анкета - Медицинский центр «Гарантия

Успешность лечения может зависеть от наличия общих заболеваний организма. Вот почему врачу
нужны сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка. Они помогут правильно составить план
лечения , избежать возможных осложнений.
Сообщаемые Вами данные оставляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.
КАРТА ОПРОСА ПЕРЕД МАНИПУЛЯЦИЕЙ
(АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Ф. И. О. ребенка____________________________________________________________________________
Число/месяц, год рождения ребенка _______________ ____________________________________________
Адрес регистрации(прописка)_________________________________________________________________
Ф. И. О. законного представителя ребенка ______________________________________________________
Адрес по регистрации законного представителя ребенка __________________________________________
Тел. дом. _________________ рабочий_____________________сотовый______________________________
Достоверность вышеуказанной информации гарантирую
Дата «_____»_______________ 20_____ г.
Подпись законного представителя ребенка _________________________________/____________________/
Я, законный представитель ребенка, разрешаю медицинским регистраторам ООО ЦСМТ «Гарантия»
звонить по указанным ной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приеме , контрольном осмотре или
сообщить о других изменениях в расписании медицинского центра.
Подпись законного представителя ребенка ____________________________________________________
АНКЕТА
( заполняется законным представителем ребенка)
О здоровье ребенка сообщаю следующее:
(отвечая на вопросы анкеты, необходимо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту)
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Повышается или понижается артериальное давление
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др.
лекарственных препаратов
Заболевания крови
Заболевания печени
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания почек
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания кожи
Нейродермит
Заболевания костной системы, суставов
Постоянные или периодические приемы лекарственных препаратов
Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Состоит ли на учете в лечебном учреждении
Проводились ли исследование на СПИД, когда
Проводились ли исследования на Гепатиты, когда
Инфекционные заболевания
А также сообщаю, что ранее:
Сотрясение головного мозга
Травмы
Операции
Другие заболевания
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Заболевания глаз
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Заболевания гайморовых пазух
Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
Грибковые заболевания (были, есть)
Нарушение свертываемости крови
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Были ли (или есть) грибковые заболевания
Были ли язвы полости рта
Была ли длительная необъяснимая лихорадка
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь
Ночная потливость
Диарея (поносы)
Беспричинные головные боли
Периодическая или постоянная сухость во рту
Нарушение свертываемости крови
Проводились ли переливания крови (когда)
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Рахит
Удаление миндалин
Выезды из Н.Новгорода и из Нижегородской области за последние 6 месяцев (страна
, регион России
Последнее общемедицинское обследование проводилось в ________году
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
* на местные анестетики
* на антибиотики
* на сульфанилимиды
* на препараты йода
* на гормональные препараты
* на другие лекарственные препараты
* на пыльцу и растения
* на пищевые продукты
* на шерсть животных
* на другие вещества
Прием антибиотиков, других лекарственных средств матерью во время кормления ребенка грудью
)
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
Я искренне ответил(а) на пункты анкеты.
Дополнительно хочу сообщить о состоянии здоровья ребенка следующее: __________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
• Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
• Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния здоровья
ребенка.
• Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут
определяться с учетом здоровья ребенка.
В случае сопровождения ребёнка не его законными представителями, обязуюсь
оформить на них Доверенность с правом подписывать за меня документы, связанные с
лечением моего ребенка, в том числе карту опроса, договор, план лечения,
информированное согласие на лечение, гарантийный талон, оплачивать данные услуги, а
также выполнять все иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
"____"______________20_____г.
Подпись законного представителя ребенка___________________