Современное использование нагрузочных проб и
реклама
Современное использование нагрузочных проб и эргоспирометрии Доцент, к.м.н. А.А. Долецкий ПМГМУ им. И.М. Сеченова Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Екатеринбург, 2015 ЗАЧЕМ НУЖЕН НАГРУЗОЧНЫЙ ТЕСТ? «Вы никогда не купите подержанный автомобиль, не проехав на нем и не убедившись, как работает двигатель на ходу. То же самое касается и оценки функции сердца» Роберт А. Брюс, Медицинская школа Вашингтонского Университета, 1940-й год ROBERT ARTHUR BRUCE 1916-2004 1949 – Стандартизированный нагрузочный протокол для исследования одышки 1950 – Предложен стандартный 4-х ступенчатый протокол 1963 – Современный протокол Bruce (7 ступеней по 3 минуты). Разработка нормальных значений. 1971 – Seattle Heart Watch Program. Обследование > 10.000 здоровых людей. Депрессия ST повышает риск смерти в течение 3 лет. Важность повышения АД. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЕ • • • • • • • Диагностика ИБС и определение прогноза Динамическое наблюдение после реваскуляризации миокарда Оценка колебаний АД при нагрузке Оценка эффективности терапии (антиангинальной, антиишемической, гипотензивной) Оценка переносимости нагрузок при облитерирующем атеросклерозе ног Кардиореабилитация Оценка трудоспособности ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ МЕТОДА • Знания и опыт специалиста, выполняющего исследование • Качество оборудования • Стоимость и точность методики по сравнению с другими исследованиями • Воздействие результата пробы на тактику лечения • Психологическое воздействие на больного ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС ВИД ПРОБЫ ВЫЯВЛЕНИЕ ИБС ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СПЕЦИФИЧНОСТЬ НАИБОЛЬШАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ИЗМЕНЕННЫМ ST ПРИМЕНЕНИЕ СЦИНТИГРАФИЯ СТРЕСС ЭКГ С НАГРУЗКОЙ ЭХО-КГ 201Tl 65-90% 50-80% 90-95% 80-95% ОДНОСОСУДИСТОЕ ЛЮБОЙ МНОГОСОСУДИСТОЕ ТИП ПОРАЖЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОРАЖЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЕ НЕ ЗАТРУДНЕНО ЗАТРУДНЕНО ОГРАНИЧЕННОЕ МЕТОД ВЫБОРА ОТНОСИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК • • • • Тредмил-тест Стресс ЭХО-КГ Сцинтиграфия 201Tl Коронароангиография 1 2,1 5,7 21,7 ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС I класс (доказана польза и эффективность исследования) Взрослые больные (включая БПНПГ и исходную депрессию ST < 1 мм) со средней вероятностью ИБС AСС/АHA Guidelines, 2012 ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС IIА класс (исследование скорее эффективно) Вазоспастическая стенокардия АСС/AHA Guidelines, 2012 ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС IIВ класс (польза исследования окончательно не ясна) Вероятность ИБС > 90% Вероятность ИБС < 10% Больные с ЭКГ критериями гипертрофии ЛЖ и исходной депрессией ST > 1 мм Прием дигоксина и исходная депрессия ST > 1 мм ACC/AHA Guidelines, 2012 ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) Синдром WPW Ритм ЭКС Исходная депрессия ST > 1 мм Полная БЛНПГ Больные с установленным диагнозом ИБС, перенесшие ИМ или КАГ (кроме необходимости определения риска и тяжести ишемии) ACC/AHA Guidelines, 2012 МЫ ВСЁ ПРЕДУСМОТРЕЛИ? ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ!!!!!!! • «Я проинформирован о необходимости проведения пробы» • Описание методики проведения пробы • «Я предупрежден о риске нагрузочной пробы» • Перечисление возможных осложнений, в том числе риска летального исхода (0,01%) • «Я обязуюсь выполнять требования врача» • «Я соглашаюсь на проведение нагрузочной пробы» • Подписи врача и пациента, дата Проведение теста - протоколы Тредмил • BRUCE • Modified BRUCE • Naughton Велоэргометр • 25 Вт + 25 Вт • (каждые 2-3 минуты) • 50 Вт + 50 Вт • (каждые 2-3 минуты) Тест с постоянной нагрузкой Скорость 3,2 км/ч Наклон 12 % Оценка: • Дистанция «без боли» • Максимальная дистанция Hiatt WR et al. Circulation 1995; 92: 614-621 КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА? КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА? Симптомы • Ангинозные боли • Другие симптомы, ограничивающие выполнение нагрузки • Время до появления стенокардии или других симптомов КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА? Гемодинамика • Максимальная ЧСС • Максимальное систолическое АД • Максимальное двойное произведение (ЧСС × Сист. АД) • Общее время нагрузки • Гипотония при нагрузке (падение АД ниже исходного) КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА? ЭКГ • Время до отклонения ST • Максимальная депрессия ST • Максимальная элевация ST • Тип депрессии ST (косонисходящая, горизонтальная, косовосходящая) • Число отведений с изменением ST • Скорость возвращения ST к исходному • Индексы ST/ЧСС • Нарушения ритма АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ СЕГМЕНТА ST ПРИ НАГРУЗКЕ • Дигоксин: 25-40% проб неишемическая депрессия ST • ГЛЖ и нарушения реполяризации: специфичность ниже на 10%, чувствительность такая же • Депрессия ST в покое: в 2 раза выше риск тяжелого поражения коронарного русла • Блокада ЛНПГ: ЭКГ неинформативна • Блокада ПНПГ: депрессия ST в V1-V3 не связана с ишемией, в II, AVF и V5-V6 анализируется обычным образом АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ СЕГМЕНТА ST ПРИ НАГРУЗКЕ • Бета-блокаторы: не влияют на ST, однако уменьшают ответ ЧСС на нагрузку • Другие препараты: Нитраты: влияют на ангинозные симптомы и динамику ST Гипотензивные средства: напрямую не влияют на ST, но уменьшают реакцию АД на нагрузку ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС • Определенно отрицательная проба Достигнута заданная возрастная ЧСС Нет клинических и объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда Аронов Д.М., 2002 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС • Отрицательная проба, но с особенностями Достигнута заданная возрастная ЧСС Отмечается нечастая экстрасистолия Головокружение или головная боль Существенное повышение АД Инверсия зубца Т Выраженная одышка Аронов Д.М., 2002 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС • Сомнительная проба Развился ангинозный приступ без динамики ЭКГ Горизонтальное снижение ST до 0,5 мм или медленно-косовосходящее до 1 мм Нарушения ритма и проводимости (частая или политопная ЭС, блокады, пароксизм НЖТ или ЖТ) Изолированное падение АД > 20 мм рт. ст. на высоте нагрузки Аронов Д.М., 2002 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС • Положительная проба Объективные признаки ишемии миокарда с ангинозным приступом или без него Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST > 1 мм, Подъем сегмента ST > 1 мм Аронов Д.М., 2002 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС • Неинформативная проба Не достигнута целевая ЧСС Отсутствуют клинические или ЭКГ признаки ишемии миокарда Проблемы с регистрацией ЭКГ Аронов Д.