14.4. ОСТРЫЕ ТРАВМЫ V СПОРТСМЕНОВ 14.4.1. Закрытая черепно-мозговая травма Понятие ≪закрытая черепно-мозговая травма≫ включает: • сотрясение головного мозга; • ушиб головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени); • сдавление головного мозга на фоне его ушиба; • сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба; • повреждение костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление); • диффузное аксональное повреждение головного мозга. Различают прямой и непрямой механизмы черепно-мозговой травмы. Прямой - удар по голове или удар головой, непрямой - падение на таз, ноги, сдавление головы и резкая ротация (поворот) головы. Наиболее частыми причинами сдавления головного мозга являются: - внутричерепные гематомы; - костные отломки; - инородные тела; - отек и набухание мозга. Симптомы, возникающие при черепно- мозговой травме, представлены в табл. 14.2. Различают следующие виды состояния сознания: • ясное; • оглушенное - угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности; • сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители; • кома - полное выключение сознания без признаков психической жизни. Для количественной (в баллах) оценки нарушения сознания при черепно-мозговой травме используется шкала комы Глазго, которая выглядит следующим образом. 1. Открывание глаз спонтанное: на звук 4 балла на боль 3 балла отсутствие реакции 2 балла 2. Развернутая спонтанная речь ... 2 балла 3. Произнесение отдельных фраз .. 5 баллов 4. Произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно 4 балла 5. Невнятное бормотание 2 балла 6. Отсутствие речевого ответа на внешние раздражители 1 балл 7. Движения, выполняемые по команде 6 баллов 8. Локализация болевых раздражений 5 баллов 9. Отдергивание конечности в ответ на боль 4 балла 10. Патологические сгибательные движения 3 балла 11. Патологические разгибательные движения 2 балла 12. Отсутствие спонтанных двигательных реакций или реакций в ответ на раздражение 1 балл Тяжелая ЧМТ оценивается в 3-7 баллов, умеренная - в 8-12, легкая - в 13-15 баллов. Отличие симптома ≪очков≫- при переломе основания черепа от кровоподтеков при прямом механизме травмы. Травматические ≪очки≫ появляются через 12-24 ч и более с момента черепно-мозговой травмы, чаще бывают симметричными. Окраска кровоподтека гомогенная (равномерная), не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненная. Отсутствуют признаки повреждения - раны, ссадины, травмы глаз. При прямой травме кровоподтеки появляются непосредственно после удара. Они не симметричны и часто выходят за пределы глазницы, болезненны при пальпации. Имеются признаки непосредственной травмы: ссадины кожи, кровоизлияния в склеру и т.д. . 14.4.1.1. Сотрясение головного мозга Сотрясение головного мозга отмечается у 70-80% пострадавших с черепномозговой травмой. Оно возникает при ударных перемещениях содержимого черепной коробки. Характерно отсутствие макроскопических (т.е. видимых глазом) нарушений мозговых структур. Изменения отмечаются лишь на клеточном и субклеточном уровнях. Характерны только общемозговые симптомы. Наблюдаются выпадение памяти (амнезия) на события, укладывающиеся в короткий отрезок времени (до, в период и после травмы), и потеря сознания длительностью от нескольких долей секунды (≪оглушение≫) до нескольких минут. Нередки тошнота или рвота. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные проявления и нарушения сна. Повреждения костей черепа отсутствуют. Параклинические методы исследования не выявляют патологических изменений. В настоящее время убедительно доказано, что сотрясение мозга может протекать и без потери сознания, сопровождаясь только его спутанностью и утратой памяти, которая возникает внезапно или с задержкой в несколько минут. Учитывая это, медицинское общество штата Колорадо в Денвере разработало принципы, определяющие степень тяжести черепно-мозговых травм в спорте и последовательность действий, которые сле- дует при этом предпринимать. Согласно предложенной классификации, диагноз ≪сотрясение мозга I степени≫ ставится при наличии спутанности сознания без амнезии и потери сознания; IIстепени — при спутанности сознания с амнезией, но без потери сознания; III степени - даже при кратковременной потере сознания. Тактика тренера. При сотрясении мозга I степени необходимо отстранить спортсмена от соревнований или тренировок на 20 мин, пока проводят последовательные (с интервалом в 5 мин) неврологические обследования, включающие проверку способности к ориентации, вниманию, концентрации и кратковременной памяти. Для выявления таких ранних симптомов сотрясения мозга, как головная боль, тошнота, головокружение, дают нагрузочные упражнения и пробу Вальсальвы в сидячем положении. Для оценки неврологических функций, в частности координации и быстроты, может быть использован спринтерский бег. Однако при этом следует учитывать, что последний, за счет сокращения сосудов головного мозга, вызванного гипервентиляцией, можех снизить внутричерепное давление и как следствие смазать картину его небольшого повышения. Если амнезия или другие патологические симптомы в течение 20 мин не появляются, спортсмен может вернуться к тренировке или соревнованиям. Развитие амнезии в период наблюдения ведет к изменению оценки тяжести сотрясения мозга