Федеральное государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта» Реферат на тему: «Травмы черепа» Выполнил: Студент 3ЛД2 Григорьев Илья Валерьевич Калининград 2019 год Содержание 1. Введение: 1.1. Неотложная помощь и тактика фельдшера 5 стр. 1.2. Переоперативный период при ЧМТ ? стр. 2. Закрытые травматические повреждения головы: 2.1. Переломы черепа 14 стр. 2.2. Закрытые травмы мозга 19 стр. 2.3. Сотрясение мозга 20 стр. 2.4. Сдавление головного мозга 20 стр. 3. Открытые травматические повреждения головы 23 стр. 4. Список использованной литературы 30 стр. . ВВЕДЕНИЕ. Черепно-мозговая травма является одной из наиболее значимых в здравоохранении. Это обусловлено: 1) массовостью ее распространения ( в среднем в мире 2-4 на 1000 населения в год ) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста; 2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрезвычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в целом; 3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепномозговой травмы. В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний в 10, а рака -- в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения. В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечнососудистым заболеваниям. Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота черепно-мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм. Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место. Черепно-мозговая травма – это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. Различают: · закрытые ЧМТ: не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза · открытые: имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть: · проникающие: при нарушении целостности твердой мозговой оболочки · непроникающие: без нарушения ее целостности. Различают следующие клинические формы ЧМТ: · сотрясение головного мозга · ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени) · сдавление мозга. Сотрясение головного мозга. Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель. Ушиб головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа. Ушиб легкой степени: потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели. Ушиб средней степени: потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель. Ушиб тяжелой степени: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика .Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере. Сдавление головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы. Неотложная помощь и тактика фельдшера При наличии черепно-мозговой травмы пострадавшему необходима госпитализация. При отказе от госпитализации - активное наблюдение амбулаторно в виду возможности развития грозных осложнений (например сдавление мозга субдуральной гемотомой). Медицинская помощь: Диагноз Объем медицинской помощи 1. Черепно-мозговая травма: 1. Госпитализация! - при наличии кровотечения 1. Остановка кровотечения: Результат 2. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ Предотвращение кровопотери - давящая асептическая повязка с гемостатической губкой - пальцевое прижатие сосуда - наложение кровоостанавливающег о зажима - при сильной головной боли Медикаментозная терапия: Уменьшение головной боли Анальгин 50% 2 - 4 мл в/в Наркотики не вводить - при многократной рвоте Церукал 2 мл в/в Купирование рвоты 2. Сотрясение головного мозга Госпитализация. 3. Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, сдавление мозга Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником 1. Профилактика механической асфиксии и аспирации Положение на боку 2. Госпитализация в нейрохирургическо е отделение. (Транспортировка на носилках с поднятым на 30° головным концом) При отказе от госпитализации актив в ЛПУ. Ингаляция кислорода Катетеризация периферической вены Медикаментозная терапия: - приСАД< 130 мм рт.ст. · ГЭК 6%-500 мл в/в капельно · Мексидол 5%-2 мл в/в - приСАД> 130 мм рт.ст. · Магния сульфат 25% - 10 мл в/в медленно или в разведении натрия хлорида 0,9%200 мл в/в капельно - при судорогах · Реланиум 2 мл в/в Эхоэнцефалография - для специализированны х неврологических (нейрохирургически Купирование судорог х консультативных) бригад - при коме 1. Санация ВДП 2. Интубация трахеи Анестезия при черепно-мозговой травме До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)' наблюдаются сочетанные повреждения живота и/или переломы трубчатых костей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в момент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вторичным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония; (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми гематомами; (3) длительная внутричерепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анестезиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом. Шкала комы Глазго Функциональное исследование Баллы Открывание глаз Спонтанное 4 На речь 3 На боль 2 Не открывает глаза 1 Двигательный ответ Выполняет инструкции 6 Локализует область болевого раздражения 5 Отдергивает конечность при болевом раз- 4 дражении Патологическое сгибание конечностей (де- 3 кортикация) Патологическое разгибание конечностей 2 (децеребрация) Движений нет 1 Речевые реакции Ориентация не нарушена, участвует в беседе 5 Участвует в беседе, но речь спутана 4 Бессвязные слова 3 Непонятные звуки 2 Ответа нет 1 При оценке по шкале комы Глазго < 8 баллов летальность составляет 35%. Смещение срединных структур более чем на 5 мм, объем патологического субстрата в полости черепа > 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание сосудов. Перелом костей черепа значительно повышает вероятность тяжелой внутричерепной патологии. Линейные переломы черепа нередко сочетаются с субдуральными и эпидуральными гематомами. Для переломов основания черепа характерны назальная ликворея, пневмоцефалия, повреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы и/или ушибы появляются и в месте удара, и в месте противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга. Показания к оперативному лечению: вдавленные переломы черепа; эпидуральные, субдуральные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреждений. Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении мозговых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — барбитураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызывает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее применение больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внутричерепной гипертензией. Предоперационный период При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологическим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают обструкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть осложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обусловлен тяжелой артериальной гипертонией и легочной гипертензией вследствие активации симпатической нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кислорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследовании не будет доказано обратное. При манипуляциях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову больного фиксируют в нейтральной позиции, осторожно осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интубация трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке <8 баллов по шкале комы Глазго (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания. Интубация Считается, что у всех больных с ЧМТ желудок полный, поэтому во время масочной вентиляции и интубации трахеи нужно надавливать на перстневидный хрящ (прием Селлика). После предварительной оксигенации и масочной гипервентиляции вводят тиопентал, 2-4 мг/кг (чтобы уменьшить подъем ВЧД, обусловленный интубацией трахеи), и миорелаксант короткого действия. При артериальной гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) дозу тиопентал а снижают либо заменяют его этомидатом или лидокаином. Использование сукцинилхолина при закрытой ЧМТ опасно из-за повышения ВЧД и, в редких случаях, развития гиперкалиемии; подходящая ему замена — рокуро-ний и векуроний. Если ожидается, что интубация будет трудной, то показаны специальные методики (интубация в сознании или с помощью волоконнооптических приспособлений) или трахеостомия. Интубация через нос "вслепую" противопоказана при переломе основания черепа, признаки которого включают назальную ликворею, ушную ликво-рею, кровотечения в полость среднего уха, кровоизлияния в окологлазничную клетчатку (симптом очков) или в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла). Артериальная гипотония Артериальная гипотония при ЧМТ почти всегда обусловлена сочетанными травмами (обычно это повреждения живота). Причиной артериальной гипотонии может стать кровотечение из ран мягких тканей свода черепа у детей, а также спиналь-ный шок при травме спинного мозга вследствие снижения симпатической активности. Лечение артериальной гипотонии и остановка любого кровотечения должны предшествовать рентгенологическому исследованию и радикальной нейрохирургической операции, потому что систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. сочетано с плохим прогнозом. Коллоидные растворы и препараты крови эффективнее, чем кристаллоидные, предотвращают отек мозга; при тяжелой артериальной гипотонии проводят инфузию вазопрессора (дофамин). Не следует применять глюкозосодержащие или гипотонические растворы (см. выше). Поддерживают гематокрит > 30 %. Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, давления в легочной артерии и ВЧД чрезвычайно информативны, но налаживание необходимого оборудования не должно задерживать диагностики и лечения. Аритмии, а также изменения зубца T, сегмента ST, интервала QT, появление патологического зубца U — частые находки при ЧМТ, которые не обязательно связаны с поражением сердца, а отражают дисфункцию вегетативной нервной системы. Диагностические исследования Выбор между консервативным и хирургическим лечением при ЧМТ зависит от результатов рентгенологических и клинических методов исследования. KT или ангиографию выполняют только после стабилизации состояния. Если больной находится в критическом состоянии, то исследования можно проводить только при условии адекватного мониторинга. При беспокойстве и психомоторном возбуждении проводят общую анестезию. Не следует применять седативные средства без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей, т. к. гиперкапния и гипоксемия усугубляют внутричерепную гипертензию. Если в процессе исследования неврологический статус больного ухудшается, ему вводят маннитол. Интраоперационный период Анестезии при ЧМТ свойственны те же особенности, что и операциям по поводу объемных образований головного мозга в присутствие внутричерепной гипертензии. Обеспечение проходимости дыхательных путей обсуждено выше. Мониторинг АД прямым способом и ЦВД (или давления в легочной артерии) проводят, если установка нужного оборудования не препятствует хирургической декомпрессии мозга при быстром ухудшении состояния. Для поддержания анестезии используют сочетание барбитурата, наркотического анальгетика, закиси азота и миорелаксанта. Подачу закиси азота прекращают при пневмоцефалии и артериальной гипотонии. После индукции в результате сочетания гиповолемии и медикаментозной вазодилата-ции может развиться артериальная гипотония, для устранения которой назначают ссадреномиметики (и коллоидные растворы в случае необходимости). Хирургическая стимуляция повышает АД. При возрастании ВЧД часто наблюдают увеличение АД и брадикардию (рефлекс Кушинга). Рис. Схема иннервации кожных покровов черепа и лица. а — фас, б — профиль, в — затылок. 