ІІІ. Внутричерепное кровоизлияние

Асфиксия новорожденных
Развитие ЦНС
Определение
ВОЗ: Aсфиксия - это неспособность
новорожденного поддерживать
спонтанное дыхание после родов
вследствие нарушения оксигенации во
время родов.
Определение
Индия: Асфиксия - это отсутствие или
неэффективное дыхание
новорожденного после 1 минуты с
оценкой по шкале Апгар 4 балла.
Определение
Великобритания: Асфиксия - это
критический дефицит кислорода у
плода в течении родов, который
приводит к развитию метаболического
ацидоза и депрессии спонтанного
дыхания .
Определение
Канада: Асфиксия - нарушение
газообмена, при котором возникает
гипоксия, гиперкапния и значительный
метаболический ацидоз.
Определение
Австралия: Асфиксия - это состояние,
связанное с осложнениями у матери в
перинатальном периоде, которые
приводят к повышенному потреблению
кислорода и развитию ацидоза.
Функциональное нарушение минимум
2-х органов, связанное с острой
гипоксией.
Определение
Украина: Асфиксия новорожденного как
нозологическая форма, обусловленная
тяжелым нарушением материнскоплацентарного и (или) пупочного
кровотока, которое приводит к
увеличению потребности кислорода
тканями плода ,что приводит к
развитию гипоксии
Асфиксия
 Асфиксия: означает, что пульс снижен, но
более целесообразным является
определение нарушенного газового обмена.
 Данные ситуации возникают:
- внутриматочно: газовый обмен зависит от
функции плаценты, и кровотока в пупочных
судах.
- интранатально
- постнатально: после родов газообмен
происходит в легочных пузырьках или
альвеолах и зависит от функции сердца,
легких и мозга.
Причины асфиксии
Антенатальные
 Причины со стороны матери: гиповентиляция во время анестезии,
синие пороки сердца, дыхательная недостаточность или интоксикация
угарным газом.
 Низкое материнское кровяное давление, возникающее вследствие
сдавления полой вены и аорты маткой
 Недостаточное расслабление матки в результате маточных сокращений,
вызванных чрезмерным назначением окситоцина
 Преждевременная отслойка плаценты; незрелость плаценты
 Нарушение пуповинного кровотока в результате сдавления пуповины
 Сужение сосудов матки вследствие курения, употребления кокаина
 Плацентарная недостаточность вследствие следующих причин:
экплампсия, токсемию, переношенность
 Возраст матери (<20 лет или> 35 лет)
 Недоношенность или переношенность.
Причины асфиксии
Интранатальная асфиксия:
 Недостаточная акушерская помощь
 Наложение щипцов, вакуумное извлечение, cresteller,
кесарево сечение
 Травма: узкий таз
 Стремительные или затяжные роды
 Многоплодная беременность
 Медикаментозное угнетение ЦНС: анестезия,
седативные препараты, анальгетики
 Околоплодные воды, окрашенные меконием
Причины асфиксии
Послеродовая гипоксия:
 Тяжелые анемии (геморрагическая анемия или
гемолитическая болезнь)
 Шок - снижение транспорта кислорода к жизненноважным клеткам вследствие кровоизлияния в
надпочечник, внутрижелудочковых кровоизлияний,
сепсиса
 Дефицит насыщения артериальной крови из-за
дефекта мозга, наркотической депрессии
 Дефицит кислородонасыщения вследствие
врожденных пороков сердца, пороков развития
легких
Газообмен
Патофизиология
Патофизиология
Патофизиология
Сердечный ритм, дыхательные
движения и артериальное
давление у плода в течение
первичного и вторичного апноэ
Virginia Apgar
ШКАЛА АПГАР
СИМПТОМЫ
0
1
2
ЧСС(в 1 мин)
отсутствует
Менее 100
100 и более
ДЫХАНИЕ
отсутствует
Брадипноэ,
нерегулярное
Нормальное,
громкий крик
РЕФЛЕКТОРНАЯ
ВОЗБУДИМОСТЬ
Не
реагирует
гримаса
Кашель,
чихание,
крик
МЫШЕЧНЫЙ
ТОНУС
Конечности
свисают
Некоторое
сгибание
конечностей
Активные
движения
ОКРАСКА КОЖИ
генерализов
анная
бледность
или цианоз
Розовая окраска
тела и синюшная
конечностей
(акроцианоз)
Розовая
окраска
всего тела и
конечностей
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ АСФИКСИИ:
 Тяжелый метаболический или смешанный
ацидоз pH≤ 7.00 в артериальной крови
пупочных судов
 Оценка по Апгар 0-3 балла на 5 минуте
 Неврологические симптомы, такие как: общий
гипотонус, летаргия, кома, судороги
 Повреждение жизненных органов (легкие,
сердце и другой) у плода или
новорожденного
Острые осложнения связанные с
асфиксией










