Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина» Кафедра патологии РЕФЕРАТ Диагноз, структура и логика клинического и патологоанатомического диагноза. Понятие об основном заболевании, осложнении, сопутствующем заболевании. Выполнил: Гейдт Сергей Эдуардович , 4 курс , 401 группа Специальность: Лечебное Дело Тамбов 2018 Содержание: I) Категории диагноза по И.В. Давыдовскому II) Принципы диагнозов III) Логика Диагнозов IV) Клинический диагноз V) Патологоанатомический диагноз VI) А) Судебно-медицинский диагноз Б) Санитарно-эпидемический диагноз Диагноз – краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге. Медицинский диагноз как формула врачебного умозаключения имеет три рубрики (категории) по И.В.Давыдовскому: Основное заболевание Осложнения основного заболевания Сопутствующие болезни I) 1. Основное заболевание – нозологическая единица (болезнь), имеющая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, составившие угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного, требующая первоочередной специализированной помощи В случае смерти больного основное заболевание трактуется как первоначальная причина смерти (рекомендации ВОЗ, МКБ-10) или основная причина смерти (отечественная традиция). Первоначальная причина смерти: а) болезнь или травма, вызвавшая последовательно ряд болезненных проявлений, непосредственно приведших к смерти; б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Основная причина смерти – болезнь, которая сама по себе или через свои осложнения привела больного к смерти. Конкурирующие заболевания - это две болезни (нозологические единицы), которые имеют признаки основного заболевания, и каждая, в отдельности взятая создаёт угрозу жизни больного или может закончиться смертью; комбинация этих двух болезней резко утяжеляет состояние больного, способствует ускорению смертельного исхода. Сочетанные заболевания - это две нозологические единицы, которые имеют признаки основного заболевания, из которых каждая в отдельности взятая не составила угрозы жизни или не закончилась смертью, но совпадение во времени и локализации в совокупности способствовали тяжёлому течению заболевания или привели к смертельному исходу в данное время. Фоновое заболевание - это нозологическая единица, которая имела с основным заболеванием тесные патогенетические взаимоотношения, оказала существенное влияние на развитие и неблагоприятное течение основного заболевания или обусловила его особую тяжесть, что сыграло роль в появлении осложнений, угрожающих жизни или ставших причиной смерти. 2. Осложнения основного заболевания – симптомы, синдромы и патологические процессы, патогенетически тесно связанные с основным заболеванием, но имеющие качественно новые признаки, отличные от признаков основного заболевания. В ряду осложнений основного заболевания выделяют: а) главное осложнение – это осложнение, которое привело к развитию тяжёлых структурно-функциональных изменений, создавших угрозу для жизни больного. б) промежуточное осложнение – это одно из предшествующих осложнений, ставшее прямой причиной главного осложнения. В случае смерти больного главное осложнение трактуется как непосредственная причина смерти. 3. Сопутствующие заболевания – болезни (нозологические единицы), этиологические и патогенетические не связанные с основным заболеванием и его осложнениями, которые не оказали на их развитие и течение неблагоприятного влияния или не способствовали наступлению смерти. Сопутствующим болезнями считаются все найденные у больного, которые в данный момент находятся в состоянии ремиссии. Для четырёх ныне существующих медицинских диагнозов: клинический диагноз, патологоанатомический диагноз, судебно-медицинский диагноз, санитарно-эпидемический диагноз Суть клинического диагноза – способствовать комплексному лечению и вторичной профилактике; Суть патологоанатомического диагноза – выявление основной и непосредственной причин смерти у больного, умершего от болезни; Суть судебно-медицинского диагноза – выявление криминальной причины смерти; Суть санитарно-эпидемического диагноза – выявление особенностей появления, формирования и распространения эпидемического очага. II) Принципы формулирования диагнозов: 1. Нозологический. 2. Соответствие Международной статистической классификации болезней. 3. Интранозологическая дополнительная характеристика – клиникоанатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. 4. Патогенетический. 5. Структурность с унифицированными рубриками. 6. Фактическая и логическая обоснованность и достоверность. 7. Своевременность и динамизм. 8. Соответствие медицинской деонтологии, включая неразглашение диагноза (тайна диагноза). 9. Индивидуально-личностная характеристика – тип эмоционально-психологической реакции на болезнь. Нозологический принцип является ведущим в формировании диагноза. В отечественной медицине с 19 века основой её клинико-анатомической направленности был положен нозологический подход к осмыслению патологии. Это значит, что в основу клинического мышления поставлена болезнь. Так, по суждению В.