М., 2002 Возможно ли получить дополнительную информацию? Да! • • • • • • • CARDIO-PULMONARY EXERCISE TEST (CPX) Ergospirometry Spiroergometry Сердечно-легочный нагрузочный тест (СЛТ) Эргоспирометрия Спироэргометрия Нагрузочная проба с газовым анализом выдыхаемого воздуха СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА РАСХОД ПОТРЕБЛЯЕМОГО О2 ВО ВРЕМЯ НАГРУЗКИ Сердце 80 70 60 Кожа 4% 11% Другое 2% Мозг 4% Почки 3% 50 40 30 20 Мышцы ЖКТ 73% 3% 10 0 Weber KT, Janicki JS, eds.: Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and Clinical Applications. Philadelphia:WB Saunders,1986 ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПРИ НАГРУЗКЕ Легочная O2 СO2 Сердечный выброс 4 – 6 л/мин вентиляция (VE) до 20 л/мин в 8 – 10 раз Транспорт O2 (Hb) Экстракция O2 25% > 70% Weber KT, Janicki JS, eds.: Cardiopulmonary Exercise Testing:Physiologic Principles and Clinical Applications. Philadelphia: WB Saunders,1986 ПИКОВАЯ (МАКСИМАЛЬНАЯ) ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ Предел ↑ сердечного выброса (сократительный резерв) Предел экстракции O2 (70-80%) Предел роста потребления O2 – максимальная физическая работоспособность Пиковое VO2 (VO2 peak) или максимальное VO2 (VO2 max) СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЙ ТЕСТ – ПЕРВЫЕ ШАГИ Spirograhensystem 210D from the company Dargatz, 1954 in Köln Source: Gas exchange according to Atwater and Benedict 1900 in USA ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ СЛТ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ СЛТ ЭКГ АД Газовый анализ ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ Одномоментная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма: • Степень нарушений • Место нарушений (сердечно-сосудистая система, кровь, легкие, мышцы) • Прогноз Wasserman K (ed) Principles of exercise testing and interpretation. Lippincott Williams & Wilkins; 2011 ПОКАЗАНИЯ К ЭРГОСПИРОМЕТРИИ Хроническая сердечная недостаточность Диагноз Тяжесть Прогноз, отбор на трансплантацию (I А) Эффект лечения Реабилитация Экспертиза трудоспособности Дифференциальный диагноз при одышке/ утомляемости Хирургия Кардиохирургия Показания к операции Оценка эффективности Стратификация риска Изучение патогенеза, механизмов лечебных воздействий Профессиональный и любительский спорт, спортивная медицина Wasserman K (ed) Principles of exercise testing and interpretation. Lippincott Williams & Wilkins; 2011 УСЛОВИЯ ПРАВИЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА • Требуется адекватная (обычно ежедневная) калибровка оборудования. • Учет температуры, влажности помещения. • Кондиционирование помещения. • Правильный размер маски и плотное прилегание. ОСТАНОВКА ТЕСТА • Критерий выполнения теста – лимитирующие симптомы одышка и/или усталость, требующие прекращения нагрузки («я больше не могу!») • Критерии досрочного прекращения теста и противопоказания стандартные КАК ОПРЕДЕЛЕИТЬ, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ УСИЛИЕ БЫЛО ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ? ШКАЛА БОРГА Баллы Усилие 6 7-8 9-10 11-12 Нет Очень-очень слабое Очень слабое Довольно слабое 13-14 15-16 17-18 Близко к сильному Сильное (тяжело) Очень сильное 19 20 Очень-очень сильное Максимальное ЧСС 50-60%max 60-75%max 75-85%max Представление результатов эргоспирометрии ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭРГОСПИРОМЕТРИИ Время теста t [мин] Нагрузка P [Ватты] ЭКГ и ЧСС [ ударов/мин] Вентиляция VT [литры] Частота дыханий RR [1/мин] Артериальное давление BP [mmHg] Концентрация O2 FiO2 – FeO2 [% (STPD) ] – VO2peak Концентрация CO2 FeCO2 – FiCO2 [% (STPD) ] – VCO2 ДРУГИЕ ПАРАМЕТРЫ ТЕСТА Ventilation Parameters: • • • • • VE VT RR BR MVV L/min Ventilation L Tidal breathing 1/min Respiration rate % Breathing reserve L/min Maximun Volontary Ventilation (FEV1 * 35) Gas Exchange and Breathing Economy Parameters: • • • • • • • • • • EQO2 Breathing Equivalent for O2 EQCO2 Breathing Equivalent for CO2 VD ml Dead Space (End Tidal) VD/VT % Relative Dead Space Ventilation PETO2 mmHg Partial End Tidal O2 Pressure PETCO2se mmHg sPartial End Tidal CO2 Pressure PaO2 mmHg Arterial O2-Partialpressure PaCO2 mmHg Arterial CO2-Partialpressure P(A-a) O2 mmHg Alveolar -arterial oxygen pressure difference SpO2 % Oxygen Saturation КАК ПОНЯТЬ ВСЕ ЭТИ ДАННЫЕ?... ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭРГОСПИРОМЕТРИИ VO2peak – пиковое потребление кислорода (л/мин; мл/мин х кг) VСO2 – выделение углекислого газа (л/мин; мл/мин х кг) VE – минутная легочная вентиляция (л/мин) АТ – анаэробный порог Оценка функциональных нарушений при ХСН Функциональный класс Субъективный метод, низкая корреляция с VO2 Повседневная активность Вопросники Субъективный метод, низкая/умеренная корреляция с VO2 Тесты с дозированной ходьбой (6-мин) Умеренная корреляция с VO2 . Результаты зависят от мотивации, трудно оценить усилие больного Нагрузочные тесты без газового анализа (мощность и Умеренная воспроизводимость, вычисленное потребление O2 может превышать истинное время нагрузки, вычисленное потребление O2 (МЕТ) Нагрузочные тесты с измерением потребления O2peak (АП) «Золотой стандарт» оценки толерантности к нагрузке, высокая воспроизводимость Fleg JL et al. Circulation 2000,102:1591-1597, М.Г. Полтавская 2011 СВЯЗЬ VO2peak И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ Выдающийся спортсмен Класс 60-80 Здоровый нетренированный 21-29 Тяжесть ХСН VO2 peak мл/мин/кг VO2 АТ мл/мин/кг Макс. сердечный индекс (л/мин/м²) А Отсутствует-легкая >20 >14 >8 B Легкая-умеренная 16-20 11-14 6-8 C Умереннаявыраженная 10-16 8-11 4-6 D Тяжелая 6-10 5-8 <4 Weber KT, Janicki JS, eds.: Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and Clinical Applications. Philadelphia:WB Saunders,1986 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС – ОЦЕНКА ИЛИ ИЗМЕРЕНИЕ? ФК соотв. VO2 (Weber KT et al.) Оцененный ФК (NYHA) Patterson et al. Am J Cardiol 1972; 30 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭРГОСПИРОМЕТРИИ VO2peak – пиковое потребление кислорода (л/мин; мл/мин х кг) VСO2 – выделение углекислого газа (л/мин; мл/мин х кг) VE – минутная легочная вентиляция (л/мин) АТ – анаэробный порог ВЕЛИКА ЛИ ОШИБКА ПРИ РАСЧЕТЕ? 12 10 1МЕТ = 3.5 мл/мин х кг МЕТs 10 8 6 рассчет 6,5 4,7 5,2 4 спироэргометрия (измерение) 2 0 до после реабилитации реабилитации Переоценка на 38% до реабилитации и 93% после нее Мilani RV et al. Am J Cardiol 1995; 75 ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ VO2peak VO2peak Прогноз на 1 год мл/мин/кг 10 Плохой ( 14* (максимальная смертность) в сочетании с низким САД) Высокий риск «больших» хирургических операций 10 - 18 Промежуточный >18 Хороший *включая пациентов с клапанными пороками Gitt K et al in:Cardiopulmonary exercise testing and cardiovascular health. Editor Wasserman K 2002;Futura publ:63-77 Myers J et al. Ann Intern Med 1998;129:286-293 ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ VO2peak ПРИ ХСН 100 94% VO2 >14 мл/мин/кг 70% (48%) VO2 14 мл/мин/кг Группа 1 Группа 2 Группа 3 50 47% VO2 14 мл/мин/кг + сопутств. патология 0 0 6 12 18 24 Группа 1 – трансплантация запланирована Группа 2 – в трансплантации не нуждаются Группа 3 – в трансплантации отказано (не различались по возрасту, ФВЛЖ, гемодинамическим показателям в покое) месяцы Mancini DM et al. Circulation 1991,83:778-786 ОЦЕНКА ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ДО КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ 12169 мужчин: ИМ, АКШ, ИБС 4-29 (7.9) лет наблюдения 1336 смертей от ИБС 2352 смертей от других причин VO2peak – независимый предиктор Prediction of Long-Term Prognosis in 12169 Men Referred for Cardiac Rehabilitation. T Kavanagh et al. Circulation 2002; 106: 666-671. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ИБС Peak Oxygen Intake and Cardiac Mortality in Women Referred for Cardiac Rehabilitation. T Kavanagh, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2139-43. ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ – ОЦЕНКА ДИНАМИКИ VO2peak • Увеличение переносимости нагрузок на 1% снижает смертность от ИБС на 2% • Изменение VO2peak независимый предиктор Prognostic Value of Training_Induced Change in Peak Exercise Capacity in Patients With Myocardial Infarcts and Patients With Coronary Bypass Surgery. Vanhess L et al. Am J Cardiol 1995; 76: 1014-19. Как рассчитать максимальную минутную вентиляцию? ОФВ1 * 35 = MVV (Max. Voluntary Ventilation Максимальная произвольная вентиляция) Panel 1 Вентиляция VE (л/мин) Step 5 Information: - VE Trend with yellow band showing MVV Max. Voluntary Ventilation which is calculated FEV1 * 35 Lactate Trend if values available Panel 4 VE vs. VCO2 Step 6 Уровень VE/VCO2 35 обладает высоким диагностическим значением при выявлении ХСН Эффективность легочной вентиляции Определение Прогностическое значение . VE Тяжелая ХСН 59,9 34 Норма: 21,5 . VE/VСO2 VCO2 Metra M et al.Am J Cardiol 1992;70:622-628 Chua TP et al. J Am Coll Cardiol 1997;29:1585-1590 Пути катаболизма глюкозы • Аэробный 1 моль глюкозы 36 моль АТФ С6Н12О6 + 6 О2 → 6 СО2 + Н2О + 2820 кДж/моль. • Анаэробный 1 моль глюкозы 2 моль АТФ + 2 моль лактата С6Н1206 + 2 Н3Р04 + 2 АДФ = 2 С3Н6О3 + 2 АТФ + 2 Н2O. ВЕНТИЛЯТОРНЫЙ ПОРОГ (=анаэробный порог) • Момент, при котором вентиляция начинает расти непропорционально приросту нагрузки. • Связан с накоплением в крови лактата • Не зависит от максимального усилия. • Отражает переносимость повседневных нагрузок. • Имеет прогностическое значение. Выживаемость Прогностическое значение комбинации ВП и эффективности вентиляции АП ≥ 11мл/кг/мин + VE/VСO2 34 1 0,9 P<0,001 0,8 0,7 АП <11мл/кг/мин + VE/VСO2 > 34 0,6 0,5 0 6 12 18 24 Цит по: Wasserman K (ed) Cardiopulmonary exercise testing and cardiovascular health. Armonk, NY: Futura; 2002:71 Одышка/слабость при нагрузке: дифференциальный диагноз O2 Болезни -легких: CO2 Обструктивные Рестриктивные Интерстициальные -грудной клетки Легочные O2 кровообращение CO2 Патология легочных сосудов: ТЭЛА Легочная гипертензия ИБС ХСН Анемия O2 Ожирение Миопатия Детренированность Системное кровообращение CO2 Патология периферических артерий Wasserman K (ed) Principles of exercise testing and interpretation. Lippincott Williams & Wilkins; 2005, модиф. Потенциальные причины неудачных тестов • Тест очень сильно зависит от мотивации пациента – «а я мог еще», «а что, нужно было больше?». • Тест зависит от правильного инструктирования пациента (улучшение результата при правильном обучении). • Тест трудоемок и для врача и пациента – общее время теста 40-60 минут. Пути решения • • • • • Мотивация Разъяснение Обучение – пробный тест Одно и тоже время теста Соблюдение условий проведения теста (прием препаратов, пищи, курение, другие нагрузки) ПРАВИЛЬНАЯ МОТИВАЦИЯ ДО ТЕСТА Кардиореабилитация, основанная на доказательствах – первые шаги «Один из моих больных, страдавший грудной жабой, почти излечился, когда в течение 6 месяцев ежедневно в течение 30 минут пилил дрова» Вильям Геберден, 1768 г. Первая альтернатива постельному режиму при инфаркте миокарда Levine S.A., Lown B., 1952 год Armchair treatment of acute coronary thrombosis Лечение острого