Suhova 1x

Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинское училище № 17
Департамента здравоохранения города Москвы»
(ГБОУ СПО МУ № 17)
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС СТУДЕНТА
Тема «Клиническая фармакология диуретиков»
Дисциплина «Клиническая фармакология»
Специальность 060109 Сестринское дело
Курс 4, Семестр 7
Москва
2014
Составитель:
Сухова Людмила Сергеевна – методист, преподаватель клинической
фармакологии высшей квалификационной категории Государственного
бюджетного образовательного учреждения
среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинское училище № 17 Департамента здравоохранения города
Москвы», кандидат биологических наук
Пояснительная записка
Становление новой системы образования сопровождается существенными
изменениями в педагогической теории и практике учебного процесса. Для вовлечения
каждого студента в активный познавательный процесс, применения им на практике
полученных знаний должна быть создана адекватная учебно-предметная среда. Состав и
структура учебно-предметной среды определяется целями и задачами образования,
логикой учебной и познавательной деятельности, возрастными особенностями развития
учащихся.
На современном этапе развития образования заметную роль приобретает учебнометодический комплекс. Учебно-методический комплекс (УМК) с успехом позволяет
максимально использовать все имеющиеся возможности для усвоения информации,
оперативно закреплять полученные знания.
Основная цель создания УМК - предоставить студенту полный комплект учебнометодических материалов для самостоятельного изучения темы, дисциплины. При этом,
помимо непосредственного обучения студентов, задачами преподавателя являются:
оказание консультационных услуг, текущая и итоговая оценка знаний, мотивация к
самостоятельной работе
Качественный учебно-методический комплекс обеспечивает системный подход к
дидактическому процессу, освещает изучаемые вопросы с различных сторон. Именно
поэтому все больше преподавателей, студентов, учащихся отдают ему свое предпочтение.
Дисциплина «Клиническая фармакология» является завершающим этапом в
профессиональной подготовке медсестер. Содержание дисциплины опирается на знания,
умения и навыки, полученные при изучении основных общепрофессиональных и
клинических дисциплин.
Учебно-методический комплекс по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
составлен в соответствии с рабочей программой по дисциплине «Клиническая
фармакология», предназначен для проведения практического занятия и реализации
требований ГОС к уровню подготовки выпускников по дисциплине «Клиническая
фармакология».
Изучение данной темы для медицинской сестры важно и актуально, так как
диуретики широко используются в медицинской практике. Основными показаниями к
применению диуретиков являются отеки различного происхождения, отравления,
артериальная гипертензия, сердечная недостаточность и др. Применение диуретиков
требует четкого выполнения предписаний врача и рекомендаций среднего медицинского
персонала, так как диуретические средства могут вызвать целый ряд нежелательных
эффектов.
Для удобства студента методическая разработка поделена на блоки, каждый из
которых содержит информацию, отвечающую определенным задачам:
 Организационно-методический блок
 Информационный блок
 Самостоятельная работа студентов по выполнению практического занятия
 Блок эффективности усвоения новых знаний и умений
На изучение темы «Клиническая фармакология диуретиков» отводится 2часа на
практическом занятии.
Данный учебно-методический комплекс поможет студентам самостоятельно изучить
тему «Клиническая фармакология диуретиков» и на основе теоретических знаний
позволит студентам отработать практические навыки использования диуретиков и хорошо
усвоить материал дисциплины, учиться с интересом, а также в полной мере проявить свои
творческие способности.
Тема «Клиническая фармакология диуретиков»
Тип занятия: комбинированный.
Вид занятия: практическое.
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: научить студентов использовать диуретические средства в пределах своих
компетенций, определяя
и осуществляя необходимые сестринские вмешательства,
которые будут направлены на решение проблем пациента
После изучения данной темы Вы будите:
Уметь:



оценивать действие лекарственных препаратов на пациента;
пользоваться рецептурными справочниками для выписывания рецептов по заданию;
заполнять медицинскую документацию
Знать:






классификацию и точки приложения действия диуретиков
клиническую фармакологию основных групп диуретиков (осмотических, петлевых,
тиазидов, калийсберегающих)
основные показания к назначению диуретиков
фармакокинетические и фармакодинамические особенности диуретиков
взаимодействие диуретиков с лекарственными средствами других фармакологических
групп
принципы лечения больных с отеками.
Развивающие цели:




расширить объем знаний студентов
закрепить умения обобщать и анализировать учебный материал
освоить и закрепить навыки самостоятельной работы
использовать межпредметные связи (анатомия и физиология
человека, медицинская генетика, фармакология, основы сестринского дела, основы
латинского языка с медицинской терминологией, сестринское дело в терапии)
Воспитательные цели:



формировать интерес к профессии,
воспитывать навыки культуры общения, профессиональной выдержки, чувства
ответственности за пациента,
воспитывать исполнительность, добросовестность, чувство долга.
