Современный взгляд на осанку ребенка Введение «Осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения» Д.м.н., проф. Епифанов В.А.,2006г. Осанка по Марксу: «…показатель соматических и психических характеристик человека в повседневной жизни…». Естественная осанка – стоящий человек с опорой на одну ногу, другая без нагрузки. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, 1978г. Нормативная модель оптимальной статики ОДА Оптимальная статика – это такое пространственное взаиморасположение составных элементов мышечно-скелетной системы, при котором с минимальной энергетической затратой постуральных мышц поддерживается равновесие опорнодвигательного аппарата в вертикальном положении. Л.Ф. Васильева, 1996г. Положение одного сегмента связано с другими регионами и со всей осанкой в целом Основное условие для хорошей осанки является минимальный стресс, следовательно, если определенное положение увеличивает стресс, то постуральная адаптация тела искажается. Когда вес тела перенесен на одну конечность, таз наклоняется в противоположную сторону и позвоночник вынужден наклоняться: во-первых, в поясничной области возникает выпуклость в сторону свободной конечности, затем вогнутость в грудном отделе и еще одна выпуклость. Мышцы автоматически адаптируются для поддержания равновесия и эта активная адаптация находится под контролем постуральной системы, которая изменяет тонус мышц, поддерживающих позу. Внутренний вход Проприорецептия Окуломоторика Активная подсистема Сенсорная система (афферентный путь) ЦНС (анализ) Спинной мозг Ствол мозга Кора головного мозга Мозжечок Базальные ганглии Выходы систем (эфферентный путь) Поддержание позы Внешний вход Давление подошвы стоп Визуальная информация Вестибулярный аппарат Пассивная подсистема Механизм нарушения осанки Нервная регуляция Активная регуляция Пассивная регуляция Актуальность проблемы • широко распространена; • связана с структурными функциональными и нарушениями (болезненность, дискомфорт); • тратиться большие ресурсы человека (увеличивается энергопотребление); • в современном мире человек подвержен большим фактор). стрессам (компенсаторный Осанка ребенка. Хорошая осанка – это не основная цель; это - часть общего благополучия. Факторы, влияющие на изменения осанки -Обмен веществ; -Окружающая среда; -Факторы зависящие от развития; -Отклонения от нормы и болезни; Обмен веществ Питание является особенно значимым фактором Рациональное питание Структура и функция органов Хорошее постуральное развитие Особенное значение этого фактора приходится на детский возраст. Тело человека развивается до 22 лет, в этот период необходимо правильное питание для развития всех структур организма. После того, как рост закончен, бедная пища в меньшей мере будет влиять на структурные ошибки. Более вероятно данный дефицит скажется на функциональных показателях (положение усталости) Питание Функциональный показатель Тепло, энергия Окружающая среда Второй по значению фактор, влияющий на правильное положение тела в пространстве. Эргономика окружающего пространства: • Обувь • Рабочее место • Место отдыха • «Постуральное образование» Количество времени сидячие положение сон Бодрствование динамика остальная статика Пример «постуральных ошибок» Поддержание ровного сидящего положения предотвращает/уменьшает проблемы связанные с осанкой Обувь -Жесткость обуви; - Высота надпяточника; - Комфорт; - Принципы биомеханики; Рабочее место - Параметры стула, стола; - Освещение рабочего места; - Принципы биомеханики; Место отдыха - Положение тела во время сна; - Жесткость спального места; - Принципы биомеханики; Отклонения от нормы и болезни Определенные физические отклонения, болезни связаны с нарушением положения осанки. Эти состояния могут быть примерно разделены на три группы относительно важности их коррекции. 1-ая группа Состоит из физических нарушений, и является начальной стадией для формирования постурального отклонения. Данная категория может становится более стойкой проблемой, если начальное нарушение не купировано. - Могут быть: Зрительные (косоглазие); Слуховые (тугоухость); Скелетные (косолапость); Мышечные (кривошея); Нервно-мышечные (поражение плечевого сплетения); 2-ая группа Нарушения ОДА потенциально ведущие к нетрудоспособности, но при постоянном внимании к осанке при ранних стадиях может минимизировать проблему. Например: - анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева-СтримпелМари); - ДЦП (GMFSC: 1-3); - порок развития позвоночника (spina bifida); - др. В данном случае мы можем только смягчить признаки инвалидности. 