РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕТОВ

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название: Свищи прямой кишки.
2. Код протокола:
3. Код по МКБ
K60.3 – Свищ заднего прохода
K60.4 – Прямокишечный свищ
K60.5 – Аноректальный свищ (свищ между прямой кишкой и задним проходом)
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АГ
– Артериальная гипертензия
АЛТ
– Аланинаминотрансфераза
АСТ
– Аспартатаминотрансфераза
БК
– болезнь Крона
ЗАПК
– запирательный аппарат прямой кишки
ИФА
– Иммуноферментный анализ
МРТ
– магнитно-резонансная томография
ОАК
– Общий анализ крови
ОАМ
– Общий анализ мочи
СПК
– свищи прямой кишки
УЗИ
– Ультразвуковое исследование
ЭКГ
– Электрокардиография
5. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: взрослые.
7. Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей
практики.
1
II.
А
В
С
D
GPP
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с
очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут
быть распространены на соответствующую популяцию.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случайконтроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с
очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию.
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без
рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +),
результаты которых не могут быть непосредственно распространены на
соответствующую популяцию.
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
Наилучшая фармацевтическая практика.
8. Определение:
Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) –
хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном
пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием
свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием
свища.
Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже
перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ
может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях [1, 2,
3].
9. Клиническая классификация [2, 3, 8]
Свищи прямой кишки подразделяются на:
по морфологии:
 эпителиальные;
 неэпителиальные.
по отношению к просвету прямой кишки:
 полный (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
 неполный внутренний (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).
по локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
 задний;
 передний;
 боковой.
по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода:
 интрасфинктерный;
 транссфинктерный;
 экстрасфинктерный.
Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени [2]:
2
1) первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие
узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход
достаточно прямой;
2) вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но
нет воспалительных изменений в клетчатке;
3) третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса
вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4) четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено
рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные
полости.
Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых
внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в
нижнеампулярном отделе прямой кишки.
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
10.1 плановая госпитализация: при подозрении на наличие свища прямой кишки.
10.2 экстренная госпитализация: обострение хронического парапроктита с
формированием абсцесса.
Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение
может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки
анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к
деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности
анального сфинктера.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном
уровне
(при
экстренной
госпитализации
проводятся
диагностические обследования, не проведѐнные на амбулаторном уровне):
 общий анализ крови;
 общий анализ мочи;
 биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза,
билирубин, АЛТ, АСТ);
 контрастная рентгенография (фистулография) свищевого хода.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
 ЭКГ для исключения сердечной патологии;
 обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью исключения
патологии легочной системы;
 ректороманоскопия.
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту
стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области
здравоохранения.
3
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
 время свертываемости крови;
 биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза,
билирубин, АЛТ, АСТ);
 группа крови, резус фактор;
 анализ крови на ВИЧ;
 анализ крови на сифилис;
 определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV);
 ректороманоскопия;
 проба с красителем;
 исследование свищевого хода пуговчатым зондом;
 физикальное исследование: пальцевое исследование; определение кожного
рефлекса с перианальной кожи; определение тонуса и волевых усилий ЗАПК.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
 ЭКГ с целью исключения сердечной патологии;
 рентгенография обзорная органов грудной клетки с целью исключения
патологии легких;
 колоноскопия (УД-В);
 фистулография (УД-В);
 ультрасонография ректальным датчиком (УД-В);
 компьютерная томография малого таза и промежности;
 магнитно-резонансная томография малого таза;
12. Диагностические критерии постановки диагноза:
12.1 Жалобы и анамнез:
Жалобы:
 наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области,
промежности или ягодичной области;
 выделения из наружного свищевого отверстия, серозные, гнойные или
сукровичные;
 выделение гноя из прямой кишки;
 периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области,
промежности;
 дискомфорт в области заднего прохода;
 боли в области заднего прохода.
Анамнез:
Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита, боли
неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки, самопроизвольное
вскрытие гнойника в области заднего прохода.
4
12.2 Физикальное обследование
Осмотр больного на гинекологическом кресле в положении на боку или в
колено-локтевом положении. Оценивают наличие наружного свищевого отверстия
на коже перианальной области, промежности или ягодичной области [2, 3, 4, 6, 11].
При пальцевом исследовании прямой кишки определяется свищевое отверстие
и наличие параректальных инфильтратов [10].
12.3 Лабораторные исследования:
В периферической крови: лейкоцитоз при присоединении бактериальной инфекции.
12.4 Инструментальные исследования:
 при аноскопии или ректороманоскопии, визуализируется внутреннее свищевое
отверстие;
 при фистулографии, выявляется свищевой ход, с наличием полостей затеков в
параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном
внутреннем
свищевом
отверстии,
при
подковообразных,
рецидивных
экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем
прямой кишки и параректальной кистой [13];
 при ультрасонографии ректальным датчиком, в т.ч. трехмерной, определяется
расположение свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, с уточнением
расположения внутреннего свищевого отверстия [14-20];
 при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии малого
таза и промежности возможно оценить расположение свищевых ходов и полостей у
пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона [21, 22].