Мотивация темы
Тема «Клиническая фармакология диуретиков» в подготовке среднего звена
медицинских работников имеет особую актуальность. Изменения объема и нарушения
электролитного состава жидкостей организма наблюдаются довольно часто и являются
серьезными клиническими проблемами. В терапии подобных нарушений широко
применяются лекарственные средства, блокирующие транспортные функции почечных
канальцев и усиливающие мочеотделение. К таким лекарственным средствам относятся
мочегонные средства или диуретики. Диуретики – лекарственные средства, которые
повышают объем мочи. Диуретики имеют широкую сферу применения в медицине, в том
числе и при неотложных состояниях. Задержка солей (особенно NaCL) и воды в
организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплением жидкости
в полостях сопровождает многие заболевания почек, сердечно-сосудистую
недостаточность, некоторые формы патологии печени и ряд других болезней.
Следовательно, задача терапии диуретиками и смысл первичного механизма их действия
состоит прежде всего в удалении избытка ионов Na и CL, что достигается путем
подавления активных процессов реабсорбции.
Применение диуретиков требует четкого выполнения предписаний и рекомендаций
врача для среднего медицинского персонала, так как они могут вызвать целый ряд
нежелательных эффектов в виде снижения артериального давления, гипокалиемии,
гипомагниемии и т.д.
В связи с возможными побочными эффектами диуретиков они должны назначаться
только по показаниям, а их применение должно находиться под контролем медицинского
персонала. Медицинская сестра должна уметь провести беседу о профилактике развития
побочных действий диуретиков, научить пациента и членов его семьи правильному и
рациональному применению препаратов.
Использование теоретических знаний и практических умений позволит реализовать и
осуществить сестринский процесс при различных заболеваниях, которые сопровождаются
отеками, высоким артериальным давлением, отравлением токсическими веществами и т.д.
Оснащение занятия
Материально-техническое:



Компьютер
Проектор для демонстрации мультимедийных презентаций
Готовые лекарственные средства
Методическое:
 Учебно-методический комплекс



Опорный конспект лекции
Словарь терминов
Задачи на определение препарата
 Тестовые задания
Межпредметные связи
Анатомия и
физиология человека
Медицинская
генетика
Сестринское дело в
терапии с
первичной
медицинской
помощью
Клиническая
фармакология
Основы
сестринского дела
Основы латинского
языка с медицинской
терминологией
Фармакология
ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ
№ Этап работы
1
Организационный
момент
2
Мотивация
познавательной
деятельности
Актуализация и
коррекция исходных
знаний
Изложение нового
материала с
заданиями для
закрепления и систематизации знаний
3
4
Время
(мин)
2
Деятельность
преподавателя
Проверяет присутствующих
и готовность студентов к
занятию
Деятельность
студентов
3
Объявляет тему, цели и план
занятия, использует раздел
«Мотивация»
Проводит фронтальный
опрос, оценивает исходные
знания студентов
В ходе лекции с элементами
беседы подробно объясняет
новый материал, демонстрирует презентацию.
Дает задания для закрепления
Проводит методом
выполнения заданий в
тестовой форме (разного
уровня сложности)
Подписывают рабочую
тетрадь, знакомятся с
целями занятия
Отвечают на вопросы
5
15
5
Оценка
эффективности
усвоения материала
10
6
Рефлексия
7
Предлагает студентам
обобщить изученный
материал, оценить степень
достижения целей
7
Подведение итогов
2
8
Домашнее задание
1
Объявляет итоги занятия,
оценивает работу студентов
Задает домашнее задание
Всего
90
Записывают конспект
лекции, выполняя
задания в рабочей
тетради, отвечают на
вопросы преподавателя
Выполняют задания в
тестовой форме в
рабочей тетради,
осуществляют
взаимоконтроль
Обобщают изученный
материал, оценивают
степень достижения
целей, причины
затруднений и
достигнутые успехи
Слушают итоги и
оценку своей работы
Записывают домашнее
задание в тетради
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
№№
Наименование термина
Значение термина
1.
Анурия
Практически полное отсутствие выделения мочи (менее 100 мл/сут)
2.
Асцит
Накопление избыточной жидкости в
брюшной полости
3.
Диурез
Объем мочи, выделяемый почками за
определенный промежуток времени
4.
Диуретические средства
Лекарственные средства, оказывающие
избирательное действие на почки,
вследствие чего увеличивается диурез
5.
Истинные мочегонные
лекарственные средства
Препараты, взаимодействующие с
различными отделами нефрона почки
6.
Натрийурез
Усиление экскреции ионов Na
7.
Нефрон
Структурно-функциональная единица
почечной ткани
8.
Олигурия
Выделение менее 500 мл мочи в сутки
взрослым человеком со средней массой
тела
9.
Отеки
Симптом, обусловленный избытком
натрия и воды во внеклеточном
пространстве
10.
Полиурия
Выделение мочи более 2500 мл/сут
11.
