РАЗДЕЛ 1
1. Предмет и задачи психиатрии. Место психиатрии среди других медицинских дисциплин.
Психиатрия – это медицинская наука, наука о психических расстройствах, о психических
болезнях, их происхождении и о способах их предупреждения и лечения.
Психиатрия делится на общую и частную. Общая психиатрия (общая психопатология) изучает
общие проявления психических нарушений – симптомы и синдромы – независимо от их
нозологической принадлежности. Ее можно назвать пропедевтикой психических заболеваний. Частная
психиатрия изучает отдельные психические заболевания.
В рамках психиатрии существовала наркология, которая выделилась в самостоятельную
дисциплину в 70-х годах XX века. Из психиатрии также выделились психотерапия и сексопатология.
Разделами психиатрии являются детская и подростковая, гериатрическая, и судебная психиатрия.
Предмет психиатрии – психические расстройства и законы их развития.
Задачи психиатрии:
1) изучение причин и механизмов развития психических заболеваний;
2) описание симптомов, синдромов, течения и исходов психических расстройств;
3) разработка методов лечения и профилактики психических заболеваний;
4) создание организационных форм для лечения психических расстройств;
5) разработка правовых аспектов психиатрии.
Место психиатрии среди других медицинских дисциплин:
Место психиатрии среди других медицинских дисциплин.
Современная психиатрия тесно связана со многими смежными науками и прежде всего с
биологическими, создающими предпосылки для успешного развития прикладных наук медицины, в
том числе и психиатрии. Конкретные биологические исследования различных психических
заболеваний проводятся на основе достижений таких фундаментальных наук, как нейрофизиология,
биохимия, генетика, иммунология др.
Так же как и все другие клинические дисциплины, психиатрия имеет анатомо-физиологическую
основу. Давно уже установлено, что психические болезни суть болезни мозга. Для психиатра
важнейшее значение имеют сведе-ния о строении и функциях мозга в норме и патологии.
Клинико-анатомические сопоставления остаются главным, но теперь уже не единственным
путем выяснения локализации поражения при психических нарушениях.
Из физиологии и психологии известно, что важнейшим субстратом психи-ческой деятельности
является кора головного мозга.
Из опытов, проводимых во время нейрохирургических операций, известно, что раздражение
межуточного мозга электрическим током может вызвать из-менение настроения, человек становится
очень веселым и говорливым.
Исследования в области фармакологии позволили исследовать и применять в дальнейшем
основные группы лекарственных препаратов, применяемых в психиатрии.
2.Этапы процесса познания и его патология.
Этот процесс включает две основные ступени: а) ступень чувственного познания (ощущения,
восприятия, представления) и б) мышление (абстрактное) - понятия, суждения, умозаключения.
Самый элементарный психический акт чувственного познания - ощущение. Ощущение – такой
вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и
явлений окружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и
явлений. Например, воспринимается только цвет или консистенция предмета либо звук ка-кого-то
явления и т. д.
Более сложное психическое проявление первой ступени познания - восприятие. Это целостное
отражение тех явлений или предметов окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на
наши органы чувств (человек воспринимает цветок в целом, видит его цвет и форму, чувствует запах,
тонкость его лепестков).
Представление – это результат оживления образов или явлений, восприни-маемых ранее, в
прошлом. Оно отличается от восприятия следующими особен-ностями: 1) относится к субъективному
внутреннему миру 2) не зависит от на-личия объекта на данный момент 3) основано на следовых
раздражителях 4) суммарное, менее чёткое, имеет обобщённый характер.
РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ:
1
Сенестопатии- патологические ощуще-ния в виде возникающего в различных частях тела или
внутренних органах не-приятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания,
давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.
Анестезия – потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что может касаться как
отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительно-сти, чаще всего на отдельных
участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например,
выпадение слуха и зре-ния одновременно).
Гиперестезия – обостренное, усиленное чувственное восприятие со сторо-ны экстерорецепторов,
касающихся как отдельных анализаторов (острое до не-переносимости восприятие обычных фоновых
запахов, звуков – гиперосмия;
Иллюзии – расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы
воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде.
Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие на-рушений психической
деятельности видит, слышит, ощущает то, что в данный момент, в данном месте не существует. Это
восприятие без объекта.
РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО СИНТЕЗА
-Расстройства схемы тела выражаются в нарушении привычных представ-лений о размерах и
форме своего тела или отдельных его частей, о расположе-нии их или о положении всего тела.
(больному кажется, что его голо-ва стала огромной)
-метаморфопсии – ис-каженным восприятием формы и размеров окружающих
предметов(огромный шкаф,ножки стула искревлены).
МЫШЛЕНИЕ
Навязчивые состояния (обсессии) – это такого рода явления, когда у человека помимо его воли
возникают ("навязываются"), нередко чуждые для него мысли, страхи, влечения, сомнения, действия: навязчивый счет -навязчивые идеи - Навязчивые сомнения - Навязчивые воспоминания и т.д.
Сверхценные идеи – гиперквантивалентные– мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, доминируют
в сознании и определяют все его поведение.
Бредовые идеи (бред) – неправильные умозаключения, ошибочные суж-дения, ложная
убежденность, не соответствующие действительности.
3. Учение о психике как функции мозга.
Так же как и все другие клинические дисциплины, психиатрия имеет анатомо-физиологическую
основу. Давно уже установлено, что психические болезни суть болезни мозга.
Наиболее сложная нервно-психическая функция человека обеспечивается органом – головным
мозгом – с наиболее высокой организацией. Каждый из тех 11-14 миллиардов нейронов, которые
имеются в составе головного мозга, вы-полняют различные и довольно сложные функции.
Даже сравнительно простые акты, такие, как движение, имеют в своей ос-нове не одну нервную
функцию, а функциональную структуру, комплекс, сочетание различных видов нервной деятельности.
Ей соответствует и сложная ана-томическая структура, размещенная на разных уровнях и в разных
местах моз-га. Если составные части структуры могут быть теперь установлены довольно точно, то
функциональная структура умственной операции или чувственного переживания остаётся ещё очень
неопределенной.
Существуют об-ласти коры, поражение которых облигатно (всегда) ведёт к нарушению определённых психических функций. Но локальный диагноз выставляется всегда пу-тём сопоставления всех
клинических данных: психопатологических, невроло-гических, рентгенологических и т.д. В ряде
случаев психопатологические сим-птомы указывают верное направление для поисков локализации
болезненного очага в мозгу. Так бывает, в частности, при локализации опухолей мозга.
В настоящее время психиатры накопили много сведений о связях между отдельными
психическими функциями и деятельностью определенных отделов мозга, между психическими
расстройствами и нарушениями в этих отделах. Создана цитоархитектоническая карта коры больших
полу-шарий, в ней насчитывается более 50 полей, которые отличаются друг от друга по составу и
расположению клеток. Установив анатомические (цитоархитекто-нические) отличия между полями
мозга, мы можем находить и функциональ-ные их отличия, а также разрабатывать патологическую
архитектонику мозга, с определенной степенью точности выявлять характер и место морфологических
2
изменений в нервных клетках и волокнах. В ряде случаев мы используем "ана-томические методы на
живом", пневмоэнцефалографию, ангиографию, компь-ютерную и магнитно-резонансную
томографии.
Из физиологии и психологии известно, что важнейшим субстратом психи-ческой деятельности
является кора головного мозга. Это наиболее сложное, наиболее совершенное, наиболее
дифференцированное образование во всём ор-ганизме. Но как клинические наблюдения, так и
эксперимент показывают, что для психической деятельности наряду с корой очень большое значение
имеют и подкорковые образования мозгового ствола: гипоталамическая область, рети-кулярная
формация, таламус. В этих областях находятся те инстанции, которые связывают высшие психические
функции с вегетативной нервной системой, с эндокринными органами, с соматическими процессами.
Там находятся ретику-лярная формация, которая осуществляет активацию коры, обеспечение тонуса
корковых процессов. В диэнцефальных областях, подбугорье (гипоталамусе), в зрительных буграх
имеются такие образования, которые имеют отношение к эмоциям человека, к его переживаниям, к его
побуждениям, памяти.
Раньше всего в коре были выделены области, обеспечивающие, так называемые
"инструментальные" функции речи: построения действий – праксиса и узнава-ния предметов –
гнозиса. Эти функции так же, как и осуществляющие их цен-тры, рассматриваются в курсе
неврологии. Хотя их нельзя отнести к психиче-ским функциям в узком смысле, они являются
важнейшей предпосылкой по-знавательной деятельности. Напомним, что все эти функции связаны с
доми-нантным полушарием.
Что касается более сложной психической функции отражения окружающе-го мира – функции
мышления, то в ней участвует вся кора в целом и нельзя вы-делить какого-либо центра или центров
мышления. Более всего отношение к нему имеют лобная, нижняя теменная и височная доли. Лобные
области мозга имеют существенное значение для направленной активности мышления и планирования всей психической деятельности вообще. Лобные клеточные поля, наиболее
дифференцированные и позднее всех развивающиеся, осуществляют регулирующую, в частности,
тормозящую роль по отношению к другим систе-мам мозга. При поражении выпуклой поверхности
передних отделов лобной доли возникает психопатологический синдром (апато-адинамический),
харак-теризующийся вялостью, равнодушием, отсутствием активности, инициативы, ослаблением
особенно произвольного внимания. При поражении основания лобной доли, её орбитальной
поверхности, возникает, наоборот, повышенная подвижность вследствие расторможеннности, с
благодушным или эйфоричным настроением, отсутствием критики к своим действиям, к окружающим
обстоя-тельствам. Если патологический процесс затрагивает заднюю треть нижней лобной извилины,
то развивается нарушение моторной функции речи (центр Брока) – моторная афазия.
При поражении височных долей иногда наблюдаются слуховые и обоня-тельные галлюцинации.
Больные слышат несуществующие звуки – обычно че-ловеческую речь или воспринимают
несуществующие запахи. Возникает рас-стройство одного из основных инструментов мышления –
речи, но уже сенсор-ной её составляющей – фонематического слуха, т.е. непонимание или отсутст-вие
правильного восприятия речевых звуков, слов (искажение их) – сенсорная афазия (центр Вернике). За
функцию памяти ответственным является межуточ-ный мозг (гипоталамус, четверохолмие,
гиппокамп, медиальные поверхности височной и лобной долей).
Нужно подчеркнуть, что использование "локальной" психопатологической симптоматики для
установления места поражения возможно только с учетом всех других симптомов, течения
заболевания, конституциональных особенно-стей больного. Особенно важным как для локализации
поражения, так и для понимания существа болезни, являются сочетание анатомического подхода с
физиологическим.
Головной мозг человека, обеспечивающий приём и переработку информа-ции, создание
программ собственных действий и контроль за их успешным вы-полнением, всегда работает как
единое целое. Тем не менее по преимуществен-ному функционированию тех или иных структурных
систем в головном мозге человека выделяют три блока.
Первый блок – блок тонуса коры, или энергетический блок мозга – обеспе-чивает общий тонус
(бодрствование) коры и возможность длительное время со-хранять следы возбуждения. В состав этого
блока входят гипоталамус, зритель-ный бугор и ретикулярная формация.
Второй блок непосредственно связан с работой по анализу и синтезу сиг-налов, приносимых
органами чувств из внешнего мира, т.е. с приёмом, перера-боткой и хранением получаемой человеком
3
информации. Он состоит из аппара-тов, расположенных в задних отделах головного мозга (теменной,
височной и затылочной области) и, в отличие от первого блока, имеет модально-специфический
характер. Этот блок является системой центральных приборов, которые воспринимают зрительную,
слуховую и тактильную информацию, пе-рерабатывают или "кодируют" её и сохраняют в памяти
следы полученного опыта.
Третий блок головного мозга человека осуществляет программирование, регуляцию и контроль
активной человеческой деятельности. Это реализуют нервные системы, расположенные в передних
отделах больших полушарий, ве-дущее место в нем занимают лобные отделы головного мозга.
Лобные доли поддерживают тонус коры, необходимый для выполнения поставленной задачи, играют
решающую роль в создании намерений и формировании программы действий, которые и
осуществляют эти намерения.
В своём знаменитом труде "Рефлексы головного мозга" И.М. Сеченов распространил
рефлекторный принцип на всю деятельность головного мозга и, тем самым, на все психические
функции человека. Он показал, что все акты сознательной и бессознательной жизни по способу своего
происхождения, по сути, рефлексы. Подробно анализируя рефлексы головного мозга человека, И.М.
Сеченов выделяет в них три главных звена: начальное звено – внешнее раздражение и превращение их
органами чувств в процесс нервного возбужде-ния, передаваемого в мозг; среднее звено – процессы
возбуждения и торможе-ния в мозгу и возникновение на этой основе психических состояний (ощущений, мыслей, чувств и т.д.); конечное звено – внешние движения. При этом И.М. Сеченов
подчеркивал, что среднее звено рефлекса с его психическим элементом не может быть обособлено от
двух остальных звеньев (внешнего раз-дражения и ответного действия), которые являются его
естественным началом и концом. Поэтому все психические явления – это неотделимая часть всего
рефлекторного процесса. Рефлекторный принцип психической деятельности позволил И.М. Сеченову
сделать важнейший для научной психологии вывод о детерминированности, причинной
обусловленности всех действий и поступков человека внешними воздействиями. Здесь имеет значение
не только внешние наличные воздействия, но и вся совокупность испытанных человеком предшествующих воздействий, весь его прошлый опыт.
И.П. Павлов экспериментально доказал правильность понимания И.М. Сеченовым
психической деятельности как рефлекторной деятельности мозга, раскрыл её основные
физиологические законы, создал новую область науки – физиология высшей нервной деятельности,
учение об условных рефлексах, что явилось фундаментом материалистического понимания
психических явлений. Вся психическая деятельность животных осуществляется на уровне первой
сигнальной системы. У человека сигналы первой сигнальной системы тоже иг-рают важную роль,
регулируя и направляя поведение, но в отличие от живот-ных, наряду с нею у человека имеется вторая
сигнальная система, сигналами которой являются слова, т.е. "вторые сигналы". При помощи слов
могут быть замещены сигналы первой сигнальной системы. Слово может вызывать те же действия,
что и сигналы первой сигнальной системы, т.е. слово – это "сигнал сигналов".
И.П. Павловым открыты важнейшие закономерности в области не только нормальной
физиологии высшей нервной деятельности, но и её патологии; ко-гда на мозг действует
болезнетворный агент, в нём вырабатывается состояние защитного торможения. Это торможение не
всегда бывает полным, как при наркозе или глубоком сне. Обычно развивается неполное торможение,
как при гипнозе, которое характеризуется фазовыми состояниями. Изучая работу го-ловного мозга, в
частности явления разлитого торможения при гипнотическом и естественном сне, процессы перехода
возбуждения в торможение И.П. Пав-лов открыл последовательно сменяющие друг друга
парабиотические стадии (стадии перехода): уравнительная стадия, когда импульсы разной силы вызывают реакцию одинаковой силы; парадоксальная стадия, когда импульсы раз-ной силы вызывают
реакцию, противоположную по силе; ультрапарадоксаль-ная стадия, когда положительный
раздражитель вызывает торможение, а отри-цательный, т.е. тормозной, раздражитель вызывает
положительную реакцию – возбуждение. Ультрапарадоксальная фаза специфична только для
центральной нервной системы.
4.Значение трудов И.П.Павлова и И.М.Сеченова для развития отечественной психиатрии и
медицинской психологии.
В своём знаменитом труде "Рефлексы головного мозга" И.М. Сеченов распространил
рефлекторный принцип на всю деятельность головного мозга и, тем самым, на все психические
4
функции человека. Он показал, что все акты сознательной и бессознательной жизни по способу своего
происхождения, по сути, рефлексы. Подробно анализируя рефлексы головного мозга человека, И.М.
Сеченов выделяет в них три главных звена: начальное звено – внешнее раздражение и превращение их
органами чувств в процесс нервного возбужде-ния, передаваемого в мозг; среднее звено – процессы
возбуждения и торможе-ния в мозгу и возникновение на этой основе психических состояний (ощущений, мыслей, чувств и т.д.); конечное звено – внешние движения. При этом И.М. Сеченов
подчеркивал, что среднее звено рефлекса с его психическим элементом не может быть обособлено от
двух остальных звеньев (внешнего раз-дражения и ответного действия), которые являются его
естественным началом и концом. Поэтому все психические явления – это неотделимая часть всего
рефлекторного процесса. Рефлекторный принцип психической деятельности позволил И.М. Сеченову
сделать важнейший для научной психологии вывод о детерминированности, причинной
обусловленности всех действий и поступков человека внешними воздействиями. Здесь имеет значение
не только внешние наличные воздействия, но и вся совокупность испытанных человеком предшествующих воздействий, весь его прошлый опыт.
И.П. Павлов экспериментально доказал правильность понимания И.М. Сеченовым
психической деятельности как рефлекторной деятельности мозга, раскрыл её основные
физиологические законы, создал новую область науки – физиология высшей нервной деятельности,
учение об условных рефлексах, что явилось фундаментом материалистического понимания
психических явлений. Вся психическая деятельность животных осуществляется на уровне первой
сигнальной системы. У человека сигналы первой сигнальной системы тоже иг-рают важную роль,
регулируя и направляя поведение, но в отличие от живот-ных, наряду с нею у человека имеется вторая
сигнальная система, сигналами которой являются слова, т.е. "вторые сигналы". При помощи слов
могут быть замещены сигналы первой сигнальной системы. Слово может вызывать те же действия,
что и сигналы первой сигнальной системы, т.е. слово – это "сигнал сигналов".
И.П. Павловым открыты важнейшие закономерности в области не только нормальной
физиологии высшей нервной деятельности, но и её патологии; ко-гда на мозг действует
болезнетворный агент, в нём вырабатывается состояние защитного торможения. Это торможение не
всегда бывает полным, как при наркозе или глубоком сне. Обычно развивается неполное торможение,
как при гипнозе, которое характеризуется фазовыми состояниями. Изучая работу го-ловного мозга, в
частности явления разлитого торможения при гипнотическом и естественном сне, процессы перехода
возбуждения в торможение И.П. Пав-лов открыл последовательно сменяющие друг друга
парабиотические стадии (стадии перехода): уравнительная стадия, когда импульсы разной силы вызывают реакцию одинаковой силы; парадоксальная стадия, когда импульсы раз-ной силы вызывают
реакцию, противоположную по силе; ультрапарадоксаль-ная стадия, когда положительный
раздражитель вызывает торможение, а отри-цательный, т.е. тормозной, раздражитель вызывает
положительную реакцию – возбуждение. Ультрапарадоксальная фаза специфична только для
центральной нервной системы.
5.
Типы высшей нервной деятельности и их значение для возникновения психических и
психосоматических расстройств.
Тип ВНД – это совокупность врожденных и приобретенных свойств нервной системы, благодаря
которым формулируется тип поведения.
Существует несколько классификаций типов ВНД.
Понятие генотип и фенотип.
I Классификация И. П. Павлова. Он положил в основу классификации свойства процессов
возбуждения и торможения:
а) силу нервных процессов, т. е. работоспособность корковых клеток. Определяется
длительностью нервного напряжения, связанного с возбуждением или торможением.
б) уравновешенность нервных процессов – т. е. соотношение процессов возбуждения и
торможения.
в) подвижность нервных процессов – способность корковых клеток по требованию обстоятельств
давать преимущество одного процесса перед другим, или способность к быстрой смене одного
процесса другим.
сильный слабый
↓↓↓
5
уравновешенный неуравновешенный ↓
↓↓↓↓
подвижный инертный ↓ ↓
↓↓↓↓
психологическая живой спокойный безудержный слабый
характеристика
Т. е. по Павлову выделяют 4 типа:
1) сильный, уравновешенный, подвижный (живой тип);
2) сильный, уравновешенный, инертный (спокойный тип);
3) сильный, неуравновешенный (безудержный);
4) слабый тип.
II Классификация типов по возбудимости и впечатлительности.
Эту классификацию дал еще Гиппократ (460 – 377г. до н. э.). Классификация темпераментов
основывалась на преобладании различных жидкостей тела.
Согласно Гиппократу выделяют 4 темперамента:
- сангвинический (горячая кровь);
- холерический (желчь);
- флегматический (слизь);
- меланхолический (черная желчь).
Классификация по Павлову хорошо коррелирует с классификацией темпераментов по
Гиппократу:
- сангвиник – живой тип;
- холерик – безудержный;
- флегматик – спокойный;
- меланхолик – слабый.
Характеристика личности по возбудимости и впечатлительности.
1) Сангвиник – доминирует «центр удовольствия». Характеризуется высокой возбудимостью,
живой реакцией на изменения обстоятельств. Сохраняет уравновешенность в трудных ситуациях.
2) Холерик – доминирует центр нетерпения. Характеризуется повышенной возбудимостью, даже
нервозностью, очень эмоционален, бурно реагирует на воздействия.
3) Флегматик – доминирует центр терпения. Характеризуется высокой возбудимостью, но
человек с трудом меняет деятельность, эмоции погашены.
4) Меланхолик – доминирует центр уныния. Возбудимость слабая. Характерна быстрая
истощаемость процессов возбуждения и торможения. Впечатлительность повышена, эмоционален,
преобладают отрицательные эмоции.
Характеристика поведенческих реакций.
1) Сангвиник – общителен, контактен, целеустремлен.
2) Холерик – высокая потребность деятельности, целеустремленность, но интересы часто
меняются.
3) Флегматик – замедленное формирование программ поведения, высокая целеустремленность и
работоспособность.
4) Меланхолик – трудно устанавливает контакты, нерешителен, боязнь, высокая утомляемость.
При новизне обстановки выбирает пассивно – оборонительное поведение.
Психосоматические нарушения: Происхождение характерологических теорий восходят к
Гиппократу и Галену, которые описав 4 темперамента приписали им сходство с определенными
болезнями. Считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и
флегматикам – печеночные болезни. В XX в. это направление развил Кречмер, который у лептосома
находил склонность к 11 легочному туберкулезу, язве желудка, у пикника – к ревматизму,
атеросклерозу и печеночным заболеваниям, у атлета – к эпилепсии и мигрени. Также, в этом
направлении работали Шелдон и Dunbar – теория профилей личности (личности импульсивные,
живущие сегодняшним днем, плохо контролирующие себя склонны к несчастным случаям, а лица,
страдающие ИБС терпеливы, целеустремленны, последовательны, имеют самообладание и способны
жертвовать непосредственными радостями жизни для достижения отдаленной цели). Другая теория
возникновения психосоматических расстройств ⎯ это теория акцентуации личности, представленная
6
К.Леонгардом (1981) и А.Е.Личко (1983), позволяющая понять связь между изменениями личности и
соматическими нарушениями.
Характерные психические нарушения: холерик – истерические неврозы, эпилептоидные
изменения; меланхолик – неврастения, депрессивные расстройства, ипохондрические расстройства;
флегматик – шизоидные расстройства.
6.Психоаналитический подход к этиопатогенезу психических расстройств.
Объяснения причин психических расстройств (психологических подходы):
Биологический подход, называемый также медицинской моделью или моделью заболевания,
исходит из того, что расстройство поведения вызывается нарушениями в организме. Приверженцы
этого подхода ссылаются на генетические отклонения, способные создать у человека
предрасположенность к определенному психическому нарушению. Они также ищут аномалии в
определенных частях мозга, нарушения в передаче нервных импульсов и в работе автономной нервной
системы. Сторонники этого подхода применяют в лечении психических расстройств преимущественно
фармацевтические препараты.
Психоаналитический подход к психическим расстройствам строится вокруг бессознательных
конфликтов, обычно восходящих к раннему детству, а также вокруг механизмов защиты, которые
человек использует для того, чтобы справиться с тревожностью, порождаемой подавленными
импульсами и эмоциями. Перевод бессознательных конфликтов и эмоций в сферу сознания, как
предполагается, устраняет необходимость в защитных механизмах и облегчает болезнь.
Бихевиористский подход обращается к психическим расстройствам с позиций теории научения и
предполагает, что неадекватное поведение является приобретенным. В этом подходе исследуется то,
как страх становится условной реакцией на те или иные ситуации, а также роль подкрепления в
зарождении и поддержании неадекватного поведения.
Когнитивный подход, как и психоаналитический, обращен к внутренним процессам. Однако в
нем рассматриваются не мотивы, эмоции и конфликты, а сознательные умственные процессы. То, как
мы себя представляем (образ нашего Я), как оцениваем стрессовые ситуации и какие выбираем
стратегии для их преодоления, — все это взаимосвязано. С когнитивной точки зрения некоторые
психические расстройства происходят из-за разлада в когнитивных процессах и их можно облегчить,
изменив неверные когниции.
ПРО ФРЕЙДА:
Широким признанием во многих западноевропейских странах, особенно в США пользуется
инфантильно-сексуальная теория психогенных расстройств — неврозов венского психопатолога
Фрейда, разработанная им в начале 20 века. Согласно этой теории, в раннем детском воздаете обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5- го года - у ребенка появляется рад влечений,
которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный
характер, например, половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери, (эдиповский комплекс),
аутоэротические влечения (мастурбация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т.п. В
процессе воспитания ребенок, по мнению Фрейда, узнает о запрстности всех своих влечений, и они
подавляются. Даже сама мысль о их существовании становится недопустимой,
неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не
допускается до сознания, вытесняется в «бессознательное» и подвергается амнезии (забыванию).
Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании. Фрейд
обозначил термином «цензура», а сам процесс подавления этих влечений - «вытеснением».
Переживания, которые оказались вытесненными в «бессознательное», получили название
«комплексов». Если последующие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мнению. Фрейда,
может возникнуть заболевание неврозом.
Исходя из этой теории. Фрейд предложил свой метод лечения неврозов - психоанализ,
основанный на восстановлении в памяти - «вскрытии» - сексуальных переживаний детского возраста
(инфантильно-сексуальных комплексов), якобы являющихся причиной неврозов. Для выявления
этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, сновидения)
подвергаются специальному истолкованию при помощи кода сексуальной символики,
разработанного Фрейдом. Положительной стороной и работах Фрейда является то, что они
показывают влияние влечений на психические процессы, а также проблему «бессознательного»,
например, влияние его на описки и оговорки, отдельные невротические симптомы. Учение Фрейда
указывает на роль конфликтов между «долгом и желанием» » возникновении неврозов; отмечает
7
явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе
истерических амнезий), рассматривая их как проявления «психической зашиты». Выдвигает
принцип аналитической терапии, т.е. лечения путем выявления не осознанных больным
переживании.
7.
Понятие психологии. Значение психологии для психиатрии, медицинской психологии
и для общей врачебной практики.
В.М. Мясищев дал определение медицинской психологии - «это совокупность психологических,
теоретических данных и психологических методов исследования, применяемых в медицине.
Медицинская психология является прикладным разделом, ветвью общей психологии - науки о психике
человека, как о качественно специфичном для него свойстве, о формах психической деятельности и
закономерностях ее развития. Медицинская психология изучает особенности психики больных людей,
она
выясняет, как влияют физические (соматические) заболевания на психические состояния и
наоборот, как влияет психика на соматическое состояние, какова ее роль в возникновении
соматических заболеваний, каково се влияние на течение и исход их. Она использует эти данные в
профилактике и лечении. Это делает понятным связь медицинской психологии с психогигиеной и
психопрофилактикой - науками, направленными на укрепление психического здоровья людей, а также
связь ее с психотерапией - важным моментом лечебного воздействия на болезнь.
Наконец, знания медицинской психологии совершенно необходимы для занятий по психиатрии,
поскольку психиатрия при изучении психики больного человека пользуется основными положениями
психологии, изучает нарушения в сфере ошушений, восприятий, эмоций, памяти, мышления.
Психология нужна психиатру для того, чтобы понимать проявление душевной болезни, сравнивая
норму и патологию. Прикладная психологическая наука - патопсихология - вырабатывает приемы
экспериментального исследования больных, пробы, тесты, позволяющие более точно определить
степень и характер психических нарушений, выявить такие расстройства, которые при одном
клиническом наблюдении могут быть не замечены.
Медицинская психология выступает в настоящее время в качестве психологической, и
одновременно медицинской науки. Конкретные цели медицинской психологии: изучение психических
факторов, влияющих на развитие болезней, их. профилактику и лечение; изучение влияния тех или
иных болезней на психику; изучение психических проявлений различных болезней в их динамике,
изучение нарушений развития психики: изучение характера отношений больного человека с
медицинским персоналом и окружающей его микросредой; разработка принципов и методов
психологического исследования в клинике; создание и изучение психологических методов
воздействия на психику в лечебных и профилактических целях.
В соответствии с указанными целями, предметом медицинской психологии являются
особенности психической деятельности больного и их значении для патогенетической и
дифференциальной диагностики болезни, оптимизация ее лечения и предупреждения (сохранения и
укрепления здоровья).
Разделами медицинской психологии является патопсихология и нейропсихология.
Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в
сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.
Различие между психопатологией в рамках психиатрии н патопсихологией состоит в том, что первая,
будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этиология, патогенез,
симптом, синдром) н общепсихопатологическими критериями (возникновение, исход, прогноз
болезни), основываюсь при этом главным образом на клиническом методе, в то время как
патопсихология изучает закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основном
своими, психологическими методами и в своих понятиях.
Задача нейропсихологии - изучение мозговых механизмов психической деятельности человека с
привлечением новых, психологических методов для топической диагностики поражений мозга.
Этими разделами не исчерпывается применение медицинской психологии. Процесс
реабилитации, как он понимается сегодня, не ограничивается относительно узкими рамками
мероприятий, имеющих своей целью; восстановление отдельных психических или высших корковых
функций. Этот процесс понимается как системная деятельность, направленная на восстановление
личного и социального статуса больного (полного или
8
частичного) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через
личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Такое понимание реабилитации
обусловливает актуальность разработки (наряду с патопсихологией и нейропсихологией) третьего,
чрезвычайно важного для медицинской психологии раздела, основы психотерапии и реабилитации.
Актуальной задачей здесь становится разработка психологической теории психотерапии и
психологических основ восстановительной терапии. Эффективное использование психотерапии в
лечебных, а также психогигиенических и психопрофилактических целях потребует дальнейшей
разработки медико-психологических и социальных психологических обнов психогигиены и
психопрофилактики. Перспективными являются исследования психосоматических зависимостей
путем использования методологии психофизиологического подхода, истоки которого содержатся в
трудах И.М Сеченова, И.П. Павлова, Н.Б. Введенского, A.J1. Ухтомского. Значительным вкладом в
разработку этой методологии явились труды В. М Бехтерева и В.Н..Мясищева о концепции
эмоционального стресса осознаванием ее значения для психосоматической проблемы. Применение
психофизиологического эксперимента в сочетании с экспериментально психологическим методом
позволяет лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных соматических систем на
социально - средовые воздействия.
Важнейшая функция психологии в общей системе научного знания состоит в том, что она,
синтезируя в определенном отношении достижения ряда других областей научного знания, является
интегратором всех научных дисциплин, объектом исследования которых является человек.
Устанавливая закономерные зависимости психических явлений от объективных условий жизни и
деятельности человека, физиология должна вскрыть и физиологические механизмы отражения этих
воздействий, тем самым психология сохраняем самую тесную связь с физиологией, и в частности, с
физиологией высшей нервной деятельности.
Один из основных методов в медицинской психологии является психологическое обследование.
Психологическое обследование производится специалистами медицинскими (клиническими)
психологами или врачами, получившими специальную подготовку по
медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процессов восприятия, памяти, понимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личности в целом.
Важны те инициальные, маловыраженные нарушения, которые ещё могут не появляться при
клиническом обследовании. Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении
еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса
обобщения. При начинающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и
внимания могут быть установлены только с помощью специальных психологических методик. У
больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют
оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки, умения. Специальные приемы
предназначены для обнаружения болезненных переживаний, которые больной не раскрывает,
например, скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.
Таким образом, общей задачей медицинского психолога является его участие в проведении
патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социальнотрудовом приспособлении больных. Конкретные задачи следующие: участие в решении задач
дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени психических нарушений;
диагностика психическою развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и
переобучения, характеристика личности и системы отношений; оценка динамики нервно-психических
нарушений и учет эффективности терапии; решение экспертных задач; участие в
психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической
диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются
на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.
Медицинский психолог предоставляет врачу - психиатру полученные результаты
психологического обследования больного и их толкование. Эти данные для клинического диагноза
служат только вспомогательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.
8.Отношения физиологии, психологии, медицинской психологии и психиатрии.
С физиологией. Вы должны знать из курса нормальной физиологии, что основной принцип
функционирования высшей нервной деятельности – условный рефлекс. Он воз-никает на базе
9
безусловного рефлекса в результате действия средовых раздра-жителей и служит для приспособления
человека к изменениям окружающей среды.
Структура функциональной системы нервной деятельности пред-ставлена следующими блоками:
1. Блок переработки информации для удовлетворения конкретной возникшей потребности, куда
входит: доминирующая мотивация и потребность, об-становочная афферентация (ситуация),
накопленный опыт (память).
2. Блок принятия решения определенного способа поведения для удовлетво-рения данной
потребности.
3. Блок программы действия (поведения) и акцептор результата действия: программа действия
предусматривает детальный план поведения для полу-чения результата, удовлетворяющего
потребность; акцептор действия кон-тролирует выполнение программы и вносит в неё коррективы для
дости-жения необходимого результата.
4. Само действие с определённым результатом и его параметрами: если ре-зультат не
удовлетворяет потребность, параметры не соответствуют удов-летворению потребности, обратная
афферентация сигнализирует об этом и акцептор действия, который изменяет программу –
корригирует её или ме-няет на новую.
Согласно этой концепции, уже вначале рефлекторного акта возникают центробежные влияния,
обеспечивающие известный выбор раздражений.
С психологией: Врач должен быть знаком с психологией больного хотя бы для того, чтобы
правильно оценить симптомы, признаки психического отклонения, с которыми он сталкивается. Он
должен обязательно знать, какой должна быть нормальная психика, какие процессы и как в ней
протекают. Например, вам нужно устано-вить, что те явления, которые вы наблюдали у больного,
нельзя объяснить нор-мальными свойствами, в частности, теми издержками памяти, которые возникают и у здоровых пожилых (старых) людей. Подобным образом, получив те или иные клинические
факты при осмотре больного физической болезнью, вы можете полностью оценить их патологическое
значение, только руководствуясь данными нормальной анатомии и физиологии. Не только
диагностическая оценка, само понимание существа психических отклонений невозможно без знаний
психологии.
С медицинской психологией: Знание психиатрии имеет большое значение в общей медицинской
практи-ке. Больных с психическими отклонениями, если сюда включать и легкие фор-мы, довольно
много. Психическое состояние больного играет очень важную роль при лечении любого заболевания.
Одобрение, поддержание уверенности в благополучном исходе, благожелательное отношение –
обязательные спутники правильно поставленного лечебного воздействия. Всё большее внимание
теперь уделяется деонтологии – науке о том, как врачу вести себя с больным с тем, чтобы не
навредить ему своими словами и действиями. Для врача общего про-филя неизбежны встречи с
такими больными; врач должен ориентироваться в их состоянии и принимать те или иные
первоначальные меры.
9.
Значение психиатрических знаний для деятельности врача общей практики.
Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы специальность ни избрал,
непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью со
всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут
знания по психиатрии, в особенности пограничной.
Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в
первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности,
причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под
наблюдение психиатра.
Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и
психопатиями - «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или
пограничная, психиатрия.
Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В.Кербиков, это как раз та
область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися,
можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.
Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности поможет врачу избежать
неправильного обращения с больным, свято следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще
Гиппократ: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в
10
пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о
чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызванную врачом. При этом самое
опасное заключается в том. что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, которому врач причинил своим неправильным поведением вред, никогда больше к нему не обратится»
(Бумке О.).
Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее.
так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил
деонтологии.
Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент
относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то. что называется внутренней картиной
болезни).
Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной
стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны.
С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная
психопатология внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и
выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что
может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо
«убежден», что у него рак, сифилис, какой-то безобразящий его физический недостаток, и
категорически требует соответствующего специального или хирургического лечения), истерических
расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной.
ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.
Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется
оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психомоторного возбуждения (например,у больногос белой горячкой), сделать все необходимое при
возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.
Врачи общего профиля, так же как и каждый из представителей какой-то другой медицинской
специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его
соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или
любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в
стационарных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтического обследования,
которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это
необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.
Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения,
возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику,
возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).
Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии,
существуют и психосоматические расстройства - соматические заболевания, обусловленные
воздействием психотравмирующих факторов.
Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний
несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения.
Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, чтобы бороться с разного рода
вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто приносящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяжелых психических расстройств. В этом
ему во многом поможет знание психиатрии.
10. Этиологические факторы психических расстройств. Принципы классификации
психических заболеваний. Основные разделы классификации психических заболеваний.
1.Синдромологический принцип. Теоретической базой синдромологического подхода является
концепция "единого психоза". В основе концепции лежит представление о единой природе различных
психических расстройств. Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на
различных этапах болезни.
Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под
сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины двадцатого века
синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций.
11
Ренессанс синдромологического подхода во многом связан с достижениями экспериментальной и
клинической психофармакологии. При назначении лекарственной терапии, которая на настоящем
этапе развития психиатрии все еще носит так называемый "синдромологических" характер, врачи
ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые психопатологические
симптомы и синдромы.
2.Нозологический принцип. Классификация психических расстройств на основе
нозологического принципа стала возможна в результате открытий связи между причиной,
клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический принцип заключается в
разделении болезней на основании общностиэтиологии, патогенеза и единообразии клинической
картины.
По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и
психогенные.
В развитии эндогенных заболеваний большую роль играет наследственность. Обычно на
эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни и мало зависящее от
внешних условий течение болезни.
Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними
факторами – черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями
Особая разновидность экзогенных заболеваний – психогении. Возникновение психогенных
заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.
Традиционным является разделение психических расстройств на органические и
функциональные. Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой
негативной симптоматики – нарушений памяти, интеллекта.
3. Прагматический (статистический, эклектичный) принцип приобретает особое значение в
связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические,
социальные и правовые вопросы психиатрической помощи.
Основные разделы классификации:
1) группа эндогенных заболеваний, происходящих от внутренних причин (чаще всего
наследственных): шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.;
2) группа экзогенных заболеваний, в их возникновении участвуют внешние «вредности»:
интоксикации, инфекции, травмы, соматические заболевания;
3) группа психических расстройств, вызванных нарушениями развития психики: умственная
отсталость, расстройства личности.
11. Эндогенные и экзогенные факторы этиологии и патогенеза психических расстройств.
Вопрос о роли эндогенных и экзогенных факторов в этиологии заболевания является одним из
частных разделов общей проблемы причинности в медицине. По мере накопления клинических
данных и развития теоретической медицины взгляды на значение различных болезнетворных
факторов в возникновении заболеваний и на взаимоотношения между действующей вредностью и
организмом больного значительно изменились.
Подобная эволюция взглядов отражена и в истории психиатрии. В психиатрии проблема
взаимоотношения эндогенных и экзогенных факторов в происхождении болезни особенно актуальна.
Известно, что эндогенные факторы (наследственный и врожденный) играют большую роль в
возникновении психических нарушений, чем соматических. В то же время по сравнению с
соматическими заболеваниями для возникновения психических расстройств более значимы внешние
факторы социальной среды, в которой жил и воспитывался больной. Поэтому еще на ранних этапах
развития психиатрии возник спор между так называемыми психиками и соматиками. Первые считали,
что психическое заболевание в большинстве случаев обусловлено психогенными факторами: испугом,
неблагоприятной семейной обстановкой и особенно «порочными страстями души»; вторые искали
причину психического заболевания в биологических факторах: изменении соматического состояния
больного и вторичном нарушении деятельности головного мозга.
В середине XIX столетия большинство европейских психиатров присоединились к концепции
В. Гризингера, согласно которой причиной психических болезней является поражение головного
мозга. Хотя эта концепция не полностью объясняла сущность психического заболевания, так как
последнее связано не только с расстройством функций головного мозга, но и всего организма в целом,
все же на этом этапе развития такая точка зрения была прогрессивной.
12
Однако не меньшее значение имеет пересмотр понятия «экзогении». В конце XIX и начале XX
веков наряду с уже давно известными вредностями, способными вызвать психические заболевания
(инфекции, интоксикации, механическая и психическая травматизация), все большее внимание
привлекает влияние социальной среды, как причины психических отклонений. В последние два—три
десятилетия был опубликован ряд работ о доминирующей роли психогенных факторов в
возникновении психических расстройств.
Экзогенный фактор может оказать влияние и на течение эндогенного процесса. В клинике
детской психиатрии это наблюдается чаще, чем в общей психиатрии, так как дети более подвержены
инфекционным заболеваниям. Инфекции, возникающие на фоне вялотекущей шизофрении, иногда
могут обострить течение болезни и усилить ее прогредиентность. Но нередко бывает и
противоположное влияние: после перенесенной инфекции повышается реактивность организма, и
психическое заболевание принимает более благоприятное течение. Таким образом, экзогенный фактор
может оказать не только патопластическое, но и патогенетическое влияние.
Взаимоотношение эндогенного фактора с такими внешними воздействиями, как социальная
среда и воспитание, более отчетливо обнаруживается в пограничных формах психических
расстройств: при различных видах психопатии, психопатоподобных состояниях, патологическом
развитии личности.
НА ПРИМЕРЕ ШИЗОФРЕНИИ: Роль наследственности считается несомненной. Среди кровных
род-ственников, страдающих этим же заболеванием достоверно больше, чем в общей по-пуляции.
Если один из монозиготных близнецов заболевает шизофренией, то вероят-ность заболевания другого
- 60-90%. Воспитание детей, рождённых от больных ши-зофренией, в здоровых семьях в качестве
приемных с раннего детства не снижает ча-стоты этого заболевания среди них (метод приемных
детей).
Риск заболевания шизофренией для детей больного составляет в среднем около 15% при условии
здоровой наследственности со стороны другого родителя. Но если с другой стороны имеются сведения
о заболевании шизофренией среди кровных род-ственников, то этот риск в зависимости от степени
родства может достигать 40%. Для племянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и сестер
риск снижает-ся до 3-4%. Закономерности передачи наследственного задатка болезни и тем более его
механизмы неясны. Предполагается, что тот же наследственный фактор у других кровных
родственников может проявляться некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера
(шизоидным, паранойяльным, сенситивным и др.).
Помимо наследственного фактора, важное значение в развитии и течении ши-зофрении играют
экзогенные и психогенные моменты, которые нередко провоци-руют начало заболевания и его
обострение. Поэтому стали говорить о полигенной концепции шизофрении, которая в настоящее
время более точно отражается в био-психосоциальной модели заболевания, согласно которой, при
ведущей роли наследственной предрасположенности в возникновении болезни, на его развитие,
течение и исход, а также эффективность лечения и реабилитации, большое влияние оказывают
дополнительные биологические (пол, возраст, интоксикация и другие экзогении), психологические
(преморбидные особенности личности, стрессовые ситуации и т.п.), социально-психологические
(семейный статус, отношения в семье и коллективе и т.п.), социально-экономические (материальное
положение, жилищ-ные условия, сохранившаяся или утраченная трудоспособность и т.п.) факторы.
12.
Развитие нозологического направления в психиатрии (Крепилин Э., Корсаков С.С.)
Эми́ль Вильге́льм Ма́гнус Гео́рг Кре́пелин (нем. Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin; 15
февраля 1856, Нойштрелиц — 7 октября 1926, Мюнхен) — немецкий психиатр.
Известен как основоположник современной нозологической концепции в психиатрии и
классификации психических заболеваний. Создатель учения о «dementia praecox» — историческом
прообразе шизофрении[6];
близкой
к
современной
концепции маниакально-депрессивного
психоза[7] и паранойи. Внёс существенный вклад в исследования врождённого слабоумия и истерии.
Предложил учение о регистрах психопатологических синдромов[8]. Был пионером транскультуральной
психиатрии и психофармакологии. Дал название ряду психических расстройств и описал большое
количество психиатрических понятий: шизофазия; словесная окрошка; парафрения; кверулянтский
бред; олигофрения; болезнь
Альцгеймера[9]; ониомания[10];
стал
широко
употреблять
термин
«дисморфофобия». Также известен широкой педагогической деятельностью и гражданской позицией
профилактики алкоголизма. Среди трудов по патопсихологии известен метод «счёт по Крепелину»[11].
13
Большинство
своих
научных
трудов
Эмиль
Крепелин
посвятил
идее
создания
классификации психических заболеваний. Предвосхитили нозологическую теорию Крепелина два
переломных момента в немецкой психиатрии 60-х и 70-х XIX века. Во-первых, это упадок теории единого
психоза (нем. Einheitspsychose) А. Зеллера[pl] и В. Гризингера благодаря работам К. Л. Кальбаума и Э.
Геккера[en]. Во-вторых, это критика нейропатологической теории П. Флексига и Т. Мейнерта, попытки
которых связать нейроанатомические различия с психическими расстройствами часть психиатров (в том
числе и Э. Крепелин) считали неубедительными и лишёнными оснований[44].
Методологической основой для теории Крепелина стали открытия в области микробиологии,
которые впервые дали возможность выявить конкретного возбудителя многих заболеваний,
например, холерного
вибриона (1854), малярийного
плазмодия (1880)
или микобактерии
туберкулёза (1882). Эмиль Крепелин применил линейный этиологический принцип в психиатрии. Он
считал, что отдельная нозологическая единица должна отвечать следующим критериям:
единая этиология, одинаковые симптомы, клиника, исход и аналогичные патанатомические изменения[45].
Исследования Э. Крепелина были основаны на психологических экспериментах, начатых В.
Вундтом, и на конкретных, многолетних наблюдениях катамнеза. Он собирал сотни из историй болезни и
подвергал их системному анализу, используя в том числе диагностические карты, созданные им самим
(нем. Zählkarten)[46][47]. От Кальбаума он принял концепцию группы болезней (нем. Krankheitseinheit) и
психиатрического течения болезни (нем. Verlaufspsychiatrie)[48].
Первое издание Эмиля Крепелина, содержащее его собственную классификацию психических
болезней, было опубликовано издательством Амвросия Абеля в Лейпциге в 1883 году. Второе издание
под изменённым оглавлением «Психиатрия: краткий учебник для студентов и врачей» (нем. Psychiatrie:
ein kurzes Lehrbuch für Studierende und Ärzte) издали в 1887. Прорывом было 6-е издание в 1899 году,
которому предшествовала лекция в Хайдельберге 27 ноября того же года. В ней Э. Крепелин сделал
радикальное
упрощение
классификации
психических
расстройств,
разделив
их
на психозы с ослабоумливающим прогрессирующим
течением
(нем. Verblödungen)
и психозы
аффективные с
периодическим
или
циклическим
течением.
Так
называемая
крепелиновская дихотомия нашла отражение в критериях DSM-III и более поздних классификаций[49]. До
сих пор существующая классическая нозологическая концепция определяется (особенно в отношении
группы американских психиатров, работавших над DSM-IV) как неокрепелиновское движение[50]. В ходе
работы над DSM-V и МКБ-11 о целесообразности концепции Крепелина продолжили вести
дискуссию[51][52][53][54].
В 12-м издании учебника (1927) классификация Эмиля Крепелина приняла следующий вид:
I. Психические заболевания, вызванные черепно-мозговыми травмами (нем. Irresein bei
Hirnverletzungen).
II. Психические заболевания, вызванные заболеваниями мозга (нем. Irresein bei Hirnverletzungen).
III. Отравление (нем. Vergiftungen).
IV. Психические расстройства во время инфекционных заболеваний (нем. Infektiöses Geistesstörungen).
V. Сифилитические психозы.
VI. Паралитическое слабоумие (лат. Dementia
paralytica).
VII. Психические заболевания на фоне атеросклероза, предстарческого и старческого возраста
(нем. Arteriosklerotisches,
präseniles
und
seniles
Irresein).
VIII. Психические заболевания, вызванные эндокринными факторами (тиреогенное душевное
расстройство)
(нем. Endokrines
Irresein).
IX.
Эндогенная деменция (нем. Endogene
Verblödungen).
X. Эпилептическое помешательство
(нем. Epilepsie).
XI. Маниакально-депрессивный
психоз (нем. Manisch-depressives
Irresein).
XII. Психогенные
расстройства (нем. Psychogene
Erkrankungen).
XIII. Истерия (нем. Hysterie).
XIV.
Сумасшествие
(нем. paranoia).
XV.
Прирожденные
болезненные
состояния.
XVI. Психопатические
личности.
XVII. Общая задержка психического развития.
Серге́й Серге́евич Ко́рсаков (1854—1900) — русский психиатр, один из основоположников
нозологического направления в психиатрии и московской научной школы психиатрии, автор
классического «Курса психиатрии» (1893), один из основателей экспериментальной психологической
лаборатории в Москве в 1886 году.
14
Научный вклад
Дал клиническое описание нарушения памяти на актуально происходящие события,
сопровождающегося пространственной и временной дезориентировкой, которое получило название
«корсаковского синдрома» и «корсаковского психоза» (при сочетании с полиневритом).
Корсаковым выделено и описано ещё одно психическое расстройство, так
называемое paranoia hyperphantasica[источник не указан 735 дней].
Весьма ценным вкладом в научно-учебную медицинскую литературу являются его
«Курс психиатрии» (3-е издание, 1914) и журнальные статьи («Болезненные расстройства памяти и их
диагностика», «К психологии микроцефалов», «По вопросу о свободе воли», «К вопросу о призрении
душевнобольных на дому» и другие).
Многочисленные ученики Корсакова создали особую школу психиатров и
невропатологов.
В России систематическая разработка проблем психиатрической деонтологии и её
осуществление на практике связаны в первую очередь с именем С. С. Корсакова и созданной им
московской школой[12].
Корсакову принадлежат работы о постельном содержании и призрении
душевнобольных на дому. Он резко выступил против предложенных и проводившихся на практике
американскими хирургами стерилизации и кастрации душевнобольных, назвав эти мероприятия
изуверскими. Свой опыт в области организации психиатрической помощи С. Корсаков обобщил в
известной работе, которая была опубликована после его смерти в первом номере «Журнала неврологии
и психиатрии» (1901), созданного по его инициативе. В работе получили отражение пять принципов,
лёгшие в основу проводившейся в то время реформы психиатрии:
1.
2.
3.
4.
5.
Моральное воздействие врачей-психиатров на душевнобольных.
Принцип нестеснения.
Принцип открытых дверей.
Принцип постельного содержания отдельных категорий пациентов.
Система рабочего режима[13].
Виднейший отечественный психиатр прошлого С.С. Кор-саков писал: "Психиатрия из всех
медицинских наук наиболее близкая к вопро-сам философским. Познание самого себя, познание
всяких свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений людей, а психиатрия даёт
больше других отраслей медицины материала для этого".
Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без
них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психи-ческая, проявляется не в виде отдельных
разрозненных признаков – симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне
связанных сим-птомов (синдром – совместный бег симптомов). Синдром представляет собой систему
взаимосвязанных типовых расстройств – симптомов (элементов), объе-диненных единым патогенезом.
Симптом вне этой системы не имеет смысла.
Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка
времени – динамичен. Любой процесс, в том числе и патологи-ческий, всегда обращен в будущее.
Развитие болезни сопровождается увеличе-нием числа симптомов и изменением их взаимоотношения,
а также возникно-вением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни,
превращению одного синдрома в другой. Познание болезни не может ограни-читься знанием ее
причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по
которым одно состояние переходит в другое.
Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны
патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его
состояний, и наоборот, характер связи состоя-ний того или иного патологического процесса
предполагает его определенное причинно-следственное отношение.
Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая кар-тина болезни в ее
развитии.
Основоположником нозологического направления является немецкий психиатр Эмиль
Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных
болезней (некоторые психические болезни бы­ли выделены в качестве самостоятельных до
систематики Крепе­лина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан–
Пьером Фальрё (впоследствии названное мани­акально-депрессивным психозом), алкогольный
15
полиневритиче­ский психоз, выделенный С.С. Кореаковым, прогрессивный па­ралич – одна из форм
сифилитического порaжения мозга, опи­санная французским психиатром Антуаном Бейлем).
Ведущим методом нозологического направления служит тща­тельное описание клинической
картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют
данное направление «дискриптивной» (т.е. описательной) психи­атрией Крепелина.
13. Понятие симптома, синдрома, нозологической единицы в психиатрии.
Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без
них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психи-ческая, проявляется не в виде отдельных
разрозненных признаков – симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне
связанных сим-птомов (синдром – совместный бег симптомов). Синдром представляет собой систему
взаимосвязанных типовых расстройств – симптомов (элементов), объе-диненных единым патогенезом.
Симптом вне этой системы не имеет смысла.
Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка
времени – динамичен. Любой процесс, в том числе и патологи-ческий, всегда обращен в будущее.
Развитие болезни сопровождается увеличе-нием числа симптомов и изменением их взаимоотношения,
а также возникно-вением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни,
превращению одного синдрома в другой. Познание болезни не может ограни-читься знанием ее
причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по
которым одно состояние переходит в другое.
Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны
патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его
состояний, и наоборот, характер связи состоя-ний того или иного патологического процесса
предполагает его определенное причинно-следственное отношение.
Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая кар-тина болезни в ее
развитии. Иначе, болезнь проявляется непрерывной сменой синдромов – внешнее выражение
патогенетической цепной реакции. Клиниче-скому проявлению каждого нозологически
самостоятельного психического за-болевания свойственно преобладание одних синдромов над
другими и харак-терная закономерность их смены – стереотипный механизм развития болезни. Всем
болезням, а психическим в особенности, присущи разнообразные индивидуальные отклонения от
стереотипа. Тем не менее, несмотря на подобные от-клонения, типичность в преобладании одних
синдромов над другими и повто-ряемость их последовательного возникновения, свойственная
каждому отдель-ному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и
позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологиче-ские единицы). Каждая
нозологическая единица имеет критерии: этиология, па-тогенез (механизмы развития болезни),
клиника (симптомы и синдромы), тече-ние (появление новых синдромов, трансформация одних
синдромов в другие), исход заболевания, патоморфология (прежизненная или посмертная).
Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологиче-ского, свойственного
всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням. Каждая
психическая болезнь, исходя из осо-бенностей своего развития и, следовательно, вне зависимости от
нозологиче-ской принадлежности, может проявиться различными расстройствами. Из тако-го
положения вытекает необходимость обнаружения общих всем психозам за-кономерностей. В прошлом
подобные закономерности изучались представите-лями учения о едином психозе (Киаруджи, Целлер,
Гризингер, Шюле и др.). Ими было обнаружено, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее ста-новится бредовым и в
результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Изучение общих
закономерностей последователями учения о еди-ном психозе было ограничено историческими
условиями. Оно исчерпывалось исследованием только тяжелобольных, находившихся в стенах
психиатриче-ских убежищ того времени. Последующие наблюдения, осуществленные уже и в
психиатрических амбулаториях, обнаружили, что все психические болезни на первых порах своего
развития проявляются астеническими, аффективными, невротическими, а в дальнейшем
паранойяльными и галлюцинаторными рас-стройствами, помрачением сознания, грубоорганическими
явлениями. Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая в работу звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития. Из
современной теории надежности технических и живых сис-тем следует, что при всех отказах работы
система, отказывая полностью, обяза-тельно проходит все фазы частичного отказа. Процессы,
16
связанные с отказом, непрерывны во времени. Заболевания имеют определенный исход в зависимо-сти
от тяжести болезни и структурных изменений того или иного органа, т.е. диагноз может с большей
долей точности подтверждаться и морфологически-ми изменениями. Это могут быть выздоровление,
хронизация, ремиссия с де-фектом или без него.
14. Значение наследственности в происхождении психических расстройств. Роль
статистических методов в изучении родословных, цитогенетики в исследовании этиологии
психических заболеваний.
Частота соответствующих заболеваний у родственников больных больше, чем в общей
популяции. Так, если распространенность шизофрении среди населения составляет около 1 %, то
частота пораженных среди родственников больных первой степени родства примерно в 10 раз выше, а
среди родственников второй степени родства в 3 раза выше, чем в общей популяции.
Основные закономерности наследования связаны с хромосомной наследственностью, т.е. ядром
клетки. Что касается цитоплазматической наследственности, то ее связывают с митохондриями.
Цитоплазматические наследственные факторы при делении клетки распределяются между дочерними
клетками случайно. В зависимости от проявления генов в гетерозиготе, т.е. индивид имеет два разных
состояния гена, называемыеаллелями, различаютдоминантный признак, когда гетерозигота проявляет
признак как доминантнаягомозигота (индивид имеет два одинаковых аллеля), ирецессивный признак,
когда индивид не проявляет признак другой гомозиготы. Доминирование и рецессивность
определяются в значительной степени возможностью отличить гомозиготы от гетерозигот и, если
такое распознавание возможно, то гены называютсякодоминантными. Гены, локализованные в
половой Х-хромосоме, характеризуются передачей, которую называют "крест-накрест". При таком
наследовании признак матери проявляется у сыновей, а признак отца у дочерей.
Методы изучения наследственности человека
Генеалогический метод - составление генного дерева многих поколений и изучение типа
наследования (доминантный, рецессивный), частоту и интенсивность свойств. Результатом изучения
есть определение доминантных и рецессивных свойств, связанных с полом, а также риск проявления
наследственных нарушений у потомков;
Цитогенетический метод - изучение хромосомных наборов здоровых и больных людей.
Результатом изучения есть определение количества, формы, строения хромосом, особенности
хромосомных наборов обоих полов, а также хромосомных нарушений;
Биохимический метод изучает изменения в биологических параметрах организма, связанных с
изменением генотипа. Результатом изучения есть определение нарушений в составе крови, в
околоплодной жидкости и т.д.;
Близнецовый метод изучает генотипические и фенотипические особенности однояйцевых и
разнояйцевых близнецов. Результатом изучения есть определение относительного значения
наследственности и окружающей среды в формировании и развитии человеческого организма;
Популяционный метод изучает частоту встречаемости аллелей и хромосомных нарушений в
популяциях человека. Результатом изучения есть определение распространения мутаций и
естественного отбора в популяциях человека.
Дерматоглифический
Гибридизации соматических клеток
15. Роль социальных условий в происхождении психических заболеваний и их
профилактика.
В генезе психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы,
которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических
заболеваний. Так, при психогенных заболеваниях пусковым моментом для возникновения
расстройства являются социальные факторы: всевозможные конфликты, происходящие чаще в
микросоциальной среде, потеря близких, судебное преследование и др. Однако при длительном
существовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется
инертность психических процессов, которые следует рассматривать как биологические изменения в
организме, оказывающие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного
заболевания.
Несмотря на то, что биологические и социальные факторы тесно переплетаются и оказывают
влияние на возникновение и динамику психических нарушении, условно можно выделить две группы
17
психических заболевании: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические
факторы, в другой — социальные.
Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при
эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название
«эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль биологических факторов в
возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что
социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и др.
часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям
адаптации и усложнению симптоматики.
Тесные взаимоотношения между социальными и биологическими факторами отчетливо
прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной болезни можно выделить решающую роль то одних, то других факторов — на начальных этапах
решающая роль принадлежит социальным: установкам среды на употребление спиртных напитков,
традициям, отношению личности к приему спиртного и т.д. Социальные факторы играют решающую
роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, что в дальнейшем именно
они будут определять течение заболевания. Однако роль социальных факторов в оформлении
некоторых расстройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, несмотря на
выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т.е. имеет место
способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействием
социальных факторов.
Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у
больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться
успеха.
Таким образом, в генезе психических заболеваний и социальные и биологические факторы
играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на динамику психопатологических синдромов.
Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к
возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. Выделяют несколько
наиболее типичных вариантов неправильного воспитания: 1) потворствующая гиперпротекция (кумир
семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить
ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным
восхищением мнимыми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка
ребенка; 2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой,
постоянным контролем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием
своих решений и рекомендаций в деятельности ребенка; 3) эмоциональное отвержение (положение
Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он
лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому
ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой; 4)
гипопротекция (безнадзорность) проявляется недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса
и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и
предоставленными сами себе.
ПРО СЕМЬЮ ИЗ ЛЕКЦИИ:
Семья - ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшим форма организации личного
быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т.е, отношениях между мужем н
женой, родителями и детьми, братьями, сестрами, и другими родственниками, живущими вместе и
ведущими общее) хозяйство. От других малых групп она отличается длительностью существования,
стабильностью состава, высокой эмоциональной зависимостью между членами. Семья играет
огромную роль как в жизни отдельной личности, так н всею общества. Значение семьи
иллюстрируется хотя бы тем фактом, что подавляющее число людей живот в семье. Важнейшими
характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.
Функция семьи - сфера жизнедеятельности семьи, непосредственно связанная с удовлетворением
определенных потребностей ее членов. Выделяют следующие функции семьи:
1.
. Воспитательная функция состоит в удовлетворении индивидуальных потребностей в
отцовстве и материнстве, контактах с детьми, их воспитания, самореализации в детях.
18
2.
. Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных
потребностей членов семьи (н пище, крове и т.а.), содействует сохранению их здоровья. В ходе
выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических
сил.
3.
. Эмоциональная функция семьи - удовлетворение ее членами потребностей в симпатии,
уважении, признании, зашито.
4.
. Функция духовного (культурного) общения - удовлетворение потребностей в совместном
проведении досуга, взаимном духовном обогащении: играет значительную роль в духовном развитии
членов общества.
5.
. Функция первичного социального контроля - обеспечение выполнения социальных норм
членами семьи, в особенности с теми, то и силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т.п.)
