Первые итоги проведения заместительной терапии в Беларуси

Первые итоги проведения заместительной терапии в Беларуси
В.П. Максимчук1, А. А. Александров2
1) Министерство Здравоохранения Республики Беларусь;
2) Кафедра психиатрии и наркологии Белорусской медицинской академии
последипломного образования.
В конце сентябре 2007 г. в Гомельском областном наркологическом
диспансере начата реализация пилотного проекта по применению заместительной
терапии метадоном (ЗТМ). В рамках проекта планируется проведение лечения 50
пациентам с наркотической зависимостью ВИЧ-инфицированным и больным
СПИД. На конец 2007 г. на поддерживающей терапии находилось 15 пациентов.
Законодательной основой проведения в Беларуси заместительной терапии
метадоном являются Постановление Министерства Здравоохранения (МЗ РБ) №
31 от 16.09.2005 г. «Об утверждении Инструкции о порядке проведения
заместительной терапии метадоном в Гомельском областном наркологическом
диспансере лицам с наркотической зависимостью больным СПИД в рамках
исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и
лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь» и Приказ МЗ РБ № 718 от
04.09.2007г. «О реализации в Гомельском областном наркологическом диспансере
пилотного проекта по применению заместительной терапии лицам с
наркотической зависимостью в рамках исполнения проекта международной
технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике
Беларусь». Метадон согласно Постановлению Министерства Здравоохранения
Республики Беларусь 28 мая 2003 г. N 26 «Об утверждении республиканского
перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь (в ред.
постановления Минздрава от 28.05.2007 N 52)» отнесет в Список 2 особо опасных
наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных к
контролируемому обороту. На основании статьи 17 действующего в Республике
Беларусь Закона № 102-З от 22 мая 2002 г. «О наркотических средствах,
психотропных веществах и их прекурсорах» лекарственный препарат метадон
гидрохлорид в виде 0,1 % раствора «может использоваться в медицинских целях».
Подготовка к проведению проекта включала оборудование помощей,
обучение персонала, закупку необходимого оборудование по определению
наркотических и психотропных средств и мониторингу концентрации. Были
опубликованы методические рекомендации для врачей и пациентов по
применению заместительной терапии метадоном, разработаны и утверждены
региональные инструкции по проведению поддерживающей терапии метадоном.
Критериями включения пациентов в программу ЗТМ были утверждены:
установленный диагноз зависимости от опиоидов; систематическое употребление
опиоидов инъекционным путем, «на системе» более 2-х лет; две и более
безуспешные попытки лечения, ориентированного на воздержание от
наркотиков; возраст старше 18 лет наличие ВИЧ-статуса или диагноз СПИД.
На основании этих критериев в начале 2006 г. была отобрана группа
кандидатов на получение ЗТМ в количестве 50 человек. Данные пациенты
наблюдались наркологами в течение 1, 5 лет до начала терапии (сентябрь 2007 г.).
Оказалось, что за это время ремиссии в три и более месяца после традиционного
стационарного лечения ориентированного на воздержание достигли 2 человека; в
места лишения свободы выбыло 15 человек; 5 человек сменили место жительства;
умерло - 2 человека; 9 человек вышли из-под контроля диспансера; еще у 10
больных оказался недостаточный уровень мотивации (они были заинтересованы
только в проведении детоксификации метадоном, но в постоянном лечении).
Таким образом, из 50 первоначально отобранных в терапию было включено
всего 7 ВИЧ инфицированных пациентов с наркотической зависимостью.
Был разработан следующий алгоритм отбора участников ЗТМ: 1) осмотр
врачами диспансерного отделения всех обратившихся осмотр и принятие решения
заведующим диспансерным отделением о направлении пациента на врачебноконсультативную комиссию (ВКК) по проведению ЗТМ; 2) обследование (на
ВИЧ, наркотики, ИПП, рентгенодиагностика и др.), консультации специалистов
(терапевта, невролога, инфекциониста, психолога и др.); 3) осмотр и принятие
решения ВКК по проведению ЗТМ. После получения всей необходимой
информации пациент дает информированное согласие на участие в терапии ис
ним заключается терапевтический контракт. Далее пациент направляется на
госпитализацию врачом диспансерного отделения. На стационарном этапе
купируется состояние отмены и подбирается поддерживающая доза метадона.