Реабсорбция
Обратное всасывание
КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ
Тема «Клиническая фармакология диуретиков»
Мочегонными средствами или диуретиками называются препараты, которые
вызывают увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости
в тканях и серозных полостях организма.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из
сосудистого клубочка, окруженного капсулой, системы извитых и прямых канальцев,
кровеносных и лимфатических сосудов, нейрогуморальных элементов.
В результате фильтрации в клубочках почек образуется фильтрат (первичная моча),
содержащий воду, глюкозу, аминокислоты, ионы бикарбонатов, фосфатов и другие
соединения (ежедневно в организме образуется около 200 л клубочкового фильтрата). В
дальнейшем при продвижении фильтрата по системе канальцев происходит его
концентрирование, 99% воды и электролитов подвергаются обратному всасыванию —
реабсорбции. Вместе с тем патологические процессы, приводящие к временному или
постоянному изменению структуры клубочков и канальцев, способны вызывать серьезные
изменения водно-электролитного баланса в организме.
Кроме того, существуют внепочечные механизмы регуляции диуреза. При снижении
системного уровня АД ниже 90 мм рт. ст. (например, при шоке) происходят уменьшение
почечного кровотока, снижение объема фильтрации и уменьшение диуреза. Критическим
считается диурез менее 20 мл/ч. Классические диуретики в этой ситуации
малоэффективны, так как при снижении фильтрации их проникновение в канальцы
нефронов затруднено. Назначение ЛС, повышающих системное АД и/или увеличивающих
почечный кровоток (добутамин, дофамин), приводит к увеличению диуреза.
Классификация диуретиков. Диуретики классифицируют по их действию (табл. 1):
Таблица 1. Классификация диуретиков
№№
Наименование диуретиков
Механизм действия
1.
Диуретики, вызывающие
преимущественно водный диурез
(ингибиторы
карбоангидразы,
осмотические диуретики), действуют
преимущественно
на
проксимальные
канальцы нефрона
2.
Петлевые диуретики с наиболее
выраженным диуретическим
действием
подавляют реабсорбцию натрия и воды в
восходящем
отделе
петли
Генле.
Увеличивают экскрецию натрия на 15—
25%
3.
Тиазидные и тиазидоподобные
диуретики
действуют преимущественно в области
дистальных
канальцев
нефрона.
Увеличивают экскрецию натрия на 5—10%
4.
Калийсберегающие диуретики
действуют преимущественно в области
собирательных трубочек. Увеличивают
экскрецию натрия не более чем на 5%.
Точки приложения действия диуретиков.
Проксимальные канальцы нефрона. В этом участке нефрона происходит активная
реабсорбция
натрия,
сопровождающаяся
изотоническим
потоком
воды
в
интерстициальное пространство. На реабсорбцию ионов в этом отделе влияют
осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы.
Осмотические диуретики (маннитол, мочевина) - группа препаратов,
фильтрующихся в клубочках нефрона, но плохо реабсорбирующихся в дальнейшем. В
проксимальных канальцах нефрона они повышают осмотическое давление фильтрата и
выделяются почками в неизмененном виде с изоосмотическим количеством воды.
Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы (диакарб) уменьшают
реабсорбцию бикарбонатов в проксимальных канальцах путем угнетения процессов
гидратации двуокиси углерода. Образующиеся в результате этого процесса ионы водорода
поступают в просвет канальца в обмен на ионы натрия. Таким образом, применение ингибиторов карбоангидразы увеличивает экскрецию воды, натрия и НС03. Повышение
концентрации натрия в просвете канальца приводит к увеличению секреции калия. Потеря
организмом бикарбоната может приводить к возникновению метаболического ацидоза, но
при этом диуретическая активность ингибиторов карбоангидразы также снижается.
Восходящий отдел петли нефрона. Этот отдел нефрона непроницаем для воды, но в
нем происходит реабсорбция ионов хлора и натрия. Ионы хлора активно переходят в
интерстициальное пространство, увлекая за собой ионы натрия и калия (Na+, К+, 2СГконтранспортер), кроме того, примерно половина ионов натрия в этом отделе
реабсорбируется пассивно. В результате интерстициальная жидкость становится
гипертоничной по отношению к жидкости в просвете канальца. Реабсорбция воды
происходит пассивно по градиенту осмотического давления через нисходящий участок
петли нефрона. Петлевые диуретики (фуросемид) селективно блокируют Na+, К+,
нарушая транспорт ионов, что приводит к увеличению диуреза. Одновременно
повышается экскреция ионов магния и кальция.
Дистальный каналец. В разводящем сегменте петли нефрона происходит активный
совместный транспорт ионов натрия и хлора в интерстициальное пространство, в
результате чего осмотическое давление фильтрата снижается. Здесь происходит
реабсобция кальция, который в клетках соединяется со специфическим протеином, а затем
возвращается в кровь в обмен на ионы натрия. Тиазидные диуретики угнетают
транспорт ионов натрия и хлора, в результате чего выведение из организма этих ионов и
воды повышается. Увеличение содержания ионов натрия в просвете канальца стимулирует
процесс обмена ионов натрия на калий и Н+, что может привести к гипокалиемии и
алкалозу.
