ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» На правах рукописи КАРАНДИН Александр Сергеевич ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА ГИПЕРЭЛАСТИЧНОЙ СТОПЫ 14. 01. 15 – травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КАРДАНОВ Андрей Асланович Москва – 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ ........................................................................................................................................2 ВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................................................................3 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .........................................................................................................9 1.1. Анатомия сводов стопы и патофизология вальгусного отклонения первого пальца. ...... 9 1.2. Этиология hallux abductovalgus ............................................................................................ 17 1.3. Патогенез hallux abductovalgus ............................................................................................. 25 1.4. Диагностика эластичности переднего отдела стопы. ........................................................ 28 1.5. Хирургические методы коррекции деформаций первого луча стопы. ............................ 35 1.6. Заключение ............................................................................................................................. 43 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ..............................................................................................44 2.1. Объект исследования ............................................................................................................ 44 2.2. Использованные методы обследования .............................................................................. 47 2.3. Статистическая обработка полученных данных ................................................................ 55 ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ..............................................................................................................................................57 3.1. Планирование операции ....................................................................................................... 57 3.2. Хирургическая техника ......................................................................................................... 58 3.3. Послеоперационное ведение ................................................................................................ 61 3.4. Результаты обследования пациентов ................................................................................... 63 3.5. Клинические примеры .......................................................................................................... 70 3.6. Заключение ............................................................................................................................. 79 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ....................................................................................81 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .....................................................................................................................................90 ВЫВОДЫ ...............................................................................................................................................97 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...............................................................................................99 Приложение А. Шкала оценки состояния переднего отдела стопы AOFAS ............................ 100 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................................................................101 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................................................102 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Данные о распространенности статических деформаций переднего отдела стопы зачастую противоречивы. В связи с отсутствием общепринятых международных критериев диагностики заболеваний этой категории, исследователи из разных стран и хирургических школ по-разному составляют эпидемиологические данные. Судя по сведениям из разных источников, частота встречаемости деформаций переднего отдела стоп составляет от 7,9% до 82% [1, 16, 156]. Важное место в структуре таких деформаций занимают деформации первого луча стопы. Вальгусное отклонение первого пальца (hallux valgus, hallux abductovalgus) – комплексная деформация стопы, возникающая под влиянием большого числа различных факторов, как эндогенной, так и экзогенной природы. Одним из наиболее значимых факторов развития этой патологии является гиперэластичность сухожильно-связочного аппарата [4, 44, 51, 71, 79]. Первые методы лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы появились еще во второй половине XIX века. На сегодняшний день, несмотря на длительную историю существования хирургии переднего отдела стопы, количество рецидивов деформации остается значительным – от 13,9% до 38% [138, 90, 137], что указывает на необходимость оптимизации алгоритма лечения деформации. Значительное количество случаев неуспеха хирургического лечения hallux valgus вызвано игнорированием гиперэластичности стопы [40, 46]. По нашему мнению, это может быть связано с тем, что общепринятая хирургическая стратегия направлена, в основном, на следствие – отклонение и деформацию костей, в то время как индивидуальные особенности мягких тканей не учитываются [9]. Гиперэластичность переднего отдела стопы приводит к избыточному объему движений в суставах первого луча, следствием чего является уплощение сводов и отклонение первой плюсневой кости, а затем и деформация первого 4 луча [143]. Каждый клинический случай hallux valgus часто характеризуется различными этиопатогенетическими особенностями, среди которых чаще других выделяют биомеханически невыгодное взаимоотношение длин плюсневых костей, а при длительно существующем вальгусном отклонении развивающиеся деформации первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца. Основным моментом хирургической тактики исправления деформации первого луча является коррекция взаимоотношения длин плюсневых костей, исправление деформаций плюсневой кости и костей пальца, а при гипермобильности – ограничение подвижности в суставах первого луча. Однако параметр эластичности стопы зачастую игнорируется, что приводит к рецидиву деформации в связи с нестабильностью первого плюснеклиновидного сустава (ПКС1). Наиболее распространены две манипуляции, влияющие на объем движений в первом плюснеклиновидном суставе – артродез плюснеклиновидного сустава (операция Lapidus) [7, 70] и транспозиция сухожилия m. adductor hallucis по McBride, либо их комбинация [118]. В современной литературе в качестве безальтернативного способа лечения гиперэластичной стопы предлагают выполнение операции Lapidus [40, 60, 64]. Существует большое количество исследований, описывающих как положительный эффект артродеза ПКС1 при его гипермобильности [5, 32, 40, 64, 113, 123, 148, 154], так и значительное количество осложнений, связанных с этой операцией [133, 134, 154, 163, 165]. В то же время, очевидный эффект ограничения подвижности ПКС1 от натяжения m. adductor hallucis практически не освещен. По нашему мнению, операция McBride в совокупности с остеотомиями костей первого луча имеет ряд преимуществ, важнейшим из которых является сохранение ПКС1 и лишён ряда недостатков, характерных для операции Lapidus. В современной литературе практически отсутствуют данные о результатах применения остеотомии первой плюсневой кости дополненной операцией McBride, не установлены четкие показания для её применения. 5 По нашему мнению, игнорирование эластичности и объема движений в суставах стопы связано с недостаточной изученностью данного вопроса, не оценена степень влияния эластичности стопы на развитие деформаций стопы, исход хирургического лечения. Не описан подробный алгоритм, позволяющий характеризовать эластичность стопы и в связи с этим определить хирургическую тактику. Данная работа посвящена рассмотрению этих вопросов. Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца и гиперэластичным передним отделом стопы путем внедрения в хирургическую практику одномоментного выполнения корригирующих остеотомий костей первого луча и транспозиции сухожилия m. adductor hallucis по McBride. Задачи исследования Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить эффективность корригирующих остеотомий первой плюсневой кости и операции McBride для коррекции деформаций первого луча гиперэластичной стопы. 2. Оценить частоту рецидивов при остеотомии первого луча без транспозиции аддуктора первого пальца при лечении вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы. 3. Проанализировать и обосновать теоретически эффекты от комбинации остеотомии первой плюсневой кости и транспозиции сухожилия аддуктора по McBride, а также изолированной остеотомии первой плюсневой кости. 4. Обосновать вальгусного теоретически отклонения биомеханику первого пальца рецидива после деформации хирургической коррекции при гиперэластичности переднего отдела стопы. 6 5. Определить недостатки корригирующей остеотомии, дополненной транспозицией сухожилия m. adductor hallucis по McBride. 6. Предложить схему диагностики эластичности переднего отдела стопы и улучшить известные методики диагностики. Научная новизна 1. Определены достоверные критерии гиперэластичности переднего отдела стопы, в том числе ранее не опубликованные в отечественной литературе. 2. Уточнены методологические выполнения корригирующих транспозиции сухожилия особенности остеотомий одномоментного первого луча m. adductor hallucis по McBride и в зависимости от выраженности морфологических изменений первого луча, с учётом эластичности переднего отдела стопы и гипермобильности ПКС1. 3. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца гиперэластичной стопы. Доказана высокая эффективность транспозиции сухожилия m. adductor hallucis по McBride в дополнение к корригирующим остеотомиям первого луча при восстановлении поперечного и продольного сводов стопы, а также коррекции варусного отклонения первой плюсневой кости при гиперэластичности переднего отдела стопы. 4. Усовершенствована система учёта результатов лечения пациентов со статическими деформациями передних отделов стоп с использованием анкетирования, позволяющего объективизировать полученные данные. 5. Предложена полезная модель устройства, позволяющего измерить объем движений в ПКС1 в вертикальной плоскости. 7 Практическая значимость работы Внедрение в клиническую практику предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы на фоне гиперэластичности переднего отдела стопы, снизить количество рецидивов деформации и послеоперационных осложнений. Реализация результатов исследования Предложенный алгоритм лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы успешно применяется в государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 31 Департамента здравоохранения города Москвы», в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы "Городская клиническая больница имени С. С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы", федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России». Методология и методы исследования В настоящей работе выполнен анализ результатов хирургического лечения 196 пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы в период с ноября 2009 по апрель 2015 года. Операции, вошедшие в данное исследование, были выполнены в лечебных учреждениях г. Москвы: EMC, ECSTO. Клинические наблюдения охватывают возраст от 18 до 72 лет. Положения, выносимые на защиту При планировании хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы целесообразно исследование эластичности переднего отдела стопы, поперечной и вертикальной мобильности ПКС1. Измерение поперечной мобильности ПКС1 и рентгенография переднего отдела стопы в дорсоплантарной проекции эффективны для диагностики гиперэластичности переднего отдела стопы. 8 Корригирующие остеотомии первого луча стопы на фоне поперечной гипермобильности ПКС1 следует дополнять транспозицией сухожилия m. adductor hallucis по McBride. Апробация диссертации Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 26 мая 2016 года. Материалы диссертации были представлены на следующих научных мероприятиях: 16-19 сентября 2014 г. X юбилейный съезд травматологов-ортопедов России, г. Москва; 14 октября 2015 г. Научно-практическая конференция «Вреденовские чтения» 2015 г.; 15-16 октября 2015 г. I конгресс Ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава России; 24–25 Марта 2016 г. III Международный конгресс АСТАОР (Ассоциация спортивных травматологов, артроскопических и ортопедических хирургов и реабилитологов). Публикации По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, среди которых 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, 9 тезисов в различных сборниках научных трудов, получен патент на полезную модель. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 3 таблицы, 65 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 176 источников, из них 34 русскоязычных и 156 на иностранных языках. 9 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Анатомия сводов стопы и патофизология вальгусного отклонения первого пальца. Функционально в покое стопа представляет собой арочную конструкцию с тремя основными точками опоры: пяточная кость, первый плюснефаланговый сустав, пятый плюснефаланговый сустав. Все точки опоры условно соединены между собой сводами – структурами, выполняющими амортизационную функцию за счет эластичности связок и мышц стопы и голени [12]. Анатомические компоненты, поддерживающие своды стопы, принято делить на активные (мышцы) и пассивные (связки) стабилизаторы [168]. Пассивные стабилизаторы поддерживают своды стопы с постоянной силой натяжения, а активные стабилизаторы усиливают натяжение за счет повышения мышечного тонуса, что является важным при повышенной нагрузке, например, во время бега. С точки зрения функциональной анатомии в стопе принято выделять два свода – поперечный и продольный, в котором, в свою очередь, различают медиальную и латеральную арки [110, 132] (Рисунок 1). Рисунок 1. Своды и арки стопы Функциональной задачей поперечного свода (арки), помимо амортизации, является биомеханически выгодное распределение опорной нагрузки на первый и 10 пятый плюснефаланговые суставы, как наиболее адаптированные для выполнения такой задачи. Костные компоненты поперечного свода представлены пятью плюсневыми костями, тремя клиновидными и кубовидной костью. Активные и пассивные стабилизаторы неравномерно распределены по поперечному своду. На уровне головок плюсневых костей поперечный свод стабилизирован, в первую очередь, глубокими межплюсневыми связками. Поперечные арки предплюсны и плюсневых костей напротив, поддерживаются активными стабилизаторами – поперечной головкой m. adductor hallucis и m. peroneus longus (Рисунок 2) [74]. Рисунок 2. Стабилизаторы поперечного свода (подошвенный вид) [168]: 1) глубокие межплюсневые связки; 2) m. peroneus longus; 3) поперечная головка m. adductor hallucis M. peroneus longus в стопе проходит по латеральной поверхности пяточной кости, далее направляется по подошве по диагонали, прикрепляясь к основаниям I и II плюсневых костей [31] (Рисунок 3). Длинная малоберцовая мышца имеет различные варианты строения: в исследовании на трупном материале, V. Patil и др. (2007) обнаружили, что в 86,6% случаев m. peroneus longus прикрепляется к медиальной клиновидной кости. В большинстве случаев (96,6%) от сухожилия 11 отходят три или четыре уздечковые связки, фиксирующиеся к пятой плюсневой кости или длинной пяточно-кубовидной связке [142]. Рисунок 3. Анатомия сухожильной части m. peroneus longus: 1 – тыльная межкостная мышца; 2 – первая плюсневая кость; 3 – медиальная клиновидная кость; 4 – сухожилие задней большеберцовой мышцы; 5 – короткий сгибатель пятого пальца; 6 – короткий сгибатель пятого пальца [145] M. adductor hallucis заслуживает особого внимания как основной стабилизатор поперечного свода. Она имеет две головки – косую и поперечную. Места прикреплений обеих головок вариативны. В исследовании T. Arakawa и др. (2003), проведенном на 45 стопах 34 анатомических препаратов, выяснили, что косая головка m. adductor hallucis чаще всего начинается от фиброзной оболочки сухожилия m. peroneus longus, длинной подошвенной связки, латеральной клиновидной кости, оснований 2-4 плюсневых костей и подошвенных межплюсневых связок. Поперечная головка почти всегда начинается от капсулы III, IV (иногда V) плюснефалангового суставов и глубокой поперечной межплюсневой связки. Обе головки объединяются и крепятся к латеральной сесамовидной кости и капсуле I плюснефалангового сустава и латеральной поверхности проксимальной фаланги I пальца [37]. 