Презентация ТФОМС Тульской области

Информационное взаимодействие
ТФОМС, СМО, МО при переходе
на оплату медицинской помощи
по ОМС на основании реестров
счетов в формате XML
Ярцева Людмила
Ильинична
заместитель начальника
Управления информатизации
ТОМС Тульской области
территориальный фонд ОМС Тульской области
Основание для перехода на XML- формат
территориальный фонд ОМС Тульской области
Принцип оплаты в переходный период
Реестры
счетов в XMLформате
Реестры
счетов в DBFформате
Тестовое представление
реестров
счетов
результатов
в XML-формате
тестирования
до 5-го числа
Представление
счетов на оплату до
5-го числа
и
ТФОМС ТО
портал
МО
Тестовые протоколы
ПМЭК портала
Сравнение
и МЭК СМО
Тестовые
протоколы
МЭК СМО
Тестовые
реестры
счетов в
XML-формате
СМО 1
оплаты
Оплата МП МП
по
результатам МЭК
DBF-файлов
СМО 2
территориальный фонд ОМС Тульской области
Ведение двух технологий одновременно
ТФОМС
ТО
Справочники в
DBF-формате
Справочники в
XML-формате
Программа для
DBF-файлов
Программа для
XML-файлов
БД реестров счетов в
DBF-формате
XMLфайлы
DBFфайлы
МО
БД реестров счетов в
XML-формате
СМО
территориальный фонд ОМС Тульской области
Обработка реестров счетов в формате XML
Протоколы МЭК
СМО/ТФОМС до
10-го числа
МО
ТФОМС ТО
XML-файлы до 5-го числа
Реестры
счетов в XMLформате
Протоколы ФЛК
Протоколы
ПМЭК по 5-е
число
Журнал
реестров
счетов
Идентификация
застрахованных1 рабочий день
Программа по
формированию
реестров счетов в
XML-формате
МИС МО
(ИДЦ, Инфоклиника)
территориальный фонд ОМС Тульской области
Реестры
счетов для
СМО/ТФОМС
Результаты
МЭК до
10-го числа
СМО 1
СМО 2
Определение размера дополнительной части тарифов
на содержание МО
АЛЬФА-страхование
Результаты МЭК
СМО
БАЗОВАЯ
ЧАСТЬ ТАРИФА
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ЧАСТЬ ТАРИФА
МО1 - k1
X ki
КАПИТАЛ
Результаты МЭК
СМО
БАЗОВАЯ
ЧАСТЬ ТАРИФА
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ЧАСТЬ ТАРИФА
территориальный фонд ОМС Тульской области
X ki
МО2 - k2
Сведения
о стоимости
медицинской
помощи,
принятой
к оплате
МО3 - k3
…
МОN - kN
Расчет
коэффициентов
дополнительной
части тарифов
Порядок обработки реестров счетов
МО1
РЕЕСТРЫ МО
после расчета
дополнительной части
тарифа
на содержание МО
Акты
Акты
Акты
сдачи
Акты
сдачи
сдачи по
приемки
АКТЫ
сдачи по
приемки
приемки
МОпо
СДАЧИприемки
МОпо
МО
МО
ПРИЕМКИ
БАЗОВАЯ
Стоимость
ЧАСТЬ ТАРИФА
медицинской
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
помощи
ЧАСТЬ ТАРИФА
по полному
тарифу
МО3
…
МОN
СМО 2
территориальный фонд ОМС Тульской области
МО2
СМО 1
Этапы тестирования реестров счетов в формате XML
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
ГУЗ «Городская больница №1 г.Тулы»,
ГУЗ «Городская больница №12 г.Тулы»,
ГУЗ «Плавская центральная районная
больница»
Областные медицинские организации
Медицинские организации г.Тулы
Районные медицинские организации
Стоматологические поликлиники
Ведомственные медицинские организации
территориальный фонд ОМС Тульской области
Сделано к настоящему времени
ТФОМС ТО
 Уточнены критерии ПМЭК
 Скорректированы наименования ошибок ПМЭК
 Уточнены критерии ПМЭК
 Определены причины ошибок в реестрах счетов
 Скорректированы
наименования
 Дополнен
формат реестров счетов
в целях уменьшения
количества ошибок
ПМЭК прием реестров счетов с
ошибок
Организован
 Организован прием реестров счетов с портала
СМО
 Определены причины ошибок в
портала
 Разработан МЭК реестров счетов
счетов
 Разработана
загрузка
результатов МЭК на портал
реестрах
Доработан
МЭК