Собирательные трубочки представляют собой альдостеронзависимый участок
нефрона, в котором происходят процессы, контролирующие гомеостаз калия. Альдостерон
регулирует обмен ионов натрия на Н+ и ионы калия. Калийсберегающие диуретики
понижают
реабсорбцию
ионов
натрия,
конкурируя
с
альдостероном
за
цитоплазматические рецепторы (спиронолактон) или блокируя натриевые каналы
(амилорид). Препараты этой группы могут вызывать гиперкалиемию.
Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата. При
лечении мочегонными средствами проводят:
• назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
• назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться
эффективного диуреза (активный диурез предполагает прибавку 800— 1000 мл/сут,
поддерживающая терапия не более 200 мл/сут);
• применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия при
недостаточной эффективности.
Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболевания. В
неотложных ситуациях, например при отеке легких, сильные и быстродействующие
петлевые диуретики вводят внутривенно.
При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией
хронической сердечной недостаточности) терапию также начинают с внутривенного
введения петлевых диуретиков, а в дальнейшем переводят больного на прием фуросемида
внутрь.
Комбинацию фуросемида с калийсберегающими диуретиками используют также для
предупреждения нарушения баланса калия.
Для длительной терапии (например, при артериальной гипертензии) применяют
тиазидные или тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики.
Осмотические диуретики показаны для увеличения водного диуреза и предупреждения анурии, снижения внутричерепного и внутриглазного давления.
Ингибиторы карбоангидразы используют при глаукоме (уменьшает продукцию
внутриглазной жидкости), при эпилепсии (при лечении малых форм), при острой
высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой
гиперфосфатемии.
Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков
К тиазидным диуретикам относятся гидрохлортиазид, бендрофлуметиазид,
бензтиазид, хлоротиазид, циклотиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид,
трихлорметиазид, к тиазидоподобным — хлорталидон, клопамид, ксипамид, индапамид,
метолазон.
Фармакокинетика. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасываются в
желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. Хлоротиазид плохо растворим в липидах,
хлорталидон медленно всасывается и действует долго.
Связывание с белками высокое. Препараты подвергаются в почках активной канальцевой
секреции и поэтому являются конкурентами для секреции мочевой кислоты, которая
выводится из организма с помощью этого же механизма. Диуретики выводятся почти
полностью почками, индапамид выводится главным образом с желчью.
Показания. Артериальная гипертензия, задержка жидкости, отеки, связанные с
сердечной
недостаточностью,
циррозом
печени,
отеки
при
лечении
глюкокортикостероидами и эстрогенами, некоторые нарушения функции почек,
предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение центрального
и нефрогенного несахарного диабета.
Противопоказания. Анурия или тяжелое поражение почек (кроме индапамида),
сахарный диабет, подагра или гиперурикемия, нарушение функции печени,
гиперкальциемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к
тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным препаратам.
Гидрохлоротиазид (гипотиазид)
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови на
60% связывается с белками, проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко,
выводится почками. Начало действия через 30—60 мин, максимум достигается через 4 ч,
продолжается 6—12 ч. Т1/2 быстрой фазы равен 1,5 ч, медленной —13 ч.
Продолжительность гипотензивного эффекта 12—18 ч.
НЛР. Большинство НЛР дозозависимы. Возможно развитие гипокалиемии, слабости,
парестезии, гипонатриемии (редко) и метаболического алкалоза, глюкозурии и
гипергликемии,
гиперурикемии,
гиперлипидемии.
Диспепсические
явления,
аллергические реакции, гемолитическая анемия, холестатическая желтуха, отек легкого,
узелковый некротический васкулит.
Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении с амио-дароном,
дигоксином, хинидином наблюдается повышение риска аритмий, связанных с
гипокалиемией. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин,
могут противодействовать натрийурезу и повышению активности ренина плазмы,
вызываемому тиазидными диуретиками, могут снижать антигипертензивный эффект и
объем мочи, возможно, путем подавления синтеза простагландинов или задержки натрия и
жидкости. При одновременном применении с препаратами кальция возможна
гиперкальциемия.
Индапамид (арифон)
Фармакодинамика. Не только оказывает слабое диуретическое действие, но и
расширяет системные и почечные артерии. Обладает гипотензивным действием.
Снижение АД объясняется снижением концентрации натрия и уменьшением общего
периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к
норадреналину и ангиотензину II. При длительном применении у больных с умеренной
артериальной гипертензией и нарушением функции почек индапамид ускоряет клубочковую фильтрацию. Индапамид используется главным образом как гипотензивное ЛС.
Индапамид дает пролонгированный гипотензивный эффект без значительного влияния на
диурез. Латентный период 2 нед. Максимальное устойчивое действие препарата
развивается через 4 нед.
Фармакокинетнка. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте,
максимальная концентрация в крови определяется через 2 ч. В крови на 75% связывается с
белками, может обратимо связываться с эритроцитами. Т1/2 около 14 ч. 70%
экскретируется через почки, остальное — через кишечник.