П. Казначеева и А.Д. Куимова (1992) всю логическую схему формирования клинического диагноза можно представить в пяти этапах: А) Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, т.е. её локализации в организме. Б) Второй этап (вторая ступень абстракции): выяснение патологоанатомической и патолого-физиологической природы страдания. В) Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей, диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы. Г) Четвёртый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путём дифференциальной диагностики. Д) Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному диагнозу): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учётом особенностей данного заболевания, составления плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного. Соответствие Международной статистической классификации болезней, является вторым принципом формулирования диагноза. Международная статистическая классификация болезней … в строгом смысле научной классификацией не является¹ (Тарасов К.Е. и соавт., 1989). Её составители руководствовались только одной целью – обеспечить единообразие статистического учёта некоторых важнейших болезней человека в международном масштабе, приписав каждой из них строго определённый номер рубрики или подрубрики. Каждой рубрики соответствует нозологическая единица – стандарт Международной статистической классификации болезней. По определению, данному А.М. Лифшицем и М.Ю. Ахмеджановым (1980) Нозологическая единица - это структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющая определенную этиологию и патогенез или характерную клиникоанатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни, требующее лечения и выделения в статистическую рубрику. Однако в МКБ статус нозологической единицы присвоено не только болезням, но и синдромам, симптомам и «другим состояниям», что явно противоречит нозологическому принципу, принятому в отечественной медицине. В противовес нозологической единице была создана «нозологическая форма», которая несёт в себе понятие «болезнь» и не является стандартом Третий принцип интранозологической дополнительной характеристики болезни позволяет раскрывать внутреннюю сущность болезни конкретного больного, т.е. «диагноз болезни» перевести в «диагноз больного». Интранозологическая дополнительная характеристика болезни формирует рубрику основного заболевания в медицинском диагнозе и следует сразу же после нозологической единицы). Она содержит такие свойства болезни как клинико-анатомическая форма, степень активности, стадии, тип течения, класс или стадия функционального нарушения. Ревматизм – болезнь; полное соответствие нозологическому принципу, далее курсивом расписана интранозологическая дополнительная характеристика: активная фаза – степень активности, кардиальная форма – клинико-анатомическая форма болезни, эндокардит клапанный – локализация повреждения, возвратно-бородавчатый – один из видов эндокардита. Порок сердца: митральный стеноз - выделен в диагнозе в рубрике осложнения основного заболевания как качественно новое явление, отличное от признаков основного заболевания, в нашем случае ревматизма. Декомпенсированный – стадия порока, НКIIБ – аббревиатура сокращённого обозначения функциональных нарушений. Четвёртый принцип патогенетический. Согласно этому принципу построение формулы медицинского диагноза должно учитывать причинно-следственные связи, которые возникают по ходу развертывания клинических проявлений болезней или осложнений. Если принцип интранозологической дополнительной характеристики работает преимущественно в рубрике «основное заболевание», то патогенетический принцип призван формировать в диагнозе осложнения основного заболевания. Осложнения основного заболевания в виде симптомов или синдромов имеют тесную патогенетическую связь с основным заболеванием, но этиология должна быть другая, отличная от этиологии болезни. Основное заболевание. Язвенная болезнь желудка, хроническая язва малой кривизны желудка, тяжёлой степени, в фазе обострения. Осложнения основного заболевания. Прободение дна язвы, разлитой перитонит, токсическая фаза, острая почечная недостаточность, олиго-анурическая стадия. Сопутствующие болезни. – В рубрике осложнений основного заболевания перечислена цепь событий, вызванных осложнением язвенной болезни желудка: перфорацией дна язвы, где достаточно ясно прослеживаются причинно-следственные связи этих событий. Причинно-следственные связи должны дополняться временным фактором, который подтверждает истинность выстраиваемой логической цепи в ряду осложнений. В нашем примере прежде по времени возникает перфорация дна язвы, а затем, спустя часы или