Анкета о Вашем здоровье

Успешность лечения может зависеть от наличия степени развития общих заболеваний
организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут
правильно составить план лечения, дать обоснованные гарантии на выполненную работу.
Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны
посторонним лицам.
КАРТА ОПРОСА
(АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________
Число/месяц/год рождения _______________________________________________________________________
Адрес (по месту проживания) ____________________________________________________________________
Тел. дом. ____________________ раб. _______________________ сот. ___________________________________
Достоверность вышеуказанной информации гарантирую.
Дата ______ ______________ 201___г.
Подпись
__________________________________________
Я разрешаю администраторам клиники звонить и отправлять смс-сообщения по указанным мной в
анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в
расписании клиники.
Подпись
_____________________________
АНКЕТА
О своем здоровье сообщаю следующее:
(Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту).
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Повышается или понижается артериальное давление
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др.
лекарственных препаратов
Заболевания крови
Заболевания печени
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания почек
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания кожи
Нейродермит
Заболевания костной системы, суставов
Постоянные или периодические приемы лекарственных препаратов
Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Состоит ли на учете в лечебном учреждении
Проводились ли исследование на СПИД, когда
Проводились ли исследования на Гепатиты, когда
Инфекционные заболевания
А также сообщаю, что ранее:
Сотрясение головного мозга
Травмы
Операции
Другие заболевания
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
Заболевания глаз
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Заболевания гайморовых пазух
Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Грибковые заболевания (были, есть)
Нарушение свертываемости крови
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Были ли (или есть) грибковые заболевания
Были ли язвы полости рта
Была ли длительная необъяснимая лихорадка
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Периодически появляются багровые или красны е участки на коже, сыпь
Ночная потливость
Диарея (поносы)
Беспричинные головные боли
Периодическая или постоянная сухость во рту
Нарушение свертываемости крови
Проводились ли переливания крови (когда)
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Рахит
Удаление миндалин
Выезды из Н.Новгорода и из Нижегородской области за последние 6 месяцев (страна
регион России
Последнее общемедицинское обследование проводилось в ________году
)
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДЛЯ ЖЕНЩИН
Вы беременны
Подозреваете беременность
Вы кормите ребенка грудью
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
* на местные анестетики
* на антибиотики
* на сульфанилимиды
* на препараты йода
* на гормональные препараты
* на другие лекарственные препараты
* на пыльцу и растения
* на пищевые продукты
* на шерсть животных
* на другие вещества
Я искренне ответил(а) на пункты анкеты.
Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: _________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
• Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья .
•
Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем стоматологическую услугу будут
определяться с учетом моего здоровья
"____"______________201___г.
Подпись __________________________(________________________)