Научная и общественная деятельность основоположников отечественной ортопедии и травматологии Артемова В., 509 гр. Николай Иванович Пирогов 1810 —1881 — русский хирург и учёный-анатом, естествоиспытатель и педагог, профессор, создатель первого атласа топографической анатомии, основоположник русской военнополевой хирургии, основатель русской школы анестезии. Операция Пирогова — костнопластический метод удаления голени на уровне лодыжек при вылущивании стопы, впервые описанный Н. И. Пироговым в 1854 году. Во время операции распил голени производится в районе пяточной кости, что позволяет создать хорошую опорную культю. Показаниями для операции являются случаи травматических поражений, а также опухоли, остеомиелит, туберкулёз и пр. В 1847 году Пирогов уехал в действующую армию на Кавказ, где впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом; крахмальная перевязка оказалась удобнее и прочнее, чем применявшиеся раньше лубки. В это же время Пирогов, первым в истории медицины, начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием в полевых условиях, проведя около десяти тысяч операций под эфирным наркозом. Гипсовая повязка В 1847 году во время боевых действий на Кавказе Пирогов впервые применил фиксирующую "налепную повязку". В качестве отвердевающего агента сначала использовался крахмал, который Пирогов в дальнейшем заменил на коллоидин, гуттаперчу, и, наконец, на гипс. В 1854 году выходит в свет труд Н. И. Пирогова "Налѣпная алебастровая повязка в лечении простыхъ и сложныхъ переломовъ и для транспорта раненыхъ на полѣ сраженiя". Важнейшей заслугой Пирогова является внедрение в Севастополе совершенно нового метода ухода за ранеными. Метод заключается в том, что раненые подлежали тщательному отбору уже на первом перевязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни из них подлежали немедленной операции в полевых условиях, тогда как другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях. Поэтому Пирогов по справедливости считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия. В 1849 году вышла монография Н.И.Пирогова «О пересечении ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического средства». Н.И. Пирогов провел больше восьмидесяти опытов, подробно изучил анатомическое строение сухожилия и процесс его сращения после его пересечения. Подкожную тенотомию он применял для лечения косолапости. Этот метод занял важное место в ортопедии. Генрих Иванович Турнер (1858—1941) — врач, хирург-ортопед. Заслуженный деятель науки РСФСР (1927).Один из основоположников отечественной ортопедии, организатор и руководитель первой в России кафедры и клиники ортопедии. Генрих Турнер одним из первых в России поднял вопросы увечного ребёнка, указал на необходимость планомерной борьбы государства с детским калечеством и призывал прийти на помощь калеченному ребёнку прежде всего ортопедическим лечением, проводимым в сочетании с воспитанием, образованием и обучением какой-либо профессии. В 1890 г. при участии Г. И. Турнера и Е. С. Кокошкиной был открыт приют для калечных детей и паралитиков на 20 человек. Затем приют для детей-калек был преобразован в «Лечебно-воспитательный дом для физически дефективных детей» (в марте 1932 года на его базе основан институт). По инициативе Г. И. Турнера в 1926 году было создано Ленинградское общество детских ортопедов. Занятия лечебной гимнастикой с воспитанниками приюта. Ортопедическая клиника Императорской Военномедицинской академии. В белом халате сидит Генрих Иванович Турнер. Фото: около 1910-х гг. XX в. Занятие на тренажерах. Ортопедическая клиника Императорской Военно-медицинской академии. Фото: около 1910-х гг. XX в. Генрих Иванович Турнер среди воспитанников Лечебновоспитательного учреждение для физически дефективных детей. Ленинград. Фото: конец 20-х гг. XX в. Генрих Иванович Турнер с коллективом Института восстановления трудоспособности физически дефективных детей и подростков. Ленинград. Фото: 30-е гг. XX в. Симптом Турнера понижение болевой чувствительности кожи на медиальной поверхности области коленного сустава и голени при застарелом повреждении менисков коленного сустава; обусловлен сопутствующим невритом подкожного нерва. Монография « Руководство к наложению повязок» Метод Турнера Консервативное лечение замедленной консолидации – поколачивание деревянным молоточком области перелома. Роман Романович (Эдмунд-Роберт; Роберт Робертович) Вреден (1867 — 1934) — российский и советский врач, военно-полевой хирург, ортопед. В общей хирургии первым ввёл применение морфина при полостных операциях (1901) и дал физиологическое обоснование его противошокового действия. Предложил новые операции для лечения грыж, выпадения прямой кишки, паралитического скашивания лица. В 1905 году, после русско-японской войны, написал «Практическое руководство по военно-полевой хирургии» — второе руководство для русских военно-полевых хирургов после книги Н. И. Пирогова. Предложил около 30 оперативных методов лечения ортопедических деформаций и заболеваний (плоскостопия, искривлений позвоночника, детских параличей и др.). Изучал происхождение врождённых и приобретённых искривлений позвоночника; предложил объяснение причин возникновения сколиоза в «мышечном корсете». Написал первое русское руководство по ортопедии. Методы обследования пациентов травматолого-ортопедического профиля 1) обязательное использование сравнительного метода; 2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий; 3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания. Основные положения Этапы проведения основных лечебнодиагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей: 1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз; 2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи; 3) произвести срочные диагностические исследования; 4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме; 5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. 1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания; В схему обследования входят следующие диагностические исследования: 2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия; 3) измерение длины и окружности конечностей; 4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные); 5) определение мышечной силы; 6) рентгенологическое исследование; 7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава). Жалобы • Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта. • Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер. Анамнез • К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания. При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости. При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации. При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний, спросить больного о наличии таких заболеваний, как бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др. При заболеваниях нервной системы При деформациях, возникающих вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного заболевания (особенности течения родов у матери, инфекционные заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения. При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования. Осмотр • При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки. • При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. • При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах. • При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования. • При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз). • Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь). • Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб. 1) местное повышение температуры; 2) точки максимальной болезненности; Пальпация позволяет определить следующие моменты: 3) наличие или отсутствие припухлости; 4) консистенцию патологических образований; 5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах; 6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости; 7) положение суставных концов или костных отломков; 8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье; 9) пружинящую фиксацию при вывихе; 10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты; 11) атрофию или напряжения мышц; 12) баллотирование и флюктуацию. Аускультация При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация. Перкуссия К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами. Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки. Измерение длины и окружности конечности. Общие правила. • Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д. • При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную. Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются: 1) амплитудой движений в суставах; 2) компенсаторными возможностями соседних отделов; 3) мышечной силой. Исследование походки. Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды: • 1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах; • 2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями. При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма). Не щадящая хромота, или «падающая», характерна при укорочении конечности. Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной ноги. • «Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц. • Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу. • Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе). • Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться. • Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп. • Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом случае заменяет разгибатель голени. «Петушиная» походка встречается при параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Исследование функции верхних конечностей удобнее всего проводить, предлагая больному вначале проделать ряд отдельных движений – отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т. д. Рентгенологические методы • Применяются несколько методов рентгенологического исследования: обзорная рентгенография, рентгенопневмография, томография. Рентгенография проводится в двух проекциях (фас, профиль). • В некоторых случаях для сравнения возникает необходимость в производстве рентгенографии и здоровой стороны. 1) подтвердить клинический диагноз перелома; 2) распознать локализацию перелома и его разновидность; Рентгенографические данные позволяют: 3) уточнить количество отломков и вид их смещения; 4) установить наличие вывиха или подвывиха; 5) следить за процессом консолидации перелома; 6) выяснить характер и распространенность патологического процесса. К хирургическим методам исследования больных с заболеваниями опорнодвигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия. • Биопсия. Для уточнения характера опухолей или хронического воспаления суставов и других тканей прибегают к гистологическому исследованию материала, взятого из очага поражения оперативным путем. • Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист производится специальными иглами для диагностических и лечебных целей. Пунктат направляется на микроскопическое или гистологическое исследование. • Освобождение сустава от излишней жидкости приносит больному значительное облегчение. В то же время после эвакуации жидкости при необходимости через ту же иглу в полость сустава вводятся противовоспалительные лекарственные средства. • Спинномозговая пункция производится при черепно-мозговой травме для распознавания субарахноидального кровоизлияния и определения гипер– или гипотензии. • Диагностическая артротомия может проводиться в затруднительных диагностических и лечебных ситуациях. Лабораторные методы исследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз. Регенерация костной ткани Различают два вида регенерации: физиологическую и репаративную. • Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости. • Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление её анатомической целостности и функций. Источники и фазы репаративной регенерации Восстановление костной ткани происходит путём пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов). Выделяют четыре фазы репаративной регенерации. 1. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов В ответ на травму кости и окружающих её тканей возникает типовой процесс заживления раны, первоначально в виде гидратации, направленный на расплавление и рассасывание погибших клеток. Возникает посттравматический отёк, который усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно уменьшается. Включаются механизмы репродукции и пролиферации клеточных элементов. 2. Образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных - хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур. 3. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани) Постепенно восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу этой стадии из костных балок образуется компактное вещество кости. 4. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид. Регенерация состоит в быстром (24—72 часа) размножении местных клеточных и внеклеточных элементов, образовании первичной костной мозоли (callus). Для образования костной мозоли имеет значение наличие гематомы, так как в процессе регенерации кости большую роль играет внеклеточное живое вещество и трофическая роль нервной системы Различают четыре вида костной мозоли периостальную (наружную); эндостальную (внутреннюю); интермедиарную; параоссальную. Механизм образования всех перечисленных видов мозоли типовой, однако их функции разные. Периостальная (наружная) мозоль формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома, которое развивается из клеток надкостницы (callus externus) в виде муфты. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы, которая имеет три слоя: а) наружный (адвентициальный), б) средний (фиброзно-эластический), в) внутренний (камбиальный). Со 2-го дня на месте перелома начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя. К 3—4-му дню имеется уже большое количество эмбриональных клеток, молодых, вновь образованных сосудов и остеобластов. Они являются главными клетками, образующими новую костную (остеоидную) ткань, т. е. ткань, имеющую строение костной, но еще не обызвествившуюся. Эндостальная (внутренняя) мозоль расположена внутри кости. Развивается параллельно развитию наружной из эндостальной ткани обоих отломков, т. е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки. Более медленное развитие эндостальной мозоли сравнительно с периостальной объясняется тем, что сосудистая сеть эндостальной мозоли (a. nutritia), которая бедна сосудами, разрушена, в то время как периостальная мозоль снабжена большим количеством сосудов, идущих из окружающих мягких тканей Интермедиальная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) расположена между костными отломками, профиль кости не изменён. Развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости. Развивается в мягких тканях вблизи перелома. Представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани и в область суставов. Наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли. Параллельно при помощи остеокластов идет рассасывание концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков. Фаза функциональной адаптации. • В этом периоде заживления костной мозоли происходит обратное развитие сосудов, уменьшение и исчезновение всех симптомов воспаления. В связи с прекращением гиперемии прекращается усиленное кровообращение, изменяется среда (уменьшается ацидоз). • Губчатая кость заменяется на компактную. Постепенно идет архитектурная перестройка участка сращения кости, заключающаяся не только в обратном развитии мозоли, но и в восстановлении облитерированного костномозгового канала, в образовании балок или перекладин соответственно нормальному строению. Благодарю за внимание!
