1 мес
190-230 мл/кг
230-300 мл/кг
300-400 мл/кг
2-12 мес
130-150 мл/кг
175-200 мл/кг
220 мл/кг
1-5 лет
100-125мл/кг
130-170 мл/кг
175 мл/кг
67
6-10 лет
75-100 мл/кг
110 мл/кг
130 мл/кг
2. Из рассчитанного объема в/венно вводится
I степень эксикоза
II степень эксикоза
III степень эксикоза
20 - 30% (дети до 3 ме- 50%
сяцев)
70 – 80%%
3. Определение качественного состава регидратационных растворов
Соотношение бессолевых (глюкоза) и солевых (кристаллоиды и коллоиды) растворов
при эксикозе
Возраст больных
Вид эксикоза
Соотношение глюкоза : кристаллоиды-коллоиды
Вододефицитный
Изотонический
Соледефицитный
До 3 мес
2:1
2:1
2:1
3 мес – 1 года
2:1
3:2
1:1
Старше 1 года
3:1
1:1
1:2
Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1 / 4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета
10-20 мл/кг.
Состав стартового раствора
в зависимости от вида обезвоживания
Вид обезвоживания
Вододефицитный
Изотонический и соледефицитный
Стартовый раствор
5% раствор глюкозы
5% раствор глюкозы 30-50 мл с курантилом
по 2 мг/кг (или тренталом 3-5 мг/кг), затем
реополиглюкин.
При вододефицитном виде обезвоживания стартовым раствором является 5% глюкоза.
При изотоническом и соледефицитном видах обезвоживания после введения дезагрегантов
вводят жидкости, увеличивающие объем циркулирующей крови и улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин 10-20 мл/кг массы тела, альбумин 5% 10 мл/кг массы тела).
4. Коррекция основных электролитов.
В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита).
 Суточное количество электролита (К, Na) = СП+Д
o СП Для К+ = 2-3 мэкв/кг
o Дефицит иона в ммолях = (ионнормя-ионб.ого) х М х к, где
 М — масса больного,
 к — коэффициент объема внеклеточной жидкости (к= новорожденные 0,4, до 1 года 0,3: старше 1 года 0,2).
68


СД делим на 2 – 3 порции в/ венно капельно в составе поляризующей смеси;
Применяются глюкозо-электролитные растворы, содержащие 10% глюкозу, раствор калия хлорида и инсулин (1 ЕД на 4-5 г глюкозы);
 1 мл 7,5% Хлорида К содержит 1 ммоль К;
 7,5% КС1 (молярный) является концентрированным раствором, который может
вызвать нарушение сердечного ритма. В вену К должен поступить не более 1%
концентрации в вводимом растворе: на 100 мл 10% глюкозы не более 4-8-10 мл
лучше не более 6 мл;
 максимальное количество суточного калия не должно превышать 3-4 мэкв/кг;
 контроль уровня калия в плазме осуществляется лабораторным методом. Внутриклеточный калий определяется по содержанию его в эритроцитах или по ЭКГ;
 Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии!
 Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме = 6,5 мэкв/л, при
концентрации = 7 мэкв/л требуется гемодиализ. Уровень более 10-12 мэкв/л
ведет к летальному исходу!
Дефицит ионов магния восполняется введением 25% р-ра сульфата магния из расчета
0,1 мл/кг/сутки; магния сульфат также вводят в 10% растворе глюкозы.
Для восполнения потребности калия и магния (при отсутствии раствора калия хлорида) используют раствор панангина из расчета 0,1 мл/кг/сутки детям до года, детям старше
1 года 1 мл/год жизни, но не более 5 мл.
Дефицит ионов кальция восполняется введением 10% раствора хлорида кальция из
расчета 0,1 мл/кг/сутки, который также вводят в 10% растворе глюкозы.
5.Коррекция метаболического ацидоза
Используют 4% раствор бикарбоната натрия при лабораторных признаках метаболического
ацидоза (РН снижается до 7,1 и ниже) или клинических (мраморность кожных покровов, шумное
токсическое дыхание, спутанное сознание) в суточной дозе (мл) под контролем показателей КОС,
по формуле: ВЕ*м* 0,5
При отсутствии возможности определения показаний КОС не более 4 мл/кг/сут в 2 приема на 10% глюкозе 1:3.
6. Этапы регидратации
Большинство авторов рекомендует несколько этапов регидратационной терапии:
Этапы регидратации
Признаки
1-й этап
2 этап
Цель
Ликвидация декомпенсированной
гиповолемии, декомпенсированных РПК II, III степени
Окончательная ликвида- Окончательная
ция гиповолемии,
ликвидация обезвоживания
декомпенсированных
1-2 часа
6 часов
Продолжительность
3-й этап
РПК II, III степени
7 -48 часов
Критерий эффективно- АД больше 70 мм.рт.ст.
сти
Нормализация почасово- Исчезновение
го диуреза
признаков эксикоза
Скорость инфузии
60-100 мл/ч
45-50 мл/ч
20-25 мл/ч
12-20 кап/мин
8-10 кап/мин
4-6 кап/мин
Темп инфузии инфузии рассчитывается по формуле:
число капель в минуту = расчетному объему жидкости в л*14
Другой подход к распределению объема жидкости на сутки:
69

при II степени эксикоза - за первые 6 часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые б часов - 25% и последующие 12 часов - 25%;
 при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки
делятся на три периода:
I период (фаза экстренной коррекции) - 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;
II период - со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;
III период - с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также
дополнительно коррегировать продолжающиеся потери.
В.Н. Тимченко с соавт (2005) предлагают следующий подходят к инфузионной терапии.
Первые сутки.
Цель лечения:
 восстановление водно-электролитного баланса во внутрисосудистом секторе, которое достигается экстренной внутривенной регидратацией в течение 5— 8 ч.
 частичная ликвидация исходного дефицита жидкости и полная ликвидация продолжающихся потерь с диареей и рвотой.
Катетеризируется центральная или периферическая вена.
Общее количество жидкости на первые сутки составляет:
V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг).
Суточный объем включает ФП, дефицит жидкости к началу лечения и ПП (диарея, рвота).
Исходный дефицит жидкости при эксикозе II может достигать 100 мл/кг, но компенсируется он не сразу, а в течение 2 дней. Поэтому при подсчете дефицита на первые сутки лечения берется 50 мл/кг, на вторые сутки также 50 мл/кг.
Половина рассчитанного объема вводится в первые 5-8 ч от начала лечения, другая половина - в оставшееся до конца суток время. Для подбора соотношения инфузионных растворов и скорости их введения необходимо определить вид дегидратации.
При гипотоническом (соледефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится в течение 5-6 часов. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидным растворам = 1:3 (у детей до 6 мес = 1:1).
При изотоническом варианте половина объема инфузируется 6-7 ч. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидам 1:1 (у детей до 6 мес = 2:1).
При гипертоническом (вододефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится 7-8 ч. Соотношение растворов 5-10% глюкозы к кристаллоидам = 3:1 (у детей до 6
мес = 4:1).
Соотношение растворов глюкозы и кристаллоидов подобрано исходя из ориентировочных потерь натрия и калия с диареей и рвотой. Однако следует отметить, что приведенная
схема является ориентировочной и по ходу терапии на 2-3-й день может меняться в зависимости от динамики электролитного баланса. Применение одних кристаллоидов, без глюкозы, может вызвать гипернатриемию, если у больного гипертоническая дегидратация и отсутствует возможность лабораторного контроля электролитов. Кроме того, глюкоза как
энергоноситель улучшает нарушенную трофику тканей.
Критерии эффективности экстренной регидратации:
 восстановление периферической микроциркуляции;
 достаточный диурез - не менее 50% возрастной почасовой нормы.
До конца первых суток терапии внутривенно вводится оставшаяся от первого этапа
жидкость, т.е. другая половина рассчитанного по формуле объема. Преследуется цель
продолжить ликвидацию еще имеющегося дефицита и покрыть патологические потери с
диареей и рвотой. Обязательно корригируется метаболический ацидоз и электролитный
баланс, прежде всего натрия и калия.
70
Вторые сутки. Проводится окончательная регидратация, т.е. полностью ликвидируется исходный дефицит жидкости и восстанавливается водно-электролитный баланс во
всех водных секторах (межклеточном, внутриклеточном, внутрисосудистом). Жидкость
на вторые сутки рассчитывается но прежней формуле, подразумевая, что патологические
потери, как правило, сохраняются - диарея, реже рвота.
V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг).
Со вторых суток ребенка начинают поить, кормление через рот не назначается, инфузионная терапия продолжается в течение всех суток. Рассчитанный объем распределяется на четыре 6-часовых промежутка, предварительно исключив жидкость, которую ребенок получит с питьем - через рот. Оральная жидкость определяется на сутки ориентировочно: примерно 1/4 общего количества жидкости или 40-50 мл/кг.
Соотношение инфузионных растворов такое же, как при экстренной регидратации.
Критерием окончательной ликвидации дефицита жидкости является положительная динамика клинических симптомов (отсутствие признаков обезвоживания) и нормализация лабораторных показателей.
Третьи сутки. Основная цель - постепенный переход ребенка к естественному питанию на фоне поддерживающей инфузионной терапии. Кормления дробные, чаще обычного.
У детей до 1 года используется разведенное в 2 раза грудное молоко или адаптированная
молочная смесь. Старшие дети получают разведенное коровье молоко или кефир. Поскольку дефицит жидкости к третьему дню ликвидирован, то объем на сутки складывается из
ФП и возможных патологических потерь с диареей, которые уже меньше, чем в первый и
второй дни:
ФП + ПП (10-20 мл/кг).
Из указанного объема вычитается жидкость, которую ребенок будет получать с кормлением и питьем. Ее объем - примерно 1/2ФП. Инфузионные растворы подбираются из глюкозы и кристаллоидов, соотношение их прежнее. Можно добавить раствор плазмы с целью
пассивной иммунизации - 10 мл/кг/сут. Инфузионная терапия проводится в течение трех
(реже четырех) 6-часовых промежутков.
Со 2-3-го дня терапии в программу инфузии можно рекомендовать растворы аминокислот или плазмозаменители (нативные, синтетические), дозировка этих препаратов - примерно 10-30 мл/кг/сут. Вливание аминокислот осуществляется одновременно с инфузией
раствора глюкозы, поскольку их утилизация требует энергии. При дисбалансе электролитов
проводится их коррекция с использованием различных кристаллоидных растворов (содержание натрия и калия плазмы определяется ежедневно).
Четвертые сутки. Ребенок полностью переводится на естественное питание, кормится дробно, чаще обычного. Если диарея прекратилась, то объем жидкости на сутки соответствует ФП: воду ребенок получает с питьем и пищей. Если сохраняется умеренная диарея, то потери воды и электролитов из кишечника можно компенсировать внутривенной
инфузией. Для этого достаточно точно учитываются потери со стулом за 6 или 12 ч (у маленьких детей путем взвешивания сухих и использованных пеленок). В следующие 612 ч проводится внутривенная компенсация глюкозо-калиевым раствором.
