Вологодская областная клиническая больница СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ СОСУДОВ КРУПНОГО КАЛИБРА. (информационное письмо- 2015 год) ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИТ (БОЛЕЗНЬ ХОРТОНА) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА Гигантоклеточный артериит (ГКА) - васкулит, затрагивающий сосуды крупного калибра с тенденцией к поражению аорты и ее ветвей, наиболее распространенная форма васкулита среди взрослого населения США и Европы. Заболевание развивается у лиц в возрасте старше 50 лет и старше, причем заболеваемость с возрастом увеличивается. Чаще болеют женщины(1 к 1,5-2).Наиболее высокая заболеваемость в Скандинавских странах и регионах, населенных лицами североевропейского происхождения- 15-25 случаев на 100000 лиц 50 лет и старше. ГКА чаще среди жителей Южной Европы(6 случаев на 100000 населения), у афроамериканцев и латиноамериканцев реже (1-2 случая). Наследственность - основной фактор риска. Наибольшая связь с генами человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) Гаплотипы HLA- DR4, В8 и А10. ассоциированы с высоким риском. В основе лежит селективное связывание антигенных пептидов. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Гистологический признак ГКА- мононуклеарная инфильтрация с преобладанием Т-лимфоцитов и макрофагов. Воспалительный инфильтрат проникает через все слои артериальной стенки. Инфильтраты могут быть гранулематозными с накоплением гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток. Образование гранулем в средней оболочке. Гигантские клетки располагаются в непосредственной близости к фрагментированной внутренней эластичной пластинке. Их наличие коррелирует с повышением риска ишемических осложнений. ГКА может проявляться периаскулярным скопленим лейкоцитов и образованием Т-клеточных или макрофагальных инфильтратов в адвентиции - крайне важного очага патологического процесса. Изменения структуры артериальной стенки: первым признаком является лимфоцитарная инфильтрация адвентиция; вторым признаком - по мере прогрессирования средний слой артерии истончается, интима гиперплазируется, просвет сосуда сужается или перекрывается, при этом тромбоз развивается редко; третьим признаком - гиперплазия интимы с рубцеванием средней оболочки и фрагментацией эластичной пластинки необратимы. Фибриноидный некроз развивается редко. ПАТОГЕНЕЗ 1 ШАГ. АКТИВАЦИЯ ИММУНИТЕТА В АДВЕНТИЦИИ. Активация сосудистых дендритных клеток, переносимых с кровью микробными продуктами. Синтез хемоксинов, привлечение Т-клеток и моноцитов. Стимуляция Т-клеток активированными детритными клетками. Выработка ИФНу и других Т-клеточных и макрофагальных цитокинов. 2 ШАГ. ПОСТОЯННАЯ АКТИВАЦИЯ Т-КЛЕТОК И МАКРОФАГОВ. Образование гранулем. Дифференцировка макрофагов. Образование многоядерных гигантских клеток. Выработка: матриксных металлопротеиназ, факторов роста, факторов ангиогенеза, активных радикалов кислорода. 3 ШАГ. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ И ОККЛЮЗИЯ ПРОСВЕТА. Разрушение матрикса. Фрагментация эластичной мембраны. Исчезновение гладкомышечных клеток. Миграция и пролиферация миофибробластов. Гиперплазия интимы. Неокапилляризация интимы /средней оболочки. Окклюзия просвета сосуда. Активация сосудистых детритных клеток - ранний этап патогенеза соотносится с двумя факторами: -воспаление и активация иммунитета не ограничивается повреждением сосудов. -системный компонент ГКА- активация циркулирующих синтезирующих ИЛ-1 и ИЛ-6(значительное его повышение). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРАНИАЛЬНЫЙ АРТЕРИИТ -головная боль (сильная пульсирующяя острая или тупая); моноцитов, - болезненность волосистой части головы; больные отмечают боль в висках при ношении очков, мытье головы или лежании на подушке. При осмотре можно обнаружить утолщение пораженных сосудов, болезненность при пальпации и узловатость, пульсация снижена или отсутствует чаще в височных, затылочных и других артериях волосистой части головы; -ишемическая невропатия зрительного нерва (очаговые поражения глазничной артерии) - причина потери зрения, являющейся неотложной патологией, своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить слепоту. Слепота бывает внезапной, безболезненной и стойкой. При офтальмологическом обследовании выделяют признаки передней ишемической невропатии зрительного нерва: отек, секторальную или тотальную атрофию и расширение экскавации диска зрительного нерва; могут быть дефект зрачка и ишемия глазодвигательной мускулатуры, ишемия глазного яблока, передняя и задняя ишемия); - перемежающаяся хромота нижней челюсти (боль при жевании и длительном разговоре в области жевательной или височной мышцы, вызванная нарушением кровотока в экстракраниальных ветвях сонной артерии, возникает сразу; описаны случаи тризма жевательной мускулатуры; перемежающаяся хромота языка реже, но описаны случаи инфаркта языка. В 15% встречается неспецифическая боль в области лица, шеи, горла. Причиной хронического непродуктивного кашля является- вовлечение кашлевых рецепторов); -ишемия ЦНС в результате окклюзии сонных и позвоночных артерий по типу транзиторных ишемических атак или инфарктов; приблизительно в 2030 %; -ревматическая полимиалгия (боль в мышцах плечевого и тазового пояса, ригидность) ЛИХОРАДКА И КАХЕКСИЯ -лихорадка и озноб -анорексия, снижение массы тела -ночные поты -слабость -диспепсия ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ КРУПНЫХ СОСУДОВ/АОРТИТ -перемежающаяся хромота рук (10-15% поражение сонных, подлючичных, плечевых артерий) -отсутствие пульса -сидром Рейно -аневризы аорты (риск развития повышен в 17 раз) -аортальная недостаточность -ревматическая полимиалгия ДИАГНОСТИКА В 1990 году АРК сформулировал критерии ГКА. Пациенты старше 50 лет при недавно возникшей беспричинной головной боли, с потерей зрения, с симптомами заклинивания конечностей и нижней челюсти. "Золотым стандартом" верификации служит гистологическое исследование поверхностной височной артерии. Лабораторные исследования -патогномоничных тестов не существует. Отмечается повышение острофазовых показателей-повышение СОЭ до 5070,увеличение СРБ, повышение ИЛ-6. К другим изменениям относится легкая нормохромная анемия, лейкоцитоз, диспротеинемия (гипольбуминемия, повышение А2 В глобулинов), повышение уровня Ig G ,повышение тромбоцитов, возможно увеличение печеночных проб и в частности щелочной фосфатазы. Точное применения: определение вазооклюзирующего процесса требует -ангиографии - магнитно-резонансной ангиографии (МРА), позволяющей определить не только просвет сосуда, но и оценить толщину стенки с периваскулярным отеком -компьютерная ангиография -позитронно-эмиссионная томография с F-фтородезоксиглюкозой -флюоресцеинова ангиография -транскраниальная допплерометрия -ультразвуковое допплеровское исследование. Данные методы выявляют сосудистую недостаточность. ЛЕЧЕНИЕ Клинические проявления эффективно подавляются глюкокортикоидными гормонами, в большинстве случаев удается добиться ремиссии в течение 12-48 часов. Рекомендуемая начальная доза составляет 60 мг преднизолона. Стероидные гормоны способствуют предотвращению ишемического инсульта за счет уменьшения тканевого отека. При острых офтальмологических нарушениях проводят пульс-терапию метилпреднизолоном по 1 грамму 3 дня. Начальные дозы сохраняются до устранения обратимых проявлений и подавления системного воспалительного ответа. Затем дозу преднизолона снижают на 10% каждые 2 недели. Проведение рандомизорованных исследований по применению метотрексата и ингибиторов ФНО доказало неэффективность данных препаратов. Важным дополнением лечения является ацетилсалициловая кислота в дозе 81-325 мг/сутки, при применении которой снижается риск слепоты и инсульта ишемического. ПРОГНОЗ При ранней диагностике и лечении ГКС снижается риск развития офтальмологических нарушение и ишемического инсульта. Длительная терапия высокими дозами стероидов дает тяжелые побочные эффекты. У 60% больных развиваются рецидивы. Врач Шварева Н.В. 2.03.2015 Литература: ( Диагностика и лечение в ревматологии ПАЙЛ и КЕННЕДИ Ревматические заболевания КЛИППЕЛ и СТОУН Ревматология клинические рекомендации)