Критериями выписки из стационара на амбулаторное лечение являются
подтвержденное лабораторно отсутствие наркотических и психотропных в
организме; упорядоченное поведение пациента; отсутствие симптомов состояния
отмены опиоидов; отсутствие депрессивных симптомов; наличие реальных
планов на будущее и мотивации на длительное лечение; субъективное ощущение
психического и физического комфорта пациентом. Затем пациент переходит на
амбулаторный прием метадона и находится под наблюдением нарколога,
психолога и социального работника (члены мультидисциплинарная бригада).
Для оценки состояния пациентов, принимающих заместительную терапию
метадоном, используются: структурированное интервью на основе учетной карты
пациента и Белорусский индекс тяжести зависимости (БелИТЗ-BASI,
модификация EuroASI); опросники по изучению инъекционного и сексуального
поведения и оценке качества жизни; стандартизированные оценочные шкалы)).
За время проведения из терапии были исключены 3 пациента: 1 – за грубые
нарушения режима поведения в отделении, 1 – за постоянный прием наркотиков и
алкоголя, и еще 1 – за попытку выноса метадона для последующей реализации.
Наиболее важным первым результатом проекта ЗМТ стало привлечение
наркозависимых к лечению в учреждениях здравоохранения: для попадания на
терапию многие впервые обратились за помощью к врачу инфекционисту и
терапевту, что позволило у 5 из них начать проведение антиретровирусной
терапии ВИЧ-инфекций, а также туберкулеза, гепатитов, других соматических
заболеваний. Часть пациентов начали получать терапию депрессии.
Все это привело к улучшению состояния физического (повышение
количества CD4 клеток и снижение вирусной нагрузки, снижение уровней
печеночных ферментов, нормализация состояния крови) и психического здоровья
(устранение бессонницы, сниженного настроения, дисфории, тревоги).
Подавляющее большинство пациентов с момента начала терапии полностью
прекратили прием «уличных» наркотиков (опиоидов, амфетаминов), прежде всего
в виде инъекций, и психотропных средств (бензодиазепинов), что подтверждалось
еженедельными анализами мочи на препараты. К сожалению, часть пациентов
допускала единичные эпизоды употребления наркотических веществ, но при этом
было достигнуто значительное снижение частоты потребления – от ежедневного
до одного раза в неделю. Кроме этого, некоторые пациенты эпизодически
допускали употребление алкоголя и нерецептурных лекарственных средств,
содержащих барбитураты («Корвалол», «Валокордин») с целью седации.
Практически все пациенты сообщают о нормализации жизненного стиля
(появление времени на работу, семью и отдых) и улучшение качества жизни.
Пациенты изменились внешне, стали следить за своей одеждой, женщины стали
уделять больше внимания своим детям. Прекращение трат денег на приобретение
наркотиков позволило улучшить экономическое состояние пациентов и их семей.
Это также позволило им сократить криминальную активность (по личным
сообщениям и данным органов охраны правопорядка), так отпала необходимость
добывать деньги для приобретения наркотиков незаконным путем.
Наконец, пациенты стали доступны психотерапевтическому вмешательству:
ежедневные контакты с наркологом, психологом и социальным работником
позволили работать над повышением мотивации на продолжение терапии и отказ
от наркотиков, разрешением личностных и психосоциальных проблем.
Основные проблемы и трудности были обусловлены отсутствием опыта.
В процессе подготовки оказался задействован персонал непосредственно не
участвующий в проведении ЗТМ, но от которого зависит сопровождение ЗТМ
(диспансер, стационар и лаборатория). Кроме того, наблюдаются значительные
затраты времени на подготовку и ведение различной документации, прежде всего
в связи с оборотом наркотика. К сожалению, не удалось достигнуть полного
согласования проведения проекта с сотрудниками правоохранительных органов:
наблюдалось разночтение совместных постановлений и приказов МЗ и МВД РБ,
неправильно трактовался порядок выдачей лекарств медсестрой пациенту.
Возникли несоответствия между требованиями правоохранительных органов и
других контролирующих инстанций к условиям реализации проекта.
Еще одной сложностью стал интерес средств массовой информации к ЗТМ
и появление в прессе дискуссий, высказывание различных, часто
противоречивых, точек зрения на наркотическую зависимость и ее лечение.
Наблюдались также требования общественных организаций и отдельных
лиц о включении в терапию наркозависимых, не имеющих ВИЧ-статуса.
На данный момент планируется начало второго этапа пилотного проекта
заместительной терапии метадоном на базе Минского городского
наркологического диспансера, где в течение 2008 г. также будут набраны 200
ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих опиоидной зависимостью.