сутки, разлитой перитонит и острая почечная недостаточность. Пятый принцип формулирования медицинского диагноза – структурность с унифицированными рубриками. Он провозглашает незыблемость формулы медицинского диагноза: Основное заболевание. Осложнения основного заболевания. Сопутствующие болезни. Все случаи несоблюдения этого принципа в формулировании медицинского диагноза чреваты множеством негативных последствий. Одним из них может быть формальное расхождение диагнозов. При выборе приоритетной болезни необходимо руководствоваться следующими правилами: предпочтение отдают болезни А)которой принадлежит главное осложнение, а в случае смерти больного – непосредственная причина смерти, Б) с традиционно тяжелым течением, имеющую высокую частоту смертельных исходов, социально значимой (при отсутствии условий первого правила). В узкоспециализированных медицинских учреждениях (клиника глазных болезней, травматологические больницы, диспансеры онкологический, противотуберкулёзный и т.д.) выбор приоритетной болезни диктует узкая нозологическая специализация. Однако в случаях смерти больных в этих медицинских учреждениях от других болезней (инфаркт миокарда, кровоизлияние в головной мозг и т. п.), место основного заболевания занимает болезнь, чьи проявления или осложнения стали причиной смерти. Шестой принцип формулирования диагноза фактическая, логическая обоснованность и достоверность. Этот принцип не допускает включения в медицинский диагноз признаков болезни, наличие которых вызывает сомнение или неуверенность у лечащего врача и проявляется записями в диагнозе фраз «подозрение на …», «вероятно», «не исключается» и т. п., но ещё чаще – знак вопроса. Достоверность признаков болезни и её осложнений должна подтверждаться объективными результатами клинических и параклинических исследований Три остальных принципа не имеют формообразующих функций при построении медицинского диагноза. Они могут быть использованы в выписном или посмертном эпикризе для суждений о характере и особенностях течения и исхода болезни. Из трёх принципов наиболее перспективным в плане активного участия в формировании медицинского диагноза может стать принцип соответствия медицинской деонтологии в той её части, где определена его роль в создании и сохранении тайны диагноза. III) Логика диагнозов: - Требование логического закона — закона тождества — заключается в том, что понятие о предмете исследования (например, о нозологической единице, патологическом процессе и т.д.) должно быть точно определено, т.е. иметь согласованную дефиницию и сохранять свою однозначность на протяжении всех рассуждений или выводов. Подмена понятия, тезиса, отражающих обсуждаемое явление в его существенных признаках, является частой причиной бесплодных дискуссий. - Сущность закона противоречия состоит в недопустимости двух противоположных утверждений об одном и том же явлении, патологическом процессе, болезни. Ошибки подобного рода допускаются, к примеру, в случае, когда при обосновании диагноза один врач основывается на наборе диагностических признаков, характеризующих одно заболевание, а другой по этим же признакам диагностирует совершенно другую нозологическую единицу. Эти ошибки часто связаны с недостаточной информативностью, «весом» отдельных проявлений болезни, особенностей их взаимосвязей и требуют обычно привлечения дополнительных методов исследования, дающих новые факты. - Закон исключения третьего заключается в том, что два противоречивых высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными или ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно — истинное, так как третьего, промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, одна и та же нозологическая единица или патологический процесс в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний. - Закон достаточного основания весьма важен при проведении дифференциально диагностического процесса. Любое заключение должно быть обосновано другими положениями, истинность которых доказана ранее. - Важный для исследования и дифференциальной диагностики логический прием, заключающийся в установлении сходства или различия, называется сравнением. Понятия о заболеваниях с точки зрения логики могут быть сравнимыми и несравнимыми, совместимыми, равнозначными, подчиненными, перекрещивающимися, несовместимыми, соподчиненными, противоположными и противоречащими. Сравнение позволяет объединять явления и объекты исследования в определенные группы, обозначать их одним названием, создавая обобщенное понятие о явлении (как это сделано в родовых понятиях — «цереброваскулярныеь болезни»). Обобщение позволяет распространять полученное понятие на все явления данной группы. В такой последовательности идет углубление диагностического процесса от общего к частному, создаются понятия о нозологических единицах. Совокупность явлений, имеющих общие признаки, на которые