12 Рисунок 4. Варианты строения m. adductor hallucis Однако, такое анатомическое строение мышцы, отводящей первый палец, встречается далеко не во всех случаях. Например, косая головка m. adductor hallucis может начинаться от основания М5, сухожилия m. tibialis posterior, медиальной межмышечной перегородки стопы, подошвенной плюснепредплюсневой связки, соединяющей медиальную клиновидную кость и основание М2, а также от сухожилия m. peroneus longus в месте внедрения в I тыльную межкостную мышцу [37]. Поперечная головка также может начинаться от нескольких дополнительных точек: апоневроз между III подошвенной межкостной мышцей и IV тыльной межкостной мышцей, подошвенный апоневроз [54, 82]. В некоторых вариантах точки крепления находятся на капсуле II плюснефалангового сустава, основании проксимальной фаланги II пальца и 13 медиальной сесамовидной кости [37] (Рисунок 4). Такая вариабельность позволяет предположить роль строения m. adductor hallucis в патогенезе латеральной девиации первого пальца. Кроме того, следует с особой осторожностью проводить диссекцию сухожилия этой мышцы от основания проксимальной фаланги первого пальца, так как существует опасность отсечения m. flexor hallucis brevis при их переплетении в общее сухожилие перед прикреплением к I плюснефаланговому суставу. Функционально, m. adductor hallucis – единственный активный стабилизатор положения М1 в горизонтальной плоскости, при гиперэластичности этой мышцы происходит вальгусное отклонение первого пальца. M. adductor hallucis, помимо участия в формровании поперечного свода, выполняет также функцию активной стабилизации продольного свода за счет косой головки. Также, продольный свод поддерживают так называемые короткие мышцы стопы, среди которых наибольшую нагрузку несут: m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis, m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, m. abductor digiti minimi [12]. Пассивное удержание продольного свода осуществляется, в основном, за счет подошвенного апоневроза, длинной подошвенной связки, и подошвенной пяточно-ладьевидной связки (Рисунок 5). Рисунок 5. Пассивные удерживатели продольного свода 14 Важной структурой, удерживающей продольный и поперечный свод является медиальный плюснеклиновидный сустав (ПКС1), который образует мощную структуру благодаря окружающим его связкам [185, 128, 72]. Плантарная часть капсулы значительно толще и прочнее, чем дорсальная часть [185]. Стабилизаторами ПКС1 являются m. tibialis anterior, m. flexor hallucis longus и m. peroneus longus [63]. Основание первой плюсневой кости имеет треугольную форму на фронтальном срезе. Суставная поверхность I плюсневой кости вогнута. Часто имеется медиодорсальная и латероплантарная бугристости, которые усиливают ротационную стабильность сустава. Большое значение уделяют форме и количеству суставных поверхностей. Так, в работе G. R. Fritz и D. Prieskorn (1995 год), посвященной изучению ПКС1, предложено и статистически обосновано несколько различных функционально-анатомических классификаций [69]. Для рентгенографической оценки снимков в дорсоплантарной проекции предложено выделить три класса наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости по вертикальной оси: I класс – поперечная, < 10°, II класс – промежуточная, 10-20°, III класс – наклон >20° (Рисунок 6). Рисунок 6. Классификация наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости по вертикальной оси по G. R. Fritz и D. Prieskorn 15 По форме суставной поверхности в латеральной рентгенографической проекции – прямая, выпуклая и S-образная (Рисунок 7). Рисунок 7. Классификация медиального плюснеклиновидного сустава по форме суставной поверхности в латеральной рентгенографической проекции. Важное наблюдение сделал M. M. Romash в своей работе 1990 года. Он предположил, что горизонтальная мобильность I плюсневой кости зависит от варианта строения медиального плюснеклиновидного комплекса (МПКК) (Рисунок 8) [157]. в а б h h h Рисунок 8. Варианты строения комплекса по Romash: t t медиального плюснеклиновидного t а) I тип б) II тип в) III тип t t t p p p s s s Горизонтальная гипермобильность первой плюсневой кости связана : с I : : типом МПКК, при котором у II плюсневой кости отсутствует медиальная / / / / / / суставная фасетка, соединяющая медиальную клиновидную, I и II плюсневые w w МПКК характерно частичное w кости. Для II типа строения касание медиального w w w плюснеклиновидного сустава II плюсневой костью, медиальная фасетка II w w w плюсневой кости слабо выражена. Наличие выраженной медиальной фасетки II . . . g g g o o o o o o g g g 16 плюсневой кости, при которой медиальная клиновидная, I и II плюсневые кости образуют единый сустав, обуславливает горизонтальную ригидность I луча стопы и соответствует III типу МПКК. Исходя из этой классификации, M. M. Romash обнаружил, что изолированная операция McBride наиболее результативна для МПКК I типа, и редко бывает успешна для МПКК III типа [157]. При гипермобильности ПКС1 происходит инверсия переднего отдела стопы [158], что вызывает перераспределение нагрузки на медиальный отдел, в частности, на I луч. Такое явление является одним из пусковых механизмов патологической цепочки деформации I луча. В продольном своде стопы выделяют медиальную и латеральную арки (Рисунок 1). Костная часть медиальной арки стопы состоит из пяточной бугристости, таранной, ладьевидной, всех клиновидных, а также первой, второй и третьей плюсневой костей [168]. Латеральная часть продольного свода проходит через пяточную, кубовидную и две латеральные плюсневые кости [117]. Медиальная продольная арка стопы является самой нагружаемой аркой стопы [85, 120, 164]. Она имеет две точки опоры, в переднем отделе это головка первой плюсневой кости. К подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости прилегают две сесамовидные кости, образуя плюснесесамовидный комплекс. Сесамовидные кости фиксированы между собой lig. intersesamoidale, они располагаются в толще сухожилии m. flexor hallucis brevis, которое крепится к основанию проксимальной фаланги I пальца [22]. В большинстве случаев к латеральной сесамовидной кости прикреплены обе головки m. adductor hallucis [37]. К медиальной сесамовидной кости, в свою очередь, фиксирована сухожильная часть m. abductor hallucis [108, 168]. Стабильность плюснесесамовидного комплекса обеспечивают также две связки: lig. metatarsosesamoidale фиксирует сесамовидные кости к головке I плюсневой кости, lig. sesamophalangeale соединяет сесамовидные кости и основание проксимальной фаланги I пальца [167]. В норме сесамовидные кости первого плюснефалангового сустава плотно прилегают к плантарной поверхности 17 головки первой плюсневой кости и снижают нагрузку на хрящ головки. Важным стабилизатором медиального отдела плюснефалангового сустава является lig. metatarsophalangeale, которая плотно укрепляет капсулу сустава и соединяет проксимальную фалангу I пальца и I плюсневую кость. При рассечении этой связки происходит отклонение первого пальца более чем на 20° [129]. В норме угол, образованный продольными осями I плюсневой кости и проксимальной фаланги I пальца равен 8-16 градусам [13]. Стабилизаторы стопы подвергаются механическим изменениям при вальгусном отклонении I пальца. При системной гиперэластичности соединительной ткани происходит снижение упругости стабилизаторов стопы, что приводит к возникновению статических деформаций стоп [143]. Рисунок 9. Строение плюснесесамовидного комплекса: 1 – сесамовидные кости; 2 – проксимальная фаланга первого пальца; 3 – первая плюсневая кость; 4 – латеральная коллатеральная связка; 5 – латеральная плюснесесамовидная связка; 6 – межсесамовидная связка; 7 – абдуктор первого пальца; 8 – короткий сгибатель первого пальца; 9 – аддуктор первого пальца 1.2. Этиология hallux abductovalgus Факторы, способствующие развитию вальгусного отклонения I пальца принято разделять на внутренние и внешние. 18 Одной из первых внешних причин, приводящих к развитию вальгусного отклонения I пальца, была выделена роль тесной обуви [59, 173, 178]. В 1909 году Porter описывал высокий риск рецидива деформации у пациенток, не желающих носить специализированную обувь в послеоперационном периоде [149]. Существует множество работ, посвященных изучению распространенности вальгусного отклонения первого пальца у популяций, традиционно редко пользующихся обувью – некоторых народов Океании, Новой Гвинеи, Индии, Африки [39, 115, 73, 152]. Наглядно демонстрируют прямую зависимость развития деформаций стопы от ношения обуви исследования, посвященные статистическому сравнению особенностей стопы у разных субпопуляций. Например, у детей городского населения Индии, где принято регулярно носить, обувь статические деформации стоп встречаются чаще, чем у жителей сельской местности, где обувь носят реже [152, 162]. Hallux valgus распространился среди женского населения Японии только в XX веке, когда произошёл переход от ношения традиционной открытой обуви гэта на европейскую [92]. Значимость высоких каблуков в развитии деформаций переднего отдела стопы подтверждена математически. При ношении такой обуви часть ударной нагрузки переносится на передний отдел стопы, опускается поперечный свод [136] и значительно возрастает нагрузка на подошвенную фасцию [76] (Рисунок 10). Поскольку распространенность HAV у женщин, регулярно носящих обувь на высоком каблуке, менее 100%, то считается, что высокий каблук более способствует прогрессированию вальгусного отклонения первого пальца, нежели его инициации [86]. Развитие hallux valgus также связывают и с формой обуви. Результатом изучения костных останков людей, живших в Англии в эпоху раннего и позднего Средневековья (IX-XI и XIII-XVI вв.), был вывод о том, что в эпоху позднего Средневековья распространенность симптомов hallux valgus значительно выше, что соответствует распространенной тогда моде на обувь с суживающимся мысом [121]. Тесная обувь с суживающимся мысом способствует отведению I пальца и приведению V пальца стопы [171, 172, 140, 36] (Рисунок 19 11). Подобное сближение и «вклинивание» пальцев стопы в узкое пространство на протяжении большого промежутка времени приводит к различным отклонениям и деформациям II-V пальцев – молоткобразным деформациям и digitus superductus – надлежание одного пальца над другим [38]. Часто, описывая малый палец отдельно, говорят также о digitus infraductus – предлежание одного пальца под другим [23]. С другой стороны, в научной литературе, посвященной этому вопросу, существует мнение, что тип обуви не является этологическим фактором hallux valgus [78]. Рисунок 10. Перераспределение нагрузки между задним и передним отделом стоп при ношении каблуков Рисунок 11. Положение пальцев стопы в обуви с узким мыском 20 Существуют значимые различия в частоте встречаемости HAV у различных возрастных групп. Вальгусным отклонением первого пальца стопы в раннем возрасте страдает минимальное количество людей, а распространенность заболевания растет прямо пропорционально возрасту. Группой исследователей во главе с T. E. Kilmartin было изучено 6000 школьников, среди которых данная деформация наблюдалась только у 2% обследуемых [97]. У пожилых людей, по данным различных исследований, частота вальгусного отклонения первого пальца составляет от 22,8% до 74% [125, 58, 135]. Модальный возраст возникновения HAV находится в возрастном диапазоне от тридцати до шестидесяти лет, однако, предпосылки к развитию деформации проявляются уже в подростковом возрасте [146, 49]. Одной из важнейших возрастных особенностей, приводящих к развитию вальгусного отклонения I пальца, является возрастная гипотрофия m. adductor hallucis, прогрессирующая с возрастом [35]. Важную роль в развитии деформаций переднего отдела стопы играет взаимоотношение длин плюсневых костей. Косвенно, на разницу относительных длин плюсневых костей указывает принадлежность стопы к одному из трех вариантов формы стопы, классифицируемому по относительной длине пальцев (Рисунок 12): греческая стопа – I<II>III>IV>V египетская стопа (стопа Мортона) – I>II>III>IV>V квадратный тип стопы – I=II>III>IV>V [23] Рисунок 12. Классификация стоп по относительной длине пальцев 21 При греческом типе стопы относительная длина I луча меньше длины II луча. При таком взаимоотношении нагрузка на передний отдел стопы распределяется наиболее благоприятно – риск возникновения варусного отклонения I плюсневой кости ниже, чем при египетском типе стопы [13, 51, 77, 107, 114]. J. Lelièvre в 1981 так характеризовал оптимальное соотношение длин, способствующих равномерному физиологическому распределению нагрузки: «Линия, проходящая через плюснефаланговые суставы, должна образовывать сегмент параболы, понемногу опускающейся кнаружи и спереди назад» (цитировано по М. П. Лукин, 2009) [21]. Maestro описал идеальное соотношение длин латеральных плюсневых костей формулой: M2-M3=3 мм, М3-М4=6 мм, М4М5=12 мм [116]. Особенно важно определение соотношения длин I и II плюсневых костей. Для этого измеряют расстояние между дистальным краем головки М1 и линией, перпендикулярной оси диафиза, проведенной через дистальный край головки М2. Биомеханически благоприятным является такое соотношение, при котором М1 равна или короче М2. В таком случае риск развития HAV ниже [77, 80, 107]. Однако, существует противоположная теория – М1 в идеале должна быть больше М2[23, 184]. В пользу первого мнения свидетельствует статистическое исследование J. E. Mancuso, в котором у 80% пациентов с hallux valgus М1 кость была длиннее или равна М2, в то время как, 80% пациентов с нормальными стопами имели короткую М1 по отношению к М2 [119]. 22 Рисунок 13. Механизм развития вальгусного отклонения первого пальца при длинном первом луче Коррекция метатарзальной формулы является одной из задач хирургического лечения HAV [161]. Другим предполагаемым фактором развития HAV является генетическая предрасположенность. По данным Hardy и Clapham наследственный анамнез отягощен у 63% пациентов с данной деформацией [77]. 94% матерей пациентов с HAV также имеют подобную деформацию [49]. По мнению Johnston (1956), для вальгусного отклонения первого пальца характерно доминантное аутосомное наследование с неполной пенетрантностью [89]. Генеалогическое исследование 350 пробандов с hallux abductovalgus подтвердило это предположение, 90% пациентов имели наследственную отягощенность [147]. Генетически обусловленными являются такие параметры, как метатарзальная формула, высота сводов и эластичность связок [41, 174]. В исследовании, проведенном в ЮАР в 1979-1984 гг. F. A. Gottschalk, L. Solomon и P. H. Beighton, были получены следующие результаты: при сравнении углов M1P1 и M1M2 у трех групп южноафриканцев: европеоидных горожан, негроидных горожан и негроидных сельских жителей не было выявлено 23 значительной разницы среди мужского населения. В то же время, сравнение аналогичного параметра у женщин показало, что у белых женщин угол вальгусного отклонения первого пальца значительно больше, чем у чернокожих. Таким образом, можно прийти к выводу, что ни мужчины любых рас, ни негроиды, независимо от пола, не являются склонными к возникновению клинически выраженной степени hallux valgus. Такую статистическую тенденцию можно отметить только у женщин-европеоидов [73]. В развитии вальгусного отклонения первого пальца прослеживается четкий половой диморфизм: в 95-98 процентов случаев HAV встречается у женщин [94, 55, 147, 166, 179]. Существуют различные доводы, объясняющие причины этого явления. В результате опроса 365 женщин оказалось, что 90% из них носят тесную обувь [67]. Обнаружены принципиальные половые различия в анатомии стопы. Суставная поверхность головки I плюсневой кости у женщин более округлая, ее площадь меньше, что негативно сказывается на стабильности сустава [66]. Значительно чаще у женщин встречается гиперэластичность связок [188] и гипермобильность ПКС1 [53]. Замечено, что манифестация деформаций переднего отдела стопы часто происходит во время или после беременности [84]. Такую взаимосвязь в первую очередь связывают с транзиторной гипермобильностью суставов у беременных на фоне гормональной перестройки [111]. Гормональные изменения, происходящие во время беременности, приводят к гипермобильности соединительных тканей, в частности, плюснефаланговых [84], пястнофаланговых [43, 139] суставов и передней крестообразной связки [45, 57]. Данный механизм был обоснован совокупным влиянием эстрогена, прогестерона и релаксина на пролиферацию фибробластов и синтез проколлагена [56, 186]. Во время беременности происходит десятикратное увеличение релаксина, вследствие чего снижается упругость мягких тканей и увеличивается подвижность суставов [43]. Одной из важнейших особенностей, способствующих развитию HAV, является генерализованная гиперэластичность связочного аппарата. Взаимосвязь 24 гипермобильности и деформаций переднего отдела стопы до сих пор считается не до конца изученной [48]. Умеренная гиперэластичность связок часто встречается у людей с вальгусным отклонением первого пальца, cуставы 70% людей с hallux valgus являются гипермобильными [79, 124], в то время как частота встречаемости гипермобильности суставов в общей популяции – лишь 10% [111]. В работе 1988 года A. Carl и соавторы отметили, что показатели гипермобильности суставов тесно коррелируют с hallux valgus [44]. M. R. Harris и P. Beeson (1998) пришли к выводу, что генерализованная гипермобильность является предрасполагающим фактором к развитию hallux abductovalgus в подростковом возрасте [79], а W. M. Glasoe, D. J. Nuckley и P. M. Ludewig в статье 2010 года указывают на тот факт, что системная гиперэластичность суставов – это прогностический признак гипермобильности первого луча, что, в свою очередь, приводит к абдуктовальгусной деформации первого луча [71]. В своей диссертации 2004 г. А. Г. Беленький сообщает, что среди обследованных в рамках работы жителей г. Москвы hallux valgus встречается в 3,2-4,5 раз чаще у лиц с гипермобильным синдромом, чем у людей без данной патологии [4]. В последние годы проведен ряд исследований, направленных на тщательное морфологическое изучение состояния связок и сухожилий статически деформированных стоп. Так, E. Uchiyama с соавторами (2005) при исследовании трупного материала обнаружили, что у людей, страдающих hallux valgus, имеются гистохимические различия в структуре коллагена медиальной коллатеральной связки первого плюснефалангового сустава, а именно, в распределении коллагена I и III типов в сравнении с людьми, у которых стопы не были деформированы [182]. Таким образом, в условиях тотальной гипермобильности суставов, среди которых синдром Марфана, синдром Элерса-Данло [131] и ревматоидный артрит [170], вальгусное отклонение I пальца является распространенной патологией. Помимо клинически выраженных дисплазий соединительной ткани, существует доброкачественная гипермобильность суставов, для которой характерен избыточный объем движений в суставах, но слабо выражена или отсутствует 25 клиническая симптоматика [15]. Такой диспластический фенотип, по данным Э. В. Земцовского (2007 г.) встречается у практически здоровых людей молодого возраста в 9,7% случаев [10]. Одним из осложнений синдрома доброкачественной гипермобильности суставов также считают деформации стопы [3]. С другой стороны, существует мнение, что гипермобильность не является причиной hallux valgus [52]. 1.3. Патогенез hallux abductovalgus Вес тела передается вертикально на стопу через блок таранной кости и распределяется в косом направлении между тремя точками опоры стопы – плюснесесамовидным комплексом, головкой V плюсневой кости и плантарной поверхностью пяточной кости, что создает вектор силы, направленный на отдаление точек опоры друг от друга. При постановке стопы на опору уплощается поперечный свод и увеличивается в длину продольный свод, что усиливает натяжение стабилизаторов арок стопы [72, 168]. В норме уплощение сводов стопы повторяется в течение в течение цикла ходьбы, и своды полностью восстанавливаются в момент подъема стопы с опоры. Однако несоответствие прочности конструкции нагрузке приводит к уплощению поперечного и продольного сводов. Уплощение обоих сводов дает старт развитию hallux abductovalgus [176]. При гиперэластичности соединительной ткани стабилизаторы стопы выдерживают меньшую нагрузку, горизонтальный и вертикальный объем движений в ПКС1 патологически увеличивается, в результате чего происходит пусковой механизм деформации, приводящий к дальнейшим изменениям стопы – головка I плюсневой кости отклоняется латерально и поднимается относительно II плюсневой кости. В результате такого перемещения возникает дополнительная точка опоры – головка второй плюсневой кости. Отклонение головки I плюсневой кости усиливается за счет тракции m. abductor hallucis. В результате медиального отклонения I плюсневой кости основание проксимальной фаланги также стремится к медиальному отклонению за счет плюснефалангового сочленения. В 26 то же время, основание дистальной фаланги первого пальца удерживается при помощи m. flexor hallucis longus и m. extensor hallucis longus. В результате такого дисбаланса возникает отведение I пальца кнаружи (Рисунок 14). Первый палец, в свою очередь, создает давление на II-V пальцы, вызывая их отклонение. Своим основанием, при этом он «выталкивает» головку первой плюсневой кости медиально. Рисунок 14. Патогенез вальгусного отклонения первого пальца Патологические изменения в балансе приводящих и отводящих мышц первого луча, приводят к соответствующим деформациям костей переднего отдела стопы. Так, R. Luba и M. Rosman в своем исследовании показывают, что силы сжатия и растяжения приводят к неравномерному росту кортикального слоя по медиальной и латеральной сторонам первой плюсневой кости, что является причиной её деформации [112]. При этом сила сжатия, направленная медиально от диафизарной оси I плюсневой кости и сила натяжения вдоль латерального 27 кортикального слоя, могут привести к возникновению асимметрии I плюсневой кости (Рисунок 15). Рисунок 15. Механизм деформации первой плюсневой кости при воздействии сжимающих и растягивающих сил при варусном отклонении первой плюсневой кости Поскольку основание проксимальной фаланги I пальца фиксировано lig. sesamophalangeale с плантарной стороны, а головка I плюсневой кости отводится медиально, то две разнонаправленные силы приводят к пронации плюснесесамовидного комплекса, при которой вращение происходит вдоль диафизарной оси I плюсневой кости [62, 130]. Таким образом, латеральная сесамовидная кость оказывается плантарно-латерально по отношению к головке I плюсневой кости (Рисунок 16). Такую деформацию принято называть вывихом сесамовидных костей [24]. Пронация плюснесесамовидного комплекса приводит к пронации обеих фаланг I пальца. 