Тромбопрофилактика при травме ГЛУМЧЕР Ф.С. НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
реклама
Тромбопрофилактика при травме ГЛУМЧЕР Ф.С. НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.А,БОГОМОЛЬЦА НОВОУКРАИНСК 2014 ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ На определенном этапе травмы, обычно уже на 3 – 4-е сутки после травмы, а часто и раньше, гипокоагуляция сменяется на гиперкоагуляцию с высоким риском развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) даже при адекватной профилактике является частой причиной осложненного течения и смертности у травмированных пациентов, но во многих случаях остается недиагностированным. Haut ER, Noll K, Efron DT, et al. J Trauma, 2007;63(5):1132-5. Значение и риски тромбопрофилактики при травме Принятие решения о тромбопрофилактике у травмированных пациентов ставит многочисленные проблемы. Хотя травматическое воспаление, переломы, иммобилизация,и хирургическое вмешательство способствуют высокому риску VTE, риск потенциально страшных последствий геморрагических осложнений перевесят этот риск, особенно в случаях травм внутренних органов, спинного мозга и головы.. Факторы риска ТЭЛА у больных с травмой: Иммобилизация; Уменьшение уровня естественных антикоагулянтов; Ингибирование фибринолиза. Риск ТГВ и ТЭЛА у пациентов с травмой: Частота легочной эмболии (ЛЭ) после травмы составляет, по данным разных авторов, от 2 до 22 %, а тромбоз глубоких вен (ТГВ) возникает приблизительно у 60 % пациентов. У больных, не получающих никакой профилактики, ТГВ возникает приблизительно у 80 % пациентов. ТГВ и ЛЭ связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Например, ТЭЛА - третья по частоте причина смерти у пациентов, которые переживают первые 24 ч после травмы. Профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА у пациентов с травмой сложнее чем в других группах. Наличие тяжелых повреждений (например, закрытая черепно-мозговая травма) и возможная необходимость в операции могут быть противопоказанием для традиционной антикоагулянтной и, тем более, тромболитической терапии. Риск VTE при травме В 4-х изучениях пациентов со смешанной травмой риск симптоматического VTE располагался от 1 % до 7.6 %. (Knudson MM, et al. Surgery . 2008 ; 144 ( 2 ): 307 - 316 .). Риск, вероятно, был самым высоким среди пациентов с острой травмой спинного мозга (5 %-6 %) (несмотря на почти универсальную профилактику), , Более старший возраст был также включен как фактор риска VTE во многих изучениях. (Knudson MM, et al. Ann Surg . 2004 ; 240 ( 3 ): 490 - 498. ). Риск VTE при травме Вместе с тем, Van Haren и др. (Van Haren RM, J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76(2):443-9.) cчитают, что ни стандартные маркеры коагуляции ни даже тромбоэластография (измеренные при поступлении в ОИТ) не стратифицируют травматологических пациентов c повышенным риском VTE. У пациентов с политравмой профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть основана на оценке факторов риска кровотечения и ТЭЛА! Риск геморрагических осложнений В немногих изучениях исследовали геморрагические осложнения, связанные с тромбопрофилактикой при травме. В проспективном изучении 525 пациентов с травмой мозга, которые, как оценивалось, могли получать профилактику НМГ в пределах 48 ч после поступления, прогрессирующие геморрагические осложнения были замечены в голове на компьютерной томографии у 18 пациентов (3.4 %), включая шесть пациентов (1.1 %), у которых необходимо было изменять лечение (Norwood SH, et al.. J Trauma . 2008 ; 65 ( 5 ): 1021 – 1026). Относительные противопоказания к ранней фармакологической профилактике при травме тяжелые травмы головы, консервативно излеченные травмы печени или селезенки, почечная недостаточность, перелом позвоночника с эпидуральной гематомой, тяжелая тромбоцитопения и коагулопатия. (Cuschieri J , J Trauma . 