Джеймс П. Влияние данных научных исследований на создание

Создание доказательных клинических
рекомендаций:
Уроки, приобретенные на основе анализа
процесса JNC 8
Санкт-Петербург, Россия
27 мая 2014 г.
Пол Джеймс, доктор медицины
Дональд Дж. И Анна М. Отти Обеспеченный
председатель
Профессор и Зав. Кафедрой семейной медицины
Медицинский колледж Карвер
Университет Айовы
Информационная открытость:
Взаимоотношения с отраслью
Конфликт интересов
Отсутствуют
Цели обучения:
Участники научатся:
• Описывать процесс создания
доказательных клинических
рекомендаций и то, чем они отличаются
от единых клинических рекомендаций.
• Устанавливать целевое артериальное
давление (АД) для пациентов на основе
их возраста, расовой принадлежности и
наличия диабета или болезни почек.
• Выбирать первичные медикаменты для
лечения высокого АД.
2014 г. Доказательная клиническая
рекомендация по лечению
высокого АД у взрослых:
Отчет от членов коллегии, назначенных в
восьмой Объединенный национальный
комитет (JNC 8)
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C,
Handler J, Lackland DT, Lefevre ML, Mackenzie TD, Ogedegbe O,
Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr,
Narva AS, Ortiz E
James PA, Oparil S, Carter BL et al. JAMA. 2014; 311 (February 5):507-520.
Клинические рекомендации – что не так с
“Согласительной группой” экспертов?
• Эксперты могут иметь пристрастное
отношение или конфликт интересов.
• Мнение основывается на
целенаправленном обзоре литературы.
• Таким образом, рекомендации
представляют собой мнения, основанные на
выборочных доказательствах.
• Согласительные клинические рекомендации
не надежны.
Разработка доказательных клинических
рекомендаций
• Требует многочисленную группу
экспертов для снижения пристрастности
• Используется группа “внешних
методологов”
• Требует заранее определенной
методологии обзора литературы,
формулировки доказательств и
создания клинической рекомендации,
на основе собранных доказательств.
• Доказательства имеют приоритет над
мнением экспертов.
Работа экспертной группы
• Определить важные критические вопросы в лечении
высокого АД.
• Разработать критерии систематического обзора
литературы для Методологической группы.
 Каждое включенное исследование ранжируется по
качеству двумя независимыми рецензентами с
помощью стандартизированных инструментов
• Создать формулировку доказательств и ранжировать
их по качеству с помощью заранее определенных
критериев.
• Разработать клинические рекомендации и
ранжировать их по силе рекомендаций, особо
выделяя недостаток доказательств.
3 самых важных вопроса в лечении
пациентов с высоким АД
1. Помогает ли лекарственная терапия
противогипертоническими средствами улучшить
состояние здоровья взрослых пациентов с высоким
АД, при достижении определенных границ АД?
2. Помогает ли достижение определенного целевого
показателя АД с помощью лекарственной терапии
противогипертоническими средствами улучшить
состояние здоровья взрослых пациентов с высоким
АД, при достижении определенных границ АД?
3. Существуют ли различия в преимуществах и
возможном вреде различных
противогипертонических средств или различных
классов препаратов при лечении пациентов с
высоким АД?
Критерии включения/не включения:
Использование аббревиатуры PICOTSS
• “P”: популяция: взрослые с гипертонией
• “I” : вмешательства: Лекарственные средства
• “C”: анализатор: разные целевые АД или
препараты
• “O”: результаты, которые имеют значение для
пациента
• “T”: время: продолжительность исследования
• “S”: место: где проводится
• “S”: план исследования: рандомизированные
контролируемые исследования
Критерии включения/не включения
• Рандомизированные контролируемые
исследования
 РКИ менее подвержены предвзятости и являются
золотым стандартом определения эффективности и
продуктивности1
• Период поиска: с 1966 по настоящее время
• Минимум один год наблюдения
• Исследования с объемом выборки менее 100
исключенных
1 Institute
of Medicine. 2011. Finding What Works In Health Care.
Standards For Systematic Reviews. Washington, DC: The National
Academies Press.
Рандомизированные контролируемые
исследования должны включать важные
результаты, которые волнуют пациентов.
• Исходы, такие как смерть, инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность, почечная
недостаточность, удвоение уровня креатинина или
инсульт .
• Не включать такие промежуточные результаты, как
АД или скорость падения скорости клубочковой
фильтрации (eGFR).
Систематический обзор и процесс разработки
кл. рекомендаций Национального центра
исследования сердца, легких и крови
Разработаны таблицы
доказательств;
Резюмирован пласт
доказательств
Доказательства
ранжированы &
Разработаны
рекомендации
Выбрана экспертная
группа
Исследования
Ранжированы по качеству;
Данные резюмированы
Внешняя проверка
Черновика
кл. рекомендаций;
При необходимости
пересмотр
Определены критерии
важности вопросов
& отбора исследований
Поиск литературы;
Определены
подходящие
исследования
Определен
тематический охват
Распространение
и внедрение
рекомендаций
Новый целевой уровень АД для
взрослых: резюме
• В возрасте 60 лет и старше без
диабета и болезни почек, веские
доказательства поддерживают
целевой уровень АД < 150/90,
класс доказательств A
• Для всех остальных мы
рекомендуем АД < 140/90,
основываясь на мнении экспертов
Рекомендации по первичному лечению
высокого АД
• Популяция не афро-американцев без диабета
или болезни почек: тиазидный диуретик,
блокатор кальциевых каналов, ингибитор
ангиотензин-I-превращающего фермента
(ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензинаII (БРА)
 Класс доказательств B
• Для афро-американцев, в том числе с
диабетом: тиазидный диуретик, блокатор
кальциевых каналов
 Класс доказательств B для общей популяции и класс C для
сахарного диабета
Рекомендации по лекарственной
терапии
Целевой уровень АД
> 60 лет:
САД<150 мм Рт. ст.
ДАД< 90 мм Рт. ст.
<60 лет, диабет, б. почек:
САД< 140 мм Рт. ст.
ДАД< 90 мм Рт. ст.
Особые рекомендации
Афро-американцы:
Диуретик / ИАПФ
ХБП:
ИАПФ / БРА
Диурети
к
(тиазидн
ый )
Лекарственная
терапия первого
выбора
ИАПФ /
БРА
БКК
X Не использовать ИАПФ + БРА
 Использовать доказательные дозы
(HCTZ!)
 Использовать только бета-блокаторы
при особых показаниях
Оригинал публикации и онлайн
дополнения бесплатны и доступны на
сайте JAMA:
http://jama.jamanetwork.com/article.as
px?articleid=1791497&resultClick=3
Вопросы?