28 Рисунок 16. Биомеханика плюснесесамовидного комплекса при вальгусном отклонении первого пальца: 1 – m. extensor hallucis longus; 2 – m. flexor hallucis longus; 3 – m. abductor hallucis; 4 – m. adductor hallucis Таким образом, симптомокомплекс hallux abductovalgus включает в себя несколько компонентов: вальгусное отклонение I пальца варусное отклонение I плюсневой кости подвывих или вывих сесамовидных костей пронация I плюсневой кости и I пальца вальгусное отклонение II-V пальцев подъем головки I плюсневой кости деформация I плюсневой кости деформация проксимальной фаланги I пальца 1.4. Диагностика эластичности переднего отдела стопы. При исследовании переднего отдела стопы принято выделять гипермобильность первого луча в горизонтальной плоскости (поперечная эластичность) и гипермобильность первого луча в вертикальной (сагиттальной) плоскости [160]. Впервые клиническое измерение объема движений в вертикальной плоскости описал M. L. Root c соавторами (Рисунок 17). Он 29 предложил фиксировать одной рукой головки II-V плюсневых костей, а другой рукой производить сгибание и разгибание I плюсневой кости. Оценку подвижности в ПКС1 производят путем измерения дистанции между ногтевыми пластинками пальцев кистей исследователя. Гипермобильной предложено считать амплитуду движений головки первой плюсневой кости более 10 мм [158]. Рисунок 17. Измерение объема движений в вертикальной плоскости по M. L. Root [160] Существует упрощенная классификация типов объема движений I плюсневой кости, предложенная B. D. McInnes и R. T. Bouché [123]. Она основана на приблизительном расположении сесамовидных костей относительно подошвенного кортикального слоя II плюсневой кости. Основываясь на положении сесамовидных костей при максимальном сгибании и разгибании I плюсневой кости положение первой плюсневой кости классифицируют на три типа: «параллельный» тип – сесамовидные кости находятся на уровне подошвенного кортикального слоя II плюсневой кости в покое, перемещаются выше и ниже при разгибании и сгибании соответственно; «согнутый» тип – сесамовидные кости всегда ниже подошвенного кортикального слоя II плюсневой кости; 30 «поднятый» тип – в покое и при разгибании сесамовидные кости находятся выше уровня подошвенного кортикального слоя II плюсневой кости, а при сгибании – перемещаются на его уровень (Рисунок 18) [123]. Рисунок 18. Классификация типов объема движений I плюсневой кости, предложенная B. D. McInnes и R. T. Bouché [123] В 1994 году K. Klaue предложил устройство для объективного измерения вертикальной подвижности головки М1 (Рисунок 19). Исследование осуществляют аналогично методу M. L. Root, но измерение производят при помощи микрометра, измерительный стержень которого фиксируют на головке I плюсневой кости [101]. В результате клинического мониторинга объема движений в ПКС1 при помощи устройства Klaue было обнаружено, что средний объем движений большой выборки населения равен 5,6 мм [53]. 31 Рисунок 19. Устройство Klaue для объективного измерения вертикальной подвижности головки I плюсневой кости [160] Рентгенографическое измерение вертикального объема движений первого луча предложили D. Prieskorn и P. Bono в 1995 году – при максимальном ручном поднятии и опущении головки М1 выполняют рентгеновские снимки в латеральной проекции (Рисунок 20). В результате этого исследования было установлено, что нормальный объем движений в ПКС1 составляет 10,5° [150]. В результате наблюдения T. S. Roukis и A. S. Landsman было выявлено, что вертикальная гипермобильность ПКС1 встречается у 10% людей [160]. Рисунок 20. Рентгенографическое измерение вертикального объема движений первого луча по D. Prieskorn и P. Bono [160] 32 Демонстрация поперечной нестабильности I плюсневой кости впервые описана P. W. Lapidus – «medial stress maneuver», при выполнении этого теста производилось пальцевое нажатие на головку I плюсневой кости в латеральном направлении при фиксированных II-V плюсневых костях [106]. Этот тест позднее был модифицирован M. M. Romash следующим образом: произвили эластичное бинтование переднего отдела стопы и выполняли рентгенограмму в дорсоплантарной проекции (Рисунок 21). Полученные рентгенограммы сравнивали с аналогичным снимком стопы, но без компрессии [157]. Рисунок 21. Рентгенограммы, полученные при исследовании горизонтальной эластичности переднего отдела стопы при помощи эластичного бинтования В нашей стране М. Ю. Ежовым и Р. Л. Шевцем была предложена методика определения показателя поперечного свода стопы – функциональный индекс поперечного свода (ФИПС). Цитата из работы М. Ю. Ежова и Р. Л. Шевца: «- за 0 степень ФИПС принято обозначение состояния т. н. «мягкой, или резиновой» стопы, когда изменение вручную конфигурации поперечного свода в форму «лодочки» не вызывает болевых ощущений у больного. Это состояние стопы указывает на большую вероятность дефекта связочного коллагена при синдроме дисплазии соединительной ткани (СДСТ). 33 - при ФИПС 1 степени попытка хирурга совместить продольные оси и сблизить I–V плюсневые кости с помощью руки обследующего хирурга возможна, с ощущением боли, при этом на плоскости пола с подошвенной стороны стопы образуется арка высотой, соответствующей диаметру 2-го пальца руки. - при ФИПС 2 степени попытка восстановления поперечного свода болезненна и малоэффективна, 2-й палец исследователя не укладывается в арку поперечного свода - при ФИПС 3 степени конфигурация поперечного свода под компрессирующим воздействием рук исследователя не изменяется. » [8]. Авторы констатируют тот факт, что степень ФИПС коррелирует с эффективностью применения и возникновением боли при ношении ортопедических стелек продольного свода. А. А. Кардановым и В. Г. Процко была разработана классификация поперечной эластичности переднего отдела стопы. Осуществляли попытку ручного сближения головок I и V плюсневых костей. При I типе эластичности сближение происходит с минимальным усилием, при II – с ощутимым усилием. Сближение головок I и V плюсневых костей при III типе эластичности происходит в небольшом объеме, либо невозможно [13, 30] (Рисунок 22). Существует метод объективного измерения эластичности переднего отдела стопы – расчёт коэффициента %TAL (percentage of the transverse arch length – процентное выражение ширины поперечного свода), предложенный S. Kudo с соавторами. Суть метода заключается в расчёте соотношения длин поперечного свода, измеренных под нагрузкой на передний отдел стопы и без нагрузки на передний отдел (Рисунок 23) [103, 102]. 34 Рисунок 22. Методика определения типа эластичности переднего отдела стопы[13] Рисунок 23. Метод объективного измерения эластичности переднего отдела стопы – расчёт коэффициента %TAL [102] 35 В своем исследовании авторы рассчитали, что среднее значение коэффициента %TAL в исследованной случайной выборке было равно 1,02±0,45. Авторы пришли к выводу, что для ригидных стоп характерно значение %TAL меньшее 0,75, а для гиперэластичных стоп – большее, чем 1,18. Известно, что игнорирование гипермобильности в ПКС1 может привести к различным послеоперационным осложнениям, таким, как рецидив вальгусного отклонения I пальца стопы [46, 50], hallux varus [91]. Тесты на определение объема движений первого луча позволяют выявить гипермобильность в горизонтальной либо в вертикальной плоскости, что в свою очередь, должно влиять на правильный выбор тактики хирургического лечения. 1.5. Хирургические методы коррекции деформаций первого луча стопы. Впервые о методе хирургической коррекции hallux valgus было сообщено Gernet в 1836 году (по сообщению H.-J. Trnka) [181]. Первым hallux valgus, как отдельную патологию, описал Hueter в 1871 году (по сообщению H. Kelikian) [94]. Согласно его определению, hallux valgus – это статический подвывих первого плюснефалангового сочленения, характеризующийся латеральным отклонением первого пальца и медиальным отклонением первой плюсневой кости. По состоянию на 1981 год было насчитано около 150 методов коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы [189]. Данное число продолжает увеличиваться и по сей день. Как выразился по этому поводу пионер восстановительной хирургии конечностей H. Kelikian (1965): «Большинство предложенных оперативных вмешательств на деле имеют скудные, чрезвычайно неуловимые, часто несостоятельные принципы в свою защиту. Воплощение некоторых операций в жизнь возможно только в теории, на бумаге. Зачастую за выполнением таких операций скрывается желание хирурга увековечить свое имя в истории, открыв миру, предположительно, несуществовавший ранее метод. Недостаточная осведомленность о ходе исторических событий ошибочно заставляет таких «новаторов» выдавать за свое то, что уже было применено в прошлом, и вполне 36 справедливо или без наличия веских на то причин кануло в небытие. Часто один способ, обладающий большим количеством преимуществ, применяется ко всем уровням деформаций: в действительности, такие случаи недостаточно изучены и хирургически индивидуальны» [94]. Одним из первых попытку хирургического лечения описал A. Boyer в 1828 году [42]. Он предлагал прижигать синовиальную сумку I плюснефалангового сустава. В 1837 году Fricke описал два успешных случая резекции плюснефаланговых суставов [68]. Другие сообщения о резекции сустава для лечения деформации были опубликованы в 1844 J. Pancoast [141] и 1853 J. Hilton [81]. A. Rose в 1874 году наряду с резекцией плюснефалангового сустава удалял сесамовидные кости [159]. В 1881 году J. Reverdin популяризовал удаление только экзостоза [153]. Он не остался удовлетворен результатом и начал выполнять также остеотомию проксимальной части I плюсневой кости. В 1904 году W. L. Keller ввел в практику резекцию проксимальной части проксимальной фаланги I пальца [95]. В XX веке количество способов хирургической коррекции стало стремительно увеличиваться. В 1912 г. C. R. Metcalf насчитал 15 различных операций [126], H. Timmer (1930) обнаружил 25 [180], J. Verbrugge (1933) выделил 51 операцию [183], а A. Perrot (1946) – уже 68 методик [144]. В настоящее время предложено более 400 вариантов хирургического лечения HAV [2, 17, 33]. Наиболее распространенные варианты оперативных вмешательств представлены на рисунке (Рисунок 24). 37 Рисунок 24. Наиболее распространенные варианты оперативных вмешательств по коррекции деформации первого луча стопы[189]: 1) Akin; 2) Артродез первого плюснефалангового сустава; 3) Проксимальная клиновидная остеотомия; 4) Austin; 5) Hohmann; 6) Hueter; 7) Keller-Brandes; 8) Kramer; 9) Lapidus; 10) McBride; 11) Scarf; 12) капсулопластика первого плюснефалангового сустава Целью оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца является восстановление биомеханически выгодного анатомического строения. Существуют два основных типа хирургических коррекций деформаций первого луча: остеотомии и операции на мягких тканях [32]. Основная цель остеотомий первого луча заключается в коррекции отклонения I плюсневой кости и фаланг I пальца. Каждая из известных хирургических техник не универсальна, и имеет свои показания и противопоказания. Частота возникновения осложнений при хирургической коррекции HAV составляет до 50% случаев [151]. Наиболее частым осложнением является рецидив HAV – по разным данным, от 2,7% до 72% [98, 109, 137, 155, 190]. В результате исследований, посвященных анализу рецидивов HAV, выявлено, что наиболее распространенная причина – это гипермобильность I луча [134, 169]. Причина развития деформации – 38 гиперэластичность стабилизаторов сводов не ликвидируется путем коррекции положения и формы костных структур. Попыткой нивелировать слабость связочного аппарата переднего отдела стопы является артродез ПКС1 [105] (Рисунок 25). Впервые эта операция была предложена русским хирургом Г. А. Альбрехтом в 1911 году, а популяризирована Lapidus в 1934 году [104]. Несомненным преимуществом этой операции также является возможность укорочения, ротации [46], коррекции угла отведения плюсневой кости, нормализации положения головки I плюсневой кости [46]. Артродез ПКС1 позволяет нивелировать фактор гипермобильности, но в результате этой операции происходит блокирование сустава, что влечет за собой возрастание нагрузки на смежные суставы. Существует высокий риск несращения – по разным данным от 2% до 33% [47, 177]. Также, важным моментом является необходимость точного позиционирования плюсневой кости, поскольку существует высокий риск избыточной дорсифлексии, что может привести к перегрузке головок II-IV плюсневых костей [165]. В 25% случаев после этой операции происходит перегрузка сесамовидных костей и головок II-V плюсневых костей [123]. В связи с необходимостью резекции суставных поверхностей первой плюсневой и медиальной клиновидной костей противопоказанием к выполнению данной операции является укороченная первая плюсневая кость [47]. Значительное количество осложнений после этого вмешательства даёт основания для поиска альтернативных вариантов исправления статических деформаций, связанных с гипермобильностью первого луча [27]. 39 Рисунок 25. Схема операции Lapidus[65] По мнению Е. Л. Несенюк, хирургические методы лечения HAV не воздействуют на основную причину статических деформаций переднего отдела стопы – гиперэластичность капсульно-связочного, мышечного аппарата. В результате таких вмешательств не происходит восстановление формы и исходной биомеханики стопы, а, следовательно, такие операции паллиативны [27]. Внимание отечественных хирургов преимущественно было акцентировано на компенсации недостаточности сухожильно-связочного аппарата путем восстановления поперечного свода и ширины переднего отдела стопы [19, 11, 25, 26]. В 1925 году Р. Р. Вреден предложил сшивание надкостниц первой и второй плюсневых костей. В 1931–1933 гг. М. И. Куслик и Р. Р. Вреден разработали метод восстановления поперечной арки путём создания искусственной поперечной связки переднего отдела стопы – так называемой «стяжки» [32]. В дальнейшем для создания «стяжки» использовали аллогенные сухожилия, лавсановые ленты, кетгут, шелковые и капроновые нити [150,54,151]. В нашей стране длительное время большой популярностью пользовалась реконструктивная операция по методике ЦИТО, разработанная профессором Г. И. 40 Крамаренко [29]. Согласно этой методике выполняли отсечение экзостоза головки первой плюсневой кости и резекцию основания проксимальной фаланги I пальца, затем производили проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, между полученными фрагментами вставляли костный клин. Достигнутую коррекцию положения первой плюсневой кости фиксировали лавсановой лентой (Рисунок 26). Рисунок 26. Реконструктивная операция по методике ЦИТО[6] Были предложены другие комбинации остеотомий первого луча и «стяжки» поперечного свода стопы. Например, шевронная остеотомия I плюсневой кости с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климову (Рисунок 27) [26]. Недостатками лавсанопластики поперечного свода являются использование инородных материалов и большая травматизация при проведении операции и, как следствие, высокий риск инфекционно-септических осложнений. В результате проведения этой операции нередко происходила резорбция I и V кости на уровне внедрения имплантата (до 30% наблюдений) [20]. Еще одним осложнением является возникновение ригидности поперечного свода, что вызывало боль в переднем отделе стопы [34]. 41 Рисунок 27. Шевронная остеотомия I плюсневой кости с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климову[26] Снижение риска осложнений реализовано в методике стабилизации первой плюсневой кости, при которой искусственную поперечную связку создавали между первой и второй плюсневыми костями при помощи синтетической хирургической нити – техника Arthrex Mini TightRope® (Рисунок 28) [83, 93]. Применение данного метода возможно только при нормальном взаимоотношении длин плюсневых костей и недеформированных костях первого луча. Одним из осложнений применения этой техники является перелом второй плюсневой кости [96, 187]. 42 Рисунок 28. Схема методики Arthrex Mini TightRope® В группе операций на мягких тканях основное место занимает операция McBride – отсечение сухожилия m. adductor hallucis от плюснесесамовидного комплекса и её транспозиция на медиальную часть капсулы I плюснефалангового сустава. Данная манипуляция позволяет сформировать поперечный свод стопы [13], уменьшить вальгусное отклонение V плюсневой кости, нормализовать положение I плюсневой кости в горизонтальной плоскости при нормальной эластичности и избыточной поперечной эластичности переднего отдела стопы [157]. В первоначальном варианте автором было предложено выполнять эту процедуру с рассверливанием канала в шейке первой плюсневой кости и проведением через него сухожилия аддуктора (Рисунок 29 – А, Б) [32, 122]. Meary и Tomeno модифицировали эту операцию, проводя сухожильную часть аддуктора под шейкой первой плюсневой кости (Рисунок 29 – В). Однако, на сегодняшний день операцию McBride зачастую считают неэффективной как самостоятельное вмешательство – в связи с необходимостью коррекции деформаций костей I луча стопы, их укорочения либо удлинения [13, 24]. 43 В Б А h h h t t t Схема выполнения операции Рисунок 29. McBride: t А, Б– классическаяt методика; В – модификация Meary-Tomeno [127] t p p p s s s 1.6. Заключение : : : / / методики оперативного / Известные на сегодняшний день отдельные лечения / / / на коррекцию костно-суставной hallux valgus, направлены либо деформации, либо w w w на восстановление сухожильно-мышечного баланса сводов стопы. Воздействие w w w только на один из анатомических компонентовwстопы не во всех случаях может w w . решить поставленную . задачу. Некоторыми авторами . предложена g g оперативного лечения комбинированная методика hallux valgus g– сочетание o o o костной и мягкотканной пластики. Это различные комбинации остеотомий первой o o o плюсневой кости и проксимальной фаланги I пальца с сухожильной пластикой по g g g McBride [13, 88]. Однако,l влияние такой комбинации на биомеханику стопы l l e e e изучено недостаточно и требует детального анализа. . . . r r r u u u / / / u u u rl rl rl ? ? ? s s s a a a 44 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Объект исследования Объектом для диссертационного исследования были выбраны пациенты, которые обратились за хирургической помощью к ортопеду с жалобами на боль и неудобство при ношении обуви и/или косметический дискомфорт, связанный с деформацией переднего отдела стопы. Выполнен анализ результатов лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца с поперечной гиперэластичностью переднего отдела стопы в период с ноября 2009 года по апрель 2015 года. Для анализа были использованы электронные карты пациентов клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и артрологии РУДН (Российский университет дружбы народов): EMC (Европейский медицинский центр), ECSTO (Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии). К электронной карте прикреплены результаты дополнительных обследований, в том числе протоколы операций, рентгенограммы стоп в дорсоплантарной проекции, данные компьютерной томографии, фотоснимки стоп, данные анкетирования. Критерии включения в исследование: наличие показаний для хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы; выполнение корригирующей остеотомии первой плюсневой кости; гиперэластичность переднего отдела стопы; возраст старше 18 лет. Критерии исключения пациентов из исследования: невозможность клинического наблюдения за пациентом не менее одного года после операции; наличие показаний для хирургического устранения деформации заднего отдела стопы; 45 инфекционно-септический процесс в области послеоперационной раны; интраоперационный или послеоперационный перелом первой плюсневой кости оперированной стопы; артроз ПКС1 и/или ПФС1. Для проведения исследования был проведен анализ коррекции деформаций передних отделов 196 стоп у 102 пациентов. Случайным образом были сформированы две группы пациентов: I группа (основная группа) – для коррекции деформации первого луча стопы в этой группе в дополнение к остеотомии первой плюсневой кости была выполнена операция McBride в модификации Meary-Tomeno. В данной группе была произведена коррекция деформаций 104 стоп у 54 пациентов. II группа (группа сравнения) – для коррекции деформации первого луча стопы в этой группе была выполнена остеотомия первой плюсневой кости. В данной группе была произведена коррекция деформаций 92 стоп у 48 пациентов. Все пациенты основной группы – женщины, в группе сравнения мужчин было двое. Средний возраст пациентов основной группы – 46±11,4 года (от 18 до 64), средний возраст пациентов из группы сравнения – 42±13,9 года (от 18 до 72 лет). Распределение по возрасту всех исследованных случаев показано на рисунке 30. 