2009 Mar;66(3):965). Фармакологическая профилактика тромботических осложнений при политравме основана на использовании низко-молекулярных гепаринов (НМГ). Назначение НMГ, начатое в пределах 36 – 48 ч после травмы и продолжающееся в течение пребывания в стационаре, является возможным протоколом тромбопрофилактики. Использование НМГ, начатое после достижения первичного гемостаза, безопасно, эффективно и рентабельно у большинства травмированных пациентов! Latronico N, Berardino M. Minerva Anestesiol., 2008;74(10):543-8. Эффективность НМГ при травме У пациентов с обширной травмой, которые имеют средний риск VTE и средний риск большого кровотечения, фармакологическая профилактика НМГ может предотвратить приблизительно в четыре раза больше нефатальных событий VTE, чем увеличить риск нефатальных геморрагических осложнений. Gritsiouk Y, et al.A retrospective analysis of the effectiveness of low molecular weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis in trauma patients.Am J Surg. 2014 Jan 30. pii: S0002-9610(14)00067-1. Эффективность НМГ при травме Инцидентность VTE была достоверно меньше у рискованных пациентов, которые получали НМГ, против пациентов с таким же риском, которые не получали НМГ (.26 против .53, P =.02). Среди пациентов с умеренным и высоким риском профилактическое применение НМГ уменьшило инцидентность легочной эмболии (P =.01), и ТГВ (P =.15). Gritsiouk Y, et al.A retrospective analysis of the effectiveness of low molecular weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis in trauma patients.Am J Surg. 2014 Jan 30. pii: S0002-9610(14)00067-1.] Режим дозирования НМГ при травме При дозировании дальтепарина 1 раз в день 12-часовые anti-Xa концентрации являются субоптимальными у большинства пациентов и ассоциируются с повышенным риском VTE, то есть, по-видимому, необходимо двухкратное введение НМГ в сутки. Droege ME, Effect of a dalteparin prophylaxis protocol using anti-factor Xa concentrations on venous thromboembolism in high-risk trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76(2):450-6. ЦИБОР. Высокая эффективность при послеоперационном начале тромбопрофилактики Первая доза введена через 6 часов, длительность тромбопрофилактики 28 дней 0,5 0,45 N= 1789 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,11 0,11 0 симптоматические ВТЭ нефатальная ТЭЛА фатальная ТЭЛА Большие кровотечения гипсовая иммобилизация нижних конечностей Otero-Fernández et al. /Effectiveness and Safety of Bemiparin / Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis / Vol. XX, No. X, Month ЦИБОР. Высокая эффективность при послеоперационном начале тромбопрофилактики Первая доза введена через 6 часов, длительность тромбопрофилактики 28 дней 0,7 0,69 N= 1789 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 симптоматические ВТЭ нефатальная ТЭЛА 0 фатальная ТЭЛА 0 Большие кровотечения операции на н/кон-тях По поводу переломов костей бедра, коленного сустава, голени, Otero-Fernández et al. /Effectiveness and Safety of Bemiparin / Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis / Vol. XX, No. X, Month ЦИБОР. Высокая эффективность при послеоперационном начале тромбопрофилактики Первая доза введена через 6 часов, длительность тромбопрофилактики 28 дней 2 1,69 N= 415 1,5 1 0,24 0,5 0 0 симптоматические ВТЭ нефатальная ТЭЛА 0 фатальная ТЭЛА Большие кровотечения перелом шейки бедра Otero-Fernández et al. /Effectiveness and Safety of Bemiparin / Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis / Vol. XX, No. X, Month Очень существенным компонентом, а в случаях противопоказаний к применению НМГ, и основным методом профилактики тромботических осложнений является механическая профилактика ТГВ с помощью лицензированных компрессионных чулок или интермиттирующей пневматической компрессии, которая обеспечивает субоптимальную защиту, и ее использование рекомендуется