НЛР при применении индапамида отмечаются у 5—10% больных. Возможны тошнота,
диарея, кожная сыпь, слабость.
Клиническая фармакология петлевых диуретиков
К петлевым диуретикам относятся фуросемид, клопамид (бринальдикс), буметанид
(буфенокс), этакриновая кислота.
Показания. Задержка жидкости, отеки, связанные с декомпенсацией хронической
сердечной недостаточности, циррозом печени, заболеваниями почек (в том числе ОПН),
острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), острые интоксикации. Не
используются для лечения артериальной гипертензии, но их можно применять для
купирования гипертонических кризов в комбинации с другими антигипертензивными
препаратами, а также для устранения гиперкальциемии.
Противопоказания. Тяжелые нарушения функции печени, панкреатит, сахарный
диабет, гиперурикемия, нарушение слуха, повышенная чувствительность к
сульфаниламидным препаратам. С осторожностью назначают больным с желудочковыми
аритмиями.
Фуросемид (лазикс)
Фармакодинамика. Начало диуретического эффекта при приеме внутрь через 30—
60 мин, максимум через 1—2 ч, продолжительность 6-8 ч. При внутривенном введении
эффект проявляется через несколько минут, достигает максимума через 30 мин,
продолжительность 2 ч. Препарат сохраняет эффективность при низкой клубочковой
фильтрации, поэтому его можно использовать при почечной недостаточности.
Фармакокинетнка. Фуросемид быстро и полно всасывается при введении любым
путем. Биодоступность при приеме внутрь 60—70%, связывание с белками плазмы более
90%. Т1/2 0,5—1 ч. Биотрансформируется в печени с образованием неактивных
метаболитов. Выводится с мочой (88%) и желчью (12%).
НЛР. Нарушения минерального обмена: гипонатриемия, гипохлоремичес-кий
алкалоз, гипокалиемия и гипомагниемия. Ототоксичнос ть, которая чаще встречается при
нарушении функции почек, быстром парентеральном введении больших доз или при
совместном
приеме
с
другими
ототоксичными
препаратами
(например,
аминогликозидами).
Взаимодействие с другими ЛС. Следует избегать одновременного или последовательного назначения фуросемида и амфотерицина В (усиливается неф-ротоксическое и
ототоксическое действие амфотерицина, усугубляются нарушения водно-соленого
баланса). При одновременном назначении с аминогликозидами возможны ото- и
нефротоксические эффекты. При сочетании с ингибиторами АПФ возможно развитие
гипотензии при приеме первой дозы, ингибиторы АПФ могут ослаблять выраженность
вторичного гипералъдостеронизма и гипокалиемии. Фуросемид может повышать уровень
глюкозы в крови и уменьшать эффекты сахароснижающих препаратов.
Клопамид (бринальдикс)
Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте,
латентный период 1 ч, максимальная концентрация в крови определяется через 1,5 ч,
длительность действия 12 ч. 60% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.
Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении снижает
эффективность инсулина и других сахаросодержащих средств.
Клиническая фармакология калийсберегающих диуретиков
К калийсберегающим диуретикам относятся триамтерен, амилорид, спиронолактон
(верошпирон).
Показания. Калийсберегающие диуретики не способны значительно увеличить
диурез, поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбция натрия невелика.
Однако их можно рационально сочетать с более активными диуретиками, так как они
уменьшают потери калия. Калийсберегающие диуретики применяют как вспомогательные
средства при состояниях, связанных с задержкой жидкости, отеками, особенно когда
желателен калийсберегающий эффект: при декомпенсации хронической сердечной
недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, которые часто
сопровождаются вторичным гиперальдостеронизмом. Калийсберегающие диуретики
применяют как вспомогательное средство при артериальной гипертензии, для предупреждения и устранения гипокалиемии, в том числе при терапии петлевыми и тиазидными
диуретиками. Спиронолактон применяют для лечения первичного гиперальдостеронизма,
синдрома поликистоза яичников, гирсутизма, предменструального синдрома.
Противопоказания. Гиперкалиемия, азотемия, анурия или нарушение функции почек
со значительным снижением экскреторной функции. С осторожностью назначают при
нарушении функции печени, сахарном диабете, особенно диабетической нефропатии,
предрасположенности к метаболическому ацидозу, гипонатриемии, гиперкальциемии.
НЛР. Аллергические реакции, гиперкалиемия, гипонатриемия, повышение
концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, диспепсические
расстройства,
головные
боли,
головокружение,
психические
расстройства,
фотосенсибилизация, гинекомастия, эректильная дисфункция, нарушение менструального
цикла, мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Взаимодействие с другими ЛС. НПВС уменьшают натрийуретический и диуретический эффекты, возрастает риск развития почечной недостаточности. При
одновременном применении могут снижаться свойства антикоагулянтов в результате
уменьшения объема плазмы и повышения концентрации факторов свертывания.