46 младше 30 лет 30-40 лет 27 14% 40-50 лет 33 17% 50-60 лет 8 8% старше 60 лет 25 24% 47 24% 17 16% 16 17% 19 21% 8 9% 22 24% Группа сравнения 28 14% 20 19% 27 29% 34 33% Основная группа 61 31% Все пациенты Рисунок 30. Распределение исследованных пациентов по возрасту В 96% случаев были выполнены двусторонние хирургические вмешательства. В основной группе и группе сравнения выполнено равное количество односторонних операций – по 4. При планировании операции приоритет выбора был отдан двусторонней коррекции в целях снижения сроков нетрудоспособности. Использование обуви Барука позволяло позволить вертикализацию и самостоятельную ходьбу в первые сутки после операции. На 159 стопах (81,1% от общего числа) были выполнены операции только на первом луче. В основной группе на 22 стопах (21,2%), помимо коррекции первого луча, были выполнены операции на малых лучах, в группе сравнения были выполнены хирургические коррекции малых лучей 15 стоп (16,3%). 47 На 174 стопах (88,8% от общего числа) были выполнены остеотомии проксимальной фаланги первого пальца по Akin - в основной группе на 94 стопах (90,4%), в группе сравнения - на 80 (87,0%). В 83,7% случаев (164 стопы) была выполнена остеотомия scarf: в основной группе – 84,6% (88 стоп) и в группе сравнения – 82,6% (76 стоп). Помимо остеотомии scarf, в выборке, вошедшей в данную диссертационную работу, были выполнены остеотомии Austin и Mitchell. В основной группе – 2 остеотомии (1,9%) Mitchell, 14 остеотомий (13,4%) Austin, в группе сравнения – 5 (5,4%) и 11(12,0%) соответственно (Таблица 1). Таблица 1 – Типы остеотомий, выполненных в рамках настоящего исследования I группа (основная) Всего стоп 104 Абсолютное значение (стоп) Остеотомия scarf II группа (сравнения) 100 Относительное значение (%) 92 Абсолютное значение (стоп) 88 84,6% Остеотомия Mitchell 2 Остеотомия Austin Всего 100 Относительное значение (%) 196 Абсолютное значение (стоп) 100% Относительное значение (%) 76 82,6% 164 83,7% 1,9% 5 5,4% 7 3,6% 14 13,5% 11 12,0% 25 12,8% Остеотомия Akin 94 90,4% 80 87,0% 174 88,8% Малые лучи 22 21,2% 15 16,3% 37 18,9% 2.2. Использованные методы обследования Помимо стандартных пунктов детального клинического обследования пациента в рамках данного диссертационного исследования были использованы следующие методы: 48 Рентгенографический метод Данный вид исследования применяется как стандартный метод визуалиации при диагностике деформаций стоп. Рентгенография выполняется за короткое время и позволяет достоверно охарактеризовать деформацию, спланировать ход операции и оценить результаты лечения [175]. Применительно к настоящему диссертационному исследованию выполнение серии рентгеновских снимков в дорсоплантарной проекции с нагрузкой на передний отдел стоп позволило выполнить измерения основных углов, характеризующих деформацию первого луча стопы – M1M2, M1P1 и M1M5. Первый межплюсневый угол M1M2 характеризует отклонение первой плюсневой кости от основной линии стопы – оси II плюсневой кости в горизонтальной плоскости. M1M2 – это угол между диафизарными осями первой и второй плюсневых костей (Рисунок 31). Нормальный угол M1M2 равен 5-8° [13]. Угол М1М5 (угол открытия стопы) – при опоре на передний отдел стопы, как правило, увеличивается. В норме значение этого угла находится в пределах 18-20° [13]. Угол между продольными осями первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца M1P1 выражает отклонение первого пальца от оси первой плюсневой кости в горизонтальной плоскости (Рисунок 31). В норме значение этого угла находится в пределах 8-16° [13]. Угол M1P1 характеризует степень вальгусного отклонения первого пальца. Предоперационные значения M1M2 и M1P1 получают, измеряя углы между диафизарными осями соответствующих плюсневых костей. Диафизарную ось неоперированной плюсневой кости или проксимальной фаланги пальца можно получить, соединив середины поперечников диафизов этих костей, измеренных на разных уровнях. После остеотомии эти ось строят через середины головок и оснований (Рисунок 31). 49 Рисунок 31. Определение углов M1M2, M1P1 и M1M5 на предоперационных и послеоперационных снимках в дорсоплантарной проекции Тип медиального плюснеклиновидного комплекса определяли по рентгенограммам стоп в дорсоплантарной проекции согласно классификации Romash (Таблица 2). 50 Таблица 2 - Классификация межплюсневой суставной поверхности первой плюсневой кости по Romash Тип Суставная поверхность I Пример МПКК плюсневой кости I Суставные поверхности между основаниями М1 и М2 не видны на рентгенограммах. II Суставные поверхности между основаниями М1 и определяются на рентгенограмме, суставная М2 однако щель значительно увеличена. III Определяются выраженные суставные поверхности между основаниями М1 и М2, суставная щель не увеличена (в сравнении с ПКС1). Анкетирование Шкала Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) для оценки состояния первого пальца была выбрана как информативная и простая для заполнения [22, 100]. Данная шкала позволяет объективно оценить послеоперационное состояние стоп. Кроме этого, шкала AOFAS – наиболее часто применяемая при проведении научных исследований (55,9% научных работ, посвященных изучению патологий 51 голеностопного сустава и стопы) [87]. Шкала содержит объективный и субъективный компоненты, что необходимо для комплексной оценки результатов лечения с учетом жалоб пациента. Анкета приведена в приложении А. Мануальное обследование Эластичность поперечного отдела стопы (ЭПОС) оценивали при помощи методики, предложенной А. А. Кардановым [14] и В. Г. Процко [30] – сжатие поперечного свода на уровне головок плюсневых костей. Согласно предложенной методике производили попытку пальцевого сближения головок I и V плюсневых костей. При незначительном сближении, либо его невозможности, стопу считали ригидной (III тип эластичности переднего отдела). В случае сжатия почти без затруднений, стопу учитывали как гиперэластичную (I тип эластичности стопы). Промежуточный вариант, при котором сближение головок M1 и М2 требовало небольшого усилия, обозначали как нормальноэластичную стопу (II тип) (Рисунок 32). Рисунок 32. Исследование горизонтальной мобильности первого луча: А – без давления на головки плюсневой кости; Б – на головки крайних плюсневых костей надавливают, сближая их. 52 Инструментальные методы обследования Процентное выражение ширины поперечного свода. Объективно распластываемость переднего отдела стопы определяли по коэффициенту %TAL. Для расчёта осуществляли трёхкратное измерение расстояния между дальними точками головок M1 и M5 стопы в двух позициях. Первая позиция – без нагрузки на передний отдел стопы (TAL-r), вторая позиция – при полной нагрузке (70-80% массы тела) на передний отдел стопы (TAL-l). Приведение/отведение или ротация нижней конечности не допускалась (Рисунок 33). а б h h t t t Рисунок 33. Методика измерения ширины стопы t для расчёта индекса %TAL: а) первая позиция – без нагрузки на передний отдел стопы(TAL-r); p p б) позиция – при полной нагрузке на передний отдел стопы(TAL-l) s s : : Затем рассчитывали отношение между измерением нагруженного / / поперечного свода и измерением ненагруженного поперечного свода: / / w w %TAL = TAL − 𝑟⁄ w wTAL − 𝑙 w w . . g g o o o o 53 где %TAL − процентное выражение ширины поперечного свода, TAL − 𝑟 – среднее значение измерений ширины нагруженного поперечного свода, TAL − 𝑟 – среднее значение измерений ширины ненагруженного поперечного свода. Измерение процентного выражения ширины поперечного свода (%TAL) было выполнено в 63 случаях группы сравнения и 76 случаях основной группы. Неполный обхват исследованных пациентов обусловлен тем, что данный метод был описан значительно позднее начала исследования (впервые описан в статье 2012 года [103]), но был использован в связи с объективностью методики относительно метода ручного сближения головок М1 и М5. Измерение вертикальной подвижности МПКС. Для измерения вертикального объема движений первой плюсневой кости использовали измеритель, специально разработанный нами (патент на полезную модель №160252 зарегистрирован 15 февраля 2016 г.) [28]. «Измеритель состоит из двух частей (Рисунок 34). На одной части нанесены миллиметровые деления, на другой – стрелка-указатель. Одну часть устанавливают на головку I плюсневой кости, а вторую на головку II плюсневой кости так, чтобы шкала и указатель были сопоставлены. Производят сгибание и разгибание I плюсневой кости, фиксируя при этом положение измерителя в крайних точках и в покое. 54 Рисунок 34. Схема измерителя и методика измерения вертикального объема движений первой плюсневой кости: А – шкала; Б – стрелка-указатель; В – сгибание в ПКС1; Г – разгибание в ПКС1 «Способ измерения при помощи предложенного устройства основан на смещении головок I и II плюсневых костей друг относительно друга в вертикальной плоскости и измерении амплитуды этого смещения. Одну из частей устанавливают на тыльную поверхность проекции I плюсневой кости так, чтобы вогнутая поверхность планки 2 плотно прилегала к коже над I плюсневой костью, а вертикальная планка точно располагалась над головкой I плюсневой кости. Другую часть устанавливают на тыльную поверхность проекции II плюсневой кости так, чтобы вогнутая поверхность планки 4 плотно прилегала к коже над II плюсневой костью, а вертикальная планка точно располагалась над головкой II плюсневой кости. Стрелка планки 3 должна прилегать к линейке планки 1. Обе части придерживают пальцами исследователя. При помощи ручного воздействия, головку первой плюсневой кости смещают в направлениях подошвенного и тыльного сгибания. Ручное усилие, приложенное экспертом, не нормируется. Объем движений – путь, пройденный головкой I плюсневой кости из 55 максимального сгибания (флексии) к её максимальному разгибанию (экстензии) измеряют по движению стрелки-указателя по линейке» [28]. 2.3. Статистическая обработка полученных данных Для сравнения предоперационного состояния стоп и результатов лечения в обеих группах была выполнена статистическая обработка полученных данных. По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину и стандартное отклонение. Результаты представлены как М (среднее арифметическое) ± SD (стандартное отклонение). Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 12.5, разработчик – компания StatSoft (США). Был использован непараметрический критерий сравнения выборок (Uкритерий Манна – Уитни). Статистически значимыми считали различия при p<0,05. 2.4. Заключение Таким образом, данное исследование было построено по следующей схеме: Предоперационное обследование: измерение рентгенографических углов М1Р1, М1М2, М1М5 на рентгенограммах в дорсоплантарной проекции, выполненных под нагрузкой на передний отдел стоп; определение типа медиального плюснеклиновидного комплекса на рентгенограммах по Romash; определение типа ЭПОС; измерение вертикального объема движений в ПКС1; измерение процентного выражения ширины поперечного свода (%TAL); анкетирование по шкале AOFAS для первого пальца. Послеоперационное обследование: 56 измерение рентгенографических углов М1Р1, М1М2, М1М5 на рентгенограммах в дорсоплантарной проекции, выполненных под нагрузкой на передний отдел стоп; анкетирование по шкале AOFAS для первого пальца; измерение вертикального объема движений в ПКС1. Статистическая обработка полученных данных. 57 ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 3.1. Планирование операции После получения предоперационном необходимых этапе, становилось характеристик, возможным выясненных определить на план хирургического лечения. Планирование осуществляли исходя из необходимости коррекции компонентов деформации, обнаруженных у пациентов, вошедших в данное исследование (Таблица 3). Таблица 3. Этапы коррекции деформаций переднего отдела стопы Проблема Решение М1М2>8° Остеотомия М1 с уменьшением М1М2 М1Р1>16° Остеотомия М1 с уменьшением М1Р1 PASA>6° Остеотомия М1 с ротацией головки DASA>5° Остеотомия Akin Недостаточная длина М1 Укорачивающая остеотомия М1 Избыточная длина М1 Удлиняющая остеотомия М1 Подъём головки М1 Остеотомия М1 с плантаризацеий головки Наличие экзостоза головки М1 Хейлэкомия М1 Галломегалия Остеотомия Akin с укорочением Молоткообразная деформация пальцев II-IV Остеотомия недостаточности Weil, – при удлинение сухожилий разгибателей пальцев Избыточная длина М2-М4 Остеотомия Weil её 58 3.2. Хирургическая техника Стандартный хирургический протокол. Данный протокол применяли при лечении пациентов группы сравнения. Медиальный доступ. Выполняли остеотомию первой плюсневой кости (scarf, шевронную или Mitchell). В случае галломегалии или для коррекции угла DMAA, после мобилизации диафиза проксимальной фаланги первого пальца была выполнена клиновидная (основание медиально) косая остеотомия (остеотомия Akin). При необходимости коррекции деформаций малых лучей выполняли соответствующие операции – остеотомию по Weil и/или тендопластику сухожилий разгибателей пальцев. Модифицированный хирургический протокол использовали при лечении пациентов из основной группы. Проводили аналогично стандартному протоколу, но был добавлен ключевой этап – транспозиция сухожилия m. adductor hallucis (операция McBride в модификации Meary-Tomeno). 1 этап – продольным разрезом по тыльной поверхности стопы в первом межплюсневом промежутке выполняли разрез кожи длиной 15-25 мм, затем тупым путем вскрывали межплюсневое пространство. Между головками первой и второй плюсневой костей проходят волокна поверхностной межплюсневой связки, которые можно ошибочно принять за сухожилие аддуктора первого пальца (Рисунок 35). Рисунок 35. Типичное взаиморасположение мышцы, отводящей первый палец, и межплюсневых связок 59 Поверхностную межплюсневую связку рассекали, открывая доступ к сухожилию m. adductor hallucis (Рисунок 36). Рисунок 36. Доступ к сухожилию m. adductor hallucis: 1 – брюшко мышцы, отводящей первый палец; 2 – сухожилие мышцы, отводящей первый палец; 3 – латеральная сесамовидная кость Затем продольно рассекали капсулу первого плюснесесамовидного сустава, отсекали сухожилие мышцы, отводящей первый палец от латеральной сесамовидной кости. В некоторых случаях, при наличии дополнительных волокон, направленных к проксимальной фаланге первого пальца, выполняли пересечение этих волокон. Конец сухожилия прошивали викрилом, свободные концы нити выводили наружу, за края раны (Рисунок 37). Рисунок 37. Отсепарированное сухожилие мышцы, отводящей первый палец А) фиксировано зажимом; Б) прошито нитью 60 Разрезом по медиальному краю стопы в проекции первой плюсневой кости открывали доступ к первой плюсневой кости. Выполняли остеотомию первой плюсневой кости (scarf, Austin или Mitchell). Через медиальный доступ под первой плюсневой костью в первый межплюсневый промежуток проводили бранши зажима, которыми захватывали нить, проведённую через сухожилие аддуктора. Нить и сухожилие выводили через медиальную рану, проводя их под шейкой первой плюсневой кости. Рисунок 38. Проведение сухожилия m. adductor hallucis под первой плюсневой костью Смещали остеотомированный фрагмент первой плюсневой кости в нужное положение, выполняли остеосинтез винтами Герберта, резецировали избыток кортикальной кости. Давлением на головки первой и пятой плюсневых костей сформировывали поперечный свод, конец сухожилия фиксировали к медиальной капсуле первого плюснефалангового сустава, прошивая двумя концами нити верхнюю часть капсулы, затем одним концом нити – нижнюю часть капсулы. Свободные концы нити связывали между собой, тем самым, подтягивая нижний край капсулы и сухожилие аддуктора к верхнему краю капсулы (Рисунок 39). 61 Рисунок 39. Пришивание сухожилия аддуктора первого пальца к капсуле плюснефалангового сустава Вариант Z-образной остеотомии первой плюсневой кости scarf, дополненной остеотомией проксимальной фаланги первого пальца по Akin в комбинации с транспозицией сухожилия мышцы, приводящей первый палец, по McBride в модификации Meary-Tomeno изображен на рисунке 40. Рисунок 40. Схема комбинированной операции scarf+Akin+McBride 3.3. Послеоперационное ведение В послеоперационном периоде все пациенты были пролечены по стандартному плану. После ушивания операционных ран и наложения асептических повязок выполняли перевязку корригирующей эластичной повязкой (Рисунок 41), при 62 помощи которой выполняли фиксацию пальцев в положении небольшой гиперкоррекции. Перевязку стоп с использованием эластичного адгезивного бинта выполняли раз в 5-7 суток, на 14 сутки после операции снимали швы. Сразу после операции оперированные стопы были приподняты на клиновидной подушке над уровнем коленных суставов. Пациентам рекомендовали сохранять возвышенное положение стоп в течение, как минимум, одной недели после операции. Однако нагрузка на оперированные стопы была разрешена в специализированной обуви – ботинках Барука I типа с разгрузкой переднего отдела стоп с первых суток после операции. Данное ограничение по ношению обуви было рекомендовано на 6 недель после операции. Рисунок 41. Методика эластичного бинтования после хирургической коррекции деформаций переднего отдела стопы С первого дня после выполненной хирургической коррекции пациентам было рекомендовано выполнение комплекса лечебно-реабилитационных 63 мероприятий по следующему протоколу: 1-2 неделя после операции – обучение активным движениям в голеностопном суставе, изометрическому напряжению мышц бедра и голени; 2-6 неделя – при сохранении выраженного отека – выполнение курса лимфодренажного массажа №5-10, обучение самостоятельному лимфодренажному массажу. Обучение самостоятельной мягкой мобилизации суставов пальцев стопы, в том числе, первого пальца; 6-7 неделя – индивидульное ортезирование стоп с выкладкой продольного и поперечного свода. 3.4. Результаты обследования пациентов Согласно цели исследования, все наблюдения были распределены на две группы: основная (I) группа – стопы с I типом эластичности, для коррекции которых, помимо остеотомии первой плюсневой кости, была выполнена операция McBride в модификации Meary-Tomeno; группа сравнения (II) группа – стопы с I типом эластичности, для коррекции которых была выполнена остеотомия первой плюсневой кости согласно основным рекомендациям с учетом рентгенологических параметров. По результатам рентгенограмм в изучения обеих предоперационных группах были выявлены и послеоперационных следующие значения характеристических углов передних отделов стоп: Среднее вальгусное отклонение I пальца (М1Р1) в основной группе составило 29°±5,0° (от 20° до 44°), в группе сравнения было равно 26°±4,6° (от 19° до 41°) (p>0,05). После операции эти значения для основной группы составили 7°±1,9° (от -3° до 12°), для группы сравнения – 15°±2,6° (от 2° до 21°) (p<0,01). Рецидивов деформации (значение угла М1Р1>13°) через год после операции в основной группе не было выявлено ни в одном из случаев, в группе сравнения потерю коррекции наблюдали в 64% случаев. Ятрогенное варусное 64 отклонение первого пальца в основной группе возникло в двух случаях (2%), в группе сравнения такого осложнения не возникло (Рисунок 42). Среднее варусное отклонение первой плюсневой кости (М1М2) в основной группе составило 16°±3,6° (от 7° до 27°), в группе сравнения было равно 14°±4,0° (от 8° до 30°) (p>0,05). После операции эти значения для основной группы составили 8°±1,9° (от 4° до 16°), для группы сравнения – 12°±2,1° (от 7° до 22°) (p<0,01) (Рисунок 43). 