только в комбинации с профилактикой НМГ, если нет риска активного кровотечения Latronico N, Berardino M. Minerva Anestesiol., 2008;74(10):543-8. Важным методом профилактики тромботических осложнений после травмы является ранняя мобилизация больных, для чего необходима ранняя стабилизация переломов костей. Авторы из клиники Мэйо [Sems SA, Levy BA, Dajani K, et al. J Trauma, 2009;66(4):1164-6] показали, что инцидентность ТЭЛА у больных, которых лечили согласно протокола ранней внешней фиксации и назначения НМГ, не превышала таковую в контрольной группе. Раннее восстановление длины и стабилизация конечности, позволяет раннюю мобилизацию, которая может способствовать профилактике ТЭЛА. Ранний (в пределах первых 2 суток после травмы) наружный остеосинтез у больных с тяжелой травмой, должен стать современным методом профилактики не только тромботических, но и других тяжелых осложнений у больных с травмой! Применение пероральных антиоагулянтов при травме Баланс между преимуществами пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов для профилактики и лечения тромбоэмболических событий и их недостатками, связанными с риском кровотечения у больных с травмой, отрицательный. Di Bartolomeo S, et al. Effects of anticoagulant and antiplatelet drugs on the risk for hospital admission for traumatic injuries: a case-control and population-based study. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76(2):437-42. Начало тромбопрофилактики при травмах У травмированных больных при выборе времени инициирования фармакологической тромбопрофилактики важно оценивать характер и тяжесть травмы, риск кровотечения, риск VTE, последствия возможного кровотечения. В этом плане, наиболее рискованные больные с тяжелойЧМТ, травмой спинного мозга , массивной контузией легких. Однозначно, нельзя применять методы фармакологической профилактики пока не остановлено кровотечение. Очень раннее начало может способствовать увеличению внутренних кровоизлияний и препятствовать заживлению поврежденных сосудов. В случаях признаков продолжающегося внутреннего кровотечения на первый план должны выходить методы механической тромбопрофилактики, к сожалению, в Украине их применение ограничено отсутствием современных устройств. Но нельзя и перестраховываться со сроками начала фармакологической тромбопрофилактики. Необходимо помнить, что НМГ оказывают и противовоспалительный эффект, улучшают периферическое кровообращение и препятствуют развитию СПОН, если начало их применения адекватно. Чаще наиболее адекватным временем инициации фармакологической профилактики будет 48 ч после травмы, конечно при отсутствии противопоказаний! Nathens с соавт. [Nathens AB, McMurray MK, Cuschieri J, et al. ] отмечают, что клинические врачи сдержанно относятся к ранней Профилактике ТЭЛА у критически пострадавших. Хотя отмечают, что пациенты с тяжелой травмой, у которых профилактика ТЭЛА не проводится в Течение первых 4 дней, имеют в 3 раза больший риск ТЭЛА J Trauma, 2007;62(3):557-62. Начало тромбопрофилактики при травмах При травме головного мозга инцидентность VTE составляла 3 %-5 % среди больных, которые получили НМГ в пределах 24 - 48 ч; и возрастал до 15 %, когда инициирование фармакологической профилактики было отсрочено позднее 48 ч. (Kim KS , Brophy GM . Neurocrit Care. 2009 ; 11 ( 1 ): 28 – 33) . Продолжительность тромбопрофилактики Немного изучений обращаются к оптимальной продолжительности профилактики у пациентов с острой травмой спинного мозга. В ретроспективном изучении 16 000 пациентов, 90 % всех тромбоэмболических событий, возникших в течение 1 года после травмы, встречалась в первые 91 день. ( Knudson MM, et al. Thromboembolism after trauma: an analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank . Ann Surg . 