коронарного тромбоза в кресле JAMA 1952; 148:1365-1369 Эволюция кардиореабилитации 1960-е гг. Уменьшение отрицательных эффектов постельного режима 1980-е гг. Восстановление работоспособности, ускорение возврата к труду 2000-е гг. Вторичная профилактика Кардиореабилитация сейчас Координированное, , направленное на улучшение физического и психологического состояния кардиологического больного, его социальной роли, а также к стабилизации, замедлению или даже регрессу атеросклеротического процесса и, следовательно, . Leon AS et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement. 2005 Многопрофильное воздействие в кардиореабилитации • • • • • • • Физические тренировки Отказ от курения Нормализация веса и уровня липидов Лечение артериальной гипертонии Лечение диабета Образование больных Психологическая поддержка Патофизиология влияния нагрузок ЭНДОТЕЛИЙ МАССА ТЕЛА КОЛЛАТЕРАЛИ ЛИПИДЫ МЕТАБОЛИЗМ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ УГЛЕВОДЫ МЕТАБОЛИЗМ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ ТОНУС ВОСПАЛЕНИЕ КОАГУЛЯЦИЯ И ФИБРИНОЛИЗ Данные клинических исследований • Снижение общей и сердечно-сосудистой смертности Oldrige 1988, O’Connor 1989, Joliffe 2001, Taylor 2003 • Замедление атеросклеротического процесса Ornish 1990, Schuler 1992, Haskell 1994, Wenger 1995, Niebauer 1997 • Снижение частоты повторных коронарных катастроф и госпитализаций Haskell 1994, Ornish 1999 Программы реабилитации после ИМ, ЧКВ или АКШ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ 6 мес., 8940 больных • Нефатальный ИМ • АКШ • ЧТКА -21% (p=0,150) -13% (p=0,400) -19% (p=0,400) Taylor RS et al. Am J Med 2004;116:682-697 Снижение сердечно-сосудистой смертности 1980-2000 – за счет чего? 48% снижения ССС – отказ от курения. Анализ англоязычных данных по работам из США, Великобритании и Европы 32% реабилитация и вторичная профилактика, меры первичной профилактики. Отказ от курения 48% 60% влияние на факторы риска 40% новое в лечении Снижение АД 9.5% 11% Диета 9.5% 8% Меньше депрессия 3% Ожирение/ Малоподвижный образ жизни -12.% 5% 3% 13% Вторичная профилактика Тромболизис и лечение ОИМ Хирургия и лечение ИБС Лечение гипертонии Другое Belgin et al [2004], Capewell et al [1999] , McPherson [2001] Год после плановой ЧКВ – разве что-то поменялось? Курят Диета прежняя Нет физ. нагрузок ИМТ ≥ 25 Khattab AA. Eur J Prev Cardiol. 2012 Apr 30 Кардиореабилитация или ЧКВ – жесткие конечные точки 101 пациент, стабильная стенокардия 1-3 ф.кл., стеноз > 70% 12 месяцев наблюдения Конечные точки: смерть, ОИМ, ОНМК, АКШ, ЧКВ, ангиография. Плановое ЧКВ Кардиореабилитация 70% 88% 30% Есть Есть Нет Нет 12% Hambrecht R. et al. Circulation. 2004;109:1371-1378 Кардиореабилитация или ЧКВ – что лучше лечит стенокардию? нет стенокардии от исходного ЧКВ КР Исходно 6 месяцев Hambrecht R. et al. Circulation. 2004;109:1371-1378 Годы после ЧКВ Смерть, ИМ, ЧКВ, % СС смертность, % Общая смертность, % Кардиореабилитация после ЧКВ Годы после ЧКВ Годы после ЧКВ Наблюдение Кардиореабилитация Goel K. Circulation 2011;123(21):2344-2352 Кардиореабилитация и прогноз у больных ХСН Выживаемость,% Тренировки Контроль Дни Тренировки: n = 395, > 8 недель Контроль, n = 406 ОР 0,65; 95% 0,46-0,92 ExTraMATCH, BMJ, 2004 Кардиореабилитация и госпитализации при ХСН Выживаемость,% Тренировки Контроль Дни Тренировки: n = 395, > 8 недель Контроль, n = 406 ОР 0,65; 95% 0,46-0,92 ExTraMATCH, BMJ, 2004 Кардиореабилитация возвращает пациентов на работу Возвращение к профессиональной деятельности после инфаркта миокарда, ангиопластики, АКШ 100% 90% 70% 70% 60% 50% 78% 77% 80% 