гипотония
гипоксическая энцефалопатия
судороги
персистирующая легочная гипертензия
гипоксическая кардиомиопатия
некротический энтероколит
острый тубулярный некроз
кровоизлияние в надпочечники
полицитемия
диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Отек головного мозга
Повреждения головного мозга,
высоко коррелируемые с ДЦП
Фокальные и мультифокальные
инфаркты мозга
Status marmoratus
Селективный нейрональный некроз
Перивентрикулярная лейкомаляция
Перивентрикулярная лейкомаляция
Перивентрикулярная
лейкомаляция
Диагностика - внутриматочная
 I. Внутриматочная оценка
 A. Ультразвуковое исследование и Допллерография:
 Ультразвуковое исследование проводится с целью оценки возраста и
роста плода. Задержка роста плода является риском развития
асфиксии.
 Допплерография проводится с целью измерения кровотока в пупочных
сосудах или аорте. Уменьшение кровотока и реверсный кровоток
свидетельствует о риске развития асфиксии у плода.
 B. Электрофизиологические методы исследования:
 Патологический сердечный ритм плода является показанием к
прекращению беременности и, как следствие, к кесареву сечению.
 Эпизоды брадикардии могут быть опасными и привести к повреждению
головного мозга. Проблема состоит в том, чтобы проводить это
исследование в течение длительного времени каждой беременной
женщине.
Диагностика
 II. Внематочная оценка
 C. Биохимические методы исследования
 - образец крови, взятый из пупочной артерии
–низкий pH (<7, 00) указывает на
интранатальную асфиксию. Низкий pH –
результат увеличенного уровня H + и
лактата.
 PC02 и P02 будут также нарушены - газовый
обмен.
Диагностика
Анамнез
Клинические признаки
Метаболические нарушения
Полиорганная недостаточность
Электрофизиологическая оценка мозга:
a. ЭЭГ
b. Ультрасонография – невысокая диагностическая
значимость
 c. Компьютерная томография. Оптимальный выбор
времени для КТ-сканирования: 2-4 день.







ЭЭГ
Дифференциальный диагноз
Сепсис
Родовая травма
Врожденные пороки развития
Шок
ABC- реанимация
A- Airways (обеспечение проходимости
дыхательных путей)
B- breathing (восстановление дыхания)
C- circulation (подержка
кровообращения)
D-drug (лекарства)
ABC-реанимация
 Шаг А- обеспечение проходимости
дыхательных путей.
Проводится при придании
новорожденному правильного
положения (на спине с умеренно
запрокинутой головой, небольшой валик
под плечи.)
ABC-реанимация
Отсасывание слизи с полости рта с помощью
катетера или резинового баллончика,
контролируя давление и глубину введения.

Если меконий присутствует в
амниотической жидкости после
отсасывания слизи из полости рта и носа,
мы должны отсосать слизь из глотки
интубационной трубкой, введенной с
помощью ларингоскопа
Шаг В.Восстановление дыхания. Стимуляция
дыхания похлопыванием или постукиванием по
подошвам стоп.