Помимо инфузионной терапии в зависимости от степени эксикоза с токсикозом проводится
посиндромная терапия:
 При РПК вводят сосудорасширяющие препараты (при РПК I степени) и нейролептик – допамин из расчета 2-8 мкг/кг в 1 мин, дроперидол (0,25% р-р 0,1 мл/кг) (при РПК II-III степени).
Нейровегетативная блокада уменьшает симпатоадреналовый криз, нормализует сосудистый тонус и гемодинамику, оказывает седативный эффект, обеспечивает фармакологическую блокаду терморегуляции. Для этой цели используют две группы препаратов: нейролептики и сосудорасширяющие препараты периферического действия.
71
Нейролептики: дроперидол, седуксен, пипольфен, ГОМК.
Препараты периферического действия: а) непосредственно действующие на гладкую мускулатуру компламин, папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин; б) ганглиолитики
пентамин (5% р-р из расчета 0,05 мл/кг).
При I степени токсикоза и эксикоза терапию начинают с внутримышечного введения
папаверина гидрохлорида 2% и дибазола 1% 0,1 мл/год жизни.
При II степени терапию также начинают с внутримышечного введения папаверина и
дибазола, или внутривенного введения эуфиллина или компламина. На фоне диэнцефального
синдрома предпочтение следует отдавать внутривенному введению пентамина (действие
препарата не более 1,5 часов), далее в качестве поддерживающих средств применяют никотиновую кислоту 1% в дозе детям до 1 года по 0,2 мл, от 1 до 3 лет 0,3 мл, 4-6 лет 0,5 мл и 711 лет 1,0 мл в/м 2 раза в день, или компламин (ксантинол никотинат) в дозе 10 мг/кг в сутки
в/в на физ. растворе.
При III степени показано назначение лишь дофамина 8-10 мкг/кг/мин.
Клиническими показаниями для сочетанного применения сосудорасширяющих препаратов и нейролептиков служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или судороги в
сочетании с нарушением периферического кровообращения II степени. Оптимальной глубины блокады достигают регулярным (каждые 8 часов) введением пипольфена (2,5% раствор
0,15 мл/год жизни) или дроперидола (0,25% раствор 0,1 мл/кг массы) на протяжении первых
суток до получения клинического эффекта.
 При токсикозе II-III степени назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) до 5-10 мг/кг/сут по преднизолону, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).
Кортикостероидная терапия проводится с целью улучшения микроциркуляции, увеличения сердечного выброса, улучшения почечного и печеночного кровотока, стабилизации
клеточных мембран, снижения экссудации и защиты лизосомальных мембран.
При II и III степени кишечного токсикоза перед капельницей внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-7 мг/кг (разовая доза), далее внутримышечно через каждые 8 часов из
расчета 3 мг/кг в сутки в течение 2-3 дней.
При III степени наряду с преднизолоном вводят гидрокортизон из расчета 5 мг/кг и повторяют через 8-12 часов в первые сутки.
Профилактика и лечение ДВС-синдрома. У детей с кишечным токсикозом II-III степени показано назначение гепарина, трентала или курантила, свежезамороженной плазмы,
контрикала: трентал в дозе 3-5 мг/кг (или курантил 2 мг/кг) в сутки внутривенно капельно
на 5% растворе глюкозы в течение 2-3 дней перед инфузионной терапией; гепарин в фазу
гиперкоагуляции его суточная доза составляет 200 ед/кг, в фазу гипокоагуляции 50 ед/кг;
вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 6 часов; курс не менее 5 дней; контрикал в дозе 1000 ед/кг внутривенно капельно в 10% растворе глюкозы каждые 12 часов в
первые сутки при II степени и каждые 8 часов при III степени; свежезамороженная плазма
в дозе 10 мл/кг в сутки внутривенно капельно через день, на курс 2-3 инфузии.
Противосудорожная терапия: при наличии судорог терапия должна быть направлена на
устранение гипоксии, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Наиболее эффективен 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) в дозе 0,1 мл/кг детям до 7 лет, в более
старшем возрасте 0,05 мл/кг, но не более 2 мл. В случае отсутствия противосудорожного эффекта введение препарата в разовой дозе можно повторить через 30 мин. Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата 0,2
мл/кг. При повторном судорожном приступе для дальнейшей терапии назначают ГОМК 20%
50-100 мг/кг, но при гипокалиемии препарат противопоказан. Обязательно вводят фуросемид
(лазикс) внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг 1-2 раза в день. У новорожденных и грудных детей
в противосудорожную терапию необходимо раннее включение 10% раствора глюконата
кальция в дозе 0,1 мл/кг.
При признаках отека-набухания вещества головного мозга:
72
внутривенное капельное введение 20% раствора альбумина или концентрированной
плазмы;
лазикс в дозе 2 мг/кг 2-3 раза в день;
преднизолон в дозе 5-7 мг/кг;
контрикал 1000 ед/кг;
глюконат кальция 10% раствор 0,1 мл/кг;
аскорбиновая кислота 5% раствор 0,5 - 2,0 мл в сутки;
пентамин 5% раствор 0,05 мл/кг.
Витаминотерапия складывается из парентерального введения 5% раствора аскорбиновой кислоты 0,5-2,0 мл, кокарбоксилазы 5-8 мг/кг в сутки, витамина Е 10 мг/кг в течение 3-5
дней.
Борьба с парезом кишечника осуществляется путем массажа живота и клизм с 10%
раствором хлорида натрия 30-50 мл; раствор прозерина 0,05% в дозе 0,1 мл/год жизни подкожно, при отсутствии эффекта можно повторить введение через 2 часа. При отсутствии эффекта от указанных выше препаратов, вводят один из гипертонических коктейлей внутривенно струйно. Состав коктейлей следующий:
-
N1
N2
раствор глюкозы 10% - 4,0; раствор хлорида натрия 10% 2,0; раствор хлорида калия 1% - 2,0;раствор новокаина
0,5% -2,0;
раствор глюкозы 10% - 5,0; раствор глюконата кальция
10% - 2,0; раствор хлорида натрия 10% - 2,0; раствор новокаина 0,25% -2,0
В дозе 5 мл детям
до 1 г.;
5-10 мл – старше 1
г.
При наличии упорной рвоты необходимы противорвотные средства: церукал (син.
реглан, метаклопрамид) в дозе 0,5 мг/кг в сутки внутрь (перед едой) или внутримышечно в 23 приема.
Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии:
 взвешивание больного до 4 раз в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут
следует считать 3-6% от исходной массы);
 оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в
центральной вене, адекватный диурез),
 устранение ацидоза за I-II периоды;
 восстановление диуреза,
 контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Причины токсикозов при инфекционных заболеваниях.
2. Периоды инфекционного токсикоза.
3. Патогенез и клиника общеинфекционного токсикоза.
4. Нейротоксикоз.
5. Токсикоз с эксикозом.
6. Общие принципы лечения токсикозов.
7. Определение понятий: физ.потребность в жидкости, патологические потери.
8. Принципы составления программы инфузионной терапии
9. Принципы расчета количества необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка,
вида токсикоза. Регидратация и дезинтоксикация.
10. Коррекция метаболических и электролитных нарушений.
11. Симптоматическая терапия в зависимости от вида токсикоза.
2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
73
Люда Л,, I год 4 мес, заболела накануне госпитализации, остро; температура тела повысилась до 38.2°С. После приема парацетамола температура снизилась до 37°С, самочувствие девочки улучшилось, она стала активней. Через 5 ч температура тела вновь повысилась до 39.1°С. Однократно была рвота. Появился жидкий стул до 6 раз со слизью. На высоте лихорадки был кратковременный приступ тонико-клонических судорог. Доставлена в больницу.
Объективно: Сознание угнетено до сомноленции, девочка очень вялая. Кожа бледная, периоральный цианоз. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 42 в мин, тоны сердца
значительно приглушены, ЧСС 230 в I мин, пульс ритмичный, на а, риlmoпаlis практически не
определяется. АД 75/50 мм рт. ст. Живот мягкий, чуть вздут. Печень на 3 см выступает из-под края
реберной дуги. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. Анус податлив.
Стул скудный в виде небольших порций ржавой слизи, прожилок крови. Диурез сохранен.
Кровь: эритроциты 4.2x1012/л, гемоглобин 132 г/л, гематокрит 0.40, лейкоциты 15.4x109/л, палочкоядерные 22%, сегментоядерные 49%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, эозинофилы 0%. СОЭ 4
мм/ч. Токсическая зернистость эритроцитов.
Моча: прозрачная, соломенно-желтая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры
0-1 в поле зрения, белок 0.066 г/л.
При бактериологическом исследовании кала выделена культура Shigella sonnae.
Вопросы:
1. Поставить диагноз.
2. Написать программу терапии.
Эталон ответов к задаче 1.
1. Диагноз: Шигеллез, тяжелая форма, нейротоксикоз II степени, синдром нейрогенной тахикардии.
2. Лечение:
1. Кислородотерапия 40-60% в палатке (маска, катетер) постоянно.
2. Нейровегетативная блокада: седуксен, оксибутират натрия, дроперидол, пипольфен
в комбинации.
3. Срочно ликвидировать тахикардию: АТФ 0.5 мг/кг (можно повторить через 5 мин),
изоптин 0.1 мг/кг внутривенно на 20% глюкозе (можно повторить через 10-15 мин)
или индерал (обзидан) 0.05-0.10 мг/кг в 20 мл 10% глюкозы внутривенно медленно
(повторное введение в половинной дозе через 15-30 мин). При достижении эффекта
назначаются сердечные гликозиды, лучше дигоксин в дозе насыщения из расчета
0.03-0.05 мг/кг.
4. Антипиретики (анальгин с димедролом), мягкие физические методы охлаждения.
5. Для коррекции метаболизма внутривенно струйно 20% раствор глюкозы 10 мл, ко карбоксилаза 50 мг, 5% аскорбиновая кислота 2-5 мл, панангин 1 мл/год жизни, рибоксин 1 мл/год жизни.
6. Инфузия поляризующей смеси (10% глюкоза 100 мл, 7.5%КС1 4 мл, инсулин 2 ЕД,
реополиглюкин 10 мл/кг в сутки).
7. Антибиотикотерапия (гентамицин, амикацин, цефтриаксон, цефепим) и иммунотерапия (пентаглобин).
8. Кормление после ликвидации критической тахикардии (более 200 уд/мин) молочной смесью или кефиром, дробно.
Задача 2.
Витя, 2 года, заболел остро; съел пирожок с мясом, купленный у частного продавца, и
через сутки появились многократная рвота, жидкий стул со слизью и неприятным запахом,
частотой до 16 раз. Температура тела повысилась до 38.6"С. Ребенок стал отказываться от
еды. Объективно: Ребенок в сознании, вялый, периодически беспокоится. Воду пьет с жадностью. Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. Слизистые ротовой полости сухие, глазные
яблоки умеренно запавшие. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Частота дыхания 36 в 1 мин,
тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 120 в 1 мин, пульс ритмичный. Живот мягкий, не
74
вздут. Печень пальпируется на 1.5 см ниже края реберной дуги. Определяется грубое урчание по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка при пальпации умеренно болезненная. Анус
сомкнут. Стул жидкий, зловонный, с комками мутной слизи. Диурез сохранен.
