Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кемеровская региональная общественная организация
«Ассоциация врачей акушеров-гинекологов»
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Департамента охраны
здоровья населения Кемеровской области
В.К. Цой
_____________________
« 05 » декабря 2014г.
Методические рекомендации
«Транспортировка критических больных в акушерскогинекологической практике»
Кемерово 2014
Методические рекомендации «Транспортировка критических больных в
акушерской практике» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской
региональной общественной организацией «Ассоциация врачей акушеровгинекологов».
Президент Ассоциации
____________________
проф. Н.В. Артымук
« 27 » ноября 2014 г.
Методические рекомендации разработаны:
Артымук Н.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и
гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Григорьев Е.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и
реанимации ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Зеленина Е.М. – к.м.н., заместитель начальника департамента охраны
здоровья населения Кемеровской области
Кабакова Т.В. – главный специалист по акушерству и гинекологии
Кемеровской области
Марочко Т.Ю. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ
ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Пороскун Г.Г. – главный областной специалист-эксперт по акушерству и
гинекологии
Переделкин Д.К. – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реанимации
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Черняева В.И. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ
ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Рецензенты:
Белокриницкая Т.Е. – профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Евтушенко И.Д. - профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии лечебного факультета
ГБОУ ВПО «Сибирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Шукевич Л.Е. – к.м.н., главный областной специалист по анестезиологииреаниматологии, заведующий отделением анестезиологии - реанимации
ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
Рекомендации включают последовательность действий врачей и
организаторов здравоохранения при возникновении ситуации, угрожаемой по
материнской смертности и определяют возможности оценки состояния
пациентки для решения вопроса о транспортировке. Рекомендации
разработаны для врачей анестезиологов-реаниматологов, акушеровгинекологов, организаторов здравоохранения и слушателей циклов
последипломного образования.
© Коллектив авторов, 2014
Согласно множеству ранее опубликованных источников как
российской,
так
и
зарубежной
литературы,
межгоспитальная
транспортировка пациентов возможна практически вне зависимости от
исходной тяжести больного, особенностей основной и сопутствующей
патологий. С учетом того факта, что в высоко квалифицированных
стационарах на сегодняшний момент могут быть оказаны все виды
высокотехнологичной помощи, включая проведение всего комплекса
оперативных вмешательств, методов внепочечного очищения крови,
экстракорпоральной мембранной оксигенации, именно подобная категория
стационаров обязана концентрировать наиболее тяжелых пациентов.
Целью межгоспитального транспорта является превентивная
интенсивная терапия, которая в совокупности с выбором адекватной
оперативной стратегии при показанности последней позволит нивелировать
проявления полиорганной недостаточности (ПОН) или не допустить
возникновения последней.
Перед решением вопроса о транспортировки пациентки требуется
провести объективную оценку ее состояния. Объективная оценка тяжести
пациента проводится на основании шкалы объективной оценки тяжести
(ОТС) по шкале SAPS II, которая сочетает в себе несколько компонентов:
несложность исходных базовых показателей для расчёта баллов, может
быть реализована в динамике, универсальна для оценки тяжести вне
зависимости от основной нозологии. Дополнительными могут быть шкалы
ОТС, которые акцентированы на конкретную патологию (мангеймский
перитонеальный индекс MPI, шкала тяжести повреждений ISS), однако мы
не рекомендуем активное использование данных шкал в стационарах II
уровня в силу неспецифичности принятия решений, основанных для данных
шкалах, а также невысокой чувствительности относительности
благоприятного прогнозируемого исхода транспорта.
Немаловажным компонентов оценки состояния являются следующие
методы коммуникации:
 телемедицина;
 дистанционная передача объективных данных (компьютерная
томография, ангиограммы и пр.),
 осмотр специалиста на месте.
После коллегиального принятия решения могут быть предложены
следующие варианты стратегии ведения больной:
 консервативное лечение на месте + коррекция интенсивной терапии;
 оперативное лечение на месте + коррекция интенсивной терапии;
 эвакуация.
В случае консервативной или оперативной тактики требуется
ежедневное обсуждение состояния пациентки в динамике и коррекция
интенсивного лечения с постоянным анализом показаний для эвакуации
В случае принятия тактики транспорта в стационар III уровня требуется
принять решение о следующих позициях:
 определении показаний и противопоказаний для межгоспитального
транспорта; при наличии противопоказаний требуется ежедневная оценка
объективной
оценки
тяжести
с
повторным
анализом
возможности/невозможности транспорта;
 возможности транспортировки с использованием собственных сил
учреждений здравоохранения или силами санитарного транспорта по линии
«санитарной авиации» / консультативного центра.