ABC-реанимация
 Шаг В- нежные поглаживания вдоль
позвоночника новорожденного
ABC-реанимация
При сохранении центрального цианоза
даже при восстановлении ритмичного
дыхания и адекватного сердечного
ритма назначается оксигенация с
использованием кислорода с
концентрацией 21 - 80%.
Маску плотно прикладывают
к лицу ребенка.
Также оксигенотерапию проводят с помощью
кислородной трубки, которую располагают
на расстоянии 1 см от носа ребенка.
Если вентиляция достаточная, то
оксигенотерапия может быть назначена с
целью нормализации сердечного ритма и
цвета кожных покровов
Поддержка кровообращения (Шаг С) с помощью
проведения непрямого массажа сердца и введения
медикаментов.
Непрямой массаж сердца проводят при отсутствии
сердечной деятельности или при ЧСС 60-80 в
минуту.
ABC- реанимация
Методика проведения – компрессия грудины большими
пальцами обеих рук . При этом руками обхватывают
грудную клетку большими пальцами новорожденного
и поддерживают спину. Большие пальцы
размещаются рядом или один над другим.
Следует избегать сдавления руками грудной клетки!
ABC- реанимация
 Методика предусматривает компрессию грудины кончиками
среднего и второго или четвертого пальцев одной руки. Пальцы
ставят перпендикулярно к грудине. Следует последовательно
проводить массаж сердца и искусственную вентиляцию легких с
соотношении 3:1 – 90 компрессий и 30 искусственных вдохов за
1 минуту.
Смерть мозга – 10 минут
реанимации и более
 Клинический диагноз смерти мозга может быть
сделан на основе
 - комы, проявляющейся отсутствием реакции на
боль, свет, или слуховое раздражение;
 - одышки, подтвержденной pCO2 больше 60 мм
рт.ст. в течение 3 минут;
 - отсутствия бульбарных движений и стволовых
рефлексов
Прогноз
 Прогноз является трудным из-за
неспособности установить объем и
продолжительность мозгового кровоизлияния
и повреждения. Послеродовая оценка по
шкале Апгар 0-3 балла на 10, 15 и 20 минуте
значительно увеличивает неонатальную
смертность и заболеваемость, например,
церебральный паралич. Единственный
достоверный прогностический признак –
степень тяжести неврологической
симптоматики.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия –
наиболее частое осложнение перинатальной
асфиксии
 приводит к увеличению лактата, снижению pH,
↓ATФ, ↑ потребления глюкозы, нарушению
цереброваскулярного гомеостаза
 снижение функции ионных насосов с накоплением
Na, Cl, H2O, Ca внутриклеточно
 ↑ нейромедиаторы (глутамат, аспартат)
 образование свободных радикалов и лейкотриенов,
 повреждение нуклеиновых кислот, липидов и
белков
Алгоритм интенсивной терапии острой мозговой
патологии включает:
І. Этиологическое, патогенетическое
лечение основного заболевания.
Коррекция нарушений жизненно важных
функций.
ІІ. Стабилизация и восстановление
внутричерепного гомеостаза.
ІІІ. Стабилизация и восстановление
внечерепного гомеостаза.
ІV. Симптоматическая терапия.
Запрещается:
1.Орошать ребенка холодной водой;
2. Давать поток кислорода на лицо;
3. Сдавливать грудную клетку;
4. Бить по ягодицам.
Указанные манипуляции (пошагово) следует провести за 20
секунд!
После этого проводится оценка состояния ребенка по трем
параметрам:
дыхание, ЧСС, окраска кожи.
Для определения реанимационных мероприятий оценка по
шкале Апгар не проводится!
Оценка по шкале Апгар необходима для определения
эффективности реанимационных мероприятий на
1-й и 5-й минутах реанимации!
Клинические стадии
гипоксически - ишемической энцефалопатии
Фактор
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
Уровень
сознания
Возбуждение
Летаргия
Кома
Мышечный
тонус
Норма
Гипотония
Атония
Сухожильные
рефлексы
Норма
Повышены
Снижены/
отсутствуют
Сосательный
рефлекс
Активный
Слабый
Нет
Рефлекс Моро Избыточный
Неполный
Нет
Хватательный
Избыточный
Нет
Норма
Клинические стадии
гипоксически - ишемической
энцефалопатии
Фактор
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
Окулоцефал
ический
Норма
Повышенная Снижен/
активность
отсутствует
Исходы
Нормальный Смерть или
тяжелые
нарушения
24%
Смерть или
тяжелые
нарушения
80%
По материалам: Sarnat NB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy
following distress. Arch Neurol 33:696-705, 1976 (с модификациями)
Диагностика и прогноз поражений головного мозга у
новорожденных с помощью ЭЭГ
(начальной стадии и/или метаболических нарушений, когда грубое структурное поражение мозга, выявляемое
методом НСГ, отсутствует)
Метод ЭЭГ позволяет:
Достоинства ЭЭГ:
 оценить соответствие
уровня зрелости ЦНС
возрасту ребенка ;
 констатировать
повреждение ЦНС и его
уровень;
 оценить прогноз;
 оценить терапевтическую
эффективность лечения.
 исследование
осуществляется в
состоянии
физиологического сна;
 является неинвазивным
методом;
 не имеет абсолютных
противопоказаний
ЭЭГ
Дифузное ишемическое поражение головного мозга
НСГ
ЭЭГ
Новорожденный Б. на 3 сутки жизни.
Фронтальный срез через треугольник
боковых желудочков.
Новорожденный Б. на 3 сутки жизни.
Недифференцированная ЭЭГ с
депрессией ритма ниже 5 мкВ
Status marmoratus
ЯМР
ЭЭГ
Внутрижелудочковое кровоизлияние 2-3 ст.
ЯМР
ЭЭГ
Новорожденный В. на 4
сутки жизни.
ВЖК 3-4 ст.
НСГ
2
ЕЕГ
1
1
2
3
4
Новорожденный Б. на 3 сутки жизни.
Новорожденный Б. на 3 сутки жизни.
Фронтальный срез через треугольник
боковых желудочков.
Снижение биопотенциалов
Асимметричная вентрикулодилятация
10Гц. справа, пароксизмальная
(левый–1 больше правого – 2) за счет
активность с акцентом слева.
кровоизлияния в вещество мозга (3) слева с
прорывом в левый боковой желудочек,
смещение срединных структур вправо,
тромботические массы (4) в левом боковом
желудочке.
ниже
дельта
Синдромы восстановительного периода гипоксическиишемической энцефалопатии