Кровь: эритроциты - 4.2х1012/л, гемоглобин - 144 г/л, гематокрит - 0.45, лейкоциты 11 х 109/л, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные - 48%, лимфоциты - 30%, моноциты 10%. СОЭ - 5 мм/ч. Содержание мочевины – 4,4 ммоль/л, аммиака - 108 мкмоль/л, натрия 140 ммоль/л, калия – 4,1 ммоль/л, осмолярность 296 мосмоль/л, рН 7.34, BE 6,5 ммоль/л. Моча: прозрачная, светло-желтая. Лейкоциты - 1-2 в поле зрения, белок - 0.033 г/л.
При бактериологическом исследовании кала выделена культура протея (Рг. mtrabilis).
Вопросы:
1.Поставить диагноз.
2.Написать программу терапии.
Эталон ответов к задаче 2:
1. Диагноз: Острая кишечная протейная инфекция, тяжелая форма, Токсикоз с эксикозом I
степени по изотоническому типу.
2. Лечение:
 Промывание желудка раствором Рингера, физиологическим раствором или 2% раствором
бикарбоната натрия.
 Оральная регидратация (регидроном, оралитом, глюкосоланом) внутрь из расчета 40
мл/кг в первые 6 ч терапии, дробно (ложками или из стакана, давая пить через 5-10 мин
или через назогастральный зонл, капельно). В дальнейшем адекватно компенсировать
глюкозо-солевыми растворами продолжающиеся патологические потери, учитывая их
объем за прошедшие 6-12 ч.
 Симптоматическая терапия.
 Антибиотики, (амикацин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефтазидим, цефотаксим,
цефепим и др.)
 Кормление: в 1-е сутки кефир или стол № 16. Суточный объем пиши уменьшить на 1/41/3 по сравнению с возрастной потребностью в пище, Кормление дробное — меньшими
порциями, через меньшие промежутки времени. Желателен ночной перерыв в кормлении.
Задача 3.
Зоя Т., 10 мес, больна в течение 3 дней; снизился аппетит, появилась рвота частотой до
3 раз, жидкий стул до 8 раз за сутки. За последние сутки повысилась температура тела до
38.4°С, девочка стала вялой, отказывается от еды, осунулась.
Объективно: Сознание угнетено до сомноленции. Ребенок вялый, но при виде бутылки с водой возбуждается, жадно пьет воду. Мышечный тонус повышен. Кожа резко бледная со
стойким мраморным рисунком на конечностях, периоральный цианоз. Слизистая ротовой полости сухая, глазные яблоки ввалились. Кожная складка расправляется медленно.
Дыхание жесткое с обеих сторон, прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Частота
дыхания 54 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ЧСС 156 в 1 мин, АД 80/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой
примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Диурез снижен, самостоятельного мочеиспускания не было в течение последних 6 ч.
Кровь: эритроциты4.6хЮ'2/л, гемоглобин 142 г/л, гематокрит 0.48, лейкоциты
8.4х109/л, эозинофилы 0%, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 39%, лимфоциты 37%,
моноциты 7%, базофилы 1 %. СОЭ 6 мм/ч.
Содержание мочевины 10.2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л, калия 3.9 ммоль/л, осмолярность 324 мосмоль/л, ПСМ 0.450 усл. ед., аммиака 154 мкмоль/л, рН 7.28, BE 10.4
ммоль/л.
При бактериологическом исследовании кала выделена культура энтеропатогенной
Escherichia coli O-l19.
75
Вопросы:
1. Поставить диагноз.
2. Написать программу терапии.
Эталон ответов к задаче 3:
1. Диагноз: Эшерихиоз O 1 I 9 , тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени вододефицитного (гипернатриемического) типа.
2. Лечение:
1.Ввести желудочный зонд, промыть желудок водой, физиологическим раствором.
2. Все лечебные мероприятия в 1-2-е сутки проводить на фоне оксигеногерапии 30-40%
увлажненным кислородом через маску, назофарингеальный катетер, в палатке.
3. Регидратационная терапия. Объем вводимо й жидкости 140 мл/кг. В 1-е сутки
ввести примерно ½ объема, т.е. около 1000 мл.
4. Инфузионная терапия непрерывно или с перерывами в течение суток в объеме 600800 мл. Стартовый раствор — 5-10% раствор глюкозы или гипотонический (0.45%)
раствор NaCl в объеме 10-15 мл/кг, затем солевые растворы (например, раствор
Рингера) чередуют с 10% раствором глюкозы. Растворы солей и глюкозы вводят в соотношении 1:1.5-1:2. Коллоидные растворы вводить, как правило, не нужно, при
угрозе развития отека мозга или для его предупреждения можно вводить альбумин,
лучше в виде 5% раствора. Для предотвращения отека мозга снижать гипернатриемию следует со скоростью не больше 10 ммоль/л в сутки по ионограмме, а ликвидацию дегидратации производить не быстрее, чем за 36-48 ч (восстановление массы
тела).
5. Коррекция метаболических нарушений: внутривенно струйно 10-20% глюкоза — 10
мл, преднизолон — 1-2 мг/кг однократно, 5% витамин С — 2-3 мл, кокарбоксилаза —
50 мг, эуфиллин — 2-4 мг/кг 2-3 раза в день (или компламин, нико-шпан, никотиновая кислота).
6. Коррекция гипокалиемии осуществляется после восстановления диуреза до 3-4
ммоль/кг в сутки с конечной концентрацией калия в растворе глюкозы не выше 1%
(10% глюкоза — 90 мл, 7.5% КСL — 4-6 мл, инсулин — 2 ЕД).
7. Антибиотикотерапия только препаратами направленного действия (амикацин, цефепим
и др.). Желательна иммунотерапия (пентаглобин 5 мл/кг в сутки 1-3 дня).
8. Водно-чайная пауза на 3-6 ч. Затем диета: грудное молоко — без особых ограничений;
адаптированная молочная смесь — начиная с дозы 20-30 мл через 2 ч с ночным перерывом, допаивая ребенка водой до расчетного объема жидкости.
9. При контроле нужно стремиться к прибавке массы за сутки в пределах 2-3% от исходной массы тела, диурезу — 1-2 мл/кг в 1 ч, ЦВД — до 2-6 см вод. ст.
Задача 4.
Денис С, 5 мес, поступил в ОРИТ детской инфекционной больницы в крайне тяжелом состоянии на 4-й день болезни. Заболел остро; появились субфебрилитет, жидкий
стул кратностью до 4 раз в сутки и рвота — до 2 раз, ухудшился аппетит. Частота стула
увеличилась в последние сутки до "без счета".
Объективно: Сознание угнетено до сопора, температура тела 37.4"С, адинамия,
мышечный тонус повышен. Слизистые полости рта и склеры сухие. Большой родничок и
глазные яблоки ввалились. Кожа серого цвета, акроцианоз, "мраморность", на ощупь
дряблая, складка не расправляется. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы,
частота дыхания 52 в I мин, тоны сердца глухие, ЧСС 182 в мин, АД 60/40 мм рт. ст.
Живот вздут, печень на 2.5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка на 1 см.
Анус податлив. Стул водянистый с большой примесью слизи зеленого цвета. Диурез отсутствует в течение последних 16 ч.
Кровь: эритроциты — З.6х1012/л, гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 180х1012/л,
гематокрит — 0.48, лейкоциты 3.4х109/л, эозинофилы — 0%, юные — 1%, палочкоядер76
ные — 25%, сегментоядерные — 36%, лимфоциты — 34%, моноциты — 4%. СОЭ —
13 мм/ч. Содержание мочевины — 16.8 ммоль/л, ПСМ — 0.92 усл. ед., натрия — 129
ммоль/л, калия — 3.4 ммоль/л, осмолярность — 307 мосмоль/л, рН 7.22, BE — -15.6
ммоль/л.
При бактериологическом исследовании кала выделена культура S. enteritidis.
Вопросы:
3. Поставить диагноз.
4. Написать программу терапии.
Эталон ответов к задаче 4:
1. Диагноз: Сальмонеллез, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом III степени по соледефицитному типу, гиповолемический шок.
2. Лечение:
1. Все лечебные мероприятия проводить на фоне постоянной оксигенотерапии 30-40%
увлажненным О2 (маска, назофарингеальный катетер, палатка) или ИВЛ (вспомогательный
режим).
2. Ввести желудочный зонд, промыть желудок раствором Рингера или 2% бикарбонатом
натрия; после промывания оставить зонд в желудке.
3. Внутривенно струйно ввести: 20% глюкоза — 10 мл/кг, аскорбиновая кислота — 150300 мг, витамин В1 — 0.5-1.0 мг/кг, кокарбоксилаза — 5-10 мг/кг.
4. Преднизолон — 10-15 мг/кг в сутки в 4-6 приемов на 2 дня с последующей быстрой
отменой (уменьшая каждый день на '/2 дозы).
5. Регидратационная и противошоковая терапия в объеме из расчета 180 мл/кг в сутки. В
1-е сутки ввести 2 /з объема, т.е. 1200 мл (800 мл внутривенно, остальное —
внутрь).
6. Стартовый раствор: 5% раствор альбумина или реополиглюкин (или раствор Рингера) в дозе 10-20 мл/кг ввести внутривенно капельно в течение 1-2-3 ч, можно с
гидрокортизоном из расчета 0.5 мг на 1 мл раствора до подъема систо лического АД
и стабилизации его в пределах 70-80 мм рт. ст. Клинический ориентир — появление
диуреза; обязателен катетер в мочевом пузыре.
7. Инфузионная терапия с учетом вида и степени дегидратации. Парентерально: 1 /з коллоидные растворы (реополиглюкин, 5-10% альбумин, реже плазма по 8-10 мл/кг),
остальные 2/з объема — глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 непрерывно в
течение суток. Обязательно вводить 10% глюконат (хлорид) кальция — 0.5 мл/год жизни, 25% сульфат магния — 0.2-0.4 мл/кг (лучше добавляя в капельницу, но раздельно).
Примерная последовательность инфузий:
 реополиглюкин — 60 мл;
 10% раствор глюкозы — 90 мл + 0.25% новокаин — 10 мл;
 раствор Рингера — 60 мл;
 10% раствор глюкозы — 90 мл, 7.5% KCI — 5 мл,
 инсулин — 2 ЕД, 10% СаСl - 3 мл;
 нативная плазма — 60 мл;
В сумме; коллоидов — 120 мл, раствора Рингера — 180 мл (следовательно, всего солевых растворов
— 300 мл), раствор глюкозы — 450 мл; остальных растворов — 50 мл, скорость введения — 30
мл/ч или 5 мл/кг в 1 ч.
8. Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) назначаются не раньше, чем через 8-12 ч
регидратации при сохранении сердечной недостаточности II-III степени.
9. После выведения из состояния гиповолемического шока внутривенно можно вводить: дезагреганты (гепарин 100-200 ЕД/кг в сутки дробно, курантил 1-2 мг/кг в сутки), микроциркулянты
(эуфиллин 2-4 мг/кг, компламин 0.1 мл/кг, трентал 2 мг/кг 2-3 раза в день).
