На правах рукописи 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа Автореферат
реклама
На правах рукописи КРУГОВСКАЯ НАТАЛЬЯ ЛЬВОВНА АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АДЕНОИДИТЫ У ДЕТЕЙ 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук, профессор Кунельская Наталья Леонидовна ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Защита диссертации состоится «9» февраля 2009г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «8 » января 2009г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Аллергические заболевания являются актуальной проблемой практического здравоохранения и в последние десятилетия привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. По данным ВОЗ, аллергические заболевания по своей распространенности занимают третье место в мире, т. к. почти у 40% населения высокоразвитых стран имеются признаки атопии. Научный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте числа аллергических заболеваний, который особенно заметен в детском возрасте [Гаджимирзаев Г.А., 1988; Балаболкин И.И., 2000; Гущин И.С., 2002; Студеникина Н.И., 2003; Astarita C., 1988; BusseW., 1997]. Вместе с тем самой распространенной патологией ЛОР-органов в детском возрасте являются заболевания лимфаденоидного кольца глотки, их гипертрофия и воспалительные заболевания [Гавалов С.М., 1993; Ковалева Л.М., 2003;]. По данным мировой статистики, к 14 годам жизни у 10-15% детей имеются различные признаки аллергии, а у 30-40% пациентов с аллергическим ринитом диагностируют аденоидные вегетации. Вопрос о значении аденоидных вегетаций в патогенезе аллергии не является решенным до настоящего времени. Сочетание и взаимодействие аллергического ринита, аденоидита и бронхиальной астмы – важнейшая проблема современной аллергологии и оториноларингологии. Связь этих заболеваний требует серьезного изучения, в частности вопрос о влиянии аденотомии на дальнейшее течение аллергического ринита. Пока нет ответа на вопрос, повышает ли удаление глоточной миндалины риск заболевания бронхиальной астмы [Ревякина В.А., 2004]. Глоточная миндалина локализуется в критической зоне: на пересечении дыхательных и пищеварительных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие, как инфекционное, так и неинфекционное [Быкова В.П., Юнусов А.С., 2000; Цветков Э.А., 2003]. 3 При значительном увеличении глоточной миндалины нарушается нормальное носовое дыхание, вследствие чего нарушается мукоцилиарный транспорт и возникает застой слизи в полости носа. Чужеродные частицы, аллергены, вирусы, бактерии, химические вещества, проникающие в полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к слизи. Фиксирующиеся в полости носа и носоглотки аллергены становятся триггерами аллергического воспаления, размножение вирусов, рост бактериальных колоний приводит к возникновению инфекционного воспаления, вследствие чего клинические различия между этими двумя формами патологии могут стираться [Балаболкин И.И., 1998; Ревякина В.А.,1999; Быкова В.П., 2002; Маккаев Х.М., 2002; Пискунов Г.З., 2002; Гаращенко Т.И., 2003; Agren K.1995; Johnston S., 1999]. Оториноларингологу важно своевременно распознать суть патологического процесса в верхних дыхательных путях, т. к. от своевременного и правильно установленного диагноза зависит назначение этиологически и патогенетически обоснованного лечения. Актуальность вопроса обусловлена и тем, что, несмотря на большое количество лекарственных средств, используемых для лечения аллергического ринита и аденоидита, проблема терапии этого заболевания у детей далека от полного разрешения. Современный комплексный подход терапевтических мероприятий не всегда приводит к желаемому результату. Возникают новые проблемы, связанные с длительностью применения интраназальных средств и антигистаминных препаратов нового поколения, индивидуальной чувствительностью организма к аллергенам и фармакологическим препаратам у детей [Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1999; Гаджимирзаев Г.