3-я группа В данном случае имеется травма или врожденное заболевание, которое при взаимодействии с осевой нагрузкой увеличивает инвалидность. Например: -ампутация нижней конечности; -ДЦП (GMFSC: 3-5); -др. Факторы зависящие от развития В любом теле есть постуральные отклонения в осанке (явные/неявные) по причине развития организма. Важно понимать тот факт, что дети не будут соответствовать золотому стандарту осанки взрослого. Одна из главных причин этого – развивающийся организм подвергается большей подвижности, чем сформировавшийся. Основные моменты отклонений в развитии - При отклонении в развитии неоптимальные двигательные стереотипы становятся обычными. Это может привести к постуральным отклонениям. - Отклонения в развитие это такие отклонения, которые проявляются у большинства детей исчезая без коррекционных мероприятий или ухудшаясь примерно в том же возрасте. - Стойкие отклонения в развитии должны определяться при длительном наблюдении за ребенком. - Если отклонения остаются или усугубляются, назначаются рекомендации. - Могут быть серьезные отклонения, которые выявляются при первом осмотре. В таком случае необходимо моментальное вмешательство. Важность рационального подхода • Ребенок, которые не имеет стойких и серьезных отклонения пострадает еще больше от корректирующих мер. • Ошибочная терапия может привести к нетипичным ошибкам, которые еще труднее исправить. Причина несоответствия осанки ребенка и взрослого – переменная скорость роста структур тела. • Быстрый рост структур тела в детском возрасте, замедленный рост в зрелом возрасте; • Изменение пропорциональной длины различных регионов тела; • Натяжение связок и фасций, укрепление мышечного корсета в более зрелом возрасте; Структурные различия ведут к разным функциональным характеристикам • Уменьшение синергистов, мешающих конкретным движениям; • Увеличение стабильности, для сложных и специальных движений; • Эффективный баланс между статическими и динамическими стереотипами движений; Стандарт отклонений в период роста • Большие амплитуды движения у ребенка дают возможность мгновенных и продолжительных отклонений, такие проявления у взрослого человека определяются как явные нарушения. Организм ребенка подчиняется другим законам: • Гибкость служит защитой от фиксированных нарушений осанки Пример стандартных отклонений у детей 1) К 8-10 годам появляются признаки доминантной руки: • доминантная сторона - таз выше, плечо ниже (компенсация таза). 2) Активность, ассиметричной направленности (теннис, гандбол): • дисбаланс тонуса мышц, влияющий на положение тела 3) Организм конкурентной борьбы в спортивной деятельности требует больших расходов организма: • спорт формирует паттерны, эффективные в данной области, но вредные в повседневной жизни. Особенности ОДА детей по отдельным регионам Стопы 1) Критический возраст для формирования свода стопы у девочек – 6 лет, у мальчиков – 9-10 лет. 2) Мобильное уплощение свода стопы не говорит о функциональных нарушениях. 3) Высокая значимость Индекса Положения Стопа (FPI). 4) Отсутствие жалоб и болевых синдромов. Колени • Самое распространенное отклонение – это переразгибание коленей (рекурвация). В норме при пассивном тесте <=10˚. • Х-образные ноги (вальгусная установка) наблюдается в первые годы ходьбы, нормализуясь к 6-7 годам. • О-образные ноги (варусная установка) часто сочетаются с гиперэкстензией коленного сустава. Туловище и голова • В детском возрасте присутствует нарушение баланса мышц туловища и шеи. Это связано с онтогенетическими особенностями ребенка. • Выпирающий живот характеризует слабый абдоминальный корсет. Изменения происходят примерно к 12 годам. • Положение позвоночника зависит от возраста ребенка: - В самом раннем возрасте проявляется склонность к флексии бедра для лучшего баланса; - Выразительные края лопаток; - К 9 годам заметна тенденция к физиологическим изгибам (кифоз/лордоз). Визуальная диагностика и исследование постурального контроля Этапы диагностики 1. Опрос. 2. Визуальный осмотр. 3. Провокационные тесты постурального контроля. 4. Заключение. Цель диагностики – выявить наличие постурального дефицита и локализовать наиболее значимые регионы. Опрос • Опросник тревожности родителей/воспитателей (Семенова А.Е.). • Опросник сенсомоторной истории ребенка (PedsQL, модифицированный). Цель опроса – выявить наиболее значимые подсистемы, влияющие на постуральные отклонения. Оценка неоптимальной статики 1. Анализ направления тела «остановленного падения». пациента в состоянии 2. Выявление наиболее биомеханически несостоятельного региона: a) Определение несостоятельности регионов неоптимальную статику. b) Определение границ выявленных регионов. тела 3. Диагностика наиболее значимых регионов. 4. Регистрация выявленных изменений статики. вызвавших 1.