12.5 Показания для консультации специалистов:
 терапевт (кардиолог) - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ),
хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной
деятельности.
 эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной
системы (сахарный диабет)
 анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для
подготовки к операции.
12.6 Дифференциальный диагноз
Наружное свищевое
отверстие
№
п/п
1
Хронический свищ
прямой кишки
в перианальной
области, чаще одно
2
Хроническое
воспаление
эпителиального
копчикового хода
В межъягодичной
складке, чаще
несколько
Внутреннее
свищевое
отверстие
определяетс
я в области
пораженных
крипт
нет
Перенесенны
й острый
парапроктит
да
Воспалительн
ый процесс в
прямой кишке
нет
нет
нет
5
3
Специфические
инфекции
(туберкулез,
актиномикоз)
4
Воспалительными
заболеваниями
кишечника с
перианальными
осложнениями
(болезнь Крона,
язвенный колит)
Параректальные
кисты, тератомы
Хронический
остеомиелит костей
таза
5
6
Несколько на фоне
деформации
промежности, кожа
перианальной
области напоминает
пчелиные соты
да
не всегда
нет
не всегда
да
да
да
да
нет
да
нет
да
нет
нет
нет
13. Цели лечения:
 иссечение свищевого хода с ликвидацией внутреннего отверстия свища;
 профилактика рецидива свища [2, 23, 25].
14. Тактика лечения:
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является
хирургический [9].
14.1 Хирургическое вмешательство
14.1.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки: [8, 9].
 иссечение свища в просвет прямой кишки;
 иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
 иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
 иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
 иссечение
свища с
перемещением
слизисто-подслизистого,
слизистомышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.
Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих
характеристик:
 локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего
прохода;
 степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего
отверстия и по ходу свища;
 наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии
декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного
6
лечения, то операция становится возможной.
Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим
течением болезни.
14.2 Немедикаментозное лечение:
Режим:
 в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
 на 2-3-е сутки после операции – режим II;
 далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
 в первые сутки после операции – голод;
 далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
14.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов,
согласно таблице.
Перечень основных лекарственных средств:
№п/ название МНН
п
1
Ампициллин
доза
кратность
способ
введения
продолж
ительнос
ть
лечения
Антибактериальные препараты
0,5 – 1,0 г,
3–4 раз в
Внутрь,
5-10
сутки
в/м
дней
примечание
Урове
нь
доказа
тельно
сти
группы
полусинтетически
х пенициллинов
широкого спектра
А
2
Цефтазидим
или
1г - 2 г
2-3 раза в
сутки
в/в и в/ м
7-14 дней Цефалоспорины
3-го поколения
А
3
Цефазолин
1-2г
2-3 раза в
сутки
в/в и в/ м
7-10 дней Цефалоспорины
3-го поколения
А
или
4
Цефтриаксон
или
1–2 г.
1раз в сутки
в/в и в/ м
7-14 дней Цефалоспорины
3-го поколения
А
5
Цефепим
0,5–1 г
2-3 раза
в/в и в/м
А
6
Амикацин
или
10–15 мг/кг
2-3 раза
в/в и в/ м
7–10 дней Цефалоспорины
4-го поколения
3–7 дней аминогликозиды
в/м
7
Гентамицин
80мг
2-3 раза
в/ м
7-8 дней
аминогликозиды
В
1 раз в
сутки
внутрь,
в/в,
7-10
дней
Фторхинолоны
В
8
Левофлоксацин
или
250–750 мг
А
7
9
Ципрофлоксаци
н
10
Метронидазол
1. 11
2. 12
13
14
15
3. 16
Азитромицин
или
Кларитромицин
Метамизол
натрия
или
Кетопрофен
Тримеперидин
Нистатин
250мг-500мг
2 раза
внутрь, в/в
7-10
дней
Фторхинолоны
А
500 мг
2-3 р/д
в/в, внутрь,
7-10
дней
производное
нитроимидазола
В
500 мг/сут
1 раз в
сутки
2 раза в
сутки
внутрь
3 дня
А
внутрь
10 дней
Антибиотикиазалиды
Антибиотикимакролиды
250–500 мг
Ненаркотические анальгетики
50% - 2мл
1-2 р/д
в/м
3-4 дня
С
100–200 мг
А
2-3 раза
в/м
для купирования
болевого
синдрома
в
для
течение купирования
2-3 дней болевого
синдрома
Наркотические анальгетики
3-4
в/м
1-2 дня
2%
250 000 500 000 ЕД
для
обезболивания
в
послеоперацион
ном периоде
В
для
профилактики и
лечения микозов
В
Однокра
для
тно
профилактики и
лечения микозов
А
Противогрибковые средства
3-4 раза
внутрь
7 дней
или
17
Флуконазол
А
150 мг
1 раз в
сутки
внутрь
Антисептики
18
Повидон – йод
10%
ежедневно
наружно
По мере
необходи
мости
наружно
По мере
необходи
мости
наружно
По мере
необходи
мости
или
19
Хлоргексидин
20
Этанол,
для
обработки
операционно
го поля, рук
хирурга
раствор 70%;
для
обработки
операционно
го поля, рук
хирурга
0,05%
для обработки
кожных
покровов и
дренажных
систем
для обработки
кожных
покровов и
дренажных
систем
для обработки
кожных
покровов
В
А
А
8
21
Перекись
водорода
1–3% раствор
По мере
необходимос
ти
наружно
местно
По
окислитель для
показания обработки ран
м
А
14.4. Другие виды лечения.
