Організація анестезіологічної служби у хірургічній стоматології Види, методи, особливості загального знеболення при хірургічних стоматологічних маніпуляціях Виконала: Студентка 5 курсу 1 групистоматологічного ф-ту ПолудоОлесяСергіївна Contoso Pharmaceuticals Страница 1 • Під терміном «загальне знеболювання» мають на увазі такі методи медикаментозного та немедикаментозного впливу на організм людини, при яких розвивається стан оборотного розлитого гальмування центральної нервової системи, що супроводжується анестезією, пригніченням рефлекторної активності (нейролептанальгезія) і вимиканням свідомості (наркоз). При цьому введення в організм певних засобів відповідного типу дії, використання спеціального обладнання забезпечує адекватну підтримку і управління основними функціями організму хворого (дихання, кровообіг і ін.). Наркоз - це штучно викликаний стан, що характеризується оборотною втратою свідомості, больової чутливості, пригніченням деяких рефлексів, розслабленням скелетних м'язів. Contoso Pharmaceuticals Страница 2 Види наркозу Інгаляційний Неінгаляційний (ендотрахіальний,мас (внутрішньом‘язовий, внутрішньовенний) ковий) Наркотичний засіб потрапляє до організму у газоподібному стані через дихальні шляхи Наркотичний засіб у рідкому вигляді вводять шляхом ін‘екцій Комбінований Одночасно або послідовно використовують кілька способів введення наркотичних засобів в організм. Contoso Pharmaceuticals Страница 3 При хірургічній обробці вогнепальних ран щелепнолицевої ділянки та розтині гнійнозапальних процесів м'яких тканин місцеве знеболення не забезпечує повноцінного видалення больових відчуттів і безпеки хворого (в зв'язку з порушенням функції дихання, кровообігу і т.д.). Тому виникає необхідність в проведенні наркозу. Contoso Pharmaceuticals Страница 4 У хворих із захворюваннями щелепно-лицевої ділянки наркоз показаний при всіх найбільш травматичних і складних оперативних втручаннях (флегмони, вогнепальні поранення, резекції щелеп, видалення великих пухлин і пухлиноподібних утворень щелеп і м'яких тканин, пластичні операції і т.д.). Contoso Pharmaceuticals Страница 5 Абсолютних протипоказань для проведення сучасних видів наркозу немає. Відносними протипоказаннями є: гострі респіраторні захворювання верхніх дихальних шляхів, гострі бронхіти, пневмонії, важка форма бронхіальної астми, інфекційні захворювання, інфаркт міокарда, серцево-судинна недостатність у стадії декомпенсації, гострі захворювання печінки і нирок, гострі захворювання залоз внутрішньої секреції Contoso Pharmaceuticals Страница 6 Вимоги до загального знеболювання в амбулаторних умовах: • наркоз повинен бути простим і абсолютно безпечним; • наркоз повинен швидко наступати і досягати достатньої глибини за короткий час; • пробудження після наркозу має бути швидким, з повним відновленням функцій організму пацієнтів; • під час і після наркозу побічні явища мають бути відсутні або бути мінімальними; • хворий через короткий термін повинен бути в змозі самостійно або в супроводі відбути додому. Премедикація в умовах поліклініки не застосовується, а проводиться тільки атропінізація. Для проведення загального знеболювання в поліклініці користуються масковим або внутрішньовенним наркозом. Contoso Pharmaceuticals Страница 7 Для проведення загального знеболення необхідна наявність: • • кисню з подачею з балонів або централізовано; • наркозно-дихальної апаратури; монітора гемодинаміки (ЕКГ, АТ, ЧСС, пульсоксиметр) при використанні ШВЛмонітора для контролю газового складу дихальної суміші (кисень, СО2); • аспиратора; • набору для інтубації трахеї (ларингоскоп, інтубаційні трубки); • набору медикаментів, витратних матеріалів. Contoso Pharmaceuticals Страница 8 Показання для проведення загального знеболення в амбулаторних умовах: • Всі хворі, яким