Профилактические мероприятия по предотвращению пролежней: 1. Уменьшение степени и длительности сдавления кожных покровов. Для этого каждые 2 часа необходимо менять положение больного в постели, переворачивать его, производя одновременно обтирание кожного покрова камфорным спиртом. Для уменьшения давления на крестец приподнимать головной конец кровати следует не более чем на 45 градусов. В случае использования кресла - каталки его сиденье должно быть достаточно широким, чтобы возможны были повороты больного. При нахождении больного в постели используют специальные надувные круги, которые подкладывают под крестец, пяточные бугры и другие костные выступы таким образом, чтобы избежать соприкосновения этих выступов с опорной поверхностью. В некоторых случаях рекомендует положение на животе. Наиболее эффективно применение специальных противопролежневых матрасов либо кроватей, позволяющих уменьшить давление на мягкие ткани в местах костных выступов. К настоящему времени существует три разновидности этих приспособлений: противопролежневые наматрасники, заменяемые матрасы и специальные кровати. 2. Уменьшение трения кожи об опорную поверхность. Простыни должны быть туго натянуты, без морщин. Необходимо осуществлять уход за кожей промежности (поддерживать в сухом состоянии), своевременно выявлять и лечить царапины и другие повреждения кожного покрова. 3. Полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов и калорий. Нормативным документом, определяющим порядок профилактики и лечения пролежней, является Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002), утвержден Приказом МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. № 123. По результатам исследования, проведенного в США, около 17 % всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. У больных, находящихся на лечении в отделениях анестезиологии-реанимации или реанимации и интенсивной терапии, риск развития пролежней еще выше. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. | Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие • у пациентов группы риска более чем в 80 % случаев. Механизм зарождения и развития пролежней.Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней. Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Места появления пролежней.В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего пролежни появляются в области ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже - в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. Диагностику пролежнейи их инфекционных осложнений проводит врач. В развитии пролежней выделяют четыре стадии: I стадия - устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены; II стадия - стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку; III стадия - разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны; IV стадия - поражение (некроз) всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования. Для оценки степени риска развития пролежней существует специальная шкала Ватерлоу. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска отсутствует. Противопролежневые мероприятия следует начинать сразу после поступления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. Противопролежневые мероприятиявыполняются сестринским персоналом после специального обучения. Профилактические мероприятия должны быть направлены на: • уменьшение давления на костные ткани; • предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение сидя в кровати или в кресле); • наблюдение за кожей над костными выступами; • поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); • обеспечение пациента адекватным питанием и питьем; • обучение пациента приемам самопомощи для перемещения. Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему: • своевременная диагностика риска развития пролежней; • своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий; • адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в том числе по уходу. 21 22 > >> Особенности ухода за больными с пролежнями. Профилактика и лечение пролежней Пролежни (гангрена мягких тканей - кожи, подкожной клетчатки и др.) образуются в результате нервнотрофических изменений или нарушений кровообращения у ослабленных и тяжелых больных (особенно с повреждениями спинного мозга) на тех участках тела, которые подвержены длительному сдавливанию чаще всего из – за вынужденного длительного неподвижного нахождения больного в постели. В значительном числе случаев пролежни можно рассматривать как осложнение недостаточно качественного ухода. При длительном положении больного на спине, в первую очередь сдавливаются мягкие ткани в области крестца, пяток, затылка, где чаще всего и образуются пролежни. Нередко пролежни появляются и в других местах, где костные выступы расположены непосредственно под кожей (лопатки, большие вертелы бедренных костей и др.). Другими предрасполагающими факторами развития пролежней являются: ожирение или истощение больного; диспротеинемия; анемия; сухость кожи с образованием трещин; повышенная потливость; недержание кала и мочи; любые факторы, вызывающие повышенную влажность постели; любые