до II степени, что исключает возможность возобновления спортивной деятельности. Вернуться к занятиям спортом при этом разрешается не раньше чем через неделю при отсутствии каких бы то ни было патологических изменений. На протяжении всей недели (особенно тщательно на следующий день после получения травмы) спортсмен должен быть обследован невропатологом. Атлет, потерявший сознание, транспортируется в ближайшее специализированное лечебное учреждение на машине скорой помощи. I ЗАПОМНИТЕ! Каждому спортсмену, потерявшему сознание, а также всем, у кого после сотрясения мозга отмечаются отдельные симптомы локальной неврологической недостаточности или устойчивые психические изменения, должна быть сделана компьютерная томография мозга или его исследование с помощью метода ядерно-магнитного резонанса (при отсутствии подобной возможности в качестве первого этапа обследования может быть использована эхоэнцефалография). Получив сотрясение мозга даже с кратковременной потерей сознания, спортсмен может возобновить занятия спортом только спустя полные три недели при отсутствии патологических симптомов. Продолжительное пребывание в бессознательном состоянии, устойчивые изменения психического состояния или дальнейшее нарастание симптомов требуют немедленной консультации нейрохирурга и перевода пациента в нейрохирурхическое охделение. Все лица после сотрясения мозга (даже без утраты сознания) входят в группу риска развития острого диффузного набухания головного мозга. Это состояние, характеризующееся увеличением объема мозга за счет повышения его кровенаполнения в остром периоде черепно-мозговой травмы. Острое диффузное набухание возникает в результате расширения сосудов мозга (преимущественно артерий и артериол), что вы- зывает увеличение объемного кровотока (и, соответственно, объема мозга), а также накопление жидкости внутри клеток мозга и в межклеточном пространстве. Основными клиническими симптомами повышенного кровенаполнения мозга, которые могут проявиться уже через 20-30 мин после травмы, являются быстрое нарастание мозговой симтоматики вплоть до комы с развитием нарушений дыхания и генерализованных эпилептических припадков, требующих перевода больного на искусственную вентиляцию легких, а также применения противосудорожной терапии. Острое диффузное набухание головного мозга чаще возникает у детей и лиц молодого возраста после черепно-мозговой травмы с кратковременным выключением сознания или даже без его утраты. Больные могут разговаривать, отвечать на вопросы, передвигаться, а вдальнейшем погибнуть от нарастающего некупируемого увеличения объема мозга и вклинения стволовых структур. 14.4.1.2. Ушиб (контузия) головного мозга Ушиб головного мозга возникает в результате распространения ударной волны по структурам мозга от места воздействия (удара) к противоположному полюсу черепной коробки с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара (на противоположной стороне мозга). Он характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества и часто сопровождается субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Обычно возникают отек и набухание головного мозга, а также изменения ликворосодержащих пространств. При ушибе головного мозга возникают общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы. Выделяется 3 степени тяжести ушиба головного мозга. Ушиб головного мозга легком степени характеризуется выключением сознания после травмы на период времени от нескольких минут до десятков минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются амнезия и рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут наблюдаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мало выражена и, как правило, исчезает на 2-3-й нед после черепно-мозговой травмы. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких часов. Выражены амнезия и головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики; Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций. Регистрируются брадикардия или тахикардия, повышение АД, учащенное дыхание без нарушений его ритма, субфебрилитет. Часто выражены менингеальные, возможны стволовые симптомы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, зависящая от локализации ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. В течение 2-5 нед очаговые симптомы постепенно сглаживаются, но могут наблюдаться и более длительно. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; преобладают стволовые симптомы (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нистагм, нарушения глотания, двухсторонний мидриаз - расширение зрачков или миоз — сужение зрачков, косоглазие по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, двухсторонние патологические рефлексы на стопах), которые в первые часы или сутки после черепномозговой травмы маскируют очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса и т.д. Иногда возникают эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. Ушиб мозга может сопровождаться субарахноидальным кровоизлиянием. Тактика тренера. При подозрении на ушиб головного мозга необходимы холод на голову и немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреждение на машине скорой помощи. I ЗАПОМНИТЕ! При малейшем подозрении на возможности повреждения шейного отдела позвоночника необходима его немедленная иммобилизация при помощи жесткого воротника Шанца. 