не обладает н достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение и полном
соответствии с социальными нормами.
6.
. Сексуально-эротическая функция - удовлетворение сексуально-эротических потребностей
членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет регулирование
сексуально-эротического поведения членов семьи, обеспечивая биологическое воспроизведение
общества.
Динамика семьи состоит из 5 стадий жизненного цикла: 1) зарождение семьи с момента
заключения брака до рождении первого ребенка; 2)рождение и воспитание детей - эта стадия
оканчивается с началом трудовой деятельности хотя бы одного ребенка; 3)окончание выполнения
семьей воспитательных функций - включает период с начала трудовой деятельности ребенка до
момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей; 4)дети живут с родителями и
хотя бы один им них не имеет собственной семьи: 5)супруги живут одни или с детьми, имеющими
собственные семьи.
На протяжении своего жизненного цикла семья постоянно встречается с самыми различными
трудностями, неблагоприятными условиями, проблемами: болезнь одного из ее членов, жилищнобытовые трудности, конфликты с социальным окружением, последствия широких социальных
процессов, В связи с этим перед семьей часто возникают непростые проблемы, которые могут
отрицательно сказаться на ее жизни и привести к нарушению жизнедеятельности семьи. Результатом
этого может быть неудовлетворение потребностей семьи, в том или ином отношении тормозится
развитие личности, возникнет состояние эмоциональной неудовлетворенности, нервно- психического
напряжения, тревоги, т.е. формируется психотравмирующая ситуация,
В семье выделяют три системы Конфликт, столкновение между членами семьи, когда они
пытаются занять одну и ту же позицию (статус), не соответствующую реальной позиции роли,
преследовать цели, не достижимые или противоречащие (стремлениям других членом семьи,
применять для достижения одной цели взаимно исключающие средства. Выделяют следующие типы
семейных конфликтов:
а) борьба за лидерство между членами семьи
б) протест члена семьи против давления на него родственников. Это наблюдается, когда дети
подвергаются повышенной опеке со стороны любящих родственников или не получают необходимой
заботы и принуждаются к выполнению четких семейных обязанностей, будучи неспособными
справится с ними.
в) холодность и эгоизм одного или всех членов семьи друг к другу
г) крушение надежд и притязании одного из членов семьи (чаше родителя) после прихода в
семью нового человека (зять, невестка).
д) перенос членами семьи недовольства, порожденного житейскими трудностями, друг другом.
Продуктивная реализация семейных функций зависит во многом от типа семейных отношений
т.е. стиля (характера) взаимодействия родственников, между собой. Выделяют два основных типа
взаимодействия членов семьи:
1. Гармоничная семья - нет конфликтов, семья сплоченная, болезнь члена семьи воспринимается
близкими правильно. Больные имеют статус «предпочитаемого», у родственников к ним преобладают
положительные эмоциональные факторы отношений.
2. Дисгармоничная семья характеризуется нарушением взаимодействия между родственниками,
конфликтами, или напряженностью, дезинтеграцией, нарушением социальной перцепции, низким
статусом больного. В дисгармоничной семье возникают различные типы отрицательных отношений:
19
а) взаимные диссоциации - характеризуются постоянными столкновениями между членами семьи, ее
полной дезинтеграцией, низким статусом больного, волевым или рационалистическим отношением к
нему родственников.
б) остракизм - один из членов семьи (чаще больной) изолирован в семье из-за холодности и
эгоизма родственников. Семья не отказывается от него из меркантильных интересов или страха
общественного осуждения.
в) оппозиция - между одним из членов семьи с одной стороны и остальными родственниками с
другой происходят постоянные столкновения из-за его грубости, эгоизма, антисоциальных поступков
г) эмоциональное отчуждение - родственники холодные, замкнутые в отношениях друг с другом,
столкновения возникают при попытке одного из них вмешиваться в жизнь другого, обычно с
эгоистическими целями
д) диссимуляцияция - родственники стыдятся того, что член семьи физически или (чаще)
психически болен, стараются скрыть это от окружающих, не обращаются к врачам
е) гнперопека - заботливые родственники чрезмерно опекают члена семьи (чаще больного), что
вызывает протест с его стороны.
В гармоничной семье основным типом отношений является сотрудничество - болезнь члена
семьи переживается близкими как общее несчастье, реагируя, на него, семьи консолидирует, создавая
нормальный условия для лечения и реабилитации.
В семейных отношениях выделяют кризисные периоды — ситуации, когда происходит
изменение состава семьи или социального статуса ее членов. Вследствие этого меняется соотношение
сил в семье, требуется новое распределение функции между ее членами и адаптация их к новым
семейным условиям. Возникает почва для конфликтов, следствием которых могут быть невротические
состояния, обострения психосоматических заболеваний. К кризисным периодам относятся: а) первый
год брака, б) беременность и рождение первого ребенка, в) развод, г) отделение взрослых детей от
родителей, д) смерть близкого родственника, е) вхождение в семью нового члена, ж) выход на пенсию
по возрасту или инвалидности родителей или супруга, з) психическое или тяжелое соматическое
заболевание одного из членов семьи.
Неоценима роль семьи в воспитании гармоничной личности ребенка. При неправильном
воспитании возникает акцентуация характера (заострение одной или нескольких черт его)
формируется патологический характер, личность (психопатия). Издержки воспитания могут
способствовать возникновению неврозов.
Виды неправильного семенного воспитании САМОЕ ГЛАВНОЕ:
1.
Гипопротекция - в крайней норме проявляется безнадзорностью, недостатком опеки со
стороны родителей, отсутствием у них интереса к делам, волнениям и увлечениям ребенка. Иногда в
результате этого ребенок оказывается совершенно заброшен. Чаще гиперпротекция проявляется
только недостатком внимания, заботы, руководства.
2.
Доминирующая гиперпротекция - чрезмерная опека, мелочный контроль, непрерывные
запрещения создают у ребенка впечатление, что ему «все нельзя», а его сверстникам «все можно».
Гиперпротекция приучает к несамостоятельности, подавляет чувство ответственности и долга.
Воспитываются психастенические черты личности с невозможностью принимать какие-либо
серьезные решения, постоянными сомнениями по поводу адекватности своих действий.
3.
Потворствующая гиперпротекция - родители стремятся освободить ребенка (кумира семьи)
от малейших трудностей,, скучных и неприятных обязанностей, восхищаются его мнимыми талантами
и преувеличивают действительные способности. Это формирует эгоизм, привычку все желаемое
получать без особого груда, мешает выработке навыков к систематическому труду, успеху в
достижении цели. Потворствующая гиперпротекция способствует воспитанию истерической личности
с демонстративным поведением, стремятся привлечь к себе всеобщее внимание.
4.
Потворствующая гипопротекция — недостаток родительскою контроля сочетается с
некритичным отношением к нарушениям поведения у подростка. Такое воспитание культивирует
неустойчивые черты личности со стремлением к получению удовольствий любыми путями, неумение
преодолевать трудности жизни
5.
Эмоциональное отвержение. Ребенок обуза для родителей. Ему предпочитается брат,
сестра, отчим или мачеха (положение: «Золушки»), При незначительных проступках ребенок строго
наказывается, что способствует формированию скрытности, боязливости, эмоциональной
лабильности, астенической личности.
20
Скрытое эмоциональное отвержение - родители тяготятся ребенком, но не признаются себе в
этом. Стараются показной заботой компенсировать холодность. Ребенок чувствует искусственность
такой заботы и ощущает недостаток искреннего тепла. Такого рода эмоциональное отвержение
культивирует черты сензитивной, (ранимой) личности.
6.
Условия жестоких взаимоотношений. Обычно сочетается с эмоциональным отвержением.
Члены семьи эгоистичны и безразличны друг к другу. На ребенке «срывают зло», жестоко наказывал
за непослушание или проступок. Эти взаимоотношения способствуют развитию таких черт, как
жестокость, злобность, злопамятность, агрессивность (эпилептоидные черты).
7.
Условия повышенной моральной ответственности. Родители считают, что у ребёнка
большое будущее. Предъявляют к нему повышенные требования, возлагают на него недетские заботы
о благополучии младших членов семьи. Это приводит к воспитанию (также как и доминирующая
гиперпротекция) психастенической личности.
8.
Лишение эмоциональной поддержки - аскетическое воспитание без проявления ласки,
душевности, жалости, сочувствия, положительной эмоциональной оценки его собственных интересов.
Воспитывается черствость, отсутствуют сопереживания, холодность - шизоидные черты.
16. Основные данные по патологической анатомии психических заболеваний.
Патологоанатомический диагноз в психиатрии — это всегда синтез клинических,
биологических и морфологических данных о проявлениях и особенностях болезненного процесса, его
динамике и исходе. Поскольку при ряде заболеваний не установлено достаточно типичных или
специфических морфологических изменений, патологоанатомический диагноз психического
заболевания нередко формулируется со ссылкой на диагноз клинический.
Сам психоз относительно редко бывает причиной смерти больного. Как правило, она наступает
от сопутствующих, интеркуррентных заболеваний, чаще в пожилом возрасте. Обнаруженные
морфологические изменения органов и тканей могут оказаться в связи не только с основными
психическими, но и с сопутствующими соматическими заболеваниями. В морфологической картине
находят отражение также проводившаяся терапия и возрастные изменения.
В последние десятилетия существенно изменилась структура причин смерти: стала редкостью
смерть от туберкулеза, алиментарного истощения, смерть в состоянии тяжелого психомоторного
возбуждения или кататонического ступора, но возрос удельный вес сосудистых заболеваний
(атеросклероз, гипертоническая болезнь), новообразований. Ведущей причиной смерти остаются
пневмонии.
Диагностические методы в психиатрической прозектуре в основном те же, что и в общей
патологоанатомической службе, только у умерших больных психическими заболеваниями более
подробно и тщательно исследуется мозг. Используются не только общие гистологические методы
окраски, но и методы, избирательно выявляющие те или иные морфологические элементы нервной
ткани. В советских психиатрических учреждениях не применяется биопсия мозга при психозах.
В основе патологоанатомической диагностики психических болезней лежат определение и
оценка изменений в отдельных элементах нервной ткани — нейронах, нервных волокнах, глии, сосудах,
оболочках.
Исследуя нервные клетки, обращают внимание на их форму, размеры, взаиморасположение,
состояние ядра, изменения цитоплазмы, нисслевского вещества, нейрофибрилл. В классификации
основных форм патологических изменений нейронов выделяются следующие, определяемые обычно
при окраске по Нисслю: 1) «первичное раздражение» по Нисслю; 2) сморщивание; 3) отечное
состояние; 4) ишемические изменения; 5) острое набухание («острое заболевание» по Нисслю); 6)
«тяжелое заболевание» (по Нисслю) или «расплавление нервных клеток» (по Шпильмейеру); 7)
патологическое отложение липоидных веществ; 8) простая атрофия; 9) кальцинация. Из изменений
отростков нервных клеток наибольшее практическое значение имеет выявление демиелинизации. При
оценке изменений глии учитываются состояние всех ее видов (астроцитов, олигодендроцитов,
микроглиоцитов), характер процесса (а трофический, гипертрофический, гиперпластический), т. е.
реактивность глии.
Комплексы изменений в различных элементах нервной ткани составляют гистопатологические
синдромы. Характеристика морфологического синдрома, дополненная указанием на этиологический
фактор и патогенез нарушений, формирует понятия «энцефалопатия» и «энцефалит».
21
Различают энцефалопатии: 1) диспластические (уродства развития мозга); 2) дисциркуляторные;
3) некробиотические и некротические; 4) геморрагические; 5) травматические и другие
деструктивные; 6) энцефалопатии вследствие внедрения инородных тел и инвазии паразитов; 7)
регенеративно-пролиферативные; 8) дистрофические. Наибольшее практическое значение в
диагностике психических заболеваний имеют дистрофические энцефалопатии; в свою очередь они
делятся на: а) аноксические; б) алиментарно-дистрофические; в) токсические (при различных
отравлениях); г) токсико-аноксические (характерные для эндогенных психозов с аутоинтоксикацией);
д) инволюционно-дистрофические (при старческом слабоумии и др.).
Энцефалиты объединяют большую группу воспалительных гистопатологических синдромов.
Различают специфические и неспецифические энцефалиты. По этиологии они разделяются на
вирусные, бактериальные и паразитарные; по патогенезу и важнейшим патологоанатомическим
проявлениям выделяются демиелинизирующие и другие виды энцефалитов. Ряд демиелинизирующих
энцефалитов относят в настоящее время к нейроаллергическим заболеваниям.
ПРИМЕРЫ:
Шизофрения.- характеризуется как дистрофическая (токсико-аноксическая) энцефалопатия.
Эпилепсия- В первом случае выявляют морфологические изменения, соответствующие
заболеванию, вызвавшему эпилепсию (травматическое, сосудистое, воспалительное, опухолевое и
др.). Однако существуют макроскопические и гистологические изменения, по-видимому, связанные с
собственно судорожным синдромом.
Сенильная деменция.- диффузная атрофия мозга: истончение извилин и расширение борозд
мозговой коры
17. История учения о шизофрении (Морель Б., Маньян В., Крепелин Э., Блейер Е.,
Снежневский А.В.).
Шизофрения – эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболева-ние с
полиморфной клинической картиной, непрерывным или приступообразным те-чением, приводящее к
своеобразному дефекту личности, проявляющимся дезинтегра-цией психики, главным образом в
эмоционально-волевой сфере и мышлении.
Распространенность шизофрении (болезненность, т. е. число больных на 1 тыс. жителей), по
разным данным, составляет от 2 до 10, т.е. от 0,2 до 1%, чаще всего ука-зывается 0,5% -1%.
История учения о шизофрении непосредственно связана с историей психиатрии, и в ней, как в
зеркале, отражаются противоречия взглядов различных школ и направлений на границы этого
заболевания, ее психопатологию, клинику, этиологию и патогенез.
Бенеди́кт Огюсте́н Море́ль (22 ноября 1809 — 30 марта 1873) — французский психиатр,
оказавший большое влияние на психиатрические теории в XIX веке. Разработал вопросы о причинах
помешательства, а также о значении наследственности для психических заболеваний[1].
Морель придерживался популярных в его время представлений о наследовании приобретённых
признаков — представлений, идущих вразрез с дарвинизмом[2]:181. Он был пессимистичен
относительно перспектив пациентов, страдающих психическими расстройствами. Основной причиной
психозов, по Морелю, являлась дегенерация: возникновение нервных и психических заболеваний он
рассматривал как следствие постепенного ухудшения природы человека, что приводит к постепенному
увеличению психозов в населении[3]. Одно из клинических описаний, составленных Морелем, —
история подающего надежды мальчика, в четырнадцатилетнем возрасте поражённого психическим
заболеванием, приведшим к деградации умственных способностей и потере коммуникационных
способностей. Подобные заболевания Морель стал именовать ранним слабоумием (фр. démence
précoce), которое впоследствии вошло в классификацию шизофрении, составленную Крепелином в
1898 году под названием «деменция прекокс»[4], и трансформировалось в понятие простой формы
шизофрении.
Жак-Жозеф-Валантен
Маньян (фр. Valentin
Magnan; 16
марта 1835, Перпиньян — 27
сентября 1916, Париж) — французский психиатр.
Маньян понимал наследственные психические заболевания как вырождение (дегенерацию)
некоторой части вида в ходе естественного отбора и (особенно в поздних работах) требовал
относиться к ним как общественной опасности. Умственную отсталость Маньян считал проявлением
дегенерации, и делил «дегенератов» на тупоумных (дебилов), имбецилов и идиотов. Также выделялись
высшие дегенераты (психопатические личности). Описал клинический случай «хронический бредовый
психоз» Маньяна - параноидную шизофрению
22
Эми́ль Вильге́льм Ма́гнус Гео́рг Кре́пелин (нем. Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin; 15
февраля 1856, Нойштрелиц — 7 октября 1926, Мюнхен) — немецкий психиатр.
Известен как основоположник современной нозологической концепции в психиатрии и
классификации психических заболеваний. Создатель учения о «dementia praecox» — историческом
прообразе шизофрении[6];
близкой
к
современной
концепции маниакально-депрессивного
[7]
психоза и паранойи.
Классификацию шизофрении, составленную Крепелином в 1898 году под названием «деменция
прекокс»[4], трансформировалось в понятие простой формы шизофрении (так же, как
кататония Кальбаума трансформировалась в кататоническую форму, гебефрения Геккера —
в гебефреническую и хронический бредовый психоз Маньяна — в параноидную).
Это наименование сохранялось довольно долго, однако к началу XX века стало ясно, что далеко
не все случаи такого «слабоумия» ведут к невозвратной деградации[4]. Как оказалось, данное
расстройство к тому же не всегда было «ранним». Новое название диагноза было предложено
швейцарским психиатром Эйгеном Блейлером в 1911 году и сохраняется до сих пор: «шизофрения»[4].
Само название "шизофрения" было дано в 1911 году швейцарским психиат-ром Э. Блейлером,
который также расширил круг отнесенных к ней психических рас-стройств, но указал на возможность
благоприятного исхода даже без лечения.
Э́йген Бле́йлер (нем. Eugen Bleuler; по правилам транскрипции: О́йген Бло́йлер; 30 апреля
1857, Цолликон, Швейцария — 15 июля 1939, там же) — швейцарский психиатр, наиболее известный
своим вкладом в понимание психических заболеваний и введением термина «шизофрения» (поэтому
шизофрению иногда называют «болезнью Блейлера»). Блейлер также ввёл понятие аутизма[1].
Основными
симптомами
шизофрении
Блейлер
считал
«4
а»: ассоциации (их
нарушение), аффект (неадекватный), аутизм (аутистическое
мышление
и/или
поведение)
[2]
и амбивалентность .
Концепция Блейлера подвергалась критике в связи с признаваемой им самим невозможностью
чётко определить симптоматику, течение, исход и этиологию, общие для тех расстройств, которые он
объединял в рамках понятия «шизофрения». С точки зрения Блейлера, «пути протекания»,
клинические проявления и исход этих расстройств чрезвычайно разнообразны.
Блейлер игнорировал социальный контекст тех или иных форм поведения, которые он
рассматривал в рамках шизофрении, и относил к её проявлениям любые поступки, если они
представляли собой нарушение социальных норм. В частности, к симптомам психоза Блейлер относил
поступки пациентов, которые трактует как протест против пребывания в психиатрической больнице.
РАЗДЕЛ 2
1.
Предмет и задачи медицинской психологии.
В.М. Мясищев дал определение медицинской психологии - «это совокупность психологических,
теоретических данных и психологических методов исследования, применяемых в медицине.
Медицинская психология является прикладным разделом, ветвью общей психологии - науки о психике
человека, как о качественно специфичном для него свойстве, о формах психической деятельности и
закономерностях ее развития. Медицинская психология изучает особенности психики больных людей,
она выясняет, как влияют физические (соматические) заболевания на психические состояния и
наоборот, как влияет психика на соматическое состояние, какова ее роль в возникновении
соматических заболеваний, каково се влияние на течение и исход их. Она использует эти данные в
профилактике и лечении. Это делает понятным связь медицинской психологии с психогигиеной и
психопрофилактикой - науками, направленными на укрепление психического здоровья людей, а также
связь ее с психотерапией - важным моментом лечебного воздействия на болезнь.
ПРЕДМЕТ: Предметом изучения медицинской психологии являются патологические
психические состояния и процессы, психологические факторы, влияющие на возникновение и
протекание болезней, личность пациента в связи с его болезнью или здоровьем и социальной
микросредой, личность медицинского работника и система отношений в медицинском учреждении,
роль психики в укреплении здоровья и предупреждении заболеваний.
Следовательно, основной задачей медицинской психологии является изучение психики больного
в различных условиях.
Общая медицинская психология изучает:
23
1.
Основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной,
временно измененной и болезненной психики); психологии медработника, психологии общения
медработника и больного, психологический климат отношений.
2.
Психосоматические
и
соматопсихологические
взаимоотношения,
т.е.
психологические факторы, влияющие на болезнь, изменения психических процессов и
психологического склада личности под влиянием болезни, влияние психических процессов и
особенностей личности на возникновение и протекание болезни.
3.
Индивидуальные особенности человека (темперамент, характер, личность) и их
изменения в процессе жизни и болезни.
4.
Медицинскую деонтологию (врачебный долг, медицинская этика, медицинская
тайна).
5.
Психогигиену и психопрофилактику, т.е. роль психики в укреплении здоровья и
предупреждении заболевания.
Частная медицинская психология изучает:
1.
Особенности психологии конкретных пациентов при определенных формах
болезней.
2.
Психологию пациентов при подготовке, проведении диагностических и
хирургических вмешательств.
3.
Медико-психологические аспекты трудовой, педагогической, военной и судебной
экспертизы.
ЗАДАЧИ:
Основные задачи медицинской психологии:
1.
Психологическая оценка индивидуальных особенностей больного, изменений его
психических функций под влиянием различных психических и соматических заболеваний
2.
Изучение влияния различных психических и сомато-неврологических болезней на
психическую сферу детей и взрослых
3.
Оценка роли психических воздействий в возникновении, течении и предупреждении
психосоматических заболеваний, их психопатологических осложнений
4.
Анализ индивидуальных и профессиональных психологических особенностей
поведения и работы с больными врача и других медицинских работников
5.
Изучение психологии взаимоотношений больного и медицинских работников при
осуществлении лечебно-диагностического процесса
6.
Разработка принципов и методов экспериментально-психологического исследования
в клинике, методов коррекции и психотерапевтического обеспечения диагностического и лечебного
процессов.
ЛЕКЦИЯ:
Наконец, знания медицинской психологии совершенно необходимы для занятий по психиатрии,
поскольку психиатрия при изучении психики больного человека пользуется основными положениями
психологии, изучает нарушения в сфере ошушений, восприятий, эмоций, памяти, мышления.
Психология нужна психиатру для того, чтобы понимать проявление душевной болезни, сравнивая
норму и патологию. Прикладная психологическая наука - патопсихология - вырабатывает приемы
экспериментального исследования больных, пробы, тесты, позволяющие более точно определить
степень и характер психических нарушений, выявить такие расстройства, которые при одном
клиническом наблюдении могут быть не замечены.
Медицинская психология выступает в настоящее время в качестве психологической, и
одновременно медицинской науки. Конкретные цели медицинской психологии: изучение психических
факторов, влияющих на развитие болезней, их. профилактику и лечение; изучение влияния тех или
иных болезней на психику; изучение психических проявлений различных болезней в их динамике,
изучение нарушений развития психики: изучение характера отношений больного человека с
медицинским персоналом и окружающей его микросредой; разработка принципов и методов
психологического исследования в клинике; создание и изучение психологических методов
воздействия на психику в лечебных и профилактических целях.
В соответствии с указанными целями, предметом медицинской психологии являются
особенности психической деятельности больного и их значении для патогенетической и
24
дифференциальной диагностики болезни, оптимизация ее лечения и предупреждения (сохранения и
укрепления здоровья).
Разделами медицинской психологии является патопсихология и нейропсихология.
Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в
сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.
Различие между психопатологией в рамках психиатрии н патопсихологией состоит в том, что первая,
будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этиология, патогенез,
симптом, синдром) н общепсихопатологическими критериями (возникновение, исход, прогноз
болезни), основываюсь при этом главным образом на клиническом методе, в то время как
патопсихология изучает закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основном
своими, психологическими методами и в своих понятиях.
Задача нейропсихологии - изучение мозговых механизмов психической деятельности человека с
привлечением новых, психологических методов для топической диагностики поражений мозга.
Этими разделами не исчерпывается применение медицинской психологии. Процесс
реабилитации, как он понимается сегодня, не ограничивается относительно узкими рамками
мероприятий, имеющих своей целью; восстановление отдельных психических или высших корковых
функций. Этот процесс понимается как системная деятельность, направленная на восстановление
личного и социального статуса больного (полного или
частичного) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через
личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Такое понимание реабилитации
обусловливает актуальность разработки (наряду с патопсихологией и нейропсихологией) третьего,
чрезвычайно важного для медицинской психологии раздела, основы психотерапии и реабилитации.
Актуальной задачей здесь становится разработка психологической теории психотерапии и
психологических основ восстановительной терапии. Эффективное использование психотерапии в
лечебных, а также психогигиенических и психопрофилактических целях потребует дальнейшей
разработки медико-психологических и социальных психологических обнов психогигиены и
психопрофилактики. Перспективными являются исследования психосоматических зависимостей
путем использования методологии психофизиологического подхода, истоки которого содержатся в
трудах И.М Сеченова, И.П. Павлова, Н.Б. Введенского, A.J1. Ухтомского. Значительным вкладом в
разработку этой методологии явились труды В. М Бехтерева и В.Н..Мясищева о концепции
эмоционального стресса осознаванием ее значения для психосоматической проблемы. Применение
психофизиологического эксперимента в сочетании с экспериментально психологическим методом
позволяет лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных соматических систем на
социально - средовые воздействия.
Важнейшая функция психологии в общей системе научного знания состоит в том, что она,
синтезируя в определенном отношении достижения ряда других областей научного знания, является
интегратором всех научных дисциплин, объектом исследования которых является человек.
Устанавливая закономерные зависимости психических явлений от объективных условий жизни и
деятельности человека, физиология должна вскрыть и физиологические механизмы отражения этих
воздействий, тем самым психология сохраняем самую тесную связь с физиологией, и в частности, с
физиологией высшей нервной деятельности.
Один из основных методов в медицинской психологии является психологическое обследование.
Психологическое обследование производится специалистами медицинскими (клиническими)
психологами или врачами, получившими специальную подготовку по
медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процессов восприятия, памяти, понимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личности в целом.
Важны те инициальные, маловыраженные нарушения, которые ещё могут не появляться при
клиническом обследовании. Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении
еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса
обобщения. При начинающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и
внимания могут быть установлены только с помощью специальных психологических методик. У
больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют
оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки, умения. Специальные приемы
предназначены для обнаружения болезненных переживаний, которые больной не раскрывает,
например, скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.
25
Таким образом, общей задачей медицинского психолога является его участие в проведении
патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социальнотрудовом приспособлении больных. Конкретные задачи следующие: участие в решении задач
дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени психических нарушений;
диагностика психическою развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и
переобучения, характеристика личности и системы отношений; оценка динамики нервно-психических
нарушений и учет эффективности терапии; решение экспертных задач; участие в
психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической
диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются
на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.
Медицинский психолог предоставляет врачу - психиатру полученные результаты
психологического обследования больного и их толкование. Эти данные для клинического диагноза
служат только вспомогательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.
2.Психология соматического больного.
Вегетативная нервная система, выступающая в роли посредника между центральной нервной
системой и внутренними органами, регулятора всех жизненных процессов в организме, «проводника»
эмоциональных состояний как в норме, так и в патологии, становится, по Е.К. Краснушкину,
важнейшим «органом выражения аффекта».
Психо вегетативный синдром - непременный физиологический процесс, выступающий при
определенной ситуации и качестве «первой линии обороны» - принимает- патологический характер
при чрезмерном для, данного индивида, слишком частом и длительном или постоянном, аффективном
напряжении; хронические эмоциональные состояния обуславливают неизбежно хронифицирующиеся
висцеровегегативные расстройства.
Совершенно особое значение приобретает при этом неразрывная связь функциональных
соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги и тоски в структуре депрессивных
состояний различного происхождения. Изменчивые болезненные ощущения, сливающиеся с
практически неотделимыми от них расстройствами настроения и крайне тягостной общей
тональностью личности, не случайно определялись некогда как «чувствительность симпатической
системы». Душевная боль - боль «тупая, беспредметная, неопределенная, похожая и на тоску, и на
страх в высочайшей степени, и на отчаяние» - может локализоваться в груди, под сердцем ила
сгущаться в страшную тяжесть внизу живота;
Распространенность во всем теле «переживания эмоционального расстройства» позволяет
рассматривать его как общую реакцию организма, вовлекающую в страдание всю вегетативноэндокринную систему и затрагивающую глубочайшие основы жизненных процессов. Усиленное
функционирование не только симпатикоадреналовой, но и всей нейроэндокринной системы
сопровождается все большей дезинтеграцией физиологических механизмов. К особенностям
личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и
околомедицинские суеверия. Спектр их широк: и включает мистическое истолкование истоков их
болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.)- Мистическая
концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои
высказывания и требует, от врача не лечения, а «снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.
Такие больные нуждаются в постоянных психотерапевтических беседах, в длительном
наблюдении психиатра. Только в результате упорной Психотерапевтической работы удается вернуть
больных к трудовой деятельности.
3.
Внутренняя картина болезни, ее составляющие, типы отношений к болезни.
Физические страдания, изменение жизненного стереотипа порождают субъективные
переживания болезни, неоднозначные у различных больных. Наряду с личностной реакцией на
заболевание формируется опосредованное проявление болезни в психической деятельности. Сознание
болезни, совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, объединены, как мы уже
говорили, понятием « внутренняя картина болезни» (ВКБ). Структура ВКБ включает не только
восприятие болезни, но и изменения личности, вызванные заболеванием, отношение к болезни. По
определению В.В. Николаевой, ВКБ является «основным содержательным новообразованием психики,
отражающей весь процесс внутренней перестройки личности человека, заболевшего хронической
соматической болезнью». «Внутренняя картина болезни», «реакция личности на болезнь», «отношение
26
к болезни» - все эти понятия большинством авторов рассматриваются как синонимы. Однако, по
мнению Л.И. Вассермана с соавт. (1987), в теоретическом плане предпочтение следует отдать
категории «отношение к болезни». Она наиболее обоснована с позиций теории личности как системы
отношений. Однако, отношение к болезни, по существу, интегрирует все психологические категории,
в рамках которых анализируется понятие ВКБ. Это и знание о болезни, ей осознание личностью,
понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и
поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни всегда значимо, оно оказывает
определённое влияние на другие стороны отношений личности, что проявляется в поведении
больного, его взаимоотношениях с окружающими, его адаптации и дезадаптации. Стратегия
адаптивного и дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем отражает защитноприспособительные механизмы личности. Типы (варианты) отношения к болезни или ВКБ, могут
служить в качестве психотерапевтических «мишеней», знание о которых способствует выработке
адаптивных механизмов психосоматических больных (Вассерман Л. И. с соавт., 1987 г.).
В современном понимании структура внутренней картины болезни включает следующие
стороны:
1.
сенситивную (локальные боли и расстройства),
2.
эмоциональную (страх, тревога, надежно, т.е. эмоциональные переживания),
3.
волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении),
4.
рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).
В.М. Смирнова и Т.Н. Резникова (1980) попытались построить динамическую модель
внутренней картины болезни. Эти исследования вводят понятно о «церебральном информационном
поле болезни», на базе которого больной формирует и закрепляет специальное «психологическое
информационное поле болезни». В формировании последнего особенно большую роль играют система
«схемы тела», сформированная у нас в мозге, и ее изменения. Центром психологического поля
является «модель болезни», исключающая сенсорно-эмоциональную и логическую субмодели (модели
могут быть реальными и фиктивными). Важным является выделение «модели прогноза» болезни, а
также моделей «ожидаемых и полученных результатом лечения». Существенным моментом в течение
болезни является сопоставление психологических моделей «ожидаемых и полученных результатов
лечения».
В изучении внутренней картины болезни много посвящено таким вопросам, как переживание и
осознание болезни, типы реакций на болезнь при различной патологии, признание факта болезни и
роли пациента, роль экспектаций (ожиданий, требований) больного и врача в отношении друг друга,
понимание больным причин его болезни, зависимость реакции на болезнь от социального статуса и др.
Отношение человека к болезни в решающей степени опосредовано его отношением к трудовой
деятельности, к посторонним и близким людям. Раскрытие личностных установок и реакций на
болезнь с позиций комплексного изучения личности больного позволяет раскрыть защитнокомпенсаторные механизмы личности, природу диссимуляционных (сокрытия симптомов
заболевания) и аггравационных (сознательное усиление симптомов) тенденций в болезни.
Считается, что тип реагирования на заболевание связан, прежде всего, с оценкой пациентом его
тяжести. Существуют феномены «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».
Количественно практически невозможно оценить тяжесть заболевания. Однако, несомненно,
некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерии летальности, вероятности
инвалидности и потери трудоспособности). Для терапевта очевидно, что язва тяжелее гастрита, для
психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведении
(направленное на лишение себя жизни) после постановки диагноза онкологического заболевания
может быть расценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» в
феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом более значимым
оказывается субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку
субъективного отношения к
той или иной болезни оказывают несколько факторов: пол, возраст, особенности темперамента,
характера, личности, модель здоровья в семье, околомедицинские суеверия.
К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты
лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состоянии длительной ограниченности
движений и обездвиженности.
ПРО КАЖДЫЙ, МОЖНО ПРОПУСТИТЬ:
27
Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного
отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Для каждой возрастной
группы существует свой реестр тяжести болезней - своеобразное распределение болезней по
социально - психологической значимости и тяжести. Для детей, подростков и молодежи наиболее
тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые Изменяют внешний вид
человека, делают его непривлекательным. Наиболее тяжелые психологические реакции могут
вызывать болезни, не несущие с медицинской точки зрения угрозы для жизни, т.е. любые болезни,
негативно, с точки зрения подростка, изменяющего внешность, калечащие травмы и операции.
Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет [реагировать человек на
появление у него на коже лица фурункулов.
Лица зрелого возраста более тяжело психологически будут реагировать на хронические
инвалидизируюшие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность
человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в
благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение
подобных потребностей может быть заблокировано вследствие любой хронической или приводящей к
инвалидизации болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни,
как онкологические, хронические соматические болезни. Второй повышенно значимой группой
заболеваний для лиц зрелого возраста считаются так называемые «стыдные болезни», к которым
относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не
всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями изменения социального
статуса и авторитета заболевшего в случае, если об этом станет известно окружающим. К списку
«стыдных» болезнен относятся многие заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности.
К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить
прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди,
занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца
(инфаркт), что связало с возможностью ограничения продвижения по службе.
Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут
привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут
приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.
К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание
параметрам темперамента можно отнести переносимость боли, ограничения движений и
обездвиженности. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное
влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее
переносимость. Известно, что экстраверты (люди, психический склад, которых характеризуется
направленностью на внешний мир и деятельность и нем) и интроверты (люди, психический склад
которых характеризуется сосредоточенностью на своем внутреннем мире, замкнутостью,
созерцательностью) различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все
уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты.
Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или
импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие
моторные характеристики человека обусловлены наследственными нейрофизиологическими
факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью
(прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить
психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий,
склонность к повышенным физическим нагрузкам.
Субъективное отношение к болезни формируется на основании семенного воспитания, н в
частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места
параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка. Существуют две противоположные
семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и
«ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на
самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращал
внимания на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения.
Стоическая традиция основывается на девизе:
«Не хнычь». Противоположна
«стоической» семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда
родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья, тщательность в
28
оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков проявления болезни. Девизом в
подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».
Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезни по степени их тяжести. К
примеру, к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего
умирали или которыми болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой
болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме
того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии, после лечения
онкологического заболевания или даже выздоровления, подобная болезнь может оказаться менее
психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанных на собственных
наблюдениях.
К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентация человека, его
морально-нравственные критерии и иные, социально обусловленные феномены. В первую очередь из
личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует
отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу жизни после смерти. Клинический опыт
и многочисленные наблюдения убеждают, что психологические реакции на заболевание разнятся у
глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще верующие более адекватно,
психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («Бог дал, Бог взял»). Вторые же
нередко реагируют на Появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или
же к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную
остановку и сами психологически неадекватно реагируют на нее.
К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на
заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк
и включает мистическое истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу»,
«подействовал энергетический вампир» и т.д.)- Мистическая концепция болезни носит характер
убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует, от врача не
лечения, а «снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.
В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов
психического реагирования на заболевание, входит и так называемая антиципационная
состоятельность. Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть
поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антипационной
состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в
случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести
к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу
.болезни {худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, облипающий
антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними
вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я
буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня, возможно, тяжелое заболевание,
которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я
буду заниматься?» и т.д. Если пациент но вырабатывает антици панно иной программы, нацеливается
лишь на один - желанный - исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»),
то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать
неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.
Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также
оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню
медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются
крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны
вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разными, в одном случае это
будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и
исходах.
ДАЛЬШЕ:
Психологами выделяется 13 типов психологического реагирования на болезнь. Типология
реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и П.Л. Ивановым {1980) на основе оценки влияние 3х факторов: а) природы самого соматического заболевания, б) типа личности, в котором важнейшую
составную часть определяет тип акцентуации характера и в) отношения к данному заболеванию в
референтной для больного группе. Типы объединены по блокам. 1-й блок включает типы отношения к
29
болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается:
гармоничный,
эргопатическнй и анозогнозический типы. Во 2-ой и 3-ий блоки включаются типы, реагирования на
болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом 2ой блок включает типы с интрапсихической (внутрипсихической) направленностью (тревожный,
ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический). Эмоционально-аффективная
сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном
поведении; реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном
состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы - «капитуляции» перед заболеванием и т.п. Они
«трудны» прежде всего для себя, - страдают от собственных неадекватных переживаний. В 3-й блок
входят типыреагирования о интрапсихической (экстрапсихической) направленностью дезадаптации.
Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным (утрированным) отношением к болезни,
которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных:
сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения
к болезни при различных эмоциональноаффективных реакциях на болезнь также характеризуются
дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования. Эти
больные «трудны» главным образом для окружающих их людей - придирчивы по всякому поводу,
обвиняют в своем плохом самочувствии близких, знакомых, требуют к себе особого внимания.
Приводим описание 13-ти типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.
1.
Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличения его тяжести
и без оснований видеть все в мрачном свете и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем
активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В
случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалиднзации - переключение интересов на те области
жизни, которые останутся доступными больному, При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение
внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2. Эргопатический (уход от болезни в работу). Даже при тяжелой болезни и страданиях остается
стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое,
стеничное отношение к работе, в ряде случаев - выражено еще в большей степени, чем до болезни;
избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни
стало сохранить профессиональный статус н возможность продолжения, активной трудовой
деятельности.
3.
Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее
последствиях, отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам
или другим несерьезным заболеваниям Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись «своими
средствами» При эйфоричееком варианте этого типа — необоснованно повышенное настроение
Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все
обойдется». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений
режима, пагубно сказывающихся на течение болезни.
4.
Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного
течение болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых
способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск
«авторитетов». В отличие от ипохондрического типа в большей степени выражен интерес к
объективным данным болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем фиксация на
субъективных ощущениях. Поэтому - предпочтение слушать высказывания других, чем без конца
предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенное.
6.
Обсессивно-фобический вариант тревожного типа - тревожная мнительность прежде всего
касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также
возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, семейной ситуации в связи с болезнью.
Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и
ритуалы Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных
ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. В их основе преувеличение
действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного
действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательною
обследования и боязни вреда и болезненных процедур.
7.
Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки
раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение
30
нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость
болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяния
за беспокойство и несдержанность.
8.
Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное
улучшение, и эффект лечения. Активные, депрессивные высказывания, вплоть до суицидальных
мыслей (самоубийства). Пессимистический взгляд на всё вокруг. Неверие в успех лечения даже при
благоприятных объективных данных.
9.
Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, результатам лечения.
Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата
интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.
10.
Сензитивный. Чрезмерная озабоченность о возможно неблагоприятном впечатлении,
которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие
станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать
сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких изза болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
11.
Эгоцентрический. «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих
страданий н переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной
заботы - нее должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих
быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы рассматриваются
только как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим
свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
12.
Паранойяльный. Уверенность, что болезни - результат чьего - то злого умысла. Крайняя
подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или
побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и
требования наказаний в связи с этим.
13. Дисфорический. Доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид.
Зависть и ненависть к здоровым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей
болезни других. Требования особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению.
Деспотическое отношение к близким — требование во всём угождать
4.Психосоматические взаимоотношения. Психосоматические реакции. Конверсионные
синдромы.
Исходным пунктом психосоматического процесса является определенное психическое состояние
или смена состояний, которые вызывают физиологическую реакцию организма. Наиболее выраженной
эта реакция бывает при эмоциональных отклонениях и аффектах, например, при радости, гневе,
страхе. Некоторые авторы в этой связи говорят о «речи органов». В обычной разговорной речи это
встречается в ряде словесных оборотов: «это хватает за сердце», «это разрывает сердце», «упал камень
с сердца», «сжалось сердце» и т.п. «посинел от злости, побледнел от ужаса, покраснел от гнева,
оцепенел от ужаса, облился холодным потом».
Психосоматозы (психически обусловленные соматические нарушения) представляют собой
такие физические заболевания или нарушения, в патогенезе которых роль играют психические
факторы (конфликты, напряженность, недовольство, душенные страдания). Механизм возникновения
психосоматозов следующий: психический стрессовым фактор вызывает аффективное напряжение.
Аффект рассматривают как мост между психической и соматической областями. При подавлении
аффекта, когда моторные и вегетативные, проявления блокированы, активируется психоэндокринная
система и происходят изменения в сосудистой системе и во внутренних органах. Сначала эти
изменения носят функциональный и обратимый характер, однако при продолжительности и частом их
повторении они могут стать органическими, необратимыми.
Приводим описание 13-ти типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.
1.
Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличения его тяжести
и без оснований видеть все в мрачном свете и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем
активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В
случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалиднзации - переключение интересов на те области
жизни, которые останутся доступными больному, При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение
внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
31
2. Эргопатический (уход от болезни в работу). Даже при тяжелой болезни и страданиях остается
стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое,
стеничное отношение к работе, в ряде случаев - выражено еще в большей степени, чем до болезни;
избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни
стало сохранить профессиональный статус н возможность продолжения, активной трудовой
деятельности.
3.
Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее
последствиях, отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам
или другим несерьезным заболеваниям Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись «своими
средствами» При эйфоричееком варианте этого типа — необоснованно повышенное настроение
Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все
обойдется». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений
режима, пагубно сказывающихся на течение болезни.
4.
Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного
течение болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых
способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск
«авторитетов». В отличие от ипохондрического типа в большей степени выражен интерес к
объективным данным болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем фиксация на
субъективных ощущениях. Поэтому - предпочтение слушать высказывания других, чем без конца
предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенное.
5.
Обсессивно-фобический вариант тревожного типа - тревожная мнительность прежде всего
касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также
возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, семейной ситуации в связи с болезнью.
Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и
ритуалы.
6.
Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных
ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. В их основе преувеличение
действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного
действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательною
обследования и боязни вреда и болезненных процедур.
7.
Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки
раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение
нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость
болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяния
за беспокойство и несдержанность.
8.
Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное
улучшение, и эффект лечения. Активные, депрессивные высказывания, вплоть до суицидальных
мыслей (самоубийства). Пессимистический взгляд на всё вокруг. Неверие в успех лечения даже при
благоприятных объективных данных.
9.
Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, результатам лечения.
Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата
интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.
10. Сензитивный. Чрезмерная озабоченность о возможно неблагоприятном впечатлении,
которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие
станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать
сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких изза болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
11. Эгоцентрический. «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих
страданий н переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной
заботы - нее должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих
быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы рассматриваются
только как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим
свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
12. Паранойяльный. Уверенность, что болезни - результат чьего - то злого умысла. Крайняя
подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или
32
побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и
требования наказаний в связи с этим.
13. Дисфорический. Доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид.
Зависть и ненависть к здоровым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей
болезни других. Требования особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению.
Деспотическое отношение к близким — требование во всём угождать.
Конверсионные расстройства проявляются в виде следующих состояний.
-Нарушение равновесия представлено в виде постоянной или кратковременной неспособности
управлять положением собственного тела в пространстве. Признаки характерны нарушением
координации, покачиванием, неожиданными падениями и неустойчивой походкой.
-Судорожные припадки также имеют место быть, однако следует дифференцировать их с
истинной эпилепсией. Длительность приступов может составлять от пары секунд до нескольких
минут, а причины их возникновения могут быть следующие:
-необычные воспоминания;
-насильственные движения;
-внезапное ощущение страха;
-ощущение странного вкуса или запаха;
-покалывание или подергивание в той или иной части тела.
МОЖНО СМ ВОПРОС 5
5.
Психосоматические заболевания. Основные нозологические формы. Принципы
лечения.
ЛЕКЦИЯ : Психосоматозы (психически обусловленные соматические нарушения) представляют
собой такие физические заболевания или нарушения, в патогенезе которых роль играют психические
факторы (конфликты, напряженность, недовольство, душенные страдания). Механизм возникновения
психосоматозов следующий: психический стрессовым фактор вызывает аффективное напряжение.
Аффект рассматривают как мост между психической и соматической областями. При подавлении
аффекта, когда моторные и вегетативные, проявления блокированы, активируется психоэндокринная
система и происходят изменения в сосудистой системе и во внутренних органах. Сначала эти
изменения носят функциональный и обратимый характер, однако при продолжительности и частом их
повторении они могут стать органическими, необратимыми.
Приводим примеры психосоматических расстройств (по М. Блейдеру).
1.
Психосоматозы, т.е. органические соматические заболевания, в развитии которых большую
роль играет психогенный компонент. Как правило, сюда относятся гипертоническая болезнь, язвенная
болезнь желудка и 12 - перегной кишки. В это число включается инфаркт миокарда, мигрень,
бронхиальная астма, ревматический артрит, язвенный колит и нейродерматит.
В настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счет
включения в него заболеваний сердечнососудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда,
гипертонической болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний и мигрени. К числу
типичных психосоматических заболеваний стали относить нервную анорексию, нервную булимию,
кардиоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.
2.
Психосоматические функциональные расстройства иногда, если они кратковременны и
менее выражены, находятся на границе нормы, но в некоторых случаях их относят к числу
некротических заболеваний. -Речь идет о кардиальной функциональной реакции, выраженной
потливости, заикании, тике, рвоте, запоре, поносе, энурезе, сексуальных расстройствах.
3.
Психосоматические расстройства в более широком смысле - расстройство обусловлено
определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживании; это отношение
приводит к такому поведению, результатом которого является нарушение здоровья.
Наиболее значительными в этой области являются: 1) Наклонность к травмам; 2) Ожирение.
Прием пищи не является только биологическим и физиологическим актом. Качество и количество
пиши может быть индикатором социальной позиции, престижа; пиша играет роль награды; ожирение
часто расценивается как знаки солидности и рассудительности, «политики не смеют быть худыми.
Худые люди на ведущих местах не вызывают доверия». Тенденция к ожирению может быть защитой
против нежелательного супружества, спортивного соперничества или алиби при неуспехе в
социальных отношениях и в жизни. Повышенное потребление пищи может быть заменой,
компенсацией недовольства в какой-то области жизни. Одна ожиревшая женщина выразилась о такой
33
компенсации короткой, но точной фразой: «Вы удивляетесь, что я так люблю есть'? Но разве у меня
есть на свете что-нибудь еще, кроме еды?».
3)Состояния зависимости от токсических вешеств (табакокурение, алкоголизм, лекарственная
зависимость). Частым психическим сопровождением токсической зависимости является
рационализация (оправдание): курение прогоняет сонливость, но также помогает уснуть, избавляет от
чувства голода, но также хорошо действует на аппетит; пить полезно для почек, пил и курил - умер, не
пил, не курил - тоже умер.
В основе развития психосоматического заболевания лежит конфликт, связанный с
неудовлетворением значимой для пациента потребности в социальной и семейной сфере.
Неудовлетворение значимых потребностей в социальной и семенной сфере приводило к развитию
психогенной невротического уровня депрессивной симптоматики с вегетативными расстройствами
функции органов. Причем, уже источником психотравмирующих ситуации является само
соматическое состояние (о чём свидетельствуют соматические жалобы, утяжеление депрессивной
симптоматики и нарастание психопатизации и зависимости от физического состояния). В свою
очередь, усиление депрессии способствует усугублении) соматических расстройств. Таким образом,
выявляется так называемый психосоматический цикл, в котором психогенное и соматогенное
выступали в форме то причины, то следствия. Данное обстоятельство выражается значительным
снижением порога реагирования на стресс и формированием высокой готовности к психогенному
реагированию и патогенными становились ранее индифферентные для больных стрессы, т.е.
наблюдается феномен «послестрессовой психосоматической беззащитности». Несмотря на то, что
психосоматозы являются психогенным расстройством, больные никогда не обращаются к психиатрам
и длительное время (годами) лечатся безуспешно у врачей других специальностей, нередко перехода
от одного врача к другому. Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, хирургам,
гастроэнтерологам, кардиологам необходимо иметь представление о психосоматозах.
Таким образом, общим для всех психосоматозов является острое или постепенное начало,
нередко с невротической депрессии. Клиническая картина заболевания представлена разнообразными
соматическими жалобами н симптомами, за которыми стоят отчетливые аффективные расстройства.
Психические нарушения при психосоматозах в остром периоде ограничиваются тревогой, реакциями
паники, депрессией- Хроническое течение заболевания приводит к появлению отчетливых
неврозоподобных и, чаще, психопатоподобных расстройств..
КОНКРЕТНО: Наиболее часто в нашей стране используется следующая дефиниция
«Психосоматические расстройства - расстройства функций органов и систем, обусловленные
воздействием психотравмирующих факторов (например,
переживанием
острой или хронической психологической травмы,
специфическими особенностями эмоционального реагирования личности, которая дана для
определения психогенно обусловленных состояний).
Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений
соматической сферы, обусловленными индивидуально - психологическими особенностями человека и
связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки
внутриличностного конфликта.
К группе психосоматозов относятся соматические болезни, роль психического фактора в
этнопатогенезе которых является существенной, а иногда главенствующей. Психосоматическое
заболевание формируется на основе такого диффузного состояния и отличается четко очерченной
клинической симптоматикой, т.е. органическими нарушениями.
К психосоматическим расстройствам относят: нарушения сна. аппетита, тики. головные боли,
диэнцефальные. вегетососудистые нарушения, функциональные нарушения в отдельных системах
организма.
Выделяют следующие функциональные синдромы (психосоматические расстройства):
Расстройства сердечно-сосудистой системы: тахикардия, различные нарушения
сердечного ритма, не сопровождающиеся органическими изменениями (так называемые сердечные
спазмы, короткие аритмии), синдром вегето- сосудистой дистонии (дисфункции симпатического или
парасимпатического отдела, нарушения цикла «сон-бодрствование», нарушения терморегуляции
(субфебрилитет)), чувство сдавливания в области сердца, сопровождающееся одышкой, страхом
удушья и развития инфаркта миокарда, парестезии.
Расстройства дыхательной системы: гипервентнляцнонный синдром
34
(ускорение и учащение дыхания, связанные с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди,
судорожное сведение конечностей, парестезии в области рта. аэрофагия. метеоризм), кашель
«закатывание»
(надрывность. чувство
неудовлетворения после каждого следующего откашливания, подкашлнвание. направленное на
снятие неприятных симптомов в горле), «дыхание вздохами» (углубленные прерывающиеся вздохи,
шумные выдохи, скованность грудной клетки).
Расстройства желудочно-кишечного тракта: функциональные симптомы (аэрофагия заглатывание человеком большого количества воздуха с формирующимся чувством переполнения
желудка и потребностью освободить его с помощью отрыжки: метеоризм - «бурление и урчание» в
животе.
сопровождающееся чувством дискомфорта, болью, запоры и диарея) и нарушение пищевого
поведения (анорексия, булимия).
Расстройства мочеполовой системы: энурез, психогенная импотенция, аноргазмия,
вагинизм, диспареуния (болевые ощущения во время коитального контакта), преждевременная
эякуляция.
Болевой синдром.
Зуд.
Систематика психосоматических расстройств.
Все исследователи классифицируют психосоматические расстройства, придерживаясь
локализационного принципа, т.е. психосоматические расстройства выделяются на основе поражения
того или иного органа или системы.
Лишь некоторые исследователи предлагают подразделять психосоматические расстройства с
учетом их выраженности, в частности:
психосоматические реакции, связанные с особенностями эмоционально- личностного
реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм и др.).
психофизиологические
(психосоматические)
состояния
(функциональные
расстройства, вегетативные неврозы)
и органические психосоматические заболевания, т.е. сформировавшиеся заболевания
с органическим субстратом, которые вначале возникают психогенно (гипертоническая и язвенная
болезни, бронхиальная астма и др.).
При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются
две основные методики — диагностическая беседа и психологическое тестирование.
Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не
осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и
внутренней историей его жизни. Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени
между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными
изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая
беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех
неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. 'Это предполагает знание
личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации
на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности
прошлых переживаний.
При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую
очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройгигам и др.. 1999). Что знает
пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом?
Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам. его родные, психотерапевты или ктолибо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и
течении психотерапевтической оценке?
При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов
должны быть учтены следующие принципы:
1.
Относительная простота применяемых методик.
2.
Быстрота их проведения.
3.
Полнота изучения исследуемого явления.
4.
Взаимная дополняемость применяемых методик.
5.
Высокая суммарная валидность.
35
6.
Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и
больных, а также к изменению показателей в течение лечения.
Большинство личностных тестов, применяющихся для исследования психосоматического
больного имеет характер опросника: тест-опросник Г. Айзенка (EPI). методика многофакторного
исследования личности Р. Кетгела (16PF). миннесотский многомерный личностный перечень (MMPI).
который
содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности.
Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют
тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах
полярных профилей: для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния
пациентов — шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера. адаптированную Ю. Л.
Ханиным; для определения уровня нейротнзма. а также показателей экстра- и интроверсии —
личностный опросник Айзенка (Райгородский. 1999; С'толяренко. 2000).
Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется
личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ (Личко. Иванов. 1980; Вассерман и др., 1990)
в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др.,
2002).
Принципы психосоматической психотерапии:
1.
Принцип системности. Необходимость сочетанного, одновременного, параллельного
воздействия на биологический и психический компоненты заболевания. Предполагает воздействие на
функциональные связи отдельных структур в целом, предопределяя не простое суммирование
эффектов, а их взаимодействие.
2.
Принцип «клиники терапии». Тактика динамической коррекции, поскольку
заболевание у одного и того же больного на разных этапах лечения представляет разные стороны
патогенетических механизмов.
3.
Принцип индивидуализации. Индивидуальный подход к терапии определенного
заболевания и определенного больного. Касается и выбора средств лекарственной терапии и методов
психологической коррекции.
4.
Принцип опосредованности. Действие каждого из средств лечения имеет компонент
психического опосредования (установками ребенка, родителей, врача).
5.
Принцип отношений. Любое лечение - не воздействие врача на болезнь или
бального, а процесс отношений врача и больного. В этой системе есть сознательные и
бессознательные цели, ожидания, мотивации.
6.
Принцип среды.
7.
Принцип гуманизма. Терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства
и методы игнорируют интересы личности и ее развития.
6.Понятие о психологической защите, ее разновидности. Понятие о копинг – поведении, его
разновидности.
Защитные механизмы во внутреннем мире человека открыл 3. Фрейд.
Выделяют:
Рационализация - стремление к самооправданию, поиск причин и мотивов своих поступков во
внешней среде. Обвинение, например, окружающих его людей в возникновении болезни. Больной при
этом старается найти максимально убедительные и правдоподобные. доказательства внешней
обусловленности его болезненных высказываний и неадекватных поступков, стремясь сознательно
или подсознательно уйти от признания тягостного факта развития у него болезни.
Проекция - приписывание другим своих неблагоприятных черт характера. Больной осознанно
или неосознанно старается создать у врача впечатление, что его болезненный срыв является
следствием отрицательных черт характера близких ему людей.
Вытеснение - проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов неправильного
поведения или симптомов болезни, вплоть до полного ее непризнания.
Идентификация - достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления,
идентификации себя с кем-либо другим (например со своими детьми - желание, чтобы они достигли в
жизни того, чего он не достиг сам).
36
Компенсация - основана на стремлении к достижению успеха в какой-то области и, таким
образом, к компенсации неудач к другой области, вызванных, например, недостаточными физическим
способностями, отсутствием дарований, дефектом речи (например, усиленные занятия музыкой, чтобы
чем-то отличаться от кого-то и привлечь к себе внимание).
Гилеркомпенсация - стремление к достижению успеха и чувства значимости именно в той
области, которая до сих пор была наиболее трудной (физически слабый с помощью интенсивных
тренировок старается быть самым сильным в каком-либо виде спорта, робкий и трусливый человек
прикрывается напускной развязностью и грубостью, лживый человек стремиться убедить других и
отчасти даже сам убежден в своей исключительной честности).
Фантазирование - проявляется в виде воображения исполнения неосуществимых желаний или
успешного разрешения какой-то тягостной ситуации, в идентификации себя с каким-то литературным
или бытовым героем. Оно способствует снижению тягостного внутри психического напряжения,
вызванного жизненной неудачей или болезнью.
Доминирующие или сверхценные идеи - убеждения с сильным эмоциональным зарядом, которые
принимаются за самые важные в жизни и служат мотивационным стимулом к достижению какой-то
определенной цели, несмотря на возникающие трудности. При этом собственные неудобства и
наносимые окружающим обиды не принимаются в расчет.
Копинг – поведение - Это опосредующий стрессовое состояние, процесс, который определяет, в
конечном счете, степень удавшегося или неудавшегося приспособления, идущего вслед за стрессовым
событием.
Приводим описание конкретных форм копинг - поведения:
1.
В когнитивной (интеллектуальной) сфере личности пациента могут получить развитие
следующие механизмы совладания: а) отвлечение или переключение мыслей на другие, «более
важные» темы размышлений, чем психотравмирующая ситуация; б) принятие психотравмирующего
обстоятельства как чего-то неизбежного, проявление своего рода философии стоицизма; в)
игнорирование психотравмирующего обстоятельства, даже подшучивание над ним; г) проблемный
анализ ситуации и ее последствий, поиск дополнительной информации, обдумывание, взвешенный
подход в решениях; ) относительность в оценке ситуации, сравнение себя с другими людьми,
находящимися в худшем положении; е) религиозность, стойкость и вера; ж) придание значения и
смысла ситуации, например отношение к ней как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.;
) самоуважение, более глубокое (дознание собственной ценности или личности).
2.
В эмоциональной сфере: а) в виде переживания протеста, противостояния ситуации и ее
последствиям; б) эмоциональной разрядки реагирования чувств, вызванных ситуацией, например,
плачем; в) изоляции - подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; г) оптимизма,
уверенности в преодолении трудной ситуации; ) пассивной. передачи ответственности другому лицу;
е) самообвинения, возложение вины на себя; ж) переживания злости, раздражения, связанных с
ситуацией; ) сохранение самообладания> равновесия, самоконтроля.
3.
В поведенческой сфере: а) отвлечение - обращение к какой-либо деятельности; б) уход в
работу; в) альтруизм - забота о других, а собственные потребности отодвигаются на второй план; г)
активное избегание - стремление избежать «погружения» в процесс выхода из ситуации; )
компенсация - отвлекающее удовлетворение каких-то собственных желаний, например, что-то купить
для себя; е) конструктивная активность - удовлетворение какой-то давней потребности, например,
совершить путешествие; ж) уединение - побыть в покое, поразмышлять о себе; ) активное
сотрудничество с другими людьми, причастными к ситуации; и) поиск поддержки - стремление быть
выслушанным, получить понимание и содействие.
7.
Психогигиена. Понятие. Психогигиена учащихся, студентов, возрастная.
Психогигиеной называют науку об «обеспечении, сохранении и поддержании психического
здоровья». Начало психогигиенического движения связывают с выступлениями К. Бирса, долгое время
являющегося пациентом психиатрической клиники, который, по-видимому, впервые, как считает Г.К.
Ушаков, разобрал недостатки в поведении врачей по отношению к больным. Еще ранее фундамент для
осмысления этой проблемы заложил французский врач Пинель (1745-1826), совершивший
высокогуманный акт - освободил психически больных от целей, которыми их привязывали к стенам, и
постарался насколько возможно улучшить условия их содержания в псих.больнице. Таким образом,
психогигиена берет свое начало из медицины, что вполне естественно, потому что охрана здоровья и
его восстановление - два неразрывно связанных между собой процесса. Выделяют психогигиену
37
детства, юношества, зрелого возраста (в нее включают и психогигиену труда), психогигиену пожилых
людей. Кроме того, выделяют психогигиену умственного и физического труда, психогигиену быта и
семейных отношений и специфические разделы психогигиены труда (инженерная, военная и т.д.)
Замечательный психиатр Е. Блейлер еще в начале века говорил: «Цельного человека должен
понимать н лечить только цельный врач». В связи с большой ответственностью, врачи часто
переживают эмоциональный шок, сталкиваясь лицом к лицу со смертью. Даже если врач не виноват в
утяжелении состояния больного или его смерти, если сделал все возможное для его спасения, но, в
силу объективных причин, ничего не помогло и пациент умер, - даже тогда профессионал часто берет
на себя ответственность за это событие и переживает его как серьезный психологический кризис.
Необоснованное чувство вины оказывается наиболее травмирующим фактором в данной ситуации.
Такие психотравмы инициируют ненормативные профессиональные и личностные кризисы,
сопровождающиеся чувством неуверенности в себе, тревогой, ощущением беспомощности,
субдепрессивным или депрессивным состоянием. Помимо критического состояния, вызванного
частым столкновением со смертью н чувством вины, в отдельных случаях на психогигиену врача
оказывает влияние ограничение его профессиональной активности негативным влиянием среды.