1 — надглазничный нерв (ветвь лобного нерва, являющегося ветвью глазничного нерва, ветвь тройничного нерва); 2 — ушно-височный нерв (ветвь нижнеглазничного нерва — ветвь тройничного нерва); 3 — ску-лолицевая ветвь верхнечелюстного нерва — ветвь V нерва; 4 — подглазничный нерв (ветвь верхнечелюстного нерва — ветвь тройничного нерва); 5 — подбородочный нерв (ветвь нижнего луночного нерва — ветвь нижнечелюстного нерва); 6 — полулунный узел; 7 — малый затылочный нерв (нерв шейного сплетения); 8 — большой затылочный нерв (ветвь задней ветви 2го шейного нерва); А — зона иннервации первой ветви тройничного нерва; Б — зона иннервации второй ветви тройничного нерва; В — зона иннервации третьей ветви тройничного нерва. Артериальную гипертонию устраняют тиопен-талом, изофлюраном (< 1 МАК) и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Чрезмерная гипервентиляция при ЧМТ вредна, поскольку она снижает мозговой кровоток. При сочетании артериальной гипертонии и тахикардии эффективно применение (адреноблокаторов. Необходимо поддерживать церебральное перфузнойное давление на уровне 70-110 ммрт. ст. До разреза TMO не следует назначать вазодилататоры. При высоком тонусе блуждающего нерва вводят атропин. При тяжелой ЧМТ не исключено возникновение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). При массивной травме мозга в кровь выделяется большое количество тромбопластина, в ряде случаев присоединяется респираторный дистресс-синдром взрослых. ДВС-синдром диагностируют, исследуя свертываемость крови, лечение состоит в трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Для лечения РДСВ используют ИВЛ в режиме ПДКВ. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена легочной аспирацией или неврогенным отеком легких. ПДКВ применяют только на фоне мониторинга ВЧД или при рассеченной TMO. Несахарный диабет, который проявляется выделением больших количеств разведенной мочи,— следствие травмы ножки гипофиза. Перед введением ва-зопрессина требуется исключить другие причины полиурии и подтвердить диагноз измерением осмолярности мочи и сыворотки. Через несколько дней после ЧМТ может развиться желудочно-кишечное кровотечение; обычно оно связано со стрессовыми язвами или лечением кортикостероидами. Решение об экстубации трахеи по окончании операции зависит от тяжести ЧМТ, наличия сочетанных травм груди и живота, сопутствующих заболеваний и уровня сознания пациента перед операцией. Например, молодой больной, пребывавший до операции в сознании и оперированный по поводу очагового повреждения мозга, может быть экстубирован. При диффузном повреждении мозга экстубация не показана. Более того, при упорной внутричерепной гипертензии назначают миорелаксанты, седативные препараты, переводят больного на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции и при необходимости выполняют в/в инфузию пентобарбитала. Послеоперационный период После завершения операции и анестезии пострадавшего переводят в ОРИТ для продолжения лечения. Экстубация в конце анестезии может предусматриваться у относительно компенсированных до вмешательства пациентов, при неосложненном течении операции при восстановлении ясного сознания, адекватного мышечного тонуса. Аналогичная ситуация может иметь место при небольшом по продолжительности сдавлении головного мозга. В таких случаях мозг после удаления травматической гематомы пульсирует без протрузии в дефект. Пря тяжелой ЧМТ экстубация пострадавшего на операционном столе не предусматривается. На фоне прекращения действия анестетиков оценивается неврологический выход. При выраженной протрузии мозгового вещества (отек-набухание) медикаментозную седацию следует продолжить. ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но без повреждения костей черепа. Закрытые повреждения мягких тканей Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений, кровоизлияний, гематом. Проявляются они так же, как и повреждения мягких тканей других локализаций. Переломы черепа Перелом черепа является одной из наиболее опасных травм головы. Патология сопровождается нарушением целостности костных тканей и повреждением мозга, а также его защитных оболочек. Такое состояние является крайне опасным для жизни и требует немедленной врачебной помощи. Классификация видов перелома черепа Классификация повреждений костей черепа выполняется по нескольким критериям. Так по внешнему виду и физическому состоянию головы пострадавшего, повреждения можно условно разделить на открытый и закрытый переломы. Открытым является состояние сопровождающееся повреждением кожных покровов головы. К закрытому перелому относится травма, при которой мягкие ткани остаются