* Синдром
задержки стато-кинетического развития;
* Синдром задержки психического и речевого развития;
* Нистагм и другие непроизвольные движения глаз;
* Глухота или снижение слуха;
* Слепота или снижение зрения;
* Бульбарный или псевдобульбарный синдром;
* Синдром двигательных нарушений:
Вялые и спастические парезы,
 Пирамидная недостаточность,
 Гиперкинетический синдром,
 Гипо-и атонический синдром,
 Атаксический синдром.
Отдаленные последствия церебральной ишемии в рамках
резидуально - органических нервно-психических расстройств у
детей и подростков.
Легкие нарушения:
*Минимальная мозговая дисфункция
(ММД);
*Церебрастенический синдром.
Тяжелые нарушения:
* Детский церебральный паралич
* Олигофрения (умственная отсталость
различной степени )
* Когнитивные расстройства
(слепота, глухота, немота и др.)
* Эпилепсия
* Прогрессирующая гидроцефалия.
Birth Trauma
Родовая травма
Процесс рождения сопровождается
компрессиями, схватками и
потугами.
Родовая травма
Под термином «родовая травма»
понимают нарушение целостности
тканей и органов ребенка,
возникающее во время родов.
Родовая травма
Частота возникновения родовой травмы
2-7 случаев на 1000 живорожденных
 Во всем мире 5 - 8 из 100000
младенцев умирают от родовой
травмы, и 25 в 100000 умирают от
бескислородных повреждений.
 Незначительные повреждения могут
быть скрытыми первоначально, но в
дальнейшем привести к серьезным
последствиям
Родовая травма
 Когда размер плода, его предлежание или
неврологическая незрелость осложняют этот
процесс, тогда интранатальные силы могут
привести к повреждению ткани, отёку,
кровоизлиянию или перелому у
новорождённого.
Родовая травма
 Использование акушерских инструментов может
далее усилить эффект таких сил или вызвать
повреждение само по себе.