10. Антибактериальная терапия назначается с первого дня комбинированно: цефалоспорины
(цефепим, цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим и др.) внутривенно, гентамицин, полимиксин М внутрь; в дальнейшем с учетом чувствительности микрофлоры.
77
11. Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.).
12. Ферментотерапия, биопрепараты внутрь при введении диеты, т.е. через 1-2 дня от начала интенсивной терапии.
13.Водно-чайная пауза на 6-12 ч с последующим дробным кормлением, начиная с 10-20 мл грудного молока, адаптированной молочной смеси через 2 ч с ночным перерывом. Внутрь в
виде питья можно добавить раствор Рингера (регидрон) или воду по 10-20 мл 10 раз в день
(всего 100-200 мл за сутки) при отсутствии выраженного пареза кишечника.
Задача 5.
Евгений Ж., 1 год 2 мес, болен в течение 10 дней. Госпитализирован в детскую ифекционную больницу, где получал лечение по поводу ОКИ, вызванной Sh. flexneiy 2a. Чрез 7 дней
после поступления в стационар и через 2 дня после отмены антибиотиков у ребенка вновь
повысилась температура тела, появился разжиженный стул частотой 9 раз за сутки, отмечалась трехкратная рвота. Он стал вялым, отказывается от еды, появились рвота "кофейной
гущей", парез кишечника.
Объективно: Сознание угнетено до сопора. Ребенок адинамичен, мышечный тонус снижен. Кожа серого цвета с наличием распространенного мраморного рисунка. На ощупь определяется пастозность кожи и подкожной клетчатки, складка кожи расправляется замедленно.
Дыхание поверхностное, с обеих сторон грудной клетки прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания 48 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ЧСС 156 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, перистальтика не прослушивается. Кожа на животе лоснится. Пупок
сглажен. Над всей поверхностью живота перкуторно определяется тимпанит. Мошонка
отечна, цианотична. Стула нет в течение 16 ч. Через зонд из желудка выделяется жидкость
типа "кофейной гущи".
Рентгенологически: свободного газа в брюшной полости нет. Петли толстой и тонкой
кишки раздуты, имеются множественные уровни жидкости (чаши Клойбера).
Кровь: эритроциты — 3.3x10I2/л, гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 180х109/л, лейкоциты — 11.4х109/л, палочкоядерные — 38%, сегментоядерные — 32%, лимфоциты —
26%, моноциты — 4%. СОЭ — 22 мм/ч.
Содержание мочевины — 14.4 ммоль/л, ПСМ — 1.200 усл.ед., аммиака — 320 мкмоль/л,
натрия — 130 ммоль/л, калия — 3 ммоль/л, осмолярность — 302 мосмоль/л, рН 7.1, BE 17.4
ммоль/л, РСО2 —49 мм рт. ст.
При бактериологическом исследовании кала выделены культуры Sh. flexneiy, клебсиелла, St. aureus.
Вопросы:
1. Поставить диагноз.
2. Написать программу терапии.
Эталон ответов к задаче 5:
1. Диагноз: Смешанная шигеллезная, клебсиеллезная и стафилококковая инфекция, тяжелая форма, полиорганная недостаточность, токсемия I I I степени, парез кишечника
I I I степени.
2. Лечение:
1. Декомпрессия ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки
в прямую кишку).
2. Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме 1.0-1.5 физиологической потребности при адекватном диурезе (1-3 мл/кг в 1 ч). Обязательное проведение гемосорбции в
объеме перфузии 1-2 ОЦК или плазмафереза в объеме 0.5 ОЦК в 1-е сутки. Процедуры повторяются при необходимости ежедневно или через день до разрешения п ареза кишечника. Плазмозамешение свежезамороженной плазмой.
3. Калиевая терапия: внутривенное капельное введение КСl в суточной дозе 3-5
ммоль/кг при наличии диуреза и под контролем ионограммы каждые 6-12 ч. Препарат
вводят с раствором глюкозы при обязательном условии, чтобы его конечная кон78
центрация в растворе не превышала 1%. Нейровегетативная блокада: дроперидол,
пипольфен, аминазин в комбинации с реланиумом, седуксеном; при неэффективности вышеперечисленных препаратов возможна перидуральная анестезия лидокаином.
4. Стимуляция перистальтики кишечника прозерином (0.05-0.10 мл/год жизни), питуитрином 0.1 мл/год или другими препаратами внутривенно или подкожно, повторяя
2-3 раза в день.
5. Электростимуляция кишечника с помощью аппаратов «Эндотон» с накожным ра сположением электродов модулированными токами силой 15-50 МА, частотой 5 Гц и
длительностью сеанса 15-20-30 мин, ежедневно.
6. Антибактериальная терапия (амикацин, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим или
меронем).
7. Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.)
8. Парентеральное питание.
3.Тестовый контроль:
1. В патогенезе развития синдрома нейротоксикоза при шигеллезах у детей ведущим
является: (1)
а) массивный прорыв токсических начал в кровь (экзо - или эндотоксинов) с преодолением
гематоэнцефалического барьера
б) гиперергическая ответная реакция организма на внедрение возбудителя
в) накопление токсических продуктов обмена в крови и непосредственным их воздействием
на ЦНС
2. Клиническими проявлениями эксикоза являются: (3)
а) головная боль
б) жажда
в) сухость кожи и слизистых оболочек
г) микроциркуляторные нарушения (бледность, мраморный рисунок кожи, холодные конечности и др.)
д) полиурия
3. При пищевом пути инфицирования и массивной инвазии синдром первичного
нейротоксикоза чаще всего развивается при: (2)
а) холере
б) энтеропатогенном эшерихиозе
в) шигеллезах
г) сальмонеллезе
д) энтеротоксигенном эшерихиозе
4. Эксикоз определяет основную тяжесть заболевания при: (3)
а) шигеллезах
б) холере
в) ротавирусной инфекции
г) энтеротоксигенном эшерихиозе
5. При кишечных инфекциях у детей, протекающих с эксикозом, оральная регидратация должна быть дополнена парентеральной при: (2)
а) наличии синдрома первичного нейротоксикоза
б) дефиците массы тела за счет обезвоживания 3-5%
в) наличии признаков гиповолемического шока
г) неукротимой рвоте
Эталон ответов: 1-а; 2-б,в,г; 3-в,г; 4-б,в,г; 5- а,в,г.
79
7.1.Тема занятия: Дисбактериоз кишечника.
2. Значение изучения темы: В процессе эволюции жизни на Земле сформировалось 2 биологических субъекта: микро- и макроорганизмы. Человек и окружающая среда представляют
единую экологическую систему, находящуюся в состоянии биологического равновесия.
Микробы, входящие в состав экосистемы макроорганизма, не только формируют нормальный состав микрофлоры ребёнка, но и принимают участие в регуляции физиологических реакций и процессов, т.е. в поддержании гомеостаза. Однако при повышении пороговой величины воздействующих на организм факторов микробиоценозы выходят из состояния биологического равновесия, что сопровождается возникновением нарушений функционального и
структурного характера, т.е к возникновению дисбактериоза.
3. Цель занятия: научиться выявлять явления дисбиоза у детей, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
–
Определение дисбактериоза кишечника.
–
Причины формирования дисбиозов.
–
Современное представление о патогенезе дисбиозов.
–
Классификацию дисбактериоза кишечника.
–
Клинику дисбиоза кишечника в зависимости от стадии.
–
Варианты течения и исходы.
–
Лабораторные методы обследования.
–
Принципы лечения больных с дисбиозами.
Б) Студент должен уметь:
–
собрать анамнез, провести осмотр больного с дисбиозом кишечника;
–
диагностировать, проводить дифференциальный диагноз;
–
оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;
–
назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;
–
лечить больного в соответствии с формой, тяжестью синдрома, преморбидным фоном;
В) Студент должен иметь представление о:
–
функции нормальной микрофлоры кишечника;
–
возрастных особенностях микрофлоры жкт;
–
зависимость микробиоценоза кишечника от факторов питания и условий внешней
среды.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
–
Микробиология – харктеристика нормальной микрофлоры человека, методы лабораторной диагностики.
–
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов
жкт.
–
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
6.Структура содержания темы:
Практический врач часто встречает больных с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике, называемым дисбактериозом. Термин «дисбактериоз кишечника» был введен А.Nissle, который в 1916 году предложил его использовать для обозначения такого состояния микрофлоры кишечника, когда наряду с так называемыми «полноценными» видами кишечной палочки, обладающими сильным антагонистическим действием,
существуют и «неполноценные» виды, у которых эти свойства выражены слабо. Дальнейшие
микробиологические исследования расширили понятие дисбактериоза. Спустя 40 лет термин
«дисбактериоз» уже включал в себя глубокие изменения всей нормальной кишечной микрофлоры: уменьшение общего количества типичных кишечных палочек, понижение их антаго80
нистической и ферментативной активности, появление лактозонегативных и гемолизирующих эшерихий, увеличение количества гнилостных, спороносных и других видов микробов.
В настоящее время термином «дисбактериоз кишечника» определяется изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, ведущее к нарушению ее основных функций и появлению определенного набора клинических симптомов.
1. Функции микрофлоры толстого кишечника:
А) Положительные функции нормальной микрофлоры:
 колонизационная резистентность – проявляется в межмикробном антагонизме, активации
иммунной системы;
 детоксикационная – осуществляется путем гидролиза продуктов метаболизма, белков,
липидов, углеводов и т. д.;
 синтетическая – синтез витаминов, гормонов, антибиотических и других веществ;
 пищеварительная – усиливает физиологическую активность желудочно-кишечного тракта.
Б) Отрицательные проявления дисбиозной флоры:
 становится источником инфекции;
 сенсибилизирует организм, в результате развиваются аллергические реакции;
 обладает мутагенной активностью, в последствии могут возникнуть различные опухоли.
2.Состав микрофлоры толстого кишечника.
Вся микрофлора кишечника подразделяется на 3 части:
 облигатную (главная микрофлора);
 факультативную (условнопатогенная и сапрофитная микрофлора);
 транзиторную (случайные микроорганизмы).
Нормальный состав микрофлоры.
Микрофлора кишечника
Кишечные палочки полноценные, типичные
Кишечные палочки неполноценные, атипичные %
- со слабо выраженной
лактазной активностью
- с нулевой лактазной активностью
- с измененными ферментативными свойствами
- гемолизирующие формы
кишечных палочек
- неподвижные формы кишечных палочек
Патогенные микроорганизмы семейства кишечных
Бифидобактерии
Лактобактерии
Клостридии (спорообразующие анаэробы)
Нормальный состав микрофлоры кишечника
Дети до 1 –го года жизни
Дети старше 1 –
го года и взросНа естественном На искусственном
лые
вскармливании
вскармливании
8
9
8
9
10 -10
10 -10
107 -108
0
до 10%
до 10%
0
до 5%
до 5%
0
0
0
0
0
0
0
1 -3%
1 -3
0
0
0
109 - 1010
109 - 1010
108 -1010
109 - 1010
108 -1010
109 - 1010
до 105
81
Кокковые формы в общей
сумме анаэробов
- энтерококки
- гемолизирующие стрептококки
- сапрофитные стафилококки
- золотистый стафилококк
(патогенный)
Протей
Синегнойная палочка
Грибы рода Candida
Кишечная палочка М -17
108 -1010
104 - 107
0
105 – 107
0
до 108
0
до 105
до 105
до 105
до 105
0
0
0
до 1013
0
до 104
до 104
до 105
до 104
Характеристика микрофлоры
Облигатная микрофлора
Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике взрослых и детей. Это анаэробные бактерии, морфологически представляющие собой крупные грамположительные неспорообразующие палочки ровной или слегка
изогнутой формы. Бифидобактерии преобладают у детей, находящихся на грудном вскармливании. Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, бифидофлора занимает к 5-20му дню после рождения.