Ингибиторы АПФ, препараты калия, калиевые добавки способствуют развитию
гиперкалиемии. Спиронолактон может увеличивать 1 дигоксина.
Спиронолактон
Спиронолактон (верошпирон, альдактон) — антагонист альдостерона, слабый
калийсберегающий диуретик длительного действия.
Фармакодинамика. Диуретический эффект спиронолактона выражен весьма
умеренно, проявляется со 2—5-го дня лечения и продолжается в течение 2-3 дней после
его прекращения. Препарат оказывает слабое и непостоянное гипотензивное действие,
которое проявляется на 2—3-й неделе лечения. Гипотензивный эффект не зависит от
уровня ренина в плазме и не проявляется при нормальном или низком АД. Спиронолактон
не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.
Фармакокинетнка. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта;
биодоступность более 90%, связывается с белками более чем на 90%, 25—30%
спиронолактона трансформируется в печени до активного метаболита (канренона),
который во многом обеспечивает мочегонный эффект. Т1/2 13-24 ч при применении 1—2
раза в сутки, 9—16 ч — при применении 4 раза в сутки. Выводится преимущественно
почками.
Триамтерен
Триамтерен — калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия.
Самостоятельный диуретический эффект небольшой, повышается при комбинации
триамтерена с другими диуретиками.
Фармакокинетика. Триамтерен всасывается быстро, но не полностью (30—70%).
Связывание с белками умеренное (67%). Биотрансформация происходит в печени. Т1/2 5-7
ч. Длительность действия однократной дозы триамтерена 7-9 ч. Выводится в основном с
желчью.
Амилорид (мидамор)
Амилорид — производное птеридина, структурно близок к триамтерену. Слабый
калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия.
Фармакодинамика. Длительность действия после однократного приема 24 ч.
Самостоятельный диуретический эффект амилорида небольшой, потенцирует действие
других диуретиков, применяется в комбинации с другими диуретиками (но не
калийсберегающими).
Фармакокинетика. Всасывается из желудочно-кишечного тракта не полностью (15—
20%), связывание с белками минимальное, биотрансформация отсутствует. Т1/2 6—9 ч.
Выводится в неизмененном виде, поэтому его можно применять при нарушениях функции
печени.
Клиническая фармакология ингибиторов карбоангидразы
К ингибиторам карбоангидразы относится ацетазоламид (диакарб).
Фармакокинетика. Ацетазоламид хорошо всасывается из желудочно-кишечного
тракта, достигая максимальной концентрации через 2 ч, продолжительность действия до
12 ч. Распределяется главным образом в эритроцитах, почках, мышцах, тканях глазного
яблока и ЦНС. Связь с белками крови высокая, проникает через плацентарный барьер,
биотрансформации не подвергается, выводится почками в неизмененном виде.
Показания. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном используются при глаукоме, повышении внутричерепного давления, малых приступах
эпилепсии. При задержке жидкости и отечном синдроме, связанном с хронической
сердечной недостаточностью, легочным сердцем, нарушением функции печени или почек
(особенно в сочетании с алкалозом), ацетазоламид применяют в составе комплексной
терапии. Кроме того, ингибиторы карбоангидразы назначают при предменструальном
синдроме, для профилактики и лечения острой горной болезни. Назначение совместно с
петлевыми диуретиками в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность к действию
последних.
Противопоказания. Метаболический ацидоз и склонность к ацидозу, например, при
сахарном диабете, нарушение функции печени и почек (в том числе острая и хроническая
почечная недостаточность), гипокалиемия, беременность.
НЛР. Сонливость, головокружение, головные боли. При длительном применении
возможны парестезии, дезориентация, гемолитическая анемия, гипокалиемия,
метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящая гематурия и глюкозурия.
Взаимодействие с другими ЛС. Мочегонный эффект ацетазоламида усиливается
теофиллином, ослабляется кислотообразующими диуретиками. При одновременном
применении повышается риск появления токсических эффектов сали-цилатов,
карбамазепина, эфедрина.
Применение. Препарат не следует назначать более 5 дней подряд из-за возможности
развития метаболического ацидоза.
Клиническая фармакология осмотических диуретиков
К осмотическим диуретикам относятся маннит, мочевина.
Фармакокинетика. Осмотические диуретики плохо всасываются, в связи с чем их
приходится вводить парентерально. При приеме внутрь маннит вызывает осмотическую
диарею. В организме не метаболизируется, выводится путем почечной фильтрации без
последующей канальцевой реабсорбции.
Показания. В качестве дегидратирующего средства осмотические диуретики
используют для быстрого снижения внутричерепного или внутриглазного давления при
отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе, остром приступе
глаукомы. Осмотические диуретики используют для создания форсированного диуреза
при отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими веществами. Маннит
применяют для профилактики и лечения острой почечной недостаточности при условии
сохранения фильтрационной функции почек.
