Рентгенологическая характеристика переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии. Ярыгин Николай Владимирович, д-р мед.наук., проф., зав.кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета; Шаклычев Оразмохаммед Какабаевич, д-р мед.наук, профессор той же кафедры, эл.почта: shaklychev.dok@mail.ru Худалов Таймураз Таймуразович, ст.лаборант той же кафедры, эл.почта: khudalov@yandex.ru Резюме. Рассмотрены эпидемиология и причины деформации, обсуждены вопросы рентгенологической терминологии, приведены примеры различных классификаций и предложена собственная. Ключевые слова: плоскостопие, рентгенологическая шкала, hallux valgus. We examined the epidemiology and causes leading to deformity, discussed X-ray terminology or forefoot, cited the examples of radiologic scales and suggested our own. Keywords:flatfoot, radiologic scale, hallux valgus. В структуре ортопедических заболеваний деформации стоп занимают значительное место (Петрачкова Т.Н., 2006; Ануфриева Л.В., 2002; Алексеева Н., 2001; Беженуца В.И., 1996; Церлюк Б.М., 1989; Frey C, Shereff M, Greenidge N., 1990). Среди ортопедической патологии плоскостопие встречается в 26,4% наблюдений, а среди деформаций стоп статическое плоскостопие занимает первое место, составляя 81,5% (Алексеева Н., 2001; Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr., 1999). Причем, на долю поперечного плоскостопия приходится 55% от общего числа деформаций стоп, а продольное плоскостопие составляет 29% (Кузьмичева О.А., Львова В.П., 1999; Колонтай Ю.Ю., 1977; Иваничев Г.А., 1975; Крамаренко Г.Н., 1973; Исламбеков У., 1964; Myerson MS, Corrigan J., 1996). Данное заболевание возникает у лиц наиболее трудоспособного возраста и характеризуется прогрессирующим течением. Распластанность переднего отдела стопы с вальгусной деформацией первого пальца сопровождается болевым синдромом, нарушает опорную функцию конечности, затрудняет пользование стандартной обувью, а в тяжёлых случаях приводит к снижению трудоспособности и нарушению социальной адаптации (Мусалатов Х.А. с соавт., 2004; Карданов А.А. с соавт., 2008; Beskin J.L., 2001; Robinson А.Н., Limbers J.P., 2005; Coughlin M.J., Jones C.P., 2007). Поперечное плоскостопие является одним из самых распространенных поражений опорно- двигательного аппарата и наблюдается, в 7-72% (Егоров М.Ф., 2003; Трубников В.Ф., 1984)). Оно может быть как врожденным, так и приобретенным в результате травм, либо различных заболеваний. Причинами являются предрасположенность, слабость наследственно-конституциональная мышечно-связочного аппарата, образ жизни, род занятий, ношение тесной обуви на каблуке, так же оно может быть как врожденным, так и приобретенным в результате травм, либо различных заболеваний (Егоров М.Ф. С соавт., 2003; Rao UB., 1992; Sachithanandam V., 1995). Г.Д. Никитин, Н.В. Корнилов и др. (1994) патогенетической основой развития многих видов плоскостопия считают ослабление связей по линии Шопарова сустава, обеспечиваемых активными связками (lig. Bifurcatum, lig. calcaneo-naviculare plantare, lig. plantare longum) и подошвенными мышцами стопы (m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. abductor hullucis et minimi) К настоящему времени существует множество методик обследования стопы при поперечном плоскостопии, однако из инструментальных методов до сих пор основным и наиболее распространенным является рентгенологическое исследование, ввиду его достаточной информативности и простоты (Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al., 2004). Она позволяет оценить увеличение межплюсневых и плюснефаланговых углов, соотношение длины плюсневых костей между собой, смещение сесамовидных костей относительно I луча, супинацию и пронацию I луча, наличие экзостозов и подвывихов в плюснефаланговых суставах. Также, рентгенологическое исследование позволяет оценить клиновидно- фаланговый угол, наличие артроза в таранно-ладьевидном сочленении. Существует несколько рентгенологических проекций стопы (прямая, боковая, косая медиальная, аксиальная), однако наиболее используемыми