Например, убежденность коллектива, что хроническим психическим больным нельзя ничем помочь. В
результате ощущения врачом бесполезности его усилий, чувства вины или эмоционального шока
наблюдаются крайне негативные последствия для его психического и душевного здоровья.
В настоящее время актуальной становится проблема профессионального «выгорания»,
соответствующая третьей стадии, представленной Селье о стрессе - истощение. Это по Фрейдебергу
(1974) состояние деморализации, разочарования и крайней усталости. Выгорание - этих
неуправляемый стресс, главная его профилактика - управление своим психическим состоянием.
Возникают и психосоматические расстройства - бессонница, головные боли, колебания АД,
нарушения пищеварения; увлечение психофармакологическими препаратами «от бессонницы», «для
снятия усталости» (как угнетающего, так и
возбуждающего действия; злоупотребление алкоголем, никотином, кофе, которое часто
мотивируется необходимостью релаксации после рабочего дня, что еще раз доказывает постоянную
психотравматизацию.
На возникновение и развитие утомления влияние оказывают чрезмерный объем работы (большой
прием), неорганизованное рабочее место, работа по сменам (или частые ночные дежурства),
конфликты на работе с коллегами или администрацией, неудовлетворение своей деятельностью и ее
результатами. Симптомы могут быть самые разнообразные - от угнетения нервной деятельности
(апатия, равнодушие, тревога, депрессия) до непродуктивной сверхактивности (агрессивность,
раздражительность, и т.п.)
Таким образом, психогигиена мед. работника содержит следующие условия для сохранения
физического и душевнного здоровья:
1.
Удовлетворение содержанием и результатом своей деятельности.
2.
Оптимальные условия труда (как правило этого добиться тяжелее всего).
2.
Возможность релаксации (сон, отдых в течение рабочего дня, индивидуальные способы
расслабления и концентрации).
3.
Распределение ответственности между всеми членами коллектива.
4.
Комфортный микроклимат в коллективе, когда взаимоотношения с коллегами
определяются общей целью, доверием, взаимопомощью.
5.
Психогигиена больного.
6.
Как отмечал В. Вондрачек: «Лечение не должно быть более неприятным, чем сама
болезнь». В ситуации лечения, которая предполагает контакт с врачом и мед. персоналом, огромное
значение имеет отношение самого пациента к потенциальным возможностям врача при лечении н
надежда (или отсутствие ее на выздоровление. Ведущее значение имеет поэтому психогигиена
взаимоотношений пациента с врачом. На формирование положительной установки по отношению к
врачу и мед. персоналу у больного оказывает влияние семья, а точнее, то отношение к врачам, которое
усваивается ребенком под воздействием родителей. Иногда в формировании страха и тревога играют
роль сами врачи, когда сознательно подыгрывают, родителям, или для усиления собственного
авторитета врач и сестра пугают находящихся на излечении больных детей. Парадоксально, но часто
врач сознательно пугает даже взрослых пациентов, оказывая на них суггестивное влияние, прямо
38
противоположное ожидаемому эффекту: «Почему Вы не пришли раньше? Разве можно так запускать
болезнь?». «Вели Вы не будете выполнять все предписания, то никогда не поправитесь». Страх и
тревогу вызывает нежелание врача предоставить пациенту информацию о состоянии его здоровья,
когда это не связано с объективными причинами (например, неизлечимый характер заболевания).
Препятствует формированию продуктивных взаимоотношений между врачом и пациентом и
личностная ригидная установка врача, нежелание полностью внимательно выслушать жалобы
пациента, отсутствие эмоциональной реакции, а тем более неуважительные высказывания. Все это
способствует дополнительной травматизации больного. Отрицательно сказывается отношение
среднего и младшего медперсонала к пациентам с высокомерно-снисходителной позиции. Такая
позиция может проявляться в ограничении передвижения пациентов без необходимости, негативном
отношении к посещению друзей, просмотру телепередач и вообще в отношении к больным как к
«путающимся под ногами», «мешающим работать» и т.п.
7.
В психогигиене больного человека сама атмосфера медучреждения или больницы должна
благоприятствовать более быстрому выздоровлению. Поэтому так важны для больных людей
любимые вещи и книги, а для детей - игрушки. Огромное значение для поддержания душевного
здоровья пациента имеет общение с родственниками и друзьями.
8.
В здоровье (и особенно психическом) должны быть заинтересованы не только работники
медицины, но и учителя, психологи, социальные работники, руководящие организации - т.е все.
Первой задачей в организации психогигиены является широкое медицинское просвещение населения,
необходимо исключение элементарного невежества, толкающего людей на обращение к различного
рода шарлатанам.
9.
Необходимо психологическое просвещение врачей, серьезное отношение к
психотравматизации в мед. учреждениях, что предполагает введение штатной единицы психолога.
10.
Требуется создание (или расширение имеющейся) сети психологических консультаций,
психологических служб разной направленности (для реабилитации жертв насилия, для оказания
помощи в разрешении семенных проблем и т.д.), телефонов доверия. Должны быть открыты
реабилитационные центры для профессионалов, работающих с людьми. Некоторые организационные
методы способствуют соблюдению психогигиены: выбор оптимального рабочего времени, создание
условий груда,
11.
препятствующих утомлению. Там, где напряжение не чередуется с отдыхом, там нет
выносливости.
8.Психопрофилактика, ее виды.
Психопрофилактика - собой раздел общей профилактики и направлена на предупреждение
возникновения психических заболеваний. Здоровый человек воспринимает здоровье как некую
данность, с которой ничего случиться не может. Поэтому психопрофилактические мероприятия для
него не имеюгг значения. Психопрофилактнческие мероприятия можно разделить на 3 уровня:
1.Первичный (начальный) уровень. Направлена на изучение психотравмирующих факторов. Должны
издаться факторы конкретной профессии, способные вызывать травматизацию (особенности
профессиональной деятельности, профессиональная среда, окружающая среда, семейные
взаимоотношения и личностные особенности самого профессионала; выносливость психики к
воздействию вредных агентов окружающей среды и возможных путей увеличения этой выносливости.
На этом уровне необходимо целостное й ценностное воспитание ребенка, не нанесение вреда его псих
вредными «воспитательными приемами»:
запугивание, шантаж, психологический прессинг,
телесные наказания. Первичный уровень включает также психогигиены семьи и беременных
женщин; своевременное применение методов педагогической и психологической диагностики и
коррекции,
2.
Вторичный (средний) уровень. Контроль за протеканием психологического кризиса, его
купирование и предупреждение негативных последствий. Сюда входит своевременная помощь
больным людям, получавших психотравму, или впервые заболевшим психическим заболеванием.
3.
Третичный уровень. Система мероприятий направлена на предупреждение утраты
работоспособности при психогенных и других психических заболеваниях или профессиональных и
личностных кризисах. Этот уровень включает:
а) профессиональную реабилитацию (поиск ресурсов профессионального роста, возможная
смена профессии),
39
б) социальную адаптацию (создание максимально благоприятных условий для больного человека
при его возвращении в привычную окружающую среду),
в) поиск путей для самоактуализации личности (осознание личностью собственных ресурсов
роста и развития , «второе дыхание» как для врача, так для больного).
Одной из главных мер психопрофилактики является профессиональный отбор будущих
специалистов с оценкой субъективных сторон будущей профессии выявлением компонентов,
способных вызвать дезадаптацию человека психотравмирующими потенциал профессии.
Профилактика профессиональной адаптации
Профилактика утомления и эмоционального выгорания (заключается соблюдении принципов
психогигиены, о которых мы уже говорили: правильная организация рабочего места и времени.
Способы предупреждения эмоциональна выгорания: активные - овладение ситуацией путем ее
преобразования, преодолен эмоционального дистресса изменением собственного отношения к
ситуации пассивные - отказ от каких-либо попыток устранить обусловленные ситуации трудности;
другие способы - планомерное решение проблем, путь конфронтации, дистанцирование (изменение
масштабов происходящего в сторону уменьшена самообладание, поиск социальной поддержки,
принятие ответственности происходящее, позитивное переформулирование (поиск положительного
происходящем).
Способом психопрофилактики может быть посильная физическая нагрузка (спорт), музыка,
картины, воздействие цветом, скульптура, и не толы созерцание, но и самовыражение в творчестве.
Способы психопрофилактики больного:
1.
Профилактика ятрогений, вызванных влиянием личности врача (безапелляционность,
высокомерие, профессиональный жаргон, неуважительное поведение).
2.
Профилактика ятрогений, вызванных личностью больного (мнительность, боязливость, что
предрасполагает к невротическим заболеваниям).
3.
Медицинское просвещение населения. Профилактика госпитализма» (наибольшее
сокращение времени пребывания больного в больнице).
4.
С детского возраста - формирование нейтрального, адекватного отношения ребенка к
медицинскому учреждению, исключение фиксации на (болезненных переживаниях.
9.
Понятие о неврозе, внутриличностном конфликте при нем, его особенности при
разных формах невроза.
Следующей группой психогенных заболеваний являются неврозы.
В современной отечественной литературе этиопатогенез неврозов рассмат-ривается, прежде
всего, с точки зрения патогенетической концепции В.Н. Мя-сищева, сформулированной в 1960 г. на
основе психологии отношений.
В соответствии со своей патогенетической концепцией, В.Н. Мясищев (1960) рассматривал
невроз, как нарушение системы особо значимых отноше-ний личности, имеющих выраженные
эмоциональный и мотивационно-поведенческий компоненты. Одним из самых главных типов
нарушений систе-мы отношений больных неврозами и является внутриличностный конфликт.
Сущностью невротического конфликта является выраженная противоречи-вость значимых
отношений, и она становится патогенной и приобретает харак-тер невротического конфликта лишь в
том случае, если этот конфликт не может быть конструктивно разрешен из-за недостаточного его
осознания. Таким обра-зом, невроз, по определению В.Н. Мясищева, психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие
между нею и значимыми для неё сторонами действи-тельности, вызывающее болезненно тягостные
переживания с неумением найти рациональный и продуктивный выход, что влечёт за собой
психическую и фи-зиологическую дезорганизацию личности.
Ученик В.Н.Мясищева Б.Д. Карвасарский определяет невроз как "психо-генное (как правило,
конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, воз-никающее в результате нарушения особенно
значимых жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических клинических феноменах
при отсут-ствии психотических явлений".
Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нару-шений, независимо от
его длительности, что соответствует пониманию невроза И.П. Павловым как срыва высшей нервной
деятельности, который может про-должаться дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых,
психогенной природой заболевания, которая, согласно В.Н. Мясищеву, определяется существованием
содержательной связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и
40
патогенной конфликтной ситуацией больного; в третьих, специфичностью клинических проявлений,
состоящей в доминировании эмо-ционально-аффективных и соматовегетативных проявлений.
Значимость конфликта в генезе невроза обозначается и в ряде других опре-делений: невроз психогенное заболевание, возникающее на фоне особенно-стей личности и недостаточности
психической защиты с формированием невротического конфликта, проявляющееся функциональными
нарушениями в эмоциональной, вегетативной и соматической сферах (Айрапетянц М.Г., Вейн А.М.,
1982); невроз – обусловленное фрустрацией нервно-психическое рас-стройство непсихотического
регистра, в основе которого лежит аутопсихиче-ский конфликт (Войтенко Р.М., 2002).
Обозначается три основных типа внутриличностных психологических конфликтов,
соответствующих трём основным формам неврозов, выделяемых в российской психиатрии:
истерический – при истерическом неврозе; психасте-нический - при обсессивно-фобическом неврозе;
неврастенический – при невра-стении. Отмечая особенности конфликта истерического типа, нетрудно
убе-диться в том, что чрезмерно завышенные претензии личности в сочетании с недооценкой
реальных возможностей создают непреодолимое препятствие в реализации желаемых результатов во
внешнем мире.
Истерический внутриличностный конфликт определяется, прежде всего, чрезмерно
завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным
игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих.
Особенности конфликта психастенического типа связаны с противоречи-выми внутренними
тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и
личностными привязанностями. Непосредственной причиной появления навязчивых страхов является
предвос-хищение психотравмирующей ситуации. Субъективное прогнозирование угро-зы становится
для них источником психического напряжения и тревоги, фабу-лизация которой снижает уровень
неопределённости и выполняет функцию психологической защиты.
Неврастенический тип внутриличностного конфликта формируется чаще всего в условиях,
когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учёта сил и
возможностей, чему способствуют высокие требования, предъявляемые возрастающим темпом и
напряжением со-временной жизни. Чувство переутомления, недостатка энергии, меньшей продуктивности в работе, характерное для больных неврастенией, представляет со-бой результат
расходования энергии на создание различных невротических ме-ханизмов. Вместе с тем, все
астенические состояния при неврозах, и в первую очередь при неврастении, служат своеобразной
защитой (протектор-ной/патопротекторной) от возможного вовлечения в ситуации, связанные с
напряжением и тревогой.
В отечественной психиатрии выделяют: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых
состояний, депрессивный невроз (невротическую депрессию), ипохондрический невроз. Многие
авторы рассматривают депрес-сивный и ипоходрический неврозы как этап затяжного течения
основных форм невроза (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний)
10. Понятие о реабилитации. Социально – психологические основы реабилитации
больных. Психология семейных отношений. Понятие о психотерапии.
реабилитации - это комплексное и направленное использование медицинских, социальных и
трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него
уровне.
Задача: возвращения больного к труду, восстановление его положения и обществе - это и есть
трудовая и социальная реабилитация.
Сформулированы 4 важнейших .принципа реабилитации:
1) Принцип партнерства, содержанием которого является активное включение самого больного в
лечебно-реабилитационный процесс, привлечение его к участию в восстановлении нарушенных
болезнью функций или социальных связей.
2.Принцип разносторонности усилий с целью реализации реабилитационной программы,
реабилитация понимается как сложный процесс, объединяющий усилия врача и сотрудничающих с
ним специалистов (психолога, психотерапевта и др.) и пациента, направленные на различные сферы
функционирования последнего/При этом различают психологическую, профессиональную, семейную,
общественную сферы реабилитации. Перестройка нарушенных отношений больного, восстановление
полноценности его функционирования или приспособление его к оптимальному функционированию,
и различных сферах жизни - такова психологическая сторона реабилитации.
41
3.Принцип единства биологических и психосоциальных воздействий реабилитация будучи не
только социальной, но и клинической проблемой требует для своей реализации учета как
психологической, как и биологической сущности болезни.
4.Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий и мероприятий;
дифференцированный
подход,
многоступенчатость
характерны
для
всех
слагаемых
реабилитационного процесса (собственно терапии трудоустройства и т.п.).
Психотерапия (от греч. psyche - душа и therapeia - лечение) — система лечебного воздействия на
психику и через психику на организм больного.
Классификация психотерапии:
1)динамическое (психодинамическое, психоаналитическое) - общее название видов
психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию - основой является достижение
понимания динамики психической жизни индивида, основанное на концепции бессознательного.
Акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определённого стиля
поведения - через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и
восприятие партнёра по общению (перенос) - которому пациент следует в течение жизни и который
таким образом влияет на его здоровье.
2.
бихевиористское (поведенческое):Классическое обусловливание Уотсона: связано с именем
И.П. Павлова и основано на его теории условных и безусловных рефлексов, оперантное
обусловливание Торндайка и Скиннера. Когнитивная психотерапия Бека.
3.
гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое). К нему относят экзистенциальную
психотерапию (Ялом), дазайнанализ, логотерапию (Франкл), гештальт-терапию, аутогенную
тренировку (высшей ступени).
Психология семейных отношений - Врач также должен представлять себе отношения в семье,
т.е. в той социальной группе, в которой больной проводит большую часть своей жизни. Семья - ячейка
(малая социальная группа) общества, важнейшим форма организации личного быта, основанная на
супружеском союзе и родственных связях, т.е, отношениях между мужем н женой, родителями и
детьми, братьями, сестрами, и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее)
хозяйство.
С течением времени происходят изменения и функциях семьи: одни утрачиваются, другие
изменяются в соответствии с новыми социальными условиями. При неблагоприятных условиях
существования семьи возникают нарушения функции семьи - особенности се жизнедеятельности,
которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Способствовать нарушениям
может весьма широкий круг факторов: особенности личности ее членов, взаимоотношений между
ними, определенные условия жизни.
В зависимости от числа и состава семьи, а также совокупности взаимоотношений между ее
членами, складывается определенная структура семьи. Анализ структуры семьи дает возможность
ответить на вопрос, каким образом реализуется функция семьи:
кто в семье осуществляет руководство, а кто-то исполнение, как распределены между членами
семьи права и обязанности. Выделяют: авторитарную систему отношений - где ■ руководство и
организация всех функций семьи сосредоточены о руках одного члена семьи; демократическую
систему отношений, где имеется равное участие в управлении семьей всех ее членов. Семья чаще
ориентирована на равноправное распределение обязанностей, а также на равное участие и решении
всех семейных проблем.
Динамика семьи состоит из 5 стадий жизненного цикла: 1) зарождение семьи с момента
заключения брака до рождении первого ребенка; 2)рождение и воспитание детей - эта стадия
оканчивается с началом трудовой деятельности хотя бы одного ребенка; 3)окончание выполнения
семьей воспитательных функций - включает период с начала трудовой деятельности ребенка до
момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей; 4)дети живут с родителями и
хотя бы один им них не имеет собственной семьи: 5)супруги живут одни или с детьми, имеющими
собственные семьи.
12. Психология хирургического больного.
Значительную психическую травматизацию для больных представляют собой калечащие
хирургические вмешательства, такие как ампутация конечностей, у женщин - ампутация груди при
раке молочной железы, резекция части желудка при - рецидивах язвенной болезни. Субъективные
переживания и отношение больного к собственному физическому состоянию часто имеет для его
42
дальнейшей личной жизни и работы гораздо большее значение, чем величина органического
поражения.
При соматических заболеваниях, требующих хирургического вмешательства, порой возникают
серьезные психологические проблемы; приводящие к отказу от операции. Ситуацию в таком случае
гораздо лучше решить не путем поверхностного общего разубеждения больного в его отрицательном
отношении к операции, а путем выяснения причины отказа больного. Чаще всего причины отказа
следующие:
а)6ольного испугали другие больные, которые пережили подобное вмешательство и рассказывая
о неприятностях, которые они перенесли, хотят быть в центре внимания и вызывать удивление;
б)подобная операция причинила знакомому или родственнику больного тяжелые последствия,
деформацию или даже смерть;
в)больной недооценивает или даже отрицает свою болезнь или по легкомыслию, или для того,
чтобы избежать опасений и забот;
г)Больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями {часто речь вдет о психопатических и
невротических субъектах);
д)неприятные собственные впечатления от прошлых операций, например, боязнь наркоза, при
котором многие переживают выраженный страх от чувства «падения в бездонную пропасть».
Указанные причины отказа от операции требуют от врача специальных психологических усилий для
подготовки больного к операции:
-Установление контакта с больным должно нести не только формальную сторону, т.е.
проявление заинтересованности и приветливости, но и содержательную - важно установить, что
означает для жизни я будущего больного болезнь и операция, важно выслушать его опасения к
желания.
-Рассеять опасения больного перед наркозом. В стадии возбуждения наркоза больные
отличаются повышенной восприимчивостью к выражениям персонала, которые им западают в память,
иногда воспринимаются ими иллюзорно и вспоминаются искаженно после пробуждения, что может
оказать
Операция является источником напряжения для больных по нескольким соображениям. Вопервых, она связана с ожиданием ее результата, иногда больных травмируют откладыванием и
изменением срока операции. Во-вторых, чувство пассивной беспомощности усиливается тем, что
больной находится как бы «на конвейере»; однако имеются и такие больные, которых шум около них
и быстрые перемены успокаивают. И хотя после операции (больные в большинстве случаев не знают
об её последствиях, они испытывают чувство облегчения, что «это уже в прошлом», что они вновь
вернулись к жизни, избежали смертельной опасности. Однако «чувство облегчения в некоторых
случаях бывает кратковременным и оно может смениться усилением симптомов, являющихся
результатом как самой болезни, тик и послеоперационного ослабления организма. Если болезнь
развивается дальше не в лучшую сторону, больные неоправданно приписывают это операции: «Во
всем виновата операция», «не надо было бы соглашаться на операцию». Послеоперационное течение
затрудняют следующие обстоятельства:
а) плохой контакт больного с персоналом;
б) неспособность больного словами выразить свое состояние;
в) неблагоприятные жизненные и семейные ситуации, которые могут осложнять результаты
операции;
г) плохая приспособляемость больного, его эмоциональная незрелость, слабый или
неуравновешенный тип нервной системы, невротически черты характера, Например, у
неуравновешенных (лабильных) лиц чаще ]5азвивиется демпинг-синдром (проявляющийся в обратном
забрасывании пищи из культи желудка в пищевод после операции но поводу язвенной болезни.
13. Психологические особенности онкологического больного.
Онкологические заболевания ставят перед клиническими психологами ряд специфических
проблем. Н.А. Русина отмечает: «Рак — это не просто болезнь, это образ жизни и особое смысловое
пространство» [119, с. 89]. Сейчас стало ясно, что без учета психологических факторов арсенал
современных методов диагностики и лечения злокачественных опухолей часто не может эффективно
использоваться. К тому же в отношении значительного контингента больных по объективным
причинам нельзя реализовать программы радиального лечения.
43
Среди других заболеваний онкологические явно выделяются тем, что намного больше
количество суицидальных попыток, предпринимаемых этими больными.
Онкологическое заболевание оказывает на психику пациента двоякое влияние — соматогенное и
психогенное. Эта тяжелая в соматическом плане патология ведет к психической и физической
астении, к истощению, что сказывается на психической деятельности и может вызывать соматогенные
психические расстройства. Однако и сам факт заболевания является серьезной психической травмой,
учитывая распространенные в обществе представления о раке и о судьбе этих больных. Важно
подчеркнуть, что проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений у
онкологических больных практически не коррелирует с тяжестью заболевания. Правда, как считает
В.Д. Менделевич, оценить количественно тяжесть психического состояния или психопатологических
симптомов и синдромов довольно трудно [96]. Для психолога очевидно, что это свидетельствует об
огромной роли личности больного, его отношения к ситуации болезни. Начнем, однако, с вопроса о
роли психологических факторов в возникновении рака.
Биопсихосоциальный подход к проблеме патогенеза онкологических заболеваний предполагает,
что важными факторами риска являются некоторые преморбидные психологические особенности
личности. Айзенк, например, относит к ним эмоциональную лабильность, экстраверсию, чрезмерное
подавление чувств, а также частое переживание депрессии и безнадежности. Острый стресс,
неспособность совладать со стрессовыми ситуациями также относятся к факторам риска, снижая
эффективность иммунной системы. Другие авторы дополняют этот список, указывая на
инфантильность, негибкость поведения, импульсивность и защитные реакции по типу отрицания.
Именно личностные черты могут порождать или стабилизировать стресс.
«Подготавливают почву» к развитию рака молочной железы часто переживаемые чувства вины,
меланхолии и депрессии, подавление половых инстинктов, анорексия, бессонница, неуверенность в
себе и психические травмы, хотя до возникновения болезни могут пройти годы. Важным фактором,
действующим аналогичным образом, считают и потерю надежды на достижение жизненных целей в
сфере сексуальности и брака, материнства.
Выделяют пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак [Цит. по 96]:
1) отрицание наличия такой патологии, преуменьшение тяжести своего состояния;
2) бурный протест, дисфория, склонность к агрессии и аутоагрессии (после подтверждения
диагноза);
3) принятие факта болезни, примирение с необходимостью долго и интенсивно лечиться в
сочетании с «ведением торга» («главное, чтобы не было болей»);
4) постепенная утрата надежды на выздоровление, пессимизм, подавленность и пассивность
(после длительного лечения);
5) «примирение» с судьбой, принятие любого исхода и безразличие (на последних этапах
заболевания).
Е.Ф. Батин и А.В. Гнездилов описали следующие этапы заболевания: поликлинический
(диагностический),
этап
поступления
в
клинику,
предоперационный
(предлечебный),
послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Для каждого из них характерны определенные
психологические и психопатологические особенности онкологических больных. На первом этапе,
например, часто встречается тревожно- депрессивный синдром: общее беспокойство, выраженная
тревога, иногда страх, чувство полной безнадежности, бесперспективности существования, мысли о
неизбежной скорой и мучительной смерти. На втором месте — тоскливо-злобное настроение больных,
иногда беспричинные вспышки ярости, гнева (возможно, с агрессией), за которыми скрываются часто
тревоги и страх.
После помещения в стационар интенсивность переживаний несколько снижается. Преобладает
тревожно-депрессивная, дисфорическая,
тревожно-ипохондрическая
и обсесивнофобическая симптоматика. Перед операцией из-за мыслей о возможной гибели во время нее
доминирует страх в рамках тревожно-депрессивного синдрома, переживания интенсифицируются.
Возможны и бредоподобные идеи преследования и отношения. После операции выраженность
негативных переживаний больных резко снижается и на первый план выходит астеноипохондрический
синдром. Наконец, покинув клинику, около двух третей пациентов проявляют стремление к
самоизоляции, негативно относятся к привычным ранее развлечениям, избегают ситуаций, связанных
с интенсивными эмоциональными переживаниями, утрачивают интерес к внутрисемейным делам.
44
Переживания носят депрессивную окраску в связи с самим заболеванием и его последствиями.
Особенно это касается интимной сферы.
В каждом конкретном случае на переживания и отношение к болезни, на ее течение влияют
многие психологические факторы, поэтому у психолога могут быть различные цели
психодиагностической, психокоррекционной и психотерапевтической работы. Например, для
адаптации больных очень важна поддержка со стороны семьи, особенно при наличии у них серьезных
психологических проблем и психической патологии. Хорошо, если семья оказывается сплоченной.
Относительно легко адаптируются и чувствительны к психотерапевтическим воздействиям
больные, которые до болезни характеризовались следующими чертами: сердечность, общительность,
эмоциональность. У больных с чертами замкнутости, отгороженности, сдержанности и преобладанием
интеллектуальных интересов есть склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей,
к аутизации, самоизоляции и суицидальным тенденциям. Своими особенностями отличаются и другие
группы больных (по преморбидным чертам): «циклоидные», «возбудимые», «истероидные». Это
необходимо учитывать психологу при работе с ними.
Изучение большой группы онкологических больных с разной локализацией опухолевого
процесса (в области головы и шеи, легкого, желудка, кишечника, молочной железы) позволила
установить, что развитие патопсихологической симптоматики у них неодинаково [17]. Специфика,
обусловленная локализацией опухоли, не исключает некоторых отмеченных выше личностных
реакций, характерных для любого онкологического заболевания. Считают, например, что при раке
легкого долгого латентного периода болезни затем быстро развивается чувство тревоги, страха и
вялости, а желудочно-кишечный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки.
Тяжелым психологическим стрессом сопровождается рак молочной железы. Причины его
очевидны: чувство потери женственности, неполноценности и ущербности, опасения социальной
изоляции и распада семьи. И если до операции смыслообразующим является обычно мотив
выживания, то после нее ведущим становится мотив сохранения здоровья, приобретающий
личностный смысл социального выживания. Неадекватное отношение окружающих к больной может
вести к самоизоляции и уходу в болезнь.
Психологическое исследование онкологического больного Т.З. Биктимирова и О.Д. Модников
советуют начинать с изучения особенностей его внутренней картины болезни. Нужно оценить
анамнестические показатели, ознакомившись с историей жизни и болезни, выявить тип отношения
пациента к своему заболеванию, определить уровень личностной тревожности. Необходим системный
подход при изучении больного раком, предполагающий сопоставление типичных проблем и их роли,
способов их разрешения с клиническими стадиями болезни и успешностью лечения. При этом
кризисная природа онкологического заболевания требует психологической оценки единой сложной
системы, включающей больного, его семью и медперсонал [17]. Важно установить, какова значимость
для больного отдельных симптомов заболевания, как он относится к болезни в целом и лечению.
Более подробно рассмотрим результаты интересного исследования Н.А. Русиной и основанные
на них рекомендации по работе психолога с онкологическими больными [119]. Центральным в ее
работе являются понятия «жизненные смыслы» и «образ Я». Кризис жизненных смыслов часто
свойственен онкологическим больным. Те из них, которые переносят калечащие операции, делятся на
две группы. Первая отличается эффективными копинг-ресурсами, приемами совладания с болезнью и
быстро восстанавливаются. У второй группы копинг-ресурсы слабы, восстановление идет медленнее.
Именно для таких больных характерен личностный кризис. Эти группы различаются по результатам
методик исследования самоотношения и предельных смыслов. Во второй группе установлены низкие
баллы по самоуважению, аутосимпатии, ожиданию положительного отношения от других,
уверенности в себе, самоинтересу и самопониманию, высокие баллы по самообвинению и
примитивные предельные смыслы. В первой группе получены обратные результаты. Автор отмечает:
«Больные с «хорошей» «Я»-концепцией, адекватным образом «Я» и многоуровневыми предельными
смыслами уже на второй день после операции способны к общению и обсуждению своих проблем»
[119, с. 89].
Изменение образа «Я» у больных, подвергающимся калечащим операциям, своеобразно
проявляется в их рисунках: свое тело до операции они заполняют остроугольными треугольниками,
описывая ощущение боли через острое, колючее. После операции треугольники заменяются
квадратами, а позже, в случае восстановительной операции, — кругами, что соответствует рисункам
здоровых людей.
45
Выше уже были описаны стадии, через которые проходят онкологические больные. Задача
психолога — психотерапевта состоит в том, чтобы плавно готовить больного к переходу на каждую
следующую стадию, с учетом его психологических особенностей и состояния. Для этого нужны
проницательность, «вчувствование» в состояние больного. Если он тревожен и не склонен к
рефлексии, положительного эффекта легче достичь через поддерживающую терапию,
обучение саногенному мышлению и техникам релаксации. Когда болезнь отрицается, важно помочь
больному определить список реальных целей с помощью поддерживающей психотерапии. На стадии
депрессии психолог должен способствовать высвобождению непережитого горя, невысказанных
обид, неотреагированных эмоций. Отчуждение, самоизоляция больного требует особого внимания к
работе с семьей, его близким окружением и медперсоналом, к выявлению причин отчуждения.
На всех стадиях необходима экзистенциальная работа с больным. Ее объем должен возрастать от
стадии к стадии, но при этом учитываются личностно-ценностно-смысловые характеристики
пациента. Только на стадии принятия болезни (этого достигают далеко не все больные) появляется
возможность подготовки пациента к формированию своей новой идентичности, к проектированию
жизненной стратегии. Потребность в этом обусловлена многими факторами: изменением социального
статуса, получением инвалидности, изменением внешнего облика и схемы тела после калечащей
операции и т.п. Здесь особое значение придается поведенческой, поддерживающей и
экзистенциальной терапии.
Проблемы реабилитации больных со злокачественными опухолями включают такие вопросы, как
психологические причины задержек обращения онкологически больных к врачу, нужно ли говорить
больному о его диагнозе, типы и роль психологических защитных механизмов, изменение
психологического климата в семье больного и др. Преодоление психологического барьера, ведущего к
отказу от лечения - важнейшая проблема онкологии сегодня. Основной причиной позднего обращения
к врачу является «страх перед возможным диагнозом онкологического заболевания.
14. Психологические проблемы беременных.
На отношение женщин к беременности оказывают влияние различные факторы, социальные,
морально-этнические, экономические и др. Это отношение зависит и от особенностей личности
женщины.
Реактивные депрессии, возникающие в связи с беременностью, прекращаются, как правило, к 4-5
мес. несмотря на неразрешимость психотравмирующей ситуации. Иногда встречается декомпенсации
психопатических черт характера или психического инфантилизма (недоразвития).
При установлении беременности необходимо помнить, что возможна ложная беременность,
которая вызывается некротическими, психогенными факторами. Это состояние, при котором женщина
под влиянием большого желания иметь детей, чувствует себя беременной, и при помощи
церебросоматических механизмов у нее развивается ряд признаков, встречающихся при настоящей
беременности, как например, тошнота, рвота, иногда усиленный аппетит, прибавление в массе тела,
иногда даже увеличение пигментации околососковых кружков молочных желез, выделение молозива.
- В первый период большое место занимают расстройства невротического характера,
повышается чувствительность к различным запахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и
утомляемость. Тошнота и рвота при беременности имеют много причин, но одной из наиболее
значимых следует считать психогенные моменты, например, при нежелательной беременности и при
конфликтах между супругами. Она реже встречается при желанной беременности, и поэтому после
введения закона об искусственном прерывании беременности она стала наблюдаться значительно
хуже. Роль психогенного фактора в развитии рвоты беременных подтверждается часто тем, что из
большого числа терапевтических наиболее эффективным часто оказывается психотерапевтическое
воздействие (при помощи внушения или гипноза).
-К концу беременности часто эти опасения сменяются тревогой и беспокойством за
благополучный исход родов. Роды требуют большого напряжения духовных и физических сил
женщины, но. несмотря на это, психозы, связанные непосредственно с процессом родов, почти не
наблюдаются. У эмоционально неустойчивых женщин, особенно у тех, кто плохо переносит боль,
может появиться состояние суженного сознания и психомоторного возбуждения, и ряде случаев
сопровождающегося бранью и агрессией.
46
-В послеродовом периоде возможно возникновение различных осложнений, одним из которых
является послеродовой психоз. Наиболее частый послеродовой психоз - послеродовая депрессия.
Многие женщины с послеродовой депрессией отмечали колебания настроения в предменструальный
период. В связи с этим особое знамение приобретает изучение состояния женщины не только в период
беременности, но и на протяжении всей жизни.
Депрессивные состояния развиваются с 10-14 дня после родов. Как правило, еще в родильном
доме отмечаются вялость, плохое самочувствие и бессонница. После выписки больных беспокоят
беспомощность и несобранность, они не могут справиться с обязанностями по уходу за ребенком,
испытывают страх за ребенка, опасения за его здоровье, за то, что недостаточно хорошо за ним
ухаживают. Чаще наблюдаются чувство вины перед ребенком и идеи самообвинения, враждебность к
ребенку бывает при тяжелой депрессии.
15. Психология отношений мать – дитя – врач.
Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения,
реакций, поступков, требуют специальных знаний и прежде всего знаний этапов психического и
физического развития ребенка.
С давних пор известно, что различные болезни (некоторые нейроинфекции, детские
инфекционные болезни) могут остановить психическое развитие ребенка.
Астенические симптомы, возникшие в связи с болезнью, вызывают задержку развития, которая в
дальнейшем, как правило, компенсируется. В зависимости от выраженности бывшей астении и
длительности задержки развития могут проявляться более или менее выраженные черты психического
инфантилизма. В формировании указанных черт большую роль играет отношение родителей, которые
из-за болезни Начинают излишне щадить ребенка,
ставить его в особые условия, выполнять все желания и т. д., т. е. способствовать еще большей
задержке развития.
Задержка развития может возникнуть только в результате так называемой педагогической
запущенности и при наличии явлений «госпитализма». В этих случаях в результате болезни ребенок
лишен возможности получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные
формы поведения.
Психическая депривация — это состояние, которое возникает вследствие такой жизненной
ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно
необходимых психических потребностей.
Под фрустацией понимают кратковременное состояние замешательства, вызванное собственной
несостоятельностью в выполнении задания, упреками окружающих. Фрустация может возникнуть при
лишении ранее удовлетворяющихся потребностей.
У детей наиболее четко выражено различное отношение к болезни и к пребыванию в больнице.
Это зависит, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка, от условий, в которых он
воспитывается, а с другой — от этапа развития психики и степени зрелости его личностных
особенностей. У детей в результате того, что самосознание полностью не сформировалось, нет
дифференцированного сознания болезни. В младшем возрасте еще не определилось «чувство
болезни», в связи с чем жалобы ребенка, как правило, скудны, невротические и психогенные реакции
на болезнь встречаются редко.
В пубертатном возрасте значительно повышается готовность к ипохондрическим переживаниям,
что, по-видимому, обусловливается усилением в этом возрасте Интеро- и проприоцептивной
импульсации и гормональной перестройкой.
Заболевание ребенка—это всегда трудная ситуация Для семьи. Это нарушение установившегося
стереотипа отношений в семье, сна и бодрствования ее членов. Реакция ребенка на болезнь во многом
зависит от поведения родителей и тех форм воспитания, которые существу, ют в семье. Если родители проявляют
всегда повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорят о больнице, то помещение
такого ребенка в больницу вызывает у него неизменно чувство страха, особенно если речь идет о
ребенке дошкольного возраста. Если позволяет время, то госпитализацию нужно готовить постепенно,
ребенку говорят о больнице, о других детях, стараются уменьшить страх перед людьми в белых
халатах, перед процедурами. Надо помнить, что для дошкольника большое значение имеет игровая
ситуация и помещение в больницу также должно содержать этот игровой компонент.
47
Часто дети, которые воспитываются в условиях «кумира семьи», в больнице оказываются
совершенно беспомощными, так как не имеют навыков самообслуживания и могут подвергаться
насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети
младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к своему состоянию здоровья,
испытывать в связи с этим страхи или скрывать болезненные проявления во избежание запретов,
которые на них обычно налагаются в домашних условиях при любом недомогании.
Поведение родителей при тяжелых и внешне тягостных состояниях часто оказывает
неблагоприятное влияние на больных детей. Так, состояние удушья при бронхиальной астме может
вызвать у родителей тревогу, которой индуцируется больной.
Вид эпилептического припадка производит тягостное впечатление на взрослых и тем более на
детей. Если ребенок видит эти состояния, ему необходимо в доступной форме объяснить причины и
необоснованность тревоги.
При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у
ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. В это время ребенок кричит, плачет, не
отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может
продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей она переходит в хорошие
отношения с обслуживающим персоналом и товарищами, у других может переходить в состояние
отчаяния, ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при
посещениях родных у него наблюдает^ ся бурная реакция отчаяния с требованиями взять домой или
он тихо и монотонно плачет. Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и
будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно настоящее отсутствие матери и не
имеет значения обещание, что мама' придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу 1-го года, и с этого
времени можно наблюдать и патологические реакции на «отрыв» от матери. Ласковый уход, игрушки,
терпеливое обращение, как правило, в большинстве случаев способствуют «привыканию» ребенка к
больничной обстановке, переключе-: нию его интересов и восстановлению нормального состояния
психики и нарушенных функций.
В реакциях на госпитализацию в первую очередь сказываются особенности воспитания ребенка.
Иногда эти реакции бывают настолько необычны, что дают основание предполагать патологию
психической деятельности (олигофрения, психопатоподобное поведение при органических
заболеваниях, шизофрения).
У таких детей в результате патологии психического развития (дизонтогенез) может наблюдаться
изменение психической активности, нарушение коммуникативности (межперсональных отношений) и
координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из
родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам,
короткие отлучки вызывают бурную реакцию плача. Помещение таких детей в детские учреждения
или в больницу всегда заканчивается неудачей. В этих случаях необходима консультация психиатра.
В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым, ребенок спокойно,
без слез и . эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется
режиму, но не вступает в контакт с окружающими. У детей с явлениями дизонтоге-неза наблюдается
дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического
развития.
Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не
оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет
указанные особенности поведения.
Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом
чрезмерной любви к матери или дисциплинированности, а проявлением болезни, о лечении которой
необходимо посоветоваться со специалистом — детским психиатром.
Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (сад — ясли),
быстрее адаптируются к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные
манипуляции.
Соматическое заболевание может вызвать у ребенка астенические симптомы: нарушение сна,
повышенная утомляемость, слезливость, обидчивость. В зависимости
48
от тяжести и длительности болезни выраженность астенических симптомов различна. Иногда на
фоне астенических проявлений возникают страхи, особенно боязнь темноты, ночное недержание
мочи. В ряде случаев отчетливо выступают симптомы, указывающие на задержку развития. У детей
исчезают навыки самообслуживания, нарушается речь, опрятность, в поведении возникают реакции,
свойственные детям более раннего возраста (школьницы начинают играть в куклы, говорят о себе в
третьем лице и
При острых инфекционных заболеваниях у детей могут наблюдаться делириозные расстройства.
Их возникновение возможно уже с 4-, 5-летнего возраста, но в этот период они носят рудиментарный
характер. При выраженной интоксикации у ребенка возникает повышенная чувствительность к
внешним раздражителям. Дети становятся плаксивыми, испытывают страхи, жалуются, что им
неудобно лежать, что их раздражает одежда, что свет слишком яркий, на обоях или на полу им видятся
страшные рожи и устрашающие картины с фабулой сказок. У детей сравнительно легко возникает
состояние измененного сознания, но чаще всего оно носит транзи-торный характер. Делирий может
проявляться и в виде стереотипных действий, ребенок неоднократно повторяет фрагменты какой-то
игры. При этом наблюдается ложная ориентировка, ребенок утверждает, что он дома или в детском
саду, что он играет в лошадки или с любимой куклой, видит их, разговаривает с ними.
У детей при заболевании желудка и желчных путей обычно преобладают неврастеноподобные
расстройства (соматогенная психическая астения) (В. П. Белов).
У детей дошкольного возраста расстройства недостаточно дифференцированы, клиническое
содержание отличается однообразием, бедностью, значительным участием двигательных и
висцерально-вегетативных компонентов, частыми колебаниями настроения от плаксивости,
недовольства до расторможенности, дурашливости.
К пубертатному периоду у детей жалобы формируются более четко, появляется чувство и
сознание болезни. Постепенно с возрастом соматическое заболевание может сделаться
дополнительным психотравмирующим фактором.
При длительном и неблагоприятном течении может наблюдаться неправильное формирование
личности, получившее название «аномального развития личности» (невротические и
патохарактерологические). При этом у ребенка наблюдаются стойкие астенические расстройства, на
фоне которых возникают истероидные или эпилептоидно-истероидные черты характера.
У некоторых детей отмечается аккуратность до педантизма в выполнении лекарственных
назначений и условий режима и, по-видимому, это вытекает не из эпилептоид-ных черт характера, а из
возрастных особенностей формирования психики. У подростков бывает период, когда окружающее
воспринимается непосредственно, они прямолинейно следуют распоряжениям и догмам. При
хронических заболеваниях, когда наступает задержка развития, этот период может несколько
затягиваться, принимать более выраженный характер и сделаться одним из проявлений личностных
особенностей.
Большие психологические сложности возникают у родителей, когда они узнают о тяжелом, часто
неизлечимом хроническом заболевании ребенка. Вначале может возникнуть реакция недоверия и
родители начинают консультировать ребенка у различных врачей, надеясь, что диагноз поставлен без
достаточных оснований. Это не может не оказывать отрицательного влияния на психическое
состояние ребенка, так как результаты консультаций часто обсуждаются в его присутствии.
У родителей, узнавших о тяжелом хроническом заболевании ребенка, иногда возникает чувство
вины перед ним. В связи с этим, «чтобы загладить свою вину», к ребенку проявляют чрезмерное
внимание, все разрешают, выполняют любые желания.
Дети, длительно болевшие в дошкольном и школьном возрасте, родители которых создавали для
них особые условия, в последующем часто обнаруживают склонность к истерическим реакциям, а в
структуре личности выявляются черты психического инфантилизма, затрудняющие адаптацию к
внешним условиям среды.
Основная задача медицинского персонала, особенно в больницах для детей с хроническими
заболеваниями, способствовать эмоциональному развитию ребенка, его зрелости. Часто ребенок,
который в домашних условиях не получает необходимого физического воспитания и психического
развития, оказавшись в больнице с правильно организованным детским коллективом и целесообразно
построенными занятиями, несмотря на болезнь, может продвигаться вперед в своем развитии и в
последующие годы не обнаруживать признаков психического инфантилизма.
49
В детском учреждении врачи и медицинский персонал Должны уметь заниматься с детьми,
играть с ними. В игре ребенок находит радость и успокоение, в игре проявляются его творческие
способности.
В играх для врача открываются возможности изучения личности ребенка, его желаний,
потребностей, которые он Часто не может высказать врачу. В игре дети могут
выразить свои чувства, связать неприятное положение с приятными ощущениями. Игрой удается
отвлечь внимание от неприятных переживаний, выявить из игровой ситуации причины переживаний и
успокоить ребенка.
Целесообразно в одну палату помещать детей с одинаковым уровнем развития. Дети,
несомненно, беседуют между собой о предстоящих обследованиях, операциях, «оценивают
обстановку», помогают друг другу, ухаживая за соседями по палате.
Надо помнить, что дети, даже маленькие, всегда прислушиваются к разговорам врачей и
студентов в палате, затем родителям или в играх могут высказать свои сомнения и опасения.
В подростковом возрасте иногда наблюдаются симуляция и аггравация. Дети могут очень
искусно симулировать повышение температуры и другие расстройства здоровья. Это делается для
того, чтобы привлечь внимание, иногда как протест в результате неприятных переживаний в школе,
желание из-за болезни избежать посещения занятий и др.
Дифференциальный диагноз вызывает большие затруднения. Обычно для решения вопроса
требуется наблюдение в стационаре.
16. Анатомические и физиологические основы психической деятельности.
Анатомия:
Рецепторы - это клетки, единственной функцией которых является восприятие сигналов.
Осуществление мышечной работы или секреции различных желез осуществляется эффекторами.
Основной элемент нервной системы - нервные клетки или нейроны. Центральная нервная система
(ЦНС) состоит из спинного и головного мозга. Спинной мозг регулирует работу отдельных мышечных
групп и внутренних органов. Над ним расположен продолговатый мозг вместе с мозжечком, который
координирует более сложные функции организма, и вовлекают в совместную деятельность большие
группы мышц и целые системы внутренних органов, осуществляют функции дыхания,
кровообращения, пищеварения и т.п. Еще выше расположен средний мозг, участвующий в регуляции
сложных движений и положения всего тела. Продолговатый и средний мозг образуют вместе
стволовую часть головного мозга. Наиболее высокие отделы ЦНС представлены большими
полушариями головного мозга. В состав больших полушарий входят лежащие в глубине скопления
нервных клеток - так называемые подкорковые узлы. У самой поверхности полушарий расположен
слой нервных клеток - кора головного мозга. Подкорковые узлы вместе с расположенными поблизости
от них зрительными буграми называют подкоркой. Кора в совокупности с подкоркой осуществляет
самые сложные формы рефлекторной деятельности.
Все части нервной системы работают в тесном взаимодействии. Спинной мозг и столовая
часть головного мозга (продолговатый и средний мозг) представляют собой совокупность
рефлекторных центров врожденных безусловных рефлексов. В среднем мозгу наряду- с центрами,
передающими возбуждение с глаз и уха на двигательную сферу, находится центр сужения зрачка,
регуляция работы органон дыхания, сердечно¬сосудистой системы, а также других систем,
поддерживающих постоянство внутренней среды организма. Настройка деятельности всей скелетномышечной системы зависит от мозжечка.
Подкорка (зрительные бугры и подкорковые узлы больших полушарии), обеспечивают
наиболее сложную, безусловно-рефлекторную деятельность.
Вся поверхность больших полушарий может быть разделена на несколько больших частей,
имеющих неодинаковое функциональное значение. Они называются областями головного мозга.
Задние части полушарий - затылочная область, которая спереди переходит в теменную и височную
области. Передняя, наибольшая по размерам часть полушарий - лобная область, наиболее развита у
человека. Лобная область отвечает, главным образом за программирование всей деятельности
человека и контролирует выполнение этих программ.
Физиология:
В своем знаменитом труде «Рефлексы головного мозга» И.М. Сеченов распространил
рефлекторный принцип на всю деятельность головного мозга и, тем самым, на всю психическую
50
деятельность, человека. Он показал, что все акты сознательной и бессознательной жизни по способу
своего происхождения, по сути, рефлексы.
Структура псих.деятельности представлена несколькими блоками.
1,Блок переработки информации, необходимой для удовлетворения конкретной возникшей
потребности, куда входит:
обстановочная афферентация (ситуация),
накопленный опыт (память), доминирующая мотивация и потребность.
2.
Блок принятия решения определенного способа поведения для удовлетворения данной
потребности.
Блок программы действия (поведения) и акцептор результата действия: программа действия
предусматривает детальный план поведения для получения результата, удовлетворяющего
потребность; акцептор действия контролирует выполнение программы и вносит в неё коррективы для
достижения необходимого результата.
17. Деонтология, личность медицинского работника.
Проблема взаимоотношении врача и больного является разделом медицинской этики (науки о
морально-нравственных начал в деятельности врача и др. мед. работников) и медицинской
деонтологии (составной части медицинской этики). В настоящее время отмечается все более широкое
использование теории и методов медицинской психологии для разработки научных основ этой
проблемы.
Истоки формирования медицинской этики в медицинской деонтологии, в частности врачебной
этики и врачебной деонтологии, содержатся в работах выдающихся врачей древности - Гиппократа,
Галена, Парацельса, а в русской медицине - в трудах ее основоположников М.Я. Мудрова, С.П.
Боткина и др. Медицинская этика и деонтология включает раздел, касающийся взаимоотношений
врача и больного в зависимости от общественного сознания, морально-этических норм общества.
Наиболее явно проявляется отношение «врач - больной» при психотерапии.
В плане взаимоотношений между врачом и больным в психоанализе 3. Фрейда существенное
значение приобрели два понятия: «сопротивление» и «перенесение». Смысл 1-го - бессознательное
препятствование больного всяким попыткам восстановления в его сознании вытесненного комплекса.
2-ое - повреждение в процессе психотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, когда-то
проявленных по отношению к родителям, и перенесенным на врача; причем пол, возраст и поведение
последнего не играют при этом никакой роли. Согласно утверждению Фрейда, «перенесение» - это
путь к трансформации невроза, с которым больной обратился к врачу, на другую, облегченную его
форму в виде «инфантильного невроза», процесс переработки которого приводит больного к
выздоровлению.
Важное место в психоанализе, наряду с «перенесением» - занимает феномен «идентификация».
Врач становится в процессе психотерапии объектом, с которым больной стремится себя отождествить,
идентифицировать. В процессе лечения больной может рассматривать своего лечащего врача как
определенный идеал для себя, образец для подражания, может стремится к реализации в своей жизни
отдельных взглядов, позиций врача.
Наряду с «перенесением» в психоанализе существует понятие «контрперенесение», в основе
которого в отличие от 1-го лежит «перенесение» врачом своих чувств на больного. Это привело по
существу, к отказу от позиции «безучастности» врача, его нейтралитета в психотерапии, к требованию
постоянного контроля врачом своих чувств, своего эмоционального отношения к больному.
На основании представлений больных об образе «идеального» врача по степени выраженности
черт сопереживания (эмпатии) выделены два образа врача - «сопереживающий» (при доминировании
характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача к больному) и условно - «эмоционально нейтральный» (при умеренной выраженности данной характеристики).
Учет преимущественно волевых характеристик позволил выделить два дополнительных образа
врача - «директивный» и «недирективный». «Сопереживающего» врача предпочитают больные
истерией, по-видимому в связи с повышенной потребности в понимании и признании их
окружающими вследствие свойственного им эгоцентризма. «Сопереживающего» и одновременно
директивного врача чаще предпочитают больные неврозом навязчивых состояний что соответствует
потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду избавиться от
нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача* «Эмоциональнонейтральный» врач больше импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышенной
потребности их в приобретении, прежде всего такого личностного качества, как самообладание.
51
Образ врача с точки зрения больных, включает 10 черт, ранжированных по их значимости для
больных:
1.
Ум
2.
Увлечение работой
3.
Внимательность
4.
4.Чувсгво долга
5.
Терпеливость
6.
Чуткость
7.
Интуиция
8.
Серьезность
9.
Доброта
10.
Чувство юмора.
Ожидание больных в отношении предстоящего лечения в соответствии с образом врача выглядит
следующим образом:
1.
Эмоционально - нейтральный - установка на получение информации
2.
Сопереживающий - ожидание поддержки, сочувствия
3.
Директивный - ожидание магическою воздействия.
Немаловажным обстоятельством в отношениях между врачом и больным является установление
оптимального контакта, способствующего более эффективной терапии.
18. Взаимоотношения медработника (врача, медсестры) и больного.
Создание положительных взаимоотношений между врачом и больным.
Показателями формирования оптимального контакта между врачом и больным являются:
1 .Степень принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия; их 3 формы:
а) руководство - врач занимает ведущую активную позицию, а больной остается относительно
малоактивным
б) партнерство - стремление врача к развитию активности и ответственности больного за исход
терапии, больные имеют выряженную мотивацию к лечению и готовность к сотрудничеству.
в) руководсгво-партнерство.
2.
Степень принятия больным терапевтических задач врача нередко совпадают с лечебными
ожиданиями больного, с его мотивацией. Высоким этот показатель чаше бывает при контакте в форме
руководства-партнерства и партнерством с «сопереживающим» отношением.
3.
Степень психотерапевтической активности и вообще в лечении. Некоторые предпосылки
для создания определенных взаимоотношений между врачом и больным действуют ещё перед тем как
они вступят в непосредственный контакт. Следует принимать во внимание, что больной, приходящий
к врачу, как правило, знает о нем больше, чем врач о больном. Имеет значение также репутация
здравоохранения вообще и медицинского учреждения, куда приходят больной, в частности.
Напряженность, недовольство. Гнев больного, который был вынужден добираться к врачу неудобным
транспортом и долго ждал, в приемной, когда придет его очередь, нередко служит механизмом
генерализации аффекта, который неадекватно проявился при встрече с мед. сестрой или врачом, не
имеющих понятия о причинах этого аффекта и необоснованно объясняющих его враждебным
отношением к ним.
Взаимоотношения с мед.сестрой:
1.
Практический тип, отличающийся точностью и строгостью, забывающий иногда о
человеческой стороне больного. В парадоксальной форме иногда проявляется, например, в том, что
будит спящего больного, чтобы дать ему снотворное.
2.
Артистический тип, отличающийся эмоциональным поведением; такая мед. сесфа старается
без чувства меры произвести впечатление на больного, старается быть важной. .
3.
Нервный тип; медсестра часто бывает утомленной, испытывает ощущение, что ее усилия не
признаются, раздражена, пациенты около неё не чувствуют себя спокойно. Она старается
подсознательно уклониться от некоторых обязанностей, например, из опасения заразиться. У
некоторых таких мед. сестер имеется опасность появления зависимости от лекарств (токсикомания),
которым она. пытается подавлять и компенсировать свои затруднения.
4.
Мужской тип медсестры, крупного телосложения: решительная, энергичная,
самоуверенная, последовательная. Больные характеризуют ее поведение как «военное».
52
В благоприятном случае становится хорошим организатором и успешно воспитывает молодых
медсестер. В неблагоприятном случае такие сестры бывают примитивными, агрессивными и
деспотичными.
5.
Материнский тип мед. сестры, «милая сестричка», часто пикнического телосложения.
6.
Сестры-специалисты,
работающие,
например,
на
электрокардиографе,
электроэнцефалографе; они иногда имеют чувство превосходства над медсестрами, работающими на
отделениях; если они этого не скрывают, то между ними и другим персоналом с чередующимися
дежурствами бывают напряженные отношения.
3 раздел
1.
Расстройства ощущений и восприятий: сенестопатии, гиперестезии, анестезии,
иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства. Синдромы галлюцинаторных
расстройств. Роль В.Х. Кандинского в развитии учения о галлюцинациях.
К расстройствам ощущений относятся: сенестопатии, анестезия, гиперсте-зия.
Сенестопатии (франц. cénesthopathie, от греч. koinos общий + aisthēsis чув-ство, ощущение +
греч. pathos– болезнь, страдание) – патологические ощуще-ния в виде возникающего в различных
частях тела или внутренних органах не-приятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства
покалывания, давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматиче-ской
патологией.
Анестезия – потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что может касаться как
отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительно-сти, чаще всего на отдельных
участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например,
выпадение слуха и зре-ния одновременно). При такой патологии, в психиатрии имеющей чаще всего
истерическую природу, необходимы самое тщательное объективное обследова-ние, в первую очередь
неврологическое (при кожной анестезии, например, уча-стки потери ощущений не соответствуют
зонам иннервации), а также другие специальные методы обследования.
Гипестезия – понижение чувствительности к внешним раздражителям. Зву-ки воспринимаются
приглушенно, как бы "под сурдинку", свет кажется туск-лым, краски – какими-то блёклыми, стертыми
("все кругом какое-то серое и лампочка так слабо светит"),
Гиперестезия – обостренное, усиленное чувственное восприятие со сторо-ны экстерорецепторов,
касающихся как отдельных анализаторов (острое до не-переносимости восприятие обычных фоновых
запахов, звуков – гиперосмия; гиперакузия и т. д.), так и сочетания их (например, и дневной свет, и
уличный шум кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздра-жения.
Иллюзии
Иллюзии – расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы
воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллю-зорное восприятие может иметь
место и на фоне полного психического здоро-вья, когда искаженная перцепция связана с недостатком
того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики. Классический пример:
ложка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: "Мой глаз ее преломляет, а
мой разум – выпрямляет". Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего
подразделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и парэйдоли-ческие. Аффективные
(аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильного чувства, такого аффекта как сильный
страх, чрезмерное нервное на-пряжение. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору
оши-бочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой,
галстук на спинке стула – ползущей змеей, в шуме венти-лятора слышатся угрозы в свой адрес и т. д.
Вербальные иллюзии (от лат. verbalis– устный, словесный) выражаются в ошибочном
восприятии смысла слов, речей окружающих, когда вместо ней-трального для больного разговора
окружающих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства,
обвинения, якобы отно-сящиеся к нему.
Парэйдолические иллюзии (от греч. раrа – возле, около + eidoles– образ) – расстройства
восприятия, когда действительно реальным раздражителем слу-жат не определенные, законченные
предметные образы, а тени, трещины на сте-не, пятна, узоры и т.п. Они обычно воспринимаются в
причудливо-фантастическом виде. Например, разводы от краски, трещины на стене воспри-нимаются
как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страшно-го ящера, узоры на ковре – как
прекрасный, никогда прежде не виданный пей-заж, бегущие тени от облаков – как живописная группа
людей.
53
Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зри-тельные и слуховые.
Кратковременно они могут возникать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги,
напряженного ожидания, сильного волне-ния. Однако, скорее всего, они сигнализируют о
начинающемся психозе, о бо-лезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.
Галлюцинации
Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие на-рушений психической
деятельности видит, слышит, ощущает то, что в данный момент, в данном месте не существует. Это
восприятие без объекта. К галлюцинациям нельзя относить миражи – явления, основанные на зако-нах
физики (отражение в верхних слоях атмосферы скрытой за горизонтом той или иной ситуации).
Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по ор-ганам чувств. Обычно выделяют слуховые,
зрительные, обонятельные, вкусо-вые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к
которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и
комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее
холодное прикосновение).
Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим
обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюци-нации. Истинные галлюцинации всегда
проецируются вовне, связаны с реаль-ной, конкретно существующей обстановкой ("голос" звучит изза реальной сте-ны; "черт", помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его
ножки и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном
существовании, так же ярки и естественны для галлюцини-рующего, как и реальные вещи. Истинные
галлюцинации иногда воспринима-ются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно
существую-щие предметы и явления. При попытках окружающих (здоровых) отрицать на-личие этих
мнимых объектов, больной заявляет, что его обманывают, скрывают "правду", уверен, что
окружающие испытывают то же самое.
Псевдогаллюцинации чаще характеризуются следующими отличительны-ми особенностями от
истинных: а) чаще всего проецируются внутри тела боль-ного, главным образом в его голове ("голос"
звучит внутри головы, внутри го-ловы больной видит визитную карточку с написанными на ней
неприличными словами и т.д.);
б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что
бывает гораздо реже), то они лишены характера объек-тивной реальности, свойственной истинным
галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой, более того, в момент
галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только
свой галлюцинаторный образ, а также считает, что это явление предназначено только для него;
в) поскольку псевдогаллюцинации всегда сопровождаются чувством сделанно-сти,
подстроенности, наведенности этих голосов или видений, и окружающие это ис-пытывать не могут,
псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью одного из бредовых синдромов, в
который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что "видение" им "сделали с
помощью особых аппаратов", "голоса наводят прямо в голову транзисторами";
г) псевдогаллюцинации близки к представлениям.
Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом восприятии больным какихто слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные
(вербальные) галлюцинации могут быть самыми раз-нообразными по содержанию: от так называемых
окликов (больной "слышит" голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже
длинных речей, произ-носимых одним или несколькими голосами.
Наиболее опасны для состояния больных императивные галлюцинации, содер-жание которых
носит повелительный характер, например, больной слышит приказы молчать, ударить или убить когото, нанести себе повреждение. Ввиду того, что по-добные "приказы" являются следствием патологии
психической деятельности галлю-цинирующего человека, больные с такого рода болезненными
переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в
осо-бом надзоре и уходе.
Галлюцинации угрожающие также очень неприятны для больного, так как он слышит угрозы в
свой адрес, реже в адрес близких ему людей: его "хотят за-резать", "повесить", "выбросить с балкона"
и т.д. К слуховым галлюцинациям относятся также комментирующие, когда больной "слышит речи"
обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.
54
Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в том, что больной слышит
две группы "голосов" или два "голоса" (иногда один спра-ва, а другой слева) с противоречивым
смыслом ("Давайте сейчас с ним распра-вимся". – "Нет, подождем, он не такой уж плохой").
Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигза-гов, искр, дыма,
пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, ко-гда больной очень часто видит не
существующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал),
животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека и т. д. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например поле боя, ад со множеством бегаю-щих, кривляющихся,
дерущихся чертей (панорамические, киноподобные). "Ви-дения" могут быть обычных размеров или в
виде очень мелких людей, живот-ных, предметов и т. д. (лилипутские, микроскопические
галлюцинации), а так-же очень больших, даже гигантских объектов (макроскопические, гулливерские
галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собст-венный образ
(галлюцинации двойника, или аутоскопические).