Бифидобактерии выполняют следующие функции:
-осуществляют путём ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;
- Обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;
- участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;
- синтезируют аминокислоты и белки, витамины группы В: В1 – тиамин, В2 – рибофлавин,
В3 – никотиновая кислота, Вс – фолиевая кислота, В6– пиридоксин, В12 – цианкобаломин;
- способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция,
железа, витамина Д;
- обладают иммуномоделирующим действием: регулирует функции гуморального и клеточного иммунитета, препятствуют деградации секреторного иммуноглобулина А, стимулируют
интерферонообразование и вырабатывают лизоцим.
Лактобактерии: являются облигатной микрофлорой гастроинтестинального тракта и
вульво-вагинальной области. Представляют собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагаются цепочками или по одиночке. Неспорообразующие, подавляют гнилостные и гноеродные условнопатогенные микроорганизмы, в первую очередь
протей, а также возбудителей острых кишечных инфекций. Лактобациллам отводится иммуномоделирующая роль (стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов,
синтез иммуноглобулинов и образование интерферона, интерлейкина-1 и фактора некроза
опухоли).
Пропионбактерии: анаэробные бактерии, наряду с бифидо- и лактобактериями, составляют группу нормальных кислотообразователей, проявляют антогонистические свойства
в отношении патогенных и условнопатогенных бактерий.
Эшерихии (кишечные палочки): грамотрицательные палочки, подвижные (имеют перитрихиально расположенные жгутики), не образуют спор, являются факультативными
82
анаэробами. В здоровом организме им свойственны определенные экологические ниши –
это, прежде всего толстая кишка, а также дистальные отделы тонкой кишки.
Основные функции эшерихий в организме:
- способствуют гидролизу лактозы;
- учавствуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина К, группы В;
- вырабатывают колицины – антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек;
- стимулируют антителообразование и оказывают мощное иммуномоделирующее действие;
- способствует активации системного гуморального и местного иммунитета.
Вместе с тем, среди непатогенных кишечных палочек встречаются так называемые
энтеропатогенные эшерихии. Энтеропатогенные штаммы отличаются от «обычных» лишь
по ферментативным свойствам, антигенному составу, чувствительности к бактериофагам и
колицинам, степени антагонистической активности и патогенности.
Обнаружено несколько биологических разновидностей штаммов энтеропатогенных
кишечных палочек: Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП), энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) и ограниченно
инвазивные кишечные палочки.
Для ЭТКП, так же как и для энтеротоксигенных штаммов клебсиелл, энтеробактеров,
цитробактеров, протеев, гафний, существенность патогенного действия определяется прикреплением, колонизацией и поверхностным размножением бактерий на энтероцитах без их
повреждения, выделением при этом токсических веществ и энтеротоксинов и нарастающей
гиперсекрецией эпителия с очищением от возбудителей и массивной потерей жидкости без
развития воспаления.
Для ограниченно инвазивных энтеропатогенных и энтерогеморрагических эшерихий,
вырабатывающих цитотоксические энтеротоксины, наблюдается слущивание микроворсинок
эпителиоцитов, колонизация плазмолеммы, интернализация части бактерий и частичное размножение бактерий в цитоплазме энтероцитов с повреждением поверхности эпителия с энтеросорбцией, эрозиями, умеренным воспалением. В некоторых случаях ЭГКП способны вызывать развитие гемолитического уремического синдрома (связан с синтезом шига-подобных
токсинов; характеризуется повышением температуры, неустойчивыми нарушениями ЦНС,
почечной недостаточностью, микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией).
Наиболее патогенными являются энтероинвазивные кишечные палочки, несущие собственную плазмиду инвазии и после прикрепления к микроворсинкам сразу же вызывают их
разбухание и деструкцию, активно проникают в цитоплазму, размножаются в ней и распространяются из клетки в клетку, преодолевая сразу две мембраны. Размножение ЭИКП в кишечном эпителии протекает с выраженными цитопатическими изменениями, образованием
язв с резко выраженным воспалением.
Процент энтеропатогенных штаммов кишечных палочек среди эшерихий в испражнениях здоровых детей старшего возраста и взрослых может колебаться от 9 до 32%. Патогенные варианты могут вызывать эшерихиозы, протекающие по типу холероподобных диарей
или дизентериеподобных энтероколитов.
Следует отметить, что находясь в кишечнике, гемолитические кишечные палочки при
высоком антагонистическом воздействии бифидо- и лактобактерий и высокой резистентности организма ребенка, как правило, не проявляет свои патогенные свойства. Тем не менее,
транслоцируясь и заселяя восходящим путем организм больного, кишечная палочка способна вызвать гнойно-септические процессы, нефрологическую и урогенитальную инфекцию,
воспалительные заболевания бронхо-легочной системы, гнойные менингиты у новорожденных и т.д.
Пептострептококки – неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превра-
83
щается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже, учавствуют в
протеолизе молочных белков, ферментации углеводов.
Энтерококки: встречаются в кишечнике в количествах 104-108 КОЕ/г фекалий; не
должны превышать общее количество кишечных палочек. При нарушениях в иммунном аспекте энтерококки являются признанными возбудителями инфекций толстой кишки (энтероколиты), мочевыводящих путей и воспалительных процессов другой локализации.
Условно-патогенная флора
Бактероиды – анаэробные неспорообразующие микроорганизмы. Они обычно не регистрируются в бактерийных фекалиях у детей первого полугодия жизни; у детей раннего
возраста число бактероидов не превышает 10 КОЕ/г. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена. Бактероиды могут стать причиной развития
гнойно-воспалительных процессов различной локализации (гинекология, стоматология, раневая инфекция).
Пентококки – анаэробные кокки, метаболизируют пептон и аминокислоты с образованием жирных кислот; вырабатывают сероводород, уксусную молочную, лимонную, изовалериановую и другую кислоты. Эти микроорганизмы могут быть патогенными для человека,
вызывая гнойные инфекции при попадании в несвойственные им ниши обитания путем
транслокации (перехода через кишечный барьер во внутреннюю среду организма), также их
выявляют при воспалении аппендикса, при кариесе и парадонтозах.
Стафилококки – негемолитические (эпидермальные, сапрофитирующие) стафилококки входят в группу сапронозной микрофлоры.
Стафилококки, обладающие патогенными свойствами, вызывают формирование патологических процессов при снижении резистентности макроорганизма. Развитие стафилококковых инфекций возможно и в случае предачи их от здоровых носителей людям со сниженной резистентностью. Эти микроорганизмы могут быть причиной воспалительных заболеваний, септических процессов, пищевых отравлений. У детей раннего возраста стафилококковые энтероколиты протекают тяжело и часто осложняются заболеваниями мочевыводящих
путей.
Стрептококки выявляются в кишечнике здорового человека в количестве 105 – 106
КОЕ/г фекалий. Среди них выделяются как патогенные, так и непатогенные штаммы, например молочнокислый стрептококк.
Непатогенные кишечные стрептококки обладают антогонистической активностью по
отношению к болезнетворным микроорганизмам, стимулируют выработку иммуноглобулинов.
Патогенные стрептококки могут вызывать подострые и хронические эндокардиты, ангины, заболевания мочеполовых органов, поражения кишечника, сепсис, раневые инфекции,
пищевые токсикоинфекции.
Бациллы могут быть представлены аэробными и анаэробными видами микроорганизмами. Bacillus subtilis, B. pumilis, B. cereus – аэробные спорообразующие бактерии; Clostridium perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolitycum, C. tetanis, C. difficil – анаэробные.
При значительном увеличении количество бацилл в кишечнике или в случаях их размножения в несвойственных для них нишах в организме могут развиваться гнойно-септические заболевания. Clostridium perfringens, продуцируя очень активный энтеротоксин, способны
обусловливать развитие пищевой токсикоинфекции, часто протекающей тяжело. Наибольший интерес представляют С.difficile – анаэробные спорообразующие бактерии. Если они
присутствуют в кишечнике здорового ребенка, то их количество обычно не превышает 10 3
КОЕ/г фекалий. Концентрация бактерий увеличивается при анацидном гастрите или при
преобладании мясной диеты. Клостридии расщепляют белки, при этом образуют токсические амины (индол, скатол). Данные метаболиты при ограниченном содержании в кишечнике стимулируют перистальтику, являясь одним из звеньев регуляции кишечных функций.
При увеличении количества клостридий в кишечнике и повышенном образовании токсиче84
ских продуктов белкового метаболизма развивается гнилостная диспепсия с повышенным
газообразованием и явлениями интоксикации. При снижении резистентности организма клостридии могут быть причиной эндогенной инфекции любой локализации. Отмечается их
роль в развитии диарейного синдрома у детей, сопровождающиеся развитием псевдомембранозного колита.
Дрожжи и дрожжеподобные грибы. Содержание плесневых грибков в толстой кишке у здоровых детей не должно превышать 102 КОЕ/г. фекалий. Дрожжи и некоторые
дрожжеподобные грибы относятся к сапрофитной или транзиторной микрофлоре. Дрожжеподобные грибки рода Candida, чаще всего C. albicans и/или C. steleatoidea являются условнопатогенными микроорганизмами. Грибы рода Candida способны вызывать как локальное
усиление бродильных процессов, так и различные кандидозы (молочница, стоматит, вульвовагинит, уретрит и т.д., вплоть до кандидозного сепсиса).
В патологии иммунодефициртных больных большое значение имеют криптококки. В
аллергизации организма ребенка основное значение придается плесневым грибкам – аспергиллам.
Условнопатогенные энтеробактерии – представители семейства Enterobacteriacae
(кишечных бактерий): клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др.
Снижение иммунологической резистентности организма и другие неблагоприятные
факторы способствуют реализации патогенных свойств этих микроорганизмов, что приводит
к развитию диарейного и других синдромов, связанных с нарушением микрофлоры.
Фузобактерии, эубактерии, катенобактерии – представители анаэробной микрофлоры толстой кишки. Их значение в микробиоцинозе изучено недостаточно. Фузобактерии
могут быть возбудителями гнойных инфекций внекишечной локализации.
Транзиторная микрофлора
Неферментирующие грамотрицательные палочки чаще всего выявляются как транзиторная микрофлора, так как бактерии данной группы относятся к свободно живущим и легко
попадают в кишечник из окружающей среды. Многие являются сапрофитами, другие относятся к возбудителям оппортунистических инфекций (флавобактерии, ацинетобактер, некоторые псевдомонады).