являются прямая (дорсо-плантарная) и боковая (латеральная). С целью упрощения восприятия для обозначения анатомических структур и различных углов введены ряд сокращений: - НV: (hallux valgus) - MV: (мetatarsus varus) - HVI: hallux valgus interphalangeus angle, угол, образованный осями основной и дистальной фаланг I пальца (в норме 0-10о) - P1P2: фаланги 1,2 - M1-M5: угол между соответствующими плюсневыми костями (М1М2 в норме до 8-10о) - M1P1: угол, образованный основной фалангой пальца и плюсневой костью (в норме до 16о) - PASA: proximal articular set angle, угол между плоскостью суставной площадки М1 и ее осью (в норме составляет 3-6о) - ТАSА: tangential angle to second metatarsal axis, угол наклона суставной площадки М1 по отношению к перпендикуляру к оси М2 (в норме 0+5о) - DASA: distal articular set angle, угол, образованный фаланги I пальца и осью основной перпендикуляром к плоскости суставной площадки основной фаланги (в норме составляет менее 8о). Многие исследователи указывают, что в норме линия, проведенная по касательной к верхушкам головок плюсневых костей, имеет форму арки. Leliеvre описал эту арку и она называется метатарзальной дугой или параболой Lelievre (Lelievre J., Lelievre J.F., 1981- цитировано по Карданов А.А., 2008). Она хорошо иллюстрирует соотношение длины плюсневых костей относительно друг друга. Согласно ей, головки I и II лучей находятся на одном уровне, или головка II луча на 2-3 мм длиннее или короче, т.е. I < > =II > III > IV > V. Нормальная метатарзальная дуга представлена на рис.1. Рис.1.Нормальная метатарзальная дуга На сегодняшний день существует множество классификаций, используемых при поперечном плоскостопии, однако в основе всех их лежит рентгенологическая картина, а она при поперечном плоскостопии в первую очередь характеризуется веерообразным расхождением плюсневых костей. Наиболее частым вариантом является изолированное отклонение встречается I луча, либо в сочетании с отклонением V луча. Реже изолированное отклонение V плюсневой кости, либо равномерное расхождение всех лучей. В первом случае это проявляется увеличением угла М1М2 и смещением сесамовидных костей в I межплюсневый промежуток. Смещение сесамовидных костей отражено в классификации Михновича Е.Р. (1997): Iа степень - асимметрия сесамовидных костей относительно гребня головки плюсневой кости степень Ib - “перекат” медиальной сесамовидной кости через межсесамовидный гребень IIa степень - медиальная сесамовидная кость располагается напротив латеральной суставной площадки плюсневой кости вблизи её гребешка IIb степень - медиальная сесамовидная кость отдалена от гребня, латеральная полностью смещена в область межплюсневого промежутка IIIа степень - медиальная сесамовидная кость частично (на 1/2-1/3 поперечника) сохраняет связь с суставной площадкой головки плюсневой кости IIIb степень - она полностью находится в межплюсневом промежутке. Степени смещения сесамовидных костей представлены на рис.2. а) б) в) г) Рис.2. Смещение сесамовидных костей: а - Ib степени; б - IIа степени; в,г - IIb степени. К недостаткам данной классификации можно отнести слишком размытую разницу между степенями а-b. Кроме того, на основании одного лишь подвывиха сесамовидных костей невозможно составить представление о степени деформации стопы, и, соответственно, избрать оптимальную тактику лечения. Оригинальная классификация, достаточно простая и информативная, разработана на кафедре травматологии и ортопедии РУДН. Основана она на увеличении М1М2 и М1Р1. I степень II степень III степень HV < 25о HV > 25о HV > 35о IM < 12о IM < 18о IM > 18o нормальный, PASA нормальный или PASA негативный, либо негативный подвывих +/- деформация I пальца в ПФС +/- деформация I пальца PASA негативный, либо подвывих в ПФС +/- деформация I пальца Данная классификация удобна для восприятия, и подсказывает хирургу действенный оперативный алгоритм. Однако изменения передне-медиального выше, при поперечном отдела она описывает лишь стопы, в то время, как указано плоскостопии деформация зачастую распространяется на весь передний отдел, от I-й до V-й плюсневой кости. Более полно рентгенологические изменения поперечно-распластанной стопы характеризует классификация Попова А.