35 30 25 20 15 10 5 0 I группа до операции II группа до операции I группа через год II группа через год Рисунок 42. Распределение значений вальгусного отклонения I пальца (М1Р1) 65 35 30 25 20 15 10 5 0 I группа до операции II группа до операции I группа через год II группа через год Рисунок 43. Распределение значений варусного отклонения первой плюсневой кости (М1М2) Средний угол открытия стопы М1М5 был равен 33°±3,1° (от 23° до 46°) в основной группе и 32°±3,3° (от 22° до 45°) в группе сравнения (p>0,05). После операции эти значения для основной группы составили 24°±2,5° (от 16° до 36°), для группы сравнения – 27°±2,5° (от 20° до 38°) (p<0,01) (Рисунок 44). 66 45 40 35 30 25 20 15 I группа до операции II группа до операции I группа через год II группа через год Рисунок 44. Распределение среднего угла открытия стопы (М1М5) В результате расчета U-критерия Манна-Уитни в обеих группах было выявлено, что при попарном сравнении значений углов М1М2, М1М5 и М1Р1 между основной группой и группой сравнения в предоперационном периоде статистически значимой разницы не получено (p<0,01). В послеоперационном периоде было обнаружено статистически значимое различие между полученными значениями в послеоперационном периоде (p>0,05). Большинство изученных стоп можно отнести к первому типу по классификации Romash – 71% в основной группе и 66% в группе сравнения. II тип был определен в 24% случаев основной группы и 27% случаев группы сравнения, а III тип – у 5% и 7% соответственно (Рисунок 45). 67 61 Группа сравнения 25 6 Тип I Тип II Тип III 74 Основная группа 0% 20% 40% 25 60% 80% 5 100% Рисунок 45. Распределение типов МПК по классификации Romash Измерение объема движений первой плюсневой кости в вертикальной плоскости позволило установить, что средний объем движений в основной группе был равен 9,1 мм до операции и 4,2 мм после операции. В группе сравнения этот же показатель изменился с 9,3 мм до операции до 7,3 мм после операции (Рисунок 46). 10 9,3 8 9,1 7,3 основная группа 6 группа сравнения 4 4,2 2 0 до операции после операции Рисунок 46. Амплитуда движений головки первой плюсневой кости до операции и после операции (мм) Анализ объёма движений первой плюсневой кости в обеих группах, проведенный при помощи U-критерия Манна-Уитни, показал, что при статистически незначимой разнице (p>0,05) между данными показателями в 68 предоперационном периоде было выявлено статистически значимое уменьшение объема движений (p<0,01) в основной группе в послеоперационном периоде относительно группы сравнения. Процентное выражение ширины поперечного свода (%TAL) было выполнено в 94 исследованных случаях. Исследование показало, что %TAL измеренных в рамках настоящего исследования стоп находится в диапазоне от 1,1 до 1,26 (Рисунок 47). 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1,1 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,2 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 Рисунок 47. Процентное выражение ширины поперечного свода (%TAL) В результате анкетирования по шкале AOFAS до операции было выявлено, что средний балл в основной группе был равен 52,8±11,7, а в группе сравнения 49,6±17,3 (p>0,05). Через 12 месяцев после операции эти значения в основной группе составили 92,8±14,1, в группе сравнения – 74,5±17,3 (p<0,01). Среднее увеличение оценки по шкале AOFAS в основной группе – 39,8 баллов, средний рост оценки в группе сравнения – 21,9. Уменьшение оценки по AOFAS после операции было зафиксировано в 4 случаях после лечения пациентов основной группы и 9 случаев группы сравнения. 69 100 90 80 70 60 50 40 30 20 I группа до операции II группа до операции I группа через год II группа через год Рисунок 48. Распределение результатов анкетирования по шкале AOFAS Статистический анализ результатов анкетирования по шкале AOFAS дал следующие результаты. В предоперационном периоде результаты анкетирования пациентов обеих групп при использовании непараметрического U-критерия Манна-Уитни не обладают статистически значимой разницей (p>0,05) при попарном сравнении. Сравнение результатов оценки по AOFAS в основной группе показывает статистически значимое увеличение после операции по сравнению с предоперационными значениями (p<0,01). Также можно охарактеризовать и результаты статистической обработки оценок по шкале AOFAS группы сравнения – после операции данные значения существенно выше (p<0,01). В то же время попарное сравнение результатов анкетирования обеих 70 групп в послеоперационном периоде показывает меньшее количество баллов в основной группе, подтвержденное статистической оценкой (p<0,01). Ни в одном из случаев коррекции, вошедших в исследование, не было отмечено эпизода послеоперационного септического процесса. 3.5. Клинические примеры Клинический пример 1. Классический случай коррекции деформации первого луча гиперэластичной стопы. Пациентка П., история болезни №P02272083, 52 года, обратилась в клинику ECSTO с жалобами на деформацию обеих стоп, что причиняет боли и неудобство при ходьбе и ношении обуви. Деформация развивалась на протяжении жизни, семейный анамнез по женской линии. Продольные своды сохранены. Умеренная вальгусная установка стоп, поперечные своды расширены и опущены (Рисунок 49). Первые пальцы отклонены кнаружи, выраженные медиальные экзофиты головок I плюсневых костей. Движения в I плюснефаланговом суставе в достаточном объеме, безболезненные (Рисунок 49). Рисунок 49. Стопы пациентки П. до операции: А – внешний вид; Б – подошвенные поверхности стоп на плантоскопе Горизонтальная эластичность переднего отдела стоп 1 типа. Амплитуда движений головок М1 обеих стоп – 18 мм. Нейротрофических расстройств в 71 дистальных отделах стоп нет. Подошвенных гиперкератозов нет. 62 балла по шкале AOFAS, %TAL = 1,21. На рентгенограммах левой стопы были определены значения углов – М1Р1=28°, М1М2=20°, М1М5=35°; правой стопы – М1Р1=30°, М1М2=20°, М1М5=35°. Межплюсневая суставная поверхность первой плюсневой кости – II типа по Romash на левой стопе и III типа на правой. Подвывих сесамовидных костей кнаружи. Признаки консолидированного перелома III плюсневой кости правой стопы со смещением отломков. Плюсневая формула слева – M2>M3>M4>M1, слева – M2=M1>M3>M4 (Рисунок 50). Рисунок 50. Рентгенограмма стоп пациентки П. до операции Для коррекции углов М1М2, М1Р1, DASA, подъема и стабилизации поперечного свода было принято решение выполнить корригирующую остеотомию scarf первой плюсневой кости, остеотомию проксимальной фаланги первого пальца Akin и операцию McBride на обеих стопах. На контрольных рентгенограммах через 6 недель были получены следующие значения углов: левая стопа: М1Р1=11°, М1М2=8°, М1М5=26°; правая стопа: М1Р1=7°, М1М2=5°, М1М5=29° (Рисунок 51). 72 Рисунок 51. Рентгенограммы стоп пациентки П. после операции: А – в первые сутки; Б – через 6 недель При контрольном визите через 1 год после операции пациентка не предъявляет жалоб на состояние стоп, субъективно довольна полученным результатом, результат анкетирования по шкале AOFAS – 97 баллов. Амплитуда движений головки первой плюсневой кости – 4 мм (Рисунок 52). Рисунок 52. Стопы пациентки П. через год после операции: А – внешний вид; Б – плантоскопическая картина На рентгенограммах стоп в дорсоплантарной проекции, выполненных через год после операции: левая стопа: М1Р1=6°, М1М2=8°, М1М5=26°; правая стопа: М1Р1=5°, М1М2=5°, М1М5=26° (Рисунок 53). 73 Рисунок 53. Рентгенограммы стоп пациентки П. через год после операции Обсуждение клинического примера. Данный случай является примером классического случая коррекции деформации первого луча гиперэластичной стопы путём выполнения остеотомии scarf первой плюсневой кости и остеотомии Akin проксимальной фаланги первого пальца, дополненных операцией McBride. Стабильность коррекции достигнута благодаря транспозиции аддуктора первого пальца. Клинический пример 2. Пациентка Л., 42 года, история болезни №L00175746, обратилась с жалобами на деформацию обеих стоп, что причиняет боли и неудобство при ходьбе и ношении обуви. Деформация с детства, медленно прогрессирует. после вторых родов (3 года назад) – значительное ухудшение. При осмотре: своды стоп сохранены, но под нагрузкой уплощаются. Первые пальцы вальгусно деформированы, отклонены кнаружи (больше слева), выраженные медиальные экзофиты. Движения в первом плюснефаланговом суставе в норме, безболезненные. Эластичность первого типа. На тыле стоп в проекции ПКС имеются умеренные экзофиты. Нейротрофических расстройств в дистальных отделах стоп нет. Подошвенных гиперкератозов нет. 74 На рентгенограммах: правая стопа – М1М2=9°, М1М5=28°, М1Р1=23°, M1>M2>M3>M4. Левая стопа – М1М2=17°, М1М5=30°, М1Р1=31°, M1>M2>M3>M4. На обеих стопах подвывих сесамовидных костей кнаружи, межплюсневая суставная поверхность первой плюсневой кости – I типа по Romash (Рисунок 54). Горизонтальная эластичность передних отделов обеих стоп 1 типа. Вертикальная амплитуда движения головок М1=9 мм слева и 10 мм справа. 64 балла по шкале AOFAS, %TAL = 1,15 слева, 1,19 справа. С целью укорочения первой плюсневой кости, коррекции углов М1М2 и М1Р1 было принято решение выполнить корригирующую остеотомию scarf первой плюсневой кости. Рисунок 54. Рентгенограмма стоп пациентки Л. в дорсоплантарной проекции до операции На контрольных рентгенограммах в первые сутки после операции были определены следующие рентгенографические углы: М1Р1 = 6°, М1М2 = 7°, М1М5 = 16° на правой стопе и М1Р1 = 3°, М1М2 = 7°, М1М5 = 20° на левой стопе (Рисунок 55). 75 Рисунок 55. Контрольные рентгенограммы стоп пациентки Л. в дорсоплантарной проекции в первые сутки после операции На момент осмотра через 12 месяцев после операции пациентку немного беспокоил экзостоз в области пятой плюсневой кости слева, умеренная потеря коррекции М1Р1 справа. При осмотре: коррекция слева сохранена, справа – умеренная потеря коррекции. Движения в первых плюснефаланговых суставах в норме, безболезненные. Слева в области головки пятой плюсневой кости пальпируется подкожный экзофит, кожа над ним умеренно гиперемирована. На правой стопе угол М1Р1 = 15°, угол М1М2 = 9°, М1М5 = 22°; на левой стопе угол М1Р1 был равен 6°, угол М1М2 = 7°, М1М5 = 21° (Рисунок 56). Оценка по AOFAS – 80 баллов, что соответствует оценке «хорошо». Амплитуда движений головки первой плюсневой кости справа = 5 мм, слева = 4 мм. Обсуждение клинического примера. Данный случай является примером потери коррекции вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы путем выполнения остеотомии без воздействия на подвижность М1. По нашему мнению, потери коррекции можно было бы избежать, выполнив транспозицию сухожилия аддуктора первого пальца или артродез медиального плюснеклиновидного сустава. 76 Рисунок 56. Рентгенограммы стоп пациентки Л. в дорсоплантарной проекции через 12 месяцев после операции Клинический пример 3. Пациентка К., 20 лет, история болезни №K00140579 обратилась с жалобами на боли в переднем отделе левой стопы во время и после ходьбы, деформацию стопы, неудобство при ношении обуви. При осмотре: продольный свод сохранен, поперечный свод расширен и опущен, первый палец вальгусно деформирован и отклонен кнаружи. Второй, третий и четвертый пальцы молоткообразно деформированы, контрактуры нет. Умеренные безболезненные гиперкератозы в области головок 2-4 плюсневых костей. Горизонтальная эластичность переднего отдела стопы 1 типа. Амплитуда движений головки М1 = 14 мм. Нейтротрофических расстройств в дистальных отделах стоп нет. По шкале AOFAS 56 баллов, %TAL = 1,2. 77 Рисунок 57. Рентгенограммы стопы пациентки К. : А – перед операцией; Б – контрольный снимок после операции На рентгенограммах: М1М2=25°, М1М5=30°, М1Р1=41°, M2>M1>M3>M4. Подвывих сесамовидных костей кнаружи. Межплюсневая суставная поверхность первой плюсневой кости – II типа по Romash. С целью коррекции длины первой плюсневой кости, углов М1М2, М1Р1, PASA, DASA, подъема головок и укорочения II и III плюсневых костей, подъема и стабилизации поперечного свода выполнены: корригирующая остеотомия scarf первой плюсневой кости, остеотомия проксимальной фаланги первого пальца Akin, операция McBride и остеотомия Weil II и III плюсневых костей. На контрольных послеоперационных рентгеновских снимках угол М1Р1 был равен 6°. Измерение рентгенографических углов М1М2 и М1М5 на данном этапе недостоверно, поскольку выполнение снимков стоп под нагрузкой в первые сутки после операции невозможно. Через три месяца после операции пациентка обратилась с жалобами на варусное отклонение первого пальца. На рентгенограмме переднего отдела стопы угол М1Р1= –15°, М1М2=16°, М1М5=18° (Рисунок 60 – А). Для коррекции вальгизирующую угла пластику нерассасывающейся нитью. М1Р1 было первого принято решение провести плюснефалангового сустава 78 Рисунок 58. Пациентка с варусным отклонением первого пальца после остеотомии scarf первой плюсневой кости в комбинации с операцией McBride: А – до операции; Б – через три месяца после операции; В – через год после хирургической коррекции hallux varus Ход операции: разрезом 5 см по внутреннему краю стопы рассечены мягкие ткани, обеспечен доступ к капсуле первого плюснефалангового сустава, капсула иссечена, удалены рубцы. Произведен разрез 3 см по тыльной поверхности, в проекции первого межплюсневого пространства. В шейке первой плюсневой кости рассверлено отверстие, через которое проведена лавсановая нить, проведенная вокруг нижней трети проксимальной фаланги первого пальца. Натяжением нити вальгизировали первый палец (Рисунок 59). Свободными концами нити сшита капсула сустава. Раны промыты раствором бетадина. Послойное ушивание наглухо. Асептические повязки. Корригирующие эластичные повязки на 4 недели. Рисунок 59. Изменение положения варусно отклонённого первого пальца при натяжении стабилизирующей нити 79 Через год после первичной операции угол отклонения первого пальца был равен 7°, угол М1М2 – 10°, М1М5 – 15°, оценка по AOFAS – 78 баллов (Рисунок 60). Рисунок 60. Рентгенограммы стопы пациентки с ятрогенным варусным отклонением первого пальца: А – варусное отклонение первого пальца; Б – контрольный снимок после вальгизирующей пластики первого плюснефалангового сустава Обсуждение клинического примера. Данный случай является наглядной демонстрацией ятрогенного варусного отклонения первого пальца стопы, возникшего вследствие избыточного натяжения аддуктора первого пальца и гиперкоррекции М1Р1. 3.6. Заключение В ходе данного исследования были получены следующие результаты. Коррекция вальгусного отклонения первых пальцев эластичных стоп путём выполнения остеотомии scarf первой плюсневой кости в комбинации с транспозицией сухожилия мышцы, отводящей первый палец, приводила к большей коррекции рентгенологических углов М1М2, М1М5 и М1Р1 в сравнении с изолированной остеотомией первой плюсневой кости. Отсутствие межплюсневой суставной поверхности первой плюсневой кости часто встречалось у пациентов, вошедших в исследование. По отношению ко всей 80 выборке, 69% стоп можно было отнести к I типу по классификации Romash. 25% стоп всей выборки были отнесены ко II типу, 6% стоп были классифицированы как III тип по Romash. Таким образом, I тип МПКК по Romash косвенно указывает на гиперэластичность переднего отдела стопы. Гиперэластичность переднего отдела не всегда свидетельствует об отсутствии межплюсневой суставной поверхности М1, гиперэластичной может быть стопа с полностью сформированными суставными поверхностями. Тем не менее, I тип по Romash чаще свойственен гиперэластичным стопам. После выполнения корригирующих остеотомий М1 в исследуемых случаях происходило незначительное уменьшение вертикального объема движений в ПКС1. В случае дополнения остеотомии операцией McBride объем движений в ПКС1 значительно снижался – по результатам настоящего исследования, среднее значение было равно 4,9 мм (с 9,1 мм до 4,2 мм) через год после операции. %TAL измеренных в рамках настоящего исследования стоп находится в диапазоне от 1,1 до 1,26, что позволяет сделать вывод о том, что критерий гипермобильности по параметру %TAL соответствует значению больше 1,1. Средние баллы по шкале AOFAS для переднего отдела стопы в обеих группах до операции не имели статистически значимой разницы, после операции в обеих группах данные критерии значительно увеличились, особенно это выраженно в основной группе, что свидетельствует о существенно лучших функциональных результатах в основной группе. Уменьшение оценки по AOFAS после операции было зафиксировано в 4 случаях после лечения пациентов основной группы и 9 случаев группы сравнения. Рецидивов деформации (значение угла М1Р1>13°) через год после операции в основной группе не было выявлено ни в одном из случаев, в группе сравнения потерю коррекции наблюдали в 64% случаев. Ятрогенное варусное отклонение первого пальца в основной группе возникло в двух случаях (2%), в группе сравнения такого осложнения не возникло. 81 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что выполнение корригирующей остеотомии первой плюсневой кости уменьшает объем движения в ПКС1 в вертикальной плоскости, а выполнение транспозиции аддуктора первого пальца усиливает этот эффект. Полученное явление можно объяснить тем, что за стабильность первой плюсневой кости в большей степени отвечают мягкотканные структуры, чем ПКС1. Стабилизирующую функцию первого луча, в частности, выполняют мышцы, прикрепляющиеся к первой плюсневой кости и костям первого пальца, а также подошвенный апоневроз. Анатомические характеристики самого ПКС1, такие, как наклон и форма суставной поверхности, наличие межплюсневой суставной поверхности первой плюсневой кости, по всей видимости, вторичны. Снижение объема движений первой плюсневой кости после остеотомии первой плюсневой кости, наблюдаемое в долгосрочном периоде, свидетельствует о том, что коррекция длины и механической оси М1 уменьшает момент силы, отклоняющей и поднимающей головку первой плюсневой кости за счёт уменьшения плеча силы. В случае, когда эластичность соединительных тканей снижена или нормальна, изолированная остеотомия позволяет сохранить корректное положение первой плюсневой кости. При гиперэластичности стабилизаторов первого луча достигнутого таким путём уменьшения плеча силы становится недостаточно и происходит рецидив деформации или уменьшения степени коррекции. С точки зрения биомеханики разницу в стабильности первой плюсневой кости после хирургической коррекции исследованными методами можно обосновать следующим образом: Рассмотрим силы, действующие на головку первой плюсневой кости. Под нагрузкой возникает результирующая сила 𝑅⃗, приводящая к смещению точки опоры (распластывание стопы) на некоторую величину ∆𝑥 = 𝑥1 − 𝑥0 , где 𝑥1 и 𝑥0 – 82 координаты точки опоры до остеотомии и после остеотомии, соответственно (Рисунок 61). Рисунок 61. Схема биомеханического выражения сил, действующих на первую плюсневую кость в горизонтальной плоскости: ⃗𝐑 ⃗ – результирующая силы, действующей на головку первой плюсневой кости; 𝐑 𝒚 – проекция результирующей силы на ось ординат; 𝐑 𝒙 – проекция результирующей силы на ось абсцисс; 𝒙𝟏 – координата точки опоры под нагрузкой; 𝒙𝟎 – координата точки опоры без нагрузки; α1 – угол М1М5 до остеотомии; α2 – угол М1М5 после остеотомии; ⃗⃗⃗⃗⃗⃗⃗ 𝐅упр – сила, удерживающая головку М1 от смещения. В состоянии покоя сила, приводящая к отклонению головки первой плюсневой кости (проекция результирующей силы 𝑅⃗ на ось абсцисс) уравновешивается силой упругости ⃗⃗⃗⃗⃗⃗⃗ 𝐹упр мягкотканных стабилизаторов стопы. 