Возбудители респираторных бактериальных инфекций «Типичные» респираторные патогены: - Gr-положительные микроорганизмы • Streptococcus pneumoniae (пневмококк) • S.aureus, чувствительные к метициллину (MSSA) - Gr-отрицательные микроорганизмы • Haemophilus influenzae • Моrаxеllа catarrhalis, ранее - Branhamella «Атипичные» возбудители: - микоплазмы, хламидии, Legionella Анаэробы - пептококки, пептострептококки - бактероиды и др. неклостридиальные анаэробы Возбудители респираторных бактериальных инфекций Кишечные Gr-отрицательные бактерии (энтеробактерии): - Escherichia coli - виды Klebsiella - виды Enterobacter - виды Proteus - Serratia marcescens Неферментирующие Gr-отрицательные бактерии: - псевдомонады (Pseudomonas aeruginosa и др.) - виды Acinetobacter S.aureus, устойчивый к метициллину (MRSA), а иногда – и к ванкомицину (VRSA) Общая характеристика возбудителей госпитальных респираторных инфекций • Высокий уровень приобретенной антибиотикорезистентности штаммов вследствие гиперпродукции множественных -лактамаз и других ферментов • продукция -лактамаз расширенного спектра (БЛРС) • селекция штаммов-гиперпродуцентов -лактамаз на фоне антибиокотерапии Факторы риска развития госпитальной пневмонии 1. Факторы риска, связанные с состоянием пациентов Ухудшение защитной функции организма: - тяжелые острые или хронические заболевания, - кома, - неполноценное питание, - длительная госпитализация и/или предоперационный период, - гипотония, метаболический ацидоз, - курение, - патология ЦНС, - сахарный диабет, - хроническая обструктивная патология легких, - ХПН, - дыхательная недостаточность Факторы риска развития госпитальной пневмонии 2. Факторы, связанные с недостаточным контролем инфекций Госпитализированные больные подвергаются воздействию крупных инокулятов бактерий из целого ряда источников: - через руки медицинского персонала, если их не моют или не меняют перчатки при переходе от одного больного к другому; - через зараженные предметы и оборудование (ларингоскопы, фиброскопы, УЗ-ингаляторы и т.д.); - через дыхательные устройства (аппараты ИВЛ), если инфицированный конденсат в смывах трубок возвращается в легкие больного; - из ЖКТ пациента (бактериальный рост в желудке ведет к колонизации патогенных микробов в дыхательных путях) Факторы риска развития госпитальной пневмонии 3. Факторы, связанные с лечебными вмешательствами лекарства (седативные, гормоны, иммунодепрессанты, цитостатики, антибиотики, антациды и блокаторы H2-рецепторов); - энтеральное питание через назогастральный зонд (увеличение желудочного объема, снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода при положении пациента «на спине», что способствует аспирации и бактериальной контаминации трахеобронхиального дерева); - длительные или осложненные хирургические вмешательства (торакоабдоминальное, ЛОР-операции и т.д.), с-м Мендельсона; - эндотрахеальная интубация (ухудшение мукоцилиарного и механического клиренса бактерий из нижних отделов дыхательных путей, повреждение респираторного эпителия; эндотрахеальные трубки могут покрываться бактериальной биопленкой изнутри и инфицированным секретом над раздутой манжетой снаружи); - аспирация содержимого ВДП при их санации; - экстренные или частые ларинго-трахео-бронхоскопии - Внутрибольничное инфицирование в ОРИТ (на примере Staphilococcus aureus) Критерии тяжести пневмонии Госпитализация в ОИТ Дыхательная недостаточность, определяемая как необходимость в ИВЛ или как потребность в содержании О2 во вдыхаемом воздухе более 35% (т.е. Fi О2 0,35-0,4) для обеспечения насыщения артериальной крови О270% Быстрое прогрессирование Ro-изменений, многоочаговая (мультилобарная) пневмония или образование полостей распада в легочном инфильтрате (деструктивное течение) Данные о наличии тяжелого сепсиса, сопровождаемого гипотонией, и/или дисфункций систем органов: - шок (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление 60 мм рт.ст.); - потребность во введении вазопрессорных препаратов в течение более чем 4 ч; - олиго- или анурия (преренальная и ренальная формы ОПН, в т.