реестров
Дополнен формат
реестров
счетов
в
Справочники
встроены
в программу
 Справочники
Разработана
загрузка
результатов
МЭК
ИДЦ
встроены
в программу
уменьшения
ошибок
 целях
Доработан
контроль
данных реестров
Доработан
контроль
данных количества
реестров
на
портал
загрузка и распечатка результатов ФЛК, ПМЭК,
Автоматизирован
прием
реестров и
 Разработана
Разработана
загрузка
и распечатка
данных о неидентифицированных в программе
передача протоколов
поданных
VipNet о
Инфоклиника результатов
ФЛК, ПМЭК,
 Доработан
формат
реестров
для
неидентифицированных
Доработан
формат реестров
для успешного
прохождения
в программе
ФЛК успешного прохождения ФЛК
территориальный фонд ОМС Тульской области
Обозначения ошибок МО
Розовый цвет – необходимо обновить версию программы по формированию
реестров счетов в формате XML
Зеленый цвет - необходимо сообщить в ТФОМС по тел. 253-551 об ошибке
Оранжевый цвет – необходимо обратиться в СМО за консультацией о
причине ошибки
Бирюзовый цвет - необходимо обратиться в ИДЦ за консультацией о
причине ошибки
Белый цвет – ошибка МО при вводе данных в программу
территориальный фонд ОМС Тульской области
Ошибки МЭК СМО в реестрах счетов
на примере одной МО
Наименование ошибки
Код способа оплаты МП не соответствует справочнику способов оплаты V010.IDSP.
Кол-во
25 155
"Дата начала оказания простой или комплексной медицинской услуги" не
соответствует периоду лечения
7 632
Если реквизит заполнен, его значение не должно быть иным, кроме значений
справочника ОКАТО.
5 281
Значение реквизита должно соответствовать возрасту пациента (PACIENT.DR):
профиль = 0 допустим при возрасте пациента >= 18 лет; профиль = 1 допустим при
возрасте пациента < 16 лет.
837
Указанный профиль медицинской помощи не соответствует возрасту пациента
583
386
299
Не заполнены данные о полисе ОМС пациента
"Тип документа УДЛ" не соответствует справочнику типов документов УДЛ
(F011.XML)
Серия или номер УДЛ не соответствует шаблону.
"Идентификатор МО" отсутствует в справочнике медицинских организаций
(T_MO.XML)
Заболевание не оплачивается по тер.программе ОМС.
Медицинская помощь, оказанная врачом-специалистом, не подлежит оплате по
ОМС.
"Код МЭС" не соответствует справочнику стандартов (T_SMP.XML)
Указанная специальность врача не соответствует возрасту пациента
территориальный фонд ОМС Тульской области
199
138
122
100
50
44
Ошибки МЭК СМО в реестрах счетов
на примере одной МО
Наименование ошибки
Посещение к специалисту не оплачивается по ОМС.
"Дата окончания оказания простой или комплексной медицинской услуги" не
соответствует периоду лечения
Кол-во
43
19
Форма медицинской помощи" не соответствует справочнику форм оказания
медицинской помощи (V014.XML)
18
"Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС" не заполнен
14
Возраст пациента не соответствует допустимому для данного стандарта.
14
Указанное отделение не соответствует возрасту пациента
12
Период с «Даты выдачи направления на лечение/госпитализацию» до «Даты
начала лечения/госпитализации» больше, чем 45 дней
12
Некорректная контрольная сумма номера полиса ОМС для вида документа
PACIENT.VPOLIS=3 или СНИЛСа.
5
Диагноз пациента не соответствует допустимому для данного стандарта.
1
1
1
Значение реквизита не должно быть больше SLUCH.DATE_1
"Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС" не заполнен
"Код МЭС" должен быть заполнен, если законченный случай оплачивается как
стандарт
Продолжительность лечения не соответствует допустимому для данного стандарта.
