Предложения по внесению изменений в Санкции

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРЕЧЕНЬ САНКЦИЙ
(ПРИЛОЖЕНИЕ №8 К ТАРИФНОМУ СОГЛАШЕНИЮ)

4.6.1. «включение в счет на оплату медицинской
помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и
др., не подтвержденных первичной медицинской
документацией
Отсутствие посещений
Отсутствие УЕТ
Отсутствие койко-дней
п
р
и
ч
и
н
ы
Смена кода МЭС
Дробление законченного
случая лечения
Другие причины
При анализе результатов проведенной СМО
экспертизы за10 месяцев 2014 года установлено, что
вид нарушения 4.6.1. применен СМО по причине
отсутствия посещений, койко-дней, УЕТ в 58%
случаев (от всех случаев применения вида нарушения
4.6.1). При этом при проведении медикоэкономической экспертизы вид нарушения 4.6.1 по
причине отсутствия посещений, койко-дней, УЕТ
применен СМО в 64% случаев.
Структура нарушения 4.6.1, выявленного
СМО при проведении экспертизы за 10
месяцев 2014 года
42%
С 01.01.2014 вид нарушения 4.6.1 Перечня санкций
(приложение №8 к Тарифному соглашению) дополнен
штрафом 3% размера норматива финансового
обеспечения территориальной программы ОМС в
расчете на одно застрахованное лицо в год. Введение
штрафных санкций обусловлено увеличением доли
нарушений 4.6.1. с 26% в 2011 году до 52% - в 2013
году, в том числе доля выявленных нарушений 4.6.1.
при оказании наиболее затратной специализированной
медицинской помощи, оказанной в стационарных
условиях, увеличилась с 8,2% до 35,4%.
58%
отсутствие
посещений,
койко-дней, УЕТ
другие причины
ПРЕДЛОЖЕНИЕ:
Графу 5 пункта 4.6.1 приложения №8 Тарифного
соглашения дополнить примечанием следующего
содержания: «штраф применяется только в случае
отсутствия в первичной медицинской
документации посещений, пациенто-дней или
койко-дней, а также при завышении УЕТ»
ВИД НАРУШЕНИЯ 5.7.5. «включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период
пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а
также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи; пациенто-дней
пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре
(кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
Применяется к
медицинской
организации,
оказавшей
первичную
медикосанитарную
помощь в
амбулаторных
условиях или к
медицинской
организации,
оказавшей
первичную
медикосанитарную и
специализирован
ную помощь в
условиях
дневного
стационара

Применяется к медицинской организации, оказавшей
специализированную медицинскую помощь в
стационарных условиях
Первичная медико-санитарная помощь, оказанная в
амбулаторных условиях, подтверждена в первичной
медицинской документации данными лабораторнодиагностических исследований
Имеется заявление гражданина, подтверждающее факт
посещения им медицинской организации, оказавшей
первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных
условиях
Лечение гражданина в дневном стационаре начато до
выписки его из круглосуточного стационара
При наличии в первичной медицинской документации
записи врача об осмотре, а также документального
подтверждения приема вызова врача на дом
Не является нарушением
пересечение сроков
оказания
специализированной
медицинской помощи,
оказанной в
стационарных условиях,
и первичной медикосанитарной помощи в
амбулаторных условиях в
неотложной форме при
стоматологических
заболеваниях
ПРЕДЛОЖЕНИЕ:
Графу 5 пункта 5.7.5.
приложения №8 к
Тарифному соглашению
дополнить примечанием об
условиях применения
данного вида нарушений
ВИД НАРУШЕНИЯ 5.7.6. «включение в реестр счетов нескольких случаев оказания
стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с
пересечением или совпадением сроков лечения)
В случае пересечения сроков лечения в медицинской организации, оказавшей
специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, и приемном отделении
другой стационарной медицинской организации в случае отказа от госпитализации, с
медицинской организации, направившей гражданина в приемной отделение стационара,
снимается с оплаты 1 койко-день.
ПРЕДЛОЖЕНИЕ:
Графу 5 пункта 5.7.6.
приложения №8 к Тарифному
соглашению дополнить
примечанием об условиях
применения данного вида
нарушений
ВИД НАРУШЕНИЯ 4.4. «наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки,
исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о
проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
ИСПРАВЛЕНИЯ (дат, текста,
результатов анализов) –
внесение новых записей поверх
механически удаленных либо
зачеркнутых ранее сделанных
при несовпадении с данными в
другой медицинской
документации (журналы,
талоны пациента и т.д.)
ВКЛЕЙКИ – наличие в
медицинской документации
листов отличающихся по
фактуре, цвету, размеру, за
исключением карт однократного
приема
ПОЛНОЕ
ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ –
несовпадение текста
медицинской документации с
заверенной в установленном
порядке копией данного
документа, сделанного ранее
ДОПИСКИ
Вписывание текста в
свободные места другим
почерком
Внесение в медицинскую
документацию данных о
диспансеризации при
отсутствии ее проведения
(основанием является
письменное заявление
гражданина о том. Что он не
проходил диспансеризацию
в данной медицинской
организации
В рамках комплексных проверок 2 МО в части
проведения диспансеризации определенных
групп взрослого населения были проведены
телефонные опросы граждан, законченные
случаи диспансеризации которых включены в
реестры счетов на оплату, при этом
установлено, что в данных медицинских
организациях не проходили диспансеризацию
100% опрошенных граждан в одной МО и 89%
опрошенных - в другой МО.
ПРЕДЛОЖЕНИЕ:
Дополнить графу 5 пункта 4.4.
приложения №8 к тарифному
соглашению (раздел Дописки)
примечанием следующего
содержания: «Устное заявление
гражданина в ходе телефонного
опроса , проведенного в рамках
проверки МО (при наличии
согласованных руководством
МО результатов проверки
проведения диспансеризации)»