Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистая смерность Е.М. Шилов

Хроническая болезнь почек и
сердечно-сосудистая смерность
Е.М. Шилов
Екатеринбург, 7 июня 2013 г.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
1. Высокая распространенность
Мировая эпидемия хронической почечной
недостаточности и ХБП
Распространенность терминальной
почечной недостаточности в США
(прогноз)
Распространенность
Стоимость лечения терминальной
терминальной
почечной
почечнойнедостаточности
недостаточностиввСША
США
(прогноз)
(прогноз)
Число больных, находящихся на гемодиализе
(мировые данные за 1990-2010 гг.)
В мире общая стоимость лечения
составит 1 триллион $
Частота и распространенность ТПН в Европе в 2009 году
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(число новых случаев / на 1 млн. населения)
Incidence
33
USRDS, 2010
Обеспеченность заместительной почечной терапией в
различных странах
Prevalence
171
USRDS, 2010
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
2.
Высокая летальность
Лишь один из тридцати больных ХБП
доживает до терминальной ХПН
ХБП предсказывает развитие сердечнососудистых заболеваний
Age-Standardized Rate of Cardiovascular
Events (per 100 person-yr)
40
36,6
35
30
25
21,8
20
15
11,29
10
5
3,65
2,11
0
≥ 60
45-59
30-44
15-29
< 15
Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)
Расчетная СКФ (mL/min/1.73 m2)
Go, et al., 2004
Диализ – верхушка айсберга
•
Диализ составляет видимую
дорогостоящую часть лечения
(24 млрд. руб./год)
•
Но больные на диализе
представляют только верхушку
айсберга
•
15 миллионов человек в России
имеют ХБП, сопряженную с
высоким риском сердечнососудистых заболеваний,
инсульта и диабета
Kidney Disease: Improving
Global Outcomes
Констатация цели
Улучшение лечения и прогноза
больных с заболеваниями почек через
координацию, объединение усилий и
интеграцию инициатив по разработке и
внедрению клинических рекомендаций
Клинические рекомендации –
систематически обновляемые положения,
помогающие врачам в принятии решений по
ведению больных со специальными
проблемами
Критерии определения хронической
болезни почек (ХБП)
• Почечное повреждение в течение  3 месяцев,
выявляемое наличием структурных и
функциональных нарушений почек (с или без СКФ),
которое может вести к снижению СКФ
• СКФ < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение  3 месяцев с
наличием (или отсутствием) признаков почечного
повреждения
Am J Kidney Dis, 2002
Хроническая болезнь почек
(ХБП)
Стадия
Описание
СКФ (мл/мин/1,73 м2)
1
Признаки поражения почек с
≥ 90
нормальной или повышенной СКФ
2
Поражение почек с начальным
снижением СКФ
60-89
3
Умеренное снижение СКФ
30-59
4
Выраженное снижение СКФ
15-29
5
Терминальная почечная
недостаточность
< 15 или начало ЗПТ
National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification.
American Journal of Kidney Diseases 2002; 39 [Supll 1]: S1-S266.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
3. Можно предотвратить и лечить
Возможности раннего лечения ХБП
Brenner, et al., 2001
Затраты на нефропротективную терапию
в 100 раз ниже, чем на лечение диализом
1
2
3
4
5
Стадии ХБП
Нефропротективная терапия
10-15 тыс. рублей
Диализ
1-1,5 млн. рублей
Стоимость лечения одного больного в год
Стадии прогрессирования ХБП
и лечебные стратегии
Осложнения
Норма
Скрининг
факторов
риска ХБП
Повышенный риск
Редукция
факторов
риска ХБП,
скрининг
ХБП
Повреждение
 СКФ
Почечная
недостаточность
Оценка
Диагностика и
Заместительная
прогрессирования,
лечение, лечение
терапия:
диализ
лечение
коморбидных
и
осложнений,
состояний,
трансплантация
подготовка к
замедление
заместительной
прогрессирования
терапии
Смерть
Прогрессирование Хронической Болезни Почек
Осложнения
Normal
Renal
Function
Increased
Risk
Kidney
Damage
Decreased
Function
Kidney
Failure
Хроническая Болезнь Почек
Note: adapted from KDOQI CKD Classification Guidelines, Figure 1.