А., Газматова А.А., 2002; Ревякина В.А., 2004]. Проблема аллергического аденоидита у детей приобрела в последние годы особую актуальность. Это связано с тем, что дети с аллергическим ринитом часто наблюдаются с диагнозом аденоидные вегетации и подвергаются оперативному вмешательству. Одни считают, что операция приводит не только к рецидиву заболевания, но и существенному утяжелению аллергического ринита, другие считают, что без хирургической коррекции нельзя рассчитывать на успех восстановления носового дыхания. 4 Перед врачами возникают вопросы: надо ли оперировать таких детей? Как и когда? Поэтому аденотомия у ребенка с аллергией должна иметь тщательно выверенные показания, во избежание усугубления клинических проявлений аллергоза [ГерберВ.Х., 1986; Каганов С.Ю.,1986; Гаджимирзаев Г.А.,1988; Jarry A., 1989]. Все вышеизложенное объясняет интерес клиницистов к поиску новых методов лечения аденоидитов у детей, страдающих аллергией, позволяющих повысить эффективность проводимой терапии, уменьшить частоту рецидивов и осложнений. Эти причины явились побудительным мотивом для изучения особенностей течения и лечения хронического аденоидита у детей с аллергией. Приведенные выше аргументы позволяют полагать, что тема настоящего исследования актуальна и соответствует приоритетному профилактическому направлению детского здравоохранения. Цель исследования Изучить роль аллергии в возникновении и течении хронических аденоидитов и повысить эффективность их лечения у детей. Задачи исследования: 1. Выяснить, в какой степени аллергия лежит в основе хронического воспаления лимфоидной ткани носоглотки у детей. 2. Провести комплексное аллергологическое обследование детям с хроническими аденоидитами. 3. Определить особенности эндоскопической картины лимфоидной ткани носоглотки у детей с аллергией. 4. Изучить влияние аллергических аденоидитов на дыхательную функцию методом передней активной риноманометрии. 5. Исследовать слуховую функцию у детей с аллергическим аденоидитом. 6. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аллергического аденоидита у детей. 5 Научная новизна работы: 1. Выявлена частота встречаемости аллергических аденоидитов у детей, определены основные причинно-значимые аллергены. 2. Сформулированы основные эндоскопические признаки аллергических аденоидитов. 3. Проведена оценка состояния дыхательной и слуховой функции у детей с аллергическими аденоидитами. 4. Оценена эффективность различных консервативных и хирургических методов лечения аллергических аденоидитов. Практическая значимость работы Комплексное обследование детей с хроническими аденоидитами и атопией позволило выделить понятие аллергического аденоидита и разработать алгоритм диагностических и лечебных мер, направленных на оказание более эффективной помощи этой группе больных. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Определена частота встречаемости и характер воспаления глоточной миндалины при хроническом аденоидите у детей с аллергией. 2. Доказана важность комплексного обследования детей с аллергическими аденоидитами, что позволяет адекватно определить корректную индивидуализированную тактику консервативного и хирургического лечения. 3. Разработана тактика консервативного лечения аллергических аденоидитов у детей, показания и противопоказания к оперативному лечению, пред- и послеоперационная методика ведения таких детей и влияние аденотомии на течение сопутствующих аллергических заболеваний. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику 13 оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы Департамента 6 здравоохранения города Москвы, ГНЦ «Институт Иммунологии ФМБА России» НКО и ДГП № 30. Полученные в ходе исследований результаты используются в педагогическом процессе: при проведении практических занятий и семинаров со студентами и врачами-ординаторами на клинических базах кафедр ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация работы Работа апробирована на объединенной научной конференции кафедры оториноларингологии государственный педиатрического медицинский факультета университет ГОУ ВПО Федерального «Российский агентства по здравоохранению и социальному развитию». Основные положения диссертации доложены на 2-ом Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: От теории к терапии» (Москва, 2007 г.), IV Координационной конференции «Актуальные задачи и ближайшие перспективы детской аллергологии и иммунологии» (Москва, 2008 г.), Всероссийской научнопрактической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 11 диаграммами и 17 рисунками. Список литературы включает 220 источников, из них 138 отечественных и 82 работ зарубежных авторов. 7 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В ходе выполнения данной работы было обследовано 207 детей в возрасте от 2 до 14 лет. Среди них 112 (54,1%) мальчиков и 95 (45,9%) девочек. Из них основную группу составили 109 (37 девочек и 72 мальчика) детей с диагнозом хронический аденоидит, страдающие различными аллергическими заболеваниями. Среди аллергических заболеваний изолированный аллергический ринит и аденоидит наблюдался у 63 (57,8%), у 34 (31,2%) – сопровождался бронхиальной астмой и у 12 (11%) отмечались явления атопического дерматита. Группу контроля составили 98 (58 девочек и 40 мальчиков) детей с диагнозом хронический аденоидит, без признаков атопии. В контрольной группе аллергологический анамнез у пациентов не был отягощен. Основная группа и группа контроля были рандомизированными по возрасту. Среди обследованных больных преобладали дети в возрасте от 4 до 7 лет – 124 (60%). Всем пациентам производилось комплексное обследование: сбор анамнеза (проводился нами по оториноларингологический фарингоскопии), разработанной осмотр инструментальные анкете), общий клинический и (традиционные методы ото-, и методы исследования рино-, (эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, передняя активная риноманометрия), лабораторные методы исследования (исследование микробиологического состава носоглотки, клинический анализ крови) и аллергологическое обследование. Результаты исследований и их обсуждение При сопоставлении частоты гипертрофии глоточной миндалины у детей основной группы с группой сравнения было выявлено, что у детей с атопией преобладала гипертрофия глоточной миндалины II-III степени, тогда, как, у детей без признаков атопии преобладали аденоидные вегетации I-II степени (диаграмма 1,2). 8 Диаграмма 1. Распределение больных из основной группы в зависимости от степени аденоидных вегетаций (n=109). 12% 35% 53% аденоиды I степени аденоиды II степени аденоиды III степени Диаграмма 2. Распределение больных в группе сравнения в зависимости от степени аденоидных вегетации (n=98). 21% 37% 42% аденоиды I степени аденоиды II степени аденоиды IIIстепени Следует отметить также, что, в анамнезе, у детей страдающих атопией рецидив аденоидных вегетаций отмечался в 2,4 раза чаще, чем у детей без признаков атопии. 9 В ходе исследования были выявлены эндоскопические признаки хронического аденоидита, свойственные детям с аллергическими проявлениями и детям без признаков атопии (таблица 1): Таблица 1. Дифференциально-эндоскопические признаки аллергического и бактериального аденоидитов. аллергический бактериальный аденоидит аденоидит слизистая оболочка блестящая тусклая цвет лимфоидной ткани бледно-розовый ярко-красный резко выражена незначительно выражена борозды сглажены умеренно сглажены характер отделяемого слизистый признак отечность глоточной миндалины слизисто-гнойный или гнойный Надо отметить, что в контрольной группе чаще отмечалась стабильная механическая обструкция глоточного устья слуховых труб увеличенной в объеме глоточной миндалины, тогда как в основной группе такой стабильности не было замечено, за счет лабильности и изменчивости лимфоидной ткани. В зависимости от изменения функционального состояния глоточной миндалины, мы выделили следующие формы преимущественно аллергического воспаления глоточной миндалины – аллергического аденоидита: - Компенсированная форма – аллергическое воспаление в пределах глоточной миндалины с незначительными местными клиническими проявлениями без выраженных общих нарушений. При этом имеется наличие аденоидных вегетаций III степени. 