3. Группы риска развития дисбактериоза кишечника.
А) В период новорожденности:
 осложненное течение беременности и родов;
 бактериальный вагиноз и мастит у матери;
 низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного;
 позднее прикладывание к груди;
 длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды;
 физиологическая незрелость моторной функции кишечника;
 наличие малых гнойных инфекций у новорожденного.
Б) У детей раннего возраста:
 неблагоприятный преморбидный фон;
 раннее искусственное вскармливание;
 диспептические нарушения;
 частые ОРВИ и ОРВИ на 1-м году жизни;
 явления диатеза, рахита, анемии, гипотрофии;
 изменения в психоневрологическом статусе ребенка;
 инфекционная или соматическая патология.
В) У детей дошкольного и школьного возраста:
 нерациональное питание;
 нахождение в закрытых коллективах;
85
 наличие хронических заболеваний;
 частые ОРВИ;
 аллергические реакции;
 вегетососудистая дистония;
 гормональная перестройка организма и эндокринопатии.
Г) Вне зависимости от возрастной группы:
 кишечные инфекции;
 лечение антибактериальными препаратами;
 длительные гормонатерапия и лечение нестероидными противовоспалительными препаратами;
 оперативные вмешательства;
 стрессорное воздействие.
4.Клинические синдромы
Фазы развития дисбактериоза (А. Ф. Билибин, 1967). Дисбактериоз кишечника протекает
в четыре фазы, которые последовательно сменяют друг друга.
 Первая фаза характеризуется увеличением числа симбионтов в тех местах, где они обитают,
 Во второй фазе отмечаются исчезновение одних симбионтов и увеличение содержания
других, а также появление таких микроорганизмов, которые в норме отсутствуют или
выявляются в незначительном количестве.
 В третьей фазе микроорганизмы могут расширять границы своего обитания, появляясь в
тех участках желудочно-кишечного тракта, где они в норме не должны существовать.
 В четвертой фазе происходит увеличение удельного веса патогенных штаммов среди отдельных представителей нормальной микрофлоры или их ассоциаций.
В случае развития дисбактериоза кишечника у больного ребёнка могут выявлятся
клинические состояния (симптомы и синдромы), обусловленные:
а) Снижением колонизационной резистентности слизистой кишечника;
б) расстройством системы пищеварения и трофики (синдром желудочно-кишечной диспепсии; аноректальный синдром; синдром гиповитаминоза В-группы и др.);
в) снижением детоксицирующей функции кишечной микрофлоры;
г) нарушением иммунного статуса.
1.Синдром желудочно-кишечной диспепсии:
 Аэрофагия.
 Отрыжка.
 Тошнота.
 Изжога.
 Метеоризм.
 Боли в животе – монотонные, тянущие или распирающие, усиливающиеся во второй половине дня.
 При пальпации выявляется болезненность по ходу толстой кишки, урчание и шум плеска
в илеоцекальном углу, локализованные в правом или левом подреберье, вздутие живота с
последующим усиленным выделением газов.
 Гнилостно-бродильная диспепсия.
 Смена запора поносами.
 При усиленном брожении кал – кашецеобразный, жидкий, пенистый, светлой окраски, с
кислым запахом.
2.Синдром нарушенного кишечного всасывания:
 Упорная диарея (нарушение всасывания моносахаров)
 Стеаторея (нарушение обмена желчных кислот)
 Симптомы гипокальцеемии
 Симптомы анемии
86
 Депрессия, апатия
3.Аноректальный синдром:
 Чаще развивается у детей при длительном лечении антибиотиками.
 Предшествует продромальный период – плохое самочувствие, головная боль, отсутсвие
аппетита.
 Характеризуется повышением температуры, возникновением тупой боли в аноректальной
области, частые тенезмы (иногда до 40 раз в сутки), выделением слизи и крови, зудом и
жжением вокруг ануса и кожи промежности.
4.Симптомокомплекс витаминной недостаточности:
 Гиповитаминоз группы В:
-нарушение моторной функции кишечника, атония,
-В12-дефицитная анемия,
-недостаток рибофлавина - стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок,
изменение ногтей и выпадение волос,
-дефицит тиамина – расстройства сна, парестезии, невриты,
- дефицит никотиновой кислоты – раздражительность, неуравновешенность, глоссит, повышенное слюнотечение;
 Нарушение способности всасывания жирорастворимых витаминов.
Классификация дисбактериоза кишечника
По этиологическим факторам
Эндогенный:
 функциональный - возникающий в результате пониженной секреции соляной кислоты в
желудке, недостаточной секреторной функции поджелудочной железы и печени;
 нутритивный - возникающий при синдроме мальабсорбции (целиакия, дисахаридазная
недостаточность);
 воспалительный - сопровождающий неинфекционное воспаление кишечника (болезнь
Крона, неспецифический язвенный колит);
 иммунодефицитный - при врожденных дефектах иммунной системы, аллергических заболеваниях, длительном приеме иммуносупрессантов.
Экзогенный:
 алиментарный - употребление нетрадиционных продуктов питания или при нефизиологических формах питания (длительное парентеральное питание);
 послеоперационный - возникающий вследствие операции на ЖКТ;
 постинфекционный - возникающий после перенесенных кишечных инфекций;
 лекарственный - развивающийся после длительного приема антибактериальных препаратов;
 стрессорный;
 пострадиационный - возникающий после облучения.
Классификация дисбактериоза
По клинической форме
По виду дисбактериоза
 Локальная (местная)
 Изолированный:
- стафилококковый
 Генерализованная (септическая):
- протейный
 с бактериемией
- кандидозный
 с септицемией
- прочие формы
 с септикопиемией
 Ассоциированный:
- колипротейный
- стафило-кандидозный
- протейно-клебсиеллезный
- прочие сочетанные формы
87
По степени тяжести
I. Легкая форма
Критерии: преобладание анаэробов, титр бифидофлоры не снижен или снижен незначительно, условно - патогенная флора представлена не более чем 2 видами в титрах не более 10".
Клинически проявляется в виде стертых или бессимптомных форм.
II. Среднетяжелая форма
Критерии: количество аназробов равно количеству аэробов, титр бифидофлоры снижен,
появление атипичных форм кишечных палочек, повышение титров кокковых форм и других
условно-патогенных микроорганизмов. Клинические проявления отмечаются у 20 % больных
с дисбактериозом кишечника II степени.
Ш. Тяжелая форма
Критерии: количество аэробов превышает количество анаэробов, резкое снижение
титров бифидо - и лактобактерий вплоть до полного исчезновения, увеличение титров условнопатогенных микроорганизмов до 107 и выше, большое количество атипичных форм кишечной
палочки. Клинические проявления дисбактериоза III степени имеют место у большинства
больных.
По степени компенсации:
 Компенсированная форма (бессимптомная)
 Субкомпенсированная форма (стертая)
 Декомпенсированная форма (манифестная)
Лабораторная диагностика:
1. Копрологическое исследование
 Бродильная диспепсия – количество кала значительно увеличено, характер – кашецеобразный, пенистый, реакция – резко кислая, в кале определяются мышечные волокна и
жирные кислоты, увеличено количество выделяемых органических кислот. Реакция на
крахмал, переваренную, непереваренную клетчатку и йодофильную флору резко положительные.
 Гнилостная диспепсия – количество кала увеличено, реакция – щелочная, резкий гнилостный запах, характер стула жидкий, много мышечных волокон и соединительной ткани. Рекция на крахмал, непереваренную клетчатку, йодофильную флору и слизь положительные. Резко увеличено количество выделяемого аммиака (10-14 усл.ед.)
 Дисбактериозы, клинически проявляющиеся воспалением слизистой оболочки кишечника
и сопровождающиеся запорами – количество кала уменьшено, характер «в виде овечьего
кала», реакция – щелочная, оределяется слизь, много лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.
2. Биохимическое исследование кишечного содержимого
 отмечается увеличение ферментативной активности, связанной с изменением обменных
процессов в энтероцитах и метаболизмом микрофлоры. Характерно появление в кале
ферментов щелочной фосфатазы и энтерокиназы, которые у здоровых детей в норме
инактивируются в толстой кишке.
 увеличивается количество фруктозы, при симптомах вторичной дисахаридной недостаточности – лактозы.
 изменение количества ароматических веществ в фекалиях: индола, фенола, крезола, скатола.
Методы биохимического исследования:
- Хроматографические методы (узкое применение, ограниченная доступность, высокая
эффективность);
- Казеинолитический тест (простота метода) –определяет протеолитическую активность
фекалий.
3. Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки двенадцатипестной
кишки при эндоскопическом исследовании, а так же кишечного содержимого и желчи:
88


позволяет выявить дисбактериоз проксимальных отделов кишечника.
показателями являются увеличение степени микробной обсемененности свыше 10 4
КОЕ/мл или г (при биопсии слизистой) и редукция лактобацилл.
Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки прямой кишки при
ректороманоскопии, колоноскопии:
 позволяет оценить пристеночную микрофлору.
Бактериологическому обследованию на дисбактериоз подлежат:
 дети с длительной дисфункцией кишечника неясной этиологии;
 реконвалесценты дизентерии и сальмонеллеза при затяжном течении заболевания или
бактериовыделении;
 пациенты после перенесенных прочих заболеваний инфекционной этиологии и расстройствами деятельности кишечника, возникшими вследствие длительного лечения антибиотиками и сульфаниламидами;
 дети, часто болеющие респираторными вирусными заболеваниями;
 дети, страдающие детской экземой, аллергическим конституциональным дерматитом,
крапивницей, отеком Квинке;
 дети с пищевой аллергией, манифестированной бронхоспастическим синдромом;
 недоношенные и новорожденные дети с неблагоприятным соматическим фоном, получавшие ранее искусственное вскармливание;
 больные с иммунодефицитными состояниями;
 пациенты с хроническими расстройствами питания;
 больные с паразитарной инвазией;
 дети после абдоминальных хирургических вмешательств (или прочих операций в случаях, когда в послеоперационном периоде длительно назначались антибактериальные лекарственные средства).
4. Анализ кала на дисбактериоз.
Для проведения бактериологического анализа кала на дисбактериоз забор фекалий в количестве от 0,1 до 1,0 грамма производится в стерильную посуду стерильным инструментом.
Срок доставки материала в лабораторию с момента забора – не более 2 часов. При невозможности доставки материала в указанный срок, допустимо его хранение в холодильнике при 4°C
не более 6 часов.
Диагностические критерии дисбиоценоза (дисбактериоза) кишечника
(по Шадрину С.А., 1999):
1. Снижение содержания или исчезновение бифидофлоры;
2. Снижение содержания полноценной кишечной палочки;
3. Увеличение содержания штаммов гемолитической кишечной палочки;
4. Изменение общего количества кишечной палочки;
5. Наличие условно-патогенных энтеробактерий;
6. Изменение количества энтерококков.
Дисбактериоз подтверждается, когда регистрируется наличие не менее 3 признаков,
стойко сохраняющихся при трехкратном анализе.