формы нарушения периферического кровообращения. Помимо всего прочего пролежни опасны тем, что являются входными воротами для инфекции, что может привести к развитию раневой инфекции и сепсиса. Образование пролежней происходит постепенно. Больной может предъявить жалобы на боли в поясничной области. Визуально вначале на поверхности кожи в местах сдавливания тканей появляется покраснение, цианоз, развивается отек кожи вследствие застоя венозной крови (стадия ишемии). Это обратимая стадия развития пролежня, когда устранение сдавливающего фактора и минимальный объем лечебного пособия нормализует изменения кожных покровов. Затем, вследствие грубых нарушений микроциркуляции преимущественно на уровне артериол начинает отслаиваться эпидермис (мацерация), некротизируется кожа, несмотря на ее достаточно высокую устойчивость к гипоксии (стадия поверхностного некроза). Позднее некротизируются жировая клетчатка, фасции с последующим отделением некротических тканей и образованием глубокой раны. В ряде случаев на дне раны определяется участок обнаженной кости. При присоединении раневой инфекции рана становится гнойной (стадия гнойного расплавления). Для объективизации степени риска развития пролежней предложена шкала ВАТЕРЛОУ и шкала Norton. Пролежни достаточно плохо поддаются лечению, в связи с чем профилактика данного осложнения имеет первостепенное значение. Мероприятия по профилактике и лечению пролежней регламентированы ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни» и утверждены приказом МЗ РФ № 123 от 17.04.02 г. Медицинская сестра должна ежедневно осматривать больного, при выявлении малейших признаков формирования пролежней сообщить врачу. Во многих клиниках широкое распространение получили одноразовые предметы ухода за больными и средства ухода за кожей. Хорошо обезжиривают кожу, разбавленная 1:1 смесь 40% этилового спирта с шампунем. При обтирании обращают внимание на складки кожи, особенно у тучных людей. Больных с нарушением функций органов малого таза, а также длительное время находящимся на постельном режиме следует подмывать не реже двух раз в день. Наиболее известной является система одноразовой санитарной гигиены EURON, включающая различные прокладки с поглощающими слоями разной степени впитываемости; целлюлозные простыни, не образующие складок; влажные бактерицидные салфетки и др. Профилактика пролежней С целью профилактики пролежней необходимо: . исключить наличие на постели крошек, складок; длительный контакт кожи с мокрым бельем; . постельное белье должно быть без рубцов, заплаток, пуговиц; . область спины, крестца 1-2 раза в день следует протирать камфорным или салициловым спиртом; . необходимо подкладывать под костные выступы резиновые круги, обернутые негрубой тканью, ватномарлевые и поролоновые подушки, валики и др. При длительном нахождении больного в кресле-каталке или инвалидной коляске поролоновые или другие прокладки подкладывают под ягодицы, спину и стопы больного. Лучше всего использовать функциональные кровати, и специальные поролоновые или противопролежневые матрацы, наполненные водой, воздухом или гелием; . несколько раз в день (желательно каждые 2 часа) необходимо переворачивать больного, менять положение тела (на одном, другом боку, положение ФАУЛЕРА с упором для ног и др.); для перемены положения тела больного нельзя сдвигать – только приподнимать, перекатывать и т. д.; . при поворотах больного кожные покровы в местах возможного формирования пролежней нетравматично массируют, при мытье кожи исключают трение кусковым мылом; используют только жидкое мыло; если кожа сухая ее смазывают защитными кремами или мазями (например, мазью «ПАНТЕТОЛ»); при избыточно влажной коже последнюю протирают мягкой салфеткой, обрабатывают препаратами типа «БЕПАНТЕН», «ВАЗА-ПЕНА»; . при недержании мочи и кала использовать эффективные моче- и калоприемники, впитывающие прокладки, простыни, памперсы и др.; . обучать родственников правилам ухода за больным, обучать пациента технике изменения положения тела, в том числе с использованием технических приемов и специальных вспомогательных средств. При первых признаках пролежней: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия, проводить кварцевание. При развитии пролежня – его обрабатывают 0,5% раствором калия перманганата. При присоединении инфекции рану обрабатывают антисептическими препаратами, в том числе мазевыми; ферментами; веществами, стимулирующими репаративные процессы (СОЛКОСЕРИЛ, АЦЕРБИН, ИРУКСОЛ, АРГОСУЛЬФАН, БЕПАНТЕН ПЛЮС, БАКТРОБАН и др.). Хорошо зарекомендовало себя использование раствора или геля цинка гиалуроната (куриозин). Препарат обладает обезболивающим, антибактериальным эффектами, стимулирует процессы заживления, предотвращает присыхание перевязочного материала и травмирование грануляций. При выраженном компоненте показана хирургическая некрэктомия. При наличии обильного гнойного отделяемого и снижении репаративных процессов могут быть использованы углеродные сорбционные повязки (КАРБОНИКУС С» и др.). При грамотно проведенных лечебных мероприятиях пролежень заживает вторичным натяжением.