Требования к оснащению бригады межгоспитального транспорта
Тип
Пример
Мониторинг
ЭКГ, пульсоксиметр, графическая
кривая пульса, неинвазивное АД,
термометр
Аспирационные системы
Аспиратор, одноразовые катетеры для
санации
Обеспечение внутривенной инфузии Катетеры венозные, перфузионные
шприцевые помпы, система для
быстрой инфузии
Дренажные системы
Плевральные дренажи
Обеспечение
стерильности
при Хлоргексидин, спиртовые разовые
манипуляциях
салфетки, стерильные перчатки
Интубационные наборы
Набор
трубок
интубационных,
воздуховоды назофарингеальные и
орофарингеальные,
стилеты,
ларингеальные
маски,
щипцы
Магилла, набор для чрескожной
трахеостомии, клиник прямые и
изогнутые, ларингоскопы
Обеспечение оксигенации
Назальные канюли, кислородные
маски, саморасправляющиеся мешки
типа Амбу.
Аппарат ИВЛ с возможностью
установки ПДКВ, вариабельностью
FiO2, тревогами на разъединение
контура и высокое давление на вдохе,
установки
частоты
дыхания и
оснащены
вариантами
вспомогательной вентиляции и/или
CPAP
Аэрозольное оборудование
Дефибриллятор
При принятии решения о транспорте больного следует оценить
индивидуально соотношение риска и пользы процесса эвакуации.
Риск:
- осложнения
транспорта
- обновленная
учреждении
куда
будет
транспорт
- расстояние
в
Польза:
процессе
команда
в
здравоохранения,
осуществляться
- возможности
осуществления
новых
методов
лечения
(интенсивная
терапия,
оперативные вмешательства)
- специализация
учреждения
здравоохранения
- коррекция плана лечения
Показания для транспорта с позиции формирования критических
состояний
 Прогрессирующая дыхательная недостаточность (ОРДС), требующая
современных методов респираторной поддержки.
 Тяжелые формы коагулопатий.
 Кома.
 Необходимость экстракорпоральной детоксикации.
 ПОН.
 Сепсис.
 Очень ранние преждевременные роды (беременность 22 – 34 недели)
Нежелательные явления во время эвакуации
1. Гемодинамические: гипотензия, аритмия, остановка сердца.
2. Неврологические: ажитация, внутричерепная гипертензия.
3. Респираторные: тяжелая гипоксемия, бронхоспазм, пневмоторакс,
непреднамеренная
экстубация,
бронхиальная
интубация,
десинхронизация с вентиляторов.
4. Гипотермия.
5. Отказ техники.
6. Человеческий фактор: путаница пациентов, неготовность бригады.
Абсолютные противопоказания к транспорту
1. Эклампсия (некупируемый судорожный приступ на момент принятия
решения)
2. Отек головного мозга с комой III (или оценкой по шкале ком Глазго
менее 7 баллов).
3. Несостоятельность хирургического гемостаза до ее устранения.
4. Прогрессирующая отслойка плаценты
5. Наличие установленного недренированного гнойного очага с
предикторами/течением септического шока при возможности санации
на месте.
6. Рефрактерный шок.
7. Рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная ДН при невозможности
обеспечить вено-венозную ЭКМО.
8. Острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности
разрешения.
9. Неэффективность токолиза при преждевременных родах.
Перечень показаний для госпитализации беременных женщин
и рожениц в ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр
имени Л.А. Решетовой», МБЛПУ «Зональный перинатальный центр»
 преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных
вод, при сроке беременности менее 35 недель, при отсутствии
противопоказаний для транспортировки;
 предлежание плаценты, подтверждённое при ультразвуковом
исследовании в сроке 34-36 недель;
 тяжёлая преэклампсия, эклампсия;
 холестаз, гепатоз беременных;
 кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности
рубца на матке;
 рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации
матки при наличии признаков несостоятельности рубца;
 беременность после реконструктивных операций на матке;
 задержка внутриутробного роста плода II – III степени;
 изоиммунизация по Rh- фактору;
 наличие у плода врождённых аномалий развития, требующих
хирургической коррекции;
 метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после
рождения);
 водянка плода;
 многоплодная беременность 3 и более плодами;
 беременность монохориальной двойней;
 тяжёлое много- и маловодие;
 заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и
врождённые пороки сердца вне зависимости от степени
недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с
гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца,
аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная
гипертензия);
 тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при
настоящей беременности;
 заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием лёгочной
или сердечно-лёгочной недостаточности;
 диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный
синдром;
 заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью
или артериальной гипертензией, единственная почка;
 заболевания печени (гепатиты с умеренной и выраженной степенью
активности, нарушением функции печени, цирроз печени);
 эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени
компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими
признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая
недостаточность);
 заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениям на
глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);
 заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжёлая
железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь
Виллебранда, врождённые дефекты свёртывающей системы крови);
 заболевания нервной системы (эпилепсия в стадии декомпенсации,
рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения. Состояния
после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);
 миастения;
 злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при
настоящей беременности вне зависимости от локализации;
 сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
 отдалённые последствия черепно-мозговых травм, травм позвоночника,
таза;
 прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при
отсутствии противопоказаний для транспортировки.