В зависимости от степени выраженности микроэкологических нарушений в кишечнике
возможны различные сочетания отдельных представителей микробиоциноза, характеризующие дисбиотические изменения:
Нарастание количества условнопатогенных микроорганизмов одного или нескольких
видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
нарастание одного или нескольких видов условнопатогенных микроорганизмов при
умеренном снижении количества бифидобактерий (на 1-2 порядка);
снижение содержания облигатных представителей нормобиоценоза без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условнопатогенной микрофлоры кишечника;
умеренное или значительное (менее 107) снижение содержания бифидобактерий, соче89
тающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре – редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружение одного или нескольких представителей условнопатогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 10 7 108 КОЕ/г), появлением патогенных бактерий.
Лечение дисбактериоза
1.Диета
Необходимо проведение коррекции питания, обеспечение его сбалансированности с учетом
возрастных групп и нарушенных или секреторных функций пищеварительной системы.
Рекомендуемые продукты питания у детей раннего возраста
Наименование продуктов
Обычного питания
Перечень продуктов и детских смесей
Материнское или донорское грудное молоко
Молочно-кислые продукты (кефир, творог)
Овощи и фрукты (яблоки, морковь, бананы и др.)
Каши (рисовая, гречневая, манная)
Мясо не жирных сортов, рыба, курица
Консервы для детского питания
Адаптированные детские смеси
(заменители женского молока)
Нутрилон, НАН, Фрисолак, Тутели, Ням-Ням и др.
Частично адаптированные
Малыш, Милумил, Милазан, Хумана 2 и др.
Обогащенные:
 бифибобактериями
«Бифидок», «Бифи»-кефир (+кефирные грибки), Бифилин, Биокефир, смесь «Лактофидус», НАН-6-12, НАН
кисломолочный и др.
 лактобактериями
Адалакт (+ термофильный стрептококк), Ацидолакт,
Биолакт с лизоцимом, Наринэ, Мацони, ацидофильные
смеси «Малютка», «Крошечка». «Росток-1» и др.
 бифидо- и лактобактериями
Агуша – 1(адаптированная смесь), Агуша – 2 (частично
адаптированная) , Бифилакт молочный, Биолакт 1, Биолакт 2 и др.
Низколактозные
Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП, сухая низколактозная «Малютка», масло сливочное, безмолочные каши
(рисовая, гречневая, яблоко, банан и др.)
Безлактозные и гидролизованные Молоко соевое (доктор «Сойер», Нутрилон безлактозсмеси
ный, Нутри-соя, Алсой, Изомил, Фрисосой, Хумана СЛ
Нутрамиген, Прегестемил, каша «Хумана» специальная
безлактозная,
Специализированные:
 на основе риса
Биорисовый отвар, морковно-рисовый отвар «ORS-200»
(растворы для оральной регидратации)
 пищевые добавки (БАД)
БАД «Фаворит» (автолизат пекарских дрожжей)
90
Детям старшего возраста не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку:
 черный хлеб, сухари из черного хлеба;
 цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки;
 каши на цельном молоке (в том числе, овсяная);
 бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис;
 цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград;
 мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц.
2.Ферментотерапия.
Заместительную ферментотерапию у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ.
Ферментные препараты назначаются:
 в период расширения диеты после разгрузки в питании;
 при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.);
 показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной
или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени и
не переваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилостный) запах испражнений.
 Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), результатов копрограммы, а также активности входящих в него панкреатических ферментов (амилазы, липазы и др.).
Характеристика ферментативной активности препаратов
Наименование
препарата
1. Зимоплекс
(+симетикон)
2. Пангрол 400
Форма
табл.
Активность ферментов (ЕД.)
Липазы
Амилазы
Протеаз
1.300
1.850
170
-«-
1.600
1.200
720
3. Панкреатин (Рос.)
4. Мезим форте
-«-«-
4.300
3.500
3.500
4.200
200
250
5. Панзинорм форте
-«-
6.000
7.500
2.000
6. Панкреофлат
(+диметикон)
7. Креон
(микрогранулы)
8. Мезим форте 10.000
табл.
6.500
5.500
400
капс.
8.000
9.000
450
табл.
10.000
9.000
500
9. Панкреон
10.Панкреатин (Финл.)
-«-«-
10.000
12.500
8.000
12.500
550
1.000
11. Ликреаза
(микро-гранулы)
12. Панцитрат 10.000
капс.
12.000
14.000
660
-«-
10.000
9.000
500
13. Панцитрат 20.000
-«-
20.000
18.000
1.000
14. Панцитрат 25.000
-«-
25.000
22.500
1.250
91
Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы
Копрологические признаки нарушенного пищеварения
Большое количество
(+++) неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани, перевариваемой клетчатки и
внутриклеточного крахмала
Большое количество
(+++) солей жирных кислот (мыла), реже – жирных кислот и нейтрального жира (синдром нарушенного всасывания)
Большое количество
(+++) вне- и внутриклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки и
йодофильной микрофлоры (синдром брожения)
Большое количество
(+++) нейтрального жира,
измененных мышечных
волокон, внеклеточного
крахмала, перевариваемой
клетчатки и йодофильной
микрофлры
Большое количество жирных кислот (+++),
нейтральный жир, измененные мышечные волокна и внутриклеточный
крахмал (++)
Рекомендуемые ферментные
препараты
Протеолитические (абомин, пепсин, пепсидил, ацидинпепсин)
или ферменты с повышенной протеолитической активностью
(панзинорм форте, пангрол 400, панкурмен)
Ферменты поджелудочной железы (панкреатин, мезим форте,
креон, пангрол 400, панкреон, ликреаза и др.), а также - солизим,
нигедаза и др.
Панкреатические ферменты с повышенной амилолитической
активностью (мезим форте 10 000, креон, ликреаза, панцитрат),
а также - лактаза, юниэнзим, зимоплекс, панкреофлат, ораза, сомилаза
Панкреатические ферменты (мезим форте, панкреатин, , ликреаза, креон, панкреон
и др.)
Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами
бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.) – в
остром периоде ОКИ не назначаются.
При анализе результатов копрограммы следует учитывать, что:



крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и йодофильная микрофлора в норме отсутствуют;
присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует о снижении
протеолитической активности ферментов желудка (гастрит, гастродуоденит) или поджелудочной железы;
неприятный гнилостный запах испражнений и большое количество мышечных волокон,
кристаллы трипельфосфатов, йодофильная микрофлора (за счет кокковой, а не клостридий) всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника – нарушением переваривания белков, которые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую кишечника;
92

на снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы указывает
нейтральный жир, желчи – жирные кислоты, тонкого кишечника – соли жирных кислот
(мыла), на снижение амилолитической активности – крахмал и йодофильная микрофлора
(за счет клостридий);
 о недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный
процесс, нарушение пристеночного пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот; о недостаточности переваривания – мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевариваемая клетчатка;
 если причиной нарушенного пищеварения является только быстрая эвакуация химуса из
тонкого кишечника – в испражнениях появляется зелень, большое количество мышечных
волокон и жирных кислот, если в патологический процесс вовлекаются и верхние отделы
толстого кишечника – соли жирных кислот (мыла);
 при наличии бродильного процесса («осмотическом типе диареи») – много перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридий), пенистый или ноздреватый кал
(за счет повышенного газообразования), может быть также большое количество прозрачной слизи в результате гиперсекреции желез толстого кишечника.
3. Антибиотикотерапия
Показана больным дисбактериозом III степени при наличии гнойных инфекционных
очагов внекишечной локализации, токсикоза, диарейного синдрома. Лечение антибактериальными препаратами должно быть кратковременным – 5-7 дней, с учетом вида условного
патогена, преобладающего в биоценозе, его индивидуальной чувствительности. Для защиты
нормальной микрофлоры кишечника антибиотикотерапию рекомендуется осуществлять на
фоне раннего подключения бифидумбуктерина форте – на 3-5 день от начала лечения антибиотиками. При отсутствии очагов внекишечной локализации препараты назначаются per os.
Группы препаратов
Общая характеристика группы
и клиническая эффективность
препараты «стартовой» терапии
Химиопрепараты:
 Налидиксовая кислота
(невиграмон, неграм)
 Производные нитрофурана
(фуразолидон, эрцефурил)
 Комбинированные (интетрикс)
Антибиотики:
 Аминогликозиды (гентамицина, канамицина сульфат)
 Обладают широким спектром действия на
возбудителей ОКИ, находящихся в просвете и
адгезированных на эпителиоцитах. кишечника
 Не всасываются (или плохо всасываются),
создавая высокие концентрации в кишечнике.
 Не эффективны при тяжелых формах и, как
монотерапия, в половине случаев при среднетяжелых формах ОКИ.
 Клиническая и санирующая эффективность
существенно повышается при использовании
в комбинации с иммуномодулятором «Гепон»
или энтеросорбентами
Препараты резерва («системного» действия)
 Аминогликозиды
(амикацин, нетилмицин)
 Цефалоспорины 2-3 поколения (цефатаксим, цефтриаксон, цефтазидим,
цефоперазон, цефокситин, цефотетон, цефаклор, цефиксим)
 Обладают широким спектром действия и высоко эффективны в отношении практически
всех возбудителей ОКИ, в том числе – внутриклеточно расположенным и устойчивым к
препаратам «стартовой» терапии
93
 Карбапенемы (имипинем, меропенем)
 Рифампицин
 Фторхинолоны (норфлоксацин,
офлоксацин, ципрофлоксацин)
 При парентеральном введении секретируются, а при энтеральном - хорошо всасываются,
создавая высокие концентрации как в крови,
так и в слизистой оболочке кишечника.
 Недостаток – частые побочные реакции
(особенно, при использовании фторхинолонов), возрастные ограничения
4.Биопрепараты.
