Генерализованный туберкулез. Лабораторные аспекты

ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России»
Журавлев В.Ю., Соловьева Н.С.,
Догонадзе М.З., Шульгина М.В.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕРИФИКАЦИИ.
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Низкий уровень диагностики
Заключение эксперта на основании
объективных данных
Класс III
Класс IY
Органо-специфичные
лабораторные, лучевые,
инструментальные,
интегральные методы
NB! Диагностика предполагает
обязательное определение
диагностической ценности (Pv)
метода на основе анализа
специфичности (Sp) и
чувствительности (Se)
Выявление органной патологии по
клиническим данным;
анамнестические и эпидемические
данные; группы риска
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Высокий уровень диагностики
Класс II
Морфологическая
верификация
Возможность ошибки?
Независимый пересмотр
препаратов, “ослепление” и т. д.
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Высокий уровень диагностики
Класс I
Класс II
Выявление и
идентификация
возбудителя
Все современные методы
микробиологической верификации,
включая молекулярно-генетические
Морфологическая
верификация
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
ВЕРИФИКАЦИЯ:
уровни доказательности диагноза
NB!!! В обоих случаях - диагноз “установлен”
Системо-специфичные
методы диагностики
(лучевые,
инструментальные и
т.д.)
Диагноз на основании
клинико-анамнестических и
общих фтизиатрических
данных
Диагноз вероятен (….?)
Класс I
Выявление и
идентификация
возбудителя
Класс II
Морфологиче
ская
верификация
Класс III
Класс IY
Диагноз верифицирован (доказан)
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
• Для установления диагноза туберкулеза должен быть
использован метод, соответствующий наиболее высокому
классу доказательства для конкретной локализации
процесса
• Установление диагноза на основании методов низкого
класса доказательности должно быть подтверждено
количественной оценкой диагностической ценности
используемых методов, отражающей вероятность
установления ошибочного диагноза
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Генерализованный туберкулез – ??
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
(ПРОЕКТ) Порядок диспансерного наблюдения в
медицинских организациях, оказывающих медицинскую
помощь по профилю «фтизиатрия»
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
1.1.5. Туберкулез с множественным поражением органов и систем:
- Генерализованный туберкулез.
- Милиарный туберкулез.
- Сочетанный туберкулез.
РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И КОДЫ МКБ-10
А19.1; A19.2; Острый милиарный туберкулез множественной
локализации
A19.8
Генерализованный туберкулез
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Генерализованный туберкулез – системное проявление
функциональных нарушений и полиорганных поражений
преимущественно лимфогематогенной или гематогенной
диссеминации микобактерий туберкулеза с выраженным
синдромом воспаления.
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Генерализованный туберкулез – системное проявление
функциональных нарушений и полиорганных поражений
преимущественно лимфогематогенной или гематогенной
диссеминации микобактерий туберкулеза с выраженным
синдромом воспаления.
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Генерализованный туберкулез (n=225)
возрастная характеристика
27
16
33
17-24
89
25-34
35-44
60
45-54
>55
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Структура выявленных локализаций при диагнозе –
генерализованный туберкулез
3,9%
4,7%
37,3%
туберкулез легких +
др.локализации
туберкулезный
спондилит+туберкулез
легких
туберкулезный
спондилит+туберкулез
легких+др.лок.
54,0%
туберкулезный
спондилит+др.лок
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
«Чувствительность» ПЦР исследования в верификации
специфического поражения
87,8%
58,8%
плевральный
выпот
69,6%
Плевра
Выявлены ДНК МБТ
Лимфоузлы
50,0%
50,0%
Ликвор
Прочее
ДНК МБТ не обнаружены
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Материал и методы.
Образцы венозной крови, полученных от 130 пациентов.
Критерий включения больного в исследование было наличие выраженного
синдрома системного воспаления:
- аксилярная температура выше 38ºС,
-тахикардидия больше 90 ударов в 1 мин.,
- частота дыхания выше 20 в 1 мин,
- уровень CD4 равный или ниже 0,2х109/л.
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Материал и методы.