𝑅𝑥 = 𝐹упр 𝑅 ∙ sin 𝛼 = 𝑘 ∙ ∆𝑥, 83 где 𝑘 – средний эффективный коэффициент упругости сухожилий. Отсюда ∆𝑥 = 𝑅∙sin 𝛼 𝑘 . Таким образом, механическая стабильность первой плюсневой кости (минимальное значение (соответствующего ∆𝑥) увеличивается характеристическому углу при уменьшении М1М5) и угла 𝛼 увеличении коэффициента упругости. В случае, когда сила упругости ⃗⃗⃗⃗⃗⃗⃗ 𝐹упр мягкотканных стабилизаторов первой плюсневой кости превышает силу 𝑅⃗, приводящую к отклонению головки первой плюсневой кости, происходит вальгусное отклонение первого пальца. Основными стабилизаторами первой плюсневой кости являются ПКС1 и аддуктор первого пальца. Вальгусное отклонение первого пальца возможно при регулярной перегрузке переднего отдела стопы (избыточном весе, ношению высоких каблуков и т. д.), гиперэластичности соединительных тканей, а также после хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца без учёта параметра гиперэластичности стопы. Следовательно, транспозиция сухожилия первого пальца и корригирующая остеотомия первой плюсневой кости вследствие изменения обоих факторов является более предпочтительной с точки зрения механической стабильности первой плюсневой кости в горизонтальной плоскости, чем изолированная остеотомия первой плюсневой кости. Уменьшение объема движения в ПКС1 в вертикальной плоскости приводит к восстановлению продольного и поперечного сводов за счет редукции избыточного смещения головки первой плюсневой кости к тыльной поверхности. В случае с транспозицией аддуктора первого пальца эффект формирования поперечного свода усиливается по нескольким причинам: за счёт более выраженного ограничения подвижности в ПКС1; в связи с анатомическим расположением поперечной головки мышцы, приводящей первый палец – между головками первой и пятой плюсневых костей (Рисунок 62), что подтверждается данными МРТ 84 (Рисунок 63). В результате транспозиции сухожилия аддуктора головки М1 и М5 сближаются, формируя поперечный свод. Рисунок 62. Формирование поперечного свода стопы за счёт транспозиции мышцы, приводящей первый палец по McBride Рисунок 63. МРТ стопы, аксиальный срез, T1 взвешенное изображение. Поперечная головка мышцы, приводящей первый палец, выделена цветом Другим важным положительным эффектом дополнения остеотомии М1 операцией McBride является возможность усилить латерализацию головки М1 при большом значении угла М1М2 и тонком диафизе М1 и/или негативном PASA. Известно, что Костными составляющими поперечного свода являются головки плюсневых костей. Ранее указывалось, что в норме опорными точками поперечного свода являются головки первой и пятой плюсневой кости. При распластывании 85 поперечного свода расстояние между головками первой и пятой плюсневых костей увеличивается, арка поперечного свода становится более пологой и происходит опущение головок II, III и IV плюсневых костей. Очевидно, что увеличение расстояния между головками I и V плюсневых костей или, выражаясь иначе, гиперэластичность переднего отдела стопы может происходить как за счет гипермобильности первой, так и при гипермобильности пятой плюсневой кости. Мы проверили данное предположение практически, выполнив наблюдение за ручным сближением головок М1 и М5 в двух сериях рентгеновских снимков в двух положениях луча электронно-оптического преобразователя (Рисунок 64): рентгеновский луч центрирован на второй плюсневой кости; рентгеновский луч центрирован на четвертой плюсневой кости. Рисунок 64. Ручное сближение головок М1 и М5, визуализированное при помощи электронно-оптического преобразователя: А – рентгеновский луч центрирован на второй плюсневой кости; Б – рентгеновский луч центрирован на четвертой плюсневой кости 86 За ориентир при оценке положения первой и пятой плюсневых костей была принята продольная ось стопы, совпадающая с диафизарной осью второй плюсневой кости, как наиболее стабильной структурой переднего отдела стопы [18]. На полученных снимках видно, что при ручном сближении головок первой и пятой плюсневых костей происходит приведение головок к оси второй плюсневой кости, как первой, так и пятой плюсневых костей. В результате данного наблюдения мы пришли к заключению, что эластичность переднего отдела стопы – это многокомпонентный фактор, определяемый объемом движений не только в ПКС1, но и подвижностью пятой плюсневой кости. Данное наблюдение, а также анализ анатомического строения аддуктора первого пальца позволяет утверждать, что транспозиция сухожилия мышцы, приводящей первый палец, позволяет зафиксировать поперечный свод за счет удерживания головок первой и пятой плюсневых костей, в отличие от операций, направленных на стабилизацию только ПКС1. В случае незначительного отклонения пятой плюсневой кости операции McBride может быть достаточно для коррекции положения пятого луча. Одной из часто применяемых операций, воздействующих на подвижность в медиальном плюснеклиновидном суставе, является артродез ПКС1 – операция Lapidus. Эффективность этой операции при гипермобильности первого луча подтверждена многими клиническими исследованиями [65, 70, 177]. Тем не менее, по результатам ряда научных работ получены данные о высокой частоте несращений после выполнения артродеза ПКС1. Консолидации медиальной клиновидной и первой плюсневой костей не происходит, по различным данным, от 2% до 10% случаев после операции на одной стопе и до 30% – при двусторонней операции [100, 170]. Техника McBride, применяемая в дополнение к остеотомии первой плюсневой кости в сравнении с операцией Lapidus менее травматична и более физиологична в связи с сохранением ПКС1. 87 Артродез ПКС1 можно рассматривать как операцию выбора при рецидиве вальгусного отклонения первого пальца, в том числе, в случае неуспеха остеотомии первой плюсневой кости, дополненной операцией McBride. По нашему мнению, существуют следующие противопоказания для проведения операции McBride: вертикальная гипермобильность ПКС1 при ригидности поперечного свода; артроз ПКС1; чрессуставной перелом основания первой плюсневой кости или медиальной клиновидной кости. В свою очередь, транспозиция сухожилия мышцы, приводящей первый палец, может приводить к такому характерному осложнению, как варусное отклонение, особенно при избыточной резекции медиального экзофита головки первой плюсневой кости или остеотомии Akin. Как указано ранее, в исследование были включены стопы с гиперэластичностью переднего отдела %TAL измеренных в рамках настоящего исследования стоп находится в диапазоне от 1,1 до 1,26, что позволяет сделать вывод о том, что критерий гипермобильности по этому параметру %TAL соответствует значению больше 1,1, что несколько расходится с данными оригинальной статьи, в которой впервые был описан данный метод исследования. В своей работе авторы приняли за критерий гиперэластичности переднего отдела стопы %TAL = 1,18, что соответствовало значению, превышающему 75-й перцентиль в случайной выборке из 29 молодых японских мужчин и женщин (средний возраст – 22±4 года, средняя масса тела – 60±8 кг, средний рост – 166±8 см). Данное расхождение, по нашему мнению, может быть связано с различием в исследованных выборках по таким параметрам, как рост, пол, расовая принадлежность и т. д. В оригинальной статье параметр %TAL не был привязан к характеристике эластичности стопы, а указанное значение было определено только по частоте появления в выборке. 88 Классификация медиального плюснеклиновидного комплекса по Romash позволяет характеризовать передний отдел стопы рентгенографически, что делает возможным дистанционную и ретроградную оценку состояния стопы. Данные факты свидетельствуют о том, что для получения достоверной клинической картины следует использовать несколько различных методов определения эластичности поперечного свода, но, по нашему мнению, наиболее важным является метод мануальной оценки переднего отдела стопы непосредственно хирургом, планирующим операцию. Предложенная нами схема диагностики эластичности переднего отдела стопы позволяет принять решение при выборе хирургической тактики коррекции переднего отдела стопы и проанализировать полученный результат (Рисунок 65): Предоперационное обследование Измерение рентгенографических углов М1Р1, М1М2, М1М5 на рентгенограммах в дорсоплантарной проекции, выполненных под нагрузкой на передний отдел стоп; Определение типа медиального плюснеклиновидного комплекса на рентгенограммах по Romash; Определение типа эластичности переднего отдела стопы Измерение вертикального объема движений в ПКС1; Измерение процентного выражения ширины поперечного свода (%TAL); Анкетирование по шкале AOFAS; Послеоперационное обследование Измерение рентгенографических углов М1Р1, М1М2, М1М5 на рентгенограммах в дорсоплантарной проекции, выполненных под нагрузкой на передний отдел стоп; Анкетирование по шкале AOFAS; Измерение вертикального объема движений в ПКС1. 89 Вертикальная гипермобильность первого луча Да Нет McBride Lapidus Да Нет Горизонтальная гиперэластичность переднего отдела Рисунок 65. Алгоритм выбора манипуляции, влияющей на эластичность стопы Анализ состояния стопы при предоперационном обследовании должен включать в себя два компонента – оценку эластичности соединительнотканных элементов и характеристику деформации костей стопы. Для каждого из этих компонентов следует подбирать соответствующий метод коррекции. Диагностика эластичности, в свою очередь, может состоять из двух компонентов – оценка вертикального объема движений первой плюсневой кости и оценку горизонтальной эластичности поперечного свода. При наличии признаков горизонтальной гиперэластичности переднего отдела целесообразно комбинировать остеотомию первой плюсневой кости с транспозицией сухожилия аддуктора первого пальца. В случае изолированной вертикальной гипермобильности первой плюсневой кости имеет смысл выполнения артродеза ПКС1. 90 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рецидивы вальгусного отклонения первого пальца после хирургической коррекции являются актуальной проблемой, регулярно обсуждаемой в научной литературе [60, 137, 151]. Учитывая высокую распространенность среди взрослого населения, имеющееся на данный момент количество рецидивов этой патологии является требует тщательного изучения. В многочисленных научных трудах, посвященных изучению рецидивов hallux valgus указывают на ведущую роль гипермобильности первого плюснеклиновидного сустава в рецидиве варусного отклонения первой плюсневой кости и, как следствие, вальгусного отклонения первого пальца стопы [40, 60, 61, 75, 99]. Считается, что избыточный объем движений в ПКС1 является основной причиной рецидивов, а также ведущим компонентом патогенеза деформации [44, 99, 160]. Головка первой плюсневой кости (М1) несёт основную нагрузку при опоре на передний отдел стопы и является одной из точек опоры как в продольном, так и поперечном своде. Распластывание поперечного свода, возникающее вследствие подъёма головки М1, приводит к варусному отклонению первой плюсневой кости, что является дестабилизирующим моментом в развитии вальгусного отклонения первого пальца, а точнее, комплексной патологии, включающей в себя вальгусное отклонение первого пальца, варусное отклонение М1, подвывих или вывих сесамовидных костей, пронацию М1 и первого пальца, вальгусное отклонение М2-М5, подъем головки М1, деформацию М1 и деформация проксимальной фаланги I пальца. Известные данные об анатомии и биомеханике стопы позволяют предположить, что в поддержке сводов стопы мягкотканный компонент играет ключевую роль. Следовательно, состояние мягких тканей, а именно такие их параметры, как эластичность и упругость отвечают за стабильность такой сложной системы как стопа и обеспечивают её амортизацию. Основные этиопатогенетические факторы, ведущие к развитию hallux abductovalgus (HAV), такие как обувь с тесным сужающимся мыском, избыточная 91 длина первой плюсневой кости, избыточный вес, регулярные перегрузки стоп приводят к увеличению силы, направленной на приведение первой плюсневой кости. Поскольку первая плюсневая кость практически лишена мышц, непосредственно стабилизирующих её положение, единственным стабилизатором М1 является первый плюснеклиновидный сустав (ПКС1), от объема движений в котором зависит предрасположенность к развитию HAV и рецидиву после проведённой хирургической коррекции. Анатомическое строение переднего отдела стопы индивидуально и имеет множество вариантов. Отдельно стоит выделить строение мышцы, отводящей первый палец, а также тип строения медиального плюснеклиновидного комплекса (МПКК), ограничивающие варусное отклонение М1 при нагрузке. Смыслом большинства известных хирургических методик, направленных на коррекцию HAV является изолированное воздействие либо на костные компоненты стопы (различные виды остеотомий), либо на мягкотканные («стяжки» поперечного свода, капсулопластика первого плюснефалангового сустава (ПФС1), операция McBride). В большинстве случаев хирургического лечения такие тактики позволяют добиться устойчивой коррекции, но в ситуации, когда присутствует необходимость воздействия на оба компонента – костный и мягкотканный, высок риск рецидива деформации. В качестве операции выбора возможно рассматривать комбинированную схему – остеотомию М1, дополненную транспозицией сухожилия аддуктора первого пальца (операция McBride). Такая хирургическая тактика позволяет произвести коррекцию деформации и девиации костей первого луча, а также скомпенсировать последствия гиперэластичности мягкотканных стабилизаторов стопы. В данной диссертационной работе произведён анализ результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца гиперэластичной стопы двумя вариантами коррекции: по классической схеме – путём выполнения остеотомий первой плюсневой кости и по той же схеме, дополненной операцией McBride. 92 В период с ноября 2009 по апрель 2015 года был произведён ретроспективный анализ хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца 196 стоп у 102 пациентов, случайным образом распределённых по двум группам: для лечения пациентов I (основной) группы была выполнена операция McBride в модификации Meary-Tomeno и остеотомия М1 (104 стопы у 54 пациентов). Во II группе (группа сравнения) была выполнена остеотомия М1. В данной группе была произведена коррекция деформаций 92 стоп у 48 пациентов. В обеих группах применяли следующие остеотомии: scarf (88 случаев в основной группе, 92 – в группе сравнения); Mitchell (2 случая в основной группе, 5 – в группе сравнения); Austin (14 случаев в основной группе, 80 – в группе сравнения). При необходимости данные операции дополняли остеотомиями костей малых лучей (22 случая в основной группе, 15 – в группе сравнения) и Akin (94 случая в основной группе, 80 – в группе сравнения). Все пациенты основной группы – женщины, в группе сравнения мужчин было двое. Средний возраст пациентов основной группы – 46±11,4 года (от 18 до 64), средний возраст пациентов из группы сравнения – 42±13,9 года (от 18 до 72 лет). Для проведения исследования были обозначены критерии включения (наличие показаний для хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, выполнение корригирующей остеотомии первой плюсневой кости, гиперэластичность переднего отдела стопы, возраст старше 18 лет), а также критерии исключения (невозможность клинического наблюдения за пациентом не менее одного года после операции, наличие показаний для хирургического устранения деформации заднего отдела стопы, инфекционно-септический процесс в области послеоперационной раны, интраоперационный или послеоперационный перелом первой плюсневой кости оперированной стопы, артроз ПКС1 и/или ПФС1). 93 Для оценки предоперационного состояния стопы были использованы следующие данные: рентгенографические углы М1Р1, М1М2, М1М5; вертикальный объём движений первой плюсневой кости; тип эластичности поперечного свода по классификации, предложенной А.А. Кардановым и В.Г. Процко; индекс %TAL; тип медиального плюснеклиновидного комплекса по Romash; анкетирование по шкале AOFAS. В ходе данного исследования были получены следующие результаты. Коррекция вальгусного отклонения первых пальцев эластичных стоп путём выполнения остеотомии scarf первой плюсневой кости в комбинации с транспозицией сухожилия мышцы, отводящей первый палец, приводила к большей коррекции рентгенологических углов М1М2, М1М5 и М1Р1 в сравнении с изолированной остеотомией первой плюсневой кости. Отсутствие межплюсневой суставной поверхности первой плюсневой кости часто встречалось у пациентов, вошедших в исследование. По отношению ко всей выборке, 69% стоп можно было отнести к I типу по классификации Romash. 25% стоп всей выборки были отнесены ко II типу, 6% стоп были классифицированы как III тип по Romash. Таким образом, I тип МПКК по Romash косвенно указывает на гиперэластичность переднего отдела стопы. Гиперэластичность переднего отдела не всегда свидетельствует об отсутствии межплюсневой суставной поверхности М1, гиперэластичной может быть стопа с полностью сформированными суставными поверхностями. Тем не менее, I тип по Romash чаще свойственен гиперэластичным стопам. После выполнения корригирующих остеотомий первой плюсневой кости в исследуемых случаях происходило незначительное уменьшение вертикального объема движению в ПКС1. Среднее изменение в исследуемых случаях группы сравнения составило 2 мм (с 9,3 мм до 7,3 мм). В случае дополнения остеотомии операцией McBride объем движений в ПКС1 снижался значительно – по результатам настоящего исследования, среднее значение было равно 4,9 мм (с 9,1 мм до 4,2 мм) через год после операции. 94 %TAL стоп, обследованных в рамках данной работы, находится в диапазоне от 1,1 до 1,26, что позволяет сделать вывод о том, что критерий гипермобильности по этому параметру %TAL соответствует значению больше 1,1. Данное заключение можно трактовать иначе: при нагрузке на передний отдел гиперэластичной стопы расстояние между головками М1 и М5 увеличивается более чем на 10% относительно ширины поперечного свода стопы без нагрузки. Среднее вальгусное отклонение I пальца (М1Р1) в основной группе составило 29°±5,0° (от 20° до 44°), в группе сравнения было равно 26°±4,6° (от 19° до 41°) (p>0,05). После операции эти значения для основной группы составили 7°±1,9° (от -3° до 12°), для группы сравнения – 15°±2,6° (от 2° до 21°) (p<0,01). Среднее варусное отклонение первой плюсневой кости (М1М2) в основной группе составило 16°±3,6° (от 7° до 27°), в группе сравнения было равно 14°±4,0° (от 8° до 30°) (p>0,05). После операции эти значения для основной группы составили 8°±1,9° (от 4° до 16°), для группы сравнения – 12°±2,1° (от 7° до 22°) (p<0,01). Средний угол М1М5 был равен 33°±3,1° (от 23° до 46°) в основной группе и 32°±3,3° (от 22° до 45°) в группе сравнения (p>0,05). После операции эти значения для основной группы составили 24°±2,5° (от 16° до 36°), для группы сравнения – 27°±2,5° (от 20° до 38°) (p<0,01). Средний балл по шкале AOFAS для переднего отдела стопы в обеих группах до операции не имел статистически значимой разницы (p>0,05) – 52,8±11,7 в основной группе и 49,6±17,3 в группе сравнения. После операции в обеих группах происходило увеличение среднего балла по шкале AOFAS. Так, в основной группе средняя оценка по AOFAS через год после операции изменилась на 39,8 баллов и составила 92,8±14,1, данное изменение статистически значимо (p<0,01). В группе сравнения средняя оценка после операции в среднем становилась больше на 21,9 баллов и её среднее значение было равно 74,5±17,3. Результаты послеоперационного анкетирования в обеих группах по шкале AOFAS подтвердило различие на высоком уровне статистической значимости (p<0,01) в результате статистического анализа при 95 помощи U-критерия Манна-Уитни, что свидетельствует о существенно лучших функциональных результатах в основной группе. Уменьшение оценки по AOFAS после операции было зафиксировано в 4 случаях после лечения пациентов основной группы и 9 случаев группы сравнения. Рецидивов деформации (значение угла М1Р1>13°) через год после операции в основной группе не было выявлено ни в одном из случаев, в группе сравнения потерю коррекции наблюдали в 64% случаев. Ятрогенное варусное отклонение первого пальца в основной группе возникло в двух случаях (2%), в группе сравнения такого осложнения не возникло. Инфекционно-септических процессов не было отмечено в обеих группах. Проанализировав количество осложнений и ухудшений состояния стопы по AOFAS мы пришли к заключению, что в основной группе было достигнуто 96% успешных результатов лечения. В группе сравнения было зафиксировано 36% случаев успешного лечения. Совокупность применённых в рамках настоящего исследования методик позволила провести комплексный анализ предоперационного состояния стопы и оценить результаты лечения. Классификация МПКК по Romash позволяет объективно характеризовать передний отдел стопы на рентгенограммах, благодаря чему возможно предположить клиническую гипермобильность переднего отдела стопы, которую позволяют оценить другие методы. Среди этих методов в рамках данной работы отдельно выделены следующие виды обследования: тест сближения головок М1 и М5; измерение процентного выражения ширины поперечного свода (%TAL); измерение вертикального объема движений в ПКС1. Для планирования операции и оценки результатов лечения целесообразно измерять углы М1Р1, М1М2, М1М5 на рентгенограммах в дорсоплантарной проекции, выполненных под нагрузкой на передний отдел стоп, а также проводить анкетирование по шкале AOFAS. Такой алгоритм обследования позволяет диагностировать гиперэластичность переднего отдела, корректно спланировать операцию и оценить результаты лечения. 