целыми. Основная классификация травм производится по месту их появления: Перелом костных тканей у основания черепа; Перелом костей у свода черепа. Также возможен одновременный перелом свода и основания черепа. По характеру образующихся травм, повреждение костных тканей головы бывает: 1. Вдавленным. Травмы такого типа представляют огромную опасность, поскольку при вдавленном переломе в черепе образуется вмятина из осколков сломанной кости. Острые обломки черепа, вдавливаясь внутрь могут повредить мозговую оболочку, головной мозг, его кровеносные артерии, а также стать причиной излияния мозговой жидкости. Чаще всего такая травма сопровождается интенсивным кровоизлиянием в мозг. Рис. Вдавленный перелом черепа 2. Дырчатым. Основной причиной повреждения является огнестрельное ранение в голову. Практически всегда результатом такой травмы становится незамедлительная смерть пострадавшего. 3. Оскольчатые. Чаще всего возникают вследствие удара по голове тяжелым острым предметом или из-за падения на какую-либо выпуклую неровность или твердый предмет. В таком случае кости черепа раскалываются, образуя острые осколки. Обломки черепа повреждают мозговую оболочку и кровеносные сосуды. В большинстве случаев такие травмы заканчиваются летальным исходом еще до момента оказания пострадавшему первой медицинской помощи. 4. Линейные. При таком виде травмы не наблюдается критичных смещений костных тканей или появления осколков. Основным повреждением, которое имеет сломанная кость, является неглубокая трещина. При линейном переломе черепа поврежденный участок кости может со временем самостоятельно срастись. Клинические проявления Симптоматика патологии зависит от характера имеющихся повреждений. Однако имеются и общие признаки возникновения перелома черепа. К ним относятся: Внезапное кратковременное частичное или полное нарушение чувствительности отдельных участков головы или тела; Потеря сознания; Кома; Парез; Аритмия; Состояние повышенной возбужденности или полной обездвиженности; Паралич; Непроизвольное мочеиспускание; Головные боли распирающего типа; Тошнота и рвота; Нарушение ритма и остановка дыхания; Зрачки вяло реагируют на внешние раздражители; Нарушается система кровообращения. Симптомы перелома основания черепа В зависимости от места локализации повреждения у пострадавшего могут возникать различные симптомы перелома основания черепа. При повреждении передней черепной ямки часто возникают: Интенсивные и длительные носовые кровотечения; Наблюдается периодическое вытекание через ноздри спинномозговой жидкости; Спустя двое или более суток появляются синяки и кровоподтеки в области вокруг глаз и на глазных белках. При параллельном повреждении решетчатой кости, в месте возникновения травмы образуется эмфизема. В случае перелома основания черепа в зоне расположения средней ямки часто наблюдается такие патологические процессы: Кровотечение из уха; Нарушения в работе лицевых нервов; Появление гематом вокруг ушей или за ними; Интенсивное вытекание спинномозговой жидкости через ушную раковину; Потеря чувствительности отдельных вкусовых рецептов; Периодические трудности с удерживанием равновесия. Также такой вид травм нередко сопровождается частичной или полной потерей слуха. Повреждение основания черепа со стороны его задней доли, сопровождается такими неприятными состояниями: Появление гематом вокруг ушной раковины одного или обоих ушей; Патологии работы нервных окончаний. Часто повреждения такого типа приводят к развитию бульбарного паралича. Состояние сопровождается нарушением артикуляции, звучности речи, а также проблемами с глотательной функцией. Голос пострадавшего, при этом, становится охриплым и гнусавым, а речь – невнятной. Признаки перелома свода черепа При переломе свода черепа наблюдаются такие характерные симптомы: Появление кровотечения из носа, уха или рта больного; Периодическое излияние спинномозговой жидкости. В день объем подтекающей жидкости может достигать более 200 мл. При этом значительно снижается внутричерепное давление. Патологический процесс длится до 6 дней; Появление поздних кровоподтеков вокруг глаз и на белках глаз. Симптом проявляется через несколько дней после травмы; Ослабление слуха. В случае повреждения костного канала возможно появление парезов и паралича лицевых мышц, Из-за разрыва глазодвигательного нерва возникает опущение века, расширение зрачков отклонение одного или обоих глаз наружу либо вниз. При попытках повернуть голову у пострадавшего значительно усиливается кровотечение. Потому, при переломе этого типа поворачивать голову больному категорически запрещается. Методы диагностики Диагностика проводится комплексно и включает в себя такие мероприятия: Врачебный осмотр и сбор жалоб больного. Во время осмотра врач оценивает общее состояние пострадавшего, реакцию зрачков, замеряет пульс и артериальное давление. Также оценивается положение языка и симметричность челюстей больного. Проводится исследование неврологических реакций; Выполняется рентген черепа в двух проекциях; Проводится компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). В крайне тяжелых случаях, когда провести полноценную диагностику невозможно, лечение больного назначается исходя из имеющихся внешних признаков патологии. Способы лечения Методы лечения пациента подбираются исходя их характера полученных травм. Терапия может проводиться путем хирургического вмешательства, так и лечиться консервативными путями. Консервативные методы применяются преимущественно при линейных переломах черепа. Также они допустимы к использованию при травмах легкой и средней тяжести, когда истечение спинномозговой жидкости можно остановить без оперативного вмешательства. Консервативное лечение включает в себя: 1. Строгое соблюдение постельного режима. 