14.4.1.3. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга характеризуется деформацией, смещением и сдавлением структур мозга в полости черепа в результате нарастающего давления на головной мозг. Сдавление головного мозга представляет собой угрожающее жизни состояние, которое наблюдается у 3-5% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Причинами его могут быть внутриче- репные гематомы (рис. 14.6), очаги ушиба и размозжения, вдавленные переломы костей черепа. Сдавление головного мозга, в связи с исчерпанием емкости резервных внутричерепных пространств и истощением компенсаторных механизмов, приводит к смещению и ущемлению ствола мозга. Характерно опасное для жизни нарастание (сразу или через определенный промежуток времени после травмы) общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление пареза, одностороннего расширения зрачка, эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, двухсторонние патологические рефлексы и др.) симтомов. Для сдавления головного мозга типична фаза временного улучшения - ≪светлый промежуток≫. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на котором развивается сдавление, ≪светлый промежуток≫ может быть развернутым, стертым, либо полностью отсутствовать. Тактика тренера. При подозрении на сдавление головного мозга — немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреждение на машине скорой помощи. IЗАПОМНИТЕ! Подобным больным срочно показано углубленное обследование и при необходимости оперативное лечение Эпидуральная гематома - травматическое кровоизлияние, которое, располагаясь между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывает местную и общую компрессию головного мозга. Эпидуральная гематома может возникнуть при травме головы различной интенсивности, но чаще среднетяжелой. Она встречается в 0,5-0,8% всех случаев черепно-мозговых травм. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, молотком и т.д.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (при падении на улице, лестнице, с велосипеда, вследствие толчка движущимся транспортом, при ударе о косяк двери, угол полки и т.п.). Эпидуральная гематома, как правило, возникает в месте удара. Клиническим проявлением эпидуральной гематомы является продолжающееся или вновь возникшее после ≪светлого промежутка≫ (от нескольких часов до суток после травмы) ухудшение состояния пострадавшего. Сознание вначале помрачено, затем наступает кома. Возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно месту расположения гематомы. Исчерпывающую информацию о локализации и размерах эпидуральной гематомы, атакже реакциях мозга на компрессию дают компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Субдуральная гематома - травматическое кровоизлияние, которое, располагаясь между твердой и паутинной мозговыми оболочками, вызывает общую и/или местную компрессию головного мозга. Она может развиться при травме головы различной интенсивное ги, включая легкую, и является наиболее частым видом посттравматических внутричерепных гематом (0,4-2% по отношению ко всем случаям черепно-мозговых травм). На изолированные субдуральные гематомы приходится около 40% случаев всех сдавливающих мозг кровоизлияний. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующего агента, но и (примерно с той же частотой) на противоположной. Возможно возникновение двусторонних субдуральных гематом. В развитии подострых и особенно хронических субдуральных гематом значительную роль играют также вторичные кровоизлияния вследствие отсроченного нарушения целостности сосудов. По клиническим проявлениям субдуральная гематома отличается медленным развитием компрессии мозга, длительным ≪светлым промежутком≫ - до 2 нед (именно в свя- зи с этим подострые субдуральные гематомы первоначально ошибочно диагностиру- ются как сотрясение или ушиб головного мозга, а иногда как нетравматические заболевания), наличием менингеальных симптомов и крови в ликворе. Симптомы в основном сходны с таковыми при эпидуральных гематомах. При хронической субдуральной гематоме на почве венозного кровотечения первые явления наступают иногда только спустя месяцы после травмы, часто незначительной. Характерны нарастающие головные боли, психические нарушения, в то время как неврологические очаговые симптомы могут отсутствовать. Отличить субдуральную гематому от сотрясения или ушиба мозга возможно только с помощью специальных методов обследования. Для ее распознавания наиболее информативны компьютерная томография (рис. 14.7) и магнитно-ядерная томография, позволяющие судить о ее расположении, размерах и консистенции, выраженности отека и смещения мозга. 14.4.1.4. Особенности черепно-мозговой травмы у боксеров Правилами соревнований в боксе предусматривается возможность нанесения ударов перчаткой в нижнюю челюсть, виски, лоб, шею, область печени. При этом могут возникнуть три вида состояний, характеризующиеся определенной неврологической симптоматикой: грогги, нокдаун и нокаут. Грогги - состояние, развивающееся в результате сотрясения вестибулярного аппарата при сильном ударе в нижнюю челюсть. Основным симптомом является головокружение. Нокаут - остро возникающеепатологическое состояние, которое характеризуется кратковременной потерей сознания. Его причинами могут быть: • удар головного мозга о внутреннюю поверхность черепной коробки (сотрясение головного мозга, реже ушиб) - подобный вариант, как правило, наблюдаетсяпри ударах в височную область, переносицу и т.