96 В результате данного исследования было установлено, что при гиперэластичности переднего отдела стопы нужно воздействовать на объём движений в суставах. В частности, для коррекции вальгусного отклонения первого пальца при гиперэластичности переднего отдела стопы устойчивого корригирующего эффекта позволяет достичь остеотомия костей первого луча, дополненная операцией McBride. 97 ВЫВОДЫ 1. Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца у пациентов с гиперэластичностью передних отделов стоп путем комбинации остеотомии первой плюсневой кости и операции McBride является эффективным методом лечения в 96% случаев. 2. Выполнение остеотомии первого луча гиперэластичной стопы без транспозиции мышцы, отводящей первый палец стопы приводит к потере коррекции в 64% случаев. 3. С точки зрения биомеханики корригирующая остеотомия первой плюсневой кости приводит к уменьшению амплитуды движений в медиальном плюснеклиновидном суставе, подъему поперечного свода стопы и коррекции положения первой плюсневой кости, что, тем не менее, не всегда достаточно для достижения положительного результата при лечении вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы. Эффект от комбинации остеотомии первой плюсневой кости и транспозиции сухожилия аддуктора по McBride значительно превосходит результат, полученный от изолированной остеотомии первой плюсневой кости. 4. Рецидив вальгусного отклонения первого пальца с точки зрения биомеханики происходит при хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца без учёта параметра гиперэластичности стопы. 5. Характерным недостатком корригирующей остеотомии, дополненной транспозицией сухожилия m. adductor hallucis по McBride является вероятность развития ятрогенного варусного отклонения первого пальца, что требует прецизионного исполнения данной техники. 6. Предложенная схема диагностики эластичности переднего отдела стопы позволяет проанализировать состояние мягкотканного 98 компонента переднего отдела стопы и определить тактику хирургической коррекции: определение типа медиального плюснеклиновидного комплекса на рентгенограммах по Romash; определение типа эластичности переднего отдела стопы измерение вертикального объема движений в медиальном плюснеклиновидном суставе; измерение процентного выражения ширины поперечного свода (%TAL); анкетирование по шкале AOFAS для оценки состояния первого пальца. Нами предложено устройство для измерения амплитуды движений головки первой плюсневой кости в вертикальной плоскости (патент на полезную модель №160252 зарегистрирован 15 февраля 2016 г.) [28]. 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для планирования хирургического лечения по поводу вальгусного отклонения первого пальца важно производить оценку эластичности переднего отдела стопы свода и вертикальный объем движений в первом плюснеклиновидном суставе. 2. При наличии у пациента с вальгусным отклонением первого пальца и гиперэластичностью переднего отдела стопы показаний к остеотомии первой плюсневой кости схему операции целесообразно дополнить транспозицией m. adductor hallucis по McBride. 3. В послеоперационном периоде после хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца рекомендовано эластичное бинтование переднего отдела стопы с фиксацией достигнутого положения пальцев на срок 2-3 недели. 4. Для профилактики ятрогенной варусного отклонения первого пальца после операции McBride необходимо избегать гиперкоррекции положения первого пальца как интраоперационно за счет остеотомии первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца, так и послеоперационно за счет эластичных корригирующих повязок. 5. В случае развития ятрогенной варусной деформации первого пальца после транспозиции сухожилия мышцы, отводящей первый палец, по McBride возможна коррекция положения первого пальца при помощи вальгизирующей пластики первого плюснефалангового сустава. 100 Приложение А. Шкала оценки состояния переднего отдела стопы AOFAS Параметры Болевой синдром Болевого синдрома нет или легкий эпизодический болевой синдром, не влияющий на активность Кол-во баллов Умеренный, эпизодический болевой синдром или легкий, ежедневный болевой синдром (после длительной ходьбы) Умеренный, ежедневный болевой синдром Тяжелый, постоянный болевой синдром Ограничение активности Отсутствие ограничений как повседневной, так и спортивной активности Нет ограничения повседневной активности, но имеется ограничение спортивной активности Ограничение повседневной активности и спортивной активности Выраженное ограничение повседневной активности и спортивной активности Требования к обуви Возможность ношения разнообразной, модельной обуви (без ограничений) при отсутствии необходимости постоянного ношения ортопедических стелек 40 30 20 0 10 7 4 0 10 Ношение обуви с ортопедическими стельками постоянно 5 Необходимость ношения специальной ортопедической обуви или ортеза 0 Объем движений в плюснефаланговом суставе оперированного (-ых) пальца (-ев) в градусах (тыльное плюс подошвенное сгибание) Норма или небольшое ограничение (75° или больше) 10 Умеренное ограничение (30° - 74°) 5 Тяжелое ограничение (меньше чем 30°) 0 Объем движений в межфаланговом суставе (подошвенное сгибание) Никакого ограничения 5 Умеренное ограничение (более чем. 10°) 3 Выраженное ограничение (меньше чем 10°) 0 Стабильность плюснефалангового и межфалангового суставов (во всех направлениях) Стабильный Очевидная нестабильность или способность смещаться Гиперкератоз в области плюснефалангового и межфалангового суставов Отсутствует или присутствует, но без клинических проявлений. Гиперкератоз с клиническими проявлениями. Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности Опороспособные II — V пальцы, стопы хорошо адаптированные к поверхности 15 Некоторое нарушение адаптации II — V пальцев стопы к поверхности, при отсутствие симптоматики Грубое снижение опороспособности, с наличием симптоматики 5 0 5 0 15 8 0 101 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МПКК – медиальный плюснеклиновидный комплекс; ПКС1 – первый плюснеклиновидный сустав; ПФС1 – первый плюснефаланговый сустав; ЭПОС – эластичность переднего отдела стопы; М1М2 – угол между диафизами первой и второй плюсневой кости; М1М5 – угол между диафизами первой и пятой плюсневой кости; М1Р1 – угол между диафизами первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца; M1 – первая плюсневая кость; M2 – вторая плюсневая кость; M3 – третья плюсневая кость; M4 – четвертая плюсневая кость; M5 – пятая плюсневая кость; P1 – проксимальная фаланга первого пальца; %TAL – процентное выражение ширины поперечного свода; ФИПС – функциональный индекс поперечного свода; РУДН – Российский университет дружбы народов; EMC – Европейский медицинский центр; ECSTO – Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии; АСТАОР – Ассоциация спортивных травматологов, артроскопических и ортопедических хирургов и реабилитологов; AOFAS – Американское ортопедическое общество хирургии стопы и голеностопного сустава; СДСТ – синдром дисплазии соединительной ткани; HAV – hallux abductovalgus; PASA – (Proximal Articular Set Angle) – угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости по отношению к её оси; lig. – ligamentum m. – musculus 102 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Альбрехт Г.А. К патологии и лечению Hallux valgus // Русский врач. 1911. № 1. C. 14–19. 2. Баулина Е.Н., Безродная Н.В. Оперативное лечение поперчнораспластанной стопы / Е. Н. Баулина, Н. В. Безродная // Актуальные вопросы ортопедии Ленинград: Ленинградский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, 1987. 47–52 с. 3. Беленький А.Г. Синдром гипермобильности суставов в общей практике // Лечащий врач. 2001. № 5-6. C. 76–80. 4. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико-инструментальная характеристика : дис. ... докт. мед. наук : 14.00.39 / Беленький Андрей Григорьевич. - М., 2004. - 225 с. 5. Бережной С.Ю. Чрескожная модификация артродеза первого плюснеклиновидного сустава: проспективное исследование // Травматология и ортопедия России. 2012. № 4 (66). C. 51–58. 6. Все о стопе. Отделение патологии стопы. [Электронный ресурс]. URL: http://www.stopa-cito.ru/operacia.htm (дата обращения: 12.03.2016). 7. Гутов С.П. Предоперационное планирование и послеоперационный мониторинг реконструкции распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца // Медицинский вестник Башкортостана. 2010. № 5 (5). C. 11–15. 8. Ежов М.Ю., Шевц Р.Л. Новый метод диагностики hallux valgus / М. Ю. Ежов, P. Л. Шевц // Новые технологии в медицине: сб. докл. Второй междунар: дистанц. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-30 марта 2005. — СПб;,.2005. — С. 33-34. 9. Загородний Н.В., Карданов А.А., Лукин М.П. Некоторые аспекты хирургического лечения деформаций переднего отдела стоп // Вестник РУДН, серия Медицина. 2008. № 6. C. 151–155. 103 10. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце / Э.В. Земцовский, СПб: Изд - во «Ольга», 2007. 80 c. 11. Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестник травматол. и ортопед. им. НН Приорова. 2000. № 1. C. 55–60. 12. Капанджи А.И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия / А.И. Капанджи, Москва : ЭКСМО, 2010. 352 c. 13. Карданов А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках / А.А. Карданов, Москва: Медпрактика-М, 2012. 143 c. 14. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы : дис. … д-ра мед. наук : 14.00.22 / Карданов Андрей Асланович. - М., 2009. - 170 с. 15. Клеменов А.В., Суслов А.С. Наследственные нарушения соединительной ткани: современный подход к классификации и диагностике (обзор) // Современные технологии в медицине. 2014. № 2 (6). 16. Кондрашова И.А., Давлетова Н.А., Кондрашов А.Н. Клиникорентгенологические аспекты диагностики hallux valgus и поперечного плоскостопия // Травма. 2013. № 14,№ 4. C. 81–86. 17. Корышков Н.А. Травма стопы / Н.А. Корышков, Ярославль-Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2006. 208 c. 18. Краев А.Д. Анатомия человека. Том 2 / А.Д. Краев, Москва: Медицина, 1978. 496 c. 19. Кудинский Ю.Г. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения hallux valgus по способу Шанц-Брандеса // Ортопед. травматол. 1967. № 5. C. 32–36. 20. Леонова Н.М., Валенцев Г.В. Наш опыт реконструкции переднего отдела стоп при статической деформации // Вестник хирургии им.Грекова. 1988. № 8. C. 131–133. 104 21. Лукин М.П. Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава : дис. … канд. мед. наук : 14.00.22 / Лукин Максим Прокопьевич. - М., 2009. - 117 с. 22. Макинян Л.Г. Шевронная остеотомия в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы : дис. … канд. мед. наук : 14.00.22 / Макинян Левон Гагикович. - М., 2009. - 113 с. 23. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник) / В.О. Маркс, Минск: Наука и техника, 1978. 512 c. 24. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца : дис. … канд. мед. наук : 14.00.22 / Михнович Евгений Ричардович. - Минск, 1997. - 181 с. 25. Моржов В.Ф., Зуденко О.С. Хирургическая реабилитация больных с поперечно-продольным плоскостопием, вальгусным отклонением первых пальцев стоп // Вестник травматологии и ортопедии. 2003. (1). C. 67–72. 26. Назаренко Г.И. [и др.]. Дифференцированный подход к оперативному лечению больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007. № 4. C. 65–69. 27. Несенюк, Е.Л. Хирургическая коррекция вторичных послеоперационных деформаций переднего отдела стопы : автореф. дис. … канд. мед. наук: 15.00.22 / Несенюк Е.Л. СПб., 2000. - С.27. 28. Патент РФ №160252 Устройство для измерения сагиттального объема движения в медиальном плюснеклиновидном суставе /А.С. Карандин, А.А. Карданов, А.В. Королёв, В.Н. Черноус - Заявл. 31.07.2015. Опубл. 10.03.2016. 29. Петров Д.Ю. [и др.]. Современное состояние проблемы хирургического лечения поперечной деформации переднего отдела стопы 2009. № 2(30). C. 3–7. 30. Процко В.Г. Выбор оптимального хирургического метода лечения вальгусной деформации первого стопы : дис. … канд. мед. наук : 14.00.22 / Процко Виктор Геннадьевич. - М., 2004. 195 с. 2004. 31. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, Москва: Медицина, 1996. 1280 c. 105 32. Сорокин Е.П. [и др.]. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы и его возможные осложнения (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Травматология и ортопедия России. 2011. № 62 (4). C. 124. 33. Тарковский В.И. Оперативное лечение hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. (1). C. 46–51. 34. Шугаров Н.А. Опыт хирургического лечения статической деформации переднего отдела стопы // Ортопед. травматол. 1985. № 12. C. 26–29. 35. Aiyer A., Stewart S., Rome K. The effect of age on muscle characteristics of the abductor hallucis in people with hallux valgus: a cross-sectional observational study // Journal of Foot and Ankle Research. 2015. № 1 (8). 36. Al-Abdulwahab S.S., Al-Dosry R.D. Hallux valgus and preferred shoe types among young healthy Saudi Arabian females // Annals of Saudi medicine. 2000. № 3/4 (20). P. 319–321. 37. Arakawa T. [et al.]. Anatomical study of human adductor hallucis muscle with respect to its origin and insertion // Annals of Anatomy-Anatomischer Anzeiger. 2003. № 6 (185). P. 585–592. 38. Bajer D. Correspondence (letter to the editor): High Heels as a Cause // Deutsches Ärzteblatt International. 2013. № 17 (110). P. 296–296. 39. Barnicot N.A., Hardy R.H. The position of the hallux in West Africans // Journal of anatomy. 1955. № Pt 3 (89). P. 355. 40. Bednarz P.A., Manoli A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile hallux valgus // Foot & ankle international. 2000. № 10 (21). P. 816–821. 41. Bonney G., Macnab I. Hallux valgus and hallux rigidus // J Bone Joint Surg. 1952. (34). P. 366–385. 42. Boyer A., Trousseau A., Comet C.J.-B. Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent / A. Boyer, A. Trousseau, C.J.-B. Comet, Librairie médicale et scientifique, 1828. 43. Calguneri M., Bird H.A., Wright V. Changes in joint laxity occurring during pregnancy. // Annals of the rheumatic diseases. 1982. № 2 (41). P. 126–128. 106 44. Carl A. [et al.]. Hypermobility in hallux valgus // Foot & Ankle. 1988. № 5 (8). P. 264–270. 45. Charlton W.P., Coslett-Charlton L.M., Ciccotti M.G. Correlation of estradiol in pregnancy and anterior cruciate ligament laxity. // Clinical orthopaedics and related research. 2001. (387). P. 165–170. 46. Coetzee J.C. [et al.]. The Lapidus procedure as salvage after failed surgical treatment of hallux valgus // JBJS Essential Surgical Techniques. 2004. № suppl 1. P. 30–36. 47. Coetzee J.C., Wickum D. The Lapidus procedure: a prospective cohort outcome study // Foot & ankle international. 2004. № 8 (25). P. 526–531. 48. Cornwall M.W. [et al.]. The influence of first ray mobility on forefoot plantar pressure and hindfoot kinematics during walking // Foot & ankle international. 2006. № 7 (27). P. 539–547. 49. Coughlin M.J. Juvenile hallux valgus: etiology and treatment // Foot & Ankle International. 1995. № 11 (16). P. 682–697. 50. Coughlin M.J., Grebing B.R., Jones C.P. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for idiopathic hallux valgus: intermediate results // Foot & Ankle International. 2005. № 10 (26). P. 783–792. 51. Coughlin M.J., Jones C.P. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot & ankle international. 2007. № 7 (28). P. 759–777. 52. Coughlin M.J., Jones C.P. Hallux valgus and first ray mobility. A prospective study // The Journal of Bone & Joint Surgery. 2008. № 5 (90). P. 1166–1167. 53. Coughlin M.J., Shurnas P.S. Hallux valgus in men part II: first ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity // Foot & ankle international. 2003. № 1 (24). P. 73–78. 54. Cralley J.C., Schuberth J.M., Fitch K.L. The deep band of the plantar aponeurosis of the human foot. // Anatomischer Anzeiger. 1981. № 2 (152). P. 189–197. 55. Diebold P.F. Basal osteotomy of the fifth metatarsal for the bunionette // Foot & Ankle International. 1991. № 2 (12). P. 74–79. 107 56. Dragoo J.L. [et al.]. Relaxin receptors in the human female anterior cruciate ligament // The American journal of sports medicine. 2003. № 4 (31). P. 577–584. 57. Dumas G.A., Reid J.G. Laxity of knee cruciate ligaments during pregnancy // Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1997. № 1 (26). P. 2–6. 58. Dunn J.E. [et al.]. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults // American journal of epidemiology. 2004. № 5 (159). P. 491–498. 59. Durlacher L. A Treatise on Corns, Bunions: The Diseases of Nails, and the General Management of the Feet / L. Durlacher, Lea & Blanchard, 1845. 60. Ellington J.K. [et al.]. The use of the Lapidus procedure for recurrent hallux valgus // Foot & ankle international. 2011. № 7 (32). P. 674–680. 61. Espinosa N., Wirth S.H. Tarsometatarsal arthrodesis for management of unstable first ray and failed bunion surgery // Foot and ankle clinics. 2011. № 1 (16). P. 21–34. 62. Eustace S. [et al.]. Hallux valgus, first metatarsal pronation and collapse of the medial longitudinal arch--a radiological correlation // Skeletal Radiology. 1994. № 3 (23). P. 191–194. 63. Faber F.W.M. [et al.]. Mobility of the First Tarsometatarsal Joint in Relation to Hallux Valgus Deformity: Anatomical and Biomechanical Aspects // Foot & Ankle International. 1999. № 10 (20). P. 651–656. 64. Faber F.W., Mulder P.G., Verhaar J.A. Role of first ray hypermobility in the outcome of the Hohmann and the Lapidus procedure // The Journal of Bone & Joint Surgery. 2004. № 3 (86). P. 486–495. 65. Faber F.W.M., Van Kampen P.M., Bloembergen M.W. Long-term results of the Hohmann and Lapidus procedure for the correction of hallux valgus A prospective, randomised trial with eight-to 11-year follow-up involving 101 feet // Bone & Joint Journal. 2013. № 9 (95). P. 1222–1226. 66. Ferrari J., Malone-Lee J. The shape of the metatarsal head as a cause of hallux abductovalgus // Foot & ankle international. 