10 - Субкомпенсированная форма – помимо местных клинических проявлений, имеются жалобы на затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения, затяжной кашель, храп. При этом наличие аденоидных вегетаций, как правило, бывает II степени. - Декомпенсированная форма – выраженные местные симптомы в сочетании с тубарной дисфункцией (туботиты, экссудативные отиты, кондуктивная тугоухость и т.д.). Длительный или часто рецидивирующий характер заболевания. Аденоидные вегетации, как правило, II-III степени. Под аллергическим аденоидитом в своей работе мы подразумевали преимущественно аллергическое воспаление глоточной миндалины у ребенка с аллергической риносинусопатией, вызываемое причинно-значимыми аллергенами, клинически проявляющееся заложенностью носа, длительным кашлем, отделяемым из носа, чувством зуда в носу, храпом и гнусавостью. В результате наших исследований было выявлено, что компенсированная форма аллергического аденоидита встречается у 14%, субкомпенсированная у 57% и декомпенсированная у 29% детей. Проведенные нами бактериологические исследования доказали, что для контаминации носоглотки детей с атопией характерен широкий полиморфизм микрофлоры, что может свидетельствовать о сниженной резистентности организма (диаграмма 3). Следует отметить, что у детей с атопией наблюдали преимущественно монокультуру Staphylococcus aureus 49(45%), с указанием на обильный рост на среде, то есть колонизацию в высокой степени плотности, тогда как у больных без признаков атопии, его выделяли чаще в ассоциации с Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus haemoliticus, Haemophilus influenzae, Candida albicans и энтеробактериями. При этом выделенная культура Staphylococcus aureus отличалась умеренным ростом, то есть колонизировала носоглотку в невысокой плотности. 11 Диаграмма 3. Частота выявленных микроорганизмов в носоглотке у детей основной группы (n=109). 15 streptococcus viridans 23 streptococcus haemoliticus 4 candida albicans 1 enterococcus 9 haemophilus influenzae 1 corynebacterium pseudodiphteriae 17 посевы роста не дали 1 e. coli 11 neisseria spp. 13 streptococcus epidermidis 1 streptococcus unhaemoliticus 45 staphylococcus aureus 0 10 20 30 40 50 % При исследовании слуховой функции нарушения слуха отмечались у детей, которые имели аденоидные вегетации II и III степени. Поражение носило в основном двусторонний характер по типу звукопроведения. При объективной методике исследования слуха у 33 (30,2%) детей основной группы выявлены изменения со стороны слуха: у 9 (8,3%) детей с тубоотитом была зафиксирована тимпанограмма типа «С» (а.р.+) и у 21(19,3%) детей с экссудативным отитом – типа «В» (а.р.-), а у 3(2,8%) детей с мезотимпанитом – кондуктивная тугоухость I-II степени. Из них 7 (21%) имели аденоидные вегетации II степени и у 26 (79%) детей – аденоиды III степени. Причем у 29 детей снижение слуха было связано с механической обструкцией глоточного устья слуховых труб аденоидными вегетациями и у 4 детей в патологический процесс вовлечена была трубная миндалина. У детей контрольной группы снижение слуха зафиксировано у 16 (16,3%) детей: тимпанограмма типа «С» (а.р.+) – у 10(10,2%) детей с тубоотитом и типа «В» (а.р.