Приложение 19-93 Порядок формирования КСГx

Приложение № 19
к Дополнительному соглашению №7
Приложение № 93
к Тарифному соглашению на 2015 год
Порядок формирования и оплаты клинико-статистических групп
в «пилотных» медицинских организациях
1.Отнесение законченного случая к конкретной КСГ осуществляется
на основании следующих параметров:
1) основные классификационные критерии:
- диагноз в соответствии со справочником «Международная
статистическая квалификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,
10-го пересмотра» (далее - МКБ-10) с использованием полного кода,
включая знаки после точки (использование трехзначных кодов не
допускается);
- хирургическая операция и (или) другой применяемый специальный
метод лечения, сложная медицинская технология (код в соответствии с
Номенклатурой
медицинских
услуг,
утвержденной
приказом
Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (далее Номенклатура));
2) дополнительные классификационные критерии:
- возрастная категория пациента;
- сопутствующий диагноз или осложнения заболевания по МКБ-10;
- пол;
- длительность лечения.
2.
При наличии хирургических операций и (или) других
применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских
технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая
лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом
Номенклатуры. В случае применения у пациента нескольких хирургических
операций и (или) специальных методов лечения и сложных медицинских
технологий, являющихся классификационными критериями, оплата
осуществляется по КСГ с более высоким коэффициентом относительной
затратоемкости.
3. При отсутствии хирургических операций и/или применяемых
медицинских технологий, являющихся классификационным критерием,
отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в
соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. Если пациенту оказывалось
оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен
данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше
затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с
кодом МКБ-10, оплата осуществляется по группе с наибольшим
коэффициентом.
4.
Порядок оплаты прерванных случаев лечения. К
прерванным случаям лечения относятся сверхкороткие случаи
лечения, переводные пациенты в рамках одной медицинской
организации и между медицинскими организациями.
Сверхкоротким считается случай лечения до 3 дней (включительно).
4.1.
В случае перевода пациента из одного отделения медицинской
организации в другое отделение этой же медицинской организации до
момента окончания оказания стационарной помощи, с заболеванием одного
класса МКБ-10, законченный случай лечения данного пациента оплачивается
в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим коэффициентом.
4.2.
При переводе пациента из одного отделения медицинской
организации в другое в случае, если это обусловлено возникновением нового
заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не
являющегося следствием закономерного прогрессирования основного
заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного
заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской
организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой
оплате в рамках соответствующих КСГ. При этом данные законченные
случаи подлежат медико-экономической экспертизе, а в случае
необходимости - экспертизе качества медицинской помощи, проводимыми
СМО с целью подтверждения обоснованности госпитализации пациента в
другое отделение.
4.3. Случаи лечения с проведением хирургических операций и (или)
других применяемых специальных методов лечения и сложных
медицинских технологий оплачиваются полностью вне зависимости от
длительности лечения.
5. Сверхдлительные случаи стационарной медицинской помощи с
продолжительностью лечения более 60 койко-дней предъявляются на оплату
после выписки пациента. При оплате указанных случаев применяется
коэффициент сложности курации пациента. Сверхдлительные законченные
случаи подлежат 100%-ной медико-экономической экспертизе, а в случае
необходимости - экспертизе качества медицинской помощи, проводимые
СМО с целью подтверждения обоснованности продолжительности
госпитализации пациента.
6. Объем финансового обеспечения медицинской организации,
оказывающей стационарную медицинскую помощь, определяется по системе
клинико-статистических групп на основе следующих параметров:
- базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
- коэффициенты оплаты:
а) коэффициент относительной затратоемкости по КСГ;
б) управленческий коэффициент;
в) коэффициент уровня стационара;
г) коэффициент сложности курации.
7. Базовая ставка тарифа 1-го койко-дня лечения составляет 3004,0
рублей.
8. Коэффициенты относительной затратоемкости и управляющего
воздействия по группам приведены в приложении 10 дополнительного
соглашения №7. Коэффициент относительной затратоемкости определяется
для каждой КСГ на федеральном уровне и не может быть изменен при
установлении тарифов в субъектах Российской Федерации (приложение 1 к
письму Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014г. № 11-9/10/29454).
8.1. Управленческий коэффициент устанавливается для конкретной КСГ
тарифным соглашением в приложении 20 дополнительного соглашения №7.
8.2. Коэффициенты уровня оказания стационарной медицинской помощи
установлены в размере:
1) Для медицинских организаций 1-го уровня - 0,9;
2) Для медицинских организаций 1-гоА уровня - 0,97;
3) Для медицинских организаций 2-го уровня – 1,1;
4) Для медицинских организаций 2-гоА уровня – 1,4.
(заседание №1 от 30.01.2015г. приложение 9 Тарифного соглашения на 2015
год,)
8.3. При расчете КСГ дополнительно утверждаются коэффициенты
сложности курации пациентов. Коэффициент сложности курации
устанавливается в отдельных случаях лечения и учитывает более высокий
уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам и
устанавливается медицинскими организациями перешедших на учет и оплату
медицинской помощи (частично), оказанной в стационарных условиях на
основе клинико-статистических групп заболеваний на основании
объективных критериев согласно следующего перечня, при этом указанные
критерии должны быть включены в реестр счетов:
- сложность лечения пациента, связанная с возрастом (дети до 4 лет и лица
старше 75 лет) – 1,3;
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет I
типа) – 1,1;
- наличие осложнений заболевания/сопутствующих заболеваний (в том числе
органной/полиорганной недостаточности) (нахождение в реанимации) – 1,8;
- сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими
показаниями; при этом критерием отнесения случая к сверхдлительному
является госпитализация на срок свыше 30 дней – 1,8.
Размер коэффициента сложности курации пациента не может
превышать уровень 1,8».
8.4. При оплате стационарной помощи на основе КСГ прерванных
случаев, в том числе сверхкоротких случаях лечения, а также при переводах
пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной
медицинской организации либо между медицинскими организациями при
которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней, оплата
производиться в размере:
- 80% от стоимости тарифа КСГ если пациенту была выполнена
хирургическая операция, являющаяся основным классификационным
критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;
- 50% от стоимости тарифа КСГ если пациенту не выполнена операция.
8.5. Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного
отделения в другое, оплачивается как один случай по КСГ, за исключением
случаев перевода пациента из отделения в отделение медицинской
организации, обусловленного возникновением нового заболевания или
состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием
закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной
инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи
оплачиваются по двум КСГ. По каждому указанному случаю проводится
медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза
качества медицинской помощи.