Т.Ю. Кузнецова. Концепция Polypill в снижении риска СС3

реклама
Концепция «Polypill» в
снижении риска ССЗ
Кузнецова Т.Ю.
Петрозаводск, 6 октября 2015 г.
Вклад ФР в СС смертность
Продление жизни,
улучшение качества жизни…
И АПФ
Аспирин
Клопидо
агреганты
грель
Статины
Фибраты
иАПФ
Бета АБ
Диуретик
Анти
АК
Бета АБ
Сартан
Лечение
ССЗ
(ИБС, ОИМ,
ХСН)
Ивабрадин
+ФР
Лечение
АГ до
жесткой
цели
Сопутствующая
не
ние нормо
Глиптины
сердечная
патология
гликемии до
жестких уровней
Акарбоза
Достиже
Метформин
Тиазолидиндионы…
История концепции «Polypill»
2002 г. – S. Yusuf – предложил 4-х
компонентную комбинацию для вторичной
профилактики ССЗ
• Бета АБ
• Аспирин
• Статин
• Ингибитор АПФ
Определение
BMJ. 2003 Jun 28;
326(7404): 1419.
A strategy to reduce
cardiovascular disease by
more than 80%
N J Wald, M R Law
Определение
ЛПНП
АГ
• Polypill– это фиксированный комбинированный
лекарственный препарат, который содержит статин, три
препарата для снижения АД, составляющих половину
стандартной дозы, «Аспирин» ("Acetylsalicylic acid") 75 мг в
сутки, фолиевую кислоту 0,8 мг в сутки.
• Этот фиксированный препарат должен приниматься один
раз в день
Тромбоц
иты
Гомоцист
еин
Мета-анализ
• Основные ФР
•
•
•
•
ЛПНП
АГ
Функция тромбоцитов
Гомоцистеин
• если воздействовать на эти ФР, то можно на 80% сократить
риск ССЗ
Эффект «Polypill» на риски ИБС и
инсульта через 2 года лечения в
возрасте 55-64 года
ИБС
ЛПНП
АД
Гомоцистеин
Функция Тр
Общий эффект
инсульт
Рассчитанный эффект у 100 женщин и 100
мужчин при условии начала приема с 55 лет
Polypill
(комбинированный эффект коррекции 4-х ФР)
Побочные эффекты
BMJ. 2003 Oct
4;327(7418):808
• "Polypill" to fight cardiovascular disease: birthday present was
much appreciated. (Ramos F.)
• "Polypill" to fight cardiovascular disease: interpretation of trial
data is optimistic. (Assmann G,)
• "Polypill" to fight cardiovascular disease: cost effectiveness of
statins for primary prevention of cardiovascular events is
questionable.(Messori A.)
BMJ. 2003 Oct
4;327(7418):808
• "Polypill" to fight cardiovascular disease: old joke has element of
truth. (Midgley AK)
• "Polypill" to fight cardiovascular disease: universal polypharmacy
goes against recent beliefs in prescribing practice.
• "Polypill" to fight cardiovascular disease: now who's playing God?
(Taylor S)
Исследование «TIPS»
(The Indian Polycap Study)
• 50 центров в India, 2053 участника без ССЗ, но с 1 ФР, возраст 4580 лет
• Polycap (n=412) : thiazide (12.5 mg), atenolol (50 mg), ramipril (5
mg), simvastatin (20 mg), and aspirin (100 mg)
• 8 групп: по 200 чел.: aspirin, simvastatin, hydrochlorthiazide, 3
комбинации 2-х гипотензивных, по три гипотензивных
монотерапия, гипотензивные плюс aspirin
• Polycap может снизить сердечно-сосудистый риск снижая ФР,
безопасна
Исследование «TIPS»
(The Indian Polycap Study)
• общая стоимость
Polypill в
развивающихся странах
может быть еще
дополнительно
уменьшена за счет
снижения стоимости
упаковки,
дистрибьюторских и
маркетинговых затрат,
уменьшения визитов к
врачу и лабораторных
тестов
IMPACT
(Imp. Adherence Using Comb. Tx)
497 участников
• «Аспирин» 75 мг
• «Симвастатин» 40 мг
• «Лизиноприл» 30 мг
• «Гидрохлортиазид» 12,5 мг ИЛИ «Атенолол» 50 мг
• Вывод – увеличение приверженности, контроль ФР
2012 г.