-) - у 6(6,1%) детей с экссудативным отитом (3 детей с аденоидами II степени и 12 13 детей с аденоидами III степени). Механическая обструкция глоточного устья слуховых труб аденоидными вегетациями отмечалась у 14 детей и у 2 детей в патологический процесс вовлечена была трубная миндалина. По нашим наблюдениям замечено, что в основной группе детей тугоухость носила чаще «флюктуирующий» характер, по сравнению с детьми контрольной группы, за счет выраженного отечного процесса лимфоидной ткани носоглотки. Проанализировав результаты цитологии носового секрета (таблица 2), можно сказать, что эозинофилия носового секрета от тяжести течения аллергического ринита не зависит, а от степени аденоидных вегетаций зависит. Чем выше эозинофилия носового секрета, тем чаще встречается гипертрофия аденоидов III степени. Эти наблюдения подтвердились результатами и в группе сравнения. В контрольной группе эозинофилия носового секрета была выявлена у 17(17%) детей: 8 детей с аденоидами II степени и 9 детей имели аденоидные вегетации III степени. Таблица 2. Зависимость выраженности эозинофилии носового секрета от степени аденоидных вегетаций (основная группа, n=109). % эозинофилии носового 20-40 40-60 60-80 % % % n=34 n=15 n=17 0 4 2 5 20 21 0 4 9 не норма обнаружены 2-5% n=11 n=24 I степень 6 II степень III степень секрета степень 80-100 Всего % n=8 n=109 1 0 13 6 4 2 58 7 12 6 38 аденоидов 13 При постановке кожных проб у детей основной группы была выявлена поливалентная сенсибилизация (таблица 3). Таблица 3. Частота сенсибилизации у детей основной группы по результатам кожного тестирования (n=109). Реакция + ++ +++ ++++ всего 39 26 16 10 91 18 (36%) (24%) (14%) (9%) (83%) (17%) 7 13 26 15 61 48 (6%) (12%) (24%) (14%) (56%) (44%) 23 12 8 43 66 (39%) (61%) Аллерген Бытовые Пыльцевые Эпидермальные Пищевые Не выявлено 0 (21%) (11%) (7%) 13 9 5 2 29 80 (12%) (8%) (5%) (2%) (27%) (73%) Наиболее часто встречаемыми причинно значимыми аллергенами явились бытовые аллергены (домашняя пыль 1 и 2, библиотечная пыль, перо подушки, клещи-пироглифы Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae). В группе сравнения сенсибилизация была выявлена у 21% детей, тогда, как, у 79% детей не выявлена (таблица 4). У детей с аденоидами II степени сенсибилизация была выражена у 12 детей, а у детей с аденоидами III степени – почти у половины больных. Степень сенсибилизации в основном отмечалась слабая (+) или умеренная (++), более выраженные (+++ и ++++) пробы отмечались реже. 14 Таблица 4. Взаимосвязь между степенью аденоидных вегетаций и выявленной сенсибилизацией к группам аллергенов по результатам кожного тестирования у детей контрольной группы (n=98). Сенсибилизация Степень аденоидных Бытовые Пыльцевые 0 0 Эпидермальные Пищевые Не выявлено вегетаций Аденоиды I степени (n=36) 36 0 0 (37%) Аденоиды 10 7 4 5 29 II степени (n=41) (10%) (7%) (4%) (5%) (30%) Аденоиды 9 6 3 2 12 III степени (n=21) (9%) (6%) (3%) (2%) (12%) 19 13 7 7 77 (19%) (13%) (7%) (7%) (79%) Всего(n=98) Уровень специфических IgE в основной группе к бытовым аллергенам, как и при постановке кожных скарификационных проб, оказался самым высоким, что составило 75% от общего количества обследуемых этим методом детей. На втором месте по значимости стоят пыльцевые аллергены, высокий уровень сенсибилизации к которым выявлен у 61% детей. Повышенная чувствительность к эпидермальным аллергенам выявлена у 42% и к пищевым аллергенам – у 34% детей. Сенсибилизация к грибковым аллергенам выявлена у 7% детей. 15 Также, мы выявили, что наибольшей сенсибилизирующей активностью обладает стафилококковый энтеротоксин В. У детей с атопией IgE антитела к SEA и SEB выявлены у 46% больных, причем наиболее часто к SEB у 31% больных. У больных с хроническим аденоидитом без признаков атопии антитела в невысоких значениях - 12% больных. Повышенные значения общего IgE в сыворотке крови обнаружены у 95(87%) детей основной группы, что подтверждает также атопическую природу заболевания. Однако нормальные значения общего IgE в сыворотке крови у остальных больных не исключает аллергический генез ринита и аденоидита. Больные с аденоидами II степени показали наибольшие