2002. № 3 (23). P. 236–242. 108 67. Frey P. [et al.]. American Orthopaedic Foot and Ankle Society women’s shoe survey // Foot & Ankle International. 1993. № 2 (14). P. 78–81. 68. Fricke J.I.G. Exostosis of the ball of the foot // J Med Sci. 1837. (11). P. 497. 69. Fritz G.R., Prieskorn D. First metatarsocuneiform motion: a radiographic and statistical analysis // Foot & ankle international. 1995. № 3 (16). P. 117–123. 70. Galli M.M. [et al.]. Enhanced Lapidus Arthrodesis: Crossed Screw Technique With Middle Cuneiform Fixation Further Reduces Sagittal Mobility // The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2015. № 3 (54). P. 437–440. 71. Glasoe W.M., Nuckley D.J., Ludewig P.M. Hallux valgus and the first metatarsal arch segment: a theoretical biomechanical perspective // Physical Therapy. 2010. № 1 (90). P. 110–120. 72. Glasoe W.M., Yack H.J., Saltzman C.L. Anatomy and biomechanics of the first ray // Physical therapy. 1999. № 9 (79). P. 854–859. 73. Gottschalk F.A. [et al.]. A comparison of the prevalence of hallux valgus in three South African populations // S Afr Med J. 1980. № 10 (57). P. 355–7. 74. Gray H. Gray’s Anatomy: With original illustrations by Henry Carter / H. Gray, Arcturus Publishing, 2009. 75. Grimes J.S., Coughlin M.J. First metatarsophalangeal joint arthrodesis as a treatment for failed hallux valgus surgery // Foot & ankle international. 2006. № 11 (27). P. 887–893. 76. Hapsari V.D., Xiong S., Yang S. High heels on human stability and plantar pressure distribution: Effects of heel height and shoe wearing experience // Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting. 2014. № 1 (58). P. 1653–1657. 77. Hardy R.H., Clapham J.C.R. Observations on hallux valgus // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1951. № 3 (33). P. 376–391. 78. Harkless L.B., Krych S.M. Handbook of common foot problems // Churchill Livingstone New York. 1990. 109 79. Harris M.R., Beeson P. Generalized hypermobility: is it a predisposing factor towards the development of juvenile hallux abducto valgus? Part 2 // The Foot. 1998. № 4 (8). P. 203–209. 80. Heden R.I., Sorto Jr L.A. The Buckle point and the metatarsal protrusion’s relationship to hallux valgus. // Journal of the American Podiatry Association. 1981. № 4 (71). P. 200. 81. Hilton J. Resection of the metatarso-phalangeal joint of the great toe // Med Tms Gaz. 1853. (7). P. 141. 82. Hiramoto Y. Shape of the fibular part of the plantar aponeurosis in Japanese // Okajimas folia anatomica Japonica. 1983. № 5 (60). P. 329–337. 83. Holmes Jr G.B. Correction of hallux valgus deformity using the mini tightrope device // Techniques in Foot & Ankle Surgery. 2008. № 1 (7). P. 9–16. 84. Hsu A.R., Gross C.E., Lin J.L. Bilateral hallux varus deformity correction with a suture button construct // American Journal of Orthopedics. 2013. 85. Huang C.-K. [et al.]. Biomechanical evaluation of longitudinal arch stability // Foot & Ankle International. 1993. № 6 (14). P. 353–357. 86. Hughes J. [et al.]. The pattern of pressure distribution under the weightbearing forefoot // The Foot. 1991. № 3 (1). P. 117–124. 87. Hunt K.J., Hurwit D. Use of patient-reported outcome measures in foot and ankle research // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2013. № 16 (95). P. e118(1–9). 88. Jarde O. [et al.]. [Hallux valgus treated by Scarf osteotomy of the first metatarsus and the first phalanx associated with an adductor plasty. Apropos of 50 cases with a 2-year follow up] // Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur. 1999. № 4 (85). P. 374–380. 89. Johnston O. Further studies of the inheritance of hand and foot anomalies. // Clinical orthopaedics. 1956. (8). P. 146. 90. Kadakia A.R., Smerek J.P., Myerson M.S. Radiographic results after percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus deformity // Foot & ankle international. 2007. № 3 (28). P. 355–360. 110 91. Kannegieter E., Kilmartin T.E. The combined reverse scarf and opening wedge osteotomy of the proximal phalanx for the treatment of iatrogenic hallux varus // The Foot. 2011. № 2 (21). P. 88–91. 92. Kato T., Watanabe S. The etiology of hallux valgus in Japan // Clinical Orthopaedics and Related Research. 1981. № 157. P. 78–81. 93. Kayiaros S. [et al.]. Correction of metatarsus primus varus associated with hallux valgus deformity using the arthrex mini tightrope: a report of 44 cases // Foot & ankle specialist. 2011. P. 1938640011402823. 94. Kelikian H. Hallux Valgus, Allied Deformities of the Forefoot, and Metatarsalgia. // The American Journal of the Medical Sciences. 1966. № 1 (251). P. 116. 95. Keller W.L. The surgical treatment of bunions and hallux valgus // Ny Med J. 1904. № 741 (80). P. 16. 96. Kemp T.J., Hirose C.B., Coughlin M.J. Fracture of the second metatarsal following suture button fixation device in the correction of hallux valgus // Foot & ankle international. 2010. № 8 (31). P. 712–716. 97. Kilmartin T.E., Barrington R.L., Wallace W.A. Metatarsus primus varus. A statistical study // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1991. № 6 (73). P. 937–940. 98. Kilmartin T.E., O’Kane P. Combined rotation scarf and Akin osteotomies for hallux valgus: a patient focussed 9 year follow up of 50 patients // J Foot Ankle Res. 2010. № 2 (3). 99. King D.M., Toolan B.C. Associated deformities and hypermobility in hallux valgus: an investigation with weightbearing radiographs // Foot & ankle international. 2004. № 4 (25). P. 251–255. 100. Kitaoka H.B. [et al.]. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes // Foot & Ankle International. 1994. № 7 (15). P. 349–353. 101. Klaue K., Hansen S.T., Masquelet A.C. Clinical, quantitative assessment of first tarsometatarsal mobility in the sagittal plane and its relation to hallux valgus deformity // Foot & ankle international. 1994. № 1 (15). P. 9–13. 111 102. Kudo S. [et al.]. Flexibility of the transverse arch of the forefoot // Journal of Orthopaedic Surgery. 2014. № 1 (22). 103. Kudou S. [et al.]. Reliability of the transverse arch of the forefoot as an indicator of foot conditions // Journal of Physical Therapy Science. 2012. № 4 (24). P. 335–337. 104. Lapidus P.W. The operative correction of the metatarsus primus varus in hallux valgus // The Journal of Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1934. (58). P. 183. 105. Lapidus P.W. A quarter of a century of experience with the operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. // Bulletin of the Hospital for Joint Diseases. 1956. № 2 (17). P. 404. 106. Lapidus P.W. The author’s bunion operation from 1931 to 1959. // Clinical orthopaedics. 1960. (16). P. 119. 107. LAPORTA D.M., Melillo T.V., Hetherington V.J. Preoperative assessment in hallux valgus // Hallux valgus and forefoot surgery. 1994. P. 107. 108. Latarjet M., Liard A.R. Anatomía humana / M. Latarjet, A.R. Liard, Editorial Médica Panamericana, 2004. 109. Lehman D.E. Salvage of complications of hallux valgus surgery // Foot and ankle clinics. 2003. № 1 (8). P. 15–35. 110. Lenczner E.M., Waddell J.P., Graham J.D. Tarsal-metatarsal (Lisfranc) dislocation. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 1974. № 12 (14). P. 1012– 1020. 111. Lindgren A., Kristiansson P. Finger joint laxity, number of previous pregnancies and pregnancy induced back pain in a cohort study // BMC pregnancy and childbirth. 2014. № 1 (14). P. 61. 112. Luba R., Rosman M. Bunions in children: treatment with a modified Mitchell osteotomy. // Journal of Pediatric Orthopaedics. 1984. № 1 (4). P. 44–47. 113. Lui T.H., Chan K.B., Ng S. Arthroscopic lapidus arthrodesis // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2005. № 12 (21). P. 1516. e1–1516. e4. 114. Lundberg B.J., Sulja T. Skeletal parameters in the hallux valgus foot. // Acta orthopaedica Scandinavica. 1971. № 6 (43). P. 576–582. 112 115. Maclennan R. Prevalence of hallux valgus in a neolithic New Guinea population // The Lancet. 1966. № 7452 (287). P. 1398–1400. 116. Maestro M. [et al.]. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy // Foot and ankle clinics. 2003. № 4 (8). P. 695–710. 117. Magee D.J. Orthopedic physical assessment / D.J. Magee, Elsevier Health Sciences, 2014. 118. Malviya A., Makwana N., Laing P. Scarf osteotomy for hallux valgus—is an Akin osteotomy necessary? // Foot and Ankle Surgery. 2007. № 4 (13). P. 177–181. 119. Mancuso J.E. [et al.]. The zero-plus first metatarsal and its relationship to bunion deformity // The Journal of foot and ankle surgery. 2003. № 6 (42). P. 319–326. 120. Manter J.T. Distribution of compression forces in the joints of the human foot // The Anatomical Record. 1946. № 3 (96). P. 313–321. 121. Mays S.A. Paleopathological study of hallux valgus // American journal of physical anthropology. 2005. № 2 (126). P. 139–149. 122. McBride E.D. The McBride bunion hallux valgus operation // The Journal of Bone & Joint Surgery. 1967. № 8 (49). P. 1675–1683. 123. McInnes B.D., Bouché R.T. Critical evaluation of the modified Lapidus procedure // The Journal of foot and ankle surgery. 2001. № 2 (40). P. 71–90. 124. McNerney J.E., Johnston W.B. Generalized ligamentous laxity, hallux abducto valgus and the first metatarsocuneiform joint. // Journal of the American Podiatry Association. 1979. № 1 (69). P. 69–82. 125. Menz H.B., Lord S.R. Foot pain impairs balance and functional ability in community-dwelling older people // Journal of the American Podiatric Medical Association. 2001. № 5 (91). P. 222–229. 126. Metcalf C.R. Acquired Hallux Valgus: Late Results from Operative and Nonoperative Treatment // The Boston Medical and Surgical Journal. 1912. № 9 (167). P. 271–277. 127. Meyer J.M., Hoffmeyer P., Borst F. The treatment of hallux valgus in runners using a modified McBride procedure // International orthopaedics. 1987. № 3 (11). P. 197–200. 113 128. Mizel M.S. The role of the plantar first metatarsal first cuneiform ligament in weightbearing on the first metatarsal // Foot & Ankle International. 1993. № 2 (14). P. 82–84. 129. Modes E. Zum Vorkommen echter Synovialgruben (Fossae nudatae) bei Mensch, Wiederkäuern und Pferd // Virchows Archiv. 1939. № 3 (303). P. 603–610. 130. Mortier J.-P., Bernard J.-L., Maestro M. Axial rotation of the first metatarsal head in a normal population and hallux valgus patients // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2012. № 6 (98). P. 677–683. 131. Morton D.J. Structural factors in static disorders of the foot // The American Journal of Surgery. 1930. № 2 (9). P. 315–328. 132. Murphy G.A. [et al.]. Biomechanical consequences of sequential plantar fascia release // Foot & ankle international. 1998. № 3 (19). P. 149–152. 133. Myerson M., Allon S., McGarvey W. Metatarsocuneiform arthrodesis for management of hallux valgus and metatarsus primus varus // Foot & Ankle International. 1992. № 3 (13). P. 107–115. 134. Myerson M.S., Badekas A. Hypermobility of the first ray // Foot and Ankle Clinics. 2000. № 3 (5). P. 469–484. 135. Nishimura A. [et al.]. Prevalence of hallux valgus and risk factors among Japanese community dwellers // Journal of Orthopaedic Science. 2014. № 2 (19). P. 257–262. 136. Nyska M. [et al.]. Plantar foot pressures during treadmill walking with highheel and low-heel shoes // Foot & ankle international. 1996. № 11 (17). P. 662–666. 137. Okuda R. [et al.]. Hallux valgus angle as a predictor of recurrence following proximal metatarsal osteotomy // Journal of Orthopaedic Science. 2011. № 6 (16). P. 760–764. 138. Orzechowski W. [et al.]. Evaluation of follow-up results of McBride operative treatment for hallux valgus deformity. // Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja. 2007. № 3 (10). P. 261–273. 139. Östgaard H.C. [et al.]. Influence of some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. // Spine. 1993. № 1 (18). P. 61–65. 114 140. Palastanga N., Field D., Soames R. Anatomy and human movement: structure and function / N. Palastanga, D. Field, R. Soames, Elsevier Health Sciences, 2006. 141. Pancoast J. A treatise on operative surgery // Carey and Hart, Philadelphia. 1844. (317). 142. Patil V., Frisch N.C., Ebraheim N.A. Anatomical variations in the insertion of the peroneus (fibularis) longus tendon // Foot & ankle international. 2007. № 11 (28). P. 1179–1182. 143. Perera A.M., Mason L., Stephens M.M. The Pathogenesis of Hallux Valgus // The Journal of Bone & Joint Surgery. 2011. № 17 (93). P. 1650–1661. 144. Perrot A. Pied plat transverse et hallux valgus pathogenie et traitement // Schweizerische medizinische wochenschrift. 1946. № 17 (76). P. 362–366. 145. Picou R. Insertions inferieures du muscle long peronier lateral. Anomalie de ce muscle. № 8. P. 160–164. 146. Piggott H. The natural history of hallux valgus in adolescence and early adult life // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1960. № 4 (42). P. 749– 760. 147. Piqué-Vidal C., Solé M.T., Antich J. Hallux Valgus Inheritance: Pedigree Research in 350 Patients With Bunion Deformity // The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2007. № 3 (46). P. 149–154. 148. Popelka S. [et al.]. [Our results of the Lapidus procedure in patients with hallux valgus deformity] // Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2008. № 4 (75). P. 271–276. 149. Porter J.L. Why operations for bunion fail with a description of one that does not // Surg Gynecol Obstet. 1909. (8). P. 89. 150. Prieskorn D., Bono P. First metatarsal cuneiform joint motion following a proximal osteotomy and distal soft tissue release 1998. 6 p. 151. Raikin S.M., Miller A.G., Daniel J. Recurrence of Hallux Valgus // Foot and Ankle Clinics. 2014. № 2 (19). P. 259–274. 115 152. Rao U.B., Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot. A survey of 2300 children // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1992. № 4 (74). P. 525–527. 153. Reverdin J. De la deviation en dehors du gros orteil et de son traitement chirurgical 1881. 508–12 p. 154. Rink-Brüne O. Lapidus arthrodesis for management of hallux valgus—a retrospective review of 106 cases // The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2004. № 5 (43). P. 290–295. 155. Robinson A.H.N., Limbers J.P. Modern concepts in the treatment of hallux valgus // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 2005. № 8 (87). P. 1038– 1045. 156. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population // Arthritis Care & Research. 2008. № 6 (59). P. 857–862. 157. Romash M.M., Fugate D., Yanklowit B. Passive motion of the first metatarsal cuneiform joint: preoperative assessment // Foot & Ankle International. 1990. № 6 (10). P. 293–298. 158. Root M.L., Orien W.P., Weed J.H. Motion of the joints of the foot // Normal and abnormal function of the foot. 1977. (2). P. 54–60. 159. Rose A. Resection considered as a remedy for abduction of the great toe— hallux valgus—and bunion // Med Rec. 1874. (9). P. 200. 160. Roukis T.S., Landsman A.S. Hypermobility of the first ray: a critical review of the literature // The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2003. № 6 (42). P. 377–390. 161. Roussignol X. [et al.]. Hallux valgus : mise au point sur l’analyse radiographique et la planification opératoire // Médecine et Chirurgie du Pied. 2012. № 1 (28). P. 24–32. 162. Sachithanandam V., Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot. A survey of 1846 skeletally mature persons // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1995. № 2 (77). P. 254–257. 116 163. Saffo G. [et al.]. First metatarsocuneiform joint arthrodesis: a five-year retrospective analysis. // The Journal of foot surgery. 1988. № 5 (28). P. 459–465. 164. Saltzman C.L., Nawoczenski D.A. Complexities of foot architecture as a base of support // Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1995. № 6 (21). P. 354–360. 165. Sangeorzan B.J., Hansen S.T. Modified Lapidus procedure for hallux valgus // Foot & Ankle International. 1989. № 6 (9). P. 262–266. 166. Saro P. [et al.]. Outcome after distal metatarsal osteotomy for hallux valgus: a prospective randomized controlled trial of two methods // Foot & ankle international. 2007. № 7 (28). P. 778–787. 167. Sarrafian S.K. Anatomy of the foot and ankle: descriptive, topographic, functional / S.K. Sarrafian, Lippincott Williams & Wilkins, 1993. 168. Schünke M. [et al.]. Thieme Atlas of Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal System / M. Schünke, L.M. Ross, E. Schulte, U. Schumacher, E.D. Lamperti, Thieme, 2006. 541 c. 169. Scranton P.E., McDermott J.E. Prognostic factors in bunion surgery // Foot & Ankle International. 1995. № 11 (16). P. 698–704. 170. Shi K. [et al.]. Foot deformities in rheumatoid arthritis and relevance of disease severity. // The Journal of rheumatology. 2000. № 1 (27). P. 84–89. 171. Silfverskiöld J.P. Common foot problems. Relieving the pain of bunions, keratoses, corns, and calluses. // Postgraduate medicine. 1991. № 5 (89). P. 183–188. 172. Smith E.O., Helms W.S. Natural selection and high heels // Foot & ankle international. 1999. № 1 (20). P. 55–57. 173. Snijders C.J., Snijder J.G.N., Philippens M. Biomechanics of hallux valgus and spread foot // Foot & Ankle International. 1986. № 1 (7). P. 26–39. 174. Spooner S. K. Predictors of hallux valgus: a study of heritability : PhD thesis. – University of Leicester, 1997. 175. Srivastava S., Chockalingam N., El Fakhri T. Radiographic measurements of hallux angles: A review of current techniques // The Foot. 2010. № 1 (20). P. 27–31. 117 176. Takakura Y., Tanaka Y. Pathogenesis of hallux valgus Springer, 1992. 149– 155 p. 177. Taylor N.G., Metcalfe S.A. A review of surgical outcomes of the Lapidus procedure for treatment of hallux abductovalgus and degenerative joint disease of the first MCJ // The Foot. 2008. № 4 (18). P. 206–210. 178. Thompson F.M., Coughlin M.J. The high price of high-fashion footwear // J Bone Joint Surg Am. 1994. (76). P. 1586–1593. 179. Thordarson D. [et al.]. Correlation of hallux valgus surgical outcome with AOFAS forefoot score and radiological parameters // Foot & ankle international. 2005. № 2 (26). P. 122–127. 180. Timmer H. Die Behandlung des Hallux valgus / H. Timmer, Barth, 1930. 181. Trnka H.-J. Osteotomies for hallux valgus correction // Foot and ankle clinics. 2005. № 1 (10). P. 15–33. 182. Uchiyama E. [et al.]. Pathomechanics of hallux valgus: biomechanical and immunohistochemical study // Foot & Ankle International. 2005. № 9 (26). P. 732–738. 183. Verbrugge J. Pathogenie et traitement de l’hallux valgus // Bull Mem Soc Beige d’Orthop. 1933. (45). P. 103–140. 184. Viladot A. Metatarsalgia due to biomechanical alterations of the forefoot. // The Orthopedic clinics of North America. 1973. № 1 (4). P. 165. 185. Wanivenhaus A., Pretterklieber M. First tarsometatarsal joint: anatomical biomechanical study // Foot & Ankle International. 1989. № 4 (9). P. 153–157. 186. Warren D.Y. [et al.]. Combined effects of estrogen and progesterone on the anterior cruciate ligament. // Clinical orthopaedics and related research. 2001. (383). P. 268–281. 187. Weatherall J.M., Chapman C.B., Shapiro S.L. Postoperative second metatarsal fractures associated with suture-button implant in hallux valgus surgery // Foot & ankle international. 2013. № 1 (34). P. 104–110. 188. Wilkerson R.D., Mason M.A. Differences in men’s and women’s mean ankle ligamentous laxity // The Iowa orthopaedic journal. 2000. (20). P. 46. 118 189. Wülker N., Mittag F. The Treatment of Hallux Valgus // Deutsches Ärzteblatt International. 2012. № 49 (109). P. 857–868. 190. Yucel I. [et al.]. Treatment of hallux valgus by modified McBride procedure: a 6-year follow-up // Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2010. № 2 (11). P. 89– 97.