Иногда больной что-то "видит" позади себя, вне поля зрения (экстракам-пинные галлюцинации).
Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое вос-приятие неприятных
запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже – совсем незнакомый
запах, еще реже – запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями
отказываются от еды, так как уверены, что "в пищу им подсыпают ядовитые вещества" или "кормят
гнилым человеческим мясом".
Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к те-лу, жжения или холода
(термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле
какой-то жидкости (гигриче-ские галлюцинации). Чаще всего больные испытывают чувство ползания
под кожей насекомых, мурашек, передвижения разного рода мелких предметов.
55
Висцеральные галлюцинации – чувство присутствия в собственном теле каких-то предметов,
животных, червей ("в животе лягушка сидит", "в мочевом пузыре головастики расплодились", "в
сердце клин вбит").
Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появ-ляющиеся обычно
вечером перед засыпанием, при закрытых глазах (их назва-ние происходит от греч. hipnos – сон), что
делает их более родственными псев-догаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с
реальной обста-новкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими ("у меня в глазах какой-то калейдо-скоп", "у меня теперь
собственный телевизор"). Больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык,
подмигивающие, чудовищ, при-чудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может
возни-кать во время другого переходного состояния – при пробуждении.
Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального раздражителя,
действующего на органы чувств, и только в течение его дейст-вия. Классический пример, описанный
В.А. Гиляровским: больная, как только из крана начинает литься вода, слышала слова: "Иди домой,
Наденька". При за-кручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации, однако они могли возникать и при другом слуховом раздражителе у этой же больной. От истинных галлюцинаций
функциональные отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное
содержание, а от иллюзий – тем, что восприни-маются параллельно с реальным раздражителем (он не
трансформируется в ка-кие-то "голоса", "видения" и т.д.).
Галлюцинации – симптом болезненного расстройства (хотя иногда и крат-ковременного,
например, под действием психотомиметических средств). Но иногда, довольно редко, они могут
возникать и у здоровых (внушенные в гип-нозе, индуцированные) или при патологии органов зрения
(галлюцинации типа Шарля Боннэ) и слуха, при депривации (изоляции) от раздражителей.
чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, раз-ноцветные пятна, шум листвы, падающей воды
и т.д.), но могут быть и в виде ярких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий.
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – наплыв обильных галлюцина-ций (вербальных,
зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продол-жительностью от 1-2 нед (острый
галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться
аффективными расстрой-ствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы
наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, органических поражениях головного мозга.
РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО СИНТЕЗА (ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
К ним относятся расстройства схемы тела, метаморфопсии (макропсии, микропсии,
дисмегалопсии).
Расстройства схемы тела выражаются в нарушении привычных представ-лений о размерах и
форме своего тела или отдельных его частей, о расположе-нии их или о положении всего тела.
Например, больному кажется, что его голо-ва стала огромной, не умещается не только на подушке, но
и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука – "стала просто пудовой", сам он "становится маленьким
или, напротив, огромным, "как Гулливер в стране ли-липутов", его "руки вытягиваются", "ноги
раздвоились и их стало не меньше четырех", "голова отделилась от тела" и т.д. Под контролем зрения
эти изме-ненные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его
частей, как правило, исчезают, больной видит свое тело в обыч-ном, привычном для него виде, но
стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.
Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями – ис-каженным
восприятием формы и размеров окружающих предметов (от греч. meta – после, за, через; обозначает
также переход к чему-то другому, перемену состояния, превращение + morphē – форма). Например,
шкаф кажется больному увеличенным, искривленным (дисмегалопсия), ножки стула –
зигзагообразны-ми, окно принимает ромбическую форму. Кроме того, искаженное восприятие
окружающих предметов выражается только в том, что они кажутся больному меньше или больше их
натуральной величины (микропсия, макропсия).
Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий аде-кватностью
восприятия (больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука
вместо стула, как это может быть при иллю-зорном восприятии). От галлюцинаций они отличаются
тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие вещи, а не то, чего нет в настоящей ситуации.
56
В 1880 году Кандинский публикует описание собственной болезни — «К учению о
галлюцинациях», где дал подробное описание этого психопатологического феномена на основе
самонаблюдения и последующего искусственного вызывания, с ретроспективным анализом.
Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психиче-ского автоматизма). Это галлюцинаторнопараноидный синдром, поскольку здесь значительный удельный вес приобретают галлюцинации и,
прежде всего, псевдогаллюцинации. Отечественный психиатр, описавший этот синдром (Кандинский),
назвал свою монографию "О псевдогаллюцинациях". Преобла-дающее место в нем занимают
бредовые идеи воздействия (психического, физического, гипнотического) и явления психического
автоматизма. Последние выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, "сделанности"
собст-венных чувств, ощущений, движений, поступков, собственного мышления: "Я сам себе не
принадлежу", "Я как автомат, управляемый со стороны".
Все симптомы, составляющие синдром Кандинского-Клерамбо, тесно ме-жду собой связаны;
псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанно-сти, т. е. связаны с бредом воздействия, с
ним же связаны и явления психиче-ского автоматизма, а также такие входящие в состав синдрома
нарушения, как "чувство овладения" (больным "овладели", он "не принадлежит себе") и так называемый симптом внутренней открытости. Последний, обычно очень тягост-ный для больных,
заключается в убеждении, что все помыслы (мысли) челове-ка, в том числе и самые интимные, сейчас
же становятся известны всем окру-жающим. Нередки и такие симптомы, как "эхо мыслей", "громкое
звучание мыслей" (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыслей и
уверен, что все окружающие это обязательно слышат). Эти сим-птомы относятся к одной из
разновидностей психического автоматизма – идеа-торному, или ассоциативному. Другой
разновидностью психического автома-тизма является сенестопатический – "вызывают", "делают"
крайне неприятные, тягостные ощущения - сенестопатии. Третьей – кинестетический автоматизм
(управляют движениями, поступками).
2.
Бредовые, сверхценные и навязчивые идеи. Классификация бредовых идей. Бредовые
синдромы.
3.
Навязчивые состояния.
Навязчивые состояния
Навязчивые состояния (обсессии) – это такого рода явления, когда у человека помимо его воли
возникают ("навязываются"), нередко чуждые для него мысли, страхи, влечения, сомнения, действия.
Несмотря на критическое отношение к подоб-ным явлениям, избавиться от них человек не может.
Обсессивноподобные явления могут встречаться и у психически здоровых в виде "дурных" привычек,
ритуалов суе-верия и т.п. Однако они могут контролироваться сознанием и угасать под влиянием
волевых усилий.
Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно не-нужных мыслей
(умственная жвачка, мысли-паразиты) относительно эмоционально нейтральных, например, о том,
почему у человека две ноги, а у лошади четыре, поче-му у людей носы разной формы, что было бы,
если бы солнце взошло на западе, а не на востоке. В других случаях содержание мыслей может иметь
сходство с бредовыми идеями отношения или даже преследования с соответствующим
эмоциональным зарядом. Понимая всю нелепость таких мыслей, относясь к ним с полной критикой,
че-ловек, тем не менее, избавиться от них не в силах.
Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что по-падается на
пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа и т.д. Подобные навязчивости
могут также выражаться и в стремлении к более сложным действиям, например в сложении цифр,
составляющих номер того или иного теле-фона.
Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются
в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли
его. Так, врач, выписавший боль-ному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки
в дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее
вновь испытывает сомнения. Наиболее частый вид данного рода навязчивости – мучительные
сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко
страдающий такими навязчивыми со-мнениями по нескольку раз возвращается домой, чтобы
проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться,
завершил ли он это действие, не забыл ли повернуть ключ, вынуть его из замка.
57
Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний
обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво
вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое
он когда-то по-пал, обстановка экзамена, на котором он с позором провалился.
Навязчивые страхи – фобии (от греч. рhоbоs – страх). Очень мучительны переживания страха,
вызываемого самыми различными предметами и явления-ми: боязнь высоты, широких площадей или,
наоборот, узких улиц, страх со-вершить что-то неприличное, преступное или недозволенное
(например, страх убить своего единственного, горячо любимого ребенка, страх не удержать в
общественном месте кишечные газы, страх быть пораженным молнией, уто-нуть, страх перед
подземными переходами, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого
разговора, когда все могут подумать, что у больного "не совсем чистая совесть", страх загрязнения,
страх перед ост-рыми, колющими и режущими предметами. Особую группу составляют нозо-фобии –
навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофо-бия, сифилофобия, канцерофобия)
или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти – танатофобия; от
греч. tanatos – смерть). Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого страха (нового присту-па).
Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной
вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покрасне-ния, потливости, сердцебиения,
учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию,
понимание несостоятель-ности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних в
виде панических атак с выраженным вегетативным сопровождением исчезает, и тогда человек
действительно уверен, что "немедленно умрет от инфаркта", "скончается от кровоизлияния в мозг",
"погибнет от заражения крови".
Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении не-приятных для человека
желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего челове-ка, дернуть за нос встречного, выскочить из
машины на самой большой скоро-сти), всю нелепость и болезненность которых человек понимает.
Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для че-ловека
очень неприятны и мучительны.
Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражаю-щиеся в хульных,
кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, ос-корбляющих морально-этическую,
нравственную сущность человека. У подро-стка, очень любящего свою мать, навязчиво возникают
мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя
он твердо знает, что этого нет; у очень верующего человека появляются страхи, что он во время
богослужения "сделает какую-нибудь непристойность"; у матери при виде острых предметов
возникают навязчивые представления, как она втыкает их в горло своего единственного ребенка и т. д.
Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т. д., контрастные навязчиво-сти также никогда не
реализуются.
Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением той или иной сложности
движений. Сюда относятся такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание
пальцами, покусывание губ и сходные с ги-перкинезами (по форме выражения) тикоподобные
подергивания плечами, движения головой и шеей подобно высвобождению последней из туго
воротни-ка и т.п. Эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не
сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают, если на них не обращают
внимание окружающие. В отличие от гиперкинезов больной человек усилием воли может их
задержать на некоторый период вре-мени (при попытке сдержать гиперкинез следует его усиление), но
затем по ти-пу "разряда" навязчивые действия усиливаются (учащаются).
Ритуалы – навязчивые действия и движения, совершаемые больными в ка-честве необходимого
обряда при наличии у них фобий или мучительных со-мнений. Эти ритуальные движения или
действия (подчас очень сложные и дли-тельные) выполняются больными для защиты от ожидаемого
несчастья или ус-покоения при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом
загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она
намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета
или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и
т. д.
4.
Ипохондрические расстройства
58
5.
Астенический синдром, его разновидности (неврастенический, церебрастенический)
Астенический синдром, астения (от греч. a — отсутствие, sthenos — сила) — патологическое
состояние, характеризующееся быстро наступающей усталостью после активности обычной
интенсивности.
Особенности конфликта психастенического типа связаны с противоречи-выми внутренними
тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и
личностными привязанностями. Непосредственной причиной появления навязчивых страхов является
предвос-хищение психотравмирующей ситуации. Субъективное прогнозирование угро-зы становится
для них источником психического напряжения и тревоги, фабу-лизация которой снижает уровень
неопределённости и выполняет функцию психологической защиты.
Два вида: неврастения, церебрастения
Основным проявлением неврастении является разновидность астенического синдрома –
неврастенический синдром. Одной из классических жалоб боль-ных является тупая стягивающая боль
по окружности головы ("словно тугой обруч надет"), так называемая "каска неврастеника". При
неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости и вегетативные
симптомы (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения
в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), кото-рые легко возникают и быстро исчезают. Затем
появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при
выпол-нении работы, требующей точных мелких движений. В ситуации деятельности, которая
является психогенной (например, выполнение в сжатые сроки нежела-тельной работы), проявляется
выраженная истощаемость (астения), больные, помимо головной боли, отмечают трудности
запоминания, осмысления зада-ний. При этом исследование психологическими методиками вне
ситуации (в клинике) механизмов памяти, мышления каких-либо нарушений не обнаружи-вается.
Также не выявляются какие-либо отклонения органического генеза в головном мозге при
инструментальных методах обследования (ЭЭГ, МРТ). По поводу указанных соматических жалоб
больных нередко госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая
терапия и пра-вильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как пра-вило,
приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной
раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы типа "взять себя в
руки", "держать свои эмоции". Эти советы мо-гут ухудшить контакт с больным и затруднить
дальнейшее лечение. Надо пом-нить, что выполнять такие рекомендации больной не может вследствие
болез-ненного состояния, причиной которого является бессознательное неразрешимое противоречие
(конфликт), обусловленное психогенным воздействием.
Церебрастения, органическая астения. При атеросклеро-тической астении основные черты —
повышенная утомляемость и раздражи-тельность, проявляющаяся, прежде всего, слезливостью по
ничтожному поводу (слабодушие). Неравномерность в проявлениях утомляемости, зависимость от
заинтересованности в работе, от предшествующего отдыха, гиперестезия к внешним раздражителям
выражены здесь меньше, чем при астеническом неврозе.
6.
Память и основные формы ее нарушений. Корсаковский синдром.
7.
Расстройства памяти и интеллекта. Психорганические синдромы. Синдромы
слабоумия.
К органическим синдромам относятся Корсаковский синдром, деменция и психоорганический
синдром. С первыми двумя синдромами вы познакомились на предыдущих лекциях. Остановимся
более подробно на психоорганическом синдроме.
Нарушения памяти
Гипомнезия – снижение одной из функций памяти (ослабление запомина-ния настоящего или
воспроизведения прошлых событий), которое может возникнуть как при поражении первичных механизмов памяти, так и опосредован-но, например, при
выраженном расстройстве внимания (произвольного).
Амнезии
Амнезия (греч. а – частица, означающая отрицание, + mnesie – память, воспоминание) – потеря
памяти, отсутствие ее; всегда возникает как следствие органического поражения мозга (первичных
механизмов памяти).
Фиксационная амнезия – потеря способности запоминать, фиксировать те-кущие события; все,
что в данный момент имело место, тут же больным забы-вается.
59
Антероградная амнезия – потеря памяти на события, происшедшие непо-средственно после
начала болезненного процесса. Продолжительность во вре-мени также может быть различной.
Ретроградная амнезия – потеря памяти на события, предшествующие нача-лу болезненного
состояния. Может охватывать различный отрезок времени. Нередко встречается и сочетание этих двух
видов амнезий, в таком случае гово-рят о ретроантероградной амнезии.
Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным выпадением за-пасов памяти, причем в
первую очередь исчезает память на недавние события, на события последних лет, в то время как
далекое прошлое больной вспоминает относительно хорошо, а затем выпадают из памяти и более
отдаленные собы-тия. Такая последовательность расстройства памяти (обратная ходу накопления
опыта) была описана французским психологом Рибо и определена как "закон Рибо". При
прогрессирующей амнезии преимущественно страдает функция ре-тенции.
Парамнезии
Парамнезия (греч. para – рядом, возле, около + mneme – память, воспоми-нание) – ошибочные,
ложные, превратные воспоминания. Человек может вспо-минать действительно имевшие место
события, но относить их к совсем иному времени. Это называется псевдореминисценциями –
ложными воспоминания-ми.
88
Конфабуляции (от лат. con – с + fabula – повествование, история, сказка, беседы) – другой вид
парамнезий – вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие действительности, когда
больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было. В конфабуляциях часто
присутствует эле-мент фантазии.
Криптомнезия (от греч. kryptos – скрытый, тайный + mneme – память, вос-поминание) – такого
рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или
наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на
концерте известного му-зыканта или только слышал разговор об этом. Иными словами, забывается источник той или иной информации и услышанное, увиденное, прочитанное вы-дается за свои
собственные события.
Основной синдром нарушений памяти
Амнестический синдром или Корсаковский синдром проявляется фиксаци-онной амнезией, для
которой характерны расстройства запоминания, амнести-ческая дезориентировка во времени и месте,
проявляющейся особенно при сме-не обстановки. Обязательными составляющими этого синдрома
являются анте-роградная амнезия и конфабуляции мнемонического, т.е. относящиеся к на-стоящим
обычным событиям, характера. Характерным признаком амнестиче-ского синдрома являются
парамнезии – обманы памяти: воспоминания о собы-тиях, в действительности не происходивших, –
псевдореминисценции или сме-щенных во времени – конфабуляции (в настоящее время существует
тенденция объединять конфабуляции и псевдореминисценции под общим термином "конфабуляции"). При расстройствах памяти возникают, как правило, конфабуляции обыденного
содержания, которые как бы "замещают" пробелы памяти и опре-деляются как "замещающие
конфабуляции".
Вся поступающая к больному информация мгновенно исчезает из его па-мяти, больные не
способны запомнить только что услышанное и увиденное. Они не помнят, беседовали ли с врачом, как
врач выглядит, не могут вспомнить предмет беседы. По многу раз здороваются с одним и тем же
лицом, могут бес-конечное число раз задавать один и тот же вопрос, перечитывать одну и ту же
страницу книги, не имея возможности воспроизвести прочитанное. Больные не помнят, принимали ли
они пищу, какие блюда им были предложены.
У больных чаще всего имеется сознание болезни, несмотря на недостаточ-ную критику к своему
состоянию; они нередко с помощью разнообразных уло-вок, уклончивых ответов на вопросы
пытаются скрыть нарушения памяти. В течение заболевания больные обычно малоподвижны, вялы, у
них наблюдаются астенические расстройства в виде повышенной утомляемости, истощаемости,
раздражительной слабости, иногда аффективная лабильность или эйфория. Корсаковский синдром
может встречаться при церебральном атеросклерозе, в острый период черепно-мозговой травмы, при
хроническом алкоголизме и т.п.
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Расстройства интеллектуальной деятельности – изменение процесса ра-ционального познания,
умозаключений, суждений, критических способностей.
60
Слабоумие
Различают слабоумие приобретенное – деменцию (от лат. de – приставка, означающая снижение,
понижение, движение вниз, + mens – ум, разум) и врож-денное - олигофрению (от греч. oligos – малый
в смысле количества + phren – дума, ум).
К деменции относятся синдромы со стойким, необратимым или малообра-тимым обеднением
всей психической деятельности, главным образом, памяти и мышления: ослабление познавательных
процессов, обеднение чувств, измене-ния поведения. Усвоение новой информации практически
невозможно, исполь-зование прошлого опыта крайне затруднено. Нарастание слабоумия сопровождается существенным изменением характера позитивных психопатологических расстройств. Если
имеют место галлюцинации, то они бледнеют и возникают эпизодически; бредовые концепции
распадаются на отдельные фрагменты и пе-рестают определять состояние и поведение больного.
При олигофрении происходит недоразвитие в силу различных причин структур головного мозга,
в результате чего развитие интеллекта вообще невоз-можно (идиотия) или останавливается на детском
уровне (дебильность). Образ-но говоря, дементный больной – это разорившийся богач, а больной с
олигоф-ренией – бедняк от рождения.
Психоорганический синдром, формирующийся после симптоматических психозов, является
резидуальным состоянием. Его проявления не только не склонны к прогрессированию, но, напротив,
могут в дальнейшем до известной степени сглаживаться. Многие авторы предпочитают в связи с этим
называть его не психоорганическим, а энцефалопатическим синдромом. Выделяют 4 ос-новных
варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.
При астеническом варианте в картине психоорганического синдрома пре-обладают стойкие
астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений
раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства
интеллектуальных функций выражены незначительно. Как правило, отмечается лишь некоторое
снижение интеллектуальной продуктивности. В части случаев выявляются также легкие
дисмнестические расстройства. Для эксплозивного варианта психоорганического синдрома типично
соче-тание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессив-ности с нерезко
выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к
сверхценным паранойяльным образовани-ям. Нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата
самоконтроля, по-вышение влечений.
Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганиче-ского синдрома
происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями,
интоксикациями, изменением метеорологи-ческих условий и психическими травмами. В последнем
случае у больных мо-гут развиваться дополнительно разнообразные истерические расстройства.
Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома опреде-ляется повышением
настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолково-стью, резким снижением критики своего
состояния, дисмнестическими рас-стройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются
взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием
аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.
Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется ас-понтанностью, резким
сужением круга интересов, безразличием к окружающе-му, в том числе к собственной судьбе и судьбе
своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.
8.
Деменции. Их классификации.
9.
Основные формы расстройств течения мыслей.
Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракцию и
конкретизацию с последующим переходом к образо-ванию понятий. Процесс ассоциации может
нарушаться самым различным об-разом в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа течения и
исхода.
Расстройства ассоциативного процесса
Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоциативных процессов; мысли очень
быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на очень быструю ("пулеметную")
речь, все-таки не успевают их вы-сказывать. Внешне такая речь больных может напоминать
шизофазию (разо-рванную речь), однако если ее записать, например, на магнитофон, то потом можно
найти в ней определенный смысл, чего нет при шизофазии.
61
Для патологически ускоренного течения ассоциативных процессов харак-терна также
отвлекаемость: мышление больного становится поверхностным, склонным к моментальному
переключению; все, что попадает в поле зрения та-кого больного, тут же привлекает его внимание,
занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень отвлекаемости выражается в
"скачке идей" (fuga idearum), когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с
одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий
смысл. Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, замедлен-ным течением
ассоциативного процесса, заторможенностью его. Больные с та-кими явлениями жалуются, что у них
"часами не бывает в голове никаких мыс-лей", "ничего не приходит в голову". На вопросы они обычно
отвечают очень лаконично, односложно, иногда только словами "да" или "нет", часто после очень
долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал
или не понял вопроса. Сами больные в таком со-стоянии говорить не начинают, ни к кому ни за чем не
обращаются.
Патологическая обстоятельность мышления заключается в чрезвычайной вязкости,
тугоподвижности мыслительных процессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на
другую, они застревают на самых незначитель-ных деталях, им все кажется важным, нужным – каждая
мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного. Патологическая
обстоятельность мышления характеризуется очень малой продуктивностью, подчас же вообще
непонятно, что больной хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиеватая речь (лабиринтное
мышление).
Персеверация мышления (лат. perseveratio – настойчивость, упорство) – па-тологическое
застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении
(иногда очень длительном) одних и тех же фраз или слов в ответ на различные вопросы. Чаще всего
такие больные мо-гут правильно ответить только на первый вопрос врача, а затем уже однообраз-но
повторяют тот же ответ или части его.
Вербигерация (от лат. verbum – слово + gero – веду, совершаю) – речевая стереотипия –
бессмысленное, нередко ритмическое повторение одних и тех же слов, реже – фраз или их обрывков.
Паралогичное мышление характеризуется отсутствием в мышлении логи-ческой связи; выводы,
которые делает больной в таких случаях, не только не за-кономерны, но часто совершенно нелепы: "Я
заболел шизофренией, потому что в детстве мало ел манной каши" или "Я хочу спать, а потому
научите меня, по-жалуйста, музыке". Резонерство – склонность к пустым рассуждениям, когда, как
говорят, "очень много слов и мало мыслей". Такое мышление характеризуется бесплод-ностью,
отсутствием конкретности, целенаправленности: "Вы видите, как это важно, мне бы хотелось сказать и
отметить, что это очень важно, важность зна-чительная, это надо отметить, вы же не будете думать,
что это не важно".
Аморфность мышления – это нечеткое, противоречивое использование по-нятий, при котором
грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый, случайный характер, а
основное умозаключение остается не-сформулированным или непонятным окружающим.
Может быть прерывистость ассоциаций (так называемые шперрунги; от нем. sperrung –
загораживание, баррикадирование, закупорка) – остановка мышления, непроизвольный обрыв,
отсутствие мысли.
Ментизм – насильственный наплыв мыслей.
Разорванность мышления выражается в отсутствии связи не только между отдельными мыслями,
но и отдельными словами (понятиями). Речь такого больного может быть совершенно непонятной,
лишенной всякого смысла. При этом сохраняются определенные грамматические связи, и внешне речь
может производить впечатление связной.
Паралогичное мышление, резонерство и разорванность, шперрунги и аморфность мышления
наиболее характерны для шизофрении.
Бессвязность мышления (инкогерентность, инкогерентное мышление; лат. in – частица
отрицания + coheerentia – сцепление, связь) характеризуется отсут-ствием не только логической, но и
грамматической связи, полной хаотично-стью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора
отдельных слов, никак между собой не связанных: "Чудо-чудо... жили-были ... ах, как холодно ... день,
пень, лень ... до свидания ...". В этих случаях говорят о "словесной окрош-ке или салате". Отличие от
разорванной речи состоит еще и в том, что разо-рванное мышление возникает на фоне ясного
сознания; бессвязное же всегда является следствием помрачения сознания (обычно по типу
62
аментивного син-дрома, аменции). Символическое мышление. Символика свойственна и нормальному
мыш-лению тогда, когда она отражает общепринятые идеи, взгляды, связана с той или иной
реальностью (например, символика гербов, математических знаков, наконец, рисунков в виде сердца,
пронзенного стрелой).
При патологическом символизме (свойственном главным образом больным шизофренией) эта
патология мышления сугубо индивидуальна и непонятна ок-ружающим. Эта символика может
касаться как отдельных слов, понятий, так и всего строя мышления в целом. Больной может
воспринимать символически и речь окружающих.
Больные с символическим мышлением могут придавать особый смысл са-мым обыденным
вещам ("желтый цвет обоев – значит, здесь живут ненадежные, склонные к изменам люди"; слова
"хороший аппетит" говорят о том, что этот человек "сживет со света всех ему неугодных".
При выраженных изменениях мышления речь больных может состоять из одних им понятных
символов, в том числе и неологизмов (употребление новых, ни на что не похожих словообразований;
больной при выражении удовольствия говорит "блюм-блям", а при недовольстве чем-то – "пурипрури").
Наглядным примером символического мышления могут быть рисунки, стихи и вообще любое
творчество больных. Метерлинк – очень талантливый человек, к сожалению, страдавший
шизофренией, вывел в своей широко из-вестной пьесе-сказке образ Синей птицы, ставшей затем для
всех людей симво-лом недосягаемого, призрачного счастья
10. Виды эмоциональных расстройств.
11. Нарушения воли и влечений.
Расстройства влечений. Клиническая характеристика и диагностическое значение.
Влечения - неосознанная, но целенаправленная деятельность человека (основаны на
инстинктах).
Нарушения:
Усиление,
Ослабление,
Извращение
+
Импульсивные
влечения
Инстинкты:
Пищевой,
Самосохраниния,
Половой
Расстройства
пищевого
влечения
(пищевого
поведения)
Усиление – БУЛИМИЯ (повышенное влечение к пище, повышенное и неутолимое чувство голода)
Ослабление
–
АНОРЕКСИЯ
(утрата
чувства
голода)
Извращение
–
поедание
несъедобного
Расстройства
инстинкта
самосохранения
Усиление – страх смерти и/или болезней, агрессия (активное устранение опасности)
Ослабление – аутоагрессия, самоубийства. Суицид: Истинный – хорошо спланированное действие с
целью лишить себя жизни, Демонстративный – на глазах у окружающих для привлечения их
внимания, с возможностью спасения; Скрытый – аутодеструктивные поведение (пьянство, курение,
отказ
от
медицинской
помощи,
пренебрежение
ПДД,
экстремальный
спорт)
Извращение – самоистязание (трихотилломания – вырывание волос; онихофагия; аутомутиляция –
обкусывание
губ,
пальцев)
Расстройства
полового
влечения
Усиление – гиперсексуальность: нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин)
Ослабление
–
гипосексуальность:
фригидность,
импотенция
Извращение – фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, садомазохизм и пр.
Импульсивные влечения - внезапно возникающие неодолимое стремление к совершению какого-либо
действия, реализующиеся без сопротивления и борьбы мотивов, хотя и с последующей критической
оценкой. Навязчивые влечения, в отличие от импульсивных, никогда не реализуются.
Импульсивные
влечения:
Дипсомания – импульсивное влечение к употреблению алкоголя, проявляется в виде повторяющихся
запоев. В промежутках между алкогольными эксцессами признаки психической и физической
зависимости
не
выявляются.
Дромомания
–
импульсивное
влечение
к
бродяжничеству,
уходы
из
дома.
Пиромания
–
импульсивное
влечение
к
поджогам.
Клептомания – импульсивное влечение к краже предметов. Хищение вещей часто происходит без
подготовки и принятия мер предосторожности. Похищенные вещи не используются по назначению,
отсутствует
материальная
заинтересованность.
63
Копролалия — непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства (болезнь Жиля
де Турета)
Вопрос: Воля. Клиническая характеристика и диагностическое значение волевых
расстройств.
Воля – целенаправленная сознательная психическая деятельность. Патология воли:
Гипербулия – болезненно повышенная волевая активность. Любые идеи сразу реализуются, этап
борьбы мотивов отсутствуют, что приводит к необдуманным, скоропалительным действиям
(характерно
для
мании).
Гипобулия– болезненное понижение волевой активности, вплоть до ее отсутствия (абулия).
Парабулии – извращение волевой активности, сюда относятся кататонические симптомы
Апато-абулический синдром проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением.
Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении,
много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у
телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень
сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказывают-ся идти в душ и стричь
волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что они со-вершенно равнодушны ко всему, в том числе и
к своему состоянию. У таких больных крайне снижены побуждения к какой-либо самостоятельной
деятель-ности; в выполнении даже простых действий они нуждаются в постоянном по-буждении. Их
невозможно привлечь к деятельности, призывая к ответственно-сти и чувству долга, потому что они
не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто
отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости
диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговари-вать, не
проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого
страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.
Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием про-стейших влечений
(прожорливость, гиперсексуальность и др.). При этом отсут-ствие стыдливости в тяжелых случаях
приводит их к попыткам реализовать свои потребности в простейшей, социально неприемлемой
форме: например, они могут мочиться и испражняться прямо в постели.
Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефи-цитарной)
симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии
являются конечные состояния при шизофре-нии, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает
постепенно – от лег-кого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая
причина возникновения апатико-абулического синдрома – органическое пора-жение конвекситальных
(выпуклых) отделов лобных долей мозга (травма, опу-холь, атрофия и др.).
12. Гебефренический и кататонические синдромы.
13. Синдромы нарушения ясности сознания. Деперсонализация.
Перейдем теперь к нарушениям сознания. Форм нарушенного сознания существует несколько,
но все эти формы имеют общие признаки, на основании которых мы и определяем, что у больного
сознание нарушено. Эти признаки сформулированы немецким психопатологом Карлом Ясперсом ещё
в 1911 году.
Первый признак – отрешённость от окружающего мира, отрешённость от его действительности.
Внешний мир, его события, явления, его изменения не привлекают внимания больного. Если они и
воспринимаются, то лишь фраг-ментарно, непоследовательно. Синтез и анализ явлений внешнего
мира резко ослабляется, а порой и полностью утрачивается.
Второй признак – дезориентировка в месте, времени, окружающем и ли-цах. Больной не узнают
окружающих, не воспринимает их попытки установить с ним контакт.
Третий признак – мышление больного, его ассоциативные процессы резко расслаиваются,
мышление больного становится непоследовательным, фрагмен-тарным, иногда доходящим до
инкогеренции, то есть бессвязности.
Четвёртый признак: при расстроенном сознании, вследствие невозможно-сти отражения
реальности, расстраивается запоминание. Поэтому по прошест-вии состояния расстроенного сознания
воспоминания об этом периоде не всегда бывает полным, чаще оно обрывочное, а иногда (при
тяжёлых состояниях) и вовсе отсутствует, то есть речь идёт об антероградной амнезии.
Все синдромы нарушенного сознания по наличию или отсутствию психо-патологической
симптоматики (патологической продукции), такой как рас-стройства восприятия, бред, двигательное
64
возбуждение, можно разделить на апродуктивные (отсутствие продукции) или синдромы выключения
сознания, и продуктивные или синдромы помрачения сознания.
К апродуктивным расстройствам сознания относится оглушённость раз-личных степеней.
Оглушённость всегда проявляется в повышении порога для всех внешних раздражителей,
например, при самой лёгкой степени оглушения, чтобы привлечь хотя бы ненадолго внимание
больного нужно громким голосом задавать вопросы, несколько раз их повторять. Окружающие звуки
воспринимаются как очень далёкие, присутствует нечёткая ориентировка в месте, во времени утрачивается полностью, у пациента можно выявить при настойчивом расспросе сохранную ориентировку
в собственной личности. Больной при этом вял, мед-лителен. Он понимает простые, обыденные
вопросы, более сложные оставляет без ответа, вследствие того, что он их не осмысляет. Наступает
обеднение соз-нания, бедность ассоциаций. Лёгкая степень оглушённости называется обнуби-ляцией
(собственно оглушённость). Название происходит от греческого слова "obnubilis" или "окруженный
облаками, окутанный туманом". "Старые" психи-атры называли также "затуманенным" или
"завуализированным" ("вуаль на сознании"). Нередко в состоянии обнубиляции человек также
напоминает пья-ного с речью невпопад, нарушением целенаправленности действий. Выражен-ность
состояния обнубиляции нередко колеблется; наблюдается при сотрясении головного мозга и часто
обнаруживается при опухолях головного мозга. Более тяжёлая степень оглушённости проявляется
сомналенцией, или сноподобным состоянием. В данном случае угнетённость рефлекторной
деятельности голов-ного мозга становится выраженнее. Состояние пациента напоминает глубоко
спящего человека, которого очень трудно разбудить. Ориентировка в месте, времени отсутствует, в
собственной личности неполная (может назвать имя или фамилию, но полностью имя отчество не
воспроизводит). Порог возбудимости значительно повышается – необходим высокой силы
раздражитель (например, опрыскивание лица холодной водой), чтобы пациент открыл глаза, на
несколь-ко секунд зафиксировал взгляд, чаще невпопад промолвил отдельные фразы, а затем опять
"уснул". Речевая реакция может полностью отсутствовать, но воз-можность фиксации взгляда на
собеседнике свидетельствует ещё о сомнален-ции, а не о более глубоком выключении сознания
Далее по степени угнетения сознания наступает сопор и кома. В отличие от комы при сопоре
сохранены простейшие физиологические рефлексы, воз-можна двигательная реакция, чаще всего на
наиболее сильный раздражитель болевой (может отдёрнуть руку при инъекции), однако осмысленная
деятель-ность невозможна. Наиболее тяжёлое состояние апродуктивного расстройства сознания –
кома. Выключаются не только высшие, но и более элементарные уровни нервной деятельности. В
коматозном состоянии исчезают даже про-стейшие рефлексы: зрачковые, конъюнктивальные,
спинальные (например, ко-ленный рефлекс), корнеальные. Начало комы знаменует появление
патологиче-ских рефлексов, в частности, стопных (Бабинского, Жуковского и т.д.). При за-тухании
всех рефлексов развиваются расстройства жизненно важных функций – дыхания, кровообращения,
терморегуляции. Они известны вам из патологи-ческой физиологии и внутренних болезней.
Одной из самых распространённых форм продуктивного расстройства соз-нания является
делирий. Началу делирия предшествует так называемый пред-делириозный этап. Чаще всего он
возникает в ранние утренние часы и проявля-ется выраженной тревогой, ощущениями, что случится,
что-то неприятное. Всё это может сопровождаться вегетативными расстройствами (повышенная
потли-вость или сухость слизистых и кожных покровов, сердцебиения и колебания давления,
гастроинтестинальные симптомы и др.). У пациента в силу тревоги появляется двигательная
активность, он "не находит себе места". Нередко воз-никают иллюзии. Например, электрошнур от
холодильника принимается за змею, шум машин за окном воспринимается как неразборчивый шёпот.
Тревога усиливается в вечернее время – при попытках заснуть могут возникать гипнаго-гические
галлюцинации. Затем возникают истинные галлюцинации, и появля-ется дезориентировка, что
свидетельствует о начале делирия. При делирии дез-ориентировка имеет свои особенности.
Ориентировка делиранта называется ложной или продуктивной. Делирант вместо действительной,
называет другую ситуацию, соответствующую не реальной, а галлюцинаторным образам. Нахо-дясь в
больнице, больной утверждает, что он на работе, дома или, как это быва-ет при алкогольном делирии,
что он в ресторане с собутыльниками. Такая дез-ориентировка с воспроизведением обыденной
ситуации бывает при делирии привычного занятия или, как ещё его называют, профессиональном
делирии, если преобладает ситуация привычной рабочей обстановки. В других случаях больные
вместо реальной относят себя к необычной, фантастической обстанов-ке, считают, что они в какой-то
другой стране, в другом городе, даже в необыч-ном месте, которое делиранту представляется
65
объективно реальным. Типичным примером являются картины ада при алкогольном делирии с
бегающими и на-падающими чертями, которые хотят засунуть больного в котёл с грешниками. В
данном случае речь идёт о фантастической ложной ориентировке. Красочному восприятию
изменённой реальности способствует обязательный симптом раз-вёрнутой картины делирия –
истинные галлюцинации, чаще зрительные, кото-рые калейдоскопически сменяют друг друга и в
меньшей степени, слуховые. В силу этого больной не может отличить окружающую реальность и свои
пере-живания, они как бы сливаются для него в единое целое, постепенно отдаляясь от реальности всё
дальше и дальше вглубь делириозного восприятия. Этому способствует и продуктивное расстройство
мышления в форме бредовых идей, чаще персекуторного содержания (преследования). Тем не менее,
ориентировка в собственной личности у больного относительно сохранена, он противопос-тавляет
себя галлюцинаторным переживаниям, пытается противостоять им. В частности, наблюдая за
изменением реальности и появлением в ней устрашаю-щих действующих лиц, которые чаще
недружелюбно настроены в отношении делиранта, он предпринимает попытки убежать, спрятаться от
них, нередко ак-тивно защищаясь и нанося себе и окружающим физические ранения. И здесь мы
видим ещё один признак делириозного расстройства сознания – двигатель-ное возбуждение. Причина
делирия – чаще всего интоксикации. Помимо алко-гольной или другой экзогенной интоксикации
(например, отравление химика-тами), причиной делирия может быть острая инфекция, а также
гипоксия, вследствие недостаточного снабжения мозга кровью в силу нарушения либо в сосудах
головного мозга (инсульты), либо в связи с сердечной недостаточно-стью (так называемый
кардиогенный или сердечный делирий). После выхода из делириозного состояния у больного
сохраняются только фрагментарные воспо-минания о болезненных переживаниях.
Близки к делириозному – как по картине, так и по условиям возникновения (хотя и нередко
развиваются при эндогенном заболевании – шизофрении, в от-личие от делирия), в частности, по
своей зависимости от интоксикации – оней-роидные нарушения сознания. При этой форме больной
не выпадает полно-стью из реальности, а как бы выносит её за скобки. Это удачное выражение
принадлежит французскому психиатру Клоду. У больного могут наблюдаться обильные связанные
общим сюжетом сценические галлюцинации уже не ис-тинные, как при делирии, а ложные по
характеристике (псевдогаллюцинации), при этом часто имеется несоответствие между содержанием
расстройств вос-приятия и поведением пациента в силу того, что у больного нарушается и ориентировка в собственной личности (расстройство самосознания). Примером может служить
онейроидная кататония, когда больной, находящийся в ступо-розном состоянии (не путать с сопором),
с застывшей мимикой и безучастным выражением на лице, переживает сценические
псевдогаллюцинации, в которых он не реальный, например, слесарь Иванов, а капитан
межгалактического ко-рабля, борется с пришельцами за спасение планеты, участвует в сражениях, отдаёт команды подчинённым (как правило, больной в своих онейроидных пере-живаниях играет
главную роль). При данном виде продуктивного расстройства сознания дезориентировка называется
двойной. Пациент как бы одновременно присутствует в нескольких местах. Например, находится в
больнице и одно-временно на другой планете или в центре подготовки космонавтов. Так боль-ная,
повествуя о своих онейроидных переживаниях, заявляла, что во дворе больницы (больная находилась
в стационаре) проходит торжественное вруче-ние ей ордена Героя Советского Союза (золотой звезды)
с построением диви-зии, в которой она служила во время Великой Отечественной войны, присутствием высшего командного состава страны: развивались знамёна, играл оркестр. Во время этих
переживаний больная спокойно лежала в постели с отрешённым от окружения видом. После выхода из
онейроида у больных нередко сохраня-ются довольно подробные воспоминания о пережитом.
Следующая, одна из самых тяжёлых форм продуктивного расстройства сознания – аменция.
Возникновение аменции очень тревожный в плане жиз-ненного прогноза признак, свидетельствующий
о тяжёлых процессах, происхо-дящих в головном мозге. В настоящее время они случаются очень
редко в силу активного фармакологического лечения инфекционных процессов (основная причина
аменции) и относительно редких случаев развития выраженного нерв-но-психического истощения,
при котором предпочтительно развивается амен-ция. Синдром аменции характеризуется
бессвязностью психических процессов, в первую очередь мышления. Больной испытывает зрительные
и слуховые гал-люцинации (истинные). Двигательная активность ограничена чаще всего пре-делами
постели – так называемый симптом яктации – маятникообразное раска-чивание тела в сидячем
положении или беспорядочное разбрасывании рук, ног, мотании головой в положении лёжа.
Поведение больного лишено всякой ос-мысленности, он произносит только отдельные обрывки фраз
66
(чаще бессмыс-ленный набор слов). Ориентировка – как в окружающем, так и в собственном мире –
отсутствует.
Следующий важнейший синдром нарушения ясности сознания – сумереч-ное состояние.
"Старые" психиатры называли его ещё "зашоренным" (от слова "шоры" - в упряжи лошадей боковые
щитки на уровне глаз животного, не даю-щие возможности глядеть в стороны) или тоннельным,
сравнивая восприятие пациента с человеком, попавшим в узкий тоннель или трубу. Само название "сумеречное" - также отражает состояние при данном виде расстроенного соз-нание: всё
воспринимается преимущественно в чёрно-белом цвете, лишено яр-кости, также как при наступлении
сумерек – полутьмы между заходом солнца и наступлением ночи.
14. Формы психомоторного возбуждения, их купирование.
15. Понятие о личности и характере, роль их в формировании психических расстройств.
В современном мире нет однозначного определения понятию «личность» и связано это со
сложностью самого феномена личности. Любое имеющееся на данный момент определение достойно
того, чтобы учитывать его при составлении наиболее объективного и полного.
Если говорить о самом распространённом определении, то можно сказать, что:
Личность – это человек, обладающий определённым набором психологических свойств, на
которых основываются его поступки, имеющие значение для общества; внутреннее отличие одного
человека от остальных.
Существует и несколько иных определений:
Личность это социальный субъект и совокупность его личностных и социальных
ролей, его предпочтений и привычек, имеющиеся у него знания и опыт.
Личность – это человек, самостоятельно выстраивающий и контролирующий свою
жизнь и несущий за неё полную ответственность.
Вместе с понятием «личность» в психологии применяются такие понятия, как «индивид» и
«индивидуальность».
Индивид – это отдельный человек, рассматриваемый как уникальная совокупность его
врождённых и приобретённых качеств.
Индивидуальность – это набор уникальных черт и особенностей, которые отличают одного
индивида от всех остальных; своеобразие личности и психики человека.
По своему содержанию эти понятия не тождественны, т.к. каждое из них раскрывает
специфические аспекты индивидуального человеческого бытия. Но в то же время, их нельзя и
полностью друг от друга отделить, ведь человек – существо многогранное и рассматривать его только
с одной стороны просто невозможно.
Темперамент
Темпераментом называют совокупность свойств, которые характеризуют динамические
особенности психических процессов и состояний человека (их возникновение, изменение, силу,
скорость, прекращение), а также его поведения.
Идея о темпераменте восходит своими корнями к работам Гиппократа – древнегреческого
философа, жившего в V в. до н.э. Именно он дал определение различным типам темпераментов,
которыми люди пользуются и по сей день: меланхолический, холерический, флегматический,
сангвинический.
Меланхолический темперамент – этот тип свойственен людям мрачного настроя, с
напряжённой и сложной внутренней жизнью. Такие люди отличаются ранимостью, тревожностью,
сдержанностью, а также тем, что придают огромное значение всему, что касается лично их. При
незначительных трудностях меланхолики опускают руки. Они обладают небольшим энергетическим
потенциалом и быстро утомляются.
Холерический темперамент – более всего характерен для вспыльчивых людей. Люди с данным
видом темперамента не сдержанны, нетерпеливы, горячи и импульсивны. Но быстро остывают и
успокаиваются, если им идут навстречу. Холерикам присуща настойчивость и стабильность интересов
и стремлений.
Флегматический темперамент – это хладнокровные люди, которые более склонны к
пребыванию в состоянии бездеятельности, чем в состоянии активной работы. Медленно возбудимы,
но зато долго остывают. Флегматики не находчивы, им сложно приспосабливаться к новой
обстановке, перестроиться на новый лад, избавиться от старых привычек. Но при этом они
работоспособны и энергичны, терпеливы, обладают самообладанием и выдержкой.
67
Сангвинический темперамент такие люди весельчаки, оптимисты, юмористы и шутники.
Полны надежд, общительны, легко сходятся с новыми людьми. Сангвиники отличаются быстрой
реакцией на внешние раздражители: их можно легко развеселить или повергнуть в гнев. Активно
берутся за новые начинания, могут долго работать. Дисциплинированы, при необходимости могут
контролировать свои реакции и быстро адаптируются к новым условиям.
Психосоматические нарушения: Происхождение характерологических теорий восходят к
Гиппократу и Галену, которые описав 4 темперамента приписали им сходство с определенными
болезнями. Считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и
флегматикам – печеночные болезни. В XX в. это направление развил Кречмер, который у лептосома
находил склонность к 11 легочному туберкулезу, язве желудка, у пикника – к ревматизму,
атеросклерозу и печеночным заболеваниям, у атлета – к эпилепсии и мигрени. Также, в этом
направлении работали Шелдон и Dunbar – теория профилей личности (личности импульсивные,
живущие сегодняшним днем, плохо контролирующие себя склонны к несчастным случаям, а лица,
страдающие ИБС терпеливы, целеустремленны, последовательны, имеют самообладание и способны
жертвовать непосредственными радостями жизни для достижения отдаленной цели). Другая теория
возникновения психосоматических расстройств ⎯ это теория акцентуации личности, представленная
К.Леонгардом (1981) и А.Е.Личко (1983), позволяющая понять связь между изменениями личности и
соматическими нарушениями.
Характерные психические нарушения: холерик – истерические неврозы, эпилептоидные
изменения; меланхолик – неврастения, депрессивные расстройства, ипохондрические расстройства;
флегматик – шизоидные расстройства.
Характер
Характером называются приобретённые в определённых социальных условиях способы
взаимодействия человека с окружающим миром и другими людьми, составляющие тип его
жизнедеятельности.
В процессе общения между людьми характер проявляется в манере поведения, способах реакции
на поступки и действия других. Манеры могут быть деликатными и тактичными или же грубыми и
бесцеремонными. Это обусловлено различием характеров людей. Люди с наиболее сильным или,
наоборот, слабым характером всегда выделяются на фоне остальных. Люди с сильным характером, как
правило, отличаются упорством, настойчивостью, целенаправленностью. А слабохарактерные люди
выделяются слабоволием, непредсказуемостью, случайностью действий. Характер включает в себя
множество черт, которые современные специалисты разделяют на три группы: коммуникативные,
деловые, волевые.
Коммуникативные черты проявляются в общении человека с окружающими (замкнутость,
общительность, отзывчивость, злость, доброжелательность).
Деловые черты проявляются в повседневной трудовой деятельности (аккуратность,
добросовестность, трудолюбие, ответственность, лень).
Волевые черты – связаны непосредственно с волей человека (целеустремлённость, упорство,
настойчивость, безволие, уступчивость).
Также существуют черты характера мотивационные и инструментальные.
Мотивационные черты – побуждающие человека к действию, направляющие и поддерживающие
его активность.
Инструментальные черты – придают поведению определённый стиль.
Но прежде дадим определение понятию акцентуированная личность, которое ввёл Карл
Леонгард. Под акцентуированной личностью понимают вариант нормативного личностного
развития, в структуре которого имеется за-острение какой-либо одной или нескольких черт личности темперамента или характера. Акцентуированная личность адаптирована в социальной среде, наиболее
заостренные черты личности при верном приложении, особенно обу-словленном гармоничным
воспитанием, могут способствовать адаптации лич-ности. Например, акцентуированная по
истерическому типу личность находит себя в таких профессиях, где требуется проявления артистизма,
эмоционально-сти. Психастеническая акцентуированная личность хорошо себя чувствует в ситуациях
требующих педантичности, скрупулёзности деятельности, в которой всё спланировано и
предсказуемо. Именно по поводу акцентуированной лично-сти Карл Леонгард и применил выражение,
что акцентуированные личности – это лучшая часть человечества. Заострённые черты имеют и
противоположное в плане социальной адаптации приложение. Речь идёт о так называемом «сла-бом»
68
месте акцентуанта. Например, для истерического акцентуанта "слабым" местом является ситуация его
игнорирования, для психастеника – ситуация чрезмерной ответственности, особенно требующей
проявления лидерских и ор-ганизаторских способностей.
РАЗДЕЛ 4
1.
Психические нарушения при соматических и эндокринных заболеваниях.
Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности
наблюдаются легкое оглушение, обнубиляция сознания, астенические расстройства с выраженной
физической и психической утомляемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. У больных с
хронической сердечной недостаточностью обнаруживаются вялость, апатия, безынициативность,
дисмнестические расстройства или состояние эйфории. Эти явления то усиливаются, то ослабевают
или исчезают в зависимости от соматического состояния больного.
Инфаркт миокарда. В острой стадии у больных наблюдаются страх, тревога, беспокойство,
двигательное возбуждение. В подострой стадии инфаркта отмечается легкое оглушение или
психотические состояния с обилием сенестопатий или двойной ориентировкой (больные утверждают,
что они одновременно находятся в двух различных местах — в больнице и дома и т. п.). Нередки
эйфорические состояния: больные не осознают тяжести своего заболевания, стремятся заняться какимлибо делом, многоречивы. В стадии улучшения возникают ипохондричность, мнительность, фиксация
на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем здоровье или состояния с
несколько повышенным настроением и стремлением немедленно приступить к работе,
игнорированием замечаний медицинского персонала, отсутствием адекватного критического
отношения к болезни.
Ревматизм. Активная фаза ревматизма сопровождается астеническими состояниями различной
глубины и выраженности — от повышенной физической утомляемости и истощаемости до состояний
с глубоким и быстрым истощением психических процессов, гиперестезией, явлениями
раздражительной слабости, массивными вегетативными нарушениями; в отдельных случаях эти
состояния сопровождаются фобиями и ипохондричностью. Эмоциональные нарушения выражаются в
подавленности и немотивированных колебаниях настроения. Реже развиваются истероформные
расстройства в виде вегетомоторных приступов с адинамией, затруднением выдоха или с явлениями
астазии-абазии. Возможно возникновение делириозных состояний, оглушения, психосенсорных
расстройств, приступов тоски с тревогой и страхом.
При развитии сердечной декомпенсации нередко возникают депрессивно-бредовые состояния с
тревогой и большой изменчивостью психопатологической картины.
При ревматической хорее наряду с астеническими проявлениями и выраженной эмоциональной
лабильностью может наблюдаться расторможенность поведения с повышением влечений, эйфорией.
Нередки протрагированные психозы в виде маниакальных состояний и депрессий.
При ревматическом поражении мозговых сосудов наблюдаются депрессивно-бредовые
синдромы с ажитацией и тревогой, апатический ступор, эпилептиформные припадки и различные
психические эквиваленты, а также псевдопаралитические расстройства.
При длительном течении ревматизма возможно развитие психоорганического синдрома
различной выраженности.
Злокачественные опухоли. Для психических нарушений при злокачественных опухолях
характерны астенические расстройства с выраженной аффективной лабильностью. Нередки
реактивные состояния с тяжелой депрессией тогда, когда диагноз становится известен больному.
Психозы при злокачественных опухолях развиваются в случаях нарастания кахексии, а также
иногда вскоре после оперативного вмешательства.
Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делирием с нерезко выраженным
возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, онирическими состояниями на
высоте психоза. В тяжелых случаях, нередко в претерминальной ситуации, бывают картины
мусситирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматические
психозы в виде депрессивных или бредовых состояний. Депрессии сопровождаются развитием
тревоги, иногда тоски. Глубина и выраженность депрессии колеблются, возможны эпизоды делирия.
Бредовые состояния проявляются подозрительностью, малой доступностью, отдельными
бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой, астеническими расстройствами.
Развитие апатического ступора свидетельствует о крайнем утяжелении соматического состояния.
69
Системная красная волчанка. Психические нарушения при системной красной волчанке
возникают довольно часто, их диапазон широк: от астенических и сенестопатически-ипохондрических
расстройств до аффективных, аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических состояний.
Расстройства в виде аффективных, аффективно-бредовых, онейроидно-кататонических состояний
наблюдаются при полисиндромном проявлении болезни. Лихорадочный синдром сопровождают
состояния делирия. В претерминальных ситуациях у больных возникает оглушение, переходящее в
сопор и кому.
Между обострениями остаются астенические и сенестопатически-ипохондрические
расстройства.
Почечная недостаточность. Психические нарушения при почечной недостаточности различны.
Значительное место занимают астенические расстройства, наблюдаемые при компенсации или
субкомпенсации хронической почечной недостаточности. Адинамические варианты астенического
синдрома наиболее характерны для декомпенсации соматического состояния. Острые
симптоматические психозы в виде оглушения, делирия, аменции служат признаками резкого
ухудшения соматического состояния больных. Оглушение свойственно тяжелым формам
уремического токсикоза. Делирий с однообразными бледными зрительными галлюцинациями,
монотонным и нерезким двигательным возбуждением развивается в начале уремии. Аменция
сопровождает декомпенсацию почечной недостаточности с гипертензионным синдромом.
Эндоформные психозы с картинами нестойкого интерпретативного бреда или «немым»
кататоническим возбуждением обычно развиваются при нарастании уремии.
Эндокринные заболевания. Психические изменения при эндокринных заболеваниях
полиморфны. Однако их развитие подчиняется определенным закономерностям. Эти закономерности
сводятся к развитию на ранних стадиях и при относительно доброкачественном течении болезни так
называемого психоэндокринного, или психопатоподобного («эндокринного психосиндрома» —
по M. Bleuler); по мере прогрессирования заболевания этот синдром постепенно переходит в
психоорганический (амнестико-органический). На фоне указанных синдромов, обычно в связи с
нарастанием тяжести эндокринного страдания (но не всегда), могут развиваться острые или затяжные
психозы. Своеобразие психических нарушений при отдельных заболеваниях определяется главным
образом преобладанием тех или иных расстройств в структуре синдрома.
Психопатоподобный синдром (эндокринный психосиндром). Для психопатоподобного синдрома
характерны снижение психической активности, изменение влечений, инстинктов и настроения.
Изменения влечений и инстинктов выражаются в понижении или усилении полового влечения,
аппетита, жажды; Нарушения настроения разнообразны и имеют разную выраженность в сторону как
повышения, так и понижения.
Акромегалия. При акромегалии достаточно ярко выражены все три компонента эндокринного
психосиндрома: снижение психической активности, нарушения настроения и влечений. Такие больные
апатичны, вялы, аспонтанны, они с трудом заставляют себя встать с постели, включиться в трудовую
деятельность, свои обязанности они выполняют с «невероятной мобилизацией сил». Тем не менее
истинной психической заторможенности у них нет.
Описанные изменения, сочетаясь с благодушно-эйфорическим настроением и чувством
пассивной самоудовлетворенности, создают своеобразие синдрома. Легкая эйфория и благодушие
возможны даже при сильных головных болях и сонливости. В отличие от маниакальных состояний
при акромегалии эйфория не сопровождается двигательной гиперактивностью. У больных
акромегалией нередко бывают и атипичные депрессивные состояния с тревогой, злобностью,
напряженностью и плаксивостью, быстрые и беспричинные колебания настроения. А. К. Добжанская
(1973) наблюдала даже приступообразные депрессии с ажитацией, которые больные называли
«внезапным ураганом», «стихийным бедствием». Для больных акромегалией характерны также
дисфории. По мере развития болезни пациенты могут становиться все более угрюмыми, злобными,
считают свое состояние безысходным, недовольны окружающим.
Из расстройств влечений встречаются выраженные колебания аппетита и жажды (с
периодическим резким их усилением), повышение потребности во сне и иногда приступы сонливости.
Сонливость в начале болезни может сменяться бессонницей или расстройством ритма сна. Характерно
снижение половой потенции и сексуальных потребностей. В некоторых случаях при выраженных
гормональных сдвигах (повышении продукции лактотропного гормона и др.) бывают своеобразные
изменения поведения, которое напоминает поведение матерей (повышенное внимание к детям,
70
стремление к выполнению материнских обязанностей и т п.). Эти изменения поведения наблюдаются
и у мужчин. Отмечаются также периоды повышенной двигательной активности — импульсивности,
пориомании и т. п.
Если развивается психоорганический синдром, то он проявляется расстройствами памяти,
снижением критики и интересов, огрубением личности, бестактностью. В далеко зашедших случаях
описаны состояния своеобразного аутизма с угрюмой ворчливостью.
Некоторые психопатологические явления при акромегалии обусловливаются локализацией
опухоли. Так, при росте аденомы гипофиза в сторону височной доли отмечаются вкусовые и
обонятельные галлюцинации, эпилептиформные припадки.
На фоне психических сдвигов, входящих в рамки описанных синдромов (психопатоподобного и
амнестико-органического), могут развиваться симптоматические психозы, обусловленные тяжелыми
соматическими осложнениями (повышением внутричерепного давления, обменными нарушениями т.
п.). Психозы могут быть галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-ипохондрическими, типа
острой экзогенной реакции. Существовавшее ранее мнение о связи акромегалоидности с шизофренией
и
маниакально-депрессивным
психозом
при
специальных
исследованиях
не
подтвердилось [Bleuler M., 1951, 1954].
Болезнь Иценко — Кушинга. Психические расстройства при этом заболевании были отмечены
еще самим Н. М. Иценко, впервые описавшим это заболевание в 1924 г. Он обратил внимание на
повышенную утомляемость и вялость, нарастающее безразличие, расстройства сна — бессонницу и
гиперсомнию. Одна из больных, наблюдавшихся Н. М. Иценко, во время бессонницы имела
«несуразные» назойливые мысли, другая видела движущиеся фигуры.
M. Bleuler (1954, 1964) систематизировал многие наблюдения, показав на примере болезни
Иценко — Кушинга общие закономерности развития психоэндокринного синдрома.
Снижение психической активности в виде астении, повышенной утомляемости и истощаемости
выявляется наиболее рано, подчас даже до появления соматических признаков болезни. Многие
больные начинают отмечать у себя снижение памяти, сообразительности. Обычно это
астеноадинамический или астеноапатический синдром. Физическая слабость носит витальный
характер, больные с трудом могут перейти от состояния покоя к какой-либо деятельности. Постепенно
нарастают безразличие и безынициативность. Такие больные медлительны и внешне невозмутимы. Но
вместе с тем эмоциональные реакции у них весьма выражены. Нарушения настроения проявляются
как стойкими монотонными изменениями, так и эпизодическими расстройствами типа импульсивных
вспышек раздражительности, ярости и гнева, аффективными колебаниями со сменой депрессии и
эйфории, выраженными депрессивными состояниями. Как при всех депрессиях эндокринного генеза,
типичные депрессивные состояния встречаются в этих случаях редко, чаще наблюдаются депрессии со
страхом, пуэрильностью, злобностью.
Нарушение влечений проявляется ослаблением сексуальности, изменением жажды и аппетита
(чаще усиление), расстройствами сна (трудность засыпания, уменьшение глубины сна, стирание
границы между сном и бодрствованием и т. п.).
Развитие заболевания сопровождается нарастанием изменений личности: больные постепенно
становятся эгоцентричными и аутичными. Сужается круг их интересов, развиваются апатические или
апатико-абулические состояния со снижением критики, интеллектуальным снижением и иногда
благодушной беспечностью. На фоне указанных изменений могут развиваться более выраженные
психические нарушения и острые психозы — депрессии, галлюцинаторно-параноидные,
шизофреноподобные, сенестопатически-ипохондрические, эпилептиформные синдромы и психозы
корсаковского типа. При гипертонических кризах возможны состояния измененного сознания.
Особенности депрессивного синдрома при болезни Иценко — Кушинга состоят в сочетании
депрессивных симптомов с нестойкими параноидными расстройствами. При этом в структуре
депрессивного синдрома могут находить отражение некоторые реактивные моменты, связанные с
переживанием соматического заболевания и обстоятельствами его лечения.
Реакция на заболевание, особенно на изменение внешности, нередко приводит к упорным
суицидальным мыслям. Наиболее опасны в смысле суицида начальные этапы болезни. Тем не менее
суициды у пациентов с болезнью Иценко — Кушинга исключительно редки, что в большой мере
связано со свойственной им адинамичностью и нерешительностью. Астеноадинамический компонент
депрессии у таких больных обычно выражен больше, чем заторможенность. Идеи самообвинения, как
правило, отсутствуют.
71
Чрезвычайно
яркими
могут
быть
сенестопатически-ипохондрические
синдромы
[Добржанская А. К., 1973]. На фоне астении и депрессии развивается своеобразная фиксация больных
на особых ощущениях. Больные говорят о «необычайной сухости и стягивании кожи», «высыхании
слизистых оболочек глаз, внутренностей»; они ощущают «мозг, как полено, дерево», «что-то
переливается в голове», «каждая половина тела работает сама по себе» и т. п. Эти переживания могут
иногда сопровождаться бредовыми идеями отношения, но в целом доступность, синтонность больных,
осознавание болезненности своего состояния, отсутствие синдрома психического автоматизма
(сделанности, насильственности, сенестопатии) отличают сенестопатически-ипохондрический
синдром при болезни Иценко — Кушинга от соответствующего синдрома при шизофрении.