величины уровня общего IgE. Здесь просматривается рост аллергии. В группе детей с аденоидами III степени уровень общего IgE оказался не столь высоким. Можно предположить, что у детей этой группы глоточная миндалина уже не отвечает на антигенную стимуляцию иммунным ответом. В группе сравнения повышенные показатели общего IgE составили у 21% детей. Это были дети с аденоидными вегетациями II и III степени, у которых имелась сенсибилизация к различным аллергенам по результатам кожного тестирования (уровень общего IgE составил в пределах от 200 до 1200 МЕ). Проведенные нами исследования показали, что более 80% детей с аллергическими заболеваниями имеют гипертрофию аденоидных вегетаций II-III степени и даже аденоиды I степени осложняются аллергическим аденоидитом, что на сегодня выдвигает высокие требования к лечащему врачу. Для лечения детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины и хроническим аденоидитом, в частности осложненных аллергией, требовалась особая схема лечения, учитывающая общий атопический фон организма: элиминация аллергенов медикаментозная терапия (антигистаминные препараты, кромоны, топические глюкокортикостероиды); аллергенспецифическая иммунотерапия 16 В качестве элиминационной терапии (монотерапии) у детей с аллергическим аденоидитом, мы оценивали эффективность применения назального аэрозоля «Маример». Нами было пролечено 30 детей, которые получали элиминационную терапию препаратом «Маример» по 1 впрыскиванию 4 р/д и 30 детей составили контрольную группу, получающие различные виды элиминационной терапии также в течение 1 месяца. Проводимые эндоскопические осмотры через 7 дней после начала терапии показали, что уменьшение отечности глоточной миндалины в основной группе отмечалось у 24 (80%) детей, тогда как в контрольной группе данный показатель составил – 21 (70%) ребенок, отсутствие отделяемого на поверхности глоточной миндалины в основной группе присутствовало у 28 (93%) детей, а в контрольной – у 16 (53%) детей. Отсутствие рефлюкса риноносоглоточного секрета в основной группе отмечалось в 93% (13 детей) случаев, а в контрольной группе – в 80% (12 детей) случаев. Применение препарата «Маример», в качестве монотерапии, на протяжении месяца показало значительную стойкость достигнутого клинико-эндоскопического результата за счет микродиффузионного распыления в носоглотке. Среди препаратов местной терапии нами использовались: антигистаминный препарат (азеластина гидрохлорид по 2 дозы х 2 р/д), кромоны (кромоглициевая кислота по 1 дозе х 4 р/д) и глюкокортикостероиды (флутиказона пропионата по 1 дозе х 1р/д, мометазона фуроат по 1 дозе х 1р/д, или будесонид по 2 дозы 1 р/д ) в течение 30 дней в зависимости от возраста ребенка. Для оценки клинической эффективности медикаментозной терапии мы пролечили 96 детей основной группы: антигистаминным препаратом 30 детей (из них с аденоидами I степени – 6 детей, с аденоидами II степени – 16 детей и с аденоидами III степени – 8 детей), кромонами – 32 ребенка (с аденоидами I степени – 5 детей, с аденоидами II степени – 14 детей и с аденоидами III степени – 13 детей) и глюкокортикостероидами – 34 ребенка (с аденоидами I степени – 2 детей, с аденоидами II степени – 15 детей и с аденоидами III степени – 17 детей) (таблица 5). 17 Из таблицы 5 видно, что самыми эффективными местными препаратами в отношении сокращения лимфоидной ткани носоглотки у детей с атопией являются глюкокортикостероиды, за счет выраженного уменьшения отека лимфоидной ткани носоглотки. О чем свидетельствовали и показатели передней активной риноманометрии. Таблица 5. Результаты клинико-эндоскопического осмотра через 7 дней и через 30 дней от начала терапии. антигистаминные препараты клиникоэндоскопические показатели улучшение носового дыхания уменьшение выделений из носа отсутствие кашля отсутствие храпа и гнусавости сокращение лимфоидной ткани кромоны (n=32) (n=30) глюкокортикостероиды (n=34) через 7 через 30 через 7 через 30 через 7 через день день день день день 30 день 9(30%) 17(57%) 12(38%) 24(75%) 14(41%) 28(82%) 6(20%) 14(47%) 11(34%) 24(75%) 13(38%) 27(79%) 4(13%) 7(23%) 9(28%) 19(59%) 13(38%) 25(74%) 9(30%) 18(60%) 10(31%) 21(66%) 12(35%) 28(82%) 9(30%) 18(60%) 10(31%) 21(66%) 12(35%) 30(88%) 4(13%) 12(40%) 9(28%) 23(72%) 11(32%) 27(79%) отсутствие выделений на поверхности глоточной миндалины отсутствие эффекта 12(40%) 8(25%) 18 4(12%) Улучшение со стороны слуха мы наблюдали в 51% (у 17 из 33 детей) случаев без каких-либо дополнительных методов лечения. Положительная динамика была связана с уменьшением отека лимфоидной ткани не только глоточной миндалины, но и трубных миндалин. В результате чего устье слуховой трубы открылось, восстановилась аэрация барабанной полости. Остальным 16 детям производилось дополнительное лечение, которое заключалось в продувании слуховых труб по Политцеру, пневматический массаж барабанных перепонок, физиотерапевтическое лечение – электрофорез эндоурально с рассасывающими веществами (лидазой, трипсином, йодидом калия). Курс рассчитывался на 10 процедур, 2 детям старшего возраста производилась катетеризация слуховых труб. В результате проведенного дополнительного лечения из 16 детей с тимпанограммой типа B в конце курса лечения улучшение замечено у 6 детей. Таким детям рекомендовалось наблюдение с повторными курсами консервативного лечения. У 10 детей, сколько нибудь, убедительного эффекта не было получено, в результате чего этих детей мы направили на аденотомию с последующим динамическим наблюдением сурдологом. При наблюдении за такими детьми в катамнезе эффект от проведенного лечения сохранялся длительное время: стойкое улучшение носового дыхания в течение 6 месяцев. В качестве базисной терапии таким детям рекомендовалась элиминационная терапия, а также препараты кромоглициевой кислоты (курсом на 1–2 месяца). Затем, учитывая течение атопического процесса, симптомы легкой заложенности носа, проявления аллергического воспаления могли возобновляться, если ребенку не проводился курс специфической иммунотерапии по показаниям аллергологом. Актуальность хирургического лечения гипертрофии носоглоточной миндалины у детей с атопией обусловлена необходимостью подготовки к операции, ведением больных в послеоперационном периоде, опасностью обострения аллергопатологии и рецидивирования аденоидных вегетаций. 19 Неэффективность консервативного лечения оказалась у 10 (9,2%) детей. После безуспешного этапного проведенного консервативного лечения в течение 6 месяцев этим детям была произведена аденотомия с визуальным контролем под общим обезболиванием в плановом порядке. При подготовке больных к оперативному лечению назначался курс системными антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами на 3-4 недели. Также с целью противорецидивного лечения после аденотомии мы рекомендовали послеоперационную терапию на 3-4 недели – системные антигистаминные препараты II и III поколения и топические глюкокортикостероиды, далее 2 раза в год в течение месяца, а также наблюдение у аллерголога (для решения вопроса о показаниях к СИТ). Показанием к аденотомии у детей с атопией являлись: Выраженная назальная обструкция, которую не удается исключить консервативными методами лечения Частые обострения аллергического воспаления, при неэффективности этапного проводимого консервативного лечения Патология со стороны среднего уха (частые отиты, снижение слуха), которую не удается вылечить консервативным способом Синдром слип-апноэ Противопоказаниями к аденотомии у детей с атопией являлись: Стандартные противопоказания (ОРЗ, обострения хронических процессов, болезни крови и т.д.) Сезон поллинации при сенсибилизации к пыльцевым аллергенам Период проведения аллергенспецифической иммунотерапии При катамнестическом наблюдении за детьми (эффективность проведенного лечения оценивалась через 1 и 2 года после проведения аденотомии) ни у одного больного мы не наблюдали рецидива аденоидных вегетаций и утяжеления аллергических заболеваний. 