распространяется определенное понятие, составляет класс (например, «болезни сердечно-сосудистой системы»). Полученные понятия могут быть родовыми (например, «ише-мические болезни сердца»), а также видовыми (например, «инфаркт миокарда»), поэтому широко используемый в практике диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда» нелогичен и ведет нередко к искажению информации о причинах болезни и смерти. - Метод сходства применяется в тех случаях, когда заболевание или патологический процесс возникает в различных условиях, но при наличии одного общего для всех явлений предшествующего обстоятельства, которое и является их причиной. - Метод, различия заключается в том, что если при одних и тех же условиях наличие какого-либо обстоятельства вызывает, а его отсутствие устраняет исследуемое явление, то это обстоятельство должно рассматриваться в качестве его причины. - Соединенный метод сходства и различия позволяет более четко выявить причину патологических изменений или звеньев патогенеза. Основное положение метода заключается в том, что причиной изучаемого явления считают наличие общего обстоятельства, при котором развивался патологический процесс при условии, что он не возникает при отсутствии этого обстоятельства. - Метод сопутствующих изменений основан на изучении видоизменений патогенеза заболеваний, связанных с переменой обстоятельств, условий, которые принимаются в качестве его причины или следствия. IV) Клинический диагноз составляет заключительную часть процесса диагностики или формулируется на определённых этапах обследования больного, что отражается в медицинских документах (Медицинская карта амбулаторного больного, Медицинская карта стационарного больного). Такое определение дано клиническому диагнозу в ММЭ (т.2,1991, с 87). Наиболее точным определением клинического диагноза может быть то, которое раскрывает смысловое значение термина «клинический». Клиника (гр. klinikos постельный); отсюда: Клинический диагноз – это диагноз установленный больному в условиях стационара или длительного амбулаторно - поликлинического наблюдения. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ - предварительный (неполный): - симптоматический; - синдромный; - нозологический; - развёрнутый (полный): - синдромный; - нозологический; - заключительный: - выписной; - посмертный По степени обоснованности клинический диагноз может быть клиническим предварительным диагнозом и клиническим развёрнутым диагнозом. Клинический предварительный диагноз формулируется непосредственно при обращении больного за помощью на основании данных первичного его обследования. Степень обоснованности его может быть различной: на уровне симптомов, синдрома или болезни (нозологический). Любой из этих степеней обоснованности позволяет определять объём последующего диагностического обследования и проводить начальную терапевтическую тактику. По данным дополнительного обследования в течение последующих трёх дней должен быть установлен достаточно обоснованный, полный, клинический развёрнутый диагноз, определяющий, при его отличии от предварительного клинического диагноза, изменения тактики обследования и лечения больного. В основе построения лежит синдром, если обнаруженная у больного патология до настоящего времени не имеет нозологической определённости и законченности. Только этим фактом можно объяснить использование синдрома как основы в формулировании клинического развёрнутого диагноза. Во всех иных случаях нозологический принцип остаётся основополагающим и приоритетным в формулировании клинического развёрнутого диагноза. Функции клинического диагноза 1. преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике; 2. своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; 3. медицинской реабилитации; 4. медицинскому прогнозированию; 5. экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте; 6. экспертизе годности к военной службе, юридической дееспособности; 7. статистическому учёту заболеваемости и смертности; 8. обучению клиническому мышлению и его совершенствованию; 9. научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней; 10. экспертной оценке стандарта качества лечения (добавлено мною – Г.