***** 1 - Территориальный фонд обязательного медицинского

Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО
О переходе медицинских организаций на
оплату стационарной медицинской
помощи
по клинико-статистическим группам
Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов»
Способы оплаты медицинской помощи,
оказанной в стационарных условиях
за законченный случай лечения
заболевания, включенного в
соответствующую группу заболеваний
(в том числе клинико-статистические
группы заболеваний)
Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305
Минздрав России
ФОМС
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП
ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП
БОЛЕЗНЕЙ (КСГ)
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ
ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа
заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной
медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения
пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и
набор используемых ресурсов)
Клинически
состоятельная
группа
Затратоемкость
КСГ
Этапы внедрения оплаты на основе КСГ
База медицинских
услуг за 8 мес 2013
года (Медис)
Применение
поправочных
коэффициентов
Определение
объема
финансирования
для каждой МО
(значительные
отклонения)
Сопоставление
каждого случая
госпитализации и
КСГ
Определение
базовой ставки
(общая сумма
финансирования
стационарной
помощи/число
госпитализаций)
На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует
нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%)
Примерыгрупп
групп
•Примеры
Примеры
групп
Тип группы
Терапевтические
(98 КСГ)
Хирургические
(89 КСГ)
Онкологические
(14 КСГ)
КСГ
Состав
35.
Гипертоническая
болезнь
118. Операции
на костномышечной
системе
Коды МКБ-10:
I 10 - I 13
0.95
Коды операций:
А16.03.013;
А16.03.060.001
1,37
1013. Острый
лейкоз
1,84
Профиль коек:
онкологический
Коды МКБ-10 :
C91-C95
Расчет стоимости случая лечения
Случай лечения с операцией?
нет
да
По коду МКБ-10 выписного МЭСа
определение терапевтической группы
и коэффициента относительной
затратоемкости
По коду операции определение
хирургической группы и
коэффициента относительной
затратоемкости
Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К упр*К ур*К скп
Базовая ставка - 23 832 руб.
Поправочные коэффициенты стоимости КСГ
К ксг
К упр
Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ
(затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения)
Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к
повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ
К ур
Коэффициент уровня оказания стационарной помощи
позволяет учесть различия финансирования в зависимости от
уровня МО
К скп
Коэффициент сложности курации пациентов
устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов
(дети до 4 лет, лица старше 75 лет, длительное нахождение в реанимации)
Преимущества КСГ
+
• Небольшое число тарифов ( КСГ – 200, на
территории НСО сейчас 14 600 МЭС)
+
• Реальное соотношение затратоемкости случаев, а
не просто исходя из длительности пребывания –
справедливое распределение ограниченных ресурсов
+
• Коэффициенты определены мировым опытом
+
• Разделение операции / консервативное
лечение
+
• Мотивация лечить стационарно реально
«тяжелых» пациентов
Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг (за период
8 месяцев 2013 года)
КСГ
35
34
Наименование группы
Гипертоническая болезнь
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей
Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца
Родоразрешение
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения
186
здравоохранения
36
4
по числу
случаев
5%
5%
по
стоимости
4.7%
3.5%
5%
3%
5.2%
2.2%
3%
1.7%
67
31
87
51
Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде
Кишечные инфекции
Пневмония, плеврит, другие болезни плевры
Острые нарушения мозгового кровообращения
3%
3%
2%
2%
4.6%
1.6%
2.5%
4.1%
88
Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
2%
1.6%
11
Искусственное прерывание беременности (аборт)
2%
0.4%
8
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
2%
1.1%
12
Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
2%
1.1%
118
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3)
2%
2.4%
54
10
23
137
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника
Кровотечение в ранние сроки беременности
Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2)
2%
2%
2%
2%
1.9%
1.9%
1.7%
1.3%
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью
2%
1.7%
2
Более 50% всех случаев лечения приходится на 19 КСГ, в том числе 4
хирургических
Особенности оплаты
• Нет нормирования длительности лечения.
• Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации
более 3 дней.
• Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как
диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для
терапевтических групп).
• Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне
зависимости от длительности лечения.
• Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано
несколько хирургических вмешательств, оплата
осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий
коэффициент затратности.
• В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше
затратоемкости терапевтической группы, то оплата
осуществляется по терапевтической группе.
Наши ожидания
Объективность
получения информации
по заболеваниям
(отсутствие
манипулирования
диагнозом)
Снижение средней
продолжительности
пребывания на койке
Лечение в стационаре
реально обоснованных
пациентов – наиболее
тяжелых (при строгих
клинических
показаниях)
Активное
использование
малоинвазивных
(наименее затратных)
оперативных
вмешательств