2. Проведение люмбальных пункций 2-3 раза в день ежедневно. Одновременно с этим в субарахноидальное пространство спинного мозга вводится кислород. 3. Прием диуретиков. 4. Ежедневное обеззараживание ротовой полости, среднего уха и носоглотки, для предупреждения развития гнойных воспалений. Хирургическое вмешательство необходимо в таких случаях: Вдавленный перелом черепной коробки; Линейный перелом костей черепа с образованием большого количества осколков; Повреждения костной ткани, в результате которых происходит сдавливание головного мозга, а также разрывы кровеносных сосудов и нервных окончаний; Рецидивирующие гнойные воспаления. Лечение линейного, а также других типов переломов с помощью хирургического вмешательства проводится путем трепанации черепа. После удаления всех осколков и гнойных образований, черепная коробка закрывается удаленной перед этим костью, либо специальной титановой пластиной. Чаще всего используется протезирование пластинами. Закрытые травмы мозга К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут сочетаться. Механизмы изменений при закрытой черепно-мозговой травме: 1) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы; 2) распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным его ушибом о внутренние костные выступы черепа; 3) расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем - гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка мозга. Общемозговыми симптомами при травме головного мозга являются расстройства сознания (угнетение или потеря), головная боль, рвота, повышение ликворного давления. В зависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические симптомы - расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек - менингеальные симптомы. Для каждого вида повреждения мозга (сдавления, ушиба, сотрясения) характерны свои симптомы. Для уточнения диагноза, точной локализации гематомы, повреждения вещества мозга применяют специальные методы исследования. Рентгенография черепа в двух проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных отломков. Поясничная пункция - пункция подпаутинного пространства спинного мозга между остистыми отростками LIII, LIV или L, LV. Её цель выяснить характер цереброспинальной жидкости; наличие в ней крови, степень прозрачности, большое значение имеет повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм вод.ст.). При пункции берут 1-2 мл жидкости для лабораторного исследования - определения клеточного состава, содержания белка и др. Эхоэнцефалография - УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой. Ангиография - контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить внутричерепную гематому. Если все методы клинического и специального исследования не позволяют исключить диагноз внутричерепной гематомы, применяют пробную трепанацию черепа - делают диагностические фрезевые отверстия в местах, подозрительных на наличие гематомы, или в местах наиболее частой их локализации. Сотрясение мозга Сотрясение мозга (commotio cerebri) встречается чаще других его повреждений. Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга. Клиническими признаками сотрясения являются кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания; ретроградная амнезия - утрата памяти на события, предшествовавшие травме; рвота, которая возникает вскоре после травмы. Сердечно-сосудистая деятельность (пульс, АД) не изменяется. Отсутствуют симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы больных после восстановления сознания выражаются в головной боли, головокружении, шуме в ушах. Больных беспокоят бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость. Лечение проводят в стационаре, наблюдение за больным осуществляют в течение 1012 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При явлениях отёка мозга проводят дегидратационную терапию. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при травматических повреждениях происходит вследствие механического уменьшения ёмкости черепной коробки за счёт костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы, увеличения объёма мозга из-за его травматического отёка при массивных ушибах. Наиболее частой причиной сдавления мозга являются внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (в 80% случаев - a. meningea media или её ветвей), вен мозговых оболочек, венозных синусов, диплоических вен и образования гематомы. Различают следующие виды расположения гематом по отношению к мозгу и его оболочкам: эпидуральная гематома - скопление крови над твёрдой мозговой оболочкой; субдуральная гематома скопление крови под твёрдой мозговой оболочкой; внутрижелудочковая гематома - скопление крови в желудочках мозга; внутримозговая гематома скопление крови в мозговой ткани. Для появления клинических симптомов сдавления мозга достаточно небольшого количества крови - 30-40 мл. Для внутрижелудочковых гематом достаточен и меньший её объём, для них характерно быстрое развитие мозговой комы (потеря сознания) с тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, менингеальными