В. (2000) Угловые Степень расхождения плюсневых костей показатели стопы норма 10-13о Плюсне фаланговый 2 3 увеличен увеличен до до 22о 32о увеличен до 38о 12о 12о 20-25о 25-30о 30-35о 7-8о норма норма Клиновидно- 161- норма уменьшен плюсневый 162о Межплюсневый 1- 5-7о 1 увеличен до 12о 2 Межплюсневый 1- 18-20о 5 Межплюсневый 1- увеличен до 10о 4 уменьшен до 152о до 155о Несмотря на достаточную развернутость в смысле описания углов ММ и МР, и этой классификации присущи определенные недостатки, имеющие немаловажное значение с точки зрения выбора лечебной стратегии, и, что крайне значимо, хирургической тактики. В первую очередь, данная классификация иллюстрирует изменения стопы лишь в прямой проекции и. соответственно, лишь косвенным образом отражает изменения ее поперечного свода, что, собственно, плоскостопия. В качестве примера значительное проседание и являет можно суть поперечного привести тот факт, что головок средних плюсневых костей, сопровождаемое лишь незначительным увеличением углов М1М2 и М1М5, будет признан деформацией 1-й степени. В тоже время патологические изменения стопы и болевой синдром будут носить выраженный характер, и, скорее всего, потребуют хирургического вмешательства. На основе проанализированного материала и накопленного опыта мы выделили 4 основных типа деформации стопы (рис.3) при поперечном плоскостопии: I. Отклонение I плюсневой кости кнутри. II. Отклонение I плюсневой кости кнутри, отклонение кости кнаружи. III. Полая и круглая стопа. V плюсневой IV. Смешанный тип. В данном случае в дорсо-плантарной проекции патологических изменений не отмечается, наличие деформации устанавливается на основе сбора жалоб и при клиническом осмотре. Имеется сочетание отклонения I и V плюсневых костей, опущение средних плюсневых костей, вывих II, III пальцев. Однако, рентгенологическая характеристика поперечного плоскостопия не исчерпывается изменениями углов между осями костей, входящих в состав стопы. Одним из основных изменений при поперечно-распластанной является подвывих I пальца, ведущий к деформирующему артрозу I-го плюснефалангового сустава со всеми его рентгенологическими проявлениями: сужение суставной щели, формирование экзостозов и кист в головке I плюсневой кости, очаговый остеопороз. Экзостоз по медиальной и латеральной сторонам головки Сужение щели I плюснефалангового сустава по сравнению с остальными. I плюсневой кости, киста головки I плюсневой кости. Очаговый остеопороз Кроме того, нередко встречается выраженная супинация I пальца, хорошо определяемая рентгенологически. Супинация I пальца. Также, весьма частым клиническим проявлением поперечного плоскостопия является молоткообразная деформация, подвывих или полный вывих пальцев, преимущественно II-III, что хорошо определяется на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции. Это имеет неоспоримое значение, поскольку если молоткообразная деформация хорошо заметна при визуальном осмотре, то дисконгруэнтность суставных площадок плюсневых костей и основных фаланг пальцев не всегда выявляется даже пальпаторно. Вывих II,III-х пальцев стопы. Как уже говорилось, одним из патологических проявлений поперечного плоскостопия является смещение сесамовидных костей в I межплюсневый промежуток. Это ведет к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и артрозу в сесамофаланговом суставе, экзостозам сесамовидных костей. Полный наружный вывих I пальца, обеих сесамовидных костей, супинация I пальца. Стрелкой отмечен экзостоз наружной сесамовидной кости. Отклонение V-ой плюсневой кости встречается реже, чем I-ой, и чаще всего они сочетаются. Вследствие варусного отклонения V-го пальца и хронической травматизации избыточно выступающей головки V луча на ней нередко также формируется экзостоз. Отклонение I-ой и V-ой плюсневой кости. лучей. Стрелкой отмечен экзостоз головки V-ой Таким образом, правильное рентгенологическое исследование ( рентгенограммы строго в передне-задней и боковой проекциях) позволяет истинное состояние стопы обоснованного метода и и способствует выбору патогенетически способа лечения поперечного плоскостопия. Литература. 