14.4.1 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
 гипербарическая оксигенация;
 экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ,
призмафлекс.
14.5. Профилактические мероприятия
Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое
лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и
последующим контролем заживления раны [9].
• Прежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого
парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления
раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования
гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях [9].
• Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита
представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых
клинических проявлений [9].
• Возможной мерой профилактики развития заболевания является своевременное
лечение сопутствующих заболеваний ано-ректальной зоны (геморрой, анальная
трещина, криптит) [9].
14.6. Дальнейшее ведение
• В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу
свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение
перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении
на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе.
• До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения
антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде [8,9]. Возможно,
проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций
по поводу свища прямой кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки,
иссечение свища с ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного
воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с целью
ускорения его купирования.
• Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных
препаратов возможно целесообразно после пластических операций по поводу свища
прямой кишки.
• Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные
сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и
микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
• Гипербарическая оксигенация.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 7 до 11 дней
после поступления больного в стационар, а при экстрасфинктерных свищах – до 2-3
9
недель или несколько дольше [2, 11, 25].
15. Индикаторы эффективности лечения:
 ликвидация свища прямой кишки;
 нормализация функции анального сфинктера.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
17. Список разработчиков протокола:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на
ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения
города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2) Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ
«Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения
города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3) Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ
«Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения
города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ
«Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
заведующий кафедрой клинической фармакологии.
18. Конфликт интересов: отсутствует.
19. Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук,
заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами
Президента РК город Астана.
20. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых
методов с высоким уровнем доказательности.
21. Список использованной литературы:
1) Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63-345.
2) Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981.
3) Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М, 1984, с.136-154, 299-307.
4) Ommer A., Herold A., Berg E., et al. Cryptoglandular Anal Fistulas. Dtsch Arztebl Int.
2011;108(42):707-713.
5) Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J
Gastroenterol. 2011;17(28):3286-3291.
6) Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I., et al. An assessment of the incidence of
fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis. 2007;22:14591462.
7) Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological
aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73:219-224.
8) Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М, 2006, с.135-152.
10
9) Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. Литтера, 2012.
10) Becker A., Koltun L., Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of
perianal fistula. Colorectal Dis. 2006;8:601-604.
11) Schwartz D.A., Wiersema M.J., Dudiak K.M., et al. A comparison of endoscopic
ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of
Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology. 2001;121:1064-1072.
12) Gonzalez-Ruiz C, Kaiser A.M., Vukasin P., et al. Intraoperative physical diagnosis in
the management of anal fistula. Am Surg. 2006;72:11-15.
13) Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistulain-ano: report of five cases. Dis Colon Rectum. 1991;34:181-184.
14) Bussen D., Sailer M., Wening S., Fuchs K.H., Thiede A. Wertigkeit der analen
Endosonographie in der Diagnostik anorektaler Fisteln. ZentralblChir. 2004;129:404-407.
15) Lengyel A.J., Hurst N.G., Williams J.G. Pre-operative assessment of anal fistulas using
endoanal ultrasound. Colorectal Dis. 2002;4:436-440.
16) Maor Y., Chowers Y., Koller M., et al. Endosonographic evaluation of perianal fistulas
and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen
peroxide injection. J Clin Ultrasound. 2005;33:226-232.
17) Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto G.B. Endoanal ultrasoundguided surgery for anal fistula. Endoscopy. 2005;37:722-728.
18) Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y., et al. Microbiological analysis and endoanal
ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis. Int J Colorectal Dis.
2007;22:209-213.
19) Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F., et al. Comparison of accuracy of physical
examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with
acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol. 2008;12:217-223.
20) Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., Williams A.B., Tarroni D., Cohen C.R.
Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of
fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology.
2004;233:674-681.
21) Guillaumin E., Jeffrey R.B. Jr., Shea W.J., Asling C.W., Goldberg H.I. Perirectal
inflammatory disease: CT findings. Radiology. 1986;161:153-157.
22) Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings
at CT. Radiology. 1988;167:331-334.
23) Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. Which method is best for imaging of perianal
fistula? Abdom Imaging. 2008;33:26-30.
24) Schaefer O., Lohrmann C, Langer M. Assessment of anal fistulas with high-resolution
subtraction MR-fistulography: comparison with surgical findings. J MagnResonImaging.
2004;19:91-98.
25) Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa. In: Wolff B.G.,
Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., eds. The ASCRS Textbook of
Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2007:228 -235.
26) Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne CO., et al. Fistula-associated anal
adenocarcinoma: good results with aggressive therapy. Dis Colon Rectum. 2008;51:10611067.
11