• новый мета-анализ семи исследований с использованием
Polypill (статин, аспирин, гипотензивные)
• показывает: если пациент высокого сердечно-сосудистого
риска для первичной профилактики будет принимать
Polypill, состоящую из четырех компонентов, риск развития
ИБС снизится на 62%, инсульта – на 60%.
• В этом же мета-анализе было рассчитано и снижение
риска ИБС и инсульта у пациентов низкого риска развития
этих осложнений
• При низком риске данные цифры снижения ИБС и
инсульта составили, соответственно, 44 и 21%.
Ann Pharmacother. 2012 May;46(5):688-95. doi: 10.1345/aph.1Q621. A polypill for all? Critical review of the
polypill literature for primary prevention of cardiovascular disease and stroke. Carey KM1,et al.
Концепция «Polypill» во вторичной
профилактике
• Стратегия Polypill : статин – аспирин – антигипертензивные
препараты – омега-3-ПНЖК – диета и адекватная
кардиореабилитация
• Исследования, которые были включены в этот метаанализ, проводились в течение пяти лет
• Показано, что такая формула Polypill позволит снизить
• риск осложнений ИБС во вторичной профилактике на 84%
• риск развития повторных ИМ на 91%
• риск развития инсультов на 77%
Фиксированные комбинации в
исследованиях по профилактике
Программы оценки
концепции «Polypill»
• “Focus”
• “UMPIRE”
С позиции фармаколога
• Polypill – это фиксированный комбинированный
лекарственный препарат, содержащий три и более
компонента
Аргументы «За»
• доказанный факт, что на фоне Polypill снижается уровень факторов
риска развития ССЗ
• снижается суммарный риск
• максимальное рассчитанное снижение риска инфаркта и инсульта
• высокая распространенность коморбидных состояний требует
создания и применения Polypill
• улучшение приверженности
• исключение инертности врача в выборе стратегии лечения по
подбору препарата
• снижение затрат на лечение
• упрощение мониторинга лечения
• сокращение визитов к врачу
Приверженность
мета-анализы по изучению приверженности в
сравнении применения свободных и
фиксированных комбинаций в лечении АГ:
• фиксированные комбинации по
приверженности на 20-25% достоверно лучше
Влияние фиксированных комбинаций при
лечении АГ на комплаентность
Причины низкой приверженности
к терапии АГ (%)
Программа «Прогноз», 2007
Повышение контроля АД
Преимущества
фиксированной комбинации
•
•
•
•
•
•
•
Высокая эффективность
Быстрое время достижения целевого АД
Влияние на вариабельность АД
Простота режима
Гибкость режима
Высокая приверженность
Хорошая переносимость
Экономия
• По расчетам ВОЗ: «Аспирин» + два антигипертензивных
препарата и статина (если их использовать у пациентов
сердечно-сосудистого риска) - вдвое будет уменьшаться
смертность, на два года увеличится продолжительность
жизни
Аргументы «против»
• дозировки фиксированные
• не позволят достичь целевого уровня ХС ЛПНП, АД
Но:
• даже если Polypill снизит ХС ЛПНП на 1 ммоль/л, то риск
снижения ИБС может составить 40%, инсульта – 10%.
• если Polypill снизит хотя бы на 10 мм рт. ст. диастолическое
давление, то риск ИБС снизится на 40%, а инсульта – на
60% (даже если не будут достигнуты целевые уровни)
Аргументы «против»
•
•
•
•
•
•
•
Высокий риск лекарственных взаимодействий
Высокий риск побочных эффектов
Потребность в индивидуальных дозировках препаратов
Необходимость титрации
Выбор препаратов для комбинации
Нивелирование значимости немедикаментозных мер
Отсутствие доказательной базы по влиянию на прогноз
больных высокого сердечно-сосудистого риска
Концепция "Polymeal"
• 2004г., Франко и Карник
• Тем пациентам, у которых невозможно
использовать лекарственные препараты, они
предлагают использовать комбинацию из
шести продуктов: фрукты, овощи, миндаль,
шоколад, вино, рыба, чеснок.