Образцы венозной крови, полученных от 130 пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Критерий включения больного в исследование было наличие выраженного
синдрома системного воспаления:
- аксилярная температура выше 38ºС,
-тахикардидия больше 90 ударов в 1 мин.,
- частота дыхания выше 20 в 1 мин,
- уровень CD4 равный или ниже 0,2х109/л.
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Материал и методы.
Образцы венозной крови, полученных от 130 пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Критерий включения больного в исследование было наличие выраженного
синдрома системного воспаления:
- аксилярная температура выше 38ºС,
-тахикардидия больше 90 ударов в 1 мин.,
- частота дыхания выше 20 в 1 мин,
- уровень CD4 равный или ниже 0,2х109/л.
- Люминесцентная микроскопия
- Посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн II
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Материал и методы.
Образцы венозной крови, полученных от 130 пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Критерий включения больного в исследование было наличие выраженного
синдрома системного воспаления:
- аксилярная температура выше 38ºС,
-тахикардидия больше 90 ударов в 1 мин.,
- частота дыхания выше 20 в 1 мин,
- уровень CD4 равный или ниже 0,2х109/л.
- Люминесцентная микроскопия
- Посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн II
- Посев крови в жидкую питательную среду набора реагентов для работы с
автоматизированной системой гемокультивирования ВАСТЕСTM 9050 - Myco/F
Lytic medium (Becton Dickinson, США).
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Материал и методы.
Образцы венозной крови, полученных от 130 пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Критерий включения больного в исследование было наличие выраженного
синдрома системного воспаления:
- аксилярная температура выше 38ºС,
-тахикардидия больше 90 ударов в 1 мин.,
- частота дыхания выше 20 в 1 мин,
- уровень CD4 равный или ниже 0,2х109/л.
- Люминесцентная микроскопия
- Посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн II
- Посев крови в жидкую питательную среду набора реагентов для работы с
автоматизированной системой гемокультивирования ВАСТЕСTM 9050 - Myco/F
Lytic medium (Becton Dickinson, США).
- Амплификация нуклеотидной мультикопийной последовательности IS6110
M.tuberculosis complex с использованием набора «Амплитуб-РВ-Скрин» на
термоциклере с оптическим модулем ICycler IQ5 (Bio-Rad).
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Этиологическая характеристика сепсиса по данным
бактериологического обследования
4.10%
2%
4.10%
S. epidermidis
2% 2%
34.70%
M. tuberculosis
M.avium
12.20%
M. intracellulare
Enterobacter spp.
Citrobacter spp
Acinetobacter spp.
2%
S. saprophyticus
10.20%
Candida glabrata
18.40%
Enterococcus faecalis
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Эффективность различных методов этиологической
диагностики туберкулезного сепсиса
15.30%
16.00%
14.00%
12.00%
10.00%
6.90%
8.00%
4.60%
6.00%
4.00%
5.40%
2.30%
2.00%
0.00%
Люминесцентная
микроскопия
Myco/F Lytic
Левенштейна-Йенсена
Финн II
ПЦР
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
«Бактериальная» нагрузка при исследовании крови ПЦР-РТ
35
30
25.49
25
20
18.58
15
12.39
10
5
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
10000000
100000000
1E+09
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
«Бактериальная» нагрузка при исследовании крови ПЦР-РТ
35
30
25.49
25
20
18.58
15
12.39
10
5
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
10000000
100000000
1E+09
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Этиологическая характеристика сепсиса по данным
бактериологического обследования
4.10%
2%
4.10%
S. epidermidis
2% 2%
34.70%
M. tuberculosis
M.avium
12.20%
M. intracellulare
Enterobacter spp.
Citrobacter spp
Acinetobacter spp.
2%
S. saprophyticus
10.20%
Candida glabrata
18.40%
Enterococcus faecalis
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Туберкулезный (микобактериальный) сепсис – как
проявление генерализованного туберкулезного
(микобактериального) поражения.
X съезд фтизиатров России. Воронеж. 27 мая 2015
Спасибо за внимание и
адекватную реакцию