61% 53% 50% Обычное ведение Кардиореабилитация 40% 30% 20% 10% 0% Be- Arie, 1992 Hoffman-Bang, 1999 Karoff, 2000 ОСЛОЖНЕНИЯ НА 10.000 ЧАСОВ Безопасность тренировок: ОКС, внезапная смерть КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ФИТНЕСС КЛУБ 0,4 0,3 0,2 0,1 0 годы ‘86 ‘94 ‘96 ‘98 '82 ‘82 ‘84 ‘90 ‘00 J Cardiopulm Rehab 2001;21:347-352 Кардиореабилитация в современных рекомендациях • • • • • • • • ОКС и первичная ангиопластика Плановая ангиопластика ХСН АКШ и операции на клапанах Сахарный диабет Периферический атеросклероз Трансплантация сердца Женщины IB IB IA IA IA IA IA IA Eur Journ Cardiovasc Prev and Rehab 2010, Vol 17 No 1 Зачем мне реабилитация, если я физически активен на работе? • Мета-анализ 2013 года • 23 проспективных исследования (20112013гг.) • Более 790 000 человек • 22 000 случаев ССЗ Нагрузка в свободное время • Умеренный уровень активности приводит к снижению риска развития ССЗ на 20-30% (ОР=0,76, 95% ДИ 0,71-0,81) • Высокий уровень активности приводит к снижению риска развития ССЗ на 30-40% (ОР=0,66, 95% ДИ 0,60-0,72) Нагрузка на работе • Умеренный уровень активности приводит к повышению риска развития ССЗ на 5-15% (ОР=1,10, 95% ДИ 0,91-1,33) • Высокий уровень активности приводит к повышению риска развития ССЗ на 10-30% (ОР=1,24, 95% ДИ 1,05-1,47) Li J et al. Curr Opin Cardiol. 2013 Sep;28(5):575-83 Ожирение Диабет Нагрузка как лекарство ССЗ Остеопороз Физические нагрузки – новые направления • • • Онкологические заболевания Эректильная дисфункция Женщины в постменопаузе Hugo Saner, lecture for 1MSMU Кардиореабилитации все возрасты покорны? Переносимость нагрузок и смертность у пожилых • 5314 пациентов 65 – 92 лет (m = 71,5 лет) нагрузочная проба 8.1 года назад F I T N E S S Смертность ≤ 4 MET 5.1 – 6.0 MET ≥ 9 MET 1.0 0.58 (0.49 – 0.69) 0.42 (0.33 – 0.54) Kokkino P et al. Circulation 2010; 122:790-797 Виды физических нагрузок в кардиореабилитации Тренировки на выносливость • • • • Выносливость Атеросклероз Сердечно-сосудистая смертность Заболеваемость и общая смертность Виды физических нагрузок в кардиореабилитации Силовые тренировки • Повседневная активность • Риск травм • Остеопороз Виды физических нагрузок в кардиореабилитации Лечебная физкультура • Удовольствие от повседневной жизни • Риск травм • Мозговая активность Как рассчитать режим тренировок? • Субъективно – по ощущениям пациента • Субъективно – по ощущениям врача • Объективно – по данным обычной нагрузочной пробы • Объективно и точно – по данным эргоспирометрии Эргоспирометрия – золотой стандарт кардиореабилитации • Наиболее точная оценка переносимости нагрузок • Оценка прогноза больных, включенных в программу реабилитации • Индивидуальный расчет режима тренировок • Оценка эффективности тренировок Внедрение в клиническую практику Центр кардиореабилитации в многопрофильной клинике Координатор • Кардиолог • Эндокринолог • Невролог • Терапевт • Психолог Функции реабилитационного центра • • • • • • • • Физические тренировки Программы по отказу от курения Образовательные программы Программы в стационаре Амбулаторные программы Психосоциальная поддержка Консультации по питанию Общественные программы Оптимальное оборудование для реабилитации • Система для эргоспирометрии • Рабочая станция • Комплекс для кардиореабилитации с возможностью контроля ЭКГ и проведения сложных видов тренировок (интервальные тренировки) Выводы • • • • • • Крайне высокая эффективность Разумная безопасность Показана широкому спектру больных Многопрофильное воздействие Эргоспирометрия Команда профессионалов БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
