Хронический парапроктит • Хронический парапроктит (СПК) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях. • Распространенность заболевания составляет 9 случаев на 100 тыс. населения; • Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет; • Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. Причины • По статистическим данным примерно 95% больных со свищами прямой кишки (СПК) связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом; • В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки; • посттравматические, в том числе послеоперационные; • свищи, дренирующие параректальные кисты; • свищи при болезни Крона. Причины перехода острого парапроктита в хронический • Поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после самопроизвольного вскрытия гнойника; • Ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойника без санации входных ворот инфекции). Классификация • Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает: • полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие) • неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее) • По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке: • задний • передний • боковой В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют: • Интрасфинктерный свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдают у 25-35% больных. • Транссфинктерный часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Возникает у 40-45% больных. • Экстрасфинктерный свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Развивается у 15-25% больных. • Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени: • первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой; • вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке; • третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс; • четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости. • Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Клинические диагностические критерии Возможные клинические проявления Типичные клинические симптомы в болезни в анамнезе момент осмотра Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки Самопроизволь ное вскрытие гнойника в области заднего прохода Гноевидные выделения из заднего прохода Наличие наружного свищевого отверстия на коже Серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода Дискомфорт, боли в области заднего прохода Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области Установление диагноза • Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки: • сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни; • наружный осмотр перианальной и крестцовокопчиковой области; • пальпация; • пальцевое исследование анального канала и прямой кишки; • зондирование хода; • проба с красителем; • аноскопия; • ректороманоскопия. • Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки: • Колоноскопия; • Фистулография; • ультрасонография ректальным датчиком в т.ч. трехмерная; • компьютерная томография малого таза и промежности; • магнитно-резонансная томография малого таза; • исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки. Хирургическое лечение парапроктита • Показания: единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический. • Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной. Сроки оперативного вмешательства • При обострении хронического парапроктита показано срочное хирургическое вмешательство • При подостром течении парапроктита (наличие инфильтратов) проводят противовоспалительное лечение в течение 1-3 недель, затем – хирургическое вмешательство; • При хроническом течении – плановая операция • В случае стойкой ремиссии операцию откладывают до обострения парапроктита. Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки: • иссечение свища в просвет прямой кишки; • иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; • иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера; • иссечение свища с проведением эластичной лигатуры; • иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал. Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик: • локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; • степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; • наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