• Если это все мы будем есть, то риск ССЗ может
снизиться на 75%
Трудности создания и
регистрации
• доказательства эффективности и безопасности продукта
при сочетании любых дозировок
• доказательства преимуществ пользы над риском
• данные фармакодинамики и фармакокинетики при
лекарственном взаимодействии, как у здоровых, так и
пациентов высокого риска
• пожилых
• с сахарным диабетом
• почечной дисфункцией
Вклад основных факторов риска в смертность населения в
Российской Федерации
40
35
30
25
20
15
10
5
0
%
35.5
23
17.1
АГ
Гипер-ХС
Курение
12.9
12.5
11.9
Малое
потребление
фр., овощ.
Ожирение
Алкоголь
9
Низкая ФА
Распространенность факторов риска НИЗ
в Российской Федерации
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
75
50
50
40
39.1
38
25
АГ
Гипер-ХС
Курение
Малое
потребление
фр., овощей
Ожирение
Низкая ФА
Избыточное
потребление
соли
Исследование ЭССЕ
• 70% больных ГБ одновременно имеют и повышенный
уровень липопротеинов низкой плотности
• Вклад трех факторов риска – гипертонии, дислипидемии и
курения в преждевременную сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность составляет 75%.
http://umedp.ru/articles/professor_zhd_kobalava_troynaya_kombinatsiya_novogo_pokoleniya_preparat_ekvamer_pr
edstavlyaetsya_odn.html
Исследование ТРИУМВИРАТ
• 31 регион Российской Федерации
• 68 российских врачей
• 1165 больных АГ с неконтролируемым АД, средний возраст –
59,2 года, более 30% пациентов старше 65 лет
• 41% мужчин и 59% женщин
применение тройной комбинации
«амлодипин + лизиноприл + розувастатин»
• САД снизилось с 164,7 до 129,8 мм рт. ст. (р < 0,00001)
• ДАД – с 97,3 до 80,4 мм рт. ст. (р < 0,00001)
• Целевого значения АД (САД < 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм
рт. ст.) достигли 73% пациентов с ранее неконтролируемой АГ
• Уровень ОХС снизился с 6,33 до 4,69 ммоль/л (р < 0,00001)
• Уровень ЛПНП – с 3,80 до 2,32 ммоль/л (р < 0,00001)
• терапия хорошо переносилась и была безопасна
http://www.umedp.ru/articles/professor_yua_karpov_o_troynoy_kombinatsii_
dlya_snizheniya_riska_serdechnososudistykh_oslozhneniy_u_.html
Эквамер
Амлодипин
5 мг
5 мг
10 мг
10 мг
+ Лизиноприл
10 мг
10 мг
20 мг
20 мг
+Розувастатин
10 мг
20 мг
10 мг
20 мг
Регистрация в России
http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=531327&t=
Сравнительное 12-месячное
исследование
• больные АГ и МС
• Пациенты первой группы - «амлодипин + лизиноприл»
(Экватор)
• Пациенты второй – «амлодипин + лизиноприл + розувастатин»
(эквивалент препарата Эквамер)
• На фоне тройной комбинации «амлодипин + лизиноприл +
розувастатин»:
• более значимое снижение АД (не только периферического, но и
центрального)
• нормализация липидного профиля
• четкая тенденция: Мертенил усиливает гипотензивные
органопротективные эффекты антигипертензивной терапии.
• Элемент новизны – снижение центрального давления,
которое свидетельствует о том, что такая тройная комбинация
способна восстановить эластичность крупных магистральных
сосудов, в частности аорты.
http://umedp.ru/articles/professor_zhd_kobalava_troynaya_kombinatsiya_novogo_p
okoleniya_preparat_ekvamer_predstavlyaetsya_odn.html
Концепция «Polypill»
в снижении риска ССЗ
Спасибо за внимание
Скачать