неможливо провести хірургічне втручання під місцевою анестезією; • непереносимість і алергічні реакції до місцевих анестетиків у пацієнтів; • виконання хірургічних втручань у пацієнтів з нестійкою психікою, проявом тривоги, страху і наявністю в анамнезі схильності до непритомних станів; • дитячий вік; • множинне і складне видалення зубів; • травматичні втручання • наявність запального інфільтрату, що перешкоджає проведенню ефективного місцевого знеболювання; • нейропсихічні відхилення (шизофренія, олігофренія і т. Д.). • наявність структурних, рубцевих змін в ділянці введення анестетиків Contoso Pharmaceuticals Страница 9 Загальне знеболювання в амбулаторній практиці протипоказано: • всім хворим, яким можна провести ефективну місцеву анестезію; • хворим із захворюваннями серцево-судинної системи, які в анамнезі перенесли декомпенсацію кровообігу (інфаркт міокарда, крововилив в мозок), особливо якщо необхідно множинне і складне видалення зубів; • хворим з аневризмою серця і судин; • хворим з серцево-судинними захворюваннями, які постійно приймають антикоагулянти; • хворим, що страждають на бронхіальну астму в декомпенсованій формі; • хворим, що страждають на епілепсію з часто виникаючими судомними нападами; • пацієнтам після прийому їжі протягом 6-8 ч (при наданні екстреної допомоги загальне знеболювання можна проводити за умови видалення шлункового вмісту через зонд); • при недостатності анестезіологічного обладнання чи при відсутності умов і необхідного устаткування для реанімації. Contoso Pharmaceuticals Страница 10 Для його проведення необхідно виконати інтубацію трахеї, яка у хворих з щелепно-лицьовою патологією або травмою тканин представляє далеко нелегке завдання. Необхідність в інтубації трахеї може виникнути не тільки для проведення наркозу, але і для забезпечення адекватного дихання при вогнепальних пораненнях в щелепно-лицьову ділянку. Найбільш частим видом загального знеболювання, яке використовується у щелепнолицьових хворих є ендотрахеальний наркоз. Contoso Pharmaceuticals Страница 11 Інтубація трахеї може проводитись через : Ріт Під контролем прямої ларингоскопії Ніс Трахеостому Під контролем прямої ларингоскопії або «наосліп» Contoso Pharmaceuticals Страница 12 Стадії наркозу • I - стадія аналгезії; • II - стадія збудження; • III - стадія хірургічного наркозу: 1-й рівень (III) - поверхневий наркоз (рух очних яблук), 2-й рівень (III) - легкий наркоз (рогівковий рефлекс) 3-й рівень (III) - глибокий наркоз (розширення зіниць) 4-й рівень (III) - наглибокийнаркоз (діафрагмальне дихання) • IV – агональна стадія (стадія пробудження) Contoso Pharmaceuticals Страница 13 Ⅰ Ⅱ Для першої аналгетичною стадії характерно зовні виражений стан оглушення. Пацієнт перебуває ніби в заціпенінні або проявляє деяке занепокоєння. Дихання глибоке і ритмічне, пульс прискорений, рух очних яблук довільний. Тонус м'язів залишається тим самим, чи дещо підвищений. Рефлекси збережені. Больові відчуття притупляються або зникають, тоді як тактильна і температурна рецепції не порушені. Аналгезия розвивається у зв'язку з виключенням центрів больової чутливості в стовбурової частини ретикулярної формації і зорових горбах, тоді як біоелектрична активність кори мозку навіть підвищується. Друга стадія - рухове збудження наступає при подальшому надходженні засобу. Вона проявляється підвищенням тонусу скелетних м'язів, безладними скороченнями кінцівок, спробами встати або некоординованими переміщеннями в просторі. Дихання і пульс нерівномірні. Кров'яний тиск підвищений. Спостерігається «блукання» очних яблук. Зіниці розширені. Посилюється секреція слинних, слізних, бронхіальних і потових залоз. Часте ковтання. На цьому тлі спостерігається поглиблення аналгезії. Можливі сечовипускання, блювання, рефлекторна зупинка