Приложение №2 к договору № ___________________________ от _____ __________________ 200 ___ г. МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА для детей старше одного года 1.Ф.И.О.ребенка_______________________________________________________________________________________________ 2.Пол _______________________________________________________________________________________________________ 3.Дата рождения ______________________________________________________________________________________________ 4.В каком лечебном учреждении наблюдался ребенок до настоящего времени _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 5.Застрахованы ли члены Вашей семьи на медицинское обслуживание и где ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.Имеются ли хронические заболевания у родителей у отца ______________________________________________________________________________________________ у матери ____________________________________________________________________________________________ 7.Которые по счету роды ____________, чем закончились предыдущие ________________________________________________ 8.В каком лечебном учреждении наблюдалась беременная __________________________________________________________ 9.Как протекала настоящая беременность (токсикоз, угроза прерывания, заболевания и др.) ______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 9.Роды (подчеркнуть): срочные, преждевременные, запоздалые, оперативные и в каком родильном доме ___________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 10.При рождении ребенок: оценка по шкале АПГАР _______________________________________________________________________________ приложен к груди на __________________________________________________________________________________ 11.Выписан из родильного дома: домой на ___________ день жизни с диагнозом _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 12.Переведен в больницу (какую) ____________________________________________________ на _____________ день жизни 13.Выписан из больницы через _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 14.Проведены ли ребенку профилактические прививки: БЦЖ (да, нет, день жизни) ______________________________________________________________________________ гепатит В (да, нет) ____________________________________________________________________________________ АКДС (тетракок) ______________________________________________________________________________________ другие ______________________________________________________________________________________________ 15.Имелся ли медицинский отвод от проведения вакцинации ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 16. Болел ли ребенок острыми и инфекционными болезнями, какими, в каком возрасте __________________________________ в первый месяц жизни _________________________________________________________________________________ в последующие месяцы ________________________________________________________________________________ 17. Имеются ли у ребенка хронические заболевания ________________________________________________________________ какое _______________________________________________________________________________________________ в каком лечебном учреждении наблюдается _______________________________________________________________ каким специалистом ___________________________________________________________________________________ 18. Проводились ли ребенку какие-либо оперативные вмешательства (укажите причину и наименование стационара) _________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 19. Госпитализации за последние 2 года _________________________________________________________________________ сколько раз __________________________________________________________________________________________ наименование стационара и профиль ____________________________________________________________________ заболевание (диагноз) _________________________________________________________________________________ 20. Посещение ребенком детского дошкольного учреждения: обычное_____________________________________________________________________________________________ специализированное __________________________________________________________________________________ 21. Дата последнего осмотра ребенка участковым педиатром или другим специалистом по поводу _________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Специальность врача: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 22. Получает ли ребенок в настоящее время лекарственные препараты (указать какие и по назначению какого специалиста) ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Я настоящим заявлением разрешаю любому врачу или другим медицинским работникам медицинских учреждений, имеющих информацию о физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе заболеваний моего ребенка, предоставлять ее в случае необходимости 000 "Группа Ренессанс Страхование". Я разрешаю 000 "Группа Ренессанс Страхование" использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием оплаты предоставляемых мне медицинских услуг. Подпись страхователя: __________________________ Дата: "______" ___________________ 200___ г.