Перечень показаний для госпитализации беременных женщин
и родильниц в гинекологическое отделение ГБУЗ КО
«Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой»
 угрожающий выкидыш в сроки до 22 недель беременности
(беременные женщины с индуцированной беременностью,
беременностью после ЭКО, после оперативного лечения бесплодия, с
привычным невынашиванием);
 доброкачественные опухоли придатков матки;
 доброкачественные опухоли матки.
Перечень показаний для госпитализации в гинекологическое отделение
ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
 угрожающий выкидыш до 22 недель беременности (беременные
женщины с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями);
 беременные женщины с сопутствующими экстрагенитальными
заболеваниями, имеющие медицинские показания для искусственного
прерывания беременности
(на основании приказа Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3
декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских
показаний для искусственного прерывания беременности»;
 осложненный инфицированный и септический аборты;
 осложненные формы послеродовых гнойно-воспалительных
заболеваний,
 послеродовые кровотечения.
Беременные, роженицы и родильницы в критическом состоянии с
полиорганной недостаточностью должны быть своевременно доставлены
на реанимобиле «санитарной авиации» в отделение анестезиологии и
реанимации ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
(Областной центр интенсивной терапии акушерской полиорганной
недостаточности), отделение анестезиологии и реанимации МБЛПУ
«Городская клиническая больница № 1» г.Новокузнецка.
Список литературы:
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
12.11.2012г. № 572н «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных
технологий)».
2. Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм
ведения при акушерских кровотечениях», Москва, 2014. – 23с.
3. Клинические
рекомендациям
(протокол
лечения)
«Преждевременные роды», Москва, 2013- 35 с.
4. Приказ ДОЗН КО от 26.11.2007 № 1281 «Об организации
Областного центра интенсивной терапии акушерской полиорганной
недостаточности».
5. Приказ ДОЗН КО от 19.03.2010 № 335 «О совершенствовании
помощи беременным, роженицам и родильницам, профилактике
материнской смертности».
6. Приказ ДОЗН КО от 28.02.2011г. № 212 «О работе
гинекологических отделений ГУЗ «Кемеровская областная
клиническая больница» и ГУЗ «Кемеровский областной
перинатальный центр».
7. Приказ ДОЗН КО от 29.03.2013г. № 443.
8. Приказ ДОЗН КО от 26.03.2013г. № 419 «Об утверждении
Клинических протоколов «Гипертензивные расстройства при
беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебнодиагностические и организационные мероприятия».
9. Приказ ДОЗН КО от 01.04.2013г. № 462 «Об утверждении
Клинических протоколов «Неотложная помощь в акушерской
практике».
10. Приказ ДОЗН КО от 07.10.2014г. № 1583 «Об утверждении
Клинических
протоколов
«Лечебно-диагностические
и
организационные мероприятия при акушерских кровотечениях».
11.Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, Branson RD. Transport
ventilators. Respir Care Clin N Am 2002; 8(1):119-150.
12.Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G.
Recommendations for the intrahospital transport of critically ill patients.
Crit Care 2010;14(3):R87-R96.
13.Gebremichael M, Borg U, Habashi NM, et al. Interhospital transport of
the extremely ill patient: the mobile intensive care unit. Crit Care Med
2000;28:79–85. 14.Guidelines Committee of the American College of Critical Care
Medicine, Society of Critical Care Medicine and American Association
of Critical-Care Nurses Transfer Guidelines Task Force. Guidelines for
the transfer of critically ill patients. Crit Care Med 1993;21:931–7. 15.Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill
adult, 3rd edition. 2011. http://www.ics.ac.uk
16.Iwashyna TJ. The incomplete infrastructure for interhospital patient
transfer. Crit Care Med 2012;40(8):2470-2478.
17.Linden V, Palmer K, Reinhard J, et al. Interhospital transportation of
patients with severe acute respiratory failure on extracorporeal membrane
oxygenation-national and international experience. Intensive Care Med
2001;27:1643–8.
18.Papson JNP, Russell KL, Taylor DM. Unexpected events during the
intrahospital transport of critically ill patients. Acad Emerg Med
2007;14(6):574-755.
19.SIAARTI Study Group for Safety in Anesthesia and Intensive Care.
Recommendations on the transport of critically ill patients. Minerva
Anestesiol 2006;72(10):37-57.
20.Stevenson VW, Haas CF, Wahl WL. Intrahospital transport of the adult
mechanically ventilated patient. Respir Care Clin N Am 2002; 8(1):1-35.
21.Uusaro A, Parviainen I, Takala J, et al. Safe long-distance interhospital
ground transfer of critically ill patients with acute severe unstable
respiratory and circulatory failure. Intensive Care Med 2002;28:1122–5.
22.Vanoverbeke H, De Somer F, Van Nooten G. Interhospital transport of
haemodynamically unstable patients using intra-aortic balloon pumping.
Acta Cardiol 2002;57:427–9.
23.Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, Horst HM. Guidelines for the
inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med
2004;32(1):256-262.