1. Ануфриева Л.В. Рентгендиагностика плоскостопия //Радиология практика. - 2002. - №2. - с. 12-16. 2. Алексеева Н., Арсеньев А.О. По следам плоской стопы // Сем. Доктор. 2001. №9. -с. 16-20. 3. Беженуца В.И. О патологической перестройке плюсневых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1996 - №4. - с. 50-53. 4. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология. Коррекция стопы // М., - Издательство РАМН. - 2003 – С. 17. 5. Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - №11. - с. 54-58. 6. Иваничев Г.А. Статические деформации стоп// Казанский мед. журнал.1975.- Том 56, №2,- С. 56-59. 7. Исламбеков У. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в сочетании с деформациями пальцев // Автореф. дисс. Ташкент. - 1964. 8. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. – М.: Медпрактика-М. 2008., С. 26. 9. Колонтай Ю.Ю. Оперативное лечение поперечного плоскостопия // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - №1. - с. 60-61. 10. Крамаренко Г.Н. Наш опыт хирургического лечения поперечного плоско' стопия и Hallux valgus // Ортопед., травматол. и протез. 1973. - №9. - с.11.15. 11. Кузьмичева О.А., Львова В.П. Эффективность коррекции плоскотопия методом ЭМГ- БОС // Биол. Обратная связь. 1999.- №3. - с. 12-14. 12. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца: автореф.дис. …канд.мед.наук / Михнович Е.Р. – Мн., 1997. – 19 с. 13. Мусалатов Х.А. К вопросу о патогенезе и особенности оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / Х.А. Мусалатов, Т. Уэлленс Ананьева, Н.В. Петров // Медицинская помощь. – 2004, № 1. – С. 1214. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Линник С.А., Ефимов В.Н. Аллотендопластика при лечении мышц, сухожилий и связок. СПб., 1994. 15. Попов А.В. Современная система оперативной коррекции поперечнораспластанной стопы с вальгусным отклонением первого пальца / А.В. Попов, В.И. Зоря // Травматология и ортопедия России. – 2000. - № 2-3. – С. 55-59. 16. Петрачкова Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболевания суставов в популяции г.Иркутска: Автореф. дис. канд. мед. наук. / Т.Н. Петрачкова; ГОУ ДПО “Иркутский ГИУВ Росздрава”. Иркутск, 2006. – 25 с. 17. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. – Киев: Здоров’я, 1984. 18. Церлюк Б.М. Способ лечения вальгусной деформации стопы с поперечным плоскостопием // А. с. № 1465039 СССР, МКИ А 61 В 17/56. Латвийский НИИ травматологии и ортопедии. - Заявл. 19.11.86. - Опубл. Бюл.№10.-1989. 19. Beskin J.L. An unusual exostosis presenting as a bunion deformity // J.L. Beskin // Am. J. Orthop. – 2001. – Vol. 30, N 7. – P. 567-570. 20. Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr: The lateral column lengthening and medial column stabilization procedures. Clin Orthop 1999 Aug; (365):81-90. 21. Frey C, Shereff M, Greenidge N: Vascularity of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am 1990 Jul; 72(6): 884-8. 22. Kuwano Т., Nagamine R., Sakaki K., Urabe K. Neu radiographic analysis of sesamoid rotation in Hallux valgus comparison with conventional evaluation methods //Foot and Ankle Internat. 2002. -V.23, N.9. P.811-817. 23. Myerson MS, Corrigan J: Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics 1996 May; 19(5): 383-8. 24. Rao UB, Joseph B: The influence of Footwear on the Prevalence of Flat Foot. The J Bone Joint Surg. 74B(4)? 1992, pp. 525-527. 25. Robinson A.H.N, Limbers J.P. Aspects of current management-concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br 2005; 87. 26. Sachithanandam V, Joseph B. The influence of Footwear on the Prevalence of Flat Foot. The J Bone Joint Surg. Br 1995$ 77^ 254-7. 27. Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al. Axial radiographic evaluation in hallux valgus: evaluation of the transverse arch in the forefoot. / J Orthop Sci. 2004; 9(5): P.446-51.