AJKD Supplement February 2002
CKD
Death
Взаимоотношение ХБП и других
популяционных болезней
Сахарный
диабет
Гипертоническая
болезнь
Хроническая
болезнь
почек
Ожирение
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН В
США (ПРОГНОЗ ДО 2030 года)
Структура причин смертности
Сердесносусудистые
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Нефрология и диализ Т. 13, № 3, 2011: 150-264.
Вклад нарушений минерального обмена в
смертность- ВЫСОКАЯ
26
Частота осложнений у больных ХБП
разных стадий
На сколько серьезно?
5-летняя выживаемость
Диализные пациенты
МКН-ХБП
минерально-костные нарушения при хронической болезни почек
Отклонение
Лабораторных
показателей
P, Са, ПТГ
Нарушения
обмена костной
ткани (объема
минерализации
и прочности)
ССЗ
Переломы
Смертность
Кальцификац
ия сосудов и
мягких тканей
Кальциноз
Заболевания
Костей
Moe S. et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953; Goodman W.G. Semin Dial. 2004;17:209-216; National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis.
2003;42(suppl 3):S1-S201; Goodman W.G. et al. Kidney Int. 2008;74:276-288; Urena Torres P. et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.
29
Визуализация Кальцификации
Можно
рассчитать
индекс
кальцификации
Сердечнососудистая смертность
при терминальной почечной недостаточности
СС
смертность (%)
100
10
1
0.1
оп муж.
оп жен.
оп негр.
оп евр.
0.01
Диал.муж.
Диал. жен.
Диал. негр.
Диал. евр.
0.001
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
ОП-общая популяция
Возраст (лет)
Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl):S112-S119.
75-84
>85
Подходы к терапии МКН- ХБП
• Ограничение диетического потребления фосфатов
• Назначение Фосфатсвязывающих препаратов (ФСП)
(при ↑ Р и Са- Кальций -не содержащих ФСП)
• акт. вит D или селективные активаторы рецепторов вит D
(При ↑ ПТГ)
• Кальцимиметики (При ↑ ПТГ, Р и Са )
• Паратиреоидэктомия
(При неэффективности консервативной терапии/
гиперплазии ПЩЖ)
Лечение осложнений ХБП на разных
стадиях
0
Использование рекомендаций в
совместном ведении больных ХБП
Врач общей
практики
Нефролог
Распространенность ХБП увеличивается
быстрее, чем число нефрологов
Patients 5% growth
Growth in numbers
Growing
shortfall
Nephrologists 2% growth
Patients
Nephrologists
2001
2010
2020
2030
Year
Osinski & Wish. Nephrol News Issues. 2005; 19:58-67
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
4. Проблемы нефрологической службы
в России
СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
ДОЛЯ В ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ, %
60
56,6
ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ
50
20
ИНФАРКТ МИОКАРДА
БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА, В ТОМ
ИНФЕКЦИОННЫЕ И
ЧИСЛЕ ИНСУЛЬТ
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
ТУБЕРКУЛЕЗ (1.4%)
40
НОВООБРАЗОВАНИЯ
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
30
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
28
ПИЩЕВАРЕНИЯ
Болезни
МПС
20
10
0,6
13,8
11,9
4,2
1,6
3,7
8,2
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(абсолютные показатели)
2008
2009
Почечная недостаточность
(взрослые)
6.685
6.603
Почечная недостаточность
(дети)
153
407
Федеральная целевая программа
«НЕФРОЛОГИЯ»
Цель - Снижение смертности больных ХБП
Профилактика развития и
прогрессирования ХБП
Направления
Продление жизни
больных с терминальной
ХПН
Ведомственная целевая программа
«Совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения
хронической болезни почек на 2012-2014»
Бюджетное послание
Президента Российской Федерации
12 декабря 2012 г. 12.00
«В этой связи вот что хочу сказать, уважаемые коллеги.
Все мы говорим о необходимости реструктуризации в различных
отраслях, но как только реструктуризация начинается,
начинается стон по всей Руси великой:
и то нельзя трогать, и к этому нельзя
подходить.
Вот от этого мы должны уходить,
избавиться от этого.
Если понимаем, что надо делать, то надо
делать, но в то же время делать надо с
умом.
Такая работа должна вестись в постоянном диалоге с
профессиональными сообществами, нужно объяснять всегда свою
политику.»
42
Заключение
Для снижения сердечно-сосудистой
смертности населения необходима
модернизация существующей модели
здравоохранения, учитывающая
распространенность ХБП, путем
реализации федеральных и региональных
ведомственных целевых программ