Противопоказания. Осмотические диуретики не применяют у больных с тяжелыми
нарушениями функции почек, так как в этом случае гипертонический раствор вызывает
увеличение внутрисосудистого объема жидкости и может привести к острой сердечной
недостаточности и отеку легких. Не применяют осмотические диуретики у больных с
декомпенсацией хронической сердечной недостаточности из-за повышения объема
внеклеточной жидкости и увеличения нагрузки на сердце, при электролитных нарушениях
(гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия).
НЛР. Дегидратация, диспепсические расстройства, нарушения водно-электролитного
баланса, головная боль, галлюцинации.
ИсИспользуемая литература
1. Кузнецова Н.В. – Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010.
2. Кукес В.Г. – Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999.
3. Кукес В.Г. , Стародубцев А.К. – Клиническая фармакология и
фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
4. М. Д. Машковский. – Лекарственные средства. – М.: Новая волна, 2006.
Самостоятельная работа
студентов
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
ПО ТЕМЕ «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ»
После изучения теоретического материала студенты приступают к выполнению
практической работы.
Задание 1. Выполнение тестовых заданий для определения исходного уровня знаний
по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
Тестовые задания
по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
Выберите один или несколько правильных ответов
Показанием к применению диуретических средств являются
а) отеки различного происхождения
б) глаукома
в) дезинтоксикационная терапия
г) артериальная гипотония
д) артериальная гипертония
2. Точкой приложения действия осмотических диуретиков и ингибиторов
карбоангидразы является
а) вся петля Генле
б) собирательные трубочки
в) проксимальные канальцы
г) область кортикального сегмента петли Генле
3. Точкой приложения действия тиазидовых диуретиков является
а) вся петля Генле
б) собирательные трубочки
в) дистальные канальцы
г) область кортикального сегмента петли Генле
4. Точкой приложения действия калийсберегающих диуретиков является
а) восходящее колено петли Генле
б) собирательные трубочки
в) проксимальные канальцы
г) область кортикального сегмента петли Генле
5. Петлевые диуретики, помимо воды, выводят из организма ионы
а) К, Са, Na, Mg
б) Са и Na
в) К и Са
г) К и Mg
6. Калийсберегающим диуретиком является
а) этакриновая кислота
б) триампур
в) фуросемид
г) спиронолактон
7. При применении тиазидовых диуретиков рекомендуется также прием препаратов
а) брома
б) калия
в) кальция
г) железа
1.
8. Осмотические диуретики показаны для:
а) снижения внутричерепного давления, лечения мигрени
б) снижения внутриглазного давления, лечения глаукомы
в) снижения внутриглазного давления, снижения внутричерепного давления,
предупреждения анурии
г) предупреждения анурии
9. К диуретикам, действующие на всем протяжении петли Генле, относятся
а) фуросемид,
б) этакриновая кислота
в) гипотиазид
г) спиронолактон
10. Показаниями для применения диакарба являются
а) глаукома, малые приступы эпилепсии,
б) артериальная гипертензия, отек легкого
в) артериальная гипотензия, гипертонический криз,
г) сердечно-легочная недостаточность, интоксикация
д) снижение внутричерепного и внутриглазного давления
е) сердечно-легочная недостаточность
Выполнив тестовые задания, проверьте правильность выполнения по эталонам ответа:
Задания 2.
В дневнике для практических занятий выписать рецепты для данных лекарственных
средств, указать показания к применению, клинико-фармакологические свойства и
побочные эффекты:
1. Фуросемид ( в ампулах)
2. Верошпирон (в таблетках)
3. Индапамид (арифон) в таблетках
Задание 3. Выполнение задач на определение препарата:
1.
Диуретики, действующие преимущественно в области дистальных канальцев,
угнетают реабсорбцию воды и ионов Са и Na, наблюдается потеря ионов К. Большинство
диуретиков этой группы обладают гипотензивным действием. Укажите группу
диуретических средств и препараты.
2.
Диуретики, действующие преимущественно в области собирательных
трубочек. Угнетают реабсорбцию ионов Na, снижают потерю ионов К. Показаны при
хронической сердечной недостаточности. Укажите группу диуретических средств и
препараты.
3.
Диуретики, действующие преимущественно в области проксимальных
извитых канальцев Плохо реабсорбируются из первичной мочи, что приводит к
повышению ее осмополярности, повышению водного диуреза. Плохо всасываются в ЖКТ,
поэтому их вводят внутривенно. В печени не метаболизируются. Снижают внутриглазное
и внутричерепное давление. Укажите группу диуретических средств и препараты
Задание 3.
Укажите свойства фуросемида:
1. Медленное развитие эффекта
2. Быстрое развитие эффекта
3. Высокая диуретическая активность
4. Слабая диуретическая активность
5. Понижает артериальное давление
6. Повышает артериальное давление
7. Вызывает гипокалиемию
8. Вызывает гиперкалиемию
9. Продолжительность действия 6-8 часов
10. Продолжительность действия 12-24 часа
Задание 5. Решение ситуационных задач
Задача № 1.