д.; • сотрясение вестибулярного аппарата, которое передается в мозжечок (расстраивается равновесие), затем в ствол мозга (нарушаются выпрямительные рефлексы - падение) и центр блуждающего нерва (возникает обморок, как при повышении тонуса блуждающего нерва) подобный вариант наблюдается преиму- щественно при ударе в нижнюю челюсть; • повышение тонуса блуждающего нерва, что приводит к рефлекторному замедлению сердечной деятельности и даже остановке сердца - подобный вариант, как правило, бывает при ударе в область шеи или солнечного сплетения; • раздражение при ударе нервных рецепторов внутренних органов, что приводит к резчайшей боли - данный вариант, как правило, наблюдается при ударе в левое и правое подреберье. В 1-м и 2-м случаях характерны симптомы, соответствующие сотрясению головного мозга, во 2-м, 3-м, 4-м случаях - рефлекторному обмороку неврогенного генеза или внезапной остановке кровообращения. Нокдаун является ослабленным выражением нокаута: сознание сохранено, наблюдается только состояние забытья (потеря ориентировки, нарушение координации, головокружение, звон в ушах). Состояние забытья исчезает через несколько секунд, впоследствии полностью восстанавливается обычное состояние. Наиболее опасным является удар в нижнюю челюсть, так как при этом возникают большое ускорение и большая амплитуда движения головы. Мозг при внезапном торможении ударяется о затылочную кость и сжимается в области затылочного отверстия. Одновременно в лобной области увеличивается пространство между мозгом и твердой мозговой оболочкой, верхняя мозговая вена натягивается, а иногда и надрывается - появляется субдуральное кровотечение. В задней черепной яме возникает вращательное движение мозжечка и ствола, в результате чего ствол мозга прижимается к основанию черепа и также может быть поврежден. Ликворная волна ударяется о стенки желудочков мозга, травмируя при этом важные вегетативные образования и ретикулярную формацию, в результате чего наступает потеря сознания и падение тонуса мускулатуры. При сильном ударе в область виска могут возникать повреждения височной кости и средней мозговой артерии, вследствие этого наступает эпидуральное кровотечение. При ударе в лоб боксер падает назад затылком на канаты или пол ринга; в этих стучаях механизм повреждения мозга подобен таковому при ударе в затылок. При боксерских ударах страдают более фиксированные отделы головного мозга (ствол, ретикулярная формация, гипоталамус). Поражение указанных образований длительное время проявляется их функциональной недостаточностью. Потеря сознания на ринге может наступить при ударе в область шеи, солнечного сплетения, печени, сердца. При ударе в солнечное сплетение часто наступает шок от прижатия нервного сплетения к позвоночнику, особенно когда расслабле- ны мышцы живота. Повреждение вегетативных образований вызывает спазм диафрагмы, остановку дыхания, чувство замирания сердца (≪сердечной тоски≫). 14.4.1.5 Черепно-мозговые травмы при занятиях восточными единоборствами В восточных единоборствах критериями диагностики черепно-мозговых травм, грозящих как мгновенными, так и отдаленными осложнениями, являются (А.А. Гринь, 1999): 1. На татами (после удара в голову): Э потеря сознания любой длительности; • дезориентировка (во времени, месте, ситуации, собственной личности); • появление спонтанного нистагма (горизонтального, вертикального, ротаторного); • плавающее движение глазных яблок; • неустойчивость в позе Ромберга, выраженные координационные нарушения; • появление сильной головной боли, тошноты, рвоты; • резкая бледность; • кровотечение из наружного слухового прохода; • сильное головокружение; • появление брадикардии; • фиксационная амнезия. I ЗАПОМНИТЕ! I Наличие даже одного из указанных симптпо мое является показанием для отстранения спортсмена от дальнейшего участия в соревнованиях и требует повторного осмотра врачом. Чем больше указанных симптомов выявлено у спортсмена, тем серьезнее ситуация и больше оснований для госпитализации и наблюдения за пострадавшим в стационаре. 2. После соревнований: • амнезия; • головная боль, тошнота, рвота; • оглушение (вял, адинамичен, ответы односложные, быстро истощается, сонлив, безучастен к окружающему); • психомоторное возбуждение; • брадикардия при высоком артериальном давлении; • нистагм спонтанный или при взгляде в стороны, вверх; • неустойчивость в позе Ромберга, координационные нарушения; • появление параличей; • ригидность мышц затылка и другие менингиальные симптомы; • неравномерность зрачков. IЗАПОМНИТЕ! Наличие хотя бы одного из указанных симптомов является показанием для немедленной госпитализации пострадавшего в стационар. Во время кумитэ нельзя исключить также возникновения закрытых повреждений грудной клетки и живота, что должно вызывать настороженность в отношении целостности жизненно важных органов. 14.4.2. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга Переломы позвоночника могут возникнуть как при прямой (непосредственный удар в область спины), так и при непрямой травме (падение с высоты на голову, ноги, ягодицы, придавливание тяжестью и др.). Основные механизмы травмы при переломах позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный приведены на рис. 14.8. По характеру повреждения костной структуры позвонка различают переломы тела (компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый), дужек и отростков (поперечных, остистых), а также множественные переломы. Закрытые повреждения позвоночника по характеру травмы подразделяются на: - повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений); - переломы тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионнооскольчатый); - переломы заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков); - переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости — сагиттальной, фронтальной (или под углом), и деформацией позвоночного канала; - множественные повреждения, сочетающиеся друг с другом (связочного аппарата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.). По сопутствующей неврологической симптоматике различают неосложненные и осложненные переломы с повреждением спинного мозга (сотрясение - функциональное повреждение; ушиб, сдавление, частичный или полный перерыв - анатомические повреждения); рис. 14.9; Для неосложненных переломов позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях (особенно при ходьбе), ограничение подвижности позвоночника и напряжение мышц на уровне травмы. При переломе шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы. Перелом нижнегрудных или поясничных позвонков может сопровождаться забрюшинной гематомой, что приводит к появлению болезненности и напряжению мышц живота. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом ≪прилипшей пятки≫ (невозможность оторвать прямую ногу от постели) и ≪псоас-симптом≫ (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазобедренном суставе ноги). В редких случаях клинические проявления перелома могут почти полностью отсутствовать и выявляются лишь при рентгенологическом обследовании. Повреждения спинного мозга при переломах позвоночника. Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясение спинного мозга составляет 1-2% от всех повреждений спинного мозга. Оно возникает после падения с высоты на голову, спину, ягодицы, а также при травме по типу ускорение - торможение. Характерны синдромы частичного и (гораздо реже) полного нарушения проводимости спинного мозга. Вялые парезы и параличи конечностей, расстройства чувствительности (преобладают парестезии) и задержка мочи довольно быстро проходят. Патологические изменения в спинном мозге носят обратимый функциональный характер, структурные повреждения отсутствуют.Течение благоприятное. Обычно неврологические нарушения исчезают в течение нескольких минут, часов или спустя 2-3 сут после травмы. В редких случаях выздоровление наступает через 2-3 нед. Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением в нем функциональных (обратимых) и морфологических (необратимых) изменений в виде очагов некроза, размозжения и кровоизлияния, приводящих к частичному повреждению или анатомическому перерыву. Синдром полного нарушения проводимости проявляется вялыми парезами или параличами мышц с отсутствием рефлексов, расстройствами чувствительности и функции тазовых органов. При неполном повреждении на этом фоне удается выявить признаки, свидетельствующие о частичном сохранении проводимости спинного мозга (наличие в той или иной степени движений или чувствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при пассивных движениях в суставах, сдавлении толстой кожной складки и др.). Степень повреждения спинного мозга выявляется лишь в более поздние сроки по мере ликвидации явлений спинального шока. С целью уточнения диагноза применяются миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Тактика тренера. При подозрении на повреждение спинного мозга следует обеспечить пострадавшему абсолютный покой. Если не исключается возможность повреждения шейного отдела позвоночника - необходимо немедленно иммобилизировать его при помощи жесткого воротника Шанца (в последующем - полукорсета; рис. 14.10). Транспортировка - только на жестких носилках или щите, доставка на машине скорой помощи в специализированное лечебное учреждение (нейрохирургическое отделение). IЗАПОМНИТЕ! При малейшей возможности повреждения шейного отдела позвоночника необходима его немедленная иммобилизация при помощи жесткого воротника Шанца. Спинальный шок - синдром, возникающий в остром и раннем периодах травматических повреждений спинного мозга. Он характеризуется падением возбудимости, угнетением рефлекторных функций нервных центров, расположенных ниже места поперечного перерыва спинного мозга, и снижением артериального давления. Глубина спинального шока и его продолжительность зависят от тяжести травмы. Он может длиться в течение нескольких недель и месяцев. Этому в значительной мере способствуют расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга, раздражающее действие на спинной мозг костных отломков, гематом, инородных тел, рубцов и др. 14.4.3. Травмы внутренних органов Сильные удары в область живота, грудной клетки, поясничную область, промежность, особенно если они сопровождаются переломами ребер, грудины, костей таза, могут приводить к повреждению сердца, легких, печени, селезенки, кишечника, почек, мочевого пузыря (рис. 14.11). Повреждения сердца. В механизме повреждений сердца при тупых травмах грудной клетки принимают участие несколько факторов: 1) непосредственное физическое воздействие на орган с кровоизлиянием в его отделы миокард, под эндокард или эпикард; 2) влияние центральной нервной системы на эндокринно-вегетативную регуляцию деятельности сердца (стресс); 3) различные нарушения метаболизма в миокарде (перераспределение содержания катехоламинов, калия, натрия и т.