дихання, фібриляція шлуночків сердця навіть смерть. Contoso Pharmaceuticals Страница 14 Ⅲ Хірургічна стадія • 1. Поверхневий наркоз. Полністю зникає больова і тактильна чутливість. Припиняється ковтання. Рогівковий зникає. Очні яблука відхиляються в ексцентричному положенні, зіниці звужуються. Дихання глибоке, ритмічне, храпяще через розслаблення голосових зв'язок. Кров'яний тиск стабілізується, пульс прискорений. Скелетні м'язи не розслаблені. Збережені рефлекси анального сфінктера, а також вісцеровісцеральні на розтягування очеревини і брижі. • 2. Легкий наркоз. Очні яблука встановлюються в центральному положенні. Зіниці звужені і слабо реагують на світло. Скелетні м'язи розслаблені, але не повністю. Втрата рефлексу на розтягування очеревини. Дихання і пульс ритмічні. Можна робити поверхневі операції. • 3. Повний наркоз. Дихання рівне, поверхневе Пульс ритмічний, але його наповнення зменшується, кров'яний тиск знижений. Рефлекси з поверхні і порожнин тіла не виявляються, зате зберігаються з аортальної і синокаротидних зон, забезпечуючи функціонування центрів дихання і кровообігу. Можна викликати ослаблені рефлекси сечового міхура і прямої кишки. Зіниці починають розширюватися. Скелетні м'язи розслаблені, можливі западання язика, якщо він не фіксований, і асфіксія через закриття їм проходження повітря в гортань. • 4. Надглибокий наркоз- стан на межі життя і смерті. Дихання поверхневе, товчкоподібне, діафрагмальне. Пульс слабкий, малого наповнення, кров'яний тиск низький. Ціаноз слизових оболонок. Рухи очних яблук не виявляються і вони знаходяться в звичайному положенні, рогівка суха, зіниця розширена Contoso Pharmaceuticals Страница 15 Ⅳ Вихід з наркозу або пробудження - не менш відповідальний етап, ніж вступний наркоз і підтримання наркозу. Під час виходу з наркозу у хворих відновлюються рефлекси, проте поступово, і деякий час вони можуть бути неадекватні. З цим пов'язане виникнення ряду ускладнень наркозу, що змушує анестезіологів продовжувати спостереження за хворим і після закінчення операції Після закінчення операції, перед екстубацією, анестезіолог повинен перевірити надійність гемостазу в порожнині рота, хорошу фіксацію тампонів, захисних пластинок, шин і т. Д., Щоб уникнути обструкції дихальних шляхів і аспіраційних ускладнень. Післяопераційний період для хворих стоматологічного профілю небезпечний великими набряками, інфільтратами в зонах, де це становить небезпеку через порушення прохідності дихальних шляхів. Це служить предметом особливої уваги анестезіолога, так само як і питання догляду за порожниною рота. Contoso Pharmaceuticals Страница 16 Класифікація ступеня ризикузагального знеболювання по ASA Клас Визначення Летальність після анестезіологічного забеспечення (%) Ⅰ Практично здоровы пацієнти Ⅱ Хворі з незначною системною патологією, 0,27-0,4 без порушення функцій Ⅲ Хворі з системної патологією і з порушенням функцій, які можуть бути компенсовані лікуванням 1,8-4,3 Ⅳ Хворі з важкою патологією, що загрожувала життю і призводить до неспроможності функцій, що вимагає постійного прийому лікарських засобів 7,8-23 Ⅴ Хворі з тяжкими захворюваннями, що призводять до летального наслідку протягом 24 год без оперативного втручання 9,4-51 0,06-0,08 В амбулаторних умовах може проводитися загальне знеболювання з I і II ступенями ризику. Починаючи з III ступеня ризику лікувальні маніпуляції повинні проводитися в умовах стаціонару. Contoso Pharmaceuticals Страниа 17 Під ускладненням слід розуміти втрату керованості загального знеболювання, що створює безпосередню або потенційну загрозу життю хворого. Причинами виникнення ускладнень можуть бути несправності наркозні апаратури, помилки лікаряанестезіолога, побічні дії наркотику, надмірне поглиблення наркозу, недостатні оцінка стану і