2004 ; 240 ( 3 ): 490 – 498) . И прямые и косвенные результаты поддерживают выбор НМГ для профилактики ТГВ и ТЭЛА при травме. В двойномслепом, рандомизированном исследовании у пациентов с травмой (Geerts WH, et al, 1996) было продемонстрировано, что эноксапарин (30 мг п/к 2 р в день), был значительно более эффективен чем НФГ для профилактики проксимального ТГВ. Большая эффективность НМГ была подтверждена у пациентов с травмой среднего и высокого риска (снижение на 21 %) и у пациентов с более низким риском без переломов нижних конечностей (относительное сокращение риска на 48 %). Не было обнаружено увеличение риска тяжелого кровотечения в группе НМГ. В нескольких других исследованиях у пациентов с травмой поддерживается этот уровень 1 доказательств преимуществ НМГ (Knudson MM, et al, 1996). Большая эффективность эноксапарина была продемонстрирована для других групп высокого риска, включая пациентов с переломами бедра или повреждениями спинного мозга (Geerts WH, et al, 2001). В исследовании Shorr и Ramage (Shorr AF, Ramage AS: Enoxaparin for thromboprophylaxis following major trauma: Potential cost сравнивали экономические характеристики профилактики НМГ или НФГ у пациентов с травмой. Авторы нашли, что использование эноксапарина было не только рентабельным методом профилактики при травме, но и более дешевым чем НФГ. В предотвращении ТГВ после большой травмы, есть теперь свидетельства, что, по сравнению с НФГ, НМГ имеет более благоприятное отношение риск/выгода, и эти выгоды оправдывают дополнительные затраты. В результате, эноксапарин уже широко используется как средство тромбопрофилактики у пациентов с травмой (Selby, Rita; Geerts, William H. Venous thromboembolism implications. Crit Care Med 2001; 29: 1659–1665) prophylaxis after trauma: Dollars and sense. Crit Care Med, 200129(9): 1839- Рекомендации: травмаFalck-Ytter, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines . Chest . 2012;141(2)(suppl):e278S-e325S. 1. У всех больных с травмой и риском ТЭЛА при отсутствии противопоказаний, рекомендовать профилактику тромботических осложнений (Степень 1A). 2. При отсутствии противопоказаний рекомендовать начинать профилактику НМГ, начиная ее так рано, как это возможно (36 ч после травмы) (Степень 1A). 3. Рекомендовать механические методы профилактики, если профилактика НМГ невозможна в настоящее время, т.е. есть явное кровотечение или высокий риск его (Степень 1B). Рекомендации: травма спинного мозга У пациентов с острой ТСМ регистрируют самую высокую инцидентность ТГВ среди всех госпитализированных больных. Бессимптомный ТГВ возникает у 60 - 100 % пациентов с ТСМ, у которых не проводилась профилактика 1. Тромбопрофилактика должна проводиться у всех пациентов с острой ТСМ (Степень 1A). 2. Не рекомендуется использование НФГ или механических методов в качестве единственного средства профилактики (Степень 1A). 3. Рекомендуется профилактика НМГ, которая должна начинаться после достижения первичного гемостаза (Степень 1B). Рекомендации: травма спинного мозга (продолжение) 4. Рекомендуется использование механической профилактики в случаях, когда противопоказана профилактика антикоагулянтами (Степень 1C+). 5. Не рекомендуется использование кавафильтров в качестве первичной профилактики ТЭЛА (Степень 1C). 6. В течение фазы реабилитации после острой ТСМ рекомендуется продолжение профилактики НМГ или конверсия на прием VKA (INR цель, 2.5; INR диапазон, от 2.0 до 3.0) (Степень 1C). Рекомендации: Операци при переломах бедра Рутинное использование НМГ в обычной дозе (Степень 1C +), фондопарина (Степень 1A),, корректируемая - доза VKA [цель INR, 2.5; INR диапазон, от 2.0 до 3.0] (Степень 2B), или НФГ (Степень 1B). 2. Не рекомендуется использование одного аспирина (Степень 1A). 3. Если операционное лечение будет вероятно отсрочено, рекомендуется профилактика или НФГ или НМГ, начиная с момента госпитализации (Степень 1C+). 4. Рекомендуются механические методы, если есть противопоказания к НМГ п (Степень 1C +).
