Принятие клинических решений, лечение, наблюдение Gunta Dravniece dravnieceg@kncvtbc.nl Dushanbe, Tajikistan 12 December 2012 Связь с лабораторией Введение Лаборатория оказывает услуги врачам Врачи оказывают услуги для пациентов Клиницисты (в тесном сотрудничестве с лабораторными специалистами) должны решить какие исследование каким группам больных необходимы Роль врачей в качестве тестов Правильный подбор групп риска + Правильный сбор и транспорт образцов = Высокая чувствительность и специфичность теста Роль лаборатории в эффективности лечения Качественные тесты + Своевременное представление отчетов о результате = Своевременное назначение наиболее эффективного лечения Как это реализовать на практике? Создание, функционирование рабочей группы Основной круг полномочий: • Разработка стратегии, руководств, алгоритмов, приказов итд. • Планирование и координация • Лабораторные и клинические сети Мониторинг и оценка Алгортимы (диагностические, лечебные, мониторинговые) Конкретные группы риска Существующая сеть лабораторий и доступных тестов Клиническая сеть Направления образцов Направление пациента к специалисту Обучение клиницистов из разных учереждений (ТБ, ВИЧ служба, ПМСП) Группы риска Сбор и транспортировка образцов Интерпретация результатов исследований Принятие клинических решений Направление пациента к специалисту Информационный поток Регистрация и отчетность Выполнение дополнительных тестов Сотрудники лаборатории принимают решение о дальнейших исследованиях на основе алгоритма или Врачи решают, какие тесты необходимы основываясь на: Алгоритмах Риске туберкулеза и ЛУ Ответ на лечение Мониторинг Получен ли результат теста? Начато ли соответствующее лечение? Проведены ли необходимые дополнительные тесты? Правильно ли зарегистрирован случай? Клиническое решение Группы риска Пациенты, ранее болевшие туберкулезом: рецидив, неудача лечения, лечение после перерыва. Больные туберкулезом, получающие лечение по I, II или III категории, имеющие положительный результат микроскопии мокроты в конце интенсивной фазы лечения, но не имеющие на настоящий момент данных ТЛЧ другими методами. Контактные с больными МЛУ ТБ с подозрением на туберкулез и/или при наличии изменений в легких. Больные, ранее получавшие лечение в режиме не соответствующем требованиям Национального руководства по менеджменту случаев туберкулеза в Республике Кыргызтсан Группы риска (продолжение) Больные с остро прогрессирующими формами туберкулеза: казеозная пневмония и милиарный туберкулез. Лица из мест лишения свободы при подозрении на туберкулез и/или при наличии изменений в легких. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ), при подозрении на туберкулез и/или при наличии изменений в легких. Больные туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ). Персонал медицинских и пенитенциарных учреждений при подозрении на туберкулез и/или при наличии изменений в легких. Дети Порядок выявления туберкулеза или МЛУ ТБ ускоренным молекулярным методом – Xpert MTB/RIF у детей такой же, но в связи со сложностью отбора материала для исследования детям младшего возраста (от 0-7 лет) рекомендуется использовать гастродуоденальное содержимое, а детям старше 8ми лет - индуцированную мокроту, бронхоальвеолярный смыв. Интерпретация результатов исследования на Xpert MTB/RIF у вышеперечисленных лиц с повышенным риском заболевания туберкулеза и МЛУ ТБ «Туберкулез положительный» Устанавливается диагноз туберкулез. Решением ЦВКК в течение 1 недели назначается соответствующее стандартное лечение, принятое в стране. «Резистентность к рифампицину» Устанавливается диагноз МЛУ ТБ. Решением ЦВКК в течение 1 недели больному назначается лечение ПВР, проводится перерегистрация в IV категорию и определяется ТЛЧ к препаратам первого и второго ряда одновременно. «Туберкулез отрицательный» Если результаты микроскопии мазка «отрицательные» и нет изменений в рентгенограмме, то назначаются антибиотики широкого спектра действий и проводится дифдиагностика других заболеваний; Если результаты микроскопии мазка «отрицательные» и есть изменения в рентгенограмме, то ожидаются результаты посева культуры и ТЛЧ другими методами. Ложно положительные, ложно отрицательные результаты и прогностическое значение для выявления туберкулеза используя Xpert MTB/RIF Режимы лечения для новых случаев ТБ Ранее леченые ТБ больные Образцы для культуры и лекарственной чувствительности (ТЛЧ) должны быть получены от всех ранее получавших лечение больных туберкулезом во время или до начала лечения. ТЛЧ должны быть выполнены по крайней мере на изониазид и рифампицин Режими лечения для ранее леченых ТБ больных 2HRZES/HRZE/5HRE Режим должен быть откоректирован после получения результатов ТЛЧ Антиретровирусная терапия Для всех людей, живущих с ВИЧинфекцией (ЛЖВ)у которых выявлен ТБ, необходимо назначить АРТ как можно раньше Если туберкулез не обнаружен Xpert MTB Rif Дальнейшие исследования и диференциальная диагностика в соответствии с национальными руководствами Мониторинг результатов лечения для новых и ранее лечившихся больных легочным туберкулезом Ложно положительные, ложно отрицательные результаты и прогностическое значение для выявления устойчивости к рифампицину используя Xpert MTB/RIF Положительное прогностическое значение для выявления устойчивости к рифампицину R Kazakhstan 2011 Djibouti 2010 Tajikistan 2011 Kenya 2010 МЛУ % среди новых ППЗ 19% 0,9% 13% 0,7% 92% 32% 88% 32% МЛУ % среди повторн 54% 14% 54% 6,3% ППЗ >94% 89% >94% 75% Отрицательное прогностическое значение для выявления устойчивости к рифампицину R Xpert MTB/RIF тестом Высше 99% Отрицательный результат исключает возможность устойчивости к рифампицину Лечение МЛУ ТБ 3. Составление режимов лечения Составление режимов 1. Включить фторхинолон 2. Предпочтительно новейшее поколение фторхинолонов 3. Включить протионамид (этионамид) 4. Четыре препарата с наибольшей вероятностью эффективности (включая иньекционный), а также пиразинамид в интенсивной фазе 5. В режим включить как минимум пиразинамид, фторхинолон, иньекционный, протионамид, и циклосерин или ПАСК (если нет возможности использовать циклосерин) 4. Продолжительность лечения ПВР 1. Интенсивная фаза как минимум 8 месяцев 2. Общая продолжительность лечения как минимум 20 месяцев для больных, которые ранее не получали лечение МЛУ ТБ Контроль результатов лечения Ежемесячные исследования мазка и посевa мокроты до конверсии мазка и посева Определение конверсии - два последовательных отрицательных мазка и посева с интервалом 30 дней После конверсии как минимум ежемесячный мазок и ежеквартальный посев Лечение моно и полирезистентных случаев Спасибо!