К повреждения мягких тканей ним относят сотрясение, ушиб, растяжение, разрыв, сжатие. Сотрясение (commotio) - повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болью в поврежденной области, которое проходит самостоятельно. Сотрясение часто повторяется, может вызвать вибрационную болезнь (например, при работе с отбойным молотком). Убой (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения их целостности, но с устойчивыми нарушением функции. Убой наступает от удара тупым предметом или удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, контрудара и тому подобное. Клиника зависит от локализации поражения, силы удара, вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны к ушибом подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия. Убой характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции. Лечение: в первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), сжимающая повязка. На 2-3 день после ушиба назначают рассасывающее терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах выполняют ее пункцию). Растяжение (distorsio) - повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух противоположно направленных сил. Разрыв (ruptura) - повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой, как при растяжении. Растяжение и разрывы чаще всего происходят в области связок, сухожилий и мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжение и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжелого предмета. При растяжении и частичном разрыве назначают покой, сжимающую повязку, иммобилизацию, физиотерапию, массаж. При полном разрыве показано операцию - ушивание разорванного органа или его пластика. Сжатия (compressio) - длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают бессимптомно. Если сдавленный орган лишен кровообращения - возникает некроз. Особый вид повреждения тканей развивается при сдавливании с сжатием крупных сосудов: синдром длительного сжатия. Повреждение головного мозга разделяют на сотрясение, ушиб, сдавление мозга, перелом свода и основания черепа. Особенности реакции мозга на травму - повышение венозного давления, отек и набухание мозга. Травма вызывает повышение внутричерепного давления и нарушение функции мозга. Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытая травма мозга с обратной симптоматикой. Возникает в результате удара тяжелым предметом по черепу или ударе черепом о тяжелый предмет, вызывает точечные кровоизлияния, анемию и отек мозга. По важкисттю выделяют легкий, средний и тяжелый степени. Клиника. Потеря сознания длится от нескольких минут до нескольких часов (с последующим возбуждением при тяжелом степени). Вторая важная признак - ретроградная амнезия (пациент забывает, что непосредственно предшествовало травме). Далее возникают головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, угнетение рефлексов, сужение зрачков, ослабление их реакций на свет. При легкой степени наблюдают тахикардию, при тяжелом - брадикардия. При углублении симптомов возможна смерть больного. Лечение. Порстаждалий немедленно должен быть госпитализирован в нейрохирургическое (хирургическое, неврологическое) отделение. Не менее 7 дней он соблюдать постельный режим. Назначают анальгетики, спазмолитики, снотворные и нейролептики (дроперидол), ноотропы (аминалон, ноотропил, пирацетам). При внутричерепной гипотензии внутривенно капельно вводят раствор Рингера или 5% раствор глюкозы с гормонами (гидрокортизона или дексазона), витамины С и В. При повышении внутримозгового давления назначают дегидратирующие средства внутривенно 40% глюкозу с витаминами В и С, сульфат магния, диуретики (фуросемид ). При значительном повышении (сильная головная боль, рвота) показана спинномозговая пункция и удаление 30-50 мл спинномозговой жидкости. Ушиб головного мозга (contusio cerebri) - нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Это возможно в месте приложения силы или на противоположной стороне (противоудара). Возникают очаги деструкции и субарахноидальное кровоизлияние. Клиника. Потеря сознания в течение нескольких часов, симптомы очагового поражения мозга и стволовые симптомы (нарушение чувствительности и активных движений, судороги, нарушения рефлексов, анизокория, нарушение дыхания, глотания, брадикардия ,, выраженная артериальная гипотензия, ограничение взора вверх, нистагм). Нередко наблюдается перелом костей свода черепа. Лечение. Порстаждалий немедленно должен быть доставлен в больницу санитарным транспортом и госпитализирован в нейрохирургическое (хирургическое) отделение. Поднимать с земли пострадавшего нужно по принципу оси "голова-шея-туловище и горизонтальное положение" с постоянную вытягиванием, выполняющих