Анализ направления тела пациента в состоянии «остановленного падения»: Отвес от середины расстояния между затылочными буграми (сзади) и от наружного слухового прохода (сбоку) на площадь опоры ног. 2. Выявление наиболее биомеханически несостоятельного региона: а)Отвес середины каждого региона анализируется с направлением «остановленного падения» (сзади, сбоку). б)Линии горизонтальных костных ориентиров регионов анализируются с выше и ниже лежащими регионами. Диагностика наиболее значимых регионов 1. Сопоставление костных выступов с ориентацией мышечных волокон. 2. Анализ мышц, способствующих появлению смещения отдельного региона и неоптимальной статики в целом. Регистрация данных 1. Локализация боли (регион, характер боли). 2. Смещение неоптимальной статики (вперед, назад, влево, вправо). 3. Описание деформации изгиба патобеомеханически значимого региона. 4. Описание изменений тонусно-силового дисбаланса мышцы (укорочение, расслабление). Обследование постурального контроля 1. 2. 3. 4. 5. Постуральный тест Ромберга. Тест симметрии поясничных сегментов позвоночника. Тест ходьбы на месте (Фукуда). Тест статического равновесия Matthiass. Характеристика устойчивости вертикальной позы (по Babannon R., 1989; Wade D., 1992). 6. Тест двигательной памяти (Б.Б. Косов, 1973). 7. Тест Сиона. 8. Определение постурального синдрома. Постуральный тест Ромберга • 1-ая часть теста. Пациент стоит пятки вместе, носки стоп разведены на 30°, руки вытянуты горизонтально перед собой, кисти рук плотно соприкасаются своими лучевыми краями краями. В протокол фиксируется положение указательных пальцев, положение шеи. • 2-ая часть теста. Испытуемому дают команду закрыть глаза. В протокол фиксируется изменение указательных пальцев – осевая ротация. А также фиксируется изменение положения шеи во фронтальной плоскости. В норме: приоткрытых глазах голова смещена вправо, при закрывании глаз указательные пальцы направляются право, и наоборот. Тест симметрии поясничных сегментов позвоночника 1. Испытуемому с каждой стороны на сегменты каждого поясничного позвонка, начиная с задних верхних подвздошных остей до L5-D12 ставят отметку расположения этих регионов. 2. Фиксируется в протокол исходные положения маркеров данных сегментов с открытыми глазами и открытыми глазами. 3. Испытуемого просят медленно наклониться вперед, не сгибая ноги, пытаясь дотянуться руками до стоп. 4. Далее в протокол заносятся изменения положений маркеров в положении сгибания. В норме: до и после сгибания все сегменты должны быть симметричными Тесть ходьбы на месте • Испытуемому предлагается ходьба на месте 60 секунд. • Фиксируется поворот вокруг своей оси от исходного положения. • В норме здоровый человек поворачивается вокруг своей оси на 20-30 градусов. • Отклонение от нормы считается положительным тестом. Тест статического Matthiass равновесия •Испытуемый стоит с вытянутыми руками 60 секунд. •Фиксируется время удержания вертикального (исходного) положения. •Выходом из исходного положения считается опускание рук до 25˚ от исходного 90 ˚. Характеристика устойчивости вертикальной позы •Испытуемому предлагается 45 секунд стоять в исходном положении стойка пятки вместе, ноги врозь 20˚. •Фиксируются результаты с открытыми и закрытыми глазами. •Оценивается способность устойчивость вертикальной позы. Тест двигательной памяти • Эксперимент осуществлялся при помощи восприятия и воспроизведения по памяти совершаемых действий по пространственным характеристикам. • Испытуемому показывается жест-фигура, которую он должен воспроизвести с открытыми и закрытыми глазами. • В протокол вносятся сравнительные данные двух положений. Тест Сиона • Испытуемый сидит, глаза закрыты, обе руки вытянуты горизонтально перед собой, пальцы сжаты в кулак, кроме указательных, согнутых на уровне мета-карпо-фалангеального сочленения и направленных друг на друга, не соприкасаясь. • Пациент сам делает движение «ножниц» руками в сагиттальной плоскости, потом пытается остановить указательные пальцы наиболее точно на одном и том же уровне, т.е. друг против друга. • Тест повторяется 10 раз подряд. При каждой остановке врач отмечает положение указательных пальцев, находящихся на ширине пальца друг от друга: либо на одном и том же уровне, либо один выше другого. Таким образом, врач получает 10 измерений. Определение постурального синдрома • Испытуемого стоит спиной к постуральной сетке. • Оценивается наклоны в фронтальной плоскости у испытуемого. • Дается определение постурального синдрома. Постуральные синдромы. А - гармоничный тип В - дисгармоничный, тип (GageyP.-M, 1999)). Заключение • Далее все полученные результаты сопоставляются и выводится общее заключение • Важно понимать, что данная система не является единственной и самой правдивой. • Вся информация приведенная выше является холестической совокупностью собранного теоретического и практического материала. • Цель данной презентации – не поставить точный диагноз, а на основе полученных знаний выявить отклонения от нормы, которые важно предотвратить.