Диффузный токсический зоб. Психические нарушения занимают значительное место в
клинической картине этого заболевания и иногда появляются на самых первых этапах его развития.
Это дало основание выделить нервную (нервно-психическую, нервно-вегетативную) форму
тиреотоксикоза.
Расстройства эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый план. Они
выявляются практически у всех больных. Наблюдается повышенная аффективная лабильность. Ей
соответствует «недержание аффекта» — от слабодушия и слезливости до выраженной склонности к
бурным аффективным вспышкам и гневливости. Лабильность настроения сопровождается постоянной
внутренней напряженностью, беспокойством, тревогой. Внешне это проявляется чрезмерной
оживленностью,
повышенной
возбудимостью,
немотивированной
вспыльчивостью,
раздражительностью, торопливостью, иногда малопродуктивной двигательной гиперактивностью.
Больные могут совершать непоследовательные и немотивированные поступки. Следует подчеркнуть,
что сами больные нередко не замечают изменений собственной личности и фиксируют внимание на
изменениях во внешнем мире: все окружающее кажется им непостоянным, суетливым и необычайно
изменчивым.
Если у больных развиваются выраженные депрессивные состояния, то они редко представляют
собой так называемые чистые депрессии; чаще наблюдаются смешанные тревожно-депрессивные
состояния или состояния типа «слезливой депрессии», «гневливой депрессии» и т. п. Нередки также
депрессивно-ипохондрические состояния, в основе которых могут лежать сенестопатии.
Большое место в клинической картине занимают также расстройства сна — бессонница,
поверхностный, укороченный, тревожный сон с неприятными сновидениями.
Интеллектуальные нарушения, как правило, на этапе психоэндокринного синдрома отсутствуют.
Отмечаются лишь ускорение мыслительных процессов, затруднения длительной концентрации
внимания и связанная с ними сниженная продуктивность психической деятельности. По мере развития
болезни ухудшается память, нарастает физическая и умственная утомляемость, вследствие чего
чрезмерная активность больных становится все более и более непродуктивной. Больные в постоянной
спешке, они неспособны к ожиданию, говорят сбивчиво и бестолково. При тяжелом течении
заболевания, когда развиваются симптомы амнестико-органического синдрома, возможно
интеллектуальное снижение с потерей критики к своему состоянию и благодушием. Описанные в
литературе случаи эйфории в этой стадии заболевания справедливо подвергаются сомнению и
некоторыми исследователями расцениваются как отсутствие критичности.
Психозы, в патогенезе которых наибольшее значение придают интоксикационным моментам,
могут быть как острыми, так и затяжными, с различной клинической картиной (депрессивные,
депрессивно-бредовые, делириозные, делириозно-аментивные, бредовые шизофреноподобные или
подобные маниакально-депрессивному психозу). Среди этого разнообразия выделяются психозы с
расстройствами сознания — делирий, аменция, сопор. У больных тиреотоксикозом наблюдали также
эпизодические сумеречные расстройства сознания [Добржанская А. К., 1973].
В старой психиатрической литературе о психических нарушениях при заболеваниях щитовидной
железы широко обсуждалась связь патологии этой железы с развитием шизофрении и маниакальнодепрессивного психоза. Случаи шизофрении и маниакально-депрессивного психоза были описаны при
гипертиреозе и после струмэктомии. Тем не менее большинство исследователей склоняются к тому,
что речь идет в этих случаях о выявлении истинных эндогенных психозов.
Гипотиреоз. Микседема. Кретинизм. Психические нарушения при гипотиреозе занимают
большое место в клинической картине заболевания, в значительной мере определяя ее своеобразие. В
самом начале заболевания и в относительно легких случаях может быть только психическая вялость.
При наиболее тяжелом течении болезни наступает глубокое слабоумие.
72
В клинической картине психических нарушений при микседеме тесно переплетаются проявления
обоих эндокринных синдромов — психопатоподобного и амнестико-органического. При микседеме
более, чем при всех других эндокринных болезнях, проявляются расстройства памяти и интеллекта,
т. е. нарушения органического типа. Эти расстройства определяют выраженность слабоумия
(олигофрении) — от легкой дебильности до идиотии. Интеллектуальное снижение при микседеме
существенно не отличается от олигофрении другого генеза. При тяжелой микседеме у взрослых
основными психическими нарушениями становятся снижение памяти, замедленность и персеверация
мышления (брадифрения) и речи, утрата прежних навыков, способностей и интересов, резкое
снижение интеллектуальной и моторной активности, апатичность и повышенная утомляемость.
Поведение больных становится еще более своеобразным из-за тугоухости, свойственной этому
заболеванию. В более легких случаях возможны только замедленность речи и мышления,
аспонтанность, утомляемость. В таких случаях больные могут выглядеть более глупыми, чем на самом
деле, из-за заторможенности и характерных изменений лица (одутловатость и т. п.). Хотя память
больных слабеет и им трудно на чем-либо фиксировать внимание, все же они сознают свое
болезненное состояние, высказывают много соматических жалоб и нередко очень тщательно
описывают свои ощущения.
Изменения влечений и настроения при микседеме также достаточно выражены. На первый план
выступает повышенная потребность в тепле (в данном случае она может рассматриваться и как
психический, и как соматический феномен, ибо обменные сдвиги и изменения кожных покровов в ее
генезе играют большую роль). Наблюдаются сонливость, снижение полового чувства. Картина
нарушений настроения при микседеме в значительной мере зависит как от соматических, так и от
интеллектуально-мнестических нарушений. При выраженном гипотиреоидном слабоумии больные
эмоционально тупы, равнодушны к окружающему или монотонно благодушны. При микседеме
меньшей тяжести отмечаются индифферентность и апатичность. Такие больные редко смеются или
плачут. Иногда, однако, возможны раздражительность, вспышки немотивированного гнева и агрессии,
ворчливо-подавленное настроение и депрессивные состояния. Поведение больных микседемой в
целом однообразно.
На фоне перечисленных хронических психических изменений могут возникать как экзогенноорганические психозы, так и приближающиеся по структуре к эндогенным психозам — шизофрении,
маниакально-депрессивному психозу и т. п. Описаны делириозные и делириозно-галлюцинаторные
состояния (с преобладанием слуховых галлюцинаций), тревожно-депрессивные состояния,
«ворчливые» депрессии, шизофреноподобные психозы с кататоническими явлениями и возбуждением,
а также шизофреноподобные параноидные психозы. При развитии шизофреноподобных состояний у
больных с выраженным слабоумием клиническая картина болезни имеет все особенности
пропфшизофрении Встречаются также реактивно окрашенные психозы, обычно возникающие вслед за
незначительной психогенией и нередко включающие в свою структуру кататонические проявления. В
генезе и патопластике психозов большую роль могут играть нарушения слуха. Редко при микседеме
встречаются эпилептические припадки, приступы каталепсии и нарколепсии. Столь же редко больные
гипотиреозом злоупотребляют алкоголем или лекарственными веществами (такие случаи описаны
только на ранних стадиях болезни, когда больные стремились «взбодрить» себя и согреться).
Психика больных кретинизмом определяется прежде всего умственной отсталостью от
дебильности до идиотии с характерной торпидностью всех психических проявлений. Уже в возрасте
2—3 мес у ребенка обнаруживаются необычная вялость, сонливость, отсутствие реакций на свет и
звук. Со временем становится явным отставание в психическом развитии. При кретинизме
отсутствуют свойственные нормальным детям живость и подвижность моторики и аффекта, острота
внимания. Отмечается также нарушение развития речи. В тяжелых случаях дети вообще издают
только нечленораздельные звуки. Есть предположение о связи расстройств речи у больных
кретинизмом с тугоухостью. Все интеллектуальные процессы, особенно усвоение нового, у больных
кретинизмом замедлены, способность к запоминанию ослаблена. Круг сведений у них очень
ограничен, и в тяжелых случаях это лишь неясные представления о самых элементарных
потребностях. Многим больным все же доступны простые навыки, однако в работе они медлительны,
часто прерывают ее и нуждаются в стимулировании. Кругозор и интересы во всех случаях резко
ограничены и примитивны Торпидность характеризует и эмоциональную сферу: больные обычно
апатичны и равнодушны; аффективные взрывы у них редки и быстро истощаются.
73
При кретинизме наблюдаются также выраженные снижение или полное отсутствие полового
чувства, сонливость, повышенная потребность в тепле.
Психика больных кретинизмом, помимо указанных основных черт, имеет и ряд своеобразных
особенностей. Большинство исследователей отмечают, что эти больные замкнуты, скрытны и
недружелюбны. Они с трудом вступают в контакт, но если он налаживается, то могут стать более
откровенными, несколько навязчивыми, говорить о себе с мельчайшими подробностями.
Ворчливостью, поведением и манерой держаться они напоминают старичков. Как характерные черты
личности при кретинизме описывались также эгоизм, недоверчивость и склонность к параноидным и
депрессивным реакциям. Больные иногда проявляют выраженную раздражительность и легко впадают
в ярость, но вместе с тем могут положительно реагировать на ласку и похвалы. С трудностью усвоения
нового связывают черты консервативности, стремление к внешнему порядку и аффективные реакции
страха тогда, когда этот порядок нарушается.
В литературе есть указания на раннее старение больных кретинизмом и возможность развития в
некоторых случаях преждевременной старческой деменции [Bleuler M., 1954; Скаличкова О. и др.,
1962].
Каких-либо специфических психозов при кретинизме не существует. Сведения о частоте других
психозов при этом заболевании противоречивы E. Kraepelin в свое время отмечал, что при кретинизме
нередко встречается маниакально-депрессивный психоз. В некоторых эндемических очагах
кретинизма было отмечено повышенное число случаев депрессивных состояний со склонностью к
самоубийству, психозов (особенно шизофрении) и тяжелых психопатий [Скаличкова О. и др.,
1962]. M. Bleuler считал, что психозы при кретинизме развиваются очень редко. По его наблюдениям,
они чаще протекают с преобладанием кататонических явлений. Описывались и шизофренические
состояния (их принадлежность к пропфшизофрении или атипичным психозам обсуждается). При
аффективных расстройствах, как правило, речь идет не об истинном маниакально-депрессивном
психозе, а о циркулярных колебаниях настроения, свойственных психоэндокринному синдрому.
Указывается на возможность реактивных психозов при кретинизме. Как и у больных микседемой, в
патогенезе психозов при кретинизме большую роль может играть тугоухость.
Гипогонадизм и евнухоидизм. Специфические психозы при евнухоидизме не встречаются, а
психические нарушения практически не влияют на трудоспособность и социальную адаптацию
больных. Лишь при тщательном обследовании лиц с евнухоидизмом можно выявить некоторые
характерологические особенности: повышенную утомляемость и своеобразную подавленность,
повышенную чувствительность (сенситивность), робость, застенчивость, иногда неустойчивость
настроения и раздражительность. Бывают застывание эмоциональных реакций на детском уровне,
внушаемость, склонность к фантазированию и реакциям по типу короткого замыкания, т. е. черты
инфантилизма. Эти особенности выражены в разной степени и встречаются далеко не в каждом
случае. Развивающиеся у некоторых больных депрессивные состояния иногда протекают с идеями
отношения и ипохондрическими переживаниями. В большинстве случаев депрессивные реакции
являются психогенными, в том числе реакции, развивающиеся в посткастрационном периоде.
Отмеченные психические особенности лиц с евнухоидизмом существенно отличаются от
описанных в старой психиатрической и художественной литературе (снижение памяти и интеллекта
вплоть до имбецильности, эпилептические припадки, истерические реакции, эмоциональная
холодность с жестокостью, коварство, трусость, лень и т. п.). Можно полагать, что часть таких
случаев, особенно со снижением интеллекта, относится к врожденным хромосомным аномалиям или
казуистическим наблюдениям. Но наибольшее значение, по-видимому, имеет патоморфоз
заболевания, обусловленный успехами гормональной терапии.
Предменструальный синдром. За 1—3 дня до начала менструации у некоторых женщин
появляются раздражительность, снижение настроения, которое может достигать степени выраженной
депрессии, а иногда сопровождается беспокойством, тревожностью. Работоспособность в эти дни
резко падает или совсем утрачивается, особенно при головной боли, подчас не уступающей даже
сильным анальгетикам. Постепенно аффективные сдвиги сменяются астенией, в большей мере
обусловленной ухудшением соматического состояния. Расстройства сна могут проявляться как
сонливостью, так и бессонницей. Аппетит обычно снижается.
В предменструальном синдроме могут отражаться особенности личности женщины, проявляясь
соответственно элементами истерического поведения, нарастанием ипохондричности и т. п. В
специальных исследованиях показано, что на период предменструального напряжения приходится
74
значительное число суицидальных попыток, криминальных случаев (у лиц с соответствующими
тенденциями); более редки собственно психотические эпизоды [Williams E., Wockes L., 1952].
Психиатрам хорошо известно, что в предменструальный период может резко ухудшаться состояние
больных различными психозами (шизофренией, аффективными психозами и др.). Не случайно в
литературе фигурируют такие понятия, как «менструальные психозы» [Ковалевский П. И., 1894; KraftEbing R., 1878], «гиперфолликулиновые психозы» [Baruk H., 1939]. О «менструальной эпилепсии»
нередко говорят как об особой форме этого заболевания, обусловленной гормональными сдвигами и
характеризующейся возникновением припадков в предменструальном периоде [Заичкина Т. С., 1964].
Климактерический синдром. У женщин частота психических расстройств соответствует
частоте выраженного климактерического синдрома (около 30 %). Они постоянно присутствуют в его
структуре и иногда выступают на первый план. В литературе часто употребляют термины, связанные с
нервно-психическими
сдвигами:
«психоэндокринный
климактерический
синдром»,
«климактерический невроз», «психосоматический климактерический синдром», «невроз тревоги».
Психические
нарушения
при
климактерическом
синдроме
многообразны
и
неспецифичны [Dureau F., 1966; Borugeois M., 1975], но в целом соответствуют эндокринному
синдрому M. Bleuler. Основную особенность составляет крайняя лабильность аффективной сферы,
умственной работоспособности и влечений, а также висцеральных функций.
Особенно неустойчивым становится настроение. Его диапазон колеблется от раздражительности,
недовольства окружающими, придирчивости и капризности до выраженных состояний
немотивированной тревоги и опасений, тоскливости, внутреннего беспокойства, бессодержательных
страхов. Бросается в глаза немотивированность изменений настроения. По незначительному поводу и
вообще без повода возникает тоска — то с потерей интереса, безразличием ко всему, чувством
бессилия и опустошенности, то с тревогой, беспокойством и внутренней напряженностью. Реже
бывают противоположные состояния — повышенное настроение с элементами экзальтированности и
сентиментальности. Нарушения у женщин с различной преморбидной структурой личности могут
создавать картины, близкие к психопатическим, в частности к истерической психопатии.
Становится лабильной и психическая активность, которая может быть то нормальной, то
сниженной, когда внезапно развиваются чувство усталости, трудность концентрации внимания,
невозможность выполнять обычную умственную нагрузку (читать, считать и т. п.).
Особенно характерны расстройства сна — сонливость или, напротив, бессонница с наплывом
тревожных мыслей и опасений, иногда с элементами ажитации. Аппетит то нормальный, то повышен
или снижен; возможна избирательная склонность к какой-либо определенной пище (обычно кислой
или соленой). Половое влечение может снижаться или, наоборот, резко усиливаться. Иногда
наблюдается особая чувствительность к изменениям температуры окружающей среды (зябкость).
Наряду с массивными вегетативными сдвигами, в частности приливами (внезапное,
кратковременное покраснение лица, шеи, верхней части груди с чувством жара, повторяющееся много
раз в течение дня), возможны сенестопатии в виде зуда, покалываний или неопределенных ощущений
в разных областях тела. Такие сенестопатии иногда приводят к развитию ипохондрических идей
(мысли о заболевании раком, туберкулезом или какими-либо другими тяжелыми соматическими
заболеваниями).
Особую группу психических расстройств составляют нарушения у женщин с
послеоперационным климактерием, т. е. в тех случаях, когда последний развивается задолго до
наступления естественной менопаузы (в связи с овариэктомией или гистерэктомией). Располагавшие
большим числом таких наблюдений Н. А. Тюрина и В. В. Балабанова (1997) отметили, что наиболее
типичными для перенесших овариэктомию женщин было развитие астенических и дистимических
расстройств, для подвергшихся операции гистерэктомии — нарушения по типу псевдоменструального
синдрома, а также депрессивные и астенические явления; у 22,5 % женщин, перенесших первую из
упомянутых операций, и у 46,1 % — вторую, отмечалось формирование ипохондрического развития
личности.
В отличие от женщин у мужчин не бывает относительно быстрого угасания функции полового
аппарата. Климактерический синдром для мужчин нехарактерен. Лишь иногда у пожилых мужчин
наблюдаются сосудодвигательные нарушения, приливы, бессонница, утомляемость, подавленность
настроения, т. е. явления, которые можно рассматривать как климактерический синдром (это
предположение особенно правомерно тогда, когда нарушения исчезают при лечении андрогенами).
75
Сахарный диабет. Многие эндокринологи и психиатры сходятся во мнении о том, что у
большинства больных с благоприятно текущим диабетом никаких психических сдвигов отметить не
удается. Если такие больные выполняют все врачебные рекомендации в отношении диеты и лечения,
то их образ жизни и трудоспособность не меняются. Однако при неблагоприятно текущем диабете,
особенно юношеском, изменения психической сферы могут быть достаточно выраженными.
Некоторые психические расстройства могут быть связаны с особым образом жизни, который
диктует болезнь, — постоянным соблюдением диеты и различных ограничений. В этих условиях
обостряются преморбидные особенности личности, определяя реакцию на болезнь. В одних случаях
это тревожная мнительность, в других — утрированная педантичность в соблюдении режима, в
третьих, напротив, недооценка серьезности болезни и весьма «легкое» к ней отношение. Такие
личностные реакции особенно заметны на начальных стадиях заболевания. В этом отношении
большой интерес представляют данные P. Kissel и соавт. (1965), которые, обследуя больных с
начальными формами диабета («нестабильный» диабет), пришли к выводу, что личностные
невротические, депрессивные явления у них выражены больше, чем у длительно болеющих
(«стабильный» диабет). Авторы рассматривают эти наблюдения в плане психологической адаптации
больного к заболеванию и всем обстоятельствам, связанным с ним. Эти реакции следует отличать от
собственно пограничных психических нарушений, которые могут быть весьма различными по своим
проявлениям в зависимости от формы и тяжести заболевания.
2.
Клиника нервно-психических расстройств при общих и мозговых инфекциях, СПИДе,
сифилисе мозга и прогрессивном параличе.
3.
Алкогольная зависимость. Стадии развития. Изменение личности при алкоголизме:
акцентуация, психопатизация, деградация. Особенности в подростковом возрасте.
Зависимость от психоактивного вещества — это состояние, бесспорно свидетельствующее о
наличии у "зависимого" человека болезни, которая, со-гласно МКБ-10, именуется зависимостью от
психоактивного вещества (от алко-голя, героина, кокаина и т. д.). Речь, как правило, идет о
физической зависимо-сти (хотя имеются вещества, такие, как гашиш или транквилизаторы, когда зависимость ограничивается психической фазой). Что касается физической зави-симости, то ее
присутствие можно констатировать по появлению синдрома от-мены (или абстинентного синдрома).
Наличие такого синдрома свидетельствует о хроническом отравлении организма психоактивным
веществом. Понятие за-висимости не ограничивается сферой употребления психоактивных веществ. У
каждого человека имеются психическая зависимость от тех или иных стереоти-пов поведения,
привычек, нарушение которых ведет к психосоматическому дискомфорту (например, привычка к
определенным сангигиеническим проце-дурам и физическая зависимость, в частности, от воды и
пищи).
Кардинальным признаком развернутой стадии болезни также является патологическое
влечение к психоактивному веществу. Это сложный симпто-мокомплекс включает в себя
аффективный компонент (внутреннее напряжение, тревога), вегетативный компонент (тахикардия,
гиперемия лица, тремор рук, потливость и др.), мыслительный компонент (навязчивые мысли о
необходимо-сти принять психоактивное вещество), поведенческий компонент (суетливость,
неусидчивость, готовность броситься на поиски психоактивного вещества).
А. А. Портнов и И.Н. Пятницкая выделили три стадии в развитии алкого-лизма (алкогольной
болезни), которые отражали динамику симптоматики бо-лезни от ее начальных проявлений до
конечных состояний.
I стадия алкоголизма (стадия психической зависимости). В I стадии болезни постепенно
возникают и становятся более рельефными ее основные проявления. Одним из первых является
феномен изменения реактивности — у пациента исчезает рвотный рефлекс на употребление
значительных доз алко-голя. Это связано с тем, что у больного растет толерантность (возможность
переносить большие дозы алкоголя), организм привыкает к алкоголю. Возника-ет один из осевых
симптомов болезни — патологическое влечение к алкоголю (жажда алкоголя, которую больной может
и не осознавать). В мыслительной сфере пациента алкоголь занимает все большее место, а в его
деятельности преобладает стремление создать алкогольную ситуацию или приобщиться к ней.
Патологическое влечение к алкоголю может проявиться косвенными при-знаками: оживлению
больного при разговорах о выпивке, непроизвольной улыбке, глотательных движениях, суетливости,
проявляющихся при этом. Внутренне больной испытывает выраженное желание употребить алкоголь.
Однако это желание остается на мыслительном уровне, не сопровождается ка-кими-либо физическими
76
ощущениями и приобретает навязчивый (обсессив-ный) характер. Психическая зависимость
определяется тем, что больной на этой стадии не может достичь психического комфорта в
определенных ситуа-циях (главным образом ситуациях досуга, отдыха) без приема определенных доз
алкоголя. В связи с этим возникает симптом "опережения рюмки", т.е. больной не может спокойно
вести беседу, обмениваться впечатлениями в ожи-дании подхода всех гостей: он старается где-то
"перехватить" некоторую дозу алкоголя, договорившись с хозяином торжества. Во время застолья
прерывает окружающих, часто предлагая "сначала выпить". С учетом ситуации пациент на этой
стадии может отказаться от приема алкоголя: обязательства по службе, семейный долг противостоят
его желанию. Эйфорическая фаза опьянения уже на этой стадии укорачивается и становится нередко
дисфорической. Характер-ным для этой стадии является выпадение из памяти на следующий день
после выпивки отдельных эпизодов опьянения – палимпсесты (стирание). После упо-требления
алкоголя нередко нарушается сон, возникают вегетативные наруше-ния наутро после выпивки.
Изменяется на этой стадии и личность больного: те-ряет прежних друзей, не разделяющих его
стремление к алкоголю, интересы семьи начинают играть второстепенную роль. Развивается
вспыльчивость, раз-дражительность и даже агрессивность по отношению к близким, особенно при
упреках их в злоупотреблении больным алкоголем. Длительность этой стадии 5-8 лет.
II стадия алкоголизма (стадия физической зависимости) характеризу-ется формированием
явных признаков болезни, главным из которых является абстинентный синдром (синдром отмены),
наличие которого не позволяет сомневаться в окончательном формировании алкогольной
зависимости. Это со-стояние еще называют похмельным синдромом, синдромом отрыва или синдромом лишения, он свидетельствует о том, что у больного имеет место хрони-ческая алкогольная
интоксикация, и изменения, происшедшие в организме, уже необратимы. Здоровье пациенту теперь
может вернуть только полное воздер-жание от алкоголя.
Абстинентный синдром развивается у больных с алкогольной зависимо-стью после прекращения
приема алкоголя, продолжающегося несколько дней или более длительное время. Проявляется
абстинентный синдром разнообраз-ной соматовегетативной и психопатологической симптоматикой.
Отмечаются потливость, тахикардия, гиперемия кожных покровов, озноб, выраженный тре-мор
пальцев рук, головокружение, изжога, тошнота, дисфункция кишечника. Психопатологическая
симптоматика представлена нарушениями сна (бессон-ница или поверхностный сон с кошмарными
сновидениями). Сниженное настроение с оттенком тревоги часто выражается ожиданием каких-либо
не-приятностей. Нередко присутствует и раскаяние, и переживание вины за соде-янное (пропиты
деньги, обмануты чьи-то ожидания и т. д.). Вскоре больной убеждается, что облегчить это состояние в
обычных условиях может только ал-коголь, и у него проявляется феномен опохмеления, который
приводит к много-дневному запойному пьянству.
Прекращение приема алкоголя происходит или в силу внешних причин (отсутствие денег, угроза
увольнения или развода и др.), что характерно для псевдозапоев, или резкого ухудшения физического
состояния с невозможно-стью переносить алкоголь (истощение, возобновление рвотного рефлекса),
что присуще истинным запоям, которые, впрочем, чаще наблюдаются в III стадии болезни. Обычно
же во II стадии у больных имеется высокая толерантность к алкоголю (они без катастрофических
последствий переносят очень большие его дозы). Характер опьянения становится дисфорическим
(раздражительность, злобность, конфликтность, агрессивность). Возникает так называемая амнестическая форма опьянения, когда больные почти полностью забывают, что происходило с ними в этом
состоянии. Проблемы, связанные с алкоголем, у этих больных увеличиваются во много раз. Им
способствует потеря пациентом ко-личественного и ситуационного контроля за употреблением
алкоголя. Больной со второй стадией алкогольной болезни не только не может отказаться от представившейся возможности выпить, более того, он постоянно ищет возможности реализовать свое
непреодолимое патологическое влечение к алкоголю (ком-пульсивное влечение).
Все происходящие явления в значительной мере связаны с формировани-ем алкогольной
энцефалопатии, т.е. необратимыми патологическими процес-сами в мозге, вызываемыми отравлением
алкоголем. Более выражено, чем в 1-ой стадии меняется и личность больных – психопатизация
личности: они ста-новятся безответственными, лживыми, легковесными в суждениях, неразборчивыми в знакомствах. У некоторых усиливаются черты характера, присущие им до болезни:
театральность, подозрительность, взрывчатость или другие чер-ты. Обращает на себя внимание и
морально-этическое снижение: пренебреже-ние семейными обязанностями, халатное отношение к
работе, склонность к аморальным поступкам.
77
Во II стадии нередко возникают острые алкогольные психозы, а иногда и судорожные припадки
как проявления формирующейся алкогольной энцефало-патии.
На этой стадии болезни, особенно во второй ее половине, возникают множественные
соматические нарушения, связанные с хронической алкоголь-ной интоксикацией – токсические
гепатиты, гастриты, панкреатиты, миокарди-одистрофия, нарушения (ослабление) половой функции.
Длительность II стадии в среднем 7-10 лет.
III стадия алкогольной зависимости (энцефалопатическая) проявля-ется в нарастании
симптомов токсического поражения головного мозга, а также других систем организма. В это время
снижается толерантность (больные пья-неют от незначительных доз алкоголя, переходят на менее
крепкие напитки), может вновь появиться рвотный рефлекс, абстинентный синдром (синдром отмены)
протекает достаточно тяжело с выраженными соматическими и психопа-тологическими
расстройствами. Употребление алкоголя носит двоякий харак-тер: а) постоянное употребление
алкоголя в небольших количествах через определенные промежутки времени; б) истинные запои,
которые отличаются от псевдозапоев периодическим (циклическим) характером с употреблением в
первые дни запоя больших доз спиртных напитков, возникновением тяжелых опьянений с амнезиями,
сопорозным состоянием и последующим резким сни-жением толерантности к алкоголю, вплоть до его
непереносимости. В период длительного воздержания от алкоголя могут возникать
псевдоабстинентные расстройства, полностью имитирующие абстинентный синдром. Изменения
личности перерастают в алкогольную деградацию, когда индивидуальные черты личности стираются, а
на первый план выступают безразличие ко всему, ци-низм, лживость, грубый алкогольный юмор.
Отчетливо выступают психоорга-нические нарушения: ухудшение памяти и затруднение переключения
внима-ния, снижение интеллекта.
Одним из наиболее существенных признаков алкогольной деградации яв-ляется утрата
способности к производительному труду.
Можно выделить три основных типа деградации личности алкоголи-ков:
а) Деградация по эксплозивному типу. Для больных этой группы харак-терны аффективная
неустойчивость, недержание аффектов, взрывчатость, гнев-ливость, сочетающиеся с эйфоричностыо,
грубым алкогольным юмором, пере-оценкой своей личности, хвастливостыо, лживостью, утратой
морально-этических норм поведения.
Мнестико-интеллектуальные нарушения у этой группы больных могут быть выражены
незначительно, нередко они сохраняют запасы ранее приобре-тенных знаний и навыков, свои
профессиональные возможности. Однако реа-лизовать эти возможности они не в состоянии, так как
уклоняются от труда или попадают в конфликтную ситуацию из-за нарушений трудовой дисциплины,
своих характерологических особенностей.
б) Деградация по органическому типу. Для этого типа деградации харак-терно мнестикоинтеллектуальное снижение, доходящее до форм парциальной деменции. Наблюдается она
преимущественно у больных, у которых алкого-лизм сочетается с сосудистыми, травматическими и
другими органическими заболеваниями головного мозга. На первый план при данной форме
деградации выступают симптомы мнестико-интеллектуального снижения: ухудшение вни-мания,
памяти, апатичность, значительное снижение трудоспособности, расст-ройства сна, резкое
слабодушие, депрессивный фон настроения.
Как крайние формы алкогольной деградации по органическому типу мо-гут наблюдаться
апатический и эйфорический синдромы. При первом из них обычно при сочетании алкоголизма с
тяжелой травматической энцефалопатией, атеросклерозом сосудов мозга и пр. имеет место
апатичность, эмоциональная тупость, безразличие к окружающему, доходящая до таких степеней, что
больной производит впечатление находящегося в состоянии оглушения. При чаще встречающемся
псевдопаралитическом синдроме, который характерен для сочетаний алкоголизма с более легкими
степенями атеросклероза сосудов головного мозга, имеет место благодушие, болтливость,
хвастливость при полной утрате критического отношения к своему состоянию.
В периоды абстиненции у больных в III стадии алкоголизма при наличии деградации по
органически-сосудистому типу могут возникать тяжелые де-прессивные состояния с суицидными
попытками.
в) Деградация по смешанному типу. Помимо перечисленных двух край-них типов алкогольной
деградации, у ряда больных имеют место смешанные формы, при которых сочетаются черты
алкогольно-психопатоподобных и орга-нических изменений. В течение заболевания выраженность тех
78
или иных симп-томов у одного больного может меняться, причем, как правило, мнестикоинтеллектуальное снижение вытесняет алкогольные и психопатоподобные лич-ностные изменения.
В это время больные окончательно теряют семейные связи, не могут вос-становить свой
производственный статус даже на значительно сниженном уровне и ведут паразитический, а то и
криминальный образ жизни.
Соматическое состояние значительно утяжеляется: к этому времени раз-виваются цирроз печени
и выраженная кардиомиопатия. Им сопутствуют так называемые алкогольные полинейропатии с
атрофическими парезами, в первую очередь нижних конечностей, нарушение походки. Состояния
абстиненции ча-сто заканчиваются острыми алкогольными психозами или острыми алкоголь-ными
энцефалопатиями. В этой стадии возникают и хронические алкогольные психозы.
Ранний (подростковый, юношеский) алкоголизм включает формирование признаков хотя бы I
стадии в возрасте до 18 лет. Существует мнение, что этот алкоголизм протекает всегда злокачественно. Однако в большинстве случаев признаки зависимости появляются только после 3—5 лет
пьянства В подростковом возрасте чаще приходится сталкиваться с I стадией алкоголизма, II стадия
встречается редко, а III стадия вообще не успевает развиться. Поэтому алкогольные психозы в этом
возрасте также нечасты, если только выпивки не сочетаются с приемом других психоактивных
средств. Социальная дезадаптация наступает быстро, иногда еще до первых признаков алкоголизма.
4.
Этиология алкоголизма. Факторы, способствующие развитию алкоголизма
(физиологические, психологические, социальные).
5.
Алкогольные психозы, включая энцефалопатические.
Возникновение алкогольных психозов, как и судорожных припадков, свидетельствует о наличии
признаков алкогольной энцефалопатии (токсическо-го органического поражения головного мозга).
Острые алкогольные психозы обычно развиваются на третьи сутки после прекращения массивной
алкоголи-зации. Их возникновению могут способствовать также какая-либо дополни-тельная
вредность (инфекционное или соматическое заболевание, хирургиче-ское вмешательство с общим
наркозом и др.).
Алкогольный делирий ("белая горячка") характеризуется ложной ориенти-ровкой в окружающем,
которая зависит от содержания зрительных галлюцина-ций. Довольно типичны зрительные
микрогаллюцинации. Больные видят насе-комых, мышей, змей, маленьких человечков, чертиков
(иногда других фанта-стических человекоподобных существ). Бывают галлюцинаторные расстройства в виде паутины, сетки, нитей, потоков воды, которые сопровождаются также галлюцинаторными
ощущениями прикосновения, обволакивания, опуты-вания. Галлюцинаторные образы, сменяющие
друг друга, не связаны общей сюжетной линией, но, как правило, носят устрашающий характер.
Поведение больных отражает характер испытываемых ими галлюцинаторных пережива-ний: они
стряхивают что-то с себя, изворачиваются, распутывают во-ображаемые нити, убегают в страхе, сами
ловят кого-то. Например, больной, "преследуемый врачами", которые находились в машинах
величиной с пугови-цу пальто, убежал за 40 км от своего местожительства, пока не был задержан
милицией.
Алкогольный галлюциноз проявляется слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного
содержания. Голоса носят комментирующий и осужда-ющий его поведение характер: обвиняют
больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют
императив-ный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного
действия, например, покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюци-ноз, так же как и белая горячка,
развивается остро, дальнейшее его течение ча-сто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение,
галлюцинации сохра-няются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части
больных наблюдается более длительное, иногда пожизненное существование симптомов (хронический
галлюциноз). В этом случае приходится проводить дифференциальную диагностику со
спровоцированной алкоголем шизофрени-ей.
При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не
нарушена. При хроническом галлюцинозе с течением времени нередко формируется критическое
отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления.
Однако при вре-менном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве галлюцинаций) чаще
после дополнительных вредностей, в том числе и алкогольных эксцессов, критика утрачивается.
Алкогольный параноид (бред преследования) проявляется бредовыми иде-ями различного
содержания, нередко в сочетании с галлюцинациями. Алко-гольный параноид чаще протекает остро,
79
однако иногда наблюдается его за-тяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные
возбуждены, испытывают чувство страха, по бредовому оценивают окружающую их обста-новку.
Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинаторные пережива-ния. Продолжительность такого
психотического состояния обычно от нескольких дней до 2-3 недели. Если острый алкогольный
параноид переходит в затяж-ной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы
спо-койнее, однако настойчиво высказывает идеи преследования или ревности. Бред
преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медлен-но, исподволь. В качестве
аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся
односторонне отобранные житейские ситуации. Их описание выглядит иногда правдоподобным.
Алкогольные параноиды в случае прекращения больным злоупотребле-ния спиртными
напитками блекнут, редуцируются, приобретают черты резиду-ального бреда. При диагностической
оценке параноидных алкогольных психо-зов следует учитывать анамнестические сведения о
злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и физической зависимости от него.
Алкогольная паранойя (бред ревности). Это относительно редкое психи-ческое расстройство,
встречающееся у мужчин с паранойяльной или эпилепто-идной акцентуацией характера в
преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно. Сперва в опьянении или во время
абстиненции больные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти
обвинения могут казаться окружающим правдоподобными. Затем упреки становятся все более
нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам,
понуждать к признаниям, предъявлять надуманные доказательства "измен". От посторонних идеи
ревности они могут умело скры-вать. Обычно не проявляют никакой агрессии в отношении мнимых
соперников —во всем винят жену.
В патогенезе бреда определенную роль играют снижение сексуальной по-тенции, обычное при
алкоголизме II-III стадии, а также конфликтные отноше-ния и отчуждение между супругами из-за
пьянства больного.
Алкогольная депрессия. Это аффективное расстройство довольно часто развивается у больных с
алкогольной зависимостью после выхода из состояния абстиненции (синдрома отмены), то есть через
7-10 дней после прекращения злоупотребления алкоголем. В некоторых случаях это расстройство;
связано с врожденной предрасположенностью больных к аффективным колебаниям, а в других —
непосредственно с хронической алкогольной интоксикацией.
Алкогольная депрессия характеризуется сниженным настроением, трево-гой, нарушением сна,
снижением аппетита. Больные в это время худеют, у женщин может нарушаться менструальный цикл.
Отмечаются суточные коле-бания настроения с утренними или вечерними улучшениями. Сама
депрессия носит атипичный характер. Не отмечается заторможенности, свойственной классической
депрессии. Помимо тревоги в депрессии у больных с алкогольной зависимостью могут отмечаться
дисфорические проявления (тоскливо-злобный аффект), астенические расстройства (физическая и
психическая истощаемость, раздражительность, аффективная неустойчивость), ипохондрические
расстрой-ства (неоправданная фиксация больного на своем физическом состоянии со сверхценными
идеями о наличии у него тяжелых болезней), апатические рас-стройства (когда депрессия
сопровождается вялостью, безразличием к окружа-ющему, исчезновением прежних интересов). Такие
состояния могут продол-жаться от нескольких недель до 2-3 месяцев.
Другими формами психозов, проявляющимися преимущественно нега-тивной симптоматикой,
являются алкогольные энцефалопатии. Алкогольная энцефалопатия может быть острой и
хронической.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на фоне глубокого помрачения
сознания (аменции, сопора) с психомоторным возбуж-дением. Больные физически истощены.
Наблюдаются повышение температуры тела до 38-39°С, повышенная кровоточивость (петехии,
подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические симптомы – атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства. Постоянно существует опас-ность появления
расстройств дыхания и сердечной деятельности, отека мозга. Возможен летальный исход. Через
несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс трансформироваться в
хроническое течение с кли-нической картиной, типичной для корсаковского психоза (алкогольный
поли-невритический психоз).
Корсаковский психоз часто развивается после завершения тяжелого алко-гольного делирия, но
иногда возникает исподволь на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей
80
алкогольной деградации личности. Основными психическими расстройствами при этом психозе
являются фик-сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезориентировка, па-рамнезии
(корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропа-тии. Критика обычно снижена,
настроение чаще всего благодушное или безраз-личное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с
помощью вымысла (конфа-буляций). Неврологические расстройства проявляются расстройством
чувстви-тельности в дистальных отделах конечностей, онемением и болями. При пре-кращении
злоупотребления психоорганические и неврологические расстрой-ства могут регрессировать
(особенно у больных молодого возраста), однако полного восстановления прежнего состояния
здоровья обычно не наблюдается.
Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — алкогольный псевдопаралич,
проявляющийся тяжелым расстройством интеллекта (тоталь-ным слабоумием). Наблюдаются
снижение критики, дурашливость, недооценка ситуации, нелепые высказывания, беспомощность в
решении простейших во-просов. При всей тяжести наблюдаемых расстройств, при данном варианте
эн-цефалопатии прекращение приема алкоголя и своевременное лечение могут привести к
значительному улучшению состояния и частичному восстановле-нию мозговых функций.
6.
Лечение алкогольных психозов.
7.
Методы вытрезвления, оказания скорой помощи при алкогольном отравлении.
Острая интоксикация алкоголем – это состояние, характеризующееся нарушением сознания,
когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения, развившихся вследствие употребления
алкоголя.
1.2. Степени тяжести:
Легкая интоксикация наблюдается при концентрации алкоголя в крови 0,5-1,5 ‰ (промилей) и
проявляется неустойчивостью при ходьбе, смазанной речью, снижением критичности, и уменьшением
контроля над своими поступками.
Средняя интоксикация наблюдается при концентрации алкоголя в крови 1,5-2,5 ‰ и
проявляется дополнительно эйфорией, которая может сменяться раздражительностью и агрессией.
Тяжелая интоксикация наблюдается при концентрации алкоголя в крови 2,5-4,0 ‰, к указанным
выше симптомам добавляются нарушение ориентации в месте и времени.
Алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови более 4,0‰) проявляется угнетением
сознания и защитных рефлексов; является опасным для жизни состоянием – может наступить смерть
из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотными массами.
При острой алкогольной интоксикации, медицинскому работнику в первую очередь необходимо
провести оценку общего состояния лица, находящегося в состоянии алкогольного опьянения: уровень
сознания, возможность речевого контакта, если таковая отсутствует - ответ на болевые раздражители,
мышечный тонус, эффективность самостоятельного дыхания, проходимость дыхательных путей,
состояние кровообращения, цвет кожных покровов, пульсацию на крупных сосудах.
Необходимо проведение тщательной оценки наличия у лица, находящегося в состоянии
алкогольного опьянения, внешних следов травмы, возможных внешних и внутренних повреждений.
Основная задача этой оценки - исключить состояния, несущие угрозу жизни и здоровью и определить
показания для врачебной помощи и (или) неотложной госпитализации.
1.4. Помощь на догоспитальном этапе:
Медицинская помощь на догоспитальном этапе при алкогольной
интоксикации заключается в удалении невсосавшегося алкоголя (промывание желудка) и при
необходимости, в проведении поддерживающих жизнь мероприятий. Если состояние не позволяет
лицу в алкогольном опьянении самостоятельно выпить нужное количество воды, то промывание
желудка осуществляется медицинскими работниками через зонд.
Показаниями для немедленной госпитализации лица, находящегося в состоянии алкогольного
опьянения, в организации здравоохранения, являются:
1) отсутствие сознания;
2) нарушение жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, сердечного ритма,
гипотензия, гипотермия или гипертермия;
81
3) судорожный синдром;
4) видимые признаки или явное анамнестическое указание на черепно-мозговую травму;
5) признаки травмы грудной клетки, живота, таза, конечностей;
6) менингиальные симптомы, сильная головная боль;
7) боль в грудной клетке, в животе;
8) многократная (3 раза и более) рвота, рвота с примесью крови («кофейной гущи»); повторный
жидкий стул; желтушность кожи и склер; 9) состояния, возникающие на фоне длительного
употребления алкогольных напитков (обезвоживание, значительная потеря веса);
10) сахарный диабет и другие эндокринные нарушения в анамнезе;
11) данные, свидетельствующие о возможности острого отравления другими веществами (в т.ч. и
суррогатами алкоголя).
Основным патогенетическими принципами лечения алкогольной интоксикации является
прекращение резорбции алкоголя и ускорение его элиминации. Первое достигается путем обильного
промывания желудка через зонд (в коматозном состоянии - после предварительной
интубации трахеи для предотвращения аспирации). Второе реализуется с помощью в/в введения
растворов глюкозы с инсулином, гидрокарбоната натрия, раствора натрия хлорида (физиологического)
в сочетании с витаминами группы В (В и ) С, (кислота аскорбиновая в дозе до 1г, введенная в/в,
1
6
блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствует выведению из организма неизмененного
алкоголя); в тяжелых случаях - методами экстракорпоральной детоксикации (форсированный диурез).
Неосложненная алкогольная интоксикация не требует специального лечения. Рекомендуется
введение 10-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно и 100 мг. тиамина (вит. В ) внутримышечно
1
для профилактики алкогольной гипогликемии и гиповитаминоза В соответственно. Назначают также
1
симптоматическое лечение (сердечно-сосудистые средства). Для профилактики аспирационной
пневмонии при тяжелой интоксикации применяют антибиотики широкого спектра.
При тяжелом алкогольном опьянении и отсутствие сознания, но сохранной реакции на болевые
раздражители, удовлетворительном тонусе мышц и эффективном внешнем дыхании, пострадавший
укладывается на бок в безопасное положение и находится под постоянным наблюдением.
При тяжелом алкогольном опьянении и отсутствие сознания, а
также неэффективности внешнего дыхания – необходимо немедленно приступить к комплексу
мер по восстановлению проходимости дыхательных путей и обеспечению адекватной вентиляции
легких. Вначале используются ручные приемы восстановления проходимости дыхательных путей разгибание головы, выведение нижней челюсти, тройной прием Сафара, удаление содержимого
ротовой полости. Искусственная вентиляция легких проводится с помощью лицевой маски и ручных
приборов, а при необходимости выполняется интубация трахеи.
Необходимо повторное промывание желудка для прекращения дальнейшего всасывания
алкоголя. Предпочтительнее использование назогастрального зонда стандартных размеров.
Эффективность промывания желудка в значительной мере зависит от сроков с момента приема
алкоголя, его проведение оправдано в течение 4 - 6 часов, поскольку наличие пищи замедляет
скорость всасывания. После промывания в желудок вводится активированный уголь (особенно в
случае подозрения на сочетанное отравление алкоголем и лекарственными веществами).
Лечение алкогольной комы.
Больные, находящиеся в состоянии алкогольной комы, госпитализируются в отделения
токсикологии, реанимации и
интенсивной терапии, где им проводятся следующие мероприятия:
1. обеспечение венозного доступа (катетеризация периферической или (по показаниям
центральной вены);
2. катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея;
3. инфузионно-дезинтоксикационная терапия растворами кристаллоидов (раствор Рингера,
раствор натрия хлорида, лактосоль, глюкозо-калиевая смесь и др.);
4. форсированный диурез;
82
5. промывание желудка проводится через назо-гастральный или оро-гастральный зонд до чистых
промывных вод. При выявлении у больного угнетения защитных гортано-глоточных и кашлевого
рефлексов, постановке зонда, в обязательном порядке, должна предшествовать интубация трахеи
(профилактика аспирации);
6. целесообразно внутривенное введение 0,04% раствора налоксона 2 - 4 мл и 5% раствора
тиамина 2 мл;
7. контроль и коррекция гликемии;
8. при выраженной гипотензии (АД менее 90/50 мм.рт.ст.) более 30 мин. на фоне инфузионной
терапии – дофамин 3-7 мкг/кг/мин;
9. при отсутствии положительной динамики психо-неврологического статуса в течение 6 часов
показано выполнение диагностической люмбальной пункции и консультация невролога для
исключения острой неврологической патологии;
Весьма эффективным оказался метод ускоренного вытрезвления, специально разработанный для
медицинских вытрезвителей [Стрельчук И. В. и др., 1975]. Он включает внутримышечную инъекцию
10 мл 5 % раствора витамина B6 и введение внутрь в 50—100 мл воды лекарственной смеси,
состоящей из 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты. Если состояние
опьяневшего препятствует пероральному введению порошковой смеси, можно попытаться
осуществить это спустя 10—20 мин после инъекции витамина B6, когда наступят частичные
благоприятные перемены. После проведения всего комплекса мер уже через 10—15 мин
нормализуется состояние вегетативной нервной системы, уменьшается эмоциональная
расторможенность, появляется критика, упорядочивается поведение, а спустя 1—1,5 ч наступает
явный и стойкий эффект вытрезвления.
Снижению концентрации алкоголя в крови активно способствует внутривенное введение 20 мл
40 % раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1 %
раствора никотиновой кислоты. Успешно применяется капельное внутривенное введение гемодеза
пополам с изотоническим раствором натрия хлорида (по 250 мл) в сочетании с 10 мл раствора
панангина, 3 мл 5 % раствора витамина B6, 3 мл 5 % раствора витамина B1 и 5 мл 5 % раствора
витамина С.
8.
Алкоголизм у женщин - течение, осложнения, профилактика, лечение.
9.
Наркотическая зависимость: определение, критерии наркотического вещества.
Клинические формы наркоманий. Особенности у подростков.
Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или
психотропного вещества.
наркотические вещества, к ним относятся психоактив-ные вещества, способные в сравнительно
короткие сроки вызывать зависи-мость, сопровождающуюся тяжелым синдромом отмены (или
абстинентным синдромом), и внесенные в специальный реестр (список) наркотических ве-ществ;
изготовление, распространение и незаконное хранение этих средств пре-следуется законом. Список
этот утверждается министром здравоохранения или его заместителем. Таким образом, наркотическое
средство — это понятие не только медицинское, но и юридическое. К этой группе, на основании
постанов-ления правительства РФ от 30.06.98г. №681 "Об утверждении перечня наркоти-ческих
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контро-лю в Российской Федерации",
относятся героин, опий, маковая соломка, каннабис (марихуана), фенциклидин, эфедрон, псилоцибин
(по списку №1, запре-щающему оборот этих веществ в РФ); кодеин, кокаин, морфин, омнопон (по
списку №2, ограничивающему оборот веществ и устанавливающему строгие меры контроля за ними).
В этом же списке значатся приравненные к наркоти-кам сомбревин, кетамин, барбамил, этаминал
натрия.
Термин "наркотическое средство" содержит в себе три критерия: меди-цинский, социальный,
юридический. Они взаимно зависимы и в правовом аспек-те обязывают признавать средство
наркотическим только при единстве трех критериев: медицинского - если соответствующее средство,
вещество, лекар-ственная форма оказывают специфическое действие на ЦНС (стимулирующее,
седативное, галлюциногенное и др.), что является причиной их немедицинского применения;
социального – если это немедицинское применение принимает та-кие масштабы, что приобретает
социальную значимость; юридического — если, исходя из этих двух приведенных выше предпосылок,
соответствующая инстанция, на то уполномоченная (министерство здравоохранения РФ), признала это
83
средство наркотическим и включила в список наркотических средств, хра-нение и/или
распространение которых влечет уголовную ответственность. От-сутствие одного из этих критериев
не дает основания считать лекарственное средство или химическое вещество (синтетическое,
биологическое, раститель-ное) наркотическим средством, если даже это вещество или лекарственное
средство может стать предметом злоупотребления и может вызвать соответ-ственно болезненное
состояние.
При этих заболеваниях, так же как при алкогольной зависимости, наблю-даются все клинические
феномены, свойственные аддиктивным (то есть свя-занным с зависимостью от психоактивных
веществ) заболеваниям. Отмечаются психическая и физическая зависимости (с синдромом отмены),
рост толерант-ности (переносимости) к психоактивному веществу, патологическое влечение к нему, а
также психические и физические последствия хронической интоксика-ции.
Классификация наркоманий и токсикоманий.
1. Опийная наркомания.
2. Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли
3. Злоупотребление седативно-снотворными средствами:
- наркомании, вызванные снотворными;
- токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами.
4. Злоупотребление психостимуляторами:
- амфетаминовая наркомания;
- злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодер-жащих смесей;
- кокаиновая наркомания;
- злоупотребление кофеином.
5. Злоупотребление галлюциногенами:
- действие мескалина и псилоцибина;
- злоупотребление ЛСД;
- злоупотребление фениклидином;
- злоупотребление холинолитиками;
- токсикомания, вызванная атропиноподобными средствами;
- токсикомания при использовании антигистаминных препаратов;
- циклодоловая токсикомания.
6. Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических рас-творителей.
7. Полинаркомании, осложненные наркомании, политоксикомании.
Расстройства, связанные со злоупотреблением седативными и сно-творными средствами.
Наиболее часто встречается зависимость от производ-ных барбитуровой кислоты — барбитуратов.
Этот вид зависимости относят к наркомании и называют барбитуровой наркоманией, поскольку
барбитураты по списку №2, упомянутому в начале главы, приравниваются к наркотикам, а сама
болезнь течет весьма злокачественно (зависимость формируется быстро и при-водит к тяжелым
последствиям). Опьянение напоминает алкогольное и выра-жается в эйфории, повышенной
активности, бесцеремонности. Эйфория может смениться гневливостью и агрессивностью.
Отмечаются шаткость походки и несоразмерность движений. Кроме того, отмечаются брадикардия,
артериаль-ная гипотония и гипотермия. Через 1-3 ч наступает глубокий сон, сменяющийсяслабостью и
вялостью. При передозировке развивается сопор, затем кома, мо-жет нас пить смерть от остановки
дыхания.
Абстинентный синдром (синдром отмены) протекает довольно тяжело: потливость чередуется с
ознобом. Артериальное давление повышается, отме-чаются тахикардия, тремор пальцев рук,
мышечные судороги, тошнота и рвота. На 3-5-й день развиваются эпилептиформные припадки, затем
несколько дней держится подавленное настроение с тревогой, а иногда злобностью.
Токсическая энцефалопатия при этом виде наркомании развивается до-вольно быстро. При этом
мыслительные процессы замедлены, память ослабле-на, речь смазанная, движения размашистые,
неточные, походка шаткая. Лицо маскообразное, бледное с землистым оттенком. Настроение
угнетенно-злобное.
При лечении зависимости от барбитуратов дозу психоактивного средства необходимо снижать
постепенно в отличие от лечения других видов зависимо-сти. Дозу, превышающую терапевтическую в
3-4 раза, снижают до отмены в течение 1-2 недель (во избежание развития припадков или даже
эпилептическо-го статуса). После этого проводится дезинтоксикация, а затем, если необходи-мо,
84
лечение антидепрессантами и психотропными средствами. Помимо барби-туратов отмечается
злоупотребление транквилизаторами. Лица молодого воз-раста употребляют их вместе с алкоголем,
переходя зачастую после этого к тя-желым наркотикам. Отмечено злоупотребление
транквилизаторами у лиц сред-него и пожилого возраста (для смягчения тревоги, обретения
уверенности в се-бе). Здесь речь идет о психической зависимости.
Расстройства, связанные с употреблением каннабиоидов. Наркотиче-ское вещество
добывается из различных сортов индийской конопли. В нашей стране употребляется анаша (гашиш,
план), за рубежом — часто марихуана. Употребляют наркотик путем курения. Опьянение
характеризуется психоти-ческим состоянием различной степени выраженности. Приступы веселья
могут сменяться приступами ужаса. Опьяневшие от анаши обычно говорливы, гри-масничают,
энергично жестикулируют, слух обостряется, предметы отдаляют-ся. Зрачки сужаются, глаза блестят,
отмечается инъекция склер, ощущается су-хость во рту. В более сильном опьянении отмечается
сновидное расстройство сознания, когда больные видят себя со стороны участвующими в различных
фантастических сценах. При регулярном курении анаши 1-2 раза в день разви-вается психическая
зависимость, выражающаяся в том, что при отсутствии наркотика возникают тревога, беспокойство,
пониженное настроение, утомляе-мость; в дальнейшем, при возникновении физической зависимости,
кроме этих симптомов развиваются тошнота, боли в мышцах, неприятные ощущения в об-ласти
сердца, артериальная гипертензия.
Наркомания, связанная с употреблением анаши, является переходным ва-риантом зависимости и
опасна тем, что после нее пациенты заболевают более злокачественными вариантами, чаще всего —
опийной наркоманией.
Расстройства, связанные с употреблением опиоидов – в настоящее время это самый
распространенный вид наркомании. В первую очередь речь идет о героиновой наркомании, которая в
нашей стране ныне вбирает в себя более 90% случаев наркомании. Опиоиды, к которым относятся
морфин, омно-пон, промедол, кодеин, героин, являются производными опиума, который по-лучали из
головок некоторых сортов мака. Сейчас большинство этих наркоти-ков изготовляют лабораторным
путем. Опийные наркомании являются симво-лом наркоманий; говоря о них, чаще всего имеют в виду
опийную или, точнее, героиновую наркоманию.
Все опийные препараты вводятся внутривенно (героин иногда употреб-ляют интраназально —
его нюхают). После введения наркотика (мы будем го-ворить о героине) отмечается гиперемия лица,
по телу проходит горячая волна, сопровождающаяся ощущением покалывания иголок под кожей.
При отравлении героином, которое возникает довольно часто, развивает-ся коматозное
состояние. Зрачки не реагируют на свет, нарастают дыхательные нарушения — два-три глубоких
вдоха чередуются с задержкой дыхания, кото-рое затруднено, становится прерывистым и шумным.
Смерть может наступить от паралича дыхания. Психическая и физическая зависимость формируется,
по некоторым дан-ным, уже после 15 инъекций, а иногда и быстрее. Наркотик становится смыс-лом
жизни человека, страдающего наркоманией. Отсутствие наркотика вызыва-ет депрессию и
безразличие ко всему. Доза наркотика возрастает в 2-3 раза.
Абстинентный синдром характеризуется мышечными болями, судорога-ми мышц, спазмами в
животе, рвотой и поносом, болями в области сердца, озноб чередуется с профузным потом.
Отмечаются слюнотечение и раздраже-ние слизистой носа с непрерывным чиханием. Зрачки
расширяются, пульс уча-щен. Такое состояние длится несколько суток. По минование этих острых
явле-ний, как правило, сохраняется достаточно сильное патологическое влечение к наркотику,
сопровождающееся снижением настроения и тревогой. Толерант-ность (переносимость) к наркотику
при этом резко возрастает и в несколько раз превышает смертельную дозу. Приятные переживания
постепенно исчезают, и наркотик становится средством для сохранения относительно «нормальной»
жизнедеятельности (работоспособности, сна, аппетита). Возникают различные физические
расстройства: сухость и ломкость волос, шелушение кожи, лом-кость ногтей, разрушение зубов.
Большинство больных переносит гепатит, ве-лика угроза заражения СПИДом, уже не говоря о
тромбофлебитах, связанных с небрежными инъекциями наркотика. Смертность среди больных
героиновой наркоманией весьма велика.
Состояния, требующие неотложной помощи, возникают при передози-ровке наркотика (для их
купирования назначают антагонисты опия), а также при соматических осложнениях (коллапсы),
наступающих в последней стадии болезни, до которой, впрочем, больные героиновой наркоманией
доживают не-часто.
85
Расстройства, связанные с употреблением стимуляторов. Наиболее распространенным из
этой группы наркотиков у нас в стране является эфедрой, приготовляемый кустарным способом из
различных лекарств, содержащих эфедрин. Сходным действием обладают распространенный сейчас
на диско-теках экстази, а также фенамин и первитин. Эфедроновое опьянение по картине напоминает
гипоманиакальное состо-яние. Настроение при этом приподнято, отмечаются повышенная активность,
тяга к общению, обилие больших, но часто нереальных планов. Речь у больных ускорена, они часто
перескакивают с одной мысли на другую. При возражениях и попытках ограничить их чем-нибудь они
могут вспылить, проявляя гнев. Гла-за у больных блестят, губы сухие. Наблюдаются артериальная
гипертензия, та-хикардия. Такое состояние может длиться несколько часов, а затем сменяется
вялостью и депрессией.
Приятные субъективные переживания способствуют довольно быстрому (буквально с первых
инъекций) формированию зависимости. Больные постоян-но стремятся к повторным инъекциям
наркотика.
Состояние абстиненции (синдром отмены) выражается пониженном настроении с
раздражительностью и злобностью по отношению к окружаю-щим, бессонницей, ознобом и потлив
вестью, болями в области сердца и мы-шечными болями, задержкой мочи, повышенной
чувствительностью к звуко-вым световым раздражителям, резкой утомляемостью.
Течение эфедроновой наркомании может напоминать запойное пьянство. Больные в течение
нескольких дней, иногда по нескольку раз в день, употреб-ляют наркотик, доводя себя до полного
изнеможения его возбуждающим дей-ствие ем, а потом несколько дней вынуждены отъедаться и
отсыпаться, чтобы через некоторое время опять вводить себе эфедрон.
Быстро происходит социальная деградация, больные тратят все время на поиски наркотика или
его изготовление, больше их ничто не интересует. Рано присоединяются соматические осложнения в
виде миокардиодистрофии, га-стрита, энтероколита, снижения половой потенции.
Расстройства, связанные с употреблением кокаина. Кокаин приготов-ляют из листьев
южноамериканского кустарника кока; вначале он употреблялся интраназально — вдыхался через нос.
Затем был получен препарат для парен-терального введения, также для курения. Сходен с кокаином по
действию и бо-лее активен крэк. Кокаиновое опьянение также напоминает маниакальное состояние с
по-вышенной активностью, многоречивостью, переоценкой собственных способ-ностей, нереальными
планами. Отмечаются артериальная гипертензия, тахи-кардия, расширение зрачков. При
передозировке наркотика возникают психо-тические явления в виде тревоги, страха, идей
преследования, ощущения пол-зания мурашек под кожей. Зависимость формируется сравнительно
медленно и выражается в состояниях дисфории (тоскливо-злобного настроения с проекци-ей
отрицательного аффекта во вне —на окружающих).
Расстройства, связанные с употреблением галлюциногенов. Эти рас-стройства вызываются
группой веществ, способных вызывать, наряду с эйфо-рией, яркие галлюцинаторные переживания. К
этим веществам относятся ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты), циклодол, астматол, димедрол.
ЛСД в наших условиях употребляется относительно редко, чаще галлюциногенные грибы,
содержащие вещества сходного действия. Крайне редким у нас является употребление галлюциногена
иного действия —фенциклидина.
Острая интоксикация этими препаратами (ее трудно назвать опьянением) вначале
сопровождается некоторой эйфорией, а затем характеризуется возник-новением обильных и быстро
сменяющихся зрительных галлюцинаций. Состо-яние может носить и отчетливо психотический
характер, когда развивается де-лирий: при наличии обильных галлюцинаторных расстройств
возникает дез-ориентировка в окружающем, появляется страх. Содержание переживаний мо-жет
зависеть от ситуации, в которой (или после которой) человек употребил психоактивное вещество (если
это была угрожающая ситуация, то и галлюци-нации носят такой же характер). Отмечаются сухость
слизистых оболочек, расширение зрачков, гиперемия лица, тахикардия. Факторы, способствующие
возникновению нарко- и токсикомании, — общие для всех аддиктивных заболеваний, они описаны в
начале лекции.