Ч.). V) Патологоанатомический диагноз – формула умозаключения врача о причинах смерти, установленных по результатам клинико-анатомического анализа вскрытия умершего, выраженная в клинических и морфологических терминах, предусмотренных номенклатурой и классификациями болезней. Структура построение диагноза такая же,но подход в оценке основного заболевания у патологоанатома иной, чем у клинического врача. Для патологоанатома основное заболевание есть основная причина смерти – это болезнь, которая через свои проявления или свои осложнения привела больного к смерти. Осложнения основного заболевания - симптомы, синдромы и патологические процессы, патогенетические тесно связанные с основным заболеванием, но имеющие качественно новые признаки, отличные от признаков основного заболевания. Сопутствующие болезни - болезни, этиологические и патогенетические не связанные с основным заболеванием, и его осложнениями, которые не оказали на их развитие и течение неблагоприятного влияния, или не способствовали наступлению смерти. В осложнениях основного заболевания патологоанатом выделяет непосредственную причину смерти, которой может быть главное осложнение, выделенное в соответствующей рубрике клинического диагноза. Непосредственная причина смерти – это осложнение, которое привело к развитию тяжёлых структурно-функциональных повреждений, несовместимых с жизнью. Осложнения болезней чаше всего прочего выступают в качестве непосредственной причины смерти больного. Однако существуют случаи, когда сама болезнь в силу своего тяжёлого течения, до развития собственных осложнений может привести к смерти. Например: крупозная пневмония при тотальном поражении лёгких в стадии красного опеченения заканчивается смертью больного без развития осложнений. Патологоанатом в таких случаях основную и непосредственную причину смерти видит в основном заболевании. В патологоанатомическом диагнозе указываются первоначальная (основная) и непосредственная причины смерти больного, что является основным признаком, отличающим его от других видов медицинского диагноза. Для установления причин смерти врач обязан провести клиникоанатомический анализ результатов вскрытия умершего больного. Функции диагноза Правильно оформленный патологоанатомический диагноз должен способствовать: 1. определению причины и механизма смерти больного; 2. объективному установлению характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению давности и последовательности их возникновения, и формы, а также степени развития и связи между ними; 3. уточнению статистики смертности населения в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти; 4. осуществлению контроля качества клинической диагностики и лечебного процесса; 5. своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; 6. формированию и совершенствованию врачебного мышления; 7. научному анализу проблем этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза болезней. (Коваленко В.Л. и др., 1991) Ведущей функцией патологоанатомического диагноза считается определение причины и механизма смерти больного. Причины смерти больного записываются в рубриках «основное заболевание» и «осложнения основного заболевания». Механизм смерти подробно описывается в патологоанатомическом эпикризе. В силу указанных выше обстоятельств, патологоанатомический диагноз всегда бывает только посмертным. Прижизненный патологоанатомический диагноз не существует. Прижизненная диагностика патологоанатомом операционного или биопсийного материала оформляется в виде «заключения». Следует особо отметить другую функцию патологоанатомического диагноза – это функция, которая способствует осуществлению контроля качества диагностики и лечебного процесса, которую патологоанатомы, особенно из тех, кто занимается «руководством» патологоанатомической службы, принимают на свой счёт. VI) а) Судебно-медицинский диагноз – специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состояния обследуемого или причин смерти, составленное на основе судебно-медицинской экспертизы для решения вопросов, возникающих в судебно-следственной практике, и выраженное в терминах, принятых в судебной медицине. Судебно-медицинский диагноз должен способствовать: 1. Объективному установлению характера полученной травмы, акта насилия и несчастного случая в происхождении телесных повреждений; 2. Определению давности и последовательности возникновения телесных повреждений; 3. Определению криминальных причин, механизмов умирания и смерти; 4. Объективной юридической оценки обстоятельств полученных травм, несчастного случая и акта насилия; 5. Своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; 6. Статистическому учету смертности населения; 7. Научному анализу характера криминальных причин смерти б) Санитарно-эпидемический диагноз – это формула заключения врача эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционной болезни, свойствах эпидемического очага и особенностях эпидемического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии. Санитарно-эпидемический диагноз должен способствовать: 1. Своевременному выявлению эпидемического или спорадического характера инфекционной болезни. 2. Своевременному и эффективному проведению санитарнопрофилактических и противоэпидемических мероприятий. 3. Своевременному прогнозу развития эпидемической ситуации. 4. Выявлению причин и условий и механизмов развития эпидемической ситуации. 5. Научному анализу эпидемических свойств инфекционных болезней. 6. Статистическому учёту эпидемий и разработке эффективных противоэпидемических мероприятий.