симптомами, высокой температурой тела. Симптомы сдавления мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы (так называемый светлый промежуток). Сразу же после травмы может быть кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс становится редким, наполнение его хорошее, АД не изменяется или несколько повышается. Больной становится заторможённым, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич (рис. 60). Если больному вовремя не будет оказана помощь, может наступить смерть от сдавления, отёка мозга и паралича центров жизненно важных органов - дыхательного и сосудодвигательного. Симптомокомплекс при эпидуральной гематоме. Эхоэнцефалография, КТ позволяют уточнить локализацию внутричерепной гематомы, рентгенография выявляет вдавленный перелом свода черепа. Лечение сдавления мозга хирургическое. Оно предусматривает удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановку продолжающегося кровотечения. Всех больных направляют в стационар, учитывая тяжесть состояния и прогноз. При тяжёлой черепно-мозговой травме лечение включает реанимационные мероприятия с целью восстановления проходимости дыхательных путей, устранения западения языка, удаления крови, рвотных масс; при остановке дыхания выполняют интубацию трахеи для проведения управляемого дыхания, осуществляют мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей, проводят инфузионную терапию. При развитии отёка мозга применяют дегидратационную терапию с помощью фуросемида, мочевины, маннитола. Проводят коррекцию ацидоза, назначают десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенотерапию, используют местную гипотермию. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ К открытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга, при которых имеют место раны мягких покровов головы с нарушением целости апоневроза или переломами костей свода с ранением прилежащих мягких тканей, или переломы основания черепа с ликвореей, кровотечением или истечением мозгового детрита в носоглотку, с носа, уха. Открытые повреждения могут быть неогнестрельными и огнестрельными. Неогнестрельные открытые ранения наблюдаются при травме головы в результате падения потерпевшего, действия холодного оружия или различных предметов. При них наблюдаются различные виды ран: ушибленные, рваные, укушенные, резаные, колотые, рубленые, скальпированные. Для раны характерны нарушения целостности или дефект кожи или слизистой оболочки. Зияющая рана указывает на возможность повреждения апоневроза при ране, которая была нанесена внеоперационно, и является первично инфицированной. К огнестрельным ранениям относят открытые повреждения, вызванные первичными (пули, осколки) или вторичными снарядами взрывных устройств. Боевые травмы черепа и головного мозга не связаны с прямым травмирующим действием факторов взрывных устройств. Под взрывным поражением понимают сложное многофакторное действие взрывного устройства - ударной волны, снарядов, которые ранят, термические воздействия Симптомы открытой черепно-мозговой травмы Проявляются сразу после получения таковой в виде угнетения сознания пострадавшего (сохраняется до нескольких минут, может отсутствовать вовсе), учащения дыхания, головокружения и острой боли. Травма может сопровождаться тошнотой и одноразовой рвотой. Учащение дыхания и повышение артериального давления непродолжительно. Есть вероятность потери сознания. После возврата в сознательное состояние, больной жалуется на слабость, прилив крови к лицу и голове, холодный пот. Головная боль и головокружения могут сохраняться длительное время. Впоследствии может проявляться небольшой горизонтальный нистагм, проявляются менингиальные симптомы в легкой форме, которые проходят в течение первой недели после травмы. При наличии сотрясения мозга, состояние больного улучшается в среднем на протяжении 10-14 дней. После этого возможно длительное присутствие астенических явлений. Наличие у больного судорожных приступов может говорить о присутствии ушиба мозга или образовании гематомы. Открытая ЧМТ не всегда сопровождается утратой сознания. При этом постепенно развивающаяся кома говорит о наличии кровотечения. Проникающее ранение выражается в характерных признаках, соответствующих поражению мозга или его оболочек, может сопровождаться субъективными расстройствами, эмоциональной лабильностью, ограниченностью движений и речи и пр. признаками. Нередко при последующих диагностических процедурах видно сдавление головного мозга за счет гематомы. Внешне они проявляются очаговыми, общемозговыми или же стволовыми симптомами. Посттравматический синдром характеризуется сохранением периодических или постоянных головных болей, временной потерей трудоспособности, возможны психовегетативные нарушения. Для диагностики состояния травмированного специалисты нередко пользуются оценкой продолжительности и глубины потери сознания, а также жизненными показателями, измеряемые с частотой дважды в час. Все это может говорить о степени тяжести полученной травмы. Исследуется ригидность мышц затылка. Оценке подлежат также внешние повреждения кожных покровов и мягких тканей. Виды открытой черепно-мозговой травмы Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму. Повреждения мягких тканей наблюдается примерно в 50% черепномозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких покровов головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и др.). Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающим ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузийни, очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы, требующие срочного хирургического вмешательства. Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечного пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% всех огнестрельных поражений (Б. В. Гайдар и др., 1997). По виду снаряда, вызывающего ранения, различают шаровые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.). По виду раневого канала различают слепые, сквозные, касательные и рикошетные ранения. Слепые ранения принято разделять на 4 подвида: 1. Простые ранения - раневой канал, часто и снаряд, ранит, находятся в одной доле мозга. 2. Сегментарные - соответственно в 2 соседних долях мозга - проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа. 3. Радиальные- снаряд, который ранит, достигает серповидного отростка. 4. Диаметральные - снаряд, который ранит, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа. Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба. При рикошетных ранениях входное отверстие совпадает с исходным. Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н. С. Косинской (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный, который в свою очередь делится на линейный, обломочный, вдавленный, раздробленный и дырчатый. Ряд нейрохирургов (А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, 1954; Б. А. Самотокин, 1968; К. С. Ормантаев, 1982 и др.)., Учитывая клиникорентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа : линейные (трещина), обломочные и вдавленные. Рис. Открытая черепно-мозговая травма Для неполного перелома характерно повреждение только внешней или внутренней пластины кости. При линейном переломе повреждение захватывает все слои кости. Уточнение локализации, формы и размеров линейного перелома осуществляется посредством краниографии. Для линейного перелома на краниограмме характерны три основных признака: симптом «прозрачности» (зиянния), симптом раздвоения и симптом зигзагообразности. Все три признака при переломах возможны не всегда. Линию перелома с четкими краями часто обнаруживают в поперечном направлении швов костей и разветвлении сосудистых борозд. У детей может быть линейный перелом, который растет. При этом виде перелома различия краев может достигать 1-2 см и более. Механизм его образования связан с повреждением твердой мозговой оболочки и накоплением ликвора в области перелома. При обломочном переломе в результате гидродинамической действия снаряда, что ранит, образуются обломки на значительной площади с сопутствующей тяжелой травмой мозга. Детальная характеристика таких вариантов переломов как кольцевидные, звездчатый и черепицеобразно приводится в специальной литературе (Н. В. Копылов, 1968 и др.). Для вдавленного перелома характерно повреждение всех слоев костей с образованием одного или нескольких осколков. Различают два вида вдавленных переломов: o импресийний - поврежденные участки кости конусообразное вдавливаются в полость черепа o депрессивное - при нем, как правило, - один большой осколок, который смещается в полость черепа на глубину 0,5-1 см. Раздробленный перелом характеризуется образованием мелких костных обломков, которые заполняют дефект черепа или смещаются интракраниально, часто повреждая при этом сосуды. Для дырчатых переломов характерно образование небольшого дефекта черепа, глубокое смещения костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и вертикальными (отвесными), когда в результате травмы костные обломки проникают в мозговое вещество на большую глубину. На рентгенограммах черепа различают небольшой дефект черепа и глубоко расположенные костные обломки (Г. А. Педаченко, 1995). Лечение открытой черепно-мозговой травмы Поскольку первичные повреждения, полученные вследствие черепномозговой травмы, в большинстве своем не подлежат лечению, целью медицинских мероприятий является исключение осложнений и вторичных повреждений. В частности, специалисты стремятся в первую очередь устранить гипоксию и гипотензию. При непроходимости верхних дыхательных путей с или без утраты защитных рефлексов в таковых показана интубация трахеи, что позволяет снизить вероятность летального исхода. В условиях стационара продолжается поддержание дыхательных и других жизненно важных функций, проводится полная диагностика и при необходимости срочная хирургическая декомпрессия при длительном нарушении сознания, гемипарезе и анизокории или иных показателях.При повышенном риске выпячивания грыжи в виде участков мозга, требуется оказание нейрохирургической терапии, нацеленной на устранение чрезмерного давления в черепной коробке. Кроме того, лечение открытой черепно-мозговой травмы подразумевает возобновление целостности кожи и устранение повреждений тканей, лечение ушиба и/или сотрясения при его наличии, а также ликвидацию симптомов, проявившихся после получения травмы и связанных с ней. Общие принципы интенсивной терапии при открытой ЧМТ 1. Обеспечение адекватного газообмена (дыхания). При необходимости - интубация и искусственная вентиляция легких. При 7 баллах по ШКГ и угрозе аспирации слизью, рвотными массами - интубация пострадавших с возможной искусственной вентиляцией легких. 2. Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления (не ниже 60 мм рт. ст.). 