Среди причин, способствующих возникновению наркоманий, особенной является криминальный
фактор: наркотики как бы навязываются людям (этого требует наркобизнес). В первую очередь в эти
сети попадают подростки и юноши. Су-ществует также мода на наркотики, жертвами которой
становятся люди "без; стержня", легко поддающиеся чужим влияниям, не имеющие стойких привязанностей и глубоких интересов. Токсикомании (в некоторых случаях даже эпидемии токсикомании)
86
поражают главным образом подростков, где тенден-ция к группированию является одной из главных
возрастных характеристик по-ведения. Поэтому злоупотребление токсикоманическими веществами
распро-страняется среди них чрезвычайно быстро.
Профилактика наркоманий и токсикомании должна проводиться на всех уровнях — семейном,
школьном, производственном, общественном, государ-ственном и, конечно, профессиональном —
медицинском. Надо сразу сказать, что медицинские работники, главная задача которых — лечить,
одни ничего в этом отношении сделать не смогут. Нужно участие всех специалистов, при-частных к
этой проблеме, — педагогов, юристов, психологов, социальных ра-ботников. Наряду с
запретительными мерами (юридически они у нас касаются только наркотиков — преследование за их
изготовление, хранение и распро-странение) должны существовать санитарно-просветительные пути
предупре-ждения этих заболеваний. Работа эта должна проводиться очень умело и дели-катно, чтобы
не превратить "предупреждение" в "обучение", т. е. знакомство подростков с наркотиками, с их
"положительными" свойствами. Таким обра-зом, в семье должно осуществляться правильное,
здоровое воспитание, в школе — подготовка культурных людей, способных трудиться на благо
общества и организовать себе нормальный досуг. Государство должно заботиться о росте
материального благосостояния и проводить борьбу с наркоторговцами. Меди-цинские работники,
поддерживаемые государством, должны совершенствовать методы диагностики и лечения
заболеваний, связанных с зависимостью от пси-хоактивных веществ, а в плане профилактики
изыскивать новые методы раннейдиагностики симптомов свидетельствующих о формировании
зависимости, для того, чтобы в максимально ранние сроки начинать лечение наркоманий и токсикомании.
10. Токсикомании: определение, клинические формы. Особенности у подростков.
11. Основные принципы и виды лечения, а также профилактика алкоголизма,
наркоманий и токсикоманий (психотерапия, условно – рефлекторная, сенсибилизирующая и
другие виды активной терапии). Роль участкового педиатра в профилактике алкоголизма,
наркоманий и токсикоманий.
АЛКОГОЛИЗМ:
Лечение и реабилитация
Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической
зависимости от алкоголя. Дезинтоксикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и
важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкоголизма не излечивают. Устранение
физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавление патологическою влечения к алкоголю, лежащего в основе
психической зависимости, представляет гораздо более трудную задачу. При существующих методах
лечения рецидивы алкоголизма в течение первого года бывают приблизительно в половине случаев.
15.2.9.1. Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической
зависимости)
Подавление влечения основывается на аверсионной (от англ. aversion — отвращение) терапии —
выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия.
Условнорефлекторная терапия впервые была испробована Н.В.Канторовичем в 1929 г.: вид
спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в
руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный метод разработали И.Ф Случевский и
А.А.Фрикен в 1934 г. Небольшие дозы алкоголя дают на фоне действия рвотных средств (инъекции
апоморфина или эметина, прием ипекакуаны, отвара баранца, чабреца и др.). После нескольких
сочетаний образуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все
постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения
оказывается нестойким.
Сенсибилизирующая терапия была осуществлена О.Мартенсен-Ларсеном в 1948 г. в виде
регулярного приема антабуса (тетурам, эспераль, дисульфирам). Под его действием в организме
угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление
задерживается на стадии ацетальде-гида, накопление которого в крови дает преходящий токсический
эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения
лица. Но в редких случаях могут возникнуть тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы
стенокардии, коллапсы, судорожные припадки. Для усиления и упрочения действия под наблюдением
87
врача в процедурном кабинете намеренно вызывают у больного одну — две тетурам-алкогольные
реакции (после приема очередной дозы тету-рама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда
возникают тягостные нарушения и появляется страх смерти, применяют обычные симптоматические
средства (например, вливание глюкозы с кофеином), тем самым укрепляя у пациента представление об
опасности для него приема алкоголя. Длительное применение тетурама может осложниться
выраженной астенией, гастритом, реже гепатитом и полиневритами. Однако больные могут самовольно прекращать прием тетурама и вновь начать злоупотреблять алкоголем. Во избежание подобного
соблазна был предложен препарат пролонгированного действия — эспераль (радотер). Больному
производят внутримышечную имплантацию стерильных таблеток тетурама При этом от него берут
расписку, что он предупрежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не
исключающими смертельного исхода
В качестве других сенсибилизирующих средств используют метронидазол (трихопол, т.е.
противотрихомонадное средство), фуразолидон, циамид, никотиновую кислоту и др. На фоне их
действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более
слабо выраженную.
Другие методы подавления патологического влечения к алкоголю включают применение малых
(субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется.
Психотерапия многими считается одним из самых действенных методов, способных дать
наиболее стойкий результат. Возможно, это связано с гем, что полный курс лечения удается провести
тому, кто сам стремится излечиться или у кого удается пробудить это желание. Суггестивные приемы
(внушение в гипнозе или в бодрствующем сосюянии, эмоционально-стрессовая терапия)
основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются
люди с истерическими или эмоционально-лабильными чертами характера. По мере развития
алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения
легковнушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно высоким.
Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с
каждым пациентом, так и с группой. Групповая психотерапия подразумевает активное участие членов
группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на
трезвость. Чаще групповая психотерапия используется в процессе поддерживающего
(противорецидивного)лечения.
В настоящее время широко и нередко с положительными результатами применяется так
называемое «кодирование» больных. Сущность метода в краткосрочной опосредованной суггестии с
целью формирования стойкой установки на полный отказ от употребления спиртных напитков. От
повторных алкоголизации больных, в значительной мере, удерживает страх возможных тяжелых
последствий, вплоть до летального исхода.
Получили определенное распространение сложные многоэтапные психотерапевтические
программы, основанные на поведенческой, когнитивной и активирующей психотерапии с дополнительным использованием внушения и других психотерапевтических методов и приемов.
Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к
алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется. При неблагоприятных обстоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти
от неприятностей. В обстановке вынужденного безделья и скуки (безработица, выход на пенсию и т.д.)
под действием психических травм патологическое влечение может вспыхнуть с новой силой.
Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условно-рефлекторную или
сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной.
В нашей стране поддерживающая терапия регламентирована инструкциями" на первом году ремиссии
курсы должны повторяться каждые 4 месяца, на втором — раз в полi ода, затем в конце третьего года,
а на 4-м и 5-м годах — по мере надобности. Подобная формализация не учитывает стадии
алкоголизма, провоцирующих обстоятельств, степени социальной адаптации и других привходящих
факторов. Наиболее показанной можно считать продолжительную постоянную групповую
психотерапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма
популярны в США и начинают возникать в нашей стране. Повторные курсы условно-рефлекторной
или сенсибилизирующей терапии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении пер вых
признаков возобновления патоло1 ического влечения («алкогольные» сновидения, эмоциональное
88
оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам и т.п.).
При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время которых также может обостряться
влечение к алкоголю, показано длительное лечение солями лития или карбамазепином (финлепсином).
15.2.9.2. Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости)
С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются весьма
действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов.
Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внутривенных вливании гемодеза,
реополиглюкина, 5% глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.
Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все
это предназначено для ускорения окисления и выведения из организма продуктов нарушенного
обмена, в частности накопившегося ацетальдегида
Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных
психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс,
хлорпро-тиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией — ами-триптилин или коаксил.
При бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с
феназе-памом При выраженных вегетативных расстройствах (пот, ознобы, сердцебиения) более
показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогических (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (угроза развития алкогольного делирия)
необходимо использовать тизерцин. Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливостью, то
наиболее эффективен неулептил.
Купирование явлении абстиненции не избавляет от патологического влечения к алкоголю,
которое еще долго способно оставаться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко
усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на
устранение психической зависимости.
15.2.9.3.
Лечение при алкогольной деградации
Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и
терапевтических мер, направленных на подавление сильного патологического влечения, необходимой
бывает также терапия соматических осложнений алкоголизма. Заболевания печени и сердца
становятся противопоказаниями для тетурам-алкогольных проб и условно-рефлекторной терапии.
Нередко возникающие псевдоабстиненции рекомендуется лечить психотропными средствами
(реланиум, амитрипти-лин, феназепам, сонапакс) Необходимо длительное общеукрепляющее лечение,
особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.
При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения
ноотропилом (пирацетам). Однако высказываются суждения, что ноотропные средства могут усиливать патологическое влечение к алкоголю.
Профилактика
Профилактика алкоголизма может быть разделена на государственно-общественную и
медицинскую (гигиеническую).
Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать
потребление алкоголя с тем, чтобы ограничить пьянство и снизить распространенность алкоголизма,
которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении истории
человечества неоднократно предпринимались крайние меры — полное запрещение продажи и даже
употребления спиртных напитков. Еще в VII в. основатель ислама Мухаммед (Магомет) запретил
мусульманам употребление алкоголя, что было отражено в коране. Это повело к тому, что на многие
века мусульманские страны стали очагом наркоманий (опии, гашиш). Полный запрет продажи
алкоголя («сухой закон») вводился в России в начале первой мировой войны, в США — в 20-е годы,
он приводил только к расцвету черного рынка, распространению наркоманий и росту связанной с
ними преступности, самогоноварению, отравлению суррогатами. К тому же государственная казна
лишалась существенного источника дохода.
Необходимы рациональные административные и юридические меры, регулирующие
потребление спиртных напитков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в общественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, сурово наказываться зачинщики пьяных
скандалов и драк Особенно строго должно наказываться вождение транспорта или выполнение любой
работы в нетрезвом состоянии, создающее опасность для жизни и здоровья других людей. При
89
совершении правонарушении алкогольное опьянение рассматривается судом как отягчающее
обстоятельство Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу всех спиртных
напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь вызывает у молодежи
протест. В ряде европейских стран крепкие спиртные напитки разрешается продавать лицам с 18 лет, а
слабые (пиво) — с 16 лет.
Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении —
разъяснении вреда и опасности злоупотребления алкоголем для здоровья и благополучия людей. Наиболее эффективно использование средств массовой информации (в особенности телевидения), если
передачи готовятся совместно опытным режиссером и врачом-наркологом. Чем эмоциональнее, чем
более связана с событиями текущей жизни и художественнее информация, тем она действеннее.
Антиалкогольное просвещение рассчитано в основном на непьющих или умеренно потребляющих
алкоголь. Эффективность лекций всегда наименьшая. Групповые дискуссии более действенны, но в
них охотнее участвуют непьющие и страдающие от пьянства близкие.
Существуют две принципиальные установки антиалкогольного просвещения — на полную
трезвенность и на «культурное», ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от
алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости, бывшие
алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой популяции более
приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допускающее в определенных условиях легкую
степень опьянения. Медицинская информация должна дать сведения о соматических болезнях или
ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью исключено (например, беременность,
кормление грудью ребенка).
Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам —
социальным (члены семьи или непосредственное окружение больных алкоголизмом, представители
некоторых профессий, постоянно имеющие контакт со спиртом или алкогольными напитками),
психологическим (разработаны специальные тесты для массовых обследований), биологическим
(например, потомство больных алкоголизмом). К группе высокого риска относятся все
злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).
Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эффективным считается привлечение их
в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с
организацией привлекательного для них проведения досуга.
НАРКОМАНИИ:
Лечение и реабилитация
Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы
купирования абстиненции изложены при описании отдельных видов наркоманий и токсикомании.
Подавление влечения осуществляется с помощью психотропных средств (неулептил, сонапакс и
др.), аверсионной терапии (сочетание наркотического и токсического опьянения с отрицательными
стимулами — рвотой, страхом и т.д.), а также различных методов психотерапии, направленных на
убеждение больного прекратить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.
При длительном злоупотреблении принято проводить дезинтоксикацию (тиосульфат натрия,
унитиол, сульфат магния, глюкоза и др ) и общеукрепляющее лечение.
При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом,
исключающим тайное продолжение злоупотребления. Лечение наркоманий в нашей стране является
обязательным При отказе от него на основании решения суда наркоман может быть подвергнут
принудительному лечению. На токсикоманию этот закон не распространяется
Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном
(в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, которые содействуют их
трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы общеукрепляющего лечения и
психотерапии, а при угрозе рецидива используют психотропные средства.
16.9. Профилактика
Профилактика основывается на двух методах — системе запретов и санитарном просвещении.
Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотических средств
наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до 10 лет лишения свободы), если
это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подпольными торговцами наркотиками является
самой действенной мерой профилактики наркомании. Необходимы строгий контроль и учет
медицинского использования наркотиков в онкологической, хирургической и другой практике, где
90
они незаменимы.
В отношении ненаркотических токсичных веществ таких законов нет. Вряд ли осуществим
специальный контроль за их употреблением не по назначению (например, бензина, пятновыводителей
и т.д.). За рубежом высказывается точка зрения, что запреты вообще малодейственны, а молодежь из
чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торговать
очищенными и дозированными препаратами опия, конопли и т.д., как это делается в отношении
алкоголя и табака Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес
Санитарное просвещение в области наркомании и токсикомании представляет непростую задачу.
С одной стороны, необходима популяризация знании об опасности употребления наркотиков и других
дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься, вреде для физического и
психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение, что широкое распространение
сведений о наркотиках может пробудить среди молодежи и особенно среди подростков нездоровый
интерес к ним и способствовать распространению злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей
стране всякие сведения о наркотиках в средствах массовой информации были практически запрещены,
это не остановило роста наркомании и токсикомании.
Молодежь в компаниях могла получить обширные сведения о «привлекательной стороне»
действия наркотиков и других токсичных средств и весьма скудные — об их опасности.
12. Влияние алкоголизма, наркоманий, токсикоманий родителей на потомство. Роль
алкоголизма, наркоманий, токсикоманий в формировании психических отклонений у
подростков.
13. Систематика травм мозга. Этапы течения. Клиника ближайших и отдаленных
последствий травм мозга.
Черепно-мозговая травма — сборное понятие, охватывающее разнообразные виды и степени
механического повреждения мозга и костей черепа.
Среди экзогенных психических расстройств черепно-мозговая травма занимает второе место
после алкоголизма. Частота психических расстройств, возникающих непосредственно вслед за
черепно-мозговой травмой, зависит от условий травмы. Во время второй мировой войны такие
расстройства наблюдались в 68%, а в послевоенные годы — у 18—38% лиц, получивших черепномозговую травму. Влияние других многообразных факторов обусловливает необычайный
полиморфизм встречающихся начальных периодах черепно-мозговой травмы нервно-психических
расстройств: это общемозговые и локальные расстройства, психические, вестибулярные,
вегетативные, вазомоторные и двигательные нарушения. Вместе с тем травматическим поражениям
мозга свойственны и общие закономерности проявлений и течения; так, они всегда развиваются остро.
Последующее течение (если нет осложнений) обычно регредиентное, наступает выздоровление либо
остаются те или иные стойкие симптомы.
Черепно-мозговые травмы разделяются на закрытые и открытые. При закрытых травмах
черепа не нарушена целость мягких покровов и сохранена замкнутость внутричерепной полости.
Открытые травмы (ранения) черепа делятся на непроникающие и проникающие. При первых
нарушается целость только мягких покровов или мягких покровов и костей черепа; вторые
сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, а в ряде случаев и вещества мозга.
Между закрытыми и открытыми травмами существуют переходные формы. Например, бывают
закрытые травмы с переломами костей черепа и одновременным нарушением целости твердой
мозговой оболочки, а иногда и вещества мозга.
Закрытые черепно-мозговые травмы, как правило, остаются асептичными, их оперативное
лечение проводится только по особым показаниям. Открытые черепно-мозговые травмы всегда могут
осложниться инфекцией, нередко крайне опасной, что требует большой настороженности
нейрохирурга.
П а т о г е н е з расстройств (в том числе и психозов), возникающих в начальном и остром
периодах черепно-мозговой травмы, связан в первую очередь с невоспалительным диффузным или
локальным отеком мозга и вследствие этого с явлениями мозговой гипоксии в первые дни после
травмы. Факторы, вызывающие отек, многообразны, главный из них — повышенная проницаемость
капилляров мозга.
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА. Классификация закрытых травм черепа выделяет коммоции (сотрясения
мозга), контузии (ушибы мозга) и травмы взрывной волной. В отношении коммоции и контузий нет
полного единства взглядов. Указывают на практические трудности разграничения этих состояний: при
91
коммоциях могут отмечаться и явления ушиба мозга, а контузии часто влекут за собой симптомы
сотрясения. В сложной клинической картине далеко не всегда удается выявить ведущий компонент.
Тем не менее в начальном и остром периодах закрытой черепно-мозговой травмы постоянно имеются
значительные корреляции между характером поражения и клинической картиной.
Коммоция (сотрясение) мозга — закрытое диффузное поражение головного мозга с
преобладанием в остром периоде стволовых нарушений. Коммоции возникают преимущественно в
результате травмы твердым телом с широкой поверхностью, когда давлению подвергается весь мозг за
доли секунды. Коммоции преимущественно вызывают падения (на голову, седалищные бугры, на
колени, на ноги), удары головой о какой-либо предмет при резком торможении транспорта,
повреждении при боксе и в драке, отбрасывание взрывной волной и удар о землю.
Контузия (ушиб) мозга — закрытое местное травматическое повреждение вещества мозга и
мозговых оболочек. Клинически проявляется в первую очередь сочетанием общемозговых и очаговых
симптомов. Поражающая механическая энергия локализуется на небольшой поверхности.
Преимущественная локализация контузий — конвекситальные участки мозга. При контузиях по
механизму противоудара часто возникают более сложные поражения отдаленных участков мозга,
например базальная поверхность, в первую очередь орбитальные отделы лобных долей, полюсные и
базальные отделы височных долей. Ушибы мозга могут сопровождаться его сотрясением.
В большинстве случаев следствием контузий бывает поражение оболочек и соответствующих
участков поверхности мозговой коры. Стволовые расстройства отступают на второй план, могут быть
выражены слабо или даже отсутствовать.
Баротравма – это повреждение тканей, вызванное изменением объема газов в полостях
тела в результате изменения давления; при баротравме происходит повреждение содержащих
воздух полостей, включая легкие, уши, придаточные пазухи, ЖКТ, воздушные полости в зубах
и пространство под маской ныряльщика.
В момент получения баротравмы ощущается сильный удар в ухо или в голову. После этого
появляется выраженный звон, шум, треск в ушах в сочетании со снижением слуха. Может страдать
общее состояние пациента, иногда развиваются неврологические симптомы.
Баротравмы с незначительным надрывом барабанной перепонки могут длительное время
протекать бессимптомно, однако позже развиваются симптомы отита из-за проникновения инфекции в
поврежденном месте.
Тяжелая баротравма, приводящая к полному разрыву барабанной перепонки, сопровождается
резкой потерей слуха, выраженным кровотечением из наружного слухового прохода,
головокружением, нарушением ориентации пострадавшего вплоть до утраты сознания.
Наиболее грозными симптомами, свидетельствующими о воздушной эмболии сосудов головного
мозга, являются потеря сознания, судороги, парезы и параличи, нарушения зрения. В целях предотвра
щения возможной воздушной эмболии сосудов головного мозга и венечных артерий сердца пострадав
шего укладывают лицом вниз, слегка поворачивают на левый бок и приподнимают ножной конец кров
ати. Внутривенно вводят раствор хлорида кальция, назначают викасол, сердечные средства. В возмож
но более ранние сроки необходима лечебная рекомпрессия.
Травматическое поражение головного мозга является довольно распространенной патологией.
Психические нарушения при травмах мозга носят полиморфный характер и зависят от характера
поражения, возможных осложнений и стадии. Выделяют следующие стадии последствий черепномозговой травмы: начальную (наступает сразу после получения травмы), острую (длительностью до 6
недель), позднюю и отдаленную.
В начальной стадии на первом плане стоят оощемоз- говые симптомы и нарушение сознания в
виде сопора или комы. Характерен при этом внешний вид больного, выраженная бледность лица,
влажность кожных покровов. Отмечается расстройство сердечной деятельности центрального генеза:
тахикардия со слабым наполнением пульса, реже - аритмия или брадикардия. Зрачки обычно
расширены, реакция на свет отсутствует. При более легких поражениях эти симптомы могут
наблюдаться частично или полностью отсутствовать.
При травматическом поражении стволовой части мозга развиваются явления бульбарного
паралича (нарушение дыхания, кровообращения, глотания).
В острой стадии происходит постепенное восстановление сознания, однако периоды ясного
сознания могут сменяться его нарушением (вслед за обнубиляцией сознание проясняется, а затем
развивается вновь легкое оглушение). Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро- или
92
ретроантероградная амнезия. Могут возникать различные психотические состояния: делирий.
онейроид. сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, острый галлюциноз. В
ряде случаев картина психоза в остром периоде принимает форму аменции с характерной спутанностью. инкогерентностью мышления, галлюцинациями и последующей амнезией. Реже на этом этапе
могут встречаться такие синдромы, как кататоноподооный. маниакальный или депрессивный.
Необходимо учитывать, что при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы возможно развитие
мории - состояния, близкого к эйфории с благодушием, беспечностью. с непониманием тяжести
болезни (анозогнозия). Это может привести к врачебной ошибке в плане недооценки тяжести
состояния больного и к его гибели. В остром периоде выявляется и определенная неврологическая
симптоматика: параличи, парезы, афазии, апраксия. Иногда отмечаются и эпилептиформные
припадки.
В поздней стадии вышеуказанная симптоматика регрессирует. и на первый план] выступают
симптомы астении с истощаемостью. аффективной неустойчивостью и вегетативными
расстройствами, возможны также мнестические нарушения.
Особого внимания заслуживают психические нарушения в отдаленном периоде черепномозговой травмы, которые моглд быть определены как травматическая болезнь. К этим нарушениям
относятся травматическая астения (це- ребрастения), травматическая энцефалопатия и иногда как
последствие - травматическая эпилепсия, а также трав- л tarn ическое слабол л / не.
Травматическая астения (иеребрастения). Клинически эта форма травматической болезни
выражается в головных болях, головокружениях, ощущении тяжести в голове. резкой утомляемости,
снижении работоспособности, наличии выраженных вегетативных и вестибутгярных расстройств.
нарушении внимания, снижении сна и аппетита.
повышении потливости. Больные обычно плохо переносят жару, изменение барометрического
давления, езду на транспорте. Вся эта симптоматика усиливается при утомлении больного, а также при
воздействии дополнительных вредностей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний и может значительно уменьшаться после отдыха или. в более тяжелых случаях, адекватной
терапии. Явления травматической астении иногда сочетаются с психопатоподобными расстройствашг
в виде эксплозивности. сутяжничества. ипохондрических идей, реже идей отношения.
Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина этой
формы травматической болезни выражается теми же. но более выраженными и стойкими
психическими нарушениями, что и травматическая астения, но обязательно включает в себя
разнообразные очаговые неврологические расстройства. которые развиваются в результате деструкции
мозговой ткани при черепномозговой травме (контузия или ранение вещества мозга). Могут при
травматической энцефалопатии отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются
эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и амен- тивных с психомоторным
возбуждением и последующей амнезией. Иногда отмечаются отчетливые приступы аффективных
нарушений в виде тоски, страхов, дисфории, тревоги, которые могут сопровождаться агрессивными
или суицидальными действиями. В целом для больных характерны более отчетливые нарушения
памяти, некоторое снижение интеллекта. а также психопатоподобное поведение.
Выделяют три типа изменений личности при травматической энцефалопатии: эксплозивный - с
взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к агрессии; эйфорический - с
повышенным фоном настроения и снижением критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.
Травматическая эпилепсия чаще встречается при ранениях черепа и проявляется в виде
повторяющихся эпилептических припадков. Судорожные приступы могут быть
175
генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков, при эпилептической болезни
они обычно начинаются без предвестников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться
также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории) и формироваться
изменения личности по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расе тройств ами имеют
место все клинические проявления травматической энцефалопатии.
Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом
наряду с выраженной астенией. неврологической симптоматикой. вегета- тивньпш расстройствами.
личностными изменениями (эксплозивный. апатический, эйфорический тип) выявляется значительное
93
снижение интеллекта с грубым нарушением памяти и мышления (конкретность, обстоятельность,
инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоянию.
Острые травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции по
К.Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным
состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.
Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственно травмой, а являются как бы
результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физическими, термическими,
аноксемическими.
Клинически острые травматические психозы могут проявляться различными состояниями
измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным
помрачением сознания.
14. Эпилепсия. Этиология, клиника, принципы лечения эпилепсии.
15. Тактика врача при определении возможности поступления больных эпилепсией в
детские, школьные, учреждения, вуз.
В основе процесса экспертизы ограничения жизнедеятельности лежит медико-социальная оценка
нарушенных функций органов и систем организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности. В
свою очередь медико-социальная оценка базируется на реабилита-ционно-экспертной диагностике,
которая является многоуровневым процессом и включает следующие блоки: клинико-функциональная
диагностика, диагностика медико-биологических последствий болезни, психологическая и социальная
диагностика.
Перечень основных диагностических мер клинико-функционального блока включает:
- сбор анамнестических сведений у ребенка и его законных представителей о первых
клинических проявлениях эпилепсии, причинах ее спровоцировавших, о частоте повторения
припадков в течение определенного временного промежутка, о наблюдаемом характере пароксизмов;
- объективную оценку неврологического статуса;
- объективную оценку соматического статуса;
- электроэнцефалографическое исследование;
- компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга;
- психологическое тестирование и психодиагностику.
Перечень дополнительных диагностических мер пациентам с эпилепсией должен назначаться по
показаниям в связи с необходимостью объективизации, имеющихся функциональных нарушений
других систем организма, а также сочетанности их патологического влияния, создающей синдром
взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящей к более
выраженному ее ограничению.
В рамках блока медико-биологических последствий с учетом психологической и социальной
диагностики у лиц до 18 лет в соответствии с возрастными нормами развития, принято анализировать
следующие категории жизнедеятельности: способность к самообслуживанию; передвижению,
ориентации, контролю своего поведения, общению, обучению, ведущей возрастной деятельности. В
рамках ведущей возрастной деятельности целесообразно рассматривать и оценивать следующие виды
деятельности в зависимости от возрастного периода развития ребенка: от 0 до 1 года - эмоциональноличностное общение (с матерью, лицом, осуществляющим уход); с 1 года до 3 лет - предметную
деятельность; 4-6 лет - игровую (сюжетно-ролевую) деятельность; 7-14 - учебную (школьнообразовательная) деятельность; 15-17 лет - учебно-профессиональную - это готовность к
профессиональному обучению и трудовой деятельности или трудовая деятельность (в зависимости от
вида деятельности в настоящий момент) [5].
Конечным результатом реабилитаци-онно-экспертной диагностики является количественная
градация имеющихся нарушений и/или ограничений жизнедеятельности унифицированная через
понятие «функциональный класс» (ФК), ранжированная по 5-балльной шкале от 0 до 4, принятой за
100%, где интервалы между баллами составляют 25%: ФК 0 характеризует нормальное состояние
параметра; ФК I - легкое нарушение функции или категории жизнедеятельности (от 1 до 25%); ФК II
(от 26 до 50%) - умеренное нарушение; ФК III - выраженное нарушение (от 51 до 75%); ФК IV - резко
выраженное нарушение вплоть до полной утраты функции или способности (от 76 до 100%) [1, 5].
В процессе реабилитационно-экс-пертной диагностики необходимо учитывать факторы,
предопределяющие формирование медико-социальных последствий у детей с эпилепсией, среди
которых выделяют нейробиологиче-ские, психосоциальные и медицинские факторы [3].
94
Нейробиологические факторы: ранний дебют эпилепсии; наличие достоверной причины,
спровоцировавшей возникновение эпилепсии; полиморфизм припадков, особенно сочетание
парциальных и генерализованных типов; высокая частота повторяемости эпилептических припадков;
склонность к серийному и статусному течению; наличие припадков с молниеносным развитием без
предвестников, в частности атактиче-ских; наличие грубых морфоструктурных изменений и
дисгенезий головного мозга; наличие стойких, грубых диффузных изменений биоэлектрической
активности головного мозга, диффузной эпилептической активности, характерной для синдромов
Уэста, Леннокса-1асто и других эпилептических энцефалопатий, признаков выраженной
нейрофизиологической незрелости; наличие выраженной неврологической симптоматики; быстрый
регресс двигательных и интеллектуальных возможностей.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Психосоциальные факторы: неблагополучный социальный статус семьи; низкий бюджет семьи;
неадекватное отношение ребенка или его законных представителей к заболеванию и рекомендуемой
терапии.
Медицинские факторы: несвоевременность диагностики; недостаточный объем диагностики;
неправильная стратегия противосудорожного лечения; отсутствие необходимого препарата в торговой
(аптечной) сети; возникновение побочных эффектов на прием препарата, в том числе индивидуальная
непереносимость; фармакорезистентность.
Наличие эпилептических припадков у ребенка с эпилепсией приводит, в большей или меньшей
степени, к ограничению всех категорий (критериев) жизнедеятельности, но в наибольшей степени
страдают способность контролировать свое поседение и способность к ориентации в рамках ее
параметров (личность, место, время, пространство) и систем (зрение, слух и др.). Это, как правило,
формирует синдром социальной компенсации, что дает основания для признания ребенка инвалидом.
Синдром социальной компенсации -это наличие у ребенка ограничения трех и
более категорий жизнедеятельности (из пяти: способность к самообслуживанию, передвижению,
общению, ориентации, контролю своего поведения), что приводит к более выраженной степени
социальной недостаточности, чем при наличии снижения одной или двух категорий
жизнедеятельности, и повышает уже имеющуюся степень утраты здоровья (СУЗ) [1] .
Исходя из инструктивно-методических документов, регламентирующих проведение медикосоциальной экспертизы, детям, признанным инвалидами, устанавливается категория «ребенокинвалид» первой, второй, третьей или четвертой СУЗ [1, 5]. Четвертая СУЗ соответствует резко
выраженному ограничению жизнедеятельности, третья СУЗ - выраженному ограничению
жизнедеятельности, вторая СУЗ - умеренному ограничению жизнедеятельности, а первая СУЗ
устанавливается при наличии легкого ограничения жизнедеятельности, которое приводит к
дезадаптации ребенка в социальной среде, задержке и неадекватности дальнейшего физического,
нервно-психического, педагогического, личностного и социального развития, но носит временный
характер и компенсируется полностью или частично в более старшем возрасте, обеспечивая
социальную адаптированность к 18 годам, не влияя на профессиональную пригодность.
16. Олигофрении (умственная отсталость): их причины, современная систематика,
степени и динамика. Лечебно – психологическая коррекция олигофрений. Обучение и
трудоустройство.
17. Соматические и эндокринные расстройства при олигофрениях.
Физические нарушения
и неврологические расстройства.
Пороки развития черепа и мозга
При олигофрениях часто встречаются самые разнообразные пороки развития, особенно
выраженные при идиотии и имбе-цильности. Весьма характерны различные пороки развития черепа
— дискрании, обычно сопровождающиеся теми или иными дефектами в строении мозга.
Нередко можно отметить микроцефалию — значительно уменьшенную в размерах голову с
явным преобладанием лицевого черепа над мозговым. Лоб у таких олигофренов обычно очень
маленький, покатый, что в совокупности с резко выступающим носом иногда придает им сходство с
птицей.
Так же нередко встречается макроцефалия — большой гидро-цефалический череп, когда,
наоборот, мозговая часть черепа явно преобладает над лицевой, отчего лицо кажется очень маленьким
под большим, широким, обычно выпуклым лбом. Довольно характерен выраженный венозный
95
рисунок, особенно на висках. Форма головы при гидроцефалии чаще всего круглая, шарообразная.
Иногда бывает пиргоцефалия (башенный череп), долихоцефалия (удлинение черепа в переднезаднем
размере) и т.д.
Кроме того, при олигофрениях могут быть разнообразные неправильности в строении лица,
волчья пасть, заячья губа, очень высокое, так называемое готическое небо, уродливые по своему росту
и строению зубы, различные поражения глаз, деформированные уши, очень высокий или чрезмерно
маленький рост, дис-пластичность, ожирение, гипо- или гипергенитализм, шестипалость,
четырехпалость, синдактилия, различные пороки развития внутренних органов и т.д.
Некоторые дефекты физического развития характерны преимущественно для определенных
форм олигофрении и имеют по512
Часть III. Частная психиатрия
этому конкретно-диагностическое значение (см. ниже). Большинство же физических уродств
встречается при многих олиго-френиях, независимо от их форм.
Многообразны и неврологические расстройства, наблюдаемые при олигофрениях. Могут быть
симптомы нарушения ликво-рообращения, парезы и параличи черепных нервов (птоз, нистагм,
косоглазие, поражения слуха и зрения, асимметрия лица и тд.), разнообразные двигательные
расстройства, судорожные проявления, нарушения чувствительности, изменения рефлексов
(арефлексия, гиперрефлексия, гипорефлексия), патологические рефлексы, различные трофические
нарушения и т.д.
При исследовании мозга при олигофрении, особенно в тяжелых случаях, часто обнаруживаются
многочисленные аномалии в виде нарушения обычной структуры и величины мозга, несоразмерности
отдельных его частей, изменения извилин (отсутствие их — агирия1, наличие узких и коротких
извилин — микрогирия), неправильного соотношения белого и серого вещества, отсутствия
мозолистого тела, изменений со стороны глии, извращения архитектоники коры, гетерогения серого
вещества и т.д.
При гидроцефалии обнаруживается чрезмерное скопление спинномозговой жидкости в
желудочках (внутренняя водянка мозга) или в подпаутинных пространствах (наружная гидроцефалия).
Повышение внутричерепного давления, характерное для гидроцефалии, ведет к уплощению вещества
головного мозга.
Встречается также врожденная порэнцефалия — наличие в мозге полостей различной величины
и расположения.
Олигофрении в связи с генными болезнями Фенилпировиноградная олигофрения (болезнь
Фёллинга, фенил-кетонурия). Среди генных форм умственной отсталости эта форма является наиболее
изученной и является следствием врожденной (аутосомно-рецессивный тип наследования) аномалии
обмена: нарушения окисления одной из аминокислот — фенилаланина.
Фенилпировиноградная форма олигофрении сопровождается обычно глубокой степенью
психического недоразвижя, чаще всего в виде идиопатии или имбецильности.
Нередким явлением может быть нерезко выраженная микроцефалия и непропорционально
большая верхняя челюсть с редкими зубами.
Диагноз устанавливают на основе определения фени-лаланина в сыворотке крови и еще проще
— фенилпировиноград-ной кислоты в моче. При добавлении к моче хлористого железа при наличии
фенилпировинограднои кислоты в ней появляется сине-зеленое окрашивание.
Помимо нарушения обмена фенилаланина, причиной олигофрении, могут быть и другие
врожденные метаболические нарушения (сейчас их уже известно несколько десятков) К таким заболеваниям относятся случаи психического недоразвития, связанные с галактоземией,
цитруллинуриеи и тд
Галактоземия обусловлена наследственной энзимопатиеи, касающейся галактозо-1фосфатуридилтрансферазы Нарушение метаболизма галактозы (увеличение ее количества в результате
недостаточного расщепления) приводит к развитию значительной умственной отсталости
Характерными признаками являются также выраженное увеличение печени и катаракта Применяется
диетотерапия с резким ограничением галактозы
96
Цитруллинурия связана с наследственно обусловленной недостаточностью синтеза аргининоянтарнои кислоты В сыворотке крови, спинномозговой жидкости и моче отмечается высокое содержание цитруллина Олигофрения сопровождается приступами рвоты и аммиачной интоксикацией
Гаргоилизм (мукополисахаридоз, тип I — синдром Гурлер, болезнь Пфаундлера—Гурлер,
мукополисахаридоз, тип II — синдром Хантера, полидистрофия Гурлер—Эллиса, дизостатическая
идиотия) — группа наследственных заболеваний, связанных с нарушениями обмена
мукополисахаридов, необходимых для нормального функционирования соединительной ткани Чаще
встречается у мальчиков
Помимо поражения нервной системы, прежде всего выражающегося в обычно глубокой
умственной отсталости, для гаргои-лизма характерны поражения глаз, внутренних органов и опорнодвигательного аппарата (хондроостеодистрофия) Такие больные прежде всего обращают на себя
внимание своей внешностью1 неправильным («шаржированным») строением лица с явлениями
Мукополисахаридоз, тип
III (синдром Санфилиппо). При этой разновидности
мукополисахаридоза выраженная олигофрения сочетается с относительно неглубокими
соматическими отклонениями в виде некоторых расстройств опорно-двигательного аппарата,
увеличения размеров внутренних органов, незначительного помутнения роговицы.
Эти больные отличаются большой двигательной активностью, злобностью и агрессивностью.
Болезнь Дауна (болезнь Лангдон—Дауна, синдром Дауна, генерализованная фетальная
дисплазия, эмбриодия). Средняя частота болезни Дауна среди новорожденных составляет 0,10%.
Больные с этой формой олигофрении имеют очень характерный внешний вид: круглое лицо с
маленьким, часто приплюснутым носом, красные щеки, неправильно посаженные глаза с эпикантусом,
толстый, большой язык, видимый в почти всегда приоткрытом рте, редкие зубы, уплощенная в
переднезаднем направлении голова (так называемый брахицефальный череп). Помимо этой типичной
картины (называемой некоторыми авторами «клоуниз-мом»), для l градающих болезнью Дауна очень
характерна мышечная гипотония и разболтанность суставов, благодаря чему они легко могут делать
такие движения, как, например, закидывания ноги за шею и т.д. («гуттаперчивость»).
Олигофрения в виде рубеолярной эмбриопатии вследствие заболевания беременной краснухой в
первые 2—3 месяца беременности чаще всего выражена в тяжелой форме и сопровождается
аномалиями развития мозга (микроцефалия, порэнцефалия) и других органов. Очень характерны
различные дефекты глаз: мик-рофтальмия, врожденная катаракта, изменения сетчатки, колобо-ма и
т.д. Типичны также поражения органа слуха и врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, из
которых наиболее часто встречается незаращение артериального протока.
Олигофрения, обусловленная краснухой, может сопровождаться судорожными припадками.
Вирус краснухи может поражать центральную нервную систему и в постнатальном периоде, когда
Несовместимость по резус-фактору (Rh-фактор) матери и ребенка приводит к возникновению у
последнего гемолитической болезни, следствием чего может быть наряду с другой патологией и
олигофрения.
Вследствие внутриутробного заражения токсоплазмой гондии (паразит проникает через плаценту
от больной токсоплазмозом матери) могут возникнуть выраженные нарушения развития организма и в
том числе задержка психического развития.
34.3.2.3. Олигофрения на почве врожденного сифилиса
К задержке психического развития может приводить и конге-нитальный сифилис (см. главу 20).
Психическое недоразвитие при этом может быть выражено по-разному, нередко — в степени дебильности. Возможно сочетание слабоумия с эпилептиформным синдромом. При постановке диагноза
большим подспорьем являются различные признаки врожденного сифилиса, такие как гетчинсоновские зубы (полулунные вырезки на верхних средних резцах), неправильная форма остальных
зубов, седловидный нос, ра-диарные белого цвета рубчики вокруг углов губ («усы кота»), специфические паренхиматозный кератит и хориоретинит, атрофия зрительного нерва, поражения
слухового аппарата, участки лейкодермы различной локализации и, в частности, вокруг шеи («ожерелье Венеры»), неправильная форма черепа, гнездная плешивость, отсутствие мечевидного отростка,
97
саблевидные голени, поражения внутренних органов и т.д. Совершенно не обязательно, чтобы все эти
симптомы имелись у каждого больного, но сочетание каких-либо из этих признаков с задержкой
умственного развития всегда должно настораживать в отношении врожденного сифилиса.
34.3.2.4. Олигофрении на основе эндокринных нарушений
Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокринопатии также могут быть причиной
задержки психического развития (на- рушения функции щитовидной железы, гипофиза и др.).
Особенно типичен в этом отношении кретинизм, развивающийся вследствие гипофункции
щитовидной железы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и
спорадический. Эндемический кретинизм характерен для некоторых, главным образом горных,
районов земного шара и связан с особенностью почвы (недостаточное количество йода в питьевой
воде).
34.3.2.5. Олигофрении вследствие родовых осложнений
Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод —
«сухие роды», слабость родовой деятельности, неправильное предлежание и т.д.).
Многообразны при этом и механизмы вредоносного воздействия на мозг ребенка. Однако,
несколько схематизируя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих
место почти в каждом случае родовой патологии и часто вза-имообусловливаемые: а) аноксия —
кислородное голодание мозга, б) механические повреждения.
Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным
внутриутробно или в постна-тальном периоде.
Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно
большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь — разного рода
асфиксий.
34.3.3. Олигофрении на почве перенесенных
в раннем детстве менингитов, менингоэнцефалитов и энцефалитов
Помимо специальных возбудителей (менингококк, вирусы весенне-летнего, осеннего и других
энцефалитов), поражения мозга и оболочек могут наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, паротите, краснухе, коклюше и т.д.
Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием
инфекционного агента, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, аллергическими
механизмами.
Так же, как и при последствиях травмы, при олигофрениях вследствие острых инфекций наряду с
различной степенью психического недоразвития очень выражены разнообразные локальные
органические поражения (параличи, парезы). Характерны и судорожные состояния. Нередким
следствием воспалительных поражений мозга бывает гидроцефалия.
Для предупреждения этих форм олигофрении необходима профилактика (прививки, борьба с
переносчиками) энцефалитов и активное лечебное воздействие во время заболевания.
18. Задержка темпов психического развития.
19. Шизофрения: этиология, полигенная (биопсихосоциальная модель) концепция
шизофрении.
Шизофрения – эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболева-ние с
полиморфной клинической картиной, непрерывным или приступообразным те-чением, приводящее к
своеобразному дефекту личности, проявляющимся дезинтегра-цией психики, главным образом в
эмоционально-волевой сфере и мышлении.
Распространенность шизофрении (болезненность, т. е. число больных на 1 тыс. жителей), по
разным данным, составляет от 2 до 10, т.е. от 0,2 до 1%, чаще всего ука-зывается 0,5% -1%.
Данное психическое заболевание, как самостоятельное, было выделено в конце XIX века
великим немецким психиатром Э. Крепелином под названием "раннее сла-боумие" (dementia ргаесох),
т. е. развивающееся еще в юности или в молодые годы. До этого разные формы шизофрении считались
самостоятельными психическими бо-лезнями. Само название "шизофрения" было дано в 1911 году
98
швейцарским психиат-ром Э. Блейлером, который также расширил круг отнесенных к ней
психических рас-стройств, но указал на возможность благоприятного исхода даже без лечения.
Этиология. Роль наследственности считается несомненной. Среди кровных род-ственников,
страдающих этим же заболеванием достоверно больше, чем в общей по-пуляции. Если один из
монозиготных близнецов заболевает шизофренией, то вероят-ность заболевания другого - 60-90%.
Воспитание детей, рождённых от больных ши-зофренией, в здоровых семьях в качестве приемных с
раннего детства не снижает ча-стоты этого заболевания среди них (метод приемных детей).
Риск заболевания шизофренией для детей больного составляет в среднем около 15% при условии
здоровой наследственности со стороны другого родителя. Но если с другой стороны имеются сведения
о заболевании шизофренией среди кровных род-ственников, то этот риск в зависимости от степени
родства может достигать 40%. Для племянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и сестер
риск снижает-ся до 3-4%. Закономерности передачи наследственного задатка болезни и тем более его
механизмы неясны. Предполагается, что тот же наследственный фактор у других кровных
родственников может проявляться некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера
(шизоидным, паранойяльным, сенситивным и др.).
Помимо наследственного фактора, важное значение в развитии и течении ши-зофрении играют
экзогенные и психогенные моменты, которые нередко провоци-руют начало заболевания и его
обострение. Поэтому стали говорить о полигенной концепции шизофрении, которая в настоящее
время более точно отражается в био-психосоциальной модели заболевания, согласно которой, при
ведущей роли наследственной предрасположенности в возникновении болезни, на его развитие,
течение и исход, а также эффективность лечения и реабилитации, большое влияние оказывают
дополнительные биологические (пол, возраст, интоксикация и другие экзогении), психологические
(преморбидные особенности личности, стрессовые ситуации и т.п.), социально-психологические
(семейный статус, отношения в семье и коллективе и т.п.), социально-экономические (материальное
положение, жилищ-ные условия, сохранившаяся или утраченная трудоспособность и т.п.) факторы.
20. Клиника шизофрении, основные (негативные) и факультативные (продуктивные)
симптомы и синдромы
21. Этапы течения шизофрении.
В течение шизофрении выделяют три этапа: инициальный, манифестный и конечный.
Инициальная стадия - это начальная стадия заболевания, для которой харак-терны негрубые
основные проявления болезни, поэтому трудно поставить правиль-ный диагноз. Между тем, чем
раньше распознается шизофрения и начинается адек-ватное лечение и психосоциальная реабилитация,
тем больше вероятность благо-приятного исхода.
Характерны три варианта инициального периода: неврозоподобный, психопато-подобный и
начало с негативных, главным образом, апато-абулических расстройств. Неврозоподобное начало
проявляется
обсессивными,
ипохондрическими,
астениче-скими,
деперсонализационными
синдромами. Обсессии отличаются от невротических неодолимостью, ранним присоединением
ритуалов, большой силой принуждения. Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не
стесняясь посторонних. Они даже могут заставлять выполнять ритуалы других. Фобии утрачивают
эмоциональ-ный компонент: о страхах говорят без волнения, они бывают особо нелепыми (например,
страх отдельных букв) или заумными (боязнь того, что может стать страшно, сойти с ума).
Ипохондрические жалобы предъявляются в необычной, вы-чурной и даже нелепой форме ("кости
рассыпаются", "в животе кишки сбились в ко-мок", "сердце сжимается", "чувствуется, как кровь из
предсердий переливается в же-лудочки"). Часто возникают мучительные сенестопатии — упорные,
тягостные бо-лезненные ощущения в разных частях тела. Астения отличается монотонностью, усиливается при умственной работе. Отдых и облегченный режим ее не уменьшают. О деперсонализации
чаще всего свидетельствуют жалобы на изменение самого себя, ко-торое трудно выразить словами
("не такой, как раньше", "стал как автомат", "раздво-ился"). Дереализация выступает в высказываниях
о "незримой стене" между собой и окружающим миром, все видится "как через стекло", "все как-то
странно измени-лось", но в чем эта перемена, словами передать не могут.
Психопатоподобный вариант клинической картины сходен с разными типами психопатий —
шизоидной, эпилептоидной, неустойчивой, истерической. С шизоид-ной психопатией сходен синдром
нарастающей шизоидизации. Постепенно усилива-ется замкнутость, неприязненное отношение к
близким, особенно к матери. Из-за не-собранности и неспособности сосредоточиться падают
успеваемость и трудоспособ-ность. Жизнь заполняется патологическими увлечениями (хобби).
99
Больные собирают нелепые коллекции (например, образцы испражнений разных видов животных). Часами делают выписки из книг или составляют какие-то схемы и планы. Но всякая дея-тельность
непродуктивна —никаких новых знаний, умений, навыков не приобретает-ся. Фантазии бывают
нелепыми или вычурными, о них могут откровенно рассказы-вать (представляют картины гибели
мира, нашествия инопланетян, заполнение города полчищами крыс или змей). Любят рассуждать на
"философские" темы ("метафизиче-ская интоксикация"), но мысли излагают непонятно, сумбурно,
путано. Сами рассуж-дения строятся на паралогичных доводах. Например, чтобы сделать людей менее
агрессивными, надо запретить употреблять в пищу мясо, так как его едят хищники.
При сходстве с психопатией эпилептоидного типа, кроме постоянной угрюмости и замкнутости,
характерна холодная изуверская жестокость (например, больной плес-нул кипятком в лицо матери за
то, что она не выполнила какую-то его мелкую просьбу). Маломотивированные или беспричинные
аффекты злобы внезапно возникают и так же неожиданно прерываются. Внешняя аккуратность
(тщательная прическа от-глаженная одежда) может сочетаться с нечистоплотностью и отсутствием
брезгливо-сти (ложатся в обуви на простыни, заплевывают дома пол и стены). Сексуальность может
обращаться на членов семьи, у юношей — особенно на мать, проявляется изощренными садистскими
извращениями. Больные способны наносить сами себе повреждения, даже серьезные, бывают опасны
для окружающих, проявляя агрессив-ность, в том числе сексуальную. Совершенные действия затем
игнорируют (например, изнасиловав девочку в лифте, тут же во дворе дома остается сидеть и следить
за тем, как играют в футбол).
При сходстве с психопатией неустойчивого типа легко оказываются в асоциаль-ных компаниях,
совершают хулиганские поступки, воровство, участвуют в пьянках, употребляют наркотики. Но в этих
группах остаются чужаками, пассивными наблю-дателями или исполнителями чужой воли.
Сотоварищи считают их странными, тре-тируют, но они этому не придают значения. К близким не
только безразличны, но да-же холодно-враждебны, особенно к тем, кто их сильнее любит. Всякую
учебу и работу забрасывают. Любят надолго уходить из дома, жить в тайниках, подвалах, шалашах.
При сходстве с истероидной психопатией больной постоянно разыгрывает одну и ту же роль
("супермена", кокетки, обладателя "изысканных" манер, непревзойденно-го таланта в какой-либо
области) без учета ситуации и впечатления на окружающих. Отсутствуют присущий истерическим
натурам тонкий артистизм, умение оценить об-становку и произвести желаемое впечатление.
Фальшивая наигранность утрирован-ные гримасы, кривлянье и манерность сочетаются с холодностью
и черствостью по отношению к близким.
Начало с негативных проявлений характеризуется снижением эмоций, активно-сти, инициативы,
замкнутостью. Больные теряют интересы, друзей, а новых не приоб-ретают. Не следят за своим
внешним видом, неряшливы. Могут в верхней одежде, бо-тинках лечь на кровать. Значительно
снижается продуктивность в учебе и работе. Пропускают занятия, совершают прогулы на работе,
бесцельно бродят по улицам. Преподаватели и родители изменившееся поведение связывают с
переходным возрас-50
том, с конфликтами со сверстниками, неразделенной любовью и другими обстоятель-ствами.
Манифестный этап - это стадия активного шизофренического процесса, при ко-тором
наблюдаются выраженные симптомы заболевания. В соответствии с клиниче-ской картиной по
ведущему синдрому выделяются пять основных форм шизофрении: простая, гебефреническая,
кататоническая, параноидная и циркулярная.
Конечное состояние наступает после активной (манифестной) стадии шизофре-нического
процесса, при его неблагоприятном (злокачественном) течении. Проявляет-ся стойким выраженным
дефектом, не поддающимся обратному развитию, несмотря на активное лечение и реабилитацию в
течение нескольких лет. Такое состояние ещё называется шизофренической деменцией. Своеобразие
её, отличающее от других (ор-ганических) деменций, состоит в том, что у больного в основном
сохраняются преж-ние знания и опыт, у них нет грубых расстройств памяти и интеллекта, они могут
вы-сказывать правильные суждения. У больных происходит не снижение уровня мышле-ния, а его
формальные нарушения, главным образом разорванность (инкогерентность) наряду с ассоциативной
дезинтеграцией. Наблюдаются также грубые расстройства эмоционально-волевой сферы (апатия,
абулия и др.) и поведения в целом (аутизм, вы-чурность, парадоксальность и др.). Поэтому больные не
могут продуктивно использо-вать имеющиеся у них знания и опыт и становятся тяжело социально
дезадаптированными вплоть до беспомощности. Такой тип деменции называется апатикоинкогерентным. В настоящее время вследствие патоморфоза шизофрении (более бла-гоприятное
100
течение в целом), ее более эффективного лечения и реабилитации конеч-ные состояния встречаются
редко. Чаще болезнь завершается, в зависимости от типа течения, адекватности лечения и
реабилитации, либо выздоровлением (реже), либо менее выраженным (в той или иной степени)
дефектом (чаще), который не ведет к глубокой социальной дезадаптации. В таких случаях говорят о
резидуальной шизо-френии.
22. Простая форма шизофрении. Клиника, течение.
23. Гебефреническая форма шизофрении. Клиника, течение.
Гебефреническая форма.
Начинается в подростковом или юношеском возрасте. Больные ведут себя как плохие актеры,
играющие расшумевшегося ребенка. Нелепая дурашливость, грубое кривляние, утрированные
гримасы, нелепый хохот делают поведение карикатурно детским. Веселье больных не заражает, а
пугает и тяготит других ("холодная эйфо-рия"). Говорят неестественным голосом — патетическим
тоном или сюсюкают, при этом часто изощренно нецензурно бранятся, коверкают слова. В речи
слышится при-митивное рифмование. Временами вспыхивает двигательное возбуждение: бегают,
кувыркаются, валяются по полу, походя бьют других, часто жестоко, и тут же лезут целоваться.
Склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у всех онанируют, стремятся схватить
других за половые органы. Бывают нечистоплотны и неопрятны. Могут нарочно мочиться и
испражняться в постели или в одежде. Про-жорливость чередуется с расшвыриванием пищи.
Бредовые высказывания бывают от-рывочными, а галлюцинации — эпизодическими. Данная форма
заболевания отлича-ется наиболее злокачественным течением. В течение 1-2 лет, а иногда и
нескольких месяцев развивается шизофренический дефект с резко выраженными основными
симптомами. Встречается реже других.
24. Кататоническая форма шизофрении. Клиника, течение.
25. Параноидная форма шизофрении. Клиника, течение.
Это наиболее часто встречающаяся форма, если заболевание начинается после 20 лет.
Характерен бред преследования, отношения и воздействия. Реже встречаются другие виды бреда —
заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т.д. Бред преследования отличается
неопределенностью и заумностью (какие-то никому
не известные таинственные организации, террористические группы замышляют рас-правиться с
больным). Отдельных конкретных преследователей обычно называют редко и неопределенно или
указывают на совершенно случайных лиц. Бред отноше-ния особенно проявляется в людных местах (в
вагонах поездов, на сборищах и т, д.) или в привычных компаниях. Кажется, что все на больного
смотрят, о нем перешеп-тываются, над ним подсмеиваются, на что-то намекают.
Другие виды бреда поражают своей нелепостью. Больные заявляют, что, дотра-гиваясь до
дверных ручек, заразились сифилисом или СПИДом (бред заражения), что в тело вселилось какое-то
животное, в которое он превратился (бред метаморфозы), что собственные внутренние органы все
сгнили (ипохондрический бред) и др.
Галлюцинации чаще всего бывают слуховыми, вербальными. Особенно харак-терны
псевдогаллюцинации. По содержанию наиболее распространены угрожающие, комментирующие,
антагонистические и императивные. Слышатся также оклики по имени. Обонятельные галлюцинации
бывают гораздо реже (обычно больного пресле-дуют отвратительные запахи — трупа, газа, крови,
спермы и т. д.), они могут быть причиной отказа от пищи и считаются признаком злокачественного
течения болезни. Зрительные галлюцинации нехарактерны, скорее встречаются обусловленные бредом
иллюзии ("видят" мелькнувшее в чьих-то руках оружие, принимая за него какой-либо предмет при
бреде преследования).
Для активного периода параноидной шизофрений характерен следующий сте-реотип развития
заболевания. Болезнь манифестирует паранойяльным синдромом или вербальным галлюцинозом,
которые в дальнейшем трансформируются в параноид-ный и галлюцинаторно-параноидный.
Кульминацией второго этапа является синдром Кандинского-Клерамбо. На третьем этапе
присоединяется и выходит на первый план фантастический бред величия. Синдром становится
парафренным. Однако в настоя-щее время, особенно при своевременном и адекватном лечении,
процесс может оста-новиться на параноидном этапе. Кроме этого на всем протяжении заболевания с
раз-ной степенью выраженности (в зависимости от типа течения болезни) возникает и прогрессирует
негативная симптоматика.
26. Циркулярная форма шизофрении. Клиника, течение.
101
27. Типы течения шизофрении.
Отечественным психиатрам (Д. Е. Мелехов, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский, Р.А. Наджаров)
принадлежит систематика шизофрении, основанная не на клиниче-ской картине, а на типах течения.
Выделяются три основных типа.
Непрерывно-прогредиентный тип, самый неблагоприятный, характерен для простой,
гебефренической, кататонической (люцидной) и параноидной форм. Без лечения болезнь развивается
неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. Ремисси обычно бывают следствием лечения и
удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни
различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в
подростковом и юношеском возрасте (злокачественная кататоническая, гебефреническая,
параноидная, простая формы). В этих случаях возникают тяжелые конечные состояния.
Благоприятный вариант данного типа течения – вялотекущая или малопрогредиентная
шизофрения. Имеет две разновидности – неврозоподобную и психопатоподобную.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. schub — сдвиг) тип
характеризуется отдельными приступами, продолжающимися от 2—3 недель до нескольких месяцев.
Приступы чередуются со светлыми промежутками — ремиссиями, в которых возникают признаки
шизофренического дефекта и остаточные симптомы прошедшего приступа. Приступы имеют
тенденцию к расширению и усложнению продуктивной симптоматики (например, паранойяльный,
параноидный, с-м Кандинского-Клерамбо и т.д.), а также удлинению. В ремиссии углубляется 57
дефект личности. Шубооразный тип течения характерен для кататонической, параноидной, и
циркулярной форм. При нем наблюдается достаточно продолжительный (несколько лет) инициальный
период с медленным нарастанием негативных изменении личности.
Реккурентный (периодический) тип характеризуется острыми приступами с картиной
аффективных, аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических рас-стройств. У одних больных
приступы однотипны (по типу клише), у других - разно-образны. Ремиссии продолжительные,
высокого качества с негрубым дефектом. Ини-циальный период кратковременный (от нескольких
недель до нескольких месяцев), проявляется общесоматическими расстройствами, аффективными
колебаниями, яв-лениями соматопсихической деперсонализации. Данный тип течения свойственен
циркулярной и кататонической (онейроидной) формам.
28. Рекуррентное депрессивное расстройство. Клиника, течение.
29. Биполярное аффективное расстройство. Клиника, течение.
Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный
психоз, циклофрения) —эндогенное хроническое заболевание, которое протекает в виде фаз с
аффективными расстройствами, светлыми промежутками меж-ду приступами, т. е. полным
восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности (интермиссии),
независимо от количества перенесенных присту-пов. Заболевание может протекать в виде биполярных
фаз (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный
психоз и моно-полярный маниакальный психоз).
Термин "циклотимия" впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов
болезни.
Достоверных данных о распространенности маниакально-депрессивного психоза нет. Это
объясняется тем, что в поле зрения психиатров попадают только те больные, которые нуждаются в
госпитализации, и разная частота этого заболевания свидетель-ствует о диагностических разногласиях
и различиях в понимании границ маниакаль-но-депрессивного психоза. Частота маниакальнодепрессивного психоза среди насе-ления колеблется в пределах 0,07—7,0%. Чаще всего состояния,
относящиеся к этому заболеванию, наблюдаются у 0,5—0,8% населения. Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины: среди больных 60-70% женщин, но при
биполярном течении заболевания преобладают мужчины. Болезнь может начаться в любом возрасте,
но наиболее часто в зрелом и позднем.
Этиология и патогенез.
Наследственному фактору придавалось большое значение ещё Ж-П. Фальре и Э. Крепелином.
Риск заболевания маниакально-депрессивным психозом у сибсов и дизиготных близнецов составляет
20-25%, у монозиготных —66-96%. Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов,
участвующих в развитии аффективных психозов, с Х-хромосомой (М. Е. Вартанян).
102
Кроме того, важную роль в возникновении и течении МДП играют психогенные и экзогенные
факторы, особенно при монополярном депрессивном типе течения. По-этому к данному заболеванию
также применима биопсихосоциальная модель генеза психических расстройств и оказания помощи
больным.
Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нарушением синапти-ческой передачи в
системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием
таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения,
аффективные состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина,
норадреналина, фенилэтилами-на и серотонина.
Для
маниакально-депрессивного
психоза
характерно
чередование
аффектив-ных
психотических фаз и светлых промежутков. Для оценки психотических при-ступов обычно
пользуются термином "фаза", понимая под этим ограниченное во вре-мени психопатологическое
состояние. После минования фазы полностью восстанав-ливается психическое здоровье.
Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя
продолжительность —3—6 мес. Для этого заболе-вания свойственна сезонность возникновения фаз.
Известно, что у некоторых боль-ных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной.
Число фаз раз-лично: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна
фаза на протяжении всей жизни.
Помимо аффективных расстройств наблюдаются нарушения в мыслительной и двигательной
сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный
характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические
расстройства, свидетельствующие о "симпа-тико-тонической направленности" вегетативной нервной
системы (В. П. Протопопов).
Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических рас-стройств:
пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.
Пониженное настроение, подавленность, тоска являются наиболее характерными признаками
депрессивной фазы. Выраженность эмоциональ-ных нарушений бывает различной —от легких
степеней подавленности и безрадост-ности до переживания витальной тоски, с безысходностью,
отчаянием. Мучительны-ми бывают переживания "предсердечной тоски" с ощущениями сжимания
или тяже-сти в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще более
мучительными бывают "моральные страдания", глубина и тяжесть которых, не-сравнимо сильнее
физической боли.
Возникновению депрессивной фазы нередко предшествуют нарушения сна, ап-петита,
неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запо-ры, задержка месячных у
женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как со-матическое заболевание —функциональное
нарушение сердечнососудистой системы и т.д. В лёгких случаях эмоциональные нарушения
проявляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям,
неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и физической утомляемостью.
В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем.
Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжёлой формой
проявления аффекта тоски является состояние, получив-шее название "взрыв тоски" – raptus
melancholicus, которое проявляется во внезап-ном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями,
стонами, стремлением нанести се-бе повреждения, суицидальными попытками.
Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в выраженности депрессивных
переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние
несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру "тоска как бы отпускает".
Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз
говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мигание
редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угло-ватую складку —складку Верагута. Брови
сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу,
губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной
позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.
Замедление мыслительных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с
большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсут-ствие мыслей или на одни и те
же мысли о собственной никчемности и желании уме-реть. Внимание сосредоточивается с трудом,
103
память на прошлое не страдает, фикса-ция текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное
напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя "идиотами", "тупицами". В
та-ком состоянии больные не верят, что подобное состояние может пройти, прошлый опыт не
помогает их убедить в благоприятном исходе: "Те состояния были легче". Прошлое, настоящее и
будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений.
Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких степеней до депрессивного
ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны, больные жа-луются, что им трудно
двигаться, трудно говорить.
Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют ни-каких интересов,
у них часто возникает только одно желание —умереть. Стремление к самоубийству постоянно
наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случа-ях это мимолетные мысли, в других эти
мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания
более выражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве постоянны и
появляются тен-денции с обдумыванием способов его совершения. В таком состоянии больные могут
совершить "расширенное" самоубийство: сначала они убивают своих детей, престаре-лых родителей, а
затем кончают жизнь самоубийством.
Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться также в сверхценных и
бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи
самообвинения, основой для которых являются малознача-щие поступки, ошибки, значение которых
переоценивается. Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или
родине и т. д. Они пережива-ют идеи самоуничижения, считают, что они ничтожные люди, что
происходящее с ними —это наказание за подлости, которые они совершали. Утверждают, что не достойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на постели.
При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохон-дрические
опасения, навязчивые сомнения и реже —навязчивые контрастные влече-ния.
В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие вся-кого чувства,
они говорят, что стали как "чурки", как деревяшки", что они ничего не чувствуют и от этого страдают.
Это состояние больными оценивается как более тяжё-лое: "депрессия - это тяжело, но это
человеческое чувство, а бесчувствие ужасно".
Состояние получило название "болезненное психическое бесчувствие" (anaes-thesia psychica
dolorosa) и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрес-сивных больных можно наблюдать
дереализацию и соматопсихическую деперсона-лизацию. При наличии дереализации больные говорят,
что окружающий мир воспри-нимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и
жизнен-ность, все воспринимается как через туман, непромытое стекло, дымку. При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают своё тело: " Я как бы
растворяюсь в окружающем, не чувствую своих границ". У больных утра-чивается ощущение сытости,
они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворе-ния от опорожнения мочевого пузыря, не
чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.
Вегетативные и соматические расстройства обычно обусловлены повышением тонуса
симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикар-дия, повышение
артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, боль-ные жалуются на ощущение
распирания в области желудка, кишечника, запоры, от-мечается значительное снижение массы тела—
до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит
к многочисленным ис-следованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные.
Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики
при депрессивной фазе выделяют тревожно-ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской
имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину (эти больные особенно
опасны в плане совершения суицидальных попыток), ипохондрическую депрессию, при которой
большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные ларвированные, маскированные депрессии. Маскированная депрессия - де-прессия с
преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Наиболее
часто маскированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом больные
жалуются на боли в различных частях тела: в об-ласти сердца, позвоночника, кишечника, которые
носят характер сенестопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют
больных посто-янно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на
104
себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к
вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб весной
или осенью больной многократно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают.
Маниакальные состояния (фазы). Эндогенные маниакальные состояния ха-рактеризуются
противоположными депрессии симптомами: повышенным настроени-ем, ускорением мыслительных
процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением. Маниакальные
состояния могут быть относительно легкие —гипомании, средней выраженности —типичные
маниакальные состояния и тяжелые —мания с бредом величия, мания со спутанностью. Развитие
маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия.
Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с
повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у
таких больных непродолжительный, но глу-бокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в
привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и
колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает ве-селое
настроение. Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппе-тит чаще бывает
повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону
гипертензии, тахикардия.
При нарастании маниакального состояния, прежде всего, настроение становится отчетливо
неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отлича-ются "неиссякаемой"
энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на начальном этапе деятельность еще
сохраняет продуктивность, то на этом из-за отвле-каемости внимания больные уже не могут ни одно
дело довести до конца. Ассоциа-ции возникают по поверхностным признакам, темп мышления
ускоряется. При мани-акальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до
забо-левания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к
рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности
становится все более и более беспорядочной. Поведение больных ста-новится расторможенным,
усиливается сексуальность, больные легко заводят знаком-ства, вступают в сексуальные связи, говорят
на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой,
переоценивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных успехах, выглядят обычно
оживленными, веселыми, радостными, говорят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии
утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шу-тят, громко
смеются, у них отсутствует чувство дистанции.
При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без
умолку, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают
различные советы. Мышление становится настолько ускорен-ным, что больные не успевают высказать
сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название
"скачка идей". В таком состо-янии появляется масса планов, которые больные не успевают
высказывать.
Из повышенного самочувствия, активности и продуктивности, по мнению В.А. Гиляровского,
легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет о бо-лезненном преувеличении своих
талантов, красоты, заслуг и достижений. По содер-жанию эти идеи жизненны, но не соответствуют
истинному положению больного. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных
бредовых идей. Больные высказывают идеи, как бы шутя, легко могут от них отказаться. Эти идеи
обычно не
оказывают влияния на поведение больных.
Вегетативные расстройства, как и при депрессивных состояниях, харак-теризуются повышением
тонуса симпатического отдела вегетативной нервной систе-мы. У больных наблюдаются тахикардия,
повышение артериального давления, значи-тельная потеря массы тела, у женщин отсутствуют
месячные. Жалоб на соматическое состояние больные обычно не предъявляют. Выделяют несколько
клинических вари-антов маниакального состояния: веселая мания (немецкий психиатр К. Леонгард
назвал ее чистой манией), для которой характерно веселое радостное настроение — эйфория,
сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой воз-можностей; экспансивная
мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и
стремлением к сверхактивной деятельности; гневли-вая мания, при которой аффект характеризуется не
105
эйфорией, а гневливостью, стрем-лением к деятельности, ускорением мышления. За больными с
гневливой манией крайне трудно в отделении обеспечить уход, так как у них постоянно возникают
кон-фликты. Из-за отвлекаемости больных конфликты быстро исчезают, но тут же появ-ляются новые.
Смешанные состояния. У 20% больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются
смешанные состояния. Они могут возникать в период перехода из одной фазы в другую, при этом в
клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например,
депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением,
депрессия – с ускорением интел-лектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной
заторможенностью. Ма-ния может сочетаться с двигательной и интеллектуальной заторможенностью
или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).
30. Реактивные психозы, этиология, патогенез, клиника.
31. Неврозы: этиология, патогенез, клиника.
Следующей группой психогенных заболеваний являются неврозы.
В современной отечественной литературе этиопатогенез неврозов рассмат-ривается, прежде
всего, с точки зрения патогенетической концепции В.Н. Мя-сищева, сформулированной в 1960 г. на
основе психологии отношений.
В соответствии со своей патогенетической концепцией, В.Н. Мясищев (1960) рассматривал
невроз, как нарушение системы особо значимых отноше-ний личности, имеющих выраженные
эмоциональный и мотивационно-поведенческий компоненты. Одним из самых главных типов
нарушений систе-мы отношений больных неврозами и является внутриличностный конфликт.
Сущностью невротического конфликта является выраженная противоречи-вость значимых
отношений, и она становится патогенной и приобретает харак-тер невротического конфликта лишь в
том случае, если этот конфликт не может быть конструктивно разрешен из-за недостаточного его
осознания. Таким обра-зом, невроз, по определению В.Н. Мясищева, психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие
между нею и значимыми для неё сторонами действи-тельности, вызывающее болезненно тягостные
переживания с неумением найти рациональный и продуктивный выход, что влечёт за собой
психическую и фи-зиологическую дезорганизацию личности.
Ученик В.Н.Мясищева Б.Д. Карвасарский определяет невроз как "психо-генное (как правило,
конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, воз-никающее в результате нарушения особенно
значимых жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических клинических феноменах
при отсут-ствии психотических явлений".
Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нару-шений, независимо от
его длительности, что соответствует пониманию невроза И.П. Павловым как срыва высшей нервной
деятельности, который может про-должаться дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых,
психогенной природой заболевания, которая, согласно В.Н. Мясищеву, определяется существованием
содержательной связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и
патогенной конфликтной ситуацией больного; в третьих, специфичностью клинических проявлений,
состоящей в доминировании эмо-ционально-аффективных и соматовегетативных проявлений.
Значимость конфликта в генезе невроза обозначается и в ряде других опре-делений: невроз психогенное заболевание, возникающее на фоне особенно-стей личности и недостаточности
психической защиты с формированием невротического конфликта, проявляющееся функциональными
нарушениями в эмоциональной, вегетативной и соматической сферах (Айрапетянц М.Г., Вейн А.М.,
1982); невроз – обусловленное фрустрацией нервно-психическое рас-стройство непсихотического
регистра, в основе которого лежит аутопсихиче-ский конфликт (Войтенко Р.М., 2002).
Обозначается три основных типа внутриличностных психологических конфликтов,
соответствующих трём основным формам неврозов, выделяемых в российской психиатрии:
истерический – при истерическом неврозе; психасте-нический - при обсессивно-фобическом неврозе;
неврастенический – при невра-стении. Отмечая особенности конфликта истерического типа, нетрудно
убе-диться в том, что чрезмерно завышенные претензии личности в сочетании с недооценкой
реальных возможностей создают непреодолимое препятствие в реализации желаемых результатов во
внешнем мире.
Истерический внутриличностный конфликт определяется, прежде всего, чрезмерно
завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным
игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих.
106
Особенности конфликта психастенического типа связаны с противоречи-выми внутренними
тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и
личностными привязанностями. Непосредственной причиной появления навязчивых страхов является
предвос-хищение психотравмирующей ситуации. Субъективное прогнозирование угро-зы становится
для них источником психического напряжения и тревоги, фабу-лизация которой снижает уровень
неопределённости и выполняет функцию психологической защиты.
Неврастенический тип внутриличностного конфликта формируется чаще всего в условиях,
когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учёта сил и
возможностей, чему способствуют высокие требования, предъявляемые возрастающим темпом и
напряжением со-временной жизни. Чувство переутомления, недостатка энергии, меньшей продуктивности в работе, характерное для больных неврастенией, представляет со-бой результат
расходования энергии на создание различных невротических ме-ханизмов. Вместе с тем, все
астенические состояния при неврозах, и в первую очередь при неврастении, служат своеобразной
защитой (протектор-ной/патопротекторной) от возможного вовлечения в ситуации, связанные с
напряжением и тревогой.
В отечественной психиатрии выделяют: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых
состояний, депрессивный невроз (невротическую депрессию), ипохондрический невроз. Многие
авторы рассматривают депрес-сивный и ипоходрический неврозы как этап затяжного течения
основных форм невроза (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний)
Рассмотрим основные клинические особенности неврозов.
Основным проявлением неврастении является разновидность астенического синдрома –
неврастенический синдром. Одной из классических жалоб боль-ных является тупая стягивающая боль
по окружности головы ("словно тугой обруч надет"), так называемая "каска неврастеника". При
неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости и вегетативные
симптомы (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения
в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), кото-рые легко возникают и быстро исчезают. Затем
появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при
выпол-нении работы, требующей точных мелких движений. В ситуации деятельности, которая
является психогенной (например, выполнение в сжатые сроки нежела-тельной работы), проявляется
выраженная истощаемость (астения), больные, помимо головной боли, отмечают трудности
запоминания, осмысления зада-ний. При этом исследование психологическими методиками вне
ситуации (в клинике) механизмов памяти, мышления каких-либо нарушений не обнаружи-вается.
Также не выявляются какие-либо отклонения органического генеза в головном мозге при
инструментальных методах обследования (ЭЭГ, МРТ). По поводу указанных соматических жалоб
больных нередко госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая
терапия и пра-вильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как пра-вило,
приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной
раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы типа "взять себя в
руки", "держать свои эмоции". Эти советы мо-гут ухудшить контакт с больным и затруднить
дальнейшее лечение. Надо пом-нить, что выполнять такие рекомендации больной не может вследствие
болез-ненного состояния, причиной которого является бессознательное неразрешимое противоречие
(конфликт), обусловленное психогенным воздействием.
Большие сложности у врача возникают в дифференциальной диагностике при наличии у
больного истерического невроза, проявляющегося истерически-ми конверсионными и/или
соматоформными расстройствами. Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии
связывали с нарушениями функции
матки (hysteria; от греч. Hystera – матка). Они считали матку автономным орга-ном и
возникновение истерических симптомов связывали с перемещением мат-ки по телу женщины.
Истерический невроз – это невроз, проявляющийся поли-морфными функциональными психическими,
соматическими и неврологиче-скими расстройствами, который и характеризуется большой
внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением через болезнь привлечь внимание
окружающих. Как мы уже указывали причиной истерического невроза, помимо психогенной
ситуации, является истерический внутриличностный конфликт. Этим объясняется многообразие и
изменчивость истерических расстройств.
107
Классическая клиническая картина истерического невроза представлена так называемыми
конверсионными расстройствами. Понятие "конверсии" при-шло из психоанализа З.Фрейда, который
полагал, что через конверсию у боль-ного происходит разрешение (ослабление напряжения)
внутриличностного конфликта путём возникновения соматических симптомов. К конверсионным
симптомам относятся истерические параличи и парезы по типу "чулок" и "пер-чаток" (потеря
чувствительности ног или рук не соответствующая анатомиче-ской иннервации). Полная
обездвиженность, возникающая психогенно и име-ющая в основе истерический внутриличностный
конфликт называется истери-ческой астазией-абазией. Ещё одним проявлением истерического невроза
явля-ется истерический припадок: пациентка (чаще встречается у женщин) в присут-ствии кого-либо
падает и начинаются судороги, при этом в отличие от развёр-нутого эпилептического припадка
отсутствует фазность припадка (тоническая, клоническая). Классический истерический припадок
представлен так называе-мой истерической дугой (выгибание позвоночника в дугу с фиксацией тела в
области затылка и пяток) и беспорядочными движениями конечностей с рит-мичным сокращениемрасслаблением мышц. Пациент при истерическом при-падке практически никогда не увечит себя,
"выбирает" (бессознательно) удоб-ное помещение и место падения. Следующими конверсионными
расстройства-ми являются истерическая глухота и слепота. При этих сенсорных нарушениях
присутствует определённая избирательность слепоты или глухоты. Например, возникает в отношении
определённой ситуации: мужа, который сообщил об измене, пациентка не видит и не слышит, при
этом передвигается по коридору, обходя препятствия, отвечает на вопросы врача.
Классическая картина истерического (конверсионного) невроза в настоя-щее время в сравнении с
началом XX века, встречается реже. Мы наблюдали истерические припадки у пациентки, которая
длительное время не могла забе-ременеть. По своим проявлениям приступ напоминал роды: начинался
чаще всего в постели, сопровождался криками, которые были слышны на всё отделе-ние. При этом
пациентка как бы рожала: разводила ноги, тужилась, наблюда-лись судорожные сокращения мышц
брюшного пресса. Вне приступов её по-ходка напоминала движения беременной женщины на позднем
сроке ("гусын-ная" походка вперевалку). Она одевала олимпийку мужа, руки засовывала в карманы,
оттягивая олимпийку книзу и кпереди, тем самым получалась имита-ция живота беременной
женщины. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому
Э. Кречмер назвал ее "великой симулянткой". Все они напоминают соматические и неврологические
заболева-ния. Всегда надо помнить, что в каждом истерическом симптоме существует элемент
"условной приятности и желательности", т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной
болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически
непереносимой ситуации. Пациенты с истерическими расстройствами не симулируют в истинном
пони-мании этого термина (отсутствует элемент осознанной намеренности). Конвер-сионные
расстройства возникают в результате бессознательного противоречия (внутриличностный
психологический конфликт). Именно поэтому пациенты очень часто до психотерапевтического
лечения (ведущий метод терапии невро-зов) не осознают причинно-следственной связи между
проявлениями болезни и психогенной ситуацией и нередко считают, что симптомы их уникальны, и
яв-ляются проявлениями тяжёлого сомато-неврологического заболевания. Поэто-му такому больному
никогда не следует говорить, что он не болен, что он "должен взять себя в руки и все пройдет", при
этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство результат перенапряжения нервной системы, что органы являются только выразителями той нервной
болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.
В настоящее время картина истерического невроза, особенно при затяжном течении заболевания,
всё чаще представлена соматоформными и депрессивны-ми симптомами. Это является следствием, так
называемого патоморфоза забо-левания, когда клинические проявления "выглядят" как социальноприемлемые. К примеру, с точки зрения больного истерическим неврозом общество и окру-жающие
быстрее примут тяжёлое заболевание, если оно проявляется не психи-ческими расстройствами, а,
например, заболеваниями внутренних органов. И врачи всё чаще сталкиваются в своей практике с так
называемыми "соматиче-скими масками" истерии, которые представлены кардиальными,
гастроинтести-нальными, неврологическими симптомами. Поэтому больные с соматоформ-ными
расстройствами в начале своего клинического пути обращаются к вра-чам-интернистам: терапевтам,
кардиологам, неврологам и др. И в случае подо-зрения на истерический генез симптомов следует
всегда выяснять при сборе анамнеза наличие значимых для пациента стрессовых ситуаций и обращать
внимание на временную связь между началом заболевания и стрессовой ситуа-ции.
108
У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицатель-ных эмоциях) в
длительной, субъективно не разрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть
подавленное настроение, которое постепенно ста-новится постоянным и принимает болезненный
характер. Такие расстройства называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же как
и при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегето-соматические
нарушения (этап соматических жалоб) и вегетососудистая дис-функция. С этими расстройствами
больные обращаются к терапевту. Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке,
кишечнике, боли, спаз-мы, сжатие в области сердца и др. При обследовании обнаруживают стойкую
гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастения и истерический) отмечаются
вегетососудистая и эмоциональная лабильность и из-менчивость симптоматики, то при невротической
депрессии вегетососудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны. У больных
отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны. В
благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавлен-ность усиливается в
травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических
расстройствах.
Появление стойких соматических жалоб, что часто наблюдается при за-тяжном течение невроза,
с постепенной фиксацией на соматическом неблаго-получии свидетельствует о клинической картине
ипохондрического невроза. При этом объективные методы исследования не подтверждают каких-либо
ор-ганических изменений со стороны систем внутренних органов. В данном случае происходит
фиксация условной приятности болезни, пациент разрешает неосо-знанные противоречия (в основе
чаще всего лежит истерический тип внутри-личностного конфликта) через соматизацию, тем самым
снимая некоторую часть напряжения и реализуя через болезнь (соматизированные или соматоформные симптомы) свои желания и устремления.
Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз) – форма невроза,
специфическими симптомами которого являются навязчивые страхи (фобии), представлениями,
воспоминаниями, сомнениями (мысли) и действия (ритуалы, тики). На первых этапах заболевания
возникают фобии (страхи), за-тем навязчивые компульсивные расстройства (в частности, контрастные
влече-ния) и позднее – другие навязчивые состояния. В начале болезни фобии возни-кают при
непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, напри-мер при поездке в метро, где
возник страх. Затем фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, т.е. при
ожидании поездки в метро. И наконец, страх возникает при одном лишь представлении о возможности этой ситуации. Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций,
вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и
т.д.
К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные дей-ствия – ритуалы. На
начальном этапе ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании
травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы не носят
символического характера, а всегда конкретны. Больные сохраняют критическое отношение к
навязчивым страхам. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое
отношение. Как мы уже указывали, в основе обсессивно-фобического невроза лежит
психастенический конфликт (конфликт между же-ланиями и невозможностью его реализации в силу
столкновения с совестью, морально-этическими запретами). Например, возникновение у молодого
юно-ши, который воспитан жёстким, директивным отцом, навязчивого желания мыть руки и
мизофобии (страх загрязнения), может быть объяснено бессозна-тельным желанием смерти отцу.
Столкновение этого желания с воспитанием, моралью, ("нечистоплотность" желания), приводит к
возникновению в созна-тельной когнитивной сфере мыслей и страхов по поводу собственной загрязнённости, которая может привести к заражению тяжёлым заболеванием и соб-ственной смерти.
Возникает постоянная потребность мытья рук, тела, чтобы в символической форме "смыть с себя
грязные желания".
32. Дидактогении, ятрогении, их профилактика.
33. Психопатии (расстройства личности), определение, их отличия от акцентуаций
характера.
Первая часть лекции будет посвящена расстройствам личности или психо-патиям. Но прежде
дадим определение понятию акцентуированная личность, которое ввёл Карл Леонгард. Под
акцентуированной личностью понимают вариант нормативного личностного развития, в структуре
109
которого имеется за-острение какой-либо одной или нескольких черт личности - темперамента или
характера. Акцентуированная личность адаптирована в социальной среде, наиболее заостренные
черты личности при верном приложении, особенно обу-словленном гармоничным воспитанием, могут
способствовать адаптации лич-ности. Например, акцентуированная по истерическому типу личность
находит себя в таких профессиях, где требуется проявления артистизма, эмоционально-сти.
Психастеническая акцентуированная личность хорошо себя чувствует в ситуациях требующих
педантичности, скрупулёзности деятельности, в которой всё спланировано и предсказуемо. Именно по
поводу акцентуированной лично-сти Карл Леонгард и применил выражение, что акцентуированные
личности – это лучшая часть человечества. Заострённые черты имеют и противоположное в плане
социальной адаптации приложение. Речь идёт о так называемом «сла-бом» месте акцентуанта.
Например, для истерического акцентуанта "слабым" местом является ситуация его игнорирования, для
психастеника – ситуация чрезмерной ответственности, особенно требующей проявления лидерских и
ор-ганизаторских способностей. Более подробное изложение содержания акценту-ированной личности
с экскурсами в описание известных литературных героев изложено в прекрасной монографии К.
Леонгарда "Акцентуированные лично-сти", а отдельные типы личности, имеющие уже признаки
дезадаптации, то есть клиническую типологию, мы изложим при рассмотрении патологических вариантов личности – психопатий.
Понятие "психопатии" характеризует триада П.Б. Ганнушкина – О.В. Кербикова. Она
включает критерии тотальности психопатических черт, их стабильности, и критерий социальной
дезадаптации, которая сопровождает психопатическую личность на протяжении практически всей
жизни. Критерий тотальности психопатических черт отражает расстройства всей структуры
личности в целом, то есть страдают все структуры и свойства личности. В от-личие от акцентуации
при которой отклоняющимися (отрицательными) явля-ются отдельные черты личности. Критерий
стабильности отражает проявле-ния психопатических черт на протяжении всей жизни человека.
Возможны ко-лебания психопатических проявлений как в сторону их возрастания, так и в сторону
уменьшения, т.е. это состояние, оставаясь стабильным, не является за-стывшим. И эти патологические
черты приводят к социальной дезадаптации личности. Когда вы собираете анамнез жизни
психопатической личности, вы можете сразу же обратить внимание на постоянные трудности её
адаптации: в школе, при выборе работы или на производстве, в семье. При этом умственные
способности выраженным образом не страдают.
Происхождение (не вполне корректно говорить об этиологии психопатии, поскольку эти
состояния не соответствуют полностью критериям болезни – но-зологической единицы – отсутствуют
критерии патогенеза, течения, исхода) психопатий позволяет классифицировать всё их многообразие
на три основные группы: "ядерные", краевые и органические. Психопатия не болезнь, а патологическое состояние.
остаются на годы.
34. Формы психопатий по происхождению.
35. Клинические типы психопатий.
Мы познакомились с человеком, у которого с детства обнаруживаются рез-ко выраженные
отклонения характера. Эти отклонения столь значительны, что
вся жизнь больного проходит в местах заключения, в больницах. Если он оста-ётся вне стен этих
двух учреждений, он не может приспособиться обычным пу-тём к требованиям окружающей среды и
быстро вступает в столкновение с за-коном. Его мыслительные способности грубо не изменены, но
беседа с ним по-казывает поверхностность, несерьёзность его суждений. Его основные черты –
неустойчивость влечений, склонность к обману, лживость. Он воспроизводил глухонемоту, припадки,
лгал. Несомненно, эти действия носили характер со-знательного обмана. Однако можно поверить
нашему больному в том, что в момент волнения у него – уже помимо его желания – возникли
припадки, со-стояния возбуждения с нелепыми высказываниями. Тогда в действие приходи-ло что-то
другое, отличное от осознанного стремления к обману, а именно: бес-сознательные истерические
механизмы по типу "привычной" защитной реак-ции. Это даёт нам право относить нашего больного к
истерической психопа-тии. Кроме того, у данного пациента имеются черты и неустойчивого типа
психопатии. Основное жизненное кредо лиц с неустойчивым типом психопа-тии – это жизнь
сегодняшним днём, склонность к праздности, отсутствие соб-ственного мнения, зависимость его и
поведения от наиболее значимой, чаще в асоциальном плане, личности. Они склонны к обману,
кражам, лёгким спосо-бам получения материальных ценностей. Именно такие личности наиболее ра110
но, уже в подростковом возрасте, попадают в асоциальные компании, совершая криминальные
действия. По этиологии в данном случаем можно говорить о "ядерной" психопатии (наследственность
по отцовской линии, появление пси-хопатических черт в раннем детстве, трудность курабельности).
Рассмотрим следующий тип психопатии – астенический. Главным содер-жанием астенической
психопатии является склонность к утомлению (астения), впечатлительность, повышенная
реактивность по отношению к физическим и психическим воздействиям. Эти люди робкие,
застенчивые, не умеющие защи-тить свои интересы. Близки к астеническим психопатам психастеники,
характе-рологического содержания которых мы уже частично коснулись при разборе понятия
акцентуации. При психастенической психопатии особенно выражена нерешительность, неуверенность
в себе, постоянное чувство собственной ма-лоценности. Как это подметил И.П.Павлов, у них имеет
место относительная слабость подкорки, проявляющаяся в бедности, неопределённости эмоций и
влечений. Над непосредственным, образным восприятием действительности через первую сигнальную
систему у них господствует вторая сигнальная си-стема. Это люди чрезмерно рассудочные, склонные
помногу раз возвращаться к одним и тем же размышлениям по поводу своих поступков, впечатлений –
к тому, что психиатры называют "умственной жвачкой". У таких психопатов часть возникают
навязчивые явления.
Перечисленные типы психопатий (истерический, астенический, психасте-нический,
неустойчивый) ряд психиатров относили к слабому типу, основыва-ясь на психофизиологии
И.П.Павлова. Разделение на слабый и сильный типы основано на особенностях, относящихся не к
характеру, а к его биологической основе – темпераменту.
Следующий тип психопатий, относящийся уже к сильному типу – возбу-димый или
импульсивный или эксплозивный. Возбудимых психопатов харак-теризует слабость торможения при
выраженных стеничных аффективных реак-циях. Они не терпят возражений и легко приходят в
состояние гнева, ярости. Близок по клиническому содержанию возбудимым психопатам – эпилептоидный тип психопатии. Они также склонны к разрядке аффекта в виде агрессии, гневливости, но в
отличие от возбудимых психопатов этой разрядке предше-ствует определённый период "накопления"
аффекта, поэтому эпилептоидную психопатию ещё называют инертно-импульсивной. Эпилептоидная
личность может дифференцированно выстраивать межличностные отношения: с людьми, от которых
они зависят - слащавы, угодливы, уступчивы, в отношении же сла-бого типа личности они становятся
деспотами. Но в случае обиды со стороны любого человека, не зависимо от его статуса,
эпилептоидный психопат обяза-тельно рано или поздно отреагирует аффективным взрывом, при этом,
нередко в самый неожиданный для жертвы момент. Именно злопамятность ещё одна
характерологическая особенность эпилептоида.
Далее рассмотрим паранойяльный тип психопатии. Структура паранойя-льной психопатии
определяется триадой признаков: завышенное самомнение (грандиозность), подозрительность и
постоянное ожидание преследования. Эти люди характеризуются склонностью к образованию
сверхценных идей, надолго застревающих в их сознании. Они характеризуются надменностью,
убеждённо-стью в собственной непогрешимости и правоте. Обострённое чувство соб-ственного
достоинства сочетается у них со сверхчувствительностью к неуда-чам, причины которых они всегда
проецируют в окружающее – обвиняют в не-объективной оценке, чрезмерной пристрастности,
имеющей к ним личностную неприязнь.
Понятие шизоидной психопатии объединяет широкий круг разнородных характерологических
особенностей. По мнению Э. Блёйлера, шизоидная лич-ность, включающая сочетание полярных
характерологических свойств, "состо-ит из множества сегментов". Робкие, застенчивые, тонко
чувствующие натуры, противостоят здесь равнодушным и эмоционально тупым. Э. Кречмер говорил о
шизоиде как о личности, представляющей "сплав дерева и стекла", подчёрки-вая чрезвычайную
чувствительность к игнорированию его собственных по-требностей, желаний, интересов и полное
равнодушие к чужим переживаниям, горестям и т.п. Наряду с сухими, мелочными, скупыми,
язвительными педанта-ми, угрюмыми чудаками и отрешёнными от жизни мечтателями к группе шизоидов относятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упор-ные в достижении цели,
ригидные в своих стремлениях и влечениях. При всём многообразии личностных особенностей
шизоидов объединяют явления соци-альной замкнутости (социальный аутизм), дискомфорт в области
человеческих отношений, обращённость к сфере внутренних переживаний, зачастую с раз-личного
рода фантазиями (интроверсия), бедность эмоциональных связей с окружающими, эмпатии
(способности к сопереживанию).
111
Особую группу составляют психопаты с изменениями основного тона настроения, психопаты,
которые по соотношению основных процессов чаще относятся к различным вариантам сильного типа,
но они могут иметь и свой3
ства слабого, меланхолического типа. Это гипертимная личность, отличающа-яся повышенным
настроением – веселые, подвижные, активные люди. Не все из них просты и легки в общении, многие
отличаются повышенной самооценкой, склонностью вмешиваться во всё происходящее, навязывать
свою волю, стрем-лением, во что бы то ни стало добиться своего, входя в постоянные конфликты с
окружающими.
Постоянно пониженное настроение характерно для гипотимиков или, как их ещё их называют,
конституционально депрессивных. Они всё видят в чёр-ном свете, жизнь не доставляет им обычных
радостей и удовольствия.
Перечисленные типы психопатий, хотя и являются наиболее признанными, не исчерпывают всех
картин, которые встречаются в жизни. Чаще мы наблюда-ем сочетание нескольких черт разных типов
– "мозаичные" психопатии. Приме-рами могут быть истеро-неустойчивые, истеро-эпилептоидные,
шизо-эпилептоидные типы психопатий.
36. Динамика психопатий.
37. Отклонения поведения у подростков. Их профилактика.
Патохарактерологические реакции проявляются в выраженных и стереотипно повторяющихся
отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и другими невротическими
расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.
Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации и др.
Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований
и в результате утраты им привычного внимания и заботы со стороны близких и
Проявления этих реакций различны — от уходов из дома, про-1улов школы до попыток
самоубийства, часто демонстративных.
Эти реакции обычно преследуют цель избежать трудностей либо привлечь к себе внимание.
Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в
детское учреждение и проявляются в отказе or контактов, игр и ино1да от пищи. У подростков такие
реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме
Реакции имитации прояш1яюгся в подражании в поведении определенному лицу, литературному
или кинематографическому герою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.
Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как
противоположное определенному лицу. Например, в противопоставление грубому отцу, пьющему и
устраивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжелательность,
заботливость о близких и т.д.
Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся
компенсировать в другой. Например, физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность
успехами в учебе и, наоборот, затруднения в учебе компенсируются определенными формами
поведения, смелыми поступками, озорством и тд. Считают, что, пока поведение способствует социальной адаптации, — это реакция компенсации, если же эти реакции приводят к дезадаптации, то речь
идет о реакции гиперкомпенсации. Эти поведенческие реакции могут быть как вариантами
нормального поведения, так и патологическими реакциями
Патологические поведенческие реакции характеризуют следующие признаки: 1) склонность к
генерализации, т.е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причинами; 2)
склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу; 3) превышение определенного
«потолка» нарушений поведения; 4) нарушение социальной адаптации (Личко А.Е.).
Реакция эмансипации
Суть этой реакции составляет стремление к независимости от старшего поколения, желание
освободиться от опеки не только со стороны семьи и учителей, но и взрослого поколения в целом,
доказать свою независимость, «взрослость», самоутвердиться как личность, как полноценный член
общества.
По мнению Личко реакция эмансипации может иметь глубокие биологические, эволюционный
корни. В частности, можно видеть аналогию в поведении многих социальных животных, у которых в
определенном возрасте начинается борьба за положение в иерархиях доминирования.
112
Реакция эмансипации принимает острые формы, если подростка подвергают чрезмерной опеке,
постоянному мелочному контролю, лишают возможности самостоятельно принимать решения. Такое
поведение старшего поколения принято называть гиперпротекцией.
Реакция эмансипации может проявляться в непереносимости критики со стороны взрослых, в
желании делать все наоборот, наперекор. В уходе подростка из дома, в поступлении на работу для
приобретения финансовой независимости. В крайних случаях реакция эмансипации проявляется в
побегах из дома, в бродяжничестве. Одна из проблем адаптации беспризорных детей именно в
обретенной ими свободе от взрослых, с которой они уже не согласны расстаться ни за какие блага.
Реакция группирования со сверстниками
Если дети охотно идут на контакт со старшими, часто даже предпочитая игры со взрослым
общению сверстников, то подросткам свойственно инстинктивное желание существовать в группе
сверстников.
Как полагает Личко, реакция группирования подростков может иметь биологические
эволюционные корни, так как у многих животных молодняк образует подростковые группы на
периферии стада или стаи. Более того, отделение обезьяны-подростка от сверстников приводит к
депрессии.
Существует два типа подростковых групп. Одни устроены по принципу жесткой иерархии, в
которой каждый знает своё место, знает, кто может безнаказанно унизить его, и кого можно унижать
самому. Такие группы возглавляются жестким и умным лидером, при котором часто состоит адъютант
— физически сильный, но с невысоким интеллектом подросток, на кулаках которого держится власть
и авторитет вожака. Группа имеет свою территорию, обороняемую от чужаков, свои ритуалы,
испытания, клички, посвящения. Вступить в такую группу возможно только с разрешения вожака,
который в первую очередь рассматривает неофита как возможного конкурента в борьбе за власть. Как
правило, такие группы состоят только из мальчиков.
Другие группы не имеют четко выраженной иерархии и лидерства, как и четких правил
существования. Возглавлять группу могут разные подростки в зависимости от конкретного дела,
которым заняты ребята. Примкнуть к такой группе достаточно легко, её состав, как правило,
разнополый.
Можно видеть, что если первый вариант группы максимально приближен к иерархиям
доминирования у животных, то жизнь группы второго варианта соответствует укладу в племенах
охотников-собирателей. Необходимо отметить, что почти все правонарушения совершаются
подростками именно вместе, то есть в составе группы. В психологии существует понятие
«референтной группы», то есть группы, чьи мнения и установки подросток принимает как свои
собственные. Первичная алкоголизация и наркоманизация подростка происходит именно в такой
группе, так как подросток следует примеру сверстников.
Психологические акцентуации характера участников группы часто диктуют тип
взаимоотношений её участников. Например, группа, возглавляемая эпилептоидным подростком, почти
наверняка выстроит животные иерархии, в то время как гипертимный лидер может возглавить группу
с более демократическими отнишениями и сменяемыми лидерами.
Реакция увлечения — «хобби-реакция»
У взрослых могут быть увлечения. А может и не быть. Подросток без увлечений, без хобби,
подобен ребёнку, который никогда не играет. Как полагает Личко, подростковые увлечения
составляют особую и важную категорию психических феноменов, присущих пубертатному возрасту.
Необходимо понимать, что увлечения подростка имеют ту же биологическую природу, что и другие
реакции. Если игра направлена на познание ребёнком мира и социальных отношений, овладение
физическими навыками, то хобби подростка — это уже овладение культурой общества в целом (для
первобытных народов — песни, пляски, магические ритуалы) и сложными специфическими
профессиональными навыками.
С целью социализации подростка,' его профессиональной ориентации социальный педагог
организует разнообразные дела, например конкурс на лучшее кулинарное изделие, изготовление
муляжей для школьных кабинетов, карт, схем; участие в ремонте школы; помощь пенсионерам по
хозяйству и т.п.
Работа с трудными детьми или подростками обязательно предполагает педагогический процесс
перевоспитания — предупреждения или преодоления различных отклонений в поведении ребенка или
подростка.
113
Процесс перевоспитания представляет трудность как для воспитанника, так и для воспитателя.
Воспитанник должен заинтересоваться перспективой нового пути, воспитатель — поверить в
человека, проанализировать его прошлое, настоящее, увидеть перспективу, поставить воспитательную
цель и добиваться ее осуществления. Социальный педагог помогает ребенку в корне изменить свое
поведение и деятельность, сознание и стремления, чувства и волю. Он включает подростка в
общественно полезный труд, приобщает его к спорту. Он стимулирует подростка на самовоспитание и
самообразование.
Процесс перевоспитания можно подразделить на 4 этапа. Первый этап — изучение подростка и
окружающей его среды. Второй этап — обеспечение психологической готовности подростка к
перевоспитанию. Он включает беседы с подростком, вхождение в доверие к нему, пробуждение его
интереса к той или иной деятельности. «г
Третий этап — это процесс накопления подростком нравственно положительных качеств,
поступков. Важно постоянно держать этот процесс под контролем и при небольших подвижках
поощрять ребенка, направляя его дальше на изменение своего поведения. Цель социального педагога в
работе с трудными детьми (подростками) состоит в том, чтобы помочь им преодолеть возникший
кризис и самостоятельно изменить свою жизнь. На этом этапе важно, чтобы воспитанник сам научился
оценивать свои поступки, их положительные и отрицательные стороны, причины и самостоятельно
находить путь дальнейшего поведения. В этом ему помогает ориентация на идеал, обрести который
помогает ему педагог.
Четвертый этап перевоспитания — самовоспитание, когда воспитанник должен самостоятельно
выйти из кризиса.
На всех перечисленных этапах воспитатель выступает в роли консультанта.
Следует также учитывать, что в процесс перевоспитания кроме воспитателя включается
коллектив воспитанников, в который попадает подросток. Здесь воспитатель выступает в роли
координатора, направляя коллектив на перевоспитание товарища.
В реабилитационном центре социальный педагог работает с группой, поэтому изучает не только
каждого воспитанника в отдельности, но и группу в целом. Он должен знать все нюансы отношений
воспитанников в группе, степень влияния группы на каждого подростка, какие дела больше всего
интересуют группу, как она строит свои отношения со средой.
Следует помнить, что группы трудных подростков часто характеризуют враждебность,
агрессивность, замкнутость по отношению к внешнему миру. Педагог оздоравливает обстановку
созданием клуба, спортивной секции, технических кружков, включением в группу воспитанных
подростков.
В перевоспитании трудных подростков можно обратиться к опыту А. С. Макаренко, его «методу
взрыва», когда, оказавшись в критической ситуации, подросток понимает всю ее безысходность,
чувствует отвращение к своей жизни. У него возникает потребность быть лучше, он понимает, что
сможет достичь успеха, если изменит свои привычки и поступки.
Работая с трудными подростками, социальный педагог на каждого воспитанника составляет
психологическую карту.
Учитывая, что трудные подростки чаще всего чрезмерно возбудимы, социальному педагогу
нужно выбрать такой вид деятель98
99
ности, который будет способствовать воспитанию у них сдержанности, терпеливости и
терпимости. Однако следует помнить, что трудный подросток может быть жестоким, тюэтому ему
нельзя поручать руководство маленькими детьми.
Работая в реабилитационном центре с подростками, социальный педагог должен помнить о ряде
условий, которые помогут ему достичь успеха.
Важное условие, без которого не может состояться процесс перевоспитания, — установление
контакта с подростком.
Подробная технология достижения взаимопонимания между педагогом и воспитанником
разработана психологом Л.Б.Филоновым. В этом процессе он выделяет несколько этапов: нахождение
точек соприкосновения во взглядах, обнаружение увлечений подростка и особенностей поведения,
определение отрицательных качеств его личности и реакции на посторонн1ее влияние, выработка
общих норм поведения и взаимодействия1.
114
Ученые разработали программу экономических и правовых знаний, необходимых подростку.
Овладевая этими знаниями, подросток легче адаптируется в окружающей среде, и в дальнейшем, при
вступлении в самостоятельную жизнь, его социализация проходит более спокойно и безболезненно,
чем при отсутствии таких знаний. В некоторых школах для учащихся IX классов проводятся занятия
факультатива «Основы социальной защищенности», на которых даются экономические и правовые
знания с учетом интересов ребят, а также формируются умения по защите ими своих интересов и
социальных гарантий. На занятиях факультативного курса обсуждаются вопросы трудовых
отношений, трудоустройства, налогообложения, изучается закон Российской Федерации «О занятости
населения». Большинство занятий носят практический характер. Так, при изучении тем, связанных с
рынком труда, ученики разбирают ситуацию «Конфликт на бирже труда». Проводится деловая игра
«Поиск работы»2.
Одна из форм предупреждения правонарушений подростков — это их вовлечение в
правоохранительную деятельность, где социальный педагог работает в тесном контакте с комиссией
по делам несовершеннолетних.
38. Особенности психотических синдромов в позднем возрасте.
39. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга.
Этиопатогенез, клиника, , течение, исход.
Сосудистые заболевания головного мозга сопровождаются различными психическими
нарушениями. особенности которых зависят от формы сосудистой патологии, тяжести и этапа
заболевания. Наиболее частыми сердечно
сосудистыми заболеваниями являются атеросклероз. гипертоническая и гипотоническая болезни.
'Значительное место среди психических расстройств сосудистого генеза занимают сравнительно
неглубокие, непсихотические изменения (неврозоподобные и психопатоподобные). Достаточно редко
отмечаются психотические формы сосудистой патологии.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Церебральный атеросклероз может сопровождаться психическими расстройствами и приводить к
парциальному (дисмнестическому. частичному, лакунарному) слабоумию.
Клиника психических нарушений весьма полиморфна и зависит от стадии и выраженности
патологического процесса. На начальной стадии преобладают неврастеноподоб- ные расстройства,
сходные с соответствующими нарушениями при других сосудистых поражениях мозга. Больные при
этом жалуются на общую слабость, повышенную раздражидельность. головокружение (возникающее приступообразно, часто при перемене положения
тела), шум в ушах (обычно ритмичный), головные боли или ощущение «тяжелой» головы. нарушения
сна. повышенную истощаемость. непереносимость шума, жары, забывчивость, слезливость.
Снижается концентрация внимания, работоспособность. На фоне рассеянной неврологической
симптоматики возникают парестезии.
Значительное место занимают аффективные расстройства. При этом депрессивная симптоматика
сопровождается тревогой, тоской, плаксивостью. Особенно характерно недержание аффекта
(эмоциональная лабильность. «слабодушие»). когда больные плачут или умиляются по незначительному повод},-, причем плач легко переходит в смех, и наоборот. Постепенно у страдающих
церебральным атеросклерозом усиливается склонность к тревожным ожиданиям, появляются
ипохондрические опасения. а также фобические явления (в частности страх смерти).
Уже на ранних стадиях церебрального атеросклероза происходит заострение отдельных черт
личности, шаржирование их (экономность переходит в скупость, недоверчивость - в
подозрительность). В процессе болезни, наряду с заострением имевшихся особенностей личности,
появляются не свойственные ранее патологические черты характера. При этом наиболее характерным
является нарастание эксплозивное ти.
По мере развития заболевания более отчетливыми становятся нарушения памяти, в первую
очередь на текущие события, имена, даты. При так называемой прогрессирующей амнезии события
прошлого сохраняются в памяти значительно дольше. Больные с трудом приобретают новые знания.
Чтобы компенсировать расстройства памяти, они постоянно прибегают к записным книжкам.
Понимание этой своей несостоятельности позволяет им некоторое время маскировать нарушения
памяти, делая их незаметными для окружающих.
На первых порах «память подводит» в кризисные моменты: при утомлении, напряжении. Затем
нарушения приобретают постоянный характер и касаются уже не только усвоения нового, но и
115
распространяются на прошлое. В ряде случаев нарушения памяти оформляются в типичный синдром
Корсакова (фиксационная амнезия, парамнезии, нарушение ориентировки).
Особенно отчетливо при этом заболевании страдает качество мышления. Оно становится
негибким, ригидным, настоятельным, тугоподвижным. При нарастании явлений атеросклероза
теряется способность отделять главное от второстепенного. существенное от несущественного,
способность к принятию быстрых решений, инициативность. Больным сложно совершать переход от
одной деятельности к другой. от работы к отдыху, и наоборот. Переключение внимания на другой
объект требует весьма выраженного напряжения.
Постепенно формируется атеросклеротическая деменция. которая относится к парциальному
слабоумию. Существенным его признаком является неравномерность поражения психических
функций с преобладанием нарушений памяти. Характерно сохранение в той или иной степени критического отношения к своему состоянию.
Относительно редко при церебральном атеросклерозе возникают острые и подострые психозы,
чаше в ночное время. в виде делирнозного помрачения сознания, с бредом и галлюцинациями.
Особенностью этих психозов является их кратковременность и определенный атипизм синдромов нарушенного сознания. При хроническом течении церебрального атеросклероза могут возникать
хронические бредовые психозы, чаше с паранойяльным бредом (бредом ревности, изобретательства,
эротическим). Возможно появление хронического зербального галлюциноза или галлюцинаторнопараноидного синдрома.
«-И1 ШЛ1ЮП01Л. upvcvj_uii£- C1UB luiunnci SJMKI.
Лечение комплексное. длительное. Применяются ноотропы: ноотропил (пирацетам), аминалон
(гаммалон). пи- ридитол (энцефабол). церебролнзин. танакан. билобил. глиа- тилин. витамины.
антисклеротические средства (мисклерон. диаспонин. полнспонин и др.). По необходимости
назначают транквилизаторы, реже - нейролептики (при атеросклеротических психозах), из
антидепрессантов - коаксил. пирази- дол. азафен. ремерон. леривон.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных сосудистых заболеваний. чаше
отмечаемое в
108
старшей возрастной группе, но иногда развнваюшееся и в молодом возрасте. Это заболевание
может сопровождаться психическими нарушениями, частота и выраженность которых зависят от
стадии гипертонической болезни. В частности. неврозоподобная симптоматика более характерна для
1й (начальной) стадии гипертонической болезни, присоединение психопатоподобной
симптоматики более типично для
2- 3-й стадии. сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия
отмечается в 3-й стадии.
На начальном этапе заболевания пациенты часто жалуются на головные боли, нарушения сна.
повышенную раздражительность и утомляемость, снижение работоспособности. слезливость. К этим
симптомам могут присоединяться фобические переживания (главным образом. нозофобии),
ипохондрическая фиксация на своих ощущениях, сенестопа- тии. Другими словами, на первых этапах
заболевания психические нарушения ограничиваются неврозоподобными расстройствами.
При длительном течении заболевания могут появляться психопатоподобные нарушения
вследствие заострения прежних характерологических особенностей или появления новых
патологических черт характера. Больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят
возражений, требуют повышенного внимания. Нередко нарастает неуверенность в себе, в своих силах.
Весьма характерно для больных гипертонической болезнью нарушение эмоциональной сферы.
Чаше имеет место пониженное настроение, плаксивость, ожидание чего-то плохого. тоска. На этом
фоне иногда отмечаются состояния немотивированной тревоги с явлениями ажитации и страхами.
Психозы при неосложненной гипертонической болезни встречаются редко, чаше они бывают при
сочетании гипертонической болезни с церебральным атеросклерозом. Наиболее часто встречаются
следующие психопатологические синдромы: параноидный, депрессивный.
В период утяжеления симптоматики основного заболевания на фоне тревоги и тоски могут
возникать бредовые идеи преследования и вербальные иллюзии. Возможна также бредовая опенка
прошлого (бредовая ретроспекпия). В окружающем нередко больные видят угрозу для себя. Они
116
опасаются за свою жизнь и жизнь своих близких. Могут появиться или усилиться сенестопатии.
нередко возникает ипохондрический бред.
На фоне ухудшения соматического состояния возможно возникновение тревожной депрессии,
усиливающейся к вечеру. сопровождающейся растерянностью. При этом возможны бредовые
переживания. Могут возникнуть двигательное возбуждение, ажитированная депрессия, реже - состояния оиепенения. Аффективные приступы обычно непродолжительны. отмечается их
пароксизмальность. связанная с колебаниями артериального давления.
При остро возникающих нарушениях мозгового кровообращения могут развиваться синдромы
нарушенного сознания. чаще в виде делирия, с аффектом страха, яркими зрительными и слуховыми
галлюцинациями. реже возникает онейроидное состояние. При тяжелом нарушении мозгового
кровообращения развиваются различные виды оглушения, вплоть до комы. При гипертонической
болезни могут возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается
сумеречное помрачение сознания. При этом больные могут быть агрессивны, возбуждены.
Лечение психических нарушений при гипертонической болезни должно быть комплексным и
направленным на основное заболевание. При выраженных неврозоподобных и психопатоподобных
нарушениях наряду с гипотензивными средствами назначаются транквилизаторы или мягкие нейролептики (эглонил. сонапакс. терален. неулептил). Для лечения гипертонии наряду с другими
гипотензивными препаратами употребляется резерпин (серпазил). раунатин, в действии которого
удачно сочетается выраженный гипотензивный и слабый нейролептический эффекты.
При тревожно-депрессивном синдроме показано применение тизерцина. аминазина, при
параноидном - этапера- зина или трифтазина (стелазина). Применение антидепрессантов при
депрессивном синдроме, развившемся на фоне гипертонической болезни, должно осуществляться с
известной осторожностью, так как антидепрессанты могут вызывать повышение артериального
давления. Из антидепрессантов целесообразно использовать коаксил. леривон. ремерон. азафен.
пиразидол.
При делирии назначается, как правило, аминазин в инъекциях. Применение нейролептиков
должно сопровождаться контролем артериального давления. На начальных
этапах
заболевания особенно эффективны препараты из
группы ноотропов (ноотропил, аминалон. и др.).
40. Пресенильные (инволюционные) психозы. Клинические формы, течение, исход.
41. Пресенильные деменции. Клинические формы, течение, исход, этиопатогенез,
патологическая анатомия.
1.
ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ ДЕМЕНЦИИ
Под пресенильными деменциями понимают заболевания, манифестирующих преимущественно в
предстарческом возрасте и характеризующихся неуклонно прогредиентным, постепенно
возникающим и протекающим без остановок и ремиссий (но и без обострений) ослабоумливающим
процессом Морфологический субстрат пресенильных деменций — первично-атрофический процесс.
По нашим данным, болезнь Пика чаще всего начинается в возрасте 45—60 лет, а болезнь
Альцгеймера (классический вариант) — в 50—65 лет.
В известной мере об условности группирования этих заболеваний свидетельствует и их
различная нозологическая принадлежность. Болезнь Альцгеймера большинство исследователей
рассматривают как рано возникшую и потому особенно недоброкачественно протекающую форму
старческого слабоумия. В то же время атрофический процесс при болезни Пика по своей
морфологической картине существенно отличается от атрофического процесса при старческом
слабоумии и болезни Альцгеймера, и в первую очередь отсутствием старческих бляшек и
специфического перерождения нейрофибрилл. Атрофический процесс при болезнях Альцгеймера и
Пика различается не только по макро- и микроскопическим данным, но и биологически. Признаком
этого, по нашему мнению, является неодинаковая частота сочетания атрофического процесса с
сосудистой церебральной патологией при этих заболеваниях.
На основе клинических исследований и по материалам патогистологической верификации мы
установили частоту сочетаний болезни Альцгеймера с церебральным атеросклерозом (В. М. Блейхер,
С. И. Слободянская, 1965).
Незначительные сосудистые изменения в головном мозге при болезни Пика мы наблюдали
редко. Из 13 случаев болезни Пика лишь в одном обнаружены единичные склеротические бляшки в
117
сосудах основания мозга, и в одном — слабо выраженный фиброз мелких сосудов мозга. У 3 больных
определен аортокоронаросклероз.
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера является атипичной формой старческого слабоумия. На близость этих
заболеваний указывает тот факт, что очень часто болезнь Альцгеймера возникает в старческом
возрасте, после выраженного пресбиофренного периода. В связи с этим С. Г. Жислин (1956) различал
классический вариант болезни Альцгеймера и альцгеймеровский вариант старческого слабоумия.
Своеобразие болезни Альцгеймера по сравнению со старческим слабоумием, таким образом,
проявляется в более раннем (но не всегда) начале болезни, более тяжелом ее течении и в наличии в
клинической картине симптомов, свидетельствующих об очаговом характере поражения головного
мозга. Это подтверждается при анатомо-гистологическом исследовании мозга: на фоне общего
поражения атрофическим процессом коры головного мозга при болезни Альцгеймера отмечаются
участки, где атрофия особенно сильно выражена — чаще всего это теменно-затылочные, височные и
лобные отделы левого полушария.
При изучении психопатологических проявлений при болезни Альцгеймера руководствуются
принятым разделением течения заболевания на три стадии (Stertz, 1926; Schneider, 1927; Jervis, 1945;
Sjogren, 1952). Первая стадия (начальная) характеризуется изменениями интеллекта, памяти и
внимания, без выраженных грубо очаговых симптомов; вторая — выраженным слабоумием и
фокальными симптомами (афатическими, агностическими, апрактическими); третья, терминальная,—
глубоким психическим распадом, больные ведут вегетативное существование.
В первой стадии болезни Альцгеймера данные психопатологического исследования мало
отличаются от аналогичных данных при сенильной деменций. На передний план выступают
прогрессирующие расстройства памяти. Клинически определяется недостаточность памяти,
распространяющаяся вначале главным образом на события, хронологически близкие к началу
заболевания. В ряде случаев отмечаются и умеренно выраженные, не очень стойкие конфабуляции.
Они обычно обнаруживаются, когда больным приходится рассказывать о событиях своей жизни в
определенные периоды, при расспросах врача о том, что происходило накануне, несколько дней или
неделю назад и т д. Конфабуляции обычно выявляются лишь при соответствующим образом
направленной речи больных. По мере нарастания амнестических расстройств они исчезают —
больные безразлично относятся к обнаруживаемым в беседе пробелам в памяти и не пытаются их
ничем заполнить. Чаще всего конфабуляции отмечаются при проявлении болезни Альцгеймера в более
позднем возрасте, после 60—65 лет.
Выражением амнестического симптомокомплекса служит постоянно наблюдающаяся при
болезни Альцгеймера амнестическая дезориентировка. Затруднения в запоминании при болезни
Альцгеймера в значительной мере связаны с выраженной недостаточностью активного внимания. Так
же, как и при старческом слабоумии, при болезни Альцгеймера наблюдается резкое ослабление
удержания в памяти, приобретающее часто характер фиксационной амнезии.
В определенной связи с амнестическими расстройствами находятся и столь характерные для
начальных этапов болезни Альцгеймера затруднения в восприятии и удержании новых навыков
У лиц с болезнью Альцгеймера определяется также и бедность конфабуляции.
Одновременно с расстройствами памяти отмечается и интеллектуальная недостаточность.
Больные неспособны выполнить несложные задания по методу исключения, подобрать обобщающее
понятие для нескольких предметов. Явления интеллектуальной недостаточности усугубляются
намечающимися уже в этот период нарушениями высших корковых функций речи, гнозиса и
праксиса, которые впоследствии достигают такой степени выраженности, что позволяют говорить об
афазии, агнозии и апраксии.
Примером этого может быть утрата больными в начальной стадии болезни Альцгеймера старых
навыков, в первую очередь дифференцированных, тонких и сложных, наиболее поздно
приобретенных. В определенной степени это связано с прогрессированием амнестических
расстройств. Утрата больными навыков предшествует развитию во второй стадии заболевания грубых
апрактических расстройств и, возможно, является первоначальным звеном в генезе апраксии
(Э. Я. Штернберг, 1960). Об этом свидетельствует и то, что при утрате прежних навыков у больных
возникает конструктивная апраксия.
Обнаружение конструктивной апраксии в начале болезни Альцгеймера имеет большое
диагностическое значение, выявить ее несложно.
118
Расстройства речи (устной и письменной) также характерны для первой стадии болезни
Альцгеймера, как и симптомы нарастающей интеллектуально-мнестической недостаточности При
этом отмечаются затруднения и ошибки в произнесении слов Иногда меняется характер речевой
мелодии: она становится неуверенной, дрожащей. Часты ошибки в расстановке ударений.
Семантическая афазия, обнаруживаемая в конце первой стадии болезни Альцгеймера, предшествует
афатическим расстройствам, характерным для второй стадии. Больные, например, не понимают
различия в таких выражениях, как «мамина дочка» и «дочкина мама» (обычно с этой целью удобно
показать больному рисунок, изображающий женщину с ребенком, и спросить — кто из них дочкина
мама, а кто мамина дочка), «брат отца» и «отец брата».
Нарушение счета (акалькулия) характеризуется утратой больными представления о разрядности
чисел.
Явления симультанной агнозии обнаруживаются при описании больными сюжетных рисунков:
они перечисляют отдельные изображенные на рисунке предметы (при отсутствии выраженной
амнестической афазии), но взаимоотношения между ними не улавливают.
Выявление такого патопсихологического набора симптомов имеет важное значение для
диагностики болезни Альцгеймера, однако часто эти симптомы остаются незамеченными. Следует
отметить, что при исследовании именно первой стадии болезни Альцгеймера можно получить данные,
необходимые для решения вопросов дифференциальной диагностики.
Намечающиеся в конце первой стадии очаговые расстройства речи, гнозиса и праксиса наиболее
ярко выражены во второй стадии болезни Альцгеймера. Их своеобразная динамика позволяет
говорить об афазии атрофического генеза, протекающей иначе, чем при других (опухолевых,
сосудистых) органических поражениях головного мозга.
Для этой стадии характерен синдром амнестической афазии, которая находится в прямой связи с
расстройствами памяти. По нашим наблюдениям, амнестическая афазия обнаруживается при болезни
Альцгеймера в 95,4 % случаев. Н. Sjogren (1952) отмечал амнестическую афазию при этой болезни в
92 % случаев.
Уже в начале болезни Альцгеймера обнаруживаются явления оптико-гностической
недостаточности, такие же, как и при старческом слабоумии. Их сочетание с амнестической афазией
создает своеобразную картину нарушения номинативной функции речи. Больные испытывают
затруднения в назывании предметов, которые им показывают, при сохранности представлений об их
назначении и свойствах.
По изображениям предметов больные не только не могут назвать эти предметы, но не указывают
их свойства. В дальнейшем у этих лиц обнаруживается картина оптической агнозии.
Недостаточность номинативной функции речи у больных носит двоякий характер. С одной
стороны, она обусловлена амнестической афазией, с другой — оптико-гностической
несостоятельностью. Последняя при болезни Альцгеймера выражена более резко, чем при старческом
слабоумии, нарушено узнавание предметов даже на относительно несложных рисунках.
Очень часто при болезни Альцгеймера обнаруживается обеднение речи существительными. При
этом фразы строятся грамматически неправильно, обрываются на половине, пропускаются и ничем не
замещаются отдельные слова, некоторые слова остаются незаконченными. Это особенно заметно при
исследовании монологической речи.
Еще до появления выраженных амнестически-афатических расстройств на самых ранних этапах
болезни Альцгеймера отмечается изменение почерка, появляются многочисленные параграфии.
Стадии амнестической афазии при болезни Альцгеймера уже присущи грубые аграфические
нарушения — оказывается невозможным не только произвольное письмо и письмо под диктовку, но
нарушено и списывание и воспроизведение автоматизированных энграмм.
Письменная речь является сложным актом, одной из сторон речевой функции. В ее
осуществлении принимают участие двигательно-кинестетический, речедвигательный, зрительный и
слуховой анализаторы. При поражении одного из них нарушается функция и других участвующих в
письменной речи анализаторов. Первичное поражение одного из указанных анализаторов
обусловливает специфичность проявлений аграфии. А. Р. Лурия (1950) показал, как в специфике
аграфических проявлений отражается первичное нарушение функции одного из речевых анализаторов.
Этим объясняется своеобразие аграфических проявлений при моторной либо сенсорной афазии. Так,
при сенсорной афазии в письменной речи мы находим проявления распада фонематического слуха. Е.
Я- Барановский (1959) отмечал, что помимо очаговых поражений в возникновении афатических
119
проявлений определенную роль играют и функционально-динамические нарушения подвижности
основных нервных процессов. Последнее подтверждается и нашими наблюдениями амнестической
афазии сосудистого генеза.
Расстройства письма при болезни Альцгеймера значительно отличаются от расстройств при
амнестической афазии, возникшей вследствие острого нарушения кровообращения, большей
выраженностью и необратимостью. Можно думать, что участие функциональных элементов в
образовании аграфических расстройств при болезни Альцгеймера минимально. Если при
амнестической афазии сосудистого генеза списывание и воспроизведение автоматизированных
энграмм сохраняется, то при болезни Альцгеймера эта сторона письменной речи страдает уже в самом
начале заболевания. Такие расстройства письма с нарушением графем характерны для поражения
затылочно-теменных отделов доминантного полушария. Эти расстройства письменной речи
прогрессируют и довольно рано приводят к образованию абсолютной аграфии, обнаруживаемой при
болезни Альцгеймера уже на фоне легкой транскортикальной сенсорной афазии, а иногда и раньше,
когда расстройства устной речи еще носят характер амнестической афазии. Указанная диссоциация
афатически-аграфических проявлений (последние опережают первые) может быть объяснена
множественными очагами поражения мозговой коры при болезни Альцгеймера.