передопераційна підготовка хворого, супутні захворювання. Ускладнення загального знеболення Ускладнення частіше відбуваються при вступному наркозі і під час пробудження. Contoso Pharmaceuticals Страница 18 Ускладнення • Ускладнення з боку дихальної системи. Їх безпосередніми причинами є порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, ларингоспазм, бронхоспазм, закупорка в результаті аспірації блювотних мас, крові, пасивне затікання шлункового вмісту в трахею і бронхи) і пригнічення регуляції дихання. При западінні язика необхідне правильне утримання нижньої щелепи і введення воздуховода. З метою попередження аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи хворої повинен йти на операцію на «порожній шлунок», а екстреним хворим проводиться зондовая евакуація шлункового вмісту. Однак «повний шлунок» залишається досі актуальною проблемою екстреної анестезіології. • Окрему групу ускладнень наркозу складають алергічні реакції, найбільш грізною з яких є анафілактичний шок. • Ускладнення з боку серцево-судинної системи. Вони можуть проявлятися порушеннями серцевого ритму, гострою серцевою недостатністю, зміною тонусу судин. Порушення серцевого ритму небезпечні тим, що служать проявом більш важких ускладнень. Часті причини тахікардії порушення дихання, гіпоксія і гіперкапнія. Брадикардія - більш небезпечне ускладнення, вона може з'явитися передвісником зупинки серця. Першою допомогою має бути усунення гіпоксії, заповнення крововтрати. При брадикардії внутрішньовенно вводять атропін. Оцінюють глибину наркозу. У разі кардіоарітмій показано застосування антиаритмічних засобів, при фібриляції шлуночків серця - дефібриляція. Причинами серцевої недостатності можуть бути токсична дія наркотичного препарату, гіпертрансфузія, інфаркт міокарда. Серцева недостатність може проявлятися набряком легенів, частіше виникаючим при вступному наркозі. У цих випадках проводиться стандартне лікування серцевої недостатності. Артеріальний тиск може підвищуватися при надходженні хворого в операційну (при неадекватній премедикації), в стадії збудження, при поверхневому наркозі як реакція на біль, при гіперкапнії. Лікування - патогенетичне Contoso Pharmaceuticals Страница 19 Ускладнення в період пробудження • тривале пробудження, коли довго не відновлюється свідомість. Це частіше буває пов'язано з передозуванням або кумуляцією наркотичних засобів або з гіпоксією. Тривале пробудження на тлі стійкої гіпотензії може свідчити про гостру надниркову недостатностність. При ситуації з тривалим пробудженням треба виключити гіпоглікемію, набряк мозку, емболію і гостре порушення мозкового кровообігу. В останньому випадку несвідомий стан хворого може поєднуватися з судомами, парезами і паралічами; • продовжене апное (за рахунок тривалої дії недеполяризуючих міорелаксантів); • озноб (тремтіння). Це найбільш часте ускладнення, пов'язане з порушенням терморегуляції під час загального знеболювання і її відновленням в постнаркозном періоді. Виражений озноб може привести до дихальної неспроможності хворого і потребувати допоміжної або ШВЛ. Лікування ознобу: ефективне зігрівання, можна застосовувати магнію сульфат, промедол або діазепам. Іноді причиною ознобу буває гіпоглікемічний стан або гіпокальціемія при масивному переливанні свіжецитратной крові; • блювота. Важливою профілактичною мірою є постановка шлункового зонда під час операції (при інтубаційному наркозі). Можлива блювота центрального генезу як прояв гіпоксії мозку або токсичної дії наркотику. При завзятій блювоті показано застосування атропіну, дроперидолу. Профілактичне введення метоклопраміду, одансетрона, невеликих доз дроперидолу запобігає розвитку післяопераційної нудоти і блювоти. Contoso Pharmaceuticals Страница 20 Дякую за увагу! Contoso Pharmaceuticals Страница 21