3. С целью повышения резистентности мозга к возможным нарушениям газообмена и кровообращения внутривенно вводится 5 мг верапамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг / ч в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы, сернокислая магнезия - 10 мг / кг, лидокаин - 4-5 мг / кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.)., антиоксиданты (витамин Е - 5 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки). 4. Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм / л), поскольку она приводит к отеку мозга и гиперосмолярности (320 мосм / л), которая ведет к гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии, в первую очередь, поврежденных структур. Гематокрит поддерживают на уровне не менее 30-35%. 5. При повышенном внутричерепном давлении - приподнятое положение головы и верхней части туловища на 30 °, гипервентиляция, маннит 20% - 0,5-1,0 г / кг веса за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид - 0,5-1,0 мг / кг. 6. Кортикостероиды: метипред - 20 мг / кг или дексаметазон - 1 мг / кг, затем внутримышечно каждые 6 ч по 0,2 мг / кг. 7. Стабилизация кислотно-щелочного состояния. 8. Улучшение обмена веществ (ноотропы, эссенциале и т.п.). 9. Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс). 10.Адекватное обезболивание и седативная терапия. 11.При судорогах - тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др.. 12.При гипертермии - литические смеси и физические методы охлаждения. 13.Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений - антибиотики, первичная хирургическая обработка раны. 14.Обеспечения достаточного питания - примерно 30 ккал / кг веса в сутки. 15.Лечение сопутствующих повреждений, осложнений. При обломочном переломе маленькие осколки удаляют, а крупные обломки, которые связаны с надкостницей, пытаются поднять до уровня свода черепа, фиксируя их швами. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают восковой пастой. После хирургической обработки поврежденных костей черепа приступают к отделке третьего уровня раны - обработки поврежденной твердой мозговой оболочки. Рубящим раздавленные ее края, нежизнеспособные участки, остановку кровотечения проводят путем коагуляции, наложения клипс или перевязки сосудов. Массивное кровотечение из ствола средней оболочечной артерии можно остановить путем штифтования остистого отверстия. Для остановки кровотечения из пахионових грануляций или синусов применяют кусочки мышцы, апоневроза или гемостатической губки. Н. Н. Бурденко рекомендовал закрывать дефект стенки синуса наружным листком расщепленной твердой мозговой оболочки. При массивном кровотечении возможна перевязка сагиттального синуса в передних его отделах (впереди роландовой борозды). Последним уровнем раны, подлежащим хирургической обработке, является повреждение мозга. Хирургическая обработка на этом этапе должна быть особенно осторожной и экономной, чтобы не нанести дополнительную травму мозга. Разрушенную ткань мозга, небольшие обломки костей и посторонние объекты (волосы, частички одежды и т.д.) осторожно вымывают струей физиологического раствора. Большие костные обломки, инородные тела можно удалить пинцетом, зажимом. Раневой канал промывают раствором асептики. Рациональным методом его очистки является кратковременное повышение внутричерепного давления путем сжатия яремных вен на шее. Металлические инородные тела удаляют пинцетом, иногда для этого применяют магниты. Опыт отечественной нейрохирургии свидетельствует, что эффективная обработка раневого канала с удалением инородных тел, костных отломков, сгустков крови возможна при его глубине 6-8 см. Список использованной литературы: 1. Дралюк М.Г. Черепно-мозговая травма. Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, Н.В.Исаева. - Ростов-на-дону: Феникс, 2006. 2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том 1 / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: Антидор, 1998. 3. Кондаков Е.Н. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н.Кондаков, В.В.Кривецкий. - М.: Медицина, 2002. 4. Латышева В.Я. Черепно-мозговая травма: классификация, клиническая картина, диагностика и лечение. Учеб.пособие / В.Я.Латышева, М.В.Олизарович, В.Л.Сачковский. - Минск: Вышэйшая школа, 2005. 5. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Краткая Медицинская Энциклопедия / Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов. - М.: Изд-во Советская Энциклопедия, 1995. 6. Электронное справочное руководство для врача скорой медицинской помощи. - 2006. [Электрон.ресурс]. Режим доступа: http://www.Med2000.ru 7. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы, - М.: Медицина, 1973. 8. Исаков Ю.В. Острые травматические внутричерепные гематомы. - М.: Медицина, 1977. 9. Руководство по нейротравматологии /Под ред. А.И.Арутюнова. - Ч.1 - М.: Медицина, 1978 10. Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга, - Л.: Медицина, 1984. 11. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. - М.: Медицина, 1987. 12. Нейротравматология. Справочник /Под.ред. А.Н.Коновалова и др. - М.: Вазар-Ферро, 1994. 13. Педаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифференцированное лечение при очаговых травматических внутричерепных повреждениях. - Киев: Изд-во «Задруга», 1997. 14. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. Т.1. - М.: Изд-во «Антидор», 1998. Необходимо сказать о прогнозе и последствиях черепно-мозговой травмы.