Аграфические расстройства при болезни Альцгеймера отличаются от сенильной аграфии. В
расстройствах письма при болезни Альцгеймера значительную роль играет очаговость поражения
мозга, клинически они проявляются как психопатологические симптомы очагового значения. При
сенильной деменции функция письменной речи разрушается постепенно, нарушаются вначале более
сложные и позже приобретенные элементы (произвольное письмо, письмо под диктовку), а затем
более простые (списывание, воспроизведение автоматизированных энграмм). С ранним
возникновением очагов атрофических поражений теменно-затылочных отделов доминантного
полушария связаны и характерные для болезни Альцгеймера алексические расстройства. В генезе
алексических синдромов, как известно, принимают участие пространственно-агностические,
афатические, амнестические и аграфические нарушения. Различают первичные алексии,
обусловленные нарушением механизмов восприятия букв, и вторичные, симптоматические,
наблюдающиеся при афазии. При болезни Альцгеймера развивается первичная алексия. Наблюдается
динамика алексии от литеральной, являющейся (В. М. Смирнов, 1962) результатом нарушения
процессов обобщения и отвлечения в системе восприятия букв (на уровне второй сигнальной
системы), к агностической, когда оказываются нарушенными процессы анализа и синтеза оптикопространственных отношений вообще (на уровне первой сигнальной системы). Переход от
литеральной алексии (когда чтение еще возможно, но протекает с паралексиями и без понимания
смысла прочитанного) к агностической (когда больные совершенно не узнают и не называют буквы,
не отличают их от каких-либо других знаков) при болезни Альцгеймера происходит очень быстро, это
не связано с афатическими расстройствами.
Расстройства письменной речи и чтения, выявляемые при болезни Альцгеймера на ранних этапах
заболевания, являются важным
дифференциально-диагностическим критерием. Явления
семантической и амнестической афазии максимально выражены в начале второй стадии заболевания, а
затем затушевываются, как бы перекрываются сенсорно- и моторно-афатическими проявлениями.
Указанные афатические расстройства при болезни Альцгеймера как бы наслаиваются друг на друга.
Таким образом, у больных с явлениями сенсорной афазии можно отметить и наличие амнестическиафатических расстройств. Это значительно затрудняет определение речевых нарушений. О
присоединении сенсорной афазии мы можем судить по наступлению и прогрессированию нарушений
понимания обращений к больному. При этом обязательно проверяется не только понимание больным
речи, но и сохранение им возможности повторять услышанное. При сохранении способности
повторения речи говорят о транскортикальной сенсорной афазии — эта стадия при болезни
Альцгеймера оказывается более длительной, чем стадия кортикальной афазии, при которой нарушено
и повторение. Присоединение к сенсорной афазии моторной приводит к большому числу грубых
парафатических искажений слов.
Для кортикальной сенсорной афазии характерно нарушение фонематической дифференцировки.
Больные не различают близких фонем в предложенных им для повторения слогах. Так, повторяя за
обследующим пары слогов, эта же больная вместо «ба-па» и «па-ба» произносит «ба-ба».
Фонематическая дифференцировка может проверяться и при повторении слов, и в спонтанной речи.
120
По характеру парафазии можно судить о неразличении близких фонем. Примеры таких парафазии:
«пудылочка» (бутылочка), «парабан» (барабан), «сабор» (забор) и т. д.
Обычно на стадии сенсорной афазии обнаруживаются явления логоклонии. Вначале это
клиническое ритмическое повторение первого слога или звука слова, затем же логоклонически
повторяются и слоги, расположенные в середине или в конце слова. По нашим наблюдениям,
логоклония встречалась в 76 % случаев болезни Альцгеймера, тогда как при болезни Пика — в 3,8 %
случаев. Это дает основание считать, что логоклония — симптом, имеющий определенное значение в
дифференциальной диагностике между болезнью Альцгеймера и болезнью Пика. В то же время
следует помнить, что логоклония наблюдается и при других органических заболеваниях головного
мозга — при прогрессивном параличе, после перенесенного энцефалита. Иногда проявлению
логоклонии у больных предшествует своеобразная атаксия слогов — «спотыкание» на слогах при
произнесении скороговорок и трудных слов.
Афатические расстройства при болезни Альцгеймера нечетко выражены. В связи с этим можно
лишь в некоторой степени условно характеризовать наблюдаемые при очагово-атрофических
заболеваниях афатические картины. Примерами этого являются несоответствие между I степенью
выраженности афатических и аграфических расстройств, нарушение речевой активности при
атрофических поражениях головного мозга. Лишь у трех из 29 лиц с болезнью Альцгеймера мы
наблюдали при сенсорной афазии логорею. У остальных больных отмечалось раннее развитие речевой
аспонтанности. Это явление свидетельствует о незначительной частоте случаев изолированной
атрофии височной области. Атрофия коры лобных отделов мозга (конвекситатной поверхности) почти
всегда сопутствует атрофии височных отделов. Иногда лобное поражение опережает височное
(аспонтанность речи с начала заболевания) либо атрофия лобных отделов присоединяется к височному
поражению (наблюдавшаяся вначале повышенная речевая активность сменяется аспонтанностью). Эта
особенность речи при болезни Альцгеймера объясняется множественностью очагов атрофии,
наличием наряду с очаговой диффузной атрофии коры.
Литеральные парафазии при болезни Альцгеймера удается обнаружить еще на стадии
транскортикальной сенсорной афазии, а при амнестически-афатических проявлениях — и раньше. Для
этого следует лишь предъявить больному повышенную речевую нагрузку. Это несоответствие
парафатических расстройств наблюдающемуся афатическому синдрому свидетельствует о наличии
скрытых нарушений восприятия речи и является признаком своеобразной динамики афатических
расстройств атрофического генеза, так как такая парафатически-афатическая диссоциация не
характерна для классических описаний афазии вследствие инсульта.
Параллельно асемическим симптомам (афазии, оптической агнозии, конструктивной, а затем
идеомоторной апраксии) во второй стадии болезни Альцгеймера обнаруживается выраженная очаговоневрологическая симптоматика: парезы лицевого нерва по центральному типу, повышение мышечного
тонуса конечностей, явления паркинсонизма, нарушения походки. В ряде случаев наблюдаются
судорожные припадки.
Все эти очаговые симптомы обнаруживаются на фоне глубокого слабоумия: при невозможности
образования категориальных понятий, деавтоматизации привычного ряда, при выраженной
акалькулии. Определяя слабоумие при болезни Альцгеймера как тотальное, глобарное,
Э. Я. Штернберг (1962) указывает, что оно развивается более интенсивно, чем при типичной
старческой деменции, по выраженности его можно сравнить со слабоумием у нелеченых больных
прогрессивным параличом. Однако при наличии выраженной деменции у больных болезнью
Альцгеймера длительное время сохраняется сознание своей болезни, чувство собственной
несостоятельности, адекватные эмоциональные реакции при встрече с близкими.
Третья стадия болезни Альцгеймера характеризуется глубоким слабоумием, больные ведут
вегетативный образ жизни. Несмотря на обычную для этих состояний прожорливость, нарастает
кахексия. Больные суетливы. Как правило, в этот период они неопрятны. В неврологическом
состоянии — высокий мышечный тонус, сгибательные контрактуры, пирамидные знаки, хватательный
рефлекс, симптомы орального автоматизма.
В терминальной стадии болезни Альцгеймера речь окончательно распадается, контакт с
больными совершенно невозможен. Больные не осмысливают наиболее часто употребляемых слов,
экспрессивная речь отсутствует или состоит из отдельных звуков, слогов, отрывков слов. Подобная
речевая «продукция» носит насильственный стереотипный характер. Речевая мелодия грубо нарушена,
звуки произносятся либо быстро, либо протяжно, нараспев. Все это свидетельствует о тотальной
121
афазии. Таким образом, слабоумие при болезни Альцгеймера вначале развивается по типу простого
старческого или пресбиофренного слабоумия. Картины деменции в отличие от старческого слабоумия
не приобретают развернутого характера, остаются фрагментарными. Уже в этой стадии отмечаются
первые проявления расстройств высших корковых функций, которые во второй стадии болезни
Альцгеймера приобретают выраженный очаговый характер. Очень рано слабоумие начинает носить
глобарный характер, длительно сохраняется лишь чувство собственной несостоятельности. Третья
стадия заболевания — терминальное слабоумие тотального марантического характера.
Болезнь Пика
Слабоумие при болезни Пика обнаруживается очень рано и так же, как и при болезни
Альцгеймера, неуклонно прогрессирует. Через год деменция становится уже грубой (Noyes, 1943).
В инициальной стадии болезни Пика у больных обнаруживаются нарушения активного внимания
и расстройства процессов обобщения и отвлечения. Больные не усваивают новый материал и не
адаптируются к новой ситуации. В то же время при этом сохраняется автоматизированная
деятельность, и какое-то время такие больные еще в состоянии совершать несложные закупки и
приготовлять привычную пищу. Однако деятельность, требующая последовательного исполнения ряда
операций, оказывается все более затрудненной. Крайне неустойчиво внимание, ослабевает интерес к
окружающему.
Слабоумие в первой стадии болезни Пика принимает своеобразный характер в зависимости от
вовлечения в его структуру экстраинтеллектуальных факторов. Для начала болезни Пика характерны
псевдопаралитический и с преобладанием аспонтанности синдромы.
Псевдопаралитический вариант начальной стадии болезни Пика отличается значительной
расторможенностью поступков и влечений, ранним моральным огрубением, утратой чувства стыда,
такта. Больные совершают антисоциальные поступки, иногда обнаруживают гиперсексуальность. В
этих случаях отмечается и тенденция к совершению правонарушений, воровству. Больные упрямы.
Фон настроения эйфорический. Т. Sjogren и Н. Sjogren (1952) определяют эти состояния как морию.
В других случаях дебют болезни Пика характеризуется утратой инициативы, появлением
индифферентности, апатии. Развивается малоречивость, происходит редукция речи. Больной перестает
о себе заботиться, его приходится кормить.
По мнению Э. Я. Штернберга (1968), эти синдромы обусловлены преимущественной
локализацией начальных проявлений атрофии. При поражении атрофическим процессом базальной
лобной коры наблюдаются псевдопаралитические картины, при конвекситатной локализации атрофии
лобных долей мозга — явления пассивности и аспонтанности.
В отличие от болезни Альцгеймера слабоумие при болезни Пика в первую очередь проявляется
расстройствами наиболее сложных форм интеллектуальной деятельности. Нарушается критичность
мышления, затруднено течение процессов обобщения и отвлечения. Больные не могут осмыслить
изменение жизненной ситуации. Чаще всего в психиатрический стационар больные поступают уже
при наличии грубой деменции. При экспериментально-психологическом исследовании у них
обнаруживают резкое и постоянное снижение уровня обобщения и отвлечения, невозможность
ориентироваться в ситуации эксперимента, непонимание смысла простейших пословиц и метафор.
Некоторое время сохраняются автоматизированные виды деятельности, длительно отсутствуют
амнестические проявления. Память при болезни Пика страдает на поздних этапах течения
патологического процесса.
В отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика расстройства памяти никогда не
оформляются структурно в единый симптомокомплекс. В значительной мере впечатление грубого
ослабления памяти создается в результате снижения активного внимания, неустойчивости его
концентрации. По данным В. Г. Будзы (1973), в начале болезни Пика при экспериментальнопсихологическом исследовании памяти выявляется значительная потенциальная способность к
фиксации, свидетельствующая об отсутствии первичного нарушения непосредственного запоминания:
больные воспроизводят семь-восемь слов из 10 заучиваемых. По мнению В. Г. Будзы, расстройства
памяти при болезни Пика долгое время являются вторичными и зависят главным образом от снижения
инициативы, нарушения произвольности репродукции с расстройством динамики психических
процессов (трудность переключения, инертность проективного торможения, патология установки).
Как правило, при болезни Пика отсутствуют конфабуляции. Дезориентировка этих больных не
носит характер амнестической — об этом можно судить по некоторым ответам больных на вопросы,
связанные с их местонахождением, хронологическими данными, и косвенным высказываниям
122
обследуемых. Это явление напоминает редуцированную ориентировку, которую наблюдали
Л. Г. Членов и А. М. Шуберт (1940) при болезни Пика. Обследованная ими больная сохраняла
адекватное поведение, если ей приходилось иметь дело с предметами, расположенными на средней
линии и вблизи нее: правильно находила и называла их, манипулировала с ними, меняла их
местоположение. Формы деятельности резко нарушались, если предметы помещали вне поля зрения
больной. Эти явления, по мнению авторов, могут играть определенную роль как в возникновении
апрактических, агностических и афатических расстройств, так и в нарушении ориентировки.
В. А. Гиляровский (1946) отмечал аналогичные явления при лобных поражениях травматического
генеза, не вызывающих расстройства памяти: при настойчивых наводящих вопросах можно убедиться,
что факты, как будто забытые, больному известны, но они находятся в каком-то другом круге
представлений, переход к которому затруднен. Явления редуцированной ориентировки объяснялись
нарушением интеллектуальной деятельности и слабостью побуждений, аспонтанностью.
Э. Я. Штернберг указывал, что больные обычно не проявляют интереса к событиям, не имеющим
к ним отношения. В связи с этим правильная оценка истинного состояния памяти при болезни Пика
зависит, таким образом, от адекватности метода исследования, от того, какие вопросы больному задает
врач. По нашим наблюдениям, плохие результаты выполнения пробы на запоминание связаны с
отсутствием у страдающих болезнью Пика интереса к ситуации эксперимента. Но обычно при
проводимом неоднократно патопсихологическом исследовании удается обнаружить известную
сохранность запоминания.
Вторая стадия болезни Пика характеризуется типичной картиной неуклонно и монотонно
прогрессирующей деменции, поражающей интеллект «сверху вниз», от наиболее сложных проявлений
его деятельности к наиболее простым, элементарным, автоматизированным, с вовлечением
предпосылок интеллекта. Происходит как бы диссоциация всех высших интеллектуальных функций,
нарушена их координация. На фоне грубого глобарного слабоумия определяется характерная
динамика асемических симптомов, и в первую очередь расстройств речи.
Картину распада речи при болезни Пика наиболее полно описал Э. Я. Штернберг (1957, 1959,
1967). Характер патологии речи в значительной мере определяется первичной локализацией
атрофического процесса.
Stertz (1926) на основании клинических и патолого-анатомических исследований в зависимости
от локализации первичных центров атрофии выделил два варианта болезни Пика: лобный (или
передний) и височный (задний).
При лобном варианте болезни Пика на первый план выступает падение речевой активности
вплоть до полной аспонтанности речи. Bilikiewicz (1960) говорит о неуклонно нарастающей
олигофазии при болезни Пика, приводящей к полному мутизму. Происходит значительное обеднение
словарного запаса, упрощение грамматического строя фраз. Характерно отрицательное отношение
больных к самому процессу речи, которая постепенно утрачивает коммуникативное значение.
При височном варианте болезни Пика отмечается амнестическая афазия. По нашим
наблюдениям, амнестическая афазия отмечалась в 22,2 % случаев болезни Пика, главным образом при
височном ее варианте, который трудно дифференцировать с болезнью Альцгеймера.
В связи с наличием речевой аспонтанности больные не пытаются найти нужное слово или
заменить его другим, близким по значению. Характерна динамика амнестической афазии — вначале
больные испытывают затруднения при назывании имен даже близких людей, затем забывают названия
предметов (Breitenfeld, 1940; Е. С. Арутюнов, В. Р. Калкун, 1962). Так же как и при сенильной
деменции и болезни Альцгеймера, степень затруднений речи, испытываемых больным, зависит от
того, когда в течение жизни было усвоено то или иное слово и насколько прочно оно закреплено в
сознании больного Характерны и сенсорно-афатические проявления речевой патологии при височном
варианте болезни Пика Обычно сенсорная афазия наслаивается на амнестическую, наблюдается
переход транскортикальной афазии в кортикальную, что характерно для афазий атрофического генеза.
По нашим наблюдениям, сенсорная афазия при болезни Пика очень редко протекает с явлениями
логореи. Это объясняется одновременным наличием очагов атрофии в лобных отделах и явлениями
речевой инактивности.
Моторная афазия при болезни Пика бывает значительно реже, главным образом при ее лобном
варианте. Характерно для клинической картины болезни Пика появление стереотипии в речи и
поведении, которые также претерпевают определенную динамику. Вначале «стоячие» обороты
используются с одними и теми же интонациями в рассказе (симптом граммофонной пластинки). Затем
123
они все больше упрощаются, редуцируются и сводятся к стереотипно повторяемой фразе, нескольким
словам. Больной как бы приговаривает. Вот примеры такого рода «стоячих» оборотов. «Ой,
подушечка наша» или «На краю такое ловкое». Такие обороты становятся все более бессмысленными,
иногда слова в них парафа-тически настолько искажены, что нельзя определить их первоначальный
смысл, например: «Вот уборка пиредии крес», «Бракада… бракада».
Для распада речи при болезни Пика характерны явления палилалии, которую нельзя отнести к
персеверации. При палилалии повторяются отдельные слова и фразы. А. В. Бардин (1928) показал
отличие палилалии от персеверации — палилалическое повторение слова не зависит от положения
этого слова в фразе. Кроме того, повторяемое слово не всегда тождественно прототипу. Л. Б. Литвак
(1959) заметил, что при палилалии происходит смена ритма и силы голоса и речь постепенно
становится неразборчивой, афоничной.
Для болезни Пика характерны явления эхолалии. Вначале это митигированная облегченная
эхолалия, когда больной повторяет, слегка видоизменяя, заданный ему вопрос. Такая
трансформированная, митигированная эхолалия была описана Pick. Истинная эхолалия Вернике,
сменяющая митигированную эхолалию, является автоматической, непроизвольной и лишенной
смысла речевой репродукцией. Больной точно повторяет услышанное с неизмененной интонацией.
Эхолалия является компонентом и одновременно одним из этапов распада речи при болезни
Пика. Ajuriaguerra и Hocaen (1960), выделяя при этом заболевании синдром ПЭМА (палилалия,
эхолалия, мутизм, амимия), писали об эхолалии как о специфическом компоненте патологии речи.
Э. Я. Штернберг (1957) указывал, что в динамике эхолалии при болезни Пика проявляются
особенности течения самого атрофического процесса: переход от частичного нарушения связей между
сигнальными системами к полному.
Можно думать, что в возникновении эхолалии значительную роль играет выпадение тонкого
коркового анализа воспринимаемой речи — происходит как бы непосредственная передача из
слухового анализатора в речедвигательный, что напоминает механизм подражательного рефлекса
Речевоспринимающий анализатор и связанные с ним участки коры головного мозга являются звеном,
объединяющим импрессивную речь с экспрессивной. В нем происходит лексико-грамматический и
смысловой анализ услышанного. Лишь в связи с этим возможна адекватная ответная речь. Степень
нарушения деятельности речевоспринимающего анализатора, включая и связанные с ним участки
коры головного мозга, отражается и на клинических проявлениях эхолалии.
Нарушения письменной речи при болезни Пика в отличие от болезни Альцгеймера проявляются
значительно позже, при этом не наблюдается характерная для последней аграфически-афатическая
диссоциация. И в письменной речи происходит снижение активности, появление «стоячих» оборотов.
Относительно долго сохраняются списывание и воспроизведение автоматизированных энграмм,
раньше страдает спонтанное письмо и письмо под диктовку.
Длительное время сохраняется и возможность чтения вслух без понимания прочитанного.
Апрактические расстройства при болезни Пика выявляются позже, чем при болезни
Альцгеймера, преимущественно носят характер идеомоторной апраксии. Отсутствует столь типичное
для болезни Альцгеймера раннее выявление конструктивной апраксии
Третья стадия болезни Пика характеризуется тотальным слабоумием, полным распадом психики
во всех ее проявлениях на фоне телесного маразма. Т. Sjogren и Н. Sjogren отмечают, что и для
болезни Пика и для болезни Альцгеймера характерен своеобразный феномен: вес тела больных в
течение болезни постоянно уменьшается и развивается тяжелая кахексия. При этом отсутствуют
соматические заболевания, объясняющие такую кахексию, а у больных чаще всего обнаруживается
патологический голод, они очень много едят.
42. Сенильная деменция альцгеймеровского типа (сенильная деменция). Клиника,
течение, исход, этиопатогенез, патологическая анатомия.
V. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
1.
Структура психиатрической и наркологической службы в здравоохранении РФ.
ОРГАНИЗАЦИЯ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Организация психиатрической помощи в любой стране не может осуществляться без решения
вопросов правового положения психически больных
Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ставит задачу, с одной стороны,
124
максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения
врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиатрической помощи и одновременно
защиты общества от общественно опасных действий психически больных В связи с этим законодательные акты содержат положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача, и
психиатрической службы
Крупнейшие отечественные психиатры С С Корсаков и В А Гиляровский подчеркивали, что
правильная организация психиатрической помощи включает решение не только клинических и
организационных, но обязательно и правовых вопросов
Психиатрическую помощь населению оказывают в стационарных и амбулаторных условиях
36.1. Стационарная психиатрическая помощь
Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические
отделения в многопрофильных больницах Эти отделения могут быть профилированы специально для
лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматические
заболевания, неврозо-подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и
одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного
вмешательства
В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных
больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и
то же отделение (таким образом осуществляется преемственность в лечении между этими лечебными
учреждениями)
Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями,
лиц пожилого возраста, детей и подростков
Последние годы в больших психиатрических больницах создаются специальные отделения
психореанимации
Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками по данным экспертов ВОЗ
считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения В нашей стране имеется 1,2 на 1000 населения, или 10% от
общего числа коек (Жариков Н М , Киселев А С , 1990)
540
Часть III. Частная психиатрия
В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по
программе массовой школы
С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в
некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей», но она
приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими
заболеваниями
В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в
развитии психиатрической помощи пожилым лицам В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого
возраста с пограничными расстройствами.
В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым
в соматических стационарах В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более
длительный период, здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой терапии,
музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы
облегчить наблюдение персонала за больными
36.2. Внебольничная помощь психически больным
В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансеры, работающие по
территориальному принципу Внебольничная помощь развивается в трех направлениях:
совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; развивается новый вид
консультативной психиатрической помощи в этом учреждении без постановки больного на учет;
совершенствуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общемедицинской помощи — в
психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с
другими психическими заболеваниями.
Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных
стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в
125
трудовых процессах, развлечениях и вечером возвращаются домой.
Существуют ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это
время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвращаются на работу.
Глава
36.
Организация
психиатрической
помощи
541
Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными
невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для
восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха,
длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети
находятся в течение одной четверти
В системе социального обеспечения находятся психоневрологические интернаты, где получают
лечение больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями.
Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомогательных школах. В эти школы дети
могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение
Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с
заиканием получают помощь в специализированных яслях-садах, где наряду с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды
В обязанности психоневрологического диспансера входи лечение больных, оказание им
консультативной и социальной помощи.
При диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в которых работают инвалиды по
психическому заболеванию, пребывание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить
систематическое лечение, обеспечивать питанием и зарабатывать больным небольшое количество
денег
Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих
городах работает «Телефон доверия», по которому в любое время суток может позвонить каждый
человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами
Психотерапевтическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие
специальную подготовку.
Для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам
имеются специальные кабинеты в общесоматических поликлиниках В ряде крупных городов имеются
специальные, так называемые кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику
суицидального поведения.
В сельской местности имеется сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и
районных поликлиниках и психиатрические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ).
В 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер,
являющийся основой наркологической службы.
542
Часть III. Частная психиатрия
36.3. Наркологическая служба
Наркологическая служба — сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебнопрофилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом,
наркоманией и токсикоманией Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и
внебольничные звенья
36.4. Права психически больных
В 1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об утверждении «Положения об
условиях и порядке оказания психиатрической помощи», направленный на защиту прав психически
больных
В 1993 г принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав i раждан при
ее оказании» По этому Закону квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с
учетом всех достижении науки и практики При оказании психиатрической помощи не должно
унижаться достоинство больного
В Законе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, в нем указано,
что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с
126
согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей
или законного представителя
Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому
или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование
может быть проведено без согласия при наличии тяжелого психического расстройства с
непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под
диспансерным наблюдением
В Законе указано, что амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими
расстройствами оказывается в зависимости от медицинских показании в виде консультативнолечебной помощи и диспансерного наблюдения
Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном
обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении
несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного
представителя
Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими
расстройствами или его законного представителя (при признании его недееспособным) и предполагает
наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания
необходимой медицинской и социальной помощи
Глава
36
Организация
психиатрической
помощи
543
При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие
на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению
суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке
В недобровольном порядке, те без согласия больного, стацио-нируются лица с такими
психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих В ряде случаев
применяются меры недобровольной госпитализации, наряду с опасностью больного для себя и
окружающих, при беспомощном состоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные
жизненные потребности (например при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при
возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психическою состояния, если
больной будет оставлен без психиатрической помощи
Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть
осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации Если госпитализация
признана обоснованной, то заключение комиссии передается в суд по месту нахождения больницы для
решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда
Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается
столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная
госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные
тенденции) Если недобровольная госпитализация сохраняется, то для продления госпитализации
проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6
месяцев
2.
Виды психиатрической и наркологической помощи.
3.
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация в психиатрический
стационар, показания к недобровольному психиатрическому освидетельствованию и
недобровольной госпитализации согласно закону РФ «О психиатрической помощи».
Психиатрическая помощь и принципы ее оказания
(1) Психиатрическая помощь оказывается по основаниям и в порядке, которые установлены
настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, и включает в себя психиатрическое
обследование и психиатрическое освидетельствование, профилактику и диагностику психических
расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется
государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав
человека и гражданина.
127
Добровольность обращения за психиатрической помощью
(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев,
предусмотренных настоящим Законом.
(2) Несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией
несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет психиатрическая помощь оказывается при
наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из
родителей или иного законного представителя, а лицу, признанному в установленном законом порядке
недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство, психиатрическая помощь оказывается при
наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного
представителя в порядке, установленном настоящим Законом.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(3) Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей или иной
законный представитель лица, указанного в части второй настоящей статьи, имеют право отказаться
от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев,
установленных настоящим Законом. Законный представитель лица, признанного в установленном
законом порядке недееспособным, осуществляет данное право в случае, если такое лицо по своему
состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
Принудительные меры медицинского характера
(1) Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении
лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по
основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовнопроцессуальным кодексом Российской Федерации.
(2) Принудительные меры медицинского характера осуществляются в медицинских
организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь.
Лица, госпитализированные в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в
стационарных условиях, по решению суда о применении принудительных мер медицинского
характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Такие лица
признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в медицинской организации,
оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и имеют право на получение
пенсии и пособий в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном
социальном страховании.
Психиатрическое освидетельствование
(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли
обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для
решения вопроса о виде такой помощи.
(2) Психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного
добровольного согласия обследуемого на его проведение. Психиатрическое освидетельствование
несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в
возрасте до шестнадцати лет проводится при наличии информированного добровольного согласия на
его проведение одного из родителей либо иного законного представителя, а в отношении лица,
признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему
состоянию не способно дать информированное добровольное согласие, - при наличии
информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования
законного представителя такого лица. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии
родителей
или
иного
законного представителя
психиатрическое
освидетельствование
несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть
обжаловано в суд. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче
128
информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования
подопечного не позднее дня, следующего за днем дачи указанного согласия.
(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться
обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев,
предусмотренных пунктом "а" части четвертой настоящей статьи.
(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без
согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый
совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического
расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо
будет оставлено без психиатрической помощи.
(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без
согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением
по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.
(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического
здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также
причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.
(7) Психиатрическое освидетельствование гражданина, указанного в статье 15 настоящего
Закона, проводится в рамках военно-врачебной экспертизы в соответствии со статьей 61 Федерального
закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации".
Диспансерное наблюдение
(1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и
затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися
болезненными проявлениями.
(2) Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его
прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской
организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией
врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения.
(3) Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской
документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть
обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона.
(4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или
значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного
наблюдения психиатрическая помощь в амбулаторных условиях оказывается в соответствии с частью
второй статьи 26 настоящего Закона. При изменении психического состояния лицо, страдающее
психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его
законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи
23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких
случаях по решению комиссии врачей-психиатров.
(5) Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным
психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными
проявлениями, устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим
функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения.
Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую
помощь в стационарных условиях
(1) Основаниями для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую
психиатрическую помощь в стационарных условиях, являются наличие у лица психического
129
расстройства и решение врача-психиатра о проведении психиатрического обследования или лечения в
стационарных условиях либо постановление судьи.
(2) Основанием для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую
психиатрическую помощь в стационарных условиях, может быть также необходимость проведения
психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.
(3) Госпитализация лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в
стационарных условиях, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона,
осуществляется добровольно - по его просьбе или при наличии его согласия на госпитализацию.
(4) Несовершеннолетний в возрасте до пятнадцати лет или больной наркоманией
несовершеннолетний в возрасте до шестнадцати лет госпитализируется в медицинскую организацию,
оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по просьбе или при наличии
согласия на госпитализацию одного из родителей или иного законного представителя. В случае
возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя
госпитализация несовершеннолетнего, указанного в настоящей части, в медицинскую организацию,
оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, проводится по решению органа
опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.
(4.1) Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, госпитализируется в
медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по его
просьбе или с его согласия. Если лицо, признанное в установленном законом порядке
недееспособным, по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство, такое лицо госпитализируется в медицинскую организацию,
оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по просьбе или с согласия его
законного представителя в порядке, предусмотренном статьями 32 - 36 настоящего Закона. Законный
представитель гражданина, признанного в установленном порядке недееспособным, извещает орган
опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на
госпитализацию его подопечного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую
помощь в стационарных условиях, не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи
указанного согласия.
(5) Согласие на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую
помощь в стационарных условиях, оформляется в письменной форме, подписывается
госпитализируемым лицом, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским
работником и содержится в медицинской документации.
снования для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую
помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую
организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия
либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи,
если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а
психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо
будет оставлено без психиатрической помощи.
4.
Правовые вопросы наркологии
VI. ПРОФИЛАКТИКА, ТЕРАПИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ, ЭКСПЕРТИЗА
1.
Психотерапия, основные ее направления и методы.
Современный квалифицированный врач с целью улучшения реабилитации должен обязательно
использовать в практической медицине методы психотерапии. Психотерапия - это метод лечебного
воздействия врача на психику больного или группы больных с помощью словесного внушения для
лечения нервно психических и психосоматических заболеваний. Основа психотерапевтического
воздействия - слово врача. Однако далеко не всякое слово врача является терапевтическим, лечебным.
Если оно сказано врачом бездумно, то может оставить больного безучастным, не затронуть его. Слово
врача только тогда может лечить больного, когда оно несет полезную информацию, когда способно
130
воодушевить больного, ободрить или принести успокоение. Таким образом психотерапия - это система
психического воздействия врача на больного.
Большое
значение
имеет
правильное
представление о
целостности организма во взаимодействии психического и соматического.
Психотерапия (от греч. psyche - душа и therapeia - лечение) — система лечебного воздействия на
психику и через психику на организм больного.
Классификация психотерапии по направлениям Наибольшее развитие и признание получили 3
психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:
1)
динамическое (психодинамическое, психоаналитическое) - общее название видов
психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию - основой является достижение
понимания динамики психической жизни индивида, основанное на
концепции бессознательного. Акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на
формирование определённого стиля поведения - через особые когнитивные способы (защита),
межличностное взаимодействие и восприятие партнёра по общению (перенос) - которому пациент
следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.
Берёт начало от классического психоанализа (З.Фрейд). Наиболее известными в этом
направлении являются: Аналитическая психология Юнга, индивидуальная психология Адлера,
волевая терапия Ранка, Эго-анализ Кляйн.
В России - личностно-ориентированная психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова (см.
ниже).
2.
бихевиористское (поведенческое):
Классическое обусловливание Уотсона: связано с именем И.П. Павлова и основано на его теории
условных и безусловных рефлексов, оперантное обусловливание Торндайка и Скиннера. Когнитивная
психотерапия Бека.
3.
гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое). К нему относят экзистенциальную
психотерапию (Ялом), дазайнанализ, логотерапию (Франкл), гештальт-терапию, аутогенную
тренировку (высшей ступени), клиент-центрированная психотерапия Роджерса. Усилия
психотерапевта направлены на личностный рост пациента. Патология понимается как уменьшение
возможностей для самовыражения, как результат блокирования, подавления внутренних переживаний
или потери соответствия им.
В этих трёх направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на
один лишь симптом, наличие определённой личностной концепции позволило создать
психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов,
которая присуща и другим областям медицины. Это представление о норме (в психотерапии - о
личности), о патологии (в психотерапии — о личностных изменениях) и логически вытекающее из
этого представление о задачах и способах лечения.
Так, психоанализ (динамическое направление), рассматривающий в качестве основной
детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз - как
следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием, определяет основную задачу
психотерапии - осознание этого конфликта. Личностно-ориентированная (реконструктивная)
психотерапия Карварского, Исуриной, Ташлыкова (динамическое направление)
Цели и задачи:
1.
глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования,
структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального
реагирования, мотивации, потребностей;
2.
выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению
и сохранению невротического состояния и симптоматики;
3.
достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между
особенностями его системы отношений и его заболеванием;
4.
изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;
при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей
ситуации, изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих. Для
бихевиоризма (поведенческое направление) личность есть поведение, а невроз - это неадаптивное
131
поведение, возникшее в результате неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии
формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.
Гуманистическая (экзистенциально-гуманистическое направление) психология рассматривает в
качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз - как результат блокирования
этой потребности. Задача психотерапии - приобретение пациентом нового эмоционального опыта,
способствующего становлению адекватного целостного образа Я. и возможностей для
самоактуализации личности.
Классификация по методам
1.
методы психотерапии, имеющие характер техник (гипноз, релаксация, психогимнастика);
2.
методы психотерапии, определяющие условия, которые способствуют оптимизации
достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия);
3.
методы психотерапии в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе
психотерапевтического процесса (таким инструментом может быть психотерапевт в случае
индивидуальной психотерапии или группа при групповой психотерапии)
Классификация по поставленным целям
1.
поддерживающая психотерапия - цель укрепление и поддержка имеющихся у больного
защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное
равновесие;
2.
переучивающая психотерапия - цель изменение поведения больного путём поддержки и
одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных. Пациент должен научиться
лучше использовать имеющиеся у него возможности и способности, однако при этом не ставится цель
по-настоящему разрешить неосознаваемые конфликты;
3.
реконструктивная психотерапия - цель осознание внутри личностных конфликтов,
послуживших источником личностных расстройств, и стремление достичь существенных изменений
черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования
личности.
4.
групповая психотерапия - психотерапевтический метод, специфика которого заключается в
целенаправленном использовании групповой динамики, то есть всей совокупности взаимоотношений
и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в
лечебных целях.
Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приёмов и
методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Является разновидностью
групповой психотерапии. Основными механизмами лечебного действия считаются эмоциональное
сплочение, поддержка и обратная связь.
В основу игровой психотерапии положено изучение детской игры путём наблюдения,
интерпретации - игра как основа метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей.
Примеры: песочная психотерапия, куклотерапия, сказкотерапия. В настоящее время широко
внедряется в психотерапию психозов у взрослых.
Фазы развития психотерапевтической группы - это этапы группового процесса,
характеризующиеся специфическими видами активности и взаимодействия участников группы и
выполняющие различные функции.
Первая фаза - период образования группы как таковой и совпадает с поступлением пациентов в
клинику и их адаптацией к новым условиям. Характеризуется в целом
пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе.
В литературе эта фаза чаще всего получает названия: фаза ориентации и зависимости, фаза
псевдоинтеграции, фаза пассивной зависимости, фаза напряжения.
Вторая фаза - характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где
напряжение сопровождается пассивностью пациентов, здесь поведение их становится более активным,
аффективно заряженным со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту.
Происходит борьба за лидерство, место в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, чётко
распределяются роли. Завершением этого периода считают открытое выражение чувств к
психотерапевту и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как фаза растормаживания
агрессивности, фаза борьбы, фаза бунта в отношении психотерапевта.
Третья фаза - характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией её норм,
целей и ценностей. Формируется групповая сплочённость - важнейшее условие психотерапевтической
132
группы. В литературе эта фаза называется как фаза развития сплочённости, фаза развития
сотрудничества.
Четвёртая фаза - фаза активно работающей группы. Характерно принятие решений и
использование приобретённого опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу
обозначают как рабочую фазу, фазу развития, фазу целенаправленной деятельности, фазу изменения
отношений и установок, фазу выработки новых-ценностей.
Под рациональной психотерапией понимают логически обоснованную и разъяснительную
психотерапию, которая осуществляется при деятельном состоянии коры головного мозга, без
гипнотического ее торможения. Методик рациональной психотерапии обычно такова. Врач принимает
больного в своем кабинете, проводя курс лечения больною в бодрствующем состоянии. Врач на
основе лабораторно¬инструментальных методов обследования пациента разъясняет больному его
симптомы, страхи, тревоги, апеллируя к его рассудку, интеллекту, вызывая критическое отношение к
его болезненным ощущениям и болезненному состоянию, заставляя активно участвовать и лечебном
процессе. Постепенно под влиянием убеждающих слов врача у пациента возникает уверенность в
преодолении болезни, исчезает страх, который был у него, возможно, перед придуманным им
заболеванием. Так, нередко больной воспринимает обычный гастрит желудка как опасное заболевание
(рак). Он начинает читать медицинскую литературу, неправильно истолковывая написанное, и под
влиянием болезненного самовнушения доводит себя до отчаяния и страха, что еще больше усиливает
болезненные ощущения.
Когда же в процессе рациональной психотерапия врач убедительно доказывает больному
ошибочность его суждений о своей болезни, больной успокаивается и многие симптомы сами по себе,
как ему кажется, исчезают. В действительности же симптомы исчезают под влиянием слов опытного
врача-психотерапевта, снимающего эти страхи. Рациональная психотерапия серьезно поможет
пациентам с рассудочностью, склонностью к анализу, доказательствам, но на пациентов с
аффективным (эмоциональным) мышлением убеждение-доказательство чаще действует суггестивно,
те. превратившись во внушение. Понятно, что внушение, хотя быв малой степени, косвенным образом,
присутствует в любой психотерапевтической беседе. Так, например, в работе с тревожно-мнительным
ипохондриком (утрирующим своя болезненные проявления) первую скрипку играет информативное
разъяснение, доказательство, убеждение; в работе с циклоидом-ипохондриком (с частыми
эмоциональными колебаниями от грусти до веселья разъяснение - доказательство необходимо
сопроводить душевным теплом, шуткой, дабы всколыхнуть в циклоиде светлый подъем настроения.
Близка к рациональной психотерапии в ее классическом понимании современная американская
когнитивная (лат. cognitio- познание) психотерапия Арона Бека. Бек полагает, что основу эмоций,
депрессивных (тоскливых) расстройств составляют дурные мысли, ошибки мышления. Последние
сказываются » том, что депрессивный (больной истолковывает всё вокруг себя в черном свете и
несправедливо гадко думает о себе, не видит хорошего в будущем. Бек разработал целую систему
психотерапевтических техник, которые поправляя мысли пациента, помогают ему думать
реалистически и тем улучшают его настроение и поведение. Конкретно это - «поведенческие» и
«вербальные» техники. Поведенческая техника состоит л том, чтобы продемонстрировать пациенту
его же поведением ложность его убеждений. Например, лежачему депрессивно-ипохондрическому
(вне психоза) пациенту, убежденному в том, что не может выйти из спальни, нет сил, предлагается
попробовать сделать хоть несколько шагов, м потом еще несколько - дабы поколебать его убеждение.
Вербальная техника заключается в том, что врач учит пациента четко выразить словами свои
ошибочные идеи и затем помогает разумно логически найти в них ошибки, чтобы мыслить более
реалистически.
Активирующая психотерапия - психотерапия побуждением пациента к деятельности (в широком
смысле), дабы обрести ему новый для него опыт, иное, активное, деятельное мироощущение, которое
в свою очередь уже повлияет на его болезненное мироощущение, мировоззрение. Основоположник
этой терапии С.И. Консторум вывел ее германской трудовой терапии, затем включил трудовую
терапию в активирующую вместе с физкультурой и ритмикой. Всячески вовлекая пациента в
разнообразную, более или менее активную жизнедеятельность, требуя от него прежде всего действия
(устроится па работу, экскурсии, поездки на стадион, служение общественному делу, физические
упражнения, ритмика и т.д.), мы должны доказать пациенту практикой жизни, что он гораздо сильнее,
душевно богаче, добрее, ловчее, смекалистее и т.д., нежели думает о себе. Действовать, действовать,
пока но размышляя - зачем это, и тогда незаметно затеплится, ста нет разгораться душа.
133
Аутогенная тренировка. В основе этого метода лежит применение 6-ти стандартных упражнений,
способствующих релаксации, на фоне которой производится самовнушение с помощью специально
разработанных формул. Широкое применение получил в качестве психогигиенического и
психопрофилактического средства при подготовке спортсменов, людей работающих в условиях
эмоциональной напряжённости и в экстремальных условиях.
Согласно Психодинамической концепции основные способы социального общения человека
складываются в раннем детстве, ещё до периода полового созревания. Препятствия в удовлетворении
важнейших потребностей малолетнего ребёнка могут вызывать фиксацию на ранних стадиях развития
и у взрослого человека приводить к нарушениям адаптации. Психодинамическая концепция включает
в себя психоаналитическую теорию 3.Фрейда, работы его учеников А.Адлера, К.Юнга и др. С точки
зрения Фрейда, взаимодействие человека с окружающей средой в том или ином направлении
определяется сформированным в детстве скрытым конфликтом между силами подсознания и внешней
реальностью. При этом движущими силами психики являются сексуальная энергия (либидо), а также
стремление к агрессии и самоуничтожению. В процессе лечения требуется не просто вывести в
сознание подавляемые бессознательные переживания, но интегрировать их в общую структуру
личности. В процессе лечения происходит перенос (трансфер) детских чувств, обращённых к
родителям, на личность психотерапевта. Врач помогает больному осознать подавляемые желания
через анализ его ассоциаций, снов, причин сопротивления и его поведения, отражающего перенос.
Личностно- ориентированная (реконструктивная психотерапия).
Может применяться в форме индивидуальной, групповой психотерапии. Целями и задачами её
являются глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального
реагирования, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих
возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики, помощь больному и
разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменение отношений больного, коррекция
неадекватных реакций и форм поведения.
Бихевиористский (поведенческий) подход предполагает что формирование поведения человека
обусловлено научением, т.е. усвоением того стереотипа поведения, который поощряется обществом и
подавлением стереотипов, порицаемым социумом. В процессе терапии может формироваться новый
условный рефлекс, например, рвота в ответ на прём ' алкоголя при условно рефлекторной терапии
алкоголизма или подавляться, тормозиться патологический рефлекс, например, подавление страха
езды в транспорте. Данные методики нацелены на лечение фобий, зависимости от алкоголя.
Семейная психотерапия — это система методов направленного изменения совокупных и
взаимосвязанных отношений, складывающихся и семье и обнаруживающих значимую связь с
болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Это процесс группового
взаимодействия, имеющий своей целью изменение межличностных отношений и устранение
эмоциональных нарушений в семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов,
возникающих между родителями и детьми, супругами, между детьми. Психотерапия направлена на
решение конфликтов путем перестройки нарушенных семейных отношений либо на их компенсацию в
различной степени Семейная психотерапия выступает как важный метод лечения, дополняющий
другие формы психотерапии, и как метод первичной профилактики невротических расстройств,
профилактики рецидивов заболевания и реабилитации больных (т.е. вторичной и третичной
профилактики).
Групповая психотерапия в патогенетической ее форме предполагает сознательное и
целенаправленное использование всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий,
возникающих внутри группы между ее участниками, т.е. групповой динамики, в лечебных целях - как
для того, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить самого себя, так и для создания
в группе эффективной системы обратных связей. В результате у пациента - участника группы достигается более адекватное и глубокое понимание механизмов и закономерностей межличностных
отношений, в первую очередь собственной роли в их проявлениях; кроме того, ему предоставляется
возможность корригирующих эмоциональных переживании. Это необходимо для реализации
основной цели патогенетической психотерапии - изменения и перестройки системы отношений
больного.
Под суггестивной психотерапией понимают способ психического воздействия врача на больного
с помощью словесного внушения либо и бодром состоянии больного, либо в состоянии
гипнотического сна. Внушение - это лечение, которое играет ведущую роль при всех
134
психотерапевтических воздействиях врача на больного. Метод внушения в состоянии гипноза принято
называть гипнотерапией. Пронести резкую грань между внушением в обычном, бодром состоянии и
внушением в гипнозе весьма трудно, т.к. ни том и в другом случае имеет место процесс торможения в
коре мозга, однако этот процесс протекает по-разному.
2.
Психофармакология: важнейшие нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы,
нормотимики, ноотропы, церебропротекторы, замещающая терапия. Механизм действия.
Показания, противопоказания.
3.
Преимущество атипичных нейролептиков и антидепрессантов нового поколения по
сравнению с классическими нейролептиками и антидепрессантами.
Атипичные антипсихотики (атипичные нейролептики) — новый класс препаратов, самое
общее отличие которого от классических (типичных) антипсихотиков заключается в более низкой
степени сродства к дофаминовым D2-рецепторам и наличии мультирецепторного профиля связывания
(сродства к рецепторам других типов); этим обусловлены их фармакологические свойства, делающие
их более «мягкими», в общем случае более легко переносимыми препаратами.
Наиболее
распространёнными
в
мире
атипичными
антипсихотиками
являются азенапин, амисульприд, арипипразол, зипрасидон, илоперидон, кветиапин, клозапин, лурази
дон, оланзапин, палиперидон, рисперидон и сертиндол[1].
Долгое время считалось, что невозможно создать мощный антипсихотик без выраженного
влияния на моторные функции и что, таким образом, способность этих средств купировать психозы
неизбежно связана с их неврологическими (экстрапирамидными) побочными эффектами [32]. Однако
в 1968 году был синтезирован препарат клозапин, при применении которого риск возникновения
экстрапирамидных побочных эффектов оказался намного ниже, а эффективность в
отношении резистентной симптоматики — выше. Впрочем, через некоторое время обнаружилось, что
при приёме клозапина возможно развитие других, тоже тяжёлых осложнений, и основной целью
исследователей стал синтез препаратов, равных по эффективности клозапину, но более безопасных.
Были получены новые средства, которые, невзирая на большу́ю химическую и
фармакологическую гетерогенность, получили общее название атипичных антипсихотиков из-за
низкого риска возникновения побочных неврологических нарушений [12].
Сам же клозапин был изъят из оборота в связи с относительно частыми случаями смертей
от агранулоцитоза; в 1990 году он был возвращён в клиническую практику из-за его уникальных
свойств, но с указанием на необходимость контроля картины крови в ходе лечения. Выяснилось, что
клозапин эффективно влияет не только на продуктивные симптомы шизофрении (бред, галлюцинации,
подозрительность, нарушения мышления), но и, по-видимому, на негативные, в отличие от
классических (типичных) антипсихотиков, которые в высоких дозах сами индуцируют вторичную
негативную симптоматику. Эти же свойства характерны и для других атипичных антипсихотиков.
Cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Эти препараты подавляют обратный захват серотонина выделяющими его нейронами.. Другими
словами, они мешают серотонину «сбежать» из мозга. Они вызывают повышение концентрации
серотонина в нейронах и улучшают их работу.
Это группа лекарств, наиболее часто используемая врачами не только для лечения депрессивных
расстройств, но и для лечения тревожных расстройств. Преимущество препаратов этой группы
заключается в том, что они безопасны и эффективны.
Первым препаратом из группы СИОЗС был флуоксетин, который был создан в 1987 году. Это
был первый антидепрессант нового поколения. Все СИОЗС работают схожим образом, но каждый из
них имеет свой химический состав, поэтому он может по-разному влиять на нас.
Большинство побочных эффектов СИОЗС следует устранить в течение первых нескольких
недель лечения, но если они слишком раздражающие, обратитесь к врачу.
СИОЗС не рекомендуется применять во время беременности, при кормлении грудью, при
эпилепсии и заболеваниях печени. Наиболее распространенными побочными эффектами являются:
отсутствие аппетита, тошнота и рвота (прием препарата во время еды может снизить риск тошноты),
диарея, головная боль, бессонница, беспокойство.
Наиболее распространенными препаратами являются: флуоксетин, флувоксамин, пароксетин,
циталопрам, эсциталопрам, сертралин.
135
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Они ингибируют обратный захват как норадреналина, так и серотонина выделяющими их
нейронами. Эти препараты используются для лечения депрессии, в том числе с приступами тревоги и
паники, а также с тревожными расстройствами.
Это довольно новый тип лекарств, используемых для лечения депрессии. В настоящее время на
рынке представлены препараты этой группы: венлафаксин, дулоксетин, милнаципран.
Венлафаксин считается одним из самых эффективных и быстродействующих антидепрессантов.
Побочные эффекты этой группы лекарств в основном связаны с чрезмерной стимуляцией
адренергической системы — могут возникнуть тахикардия, гипотония, головокружение, затруднение
мочеиспускания, тошнота, рвота, запор, сухость во рту и проблемы со сном. Редко — возникают
обильное потоотделение и сексуальные проблемы.
Обычно через две недели эти симптомы исчезают или уменьшаются.
Селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина
В этой группе представлен ребоксетин. Может быть в продаже под другими торговыми марками.
Реже используется, чем группы лекарств, упомянутых выше. Чаще всего в качестве
альтернативы пациентам, которые не переносят побочные эффекты препаратов серотонина.
Применение также рассматривается, когда СИОЗС не дали ожидаемого улучшения или не вызвали у
пациента эмоциональное равновесие.
Ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина
Они приводят к повышению внеклеточной концентрации норадреналина и дофамина (это еще
один важный нейромедиатор). Эти препараты используются не только для лечения депрессии. Они
также используются при лечении СДВГ, нарколепсии и болезни Паркинсона.
Бупропион доступен на рынке.
Бупропион используется для лечения серьезных депрессивных эпизодов, а также в случае
никотиновой зависимости.
4.
Шоковые методы лечения психически больных. Электросудорожная терапия.
Инсулинотерапия. Показания, противопоказания.
5.
Реабилитация психически больных. Понятие, принципы, этапы.
Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских,
психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю
работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и
инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.
Лечение болезни может осуществляться без специальных реабилитационных мер, но
реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.
Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и
социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.
М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически
больных.
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 167
Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и
согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип
разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных
средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем
объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства
психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни,
воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает
поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.
В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.
Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах.
Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют
комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта.
Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные
виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему
(самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении).
Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и
136
продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией
применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной
психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.
Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное
трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.
Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в
соответствующих главах.
6.
Медико-социальная экспертиза психических и наркологических больных
7.
Военно – психиатрическая экспертиза.
Военная психиатрическая экспертиза
Вопросы годности к воинской службе лиц с психическими расстройствами решаются в
зависимости от нозологической природы имеющихся нарушений, степени их компенсации,
ближайшего и отдаленного клинического прогноза.
Как и все мужское население России, подростки с психической патологией проходят первичное
освидетельствование в возрасте 15 лет при постановке на воинский учет в районных военных
комиссариатах (РВК) и повторно — в 18-летнем возрасте при призыве на военную службу.
В состав военной комиссии при РВК наряду с хирургом, терапевтом, невропатологом,
окулистом, другими специалистами обязательно входит психиатр. Последний выносит свое
заключение, основываясь на результатах личного осмотра, данных медицинской документации,
предоставляемой ПНД и стационарами. Ежегодно около 10 % призывников признаются негодными к
воинской службе вследствие психических болезней и умственной отсталости.
С 1996 г. вступили в действие Постановление правительства РФ от 20.04.95 г. № 390 "Об
утверждении положения о военно-врачебной экспертизе" и новый приказ министра обороны РФ №
315 от 22.09.95 г. "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах
Российской Федерации". В новом положении впервые узаконена военно-врачебная комиссия (ВВК) и
определены ее функции, введен термин "медицинское освидетельствование", под которым понимается
изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент
освидетельствования в целях определения их годности к военной службе, обучению (службе) по
военно-учетной специальности, службе в органах внутренних дел, а также разрешение других
предусмотренных Положением вопросов с вынесением письменного заключения. В содержащемся в
нем расписании болезней психическая патология представлена 7 статьями, соответствующими
различным группам болезней: статья 15 "Эндогенные психозы", ст. 17 "Неврозы, реактивные
состояния", ст.20 "Умственная отсталость" и т.д. Наименования болезней совпадают с принятыми в
гражданской экспертизе.
Рассматривая состояние здоровья призывника, ВВК учитывает следующие основные критерии:
1) наличие нарушений в функциях отдельных органов и систем организма; 2) степень имеющихся
патологических изменений; 3) частоту обострений. При индивидуальной оценке пригодности к
несению воинской службы принимаются во внимание также особенности службы в тех или иных
родах войск, место ее прохождения.
Установлено 5 категорий годности к воинской службе: А — годен к воинской службе; Б — годен
к воинской службе с незначительными ограничениями; В — ограниченно годен к воинской службе; Г
— временно негоден к воинской службе; Д — негоден к воинской службе.
Категорию А составляют лица с отсутствием заболевания или имеющие хронические болезни
вне стадии обострения на протяжении ряда лет, с незначительными нарушениями функций, не
препятствующими выполнению воинских обязанностей. Относимые к категории Б лица страдают
физическими недостатками или хроническими заболеваниями с редкими обострениями, не
препятствующими выполнению обязанностей воинской службы. Категория В подразумевает
устойчивое ограничение в жизнедеятельности индивидуума и ограниченную годность к воинской
службе (в частности, такие лица не призываются в мирное время). К категории Г относятся лица,
утратившие способность выполнять воинские обязанности вследствие болезни на какое-то время. Они
получают так называемую отсрочку от службы в армии длительностью от 6 до 12 мес и после
прохождения соответствующего лечения повторно направляются на ВВК. Категория Д подразумевает
наличие у освидетельствуемого нарушений жизнедеятельности вследствие болезни или увечья,
приводящих к стойкой утрате способности к воинской службе. Имеются некоторые различия в
требованиях, предъявляемых к состоянию здоровья граждан, становящихся на воинский учет и
137
призываемых на военную службу, проходящих воинскую службу по призыву и по контракту.
Предусмотрены дополнительные ограничения по здоровью к прохождению воинской службы в
"тяжелых" родах войск, т.е. в особо сложных и вредных условиях (плавсостав, морская пехота, служба
в контакте с радиоактивными веществами, источниками радиоактивного заражения и т.д.).
Больные эндогенными психозами признаются негодными к воинской службе (категория Д) и
снимаются с воинского учета. Исключение составляют лица, страдающие аффективными психозами с
редкими приступами и длительными интермиссиями, которых относят к категории В (ограниченно
годные). Все формы тяжелой умственной отсталости являются основанием для освобождения от
воинской службы (категория Д); лица с легкими степенями умственной отсталости, например с легкой
дебильностью, признаются ограниченно годными к воинской службе (категория В). При эпилепсии с
наличием частых эпилептических припадков и выраженных психических расстройств больные
считаются негодными к воинской службе вообще, а в случаях единичных и редких припадков без
психических нарушений — ограниченно годными.
Не призываются на воинскую службу больные хроническим алкоголизмом и токсикоманиями.
Их относят в зависимости от степени выраженности и стойкости психических нарушений к
категориям Д и В. При расстройствах личности вопрос о годности к воинской службе решается в
зависимости от их тяжести. Так, лица с резко выраженными не поддающимися компенсации формами
ядерных психопатий и патологического развития личности, характеризующимися наиболее глубокими
и стойкими болезненными проявлениями, на длительное время мешающими способности исполнять
обязанности воинской службы, относятся к категории Д. Умеренно выраженные формы личностных
расстройств, психопатий и патологического развития личности с аффективными срывами, легкостью
развития реактивных состояний, отчетливой неуравновешенностью вегетативной нервной системы, а
также психическим инфантилизмом дают основание для признания лиц, ими страдающих,
ограниченно годными к воинской службе (категория В). И только, если личностные расстройства
парциальны, не достигают уровня психопатии, характеризуются стойкой (более 5 лет) компенсацией
эмоционально-волевых и других патологических проявлений, речь может идти о годности к воинской
службе с незначительными ограничениями (за исключением "тяжелых" родов войск).
В расписании болезней психические нарушения вследствие общих инфекций, интоксикаций,
соматических заболеваний, нарушений обмена, а также обусловленные воздействием ионизирующего
излучения, радиоактивных и высокотоксичных веществ рассматриваются в рубрике
симптоматических психозов и других психических расстройств экзогенной этиологии. Больные с этой
патологией имеют различные категории годности к воинской службе: от Д (при резко выраженных
стойких психических нарушениях) и В (при наличии умеренно выраженного длительного
астенического состояния, патологических изменений личности) до Б (в случаях легкой и
кратковременной астении после острого заболевания).
Не призываются на воинскую службу или признаются ограниченно годными к ней больные
психозами и психическими расстройствами вследствие органических поражений головного мозга
(травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сосудистых и
дегенеративных его заболеваний). Вопрос о годности к воинской службе с незначительными
ограничениями может быть решен положительно только при стойкой подтвержденной стационарным
обследованием компенсации болезненных расстройств (после острых заболеваний головного мозга
или закрытой черепно-мозговой травмы).
Лицам с легкими кратковременными психическими нарушениями вследствие органических
поражений головного мозга, а также с умеренно выраженными астеническими состояниями при
симптоматических психозах предоставляется отсрочка по призыву в армию от 6 до 12 мес для
прохождения лечения. Больные, единожды признанные негодными к воинской службе, остаются и
далее в этой категории. Лица же, признанные ограниченно годными, проходят повторное
переосвидетельствование каждые 2—3 года вплоть до окончания призывного возраста. Если в
предшествующие десятилетия в приписное свидетельство и военный билет вносился номер статьи, по
которой больной признавался негодным к воинской службе, то теперь в них указывается только
категория годности, что позволяет сохранить врачебную тайну в отношении имеющегося у
освидетельствованного психического заболевания.
При выявлении психических нарушений в период прохождения воинской службы проводится
стационарная военная экспертиза на предмет досрочного освобождения от дальнейшего выполнения
воинских обязанностей. Наибольший процент среди таких лиц приходится на больных с психопатиями
138
и резидуально-органическими заболеваниями головного мозга, у которых в условиях несения
воинской службы легко развиваются состояния декомпенсации.
Следует подчеркнуть некоторые значимые для реабилитации психически больных аспекты
военной экспертизы. К ним могут быть отнесены раннее выявление заболевания — в ходе
освидетельствования при постановке на воинский учет и призыве в армию лиц с психическими
нарушениями; направление больных с целью оздоровления на амбулаторное или стационарное
лечение в ПНД и больницы; предоставление отсрочки от службы в армии для завершения лечения и
восстановления здоровья; констатация ограничения к службе в "тяжелых" родах войск (плавсостав,
морская пехота, химические войска и т.д.) при наличии минимальных психических нарушений;
отсутствие в воинском билете формулировок, свидетельствующих о наличии психиатрического
диагноза.
Военная психиатрическая экспертиза проводится на основании Расписания болезней (Приказ 315
от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматирвает различные требования к состоянию здоровья
следующих категорий граждан:
I
графа — при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную
службу;
II
графа — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
III
графа — военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;
IV
графа — предназначенные для прохождения военной службы на подводных лодках,
проходящие военную службу на подводных лодках.
В Расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического
состояния военнослужащих:
14
— психотические и непсихотические расстройства вследствие органических
заболеваний головного мозга. Эта статья предусматривает психозы и другие психические
расстройства, возникающие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита,
сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психозов, сосудистых, дегенеративных и др.
органических заболеваний или поражений головного мозга.
15
— эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и
маниакально-депрессивного психоза и циклотимии.
16
— симптоматические психозы и другие психические расстройства
экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы
546
Часть III. Частная психиатрия
и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических
заболеваний, нарушений обмена и др.
17
— реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также
предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия
психотравмирую-щих факторов.
18
— расстройства личности; предусматривает психопатии, патологические развития
личности, все формы психического инфантилизма.
19
— хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья
предусматривает психические расстройства, возникающие при злоупотреблении алкоголем,
наркотиками и другими токсическими веществами.
20
— умственная отсталость; предусматривает все формы умственной отсталости.
21
— эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хроническое заболевание
мозга с генерализованными или парциальными припадками, психическими эквивалентами или
специфическими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а
рассматривается в соответствующих статьях.
В Расписании болезней указаны следующие категории годности к военной службе:
А — годен к военной службе;
Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;
В — органиченно годен к военной службе;
Г — временно не годен к военной службе;
Д — не годен к военной службе.
Так, негодными к военной службе признаются все лица, страдающие всеми формами
139
шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.
8.
Судебно – психиатрическая экспертиза. Принудительное лечение.
140