20 ВЫВОДЫ 1. Развитие и течение хронических аденоидитов у детей в 21% случаев обусловлено аллергическим состоянием. Наиболее часто причинно- значимыми аллергенами являются бытовые (83%) и пыльцевые (56%) аллергены. 2. Характерными эндоскопическими признаками аллергических аденоидитов являются: бледно-розовый цвет аденоидных вегетаций, выраженная отечность и сглаженность борозд, слизистый характер отделяемого. Наиболее важным признаком можно считать лабильность в размерах глоточной миндалины, обусловленную течением аллергического процесса. 3. У 33% детей с аллергическими аденоидитами выявлено снижение слуха. Определяется «флюктуирующий» характер тугоухости, за счет выраженного отечного процесса лимфоидной ткани носоглотки. 4. Исследования методом передней активной риноманометрии позволяют объективно оценивать динамику функции носового дыхания на фоне проводимого лечения. 5. Наличие персистирующей инфекции в носоглотке, вызванной Staphylococcus aureus в сочетании с высокими титрами специфических IgE антител к энтеротоксинам Staphylococcus aureus, может приводить к развитию аллергических заболеваний у детей. 6. Комплексное консервативное лечение аллергических аденоидитов приводит к стойкой ремиссии у 90,8% детей. При неэффективности лечения оптимальным хирургическим вмешательством является поднаркозная эндоскопическая аденотомия на фоне адекватной послеоперационного ведения. 21 предоперационной подготовки и ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детям с хроническими аденоидитами при наличии признаков атопии показано комплексное аллергологическое обследование, что позволит уточнить характер процесса и выработать адекватную лечебную тактику. 2. Характерными эндоскопическими признаками аллергического аденоидита можно считать: бледно-розовый цвет лимфоидной ткани, выраженная отечность, сглаженные борозды, блестящая слизистая оболочка, чаще с обильным секретом слизистого характера. 3. При выраженном отеке лимфоидной ткани носоглотки, имеющей обильные слизистые наложения, в качестве элиминационной терапии целесообразно применение препарата «Маример». 4. Для сокращения степени гипертрофии глоточной миндалины у детей с атопией показано назначение интраназальных глюкокортикостероидов не менее 1 месяца, обладающих выраженным клиническим эффектом в отношении аллергического аденоидита у детей. 5. Наличие у ребенка гипертрофии глоточной миндалины и признаков атопии не является ограничением в показаниях к аденотомии. Аденотомия у детей с аллергическими заболеваниями, проводимая под общим обезболиванием и правильной тактикой ведения предоперационной подготовки и послеоперационным ведением не приводит к обострению и утяжелению аллергических заболеваний. 6. Показаниями к аденотомии у детей с аллергией является: выраженная назальная обструкция, которую не удается исключить консервативными методами лечения, патология со стороны среднего уха и слуха, при неэффективности этапного проводимого консервативного лечения, синдром слип-апноэ. 22 СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Круговская Н.Л., Богомильский М.Р. Элиминационная терапия при аллергических аденоидитах у детей // Вестник оториноларингологии. -2008.№3. 2. Богомильский М.Р., Круговская Н.Л. Особенности хронических аденоидитов у детей с атопией // Вестник РГМУ.-2008.-№7. 3. Круговская Н.Л. Аллергические аденоидиты у детей. // Вестник оториноларингологии. Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов, Москва, 2007. 4. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Круговская Н.Л. Применение препарата «Аллергодил» у детей при круглогодичном аллергическом рините и гипертрофии аденоидных вегетаций // Вестник оториноларингологии. Материалы VI Всероссийской оториноларингологов, Москва, 2007. 23 научно-практической конференции