территориальный фонд ОМС Тульской области
1
1
Что показало сравнение с DBF
Наименование МО Рабочее Период Кол-во
место
в DBF
ГУЗ "АРБ №1
E апрель
им. профессора
В.Ф. СНЕГИРЕВА"
Оплачено по DBF 832 884,2
Оплачено по XML
3 715,2
1044
территориальный фонд ОМС Тульской области
Кол-во
в XML
Сумма
по XML
834 969,1 1044
834 969,1
667 453,1
2209
667 453,1
727 4 174 511,5
727
4 174 511,5
ГУЗ "ДСП №1
2
июнь 2209
Г. ТУЛЫ"
Оплачено по DBF 649 173,05
Оплачено по XML 569 277,35
ГУЗ "НГКБ“
Z
июнь
Оплачено по DBF 3 141 345,5
Оплачено по XML 3 644 906,0
Сумма
по DBF
Основные проблемы МО
1. Не обновляют версию программы
2. Используют неактуальные справочники
3. Не соблюдают сроки передачи реестров
4. Отправляют только дополнительные реестры
счетов
5. Не проверяют своевременно протоколы ФЛК (через
полчаса после отправки)
6. Не успевают исправить ошибки ФЛК до 5-го числа
и загрузить реестры на портал
7. Не успевают исправить до 5-го числа случаи с
ошибками ПМЭК
территориальный фонд ОМС Тульской области
Основные проблемы МО
8.
Большое
количество
неидентифицированных
(технические ошибки при вводе данных ЗЛ, недостаточно
данных для идентификации ЗЛ)
9.
Забывают нажать кнопку «Отправить в СМО»
10. Не загружают протоколы в программу ИДЦ и не
выясняют причины ошибок
11. Учет МП в МО не соответствуют нормативным
документам (несоответствие дат в направлениях и пр.)
12. Не актуализируются для ТФОМС данные об
ответственных за обработку персональных
данных
13. Отсутствует взаимодействие между головной МО
и ее местами оказания помощи
территориальный фонд ОМС Тульской области
Необходимо нажать кнопку «Отправить в СМО»
Отправить в СМО/ТФОМС
территориальный фонд ОМС Тульской области
Предложения МО
 Переименовать ошибки ПМЭК для их
однозначной идентификации в законченном
случае
 Уменьшить количество
неидентифицированных ЗЛ с помощью
нечеткого поиска по регистру застрахованных
 Увеличить срок подачи реестров счетов
до 7-го числа, чтобы успевать корректировать реестры по результатам ПМЭК
 Ускорить работу портала
территориальный фонд ОМС Тульской области
Задачи следующего этапа
Исполнитель
МО
ИДЦ
Инфоклиника
СМО
ТФОМС
Задачи
Срок
Соблюдение сроков передачи реестров счетов До 01.09.2014
 Работа с ошибками ПМЭК и МЭК
 Сверка процента оплаты DBF-файлов с
процентом принятых случаев в XML-файлах
 Доработка ПО для загрузки протоколов МЭК
СМО
До 31.07.2014
 Контроль ввода данных в МИС с целью
уменьшения количества ошибок на МЭК
 Загрузка протоколов ФЛК, ПМЭК, МЭК
До 01.09.2014
 Проверка ошибок МЭК XML-файлов
 Проверка актов приемки-сдачи по XMLфайлам и сверка их с актами приемки-сдачи по
DBF-файлам
 Доработка выгрузок на МЭЭ, ЭКМП и
отчетности по БД из XML-файлов
До 01.09.2014
 Доработка ПО по МТР
 Разработка отчетности по новой БД
До 01.09.2014
территориальный фонд ОМС Тульской области
Что делать дальше
территориальный фонд ОМС Тульской области
Дата перехода на xml-формат
Планируемая дата перехода - 01.09.2014
Для этого необходимо:
ТФОМС ТО
Завершение тестирования межтерриториальных
расчетов по реестрам счетов в XML-формате
СМО
Соответствие результатов МЭК реестров счетов в
DBF-формате и XML-формате
ИДЦ
Окончательная доработка АРМ ОМС для
просмотра ошибок МЭК
Инфоклиника
Окончательная доработка в МИС формирования
реестров счетов
территориальный фонд ОМС Тульской области
Финансируем продолжительность жизни
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Тульской области
Сайт: www.omstula.ru
e-mail: general@omstula.ru
Адрес: 300041, г.Тула, а/я 1949
Тел.: (4872) 36-98-50, Факс: (4872) 25-31-88
территориальный фонд ОМС Тульской области