четыре человека. Один держит затылок и подбородок, второй - косточки и оба тянут в противоположных направлениях растягивая позвоночник. Носилки подводят под ранения и ставят боком у него. Транспортировать пострадавшего нужно в горизонтальном положенниння, с зафиксированной головой и шейным отделом позвоночника (рис. 3.30). В случае рвоты или носового кровотечения пострадавшего следует транспортировать в положении "на боку" (предупреждение попадания блевать или крови в дыхательные пути). Для купирования боли вводят анальгетики. При угнетению дыхания вводят аналептики, (лобелин, цититон, кордиамин). В стационаре назначают строгий постельный режим. Проводят дегидратацию головного мозга, коррекцию внутришньомозкового. (см. Сотрясение головного мозга) и артериального давления. Назначают ноотропные препараты. Сжатия головного мозга (compressio cerebri) развивается на фоне его ушиба. Отек и набухание мозга вызывают его сдавления и дислокации, нарушения циркуляции цереброспинальной жидкости и расстройства кровообращения. Вызвать сжатия головного мозга могут внутричерепные гематомы (эпидуральной, субдуральные, внутренне-мозговые), вдавленные переломы костей черепа, очаги забоя - сокрушения мозга. Рис. 3.30. Шина Еланского и ее применение при транспортировке пострадавшего с травмой головы и шеи (по С. Юмашева) Клиника развивается немедленно после травмы или после светлого промежутка. Характерно прогрессирующее нарушение сознания, усиление головной боли, головокружение, психомоторное возбуждение, рвота, нарастание очаговой и стволовой симптоматики. Для подтверждения проводят МРТ и КТ. Лечение. Прииму внутримозговых гематомах их удаляют. По поводу сокрушения мозга и нарастання его отека показано удаление участка сокрушения мозгового вещества. Ткани вокруг ушиба нужно максимально щадить. После операции проводят лечение аналогичное как при ушиба мозга. Прогноз при легкий черепно-мозговой травме благоприятный. При травме средней тяжести у 2030% пострадавших остаются стойкие функциональные и органические нарушения, ограничивающие работоспособность и требуют социальной реабилитации. При тяжелой травмы летальность составляет 45-50%. Среди выживших больше половины теряют работоспособность, у 20% развивается эпилепсия, у 45% возникают психические расстройства. Повреждения грудной клетки и ее органов Переломы ребер могут быть изолированными и множественными. Причина - сильный прямой удар в грудную клетку, падение на выступающий предмет, наезд транспорта. У детей переломы ребер через эластичность грудной клетки встречаются редко. У лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие травмы могут вызвать множественные переломы. Острые края отломков могут повредить легкое и вызвать пневмоторакс и внутренне плевральную кровотечение. Клиника. Сильная боль в месте перелома, усиливающиеся при дыхании, кашле, изменении положения. Крепитация обломков, ограничение движений поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное. Очень трудно менять положение тела из лежачего в сидячее. Аускультативно возможна крепитация обломков ребер (резкий хлопающий звук в момент вдоха). Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной полости при травме нижних ребер. Неотложная помощь - обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина в / м, при неуспехе межреберная блокада), возвышенное положение, кислород. Изолированные переломы лечат амбулаторно. При множественных переломах, сопровождающихся одышкой, "цианозом, шоком нужна госпитализация в реанимационное отделение, при переломах с компенсированным дыханием - в травматологическое или торакальное отделение. При задержке госпитализации - межреберная или паравертебральная блокада. Транспортировать пострадавшего лучше в положении сидя. Перелом грудины возникает при прямой травме - удар кулаком, падение на выступающий предмет, удар руля автомобиля. Клиника. Резкая боль в области перелома. Подобная лестницы деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания. Дифференцировать перелом грудины следует от заболеваний, сопровождающихся сильным загрудинной болью (стенокардия, инфаркт миокарда). Неотложная помощь - обезболивание, возвышенное положение тела. Переломы без смещения лечат амбулаторно. Если перелом сопровождается смещением, показана госпитализация в травматологическое или торакальное отделение. Травматический закрытый пневмоторакс - осложнение травмы грудной клетки и верный признак разрыва легкого или бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легкого происходит вследствие ее повреждения сломанным ребром, резкого натяжения в области корней в момент удара о землю при падении с высоты, наезда автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легкого или бронха в плевральную полость выходит воздух, давление в плевральной порожнни повышается, легкое спадается. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе за клапанным механизмом, вследствие чего резко повышается давление в плевральной полости. Это сприячиняе смещение средостения в здоровую сторону, перегиб крупных сосудов и развитие острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называют напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс - опасные для жизни осложнениями. При отсутствии помощи они могут привести к смерти (рис. 3.31 и 3.32). Клиника. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной недостаточности и проявляется только при врачебном обследовании. Для такого пневмоторакса характерны тимпанический перкуторный звук, ослабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой. При напряженном пневмотораксе пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, имеет выраженную одышку в покое, кожа и слизистые оболочки бледно-синюшные (острая дыхательная недостаточность). Перкуторно на стороне повреждения высокий тимпанит, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Тахикардия, гипертензия (до 140-150 мм рт. Ст.). Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер и симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз затруднен при подкожной эмфиземе, которая часто сопровождает травму грудной клетки, поскольку перкуторно в этом случае определяют приглушения звука. Основной симптом - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя). Дифференцировать следует от спонтанного пневмоторакса, при котором наступает разрыв буллы у больного с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит в результате кашля, напряжения или небольшой травмы. Переломов ребер при этом нет, боль в грудной клетке незначительный или отсутствует. Неотложная помощь - обезболивание ( "перелом ребер"), возвышенное положение головного конца кровати, ингаляция кислорода. Госпитализация в травматологическое или торакального отделения. При напряженном пневмотораксе необходима пункция плевральной полости во II или III межреберье по средне-ключичной линии или дренирование плевральной полости с Бюлау. Для этого под местной инфильтрационной анестезией выполняют вскрытие-прокол (до 1 см) кожи. По верхнему краю ребра троакар проводят в плевральную полость. По его канала вводят трубку, которую фиксируют к грудной стенке. Герметизируют отверстие вокруг дренажа. На внешнем конце трубки делают клапан из пальца от резиновой перчатки и погружают его во флакон с раствором антисептика. При пневмотораксе при дыхании заметно выделение воздуха (пузырьки) с трубки. Резиновый клапан препятствует засасывание жидкости в дренаж. При неэффективности консервативных мероприятий показана операция (ликвидация дефекта легкого). Открытый пневмоторакс - результат зияющего ранения грудной стенки с повреждением париетальной плевры и образованием сообщения плевральной полости с внешней средой. Легкое спадается и в дыхании не участвует. При лоскутных ранах может развиться клапанный пневмоторакс. Клиника. Общее состояние тяжелое. Резкий цианоз, одышка. Пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану входит воздух. Часто возникает подкожная эмфизема. При небольших ранах сообщения с внешней средой может не быть, а воздух в плевральную полость проникает вследствие ранения легких. Дыхание на стороне ранения не выслушивается. Неотложная помощь - Подъем положение пострадавшего, окклюзионная повязка, ингаляция кислорода, сердечные средства. Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение. Гематоракс - излияние крови в плевральную полость. Это одно из самых частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Источник гемотораксе - сосуды грудной стенки и легкие. По количеству крови, вылилась в плевральную полость, выделяют малый гемоторакс (до 500 мл) - кровь занимает плевральные синусы, средний (500-1000 мл) - кровь достигает угла лопатки, большой или тотальный гемоторакс (более 1000 мл) - кровь занимает почти всю или всю плевральную полость. Количество крови, вылилась может превышать 2 л. При большом гемотораксе имеет место повреждения межреберных артерий, в отдельных случаях аорты. Опасность гемотораксе - нарастающее сдавленным легкие, дыхательная недостаточность, развитие острой кровопотери. Клиника. Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Перкуторно - укорочение звука. Верхний предел этого участка формирует линию Дамуазо. При наличии еще и пневмоторакса определяют горизонтальную линию верхней границы тупого перкуторного звука. Аускультативно ослабление дыхания в нежно-задних отделах легких. При большом гемотораксе на фоне острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, гипотензия) развивается острая дыхательная недостаточность (тяжесть в грудной клетке, нехватка воздуха). Неотложная помощь - обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Пострадавшему придают возвышенное положение с приподнятым изголовьем, дают кислород. Проводят гемостатической и инфузионную терапию. Выполняют пункцию плевральной полости (в VII межреберье по заднеподмышечной линии) и удаляют кровь. При неэффективности консервативных мероприятий и продолжающемся кровотечении показана операция (остановка кровотечения, санация, дренирование). Травматическая асфиксия (сжатия грудной клетки, синдром верхней полой вены) возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавления грудной клетки. Например, при землетрясении, шахтном обвале. Как правило, переломов ребер не бывает. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, в т.ч. в головном мозге. Клиника зависит от тяжести травмы. Возможно возбуждение, дезориентация, угнетение сознания, отек и цианоз лица, петехии на конъюнктиве, лице, шее, учащенное поверхностное дыхание, нарушение зрения. Дифференцировать следует от закрытой черепно-мозговой травмы, асфиксии вследствие регургитации и аспирации рвотных масс, попадания инородных предметов в дыхательные пути. Неотложная помощь. Транспортировка в положении лежа с приподнятым изголовьем. Ингаляция кислорода, покой, лед на голову; при возбуждении - седативные средства (седуксен или реланиум, димедрол), сердечно-сосудистые средства; В тяжелых случаях - ИВЛ, дегидратация (40% глюкоза, фуросемид) для предупреждения или уменьшения отека мозга. В тяжелых случаях пострадавшего госпитализируют в реанимационное отделение, в остальных случаях - до тора кального, травматологического или хирургического выделений. Травмы органов брюшной полости разделяют на открытые и закрытые. Открытые - это травмы, сопровождающиеся ранениями кожи. Они бывают проникающими (раневой канал доходит до париетальной брюшины и повреждает ее) и непроникающими в брюшную полость. При закрытых травмах кожа не повреждена. Открытые и закрытые травмы бывают с повреждением полых и паренхиматозных органов. Повреждения могут сочетаться с травмами других участков тела. Важно установить механизм травмы. Это часто определяет локализацию и вид повреждения. Ранения в области нижних ребер справа - повреждение печени, слева - селезенки, в нижних отделам передней брюшной стенки - полых и паренхиматозных органов. При падении с высоты на ноги происходят разрывы кишки, брыжейки, забрюшинные гематомы. При сжатии живота возникают повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Клиника. Жалобы на постоянный, интенсивный, локализованная боль, наиболее выражен при разрыве полых органов. Через развитие перитонита боль быстро становится разлитым. Резкое усиление боли при движениях или изменении положения тела - симптом разрыва кишки. Повреждение печени свойственен боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, ключицу. Травма селезенки сопровождается болью в левом подреберье, отдающая в шее, ключицу, плечо (френикус симптом). При повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боль в епимезогастрии, опоясывающий. Может возникать тошнота и рвота. Примесь крови в рвоте свидетельствует о повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки. Задержка стула и газов - проявление пареза кишки на почве перитонита при повреждениях полых органов. Появление в кале примесей крови-проявление травмы толстой кишки. Положение больного вынужденное на спине или на боку с поджатыми к животу коленями. Для внутришньчеревнои кровотечения характерны бледность кожи, слабость, головокружение, симптом "Иванця-встаньки" (при попытке лечь больной сразу встает - раздражение окончаний диафрагмального нерва кровью), беспокойство больного или равнодушие. Пульс слабого наполнения, ускорен. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена. Пострадавший не может "надуть" и втянуть переднюю брюшную стенку. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный (значительное усиление боли при внезапном отнятии пальпируемая кисти). При перкуссии выявляют притупление в боковых отделах живота. При повреждении полых органов исчезает печеночная тупость. Для забрюшинной гематомы характерный симптом Джойса (ограниченное притупление перкуторного звука, не смещается при изменении положения тела). Перистальтические шумы отсутствуют или резко ослаблены. При внутреннем кровотечении возникает анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о перитонит, повышение уровня амилазы - о травме поджелудочной железы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при повреждениях полых органов выявляют "симптом серпа" - свободный газ под куполом диафрагмы (признак пневмоперитонеума), при травме селезенки и печени - высокое стояние купола диафрагмы. При забрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки можно выявить забрюшинную эмфиземой в виде просветления вдоль правой почки и тень гематомы. Перемещение внутренних органов в плевральную полость указывает на разрыв диафрагмы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить жидкость в животе, субкапсулярные гематомы и центральные разрывы паренхиматозных органов. С помощью лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержание полого органа или их сочетание. В неясных случаях при закрытых травмах живота помогает уточнить характер повреждения лапароскопия. Это высокоинформативный метод диагностики, который при обнаружении патологии позволяет сразу выполнить лечебные манипуляции. МРТ и КТ позволяют выявить органические посттравматические изменения, но требуют относительно много времени для выполнения. Неотложная помощь. Пострадавшего немедленно доставляют в хирургическое отделение. Транспортировать нужно в горизонтальном положении, на носилках. Запрещают пить и есть. Начинают противошоковые мероприятия (заборога активных движений, инфузия кровезаменителей, гидрокортизон, дофамин, кардиотоники, по показаниям - анальгетики), яки продолжают в стационаре. Проникающее ранение, повреждение внутренних органов, профузное внутрибрюшное кровотечение - показания к экстренной операции. При удовлетворительного состояния пациента и сомнениях в диагнозе допустимо наблюдение в течение 1-2 ч. Операцию проводят под наркозом. Доступ - срединная лапаротомия. При повреждении печень или селезенка главная задача - остановка кровотечения. Эффективный способ борьбы с острой анемией реинфузия крови (см. "Общие вопросы гемотрансфузиологии и инфузионной терапии»). Раны ЖКТ ушивают. Санируют брюшную полость антисептиком и дренируют ее в отлогих местах. Лапаротомной рану зашивают. Послеоперационный уход и лечение зависят от состояния больного, характера повреждения, объема операции, клинического течения и осложнений. Первая помощь при травме живота Не забывайте о соблюдении главных принципов оказания ПП: - убедитесь, что отсутствует дополнительная опасность для себя и пострадавшего; - позвоните в службу скорой медицинской помощи; - проведите при необходимости реанимационные мероприятия или остановку кровотечения; - осмотрите пострадавшего для выявления других, менее опасных повреждений; - окажите первую помощь в зависимости от характера найденных травм; - подготовьте пострадавшего к транспортировке; - ведите постоянное наблюдение за его состоянием до прибытия квалифицированных медицинских работников. Первая помощь при закрытой травме Пульс на запястье прощупывается, пострадавший в сознании, жалобы на сильные боли: - уложите на спину с приподнятым плечеголовным концом и валиком под полусогнутыми коленями (фото 125). - при рвоте - уложить набок. - «холод» на живот. Пульс на запястье не прощупывается: - уложить на спину, подняв ноги на 30-40 см (фото 126). - при рвоте - уложить набок. - «холод» на живот. - самостоятельная транспортировка в лечебное учреждение допустима только в том случае, если прибытие «скорой» ожидается позднее, чем через 30 минут! Первая помощь при ранении живота - придать пострадавшему положение в соответствии с тяжестью травмы. - на рану наложите стерильную, влажную повязку. Запрещается! - поить пострадавшего. - вправлять выпавшие органы в брюшную полость. - удалять инородные тела из брюшной полости. - накладывать давящую повязку на выпавшие органы. - накладывать «холод» на выпавшие органы. Алгоритм оказания первой помощи Показания: Закрытая травма: сильная боль в районе живота, симптомы шока. Напряжение мышц в передней брюшной стенки. Открытая травма: сильная боль в районе живота, симптомы шока. Напряжение мышц в передней брюшной стенки. Рана в области брюшной стенки из которой вытекает кровь, кал, желчь, моча, выпадают петли кишечника. Последовательность оказания помощи: Закрытая травма: холод на живот. Транспортировать на носилках на спине. Под колени положить валик диаметром 10-12 см. Этамзилат натрия 2, 0. в/м, кардиомин 2. Нельзя! Вводить обезболивающее. Давать пить. Открытая травма: из раны ничего не удалять, кишечник не вправлять. Вокруг выпавших петель кишечника положить ватно-марлевый бублик. Наложить широкую не тугую повязку. Обезболить промедолом 2 % - 2. Транспортировать на носилках на спине, под колени валик диаметром 10 см. Оксиенотерапия. Этамзилат натрия 2, кардиомин 2. Нельзя! Давать пить. Шок - острый кризис