Укажите какие из диуретиков ( а - з ) имеют нижеуказанную преимущественную
локализацию действия ( А - Г ):
А. Область проксимальных канальцев
Б. Область петли Генле
В. Область дистальных канальцев
Г. Область собирательных трубочек
а. Индапамид
б. Спиронолактон
в. Буметанид
г. Маннит
д. Фуросемид
е. Гидрохлортиазид
ж. Мочевина
з. Клопамид
Задача № 2.
Больная Н., 43 лет в течение 18 лет страдает хроническим гломерулонефритом на фоне
ХПН. Несмотря на то, что больная в течение 8 мес принимала в амбулаторных условиях
верошпирон, изоланид, фуросемид, клофелин, состояние больной в последнее время еще
больше ухудшилось: увеличились отеки на лице, ногах, появилась общая и мышечная
слабость, кожный зуд, металлический привкус во рту и т.д.
А. Укажите, что послужило причиной ухудшения состояния больной
а. развитие гиперкалиемии
б. развитие гипокалиемии
в. развитие гипернатриемии
г. развитие гипомагниемии
д. прогрессирование ХПН
В. Перечисленные симптомы могут быть проявлением побочных эффектов
а. фуросемида
б. изоланида
в. клофелина
г. верошпирона
д. прогрессирование
Задание 6. Ответьте на вопросы по закреплению пройденного материала
1. Контролем эффективности диуретической терапии является
а) ослабление симптоматики заболевания, увеличение диуреза
б) увеличение диуреза, повышение артериального давления
в) потеря веса, снижение артериального давления
г) увеличение диуреза, потеря веса
2. Калийсберегающим диуретиком является
а) этакриновая кислота
б) триампур
в) фуросемид
г) гипотиазид
3. Неотложная помощь при гипертоническом кризе включает применение
а) дихлотиазида, иАПФ
б) амилорида, β-адреноблокаторов
в) фуросемида, лабетолола
г) триампура, α-адреноблокаторов
4. Показаниями для применения тиазидовых диуретиков являются
а) артериальная гипертензия, глаукома, недостаточность кровообращения
б) артериальная гипертензия, отек легкого, гипертонический криз
в) интоксикация организма, эпилепсия
г) глаукома, сердечно-легочная недостаточность, эпилепсия
5. Противопоказанием для применения осмотических диуретиков при развитии отека
легких вследствие острой сердечной недостаточности является
а) артериальная гипертензия
б) увеличение объема циркулирующей крови
в) бронхообструктивный синдром
г) нарушение ритма сердца
6. К диуретикам, реализующим свое действие преимущественно в проксимальных
канальцах нефрона, относятся
а) фуросемид, этакриновая кислота
б) диакарб, маннитол
в) гипотиазид, клопамид
г) спиронолактон, амилорид
7. Показаниями для применения петлевых диуретиков являются
а) глаукома, эпилепсия, сердечно-легочная недостаточность
б) артериальная гипертензия, отек легкого, гипертонический криз
в) артериальная гипертензия, гипертонический криз, острая и хроническая
сердечная недостаточность, отек легкого
г) сердечно-легочная недостаточность, глаукома, интоксикация
8. Можно ли для лечения артериальной гипертензии комбинировать ингибиторы АПФ и
калийсберегающие мочегонные ЛС:
А) да, такая комбинация эффективна
Б) нет, нельзя, т.к. возможно развитие гиперкалиемии
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
к самостоятельной работе обучающихся
Эталоны ответов к заданию 1. Эталоны ответов на тестовые задания
по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
1. А, Б, В, Д
2. В
3. В
4. Б
5. А
6. Б, Г
7. Б
8. В
9. А, Б
10.А,Д,Е
Критерии оценки
0-1 ошибка 5 (отлично)
2 ошибки 4 (хорошо)
3-4ошибки 3 (удовлетворительно)
5 и более ошибок 2 (неудовлетворительно)
Эталоны ответов к заданию 2.
1. Rp.: Sol. Furosemidi 1% 2 ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. По 2 мл в/м.
2. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 № 50
D.S. По 1
3. Rp.: Tab/ Indapamidi 0,0025 № 60
D.S. По 1
Эталоны ответов к заданию 3.
1. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики.
К тиазидным диуретикам относятся
гидрохлортиазид,
бендрофлуметиазид,
бензтиазид,
хлоротиазид,
циклотиазид,
гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, к тиазидоподобным —
хлорталидон, клопамид, ксипамид, индапамид, метолазон.
2. Калийсберегающие диуретики. К ним относятся спиронолактон, триамтерен, амилорид.
3. Осмотические диуретики. К ним относятся манит, мочевина.
Эталоны ответов к заданию 4.
2, 3, 5, 7.
Эталоны ответов к заданию 5.
Задача 1.
А – г, ж
Б – в, д
В – а, е, з
Г – б.
Задача 2.
А – а, в, д
Б – а, г
Эталоны ответов к заданию 6.
1 –а,в
2 –б
3 –в
4 –б
5 –б
6 –б
7 –в
8 -б