п.), которые ведут к гипоксии и гипотензии;, 4) гиперфункция симпатоадреналовой системы, в результате чего усиливается кардиотоксическое действие катехоламинов. 5) Выделяют четыре степени (формы) закрытой травмы сердца: - сотрясение; - ушиб (контузия); - разрыв сердца; - травматический инфаркт. Сотрясение - наиболее легкая форма закрытой травмы сердца. Характеризуется быстрым развитием непродолжительных и нетяжелых клинико-кардиографических изменений. Пострадавшие жалуются на ноющие, быстро проходящие боли в области сердца Основной симптом - аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахикардии, предсердные или желудочковые экстрасистолы), а также нарушения проводимости вплоть до полной, хотя и преходящей, поперечной блокады сердца или одной из ножек предсердножелудочкового пучка (пучка Гиса) Характерны головокружения, обмороки, кратковременная гипотензия. При ушибе сердца наблюдаются малозаметные, непроникающие разрывы миокарда (предсердия поражаются чаще желудочков), которые могут сопровождаться обширными кровоизлияниями, захватывающими субэпикардиальные участки и толщу миокарда Иногда они сдавливают мелкие ветви коронарных артерий, что приводит к формированию в последующем рубцово-измененных участков Нередко кровью пропитываются все оболочки сердца При этом миокард становится дряблым,неравномерно полнокровным Характерны постоянные или приступообразные боли в области сердца, аритмии, расширение сердца в поперечнике, одышка, различные изменения на ЭКГ. В тяжелых случаях развивается сердечная недостаточность. Травматический разрыв сердца - наиболее тяжелая форма его закрытой травмы Травматические разрывы миокарда - частая причина летальных исходов: они наблюдаются у 10-15 % всех погибших в автокатастрофах. Разрывы правого желудочка сердца происходят реже, чем левого. В 30% повреждения имеют многокамерный характер, у Уз больных одновременно возникают разрывы перикарда; у остальных перикард остается не затронутым, но существует угроза тампонады сердца кровью, а в последующем, при благоприятном исходе, - развитие перикардита. Описаны случаи разрывов травматических аневризм аорты, характеризующиеся высокой летальностью. Следствием закрытой травмы сердца могут быть также перикардит (воспаление перикарда), коронаротромбоз и травматический инфаркт миокарда, ≪вывих сердца≫ и его ≪удавление≫, травматический порок сердца, аритмии, миокардиодистрофия. Повреждения плевры и легких происходят при ушибах грудной клетки, ее сдавлении, переломах ребер и грудины, ранениях фехтовальным оружием и легкоатлетическим копьем. В закрытых повреждениях плевры (без повреждения кожи) основная роль обычно принадлежит концу сломанного ребра. Ушиб легкого. При ушибе легкого обусловленном закрытой травмой грудной клетки, характерна клиническая картина кровоизлияния в легкое, которая обычно малосимптомна: кровохарканье, особенно в первые 3-5 дней, боли в груди, по-видимому, связанные с повреждением плевры, одышка и ослабление дыхания в соответствующей области легкого, непродолжительная лихорадка, умеренное повышение числа лейкоцитов в крови и небольшое ускорение оседания эритроцитов. В связи с непродолжительностью изменений (5-7 дней), наиболее информативно рентгенологическое исследование, выполненное в первые сутки после травмы. При присоединении пневмонии имеет место нарастание симптоматики, а также более длительное и высокое повышение температуры, выраженное увеличение числа лейкоцитов в крови и появление молодых форм. При ушибе легкого нередко развивается гемоторакс — попадание крови в плевральную полость (рис.14.12), клинические проявления которого зависят от степени кровопотери, смещения средостения и сдавления легкого скопившейся кровью, степени разрушения легочной ткани и уменьшения легочной вентиляции. Развитие гемоторакса может сопровождаться острой легочно-сердечной недостаточностью. При тяжелой травме с множест- венными переломами ребер наблюдается прогрессирующее развитие дыхательной недостаточности, вызванной ограничением дыхательных экскурсий инеэффективностью кашля. Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений торакальной травмы является травматический плеврит. Как правило, он возникает уже в первые трое суток после травмы. Выпот обычно соответствует стороне травмы, но может иметь двустороннее или противоположное расположение. Характерны жалобы на боли при дыхании в груди и одышку. Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости. Попадание воздуха в плевральную полость неизбежно ведет к частичному или полному спадению легкого. В зависимости от причины возникновения различают травматический, спонтанный (самопроизвольный) и искусственный (лечебный) пневмоторакс. При открытом пневмотораксе (рис.14 13) плевральная полость сообщается с внешней средой через зияющий дефект грудной стенки или бронха Давление в плевральной полости при этом равно атмосферному (при дефектах небольших размеров оно несколько понижается при вдохе и повышается при выдохе) Легкое полностью спадается и выключается из акта дыхания Наиболее тяжелые явления возникают вследствие того, что противоположное легкое, обеспечивающее в том случае весь газообмен, начинает функционировать в ненормальных условиях Отрицательное давление в здоровой плевральной полости не может быть уравновешено податливым и легко смещаемым средостением, которое под влиянием атмосферного давления сдвигается в сторону здорового легкого, в результате чего функциональная способность последнего значительно снижается Поскольку давление в неповрежденной плевральной полости во время дыхательных фаз значительно колеблется, а на стороне, где возник открытый пневмоторакс, остается приблизительно постоянным, при каждом вдохе смещение средостения увеличивается, а при выдохе уменьшается В результате средостение вместе с заключенными в нем жизненно важными органами, обильно снабженными нервными рецепторами, претерпевает более или менее резкие колебания, ≪баллотирует≫ Это ведет к затруднению кровотока по сосудам средостения и прежде всего по полым венам, нарушению работы сердца и к возникновению тяжелых шокогенных реакций. При закрытом пневмотораксе сообщение между воздухом, находящимся в плевральной полости, и внешней средой отсутствует. В плевральной полости обычно сохраняется тот или иной уровень отрицательного давления, по крайней мере в момент вдоха. В связи с этим спадение легкого на поврежденной стороне часто бывает не полным Оно частично принимает участие в газообмене Средостение смещается незначительно и его колебания выражены в небольшой степени Расстройства дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе выражены значительно меньше, чем при открытом, и быстро компенсируются после кратковременного периода нарушений, носящих в значительной мере рефлекторный характер (раздражение плевры проникшим воздухом). Тяжелые нарушения возникают при клапанном пневмотораксе, наблюдающемся обычно при небольших дефектах грудной стенки, легочной ткани или бронха При этом виде пневмоторакса атмосферный воздух в момент вдоха присасывается в плевральную полость, а во время выдоха, когда давление в плевральной полости повышается, дефект прикрывается и не пропускает воздух в обратном направлении. В некоторых г лучаях воздух входит в плевральную полость в фазе выдоха. Количество воздуха в плевральной полости постепенно нарастает, легкое спадается и выключается из акта дыхания, а средостение смещается в здоровую сторону, в результате чего могут наступить тяжелые дыхательные и циркуляторные расстройства. Неотложная помощь. При открытом пневмотораксе (ранение грудной клетки) первая помощь заключается в наложении герметичной повязки, хотя бы временно превращающей открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающий колебания средостения. Без такой повязки смертельный исход может наступить еще до приезда скорой помощи. Наиболее простая герметичная повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеенка. После наложения герметичной повязки необходима срочная доставка пострадавшего в специальное лечебное учреждение. Закрытый пневмоторакс, как правило, не требует применения срочных вра-чебных манипуляций, если при нем не наблюдается существенного смещения средостения. Однако и при закрытом пневмотораксе больной должен быть доставлен в больницу. При клапанном пневмотораксе необходимо максимально быстро доставить больного в лечебное учреждение, где ему окажут неотложную помощь (разгрузка плевральной полости от избыточного количества воздуха с помощью пункции, т.е. введения специальной иглы в плевральную полость, с целью перевода клапанного пневмоторакса в открытый). Повреждения органов брюшной полости могут возникнуть в момент удара в область подреберья (футбольной бутсой, снарядом для метания, при ударе об окружающие предметы и т.п.), падении с большой высоты (во время прыжков в воду) и по механизму противоудара о позвоночник и ребра (при прыжках на лыжах). Они сопровождаются явлениями шока, выраженного в той или иной степени. Характерно быстро нарастающее внутреннее кровотечение (особенно при разрывах паренхимы и капсулы печени и селезенки), бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нитевидный пульс, помрачение или потеря сознания, резкое напряжение мышц брюшной стенки. При повреждении кишечника развивае1ся воспаление брюшины - перитонит. Неотложная помощь. Холод на соответствующиеобласти, покой и срочная госпитализация (как правило, необходимо хирургическое вмешательство). Травматические повреждения селезенки составляют от 20 до 30% всех по- вреждений паренхиматозных органов. Различают одномоментные и двухмоментные разрывы селезенки. При одномоментных разрывах имеет место одновременное повреждение паренхимы и капсулы. В этих случаях кровотечение в свободную брюшную полость из разорванной селезенки возникает непосредственно после травмы. При двухмоментном разрыве обычно в первый момент травмируется только одна паренхима селезенки с образованием субкапсулярной гематомы. При повторном моменте, часто под влиянием незначительной видимой причины, происходит разрыв капсулы и прорыв гематомы в свободную брюшную