Название
Состав препарата,
включая количество
активных бактерий
Форма и дозировка препарата
Разовая доза
и кратность
приема
Длительтельность
курса
Возрастные
ограничения
приема
I поколение – монокомпонентные пробиотики
Бифидум
Bifidobacterium bifi- Флакон 5 доз 3-10 доз 2-3 2 недели С рождебактерин
dum
раза/день
– 3 меся- ния
7
сухой
1*10 кое/г в 1 дозе
Свеча 1 доза
По 1 свече 1-2 ца
раза /день
лактобакLactobacillus
Ампула, фла- 1-5 доз 2-3 7-25 дней С рождетерин
plantаrum 8 RAЗ или кон 3-5 доз, раза в день
ния
Lactobacillus fermen- таблетки
tum 90 Т4С 108 кое/г Свеча 1 доза
По 1 свече 1-2
в 1 дозе
раза /день
колибакEsherichia coli М-17 Ампула, фла- 1-3 доз 2-3 2 недели С 6 месятерин
108 кое/г в 1 дозе
кон 3-5 доз, раза в день
– 2 меся- цев
таблетка 2-20
ца
доз
биобактон Laciobacillus
Флакон
2,5 1 флакон 2 2-4 неде- С рожде8
acidophilus 10 кое/г в доз
раза в день
ли
ния
1 дозе
II поколение – пробиотики из непатогенных бацилл и дрожжей (самоэллиминирующиеся антогонисты)
9
Бактисуб- IР 832 10 кое /г
Капсула 109
1 капсула 2-6
До 2-3
С груднотил, флокое /г
раз в день
недель
го возраснивин
та
спорабакBacillus subtilis 534 Ампула 1 до- 0,5 -2 дозы 2 5-20 дней С 6 месятерин
109 кое /г в 1 дозе
за
раза в день
цев
бактиспо- Bacillus subtilis 3Н Ампула 1 до- 0,5 -2 дозы 2 5-20 дней С 1 месярин
109 кое /г в 1 дозе
за
раза в день
ца
биоспорин Bacillus subtilis 3 Ba- Ампула, фла- 1-2 дозы 2-3 3 дня – 3 C 1 года
cillus licheniformis 31
коны 1, 2, 10 раза в день
недели
доз
энтерол
Sacharomyces
bou- Капсула, па- 250 мг (1 кап- 7-10 дней Детям и
lardi – 250 мг
кет 250 мг
сула или павзрослым
кет) 1-2 раза в
день
III поколение – комбинированные пробиотики
94
ацилакт
Laciobacillus aci- Флакон 5 доз
1-5 доз 2-3 2-4 недеdophilus-3 штамма
раза в день
ли
108 кое/г в 1 дозе
аципол
Laciobacillus aci- Таблетка, капсу- 1-10 доз 2-3 7-25 дней
dophilus
–
4 ла 5 доз
раза в день
8
штамма10 кое/г в
1 дозе, полисахарид
кефирного
грибка
линекс
Bifidobacterium
Капсула 1,2*107 1-2 капсулы 3 От
5-7
infantis, Enterococ- кое/г бактерий
раза в день
дней
cus faecium, Laciobacillus acidophilus 1,2*107 кое/г
суммарно
бифиформ Bifidobacterium
Капсула с бифи- 1-2 капсулы 2 До
2-4
longum107 кое/г, добактериями 107 раза в день
недель
Enterococcus fae- кое/г и энтероcium107 кое/г
кокками 107 кое/г
бификол
Bifidobacierium
Флакон 3-5 доз
1-5 доз 2-3 До
2-3
bifidum
1,
раза в день
недель
Esherichia coli М17 107 кое/г
бифилиз
Bifidobacierium
Флакон 5 доз, ли- 2,5 -5 доз 2-3 5-10 дней
7
bifidum 110 кое/г, зоцим 0,05г
раза в день
лизоцим 10 мг в 1
дозе
Бифидум- Bifidobacierium
Пакет 5*108 би- 1-2 пакета 2-6 5 дней -4
8
бактерин в bifidum
15*10 фидобактерий,
раз в день
недели
порошке
бифидобактерий, 0,89 г лактоза
лактоза 0,89 г в
пакете
IV поколение – иммобилизированные на сорбенте пробиотики
Бифидум - Bifidobacierium
Пакет
5*107 Обычные до- 56 дней-3
бактерин
bifidum 1 на угле кое/гсорбирован зы: 1-2 паке- неделт
5*107 кое/г, лакто- ных бифидобак- тика 2-3 раза в
за 0,89 г в пакете
терий
лактоза день
0,89 г
Увеличенные 5-14 дней
дозы детям 5
пакетиков 6
раз в день,
взрослым10
пакетиков 3
раза в день
8
пробифор Bifidobacierium
Пакет 5*10 кое/г 1-3 пакета 1-3 От 1 до
bifidum 1 на угле сорбированных
раза в день
15 дней
5*108 кое/г, лак- бифидобактетоза 0,89 г в па- рий, лактоза 0,89
кете
г
С рождения
С грудного возраста
С грудного возраста
С3-4 лет
С 6 месяцев
С рождения
С рождения
С рождения
С 3х месяцев
С периода
новорожденности
5.Иммунотерапия.
95
 КИП
 Иммуномодулятор
«Гепон»*
Легкая степень
Среднятяжелая
Тяжелая
по 1 дозе/сутки
(в 1- 2 приема)
по 1 дозе
2–3 раза/сутки
по 1 дозе
3–4 раза/сутки
Не назначается
При ОКИ «инвазивного» типа назначается в
комбинации с антибиотиками или химиопрепаратами 5-7-дневным курсом по 1 мл
0,1% р-ра 2 раза в сутки per os, при ОКИ
вирусной этиологии «осмотического» типа 3-5 дневным курсом, как монотерапия
Иммуномодулятор «Гепон» - является представителем нового класса иммунорегуляторных пептидов, синтетических гомологов шарнирной области эзрина, играющего важную
иммунорегуляторную роль. В основе иммуномодулирующего действия Гепона лежит активация моноцитов и нейтрофилов, индукция интерферона и цитокинов, усиление продукции
IgG-антител, специфичных в отношении возбудителей вирусных и бактериальных инфекций.
Препарат обладает также противовоспалительным действием и индуцирует регенерацию
эпителия. При дополнительном включении с 1-х дней болезни в комплексную терапию среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ «инвазивного» типа - существенно повышает клиническую
и санирующую эффективность антибактериальной терапии, способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, а при монотерапии ОКИ
вирусной этиологии «осмотического» типа – уже на 3-й день лечения в 90% случаев наступает клиническое выздоровление.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1.Контрольные вопросы:
1. Определение понятия дисбактриоз кишечника.
2. Состав и функции нормальной микрофлоры жкт.
3. Патогенез формирования дисбиозов.
4. Классификация дисбиозов у детей.
5. Клинические проявления дисбиозов у детей.
6. Лабораторная диагностика дисбиозов.
7. Лечение дисбиозов у детей.
2.Ситуационные задачи:
Задача 1.
Ребенок 8 мес. Обратился на амбулаторный прием с жалобами на нарушение стула. Стул
неустойчивый, периодические диареи, продолжительностью 2-3 дня сменяются задержкой
стула на 2 суток. Из анамнеза жизни - доношенный ребенок, родился от 1-ой беременности,
беременность протекала на фоне гестоза 2-ой половины. Не болел, привит по возрасту. Преимущественно на грудном вскармливании, докорм проводится кашами, овощными пюре. На
диспансерном учете не состоит. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые, эластичные, микроциркуляция не нарушена. Слизистые
влажные, чистые. Большой родничок 1,0*1,0 см, не западает, не выбухает. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 116 в мин. Живот
мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень по краю реберной дуги, край ровный, эластичный. Анус сомкнут, гиперемии вокруг нет. Стула на приеме не было.
Анализ кала на дисбактериоз:
Бифидобактерии - 107КОЕ/г
лактобактерии - 105 КОЕ/г
96
St.aureus - 106 КОЕ/г
Proteus v. - 106 КОЕ/г
Вопросы:
1. Дать интерпретацию анализа кала на дисбактериоз.
2. Составить алгоритм коррекции.
Эталон ответа:
1. Дисбактериоз кишечника 2 степени, обусловленный снижением лакто- и бифидофлоры с
обнаружением ассоциаций условно-патогенных возбудителей.
2. Алгоритм коррекции: в питании кисломолочные смеси с пробиотиками, пробиотики (линекс по 1 капс * 2 раза в сутки- 14 дней), пребиотики (хилак-форте 20 кап. * 2 раза в сутки- 14 дней), эрадикация возбудителей (пиобактериофаг по 5 мл * 4 раза в сутки- 10
дней).
Задача 2.
Ребенок 3 года перенес ротавирусную инфекцию, гастроэнтерит. Через 3 дня после клинического выздоровления появился учащенный стул до 6 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Аппетит не нарушен. При осмотре: состояние удовлетворительное,
кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистые влажные, чистые. Язык обложен белым налетом, «географический», в углах губ заеды. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД-22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 104 в мин. Живот мягкий,
доступен глубокой пальпации, урчание по ходу толстого кишечника. Печень по краю реберной дуги, край ровный, эластичный. Стула на приеме не было.
Вопросы:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Назначить алгоритм обследования.
3. Рекомендации по лечебному питанию.
Эталон ответа:
1. Предварительный диагноз: ротавирусная инфекция, реконвалесцент. Постинфекционный
дисбиоз кишечника, субкомпенсация.
2. Алгоритм обследования: общий анализ крови, кал на копрограмму, кал на дисбактериоз,
УЗИ органов брюшной полости с определением функции желчного пузыря.
3. Диета - с ограничением жирной пищи, свежих фруктов, овощей, молочных продуктов.
Добавить в питании - печеные яблоки, тыквенную кашу, кисломолочные продукты.
3.Тестовый контроль:
1. Понятие дисбактериоза кишечника это: (1)
а) клинико-лабораторный синдром
б) заболевание
2. Группы риска развития дисбактериоза кишечника в период новорожденности: (1)
а) осложненное течение беременности и родов;
б) низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий;
г) позднее прикладывание к груди;
д) длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды;
е) все перечисленное
3. По степени компенсации дисбактериоз кишечника бывает: (3)
а) компенсированный
б) субкомпенсированный
г) декомпенсированный
д) ремиссия
4. Критерии легкой формы дисбактериоза кишечника: (4)
а) преобладание анаэробов
б) преобладание аэробов
в) титр бифидофлоры не снижен или снижен незначтельно
97
г) титр бифидофлоры снижен значительно
д) условно - патогенная флора представлена не более чем 2 видами
е) клинические проявления в виде стертых или бессимптомных форм
4. Критерии тяжелой формы дисбактериоза кишечника: (4)
а) количество аэробов превышает количество анаэробов
б) количество анаэробов превышает количество аэробов
в) резкое снижение титров бифидо - и лактобактерий
г) титр бифидофлоры снижен незначительно
д) увеличение титров условно-патогенных микроорганизмов до 107 и выше
е) клинические проявления
Эталон ответов: 1-а; 2-е; 3-а,б,в; 4-а,в,д,е; 5-а,в,д,е.
98
Список литературы:
Основная литература:
1. Инфекционные болезни для детей. Учебник для педиатрических факультетов медицинских ВУЗов. 3-е изд., исправленное и дополненное. Под редакцией В.Н. Тимченко- СПб.
Спец. Лит. 2008 г.
2. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей./ Учайкин В.Ф.,
Нисевич Н.И., Шамшева О.В.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008г. 685 стр.
3. Краснов В.В. Инфекционные болезни в практике педиатра. Справочник. Учебное пособие
3-е издание исправленное и дополненное- Новгород. НижГМА, 2008 г.
Дополнительная литература:
1. Н.П. Шабалов Детские болезни. СПб. 2002г.
2. Инфекционные болезни у детей. Под редакцией В.В. Ивановой – М.МИА 2002г.
3. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. М. Изд.РАМН, 2002г.
5. Васильев Б.Я. Острые кишечные инфекции. Ротавирусы и ротавирусная инфекция. СПб,
2000 г.
6. Воротынцева Н.В. Острые кишечные инфекции у детей. М., Медицина 2001
7. Лобзин Ю.В. Лечение инфекционных больных – Учебно-методическое пособие для студентов мед. ВУЗов. СПб, Фолиант, 2003г.
8. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни М., Медицина 2003г.
9. Инфекционные болезни и эпидемиология (В.И. Покровский, С.Г.Пак и др.) – М.
ГЭОТАР. Медицина, 2003г.
99