Хотя ягодичное предлежание плода несет
самый большой риск повреждений, родоразрешение
путем кесарева сечения не гарантирует отсутствие
травм у младенца.
Риск родовой травмы
 Перворожденность
 Узкий таз
 Аномалии таза у матери
 Стремительные роды
 Затяжные роды
 Глубокий поперечный поворот предлежащей части плода
 Олигогидроамнион
 Неправильное предлежание (ягодичное)
Риск родовой травмы








Использование акушерских щипцов или вакуумной экстракции
Кесарево сечение
Поворот плода в матке и его выведение
Глубоко недоношенный или маловесный новорожденный
Переношенный новорожденный (> 42 недели беременности)
Крупный плод
Крупная головка у плода
Эмбриональные аномалии (см. тератома),
Тератома
Классификация родовых травм
 I. Повреждения мягких тканей
 Родовая опухоль
 Подкожное кровоизлияние и кровоизлияние в
сетчатку глаза, петехии
 Экхимозы и подкожный жировой некроз
Классификация родовых травм
II. Повреждения черепа
 кефалогематома
 переломы костей черепа
Классификация родовых травм
ІІІ. Внутричерепное кровоизлияние
 субдуральное кровоизлияние
 субарахноидальное кровоизлияние
 интра-и перивентрикулярное кровоизлияние
 паренхиматозное кровоизлияние
Классификация родовых травм
 IV. Позвоночник и спинной мозг
 переломы позвонка
 Паралич Эрба-Дюшена
 Паралич Kлюмпке
 Паралич диафрагмального нерва
 Паралич лицевого нерва
Классификация родовых травм
V. Повреждения периферических
нервов
VI. Внутренние органы(разрыв
печени, селезенки и кровоизлияние в
надпочечники)
VII. Переломы костей.
Родовая травма
Травма шеи
Классификация перивентрикулярных
кровоизлияний по
L.Papile, W. Allan and A.Philip.
 ВЖК 1-й степени – субэпендимальные
кровоизлияния
 ВЖК 2-й степени - внутрижелудочковые
кровоизлияния без дилатации желудочков
 ВЖК 3-й степени -внутрижелудочковые
кровоизлияния (ВЖК) с дилатацией
желудочков
 ВЖК 4-й степени - паренхиматозное
кровоизлияния
Внутричерепные кровоизлияния

Внутричерепные кровоизлияния
Правосторонний фронтальный
инфаркт
Лечение
 Профилактика асфиксии остается важнейшим в
лечении. Тщательное наблюдение за состоянием
плода в течение родов и незамедлительное
адекватное вмешательство при ранних признаках
дистресса плода.
 Новорожденные, которые быстро выведены из
состояния асфиксии нуждаются в наблюдении в
палате интенсивной терапии в течение 12 - 24 часов.
Эти младенцы становятся активными и спустя
несколько часов способны усваивать питание.
Новорожденные с нарушениями функции внешнего
дыхания патологической неврологической
симптоматикой нуждаются в более интенсивном
наблюдении и лечении.
Уход и наблюдение за новорожденным
 Дети с тяжелой асфиксией и родовой травмой подвергаются строгому режиму
вследствие «вынужденного» положения ребенка
 Ребенок осматривается в кроватке или инкубаторе, периодически
переворачивается с бокку на бок. Транспортировка ребенка запрещена.
 Оксигенация (ИВЛ, ингаляции)
 Питание (40-50% суточного калоража, парентеральное пмитание, зондовое
питание)
Лечение
лечебный и охранительный режим у
новорожденных
 Ребенок с субкомпенсированными жизненно
важными функциями должен подвергаться
щадящему режиму.
 Гигиена осуществляется в кроватке.
 Питание с помощью катетера и/или чашки.
Если он способен сосать, то можно
приложить к груди
 Общий режим показан здоровым детям или
реконвалесцентам
Лечение
 Тепловая цепь
 АВС-реанимация
 Oксигенотерапия
 Гемостатическая терапия: 1% Вит K 1мг/kг,
дицинон 12.5 мг/kг
 Гиповолемия: , физиологический раствор, 5%
глюкоза – 20-10 мл/кг
Лечение (сопутствующих родовой
травме патологических состояний)
Гипогликемия – 5%-ая глюкоза в/в 1-10
мл/кг
 Гипокальциемия 10 %-Ca-глюконат
2 мл/кг
 Ацидоз - 4.2% раствор бикарбоната
натрия 2 мэкв/кг
Лечение (сопутствующих родовой
травме патологических состояний)
РДС
Гипоксия
Гипотермия
Гипотензия
Поддержка сердечной деятельности,
0.5 % допамин 5 мкг/кг/мин со
скоростью 1 мл/час