полость. Между моментом травмы и прорывом крови в свободную брюшную полость проходит некоторый отрезок времени, исчисляемый от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Клиническая картина при травме селеенки различна в зависимости от тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, и наличия сопутствую- щих травм других органов. Ведущими являются симптомы острой кровопотери и шока, к которым присоединяются признаки раздражения брюшины. Обычно пострадавшие жалуются на боль в области левого подреберья, реже в верхнем отделе живота или по всей брюшной полости. Боль нередко отдают в левое плечо, левую лопатку. Раздражение брюшины налившейся кровью ведет к напряжению брюшной стенки и выраженной болезненности ее при пальпации. Массивное кровотечение, помимо местных симптомов, характерных для внутрибрюшного кровотечения, ведет к развитию общих проявлений острой кровопотери: быстро прогрессирующей слабости пострадавшего, появлению шума в ушах, головокружения, тошноты, рвоты, холодного пота, бледности кожи, видимых слизистых и т.д. В тяжелейших случаях может развиться возбуждение больного, нарушение сознания и резкое падение артериального давления. При образовании обширной субкапсулярной гематомы растяжение капсулы излившейся кровью вызывает значительные болевые ощущения и чувство полноты в левом подреберье. Прогноз зависит от тяжести травмы селезенки, величины кровопотери и характера сопутствующих повреждений других органов. Решающее значение для исхода заболевания имеет своевременность производства оперативного вмешательства. Неотложная помощь. Холод на соответствующие области, покойи срочная госпитализация (как правило, необходимо хирургическое вмешательство). Повреждения почек и мочевого пузыря возможны при ударе в поясничную область, живот (надлобковую область), падении с высоты на ягодицы. В последнем случае почки страдают вследствие удара о позвоночник и нижние ребра. Для непосредственного повреждения почек, которым сопровождается их ушиб, характерны кровоизлияния в почечную паренхиму, ее отек и ишемия, тромбоз сосудов и инфаркты, гематурия, острая почечная недостаточность. Повреждение почек сопровождается шоковым состоянием, появлением крови в моче или образованием околопочечной гематомы. При этом может развиться острая почечная недостаточность. Разрыв мочевого пузыря сопровождается задержкой мочи, которая быстро изливается в околопузырную клетчатку. Шоковое состояние углубляется явлением интоксикации. Неотложная помощь. Холод на соответствующие области, покой и срочная госпитализация (как правило, необходимо хирургическое вмешательство). 14.4.4. Травмы носа, уха, гортани, зубов и глаз Повреждения носа могут быть вызваны ударом боксерской перчаткой, головой противника, мячом, клюшкой, ушибом при падении лицом вниз и т.д. При этом могут возникнуть носовое кровотечение или перелом костей и хрящей носа. Чаще наблюдаются переломы спинки носа и носовой перегородки (при осмотре в этом случае определяют искривление и отек спинки носа). Тактика тренера при повреждениях носа состоит в остановке носового кровотечения: на область переносицы накладывают холод и соответствующее крыло носа пальцем прижимают к перегородке. Если эти действия не помогают, в передний отдел носа вводят тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода. При отсутствии эффекта доставка в специализированное лечебное учреждение. Повреждения ушной раковины (надрывы и переломы хряща) наиболее часто встречаются у борцов и боксеров в результате трения о ковер или прямого скользящего удара. При этом происходит разрыв кровеносных сосудов уха и образуется гематома между надхрящницей и хрящом. В случае неправильного лечения ушная раковина деформируется. Тактика тренера. Необходимо доставить пострадавшего в травматологический пункт. Травмы гортани в большинстве случаев наблюдаются в боксе и борьбеи связаны с ушибами при падении. Переломы хрящей гортани и большие кровоизлияния под ее слизистой ведут к развитию острого стеноза (сужения) гортани. Его признаки — осиплость голоса и нарастающее удушье. Тактика тренера. Пострадавшего необходимо немедленно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение. Повреждение зубов бывает при ударах в лицо или ушибах у боксеров, футболистов, хоккеистов. В случае своевременного направления спортсмена, потерявшего одновременно несколько зубов, к специалисту возможно приживление зубов. В боксе при ударах могут возникнуть трещины зубной эмали с последующей ее отслойкой. Для профилактики повреждений боксеры на тренировках и соревнованиях должны пользоваться специальными резиновыми прокладками и капами. Ушибы глаз возможны при ударах мячом, лыжной палкой, фехтовальным оружием и т.д. Обычно они сопровождаются кровоизлиянием под кожу век или в ткани переднего отдела глазного яблока — под конъюнктиву, в переднюю камеру глаза. Кровоизлияние рассасывается в течение 7-10 дней после тепловых процедур или даже без лечения. При очень тяжелых ушибах происходит кровоизлияние в сетчатку и сосудистую оболочку, которое сопровождается резким понижением остроты зрения. Тяжелые повреждения чреваты отслойкой сетчатки, разрывом сосудистой оболочки и другими осложнениями. Тактика тренера. Холод на область глаза и срочная доставка в специализированное лечебное учреждение.