микроциркуляции, состояние неадекватной перфузии и оксигенации тканей с нарушением метаболизма, гибелью клеток и нарушением жизненно важных функций. Шок может вызвать действие (с чрезмерной силой) различных факторов. Различают: травматический, геморрагический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический шок и др. Но, ход всегда однотипный. I стадия - непрогрессирующее (адаптивная, компенсирована, генерализованного возбуждения, эректильная) -активацияспецифичних и неспецифических адаптивных реакций на повреждение и вторичные изменения. Расстройства гемодинамики не влекут повреждения миокарда и недостаточность вазомоторного центра. Значительно усиливается влияние на органы и ткани симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, выброс в кровь гормонов щитовидной, поджелудочной и других эндокринных желез (см раздел "Операция"). II стадия - прогрессирующая (декомпенсированная, дезадаптации, торпидная) - общее снижение резистентности организма, истощение компенсаторных реакций и гипоперфузия тканей. И II стадия - терминальная (необратимая) - изменения, не совместимые с жизнью. Причины нарушение гомеостаза и тяжелые повреждения всех органов. Развитие шока обусловлен абсолютной или относительной несоответствием между объемом сосудистого русла и ОЦК (гиповолемия), что уменьшает приток крови к сердцу, сердечный выброс и AT. Это нарушает кровоснабжение органов и тканей, микроциркуляцию в них. В частности, уменьшается кровообращение в венечных артериях и головном мозге, сократимость миокарда, нарушается деятельность вазомоторного центра. Уменьшение сократимости миокарда влечет уменьшение минутного объема сердца и падения AT. Следствие нарушений в вазомоторном центре уменьшение тонуса симпатической нервной системы, расстройства механизма централизации кровообращения, падение AT и нарушение мозгового кровообращения с последующим угнетением вазомоторного центра. На уменьшение сердечного выброса и падения AT в организме возникает защитная реакция централизация кровообращения. Она направлена на поддержку минутного объема сердца. AT и первоочередное кровоснабжения жизненно важных органов. Адреналин и норадреналин, воздействуя на α-адренорецепторы сосудов и β-адренорецепторы сердца, увеличивают ЧСС и периферическое сопротивление, поддерживая тем самым на некоторое время нормальный минутный объем сердца и нормальный AT. В результате происходит централизация кровообращения, то есть перераспределение крови, оставшейся в пользу головного мозга, сердца и легких. Если ОЦК быстро не нормализуется и микроциркуляция не восстановится - происходят структурные и функциональные изменения в этих органах, за счет которых осуществляется централизация кровообращения. Особенно чувствительны к шоку легкие, почки, печень. В начале смены в них обратные (почка в шоке, печень в шоке, легкое в шоке). При углублении гемодинамических расстройств изменения становятся необратимыми ( "шоковое легкое", "шоковая почка", "шоковая печень"). Возникает ацидоз и гипоксическое отек, агрегация клеток крови, микротромбозы капилляров, внутрисосудистое свертывание крови, ухудшаются функции клеточных мембран, в результате чего функции органов снижаются и прекращаются. Развивается полиорганная недостаточность, которая и определяет прогноз. Причины быстрого уменьшения ОЦК - кровопотеря, плазмопотеря (ожог, перитонит), дегидратация (диарея, рвота, полиурия, секвестрация жидкости в "треетьем" пространстве - внесосудистом межклеточном), первичные нарушения сосудистого тонуса (при травмах), нарушения тканевой циркуляции на почве изменений капиллярного и посткапиллярных сопротивления, шунтирование, повышение проницаемости капилляров, в результате чего нарушается распределение крови в тканях, депонируется ее часть. Клиника шока в определенной степени зависит от этиологии. Так, фазы течения особенно выражены при травматическом шоке. В его течении выделяют две фазы: эректильную и торпидную. Главный критерий глубины шока - фазы возбуждения функциональной активности ЦНС. Фаза возбуждения (эректильная) - сознание сохранено, двигательное и психическое (суетливость, говирливисть, гиперреакция на раздражители) возбуждения, кожа и слизистые оболочки покрасневшие, дыхание частое, пульс и AT без изменений. Длится несколько минут. Фаза заторможенности (торпидная) - сознание сохранено при полном равнодушии к окружающему (по М.И. Пироговым - больной не кричит, ни о чем не просит, не жалуется), лицо бледное (изредка синюшная или серое), с равнодушным выражением, с впалыми расширенными глазами, кожа покрыта холодным липким потом, дыхание поверхностное, частое, иногда неправильное, пульс слабый и частый, температура тела и AT снижены.