ч. требующие проведения гемодиализа) Критерии декомпенсации функциональных систем (по Gardner и Price) Функциональная система Критерии декомпенсации Кровообращение Максимальное АД 60 мм рт.ст. 60 ЧСС 220 в мин. Необходимость инотропной поддержки для АД Дыхание 10 ЧД 70 в мин. РаСО2 60 мм рт.ст. РаО2 40 мм рт.ст. (разлитой цианоз при дыхании воздухом) Цианоз не исчезает при FiO2 0,6 ИВЛ 12 ч Почки Диурез 0,5 мл/(кгּч) Мочевина сыворотки 14 ммоль/л Креатинин сыворотки 160 мкмоль/л Отсутствие эффекта больших доз салуретиков (5 мг/кг) Критерии декомпенсации функциональных систем (по Gardner и Price) (продолжение) Функциональная система Критерии декомпенсации ЦНС Оценка по шкале Глазго 6 Фиксированный расширенный зрачок (без медикаментов) Печень Протромбиновый индекс 35 % Иктеричность Кровь и гемостаз Hb 5 г/л Лейкоцитоз 3 000 Тромбоциты 5 000 Ht 25 об % Недостаточность системы регистрируют, если у больного имеется хотя бы один из признаков ее декомпенсации Причины дыхательной недостаточности при пневмонии — Рестриктивные расстройства (экссудативный плеврит, пио- и/или пневмоторакс, долевой или тотальный ателектаз легкого, сухой плеврит, ограничение подвижности диафрагмы из-за боли, переполнения желудка, пареза кишечника); — Обструктивные расстройства (скопление гнойной мокроты, отек слизистой, инородные тела в бронхах); — Шунто-диффузионные расстройства (интерстициальная пневмония, шок, СДРВ, кардиогенный отек легких); — Смешанные расстройства (остановка дыхания из-за распада дыхательного центра, «переутомление»диафрагмы). NB! Тяжелое состояние и неблагоприятный исход при пневмонии нередко вызваны не удушьем, а истощением, переутомлением и чрезмерной работой дыхательных мышц. Три стадии ДН при пневмонии I стадия (компенсации) - обычно нет расстройств газообмена благодаря компенсаторному усилению работы дыхания (тахипноэ) и кровообращения (тахикардия, артериальная гипертензия). II стадия (субкомпенсации) - появляются первые клинические (цианоз*) и лабораторные (гипоксемия, гиперкапния) признаки гипоксии. III стадия (декомпенсации) - ведущими нарушениями становятся смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические расстройства на фоне отека мозга, недостаточность кровообращения. * Только у детей с уровнем гемоглобина выше 50 г/л Респираторный дистресс-синдром взрослого типа (РДСВ) - Прогрессирующая шунто-диффузионная ДН с признаками гипоксического поражения различных органов (ПОН). - Нарастающая кислородозависимость больного, для поддержания нормального парциального давления кислорода в крови требуется все более высокая FiO2 (даже 100%O2 становится неэффективным, гипероксидная проба - отрицательная). Процесс проходит три стадии (рентгенологически): 1. Усиление легочного рисунка и расширение корня легкого, появление воздушных бронхограмм (перибронхиальный отек); 2. «Инфильтраты» (чаще двусторонние) нижних сегментов легких, исчезновение тени диафрагмы и «волосатая» сердечная тень; 3. «Белые легкие» — тотальное затемнение легочных полей, исчезновение границ сердечной тени, воздушная бронхограмма Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Для принятия решения относительно режимов лечения, следует ответить на три вопроса: 1. Какова тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая или тяжелая) 2. Присутствуют ли у больного факторы, предрасполагающие к воздействию специфических возбудителей (легионеллез, пситаккоз, туберкулез, синегнойная инфекция и др.) 3. Является ли начало пневмонии ранним (ранее 5-го дня пребывания в больнице) или поздним (на 5-й день госпитализации или позже) Частота колонизации ротоглотки кишечными Gr-отрицательными бактериями (в %) Здоровые Умеренная степень тяжести Критическое состояние 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Количественные критерии оценки этиологической значимости возбудителей, выделенных из материала, полученного из нижних дыхательных путей Метод получения материала Критерий (КОЕ/мл) • Мокрота • Эндотрахеальный аспират • Бронхоальвеолярный лаваж • Защищенные щетки (браш-биопсия) 105 – 106 105 – 106 104 103 - Материал, получаемый через трахеостому, отличается низкой диагностической ценностью. - Положительная гемокультура свидетельствует о бактериемии и тяжелом течении пневмонии. Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Этиотропная терапия Микроорганизмы • Пневмококк (нелеченные бронхопневмонии) • Пневмоциста карини (недоношенность, ИДС) Основные антибиотики - Ампициллин или - Бензилпенициллин или - Цефазолин (Кефзол) или - Цефуроксим (Зинацеф) - Триметоприм/сульфометоксазол (Бисептол, Бактрим) ± - Пентамидин Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Этиотропная терапия Микроорганизмы • Анаэробы (недавние хирургические вмешательства на брюшной полости, доказанная аспирация) Основные антибиотики - Клиндамицин (Далацин) или - -лактамный антибиотик/ ингибитор -лактамазы (Амоксиклав, Амписид, Уназин, Тиментин, Тазоцин, Сульперазон) или - Метронидазол (Метрагил) или - Карбапенемы (Тиенам, Меронем) • Staphylococcus aureus (кома, травма головы, сахарный диабет, возраст до 6-8 мес., почечная недостаточность, в/в наркомания, гнойничковые поражения кожи, КАИ, метастатические пневмонии) - Оксациллин ± амикацин или - Ванкомицин (Ванкоцин) или Тейкопланин (Таргоцид) (при MRSA) - Линезолид (Зивокс) (при VRSA) Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Этиотропная терапия Микроорганизмы Кишечные Gr-отрицательные бактерии Основные антибиотики Аминогликозиды или фторхинолоны + один из следующих препаратов: - антипсевдомонадный пеницилин (Пиперациллин, Тикарциллин) - -лактамный антибиотик/ ингибитор -лактамазы - цефтазидим или цефоперазон - цефоперазон/ингибитор -лактамазы (Сульперазон) - цефпиром или цефепим - имипенем или меропенем - азтреонам (Азтреабол) Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Этиотропная терапия Микроорганизмы Legionella (лечение высокими дозами стероидов) Pseudomonas aeruginosa (длительное пребывание в палате интенсивной терапии, использование стероидов, антибиотиков, хронические деструктивные заболевания легких) Основные антибиотики Макролиды ± рифампицин Аминогликозиды или фторхинолоны + один из следующих препаратов: - антипсевдомонадный пеницилин - цефтазидим или цефоперазон - цефпиром или цефепим - имипенем или меропенем - азтреонам (Азтреабол) Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Терапия инфекционного токсикоза: - Иммунные препараты (антистафилококковая плазма, антистафилококковый или антисинегнойный иммуноглобулины, колониестимулирующие факторы гранулоцитопоэза (Нейпоген, Граноцит, Лейкомакс); - Ингибиторы протеолиза (Трасилол, Контрикал); - Профилактика ДВС-синдрома (гепарин по 50-70 ЕД/кг/сут п/к в 4-6 приемов); - Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез); редко - гемодез; - Нейро-вегетативная блокада (нейролептики, ганглиолитики, антиконвульсанты) Противопоказаны прооксиданты (вит.А, Д), а также иммуномодуляторы, содержащие бактериальные антигены и липополисахариды ! NB! Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Лечение ДН при пневмонии - Туалет полости рта - Введение воздуховода - Оротрахеальная интубация (редко – трахеотомия) - Санация трахеобронхиального дерева. - Оксигенотерапия (в каждой конкретной ситуации необходимо стремиться достичь эффекта минимальной концентрацией обязательно увлажненного О2; катетеры смазываются глицерином; с антиоксидантной целью - вит.Е, препараты селена; контроль над сатурацией крови О2 с помощью пульсоксиметрии). Варианты оксигенотерапии Процентное содержание О2 во вдыхаемой смеси (FiО2) зависит от метода оксигенотерапии: - - - - Оксигенация через носоглоточный катетер позволяет достичь максимальной концентрации О2 до 40% (FiО2=0,4). Эффективна при негрубых вентиляционных расстройствах. Оксигенация с помощью маски или эндотрахеальной трубки — 60-80% О2 (при выраженных вентиляционных расстройствах). Оксигенация в кислородной палатке - свыше 70% О2 (при диффузионных расстройствах). Методы самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) и ИВЛ с ПДКВ эффективны при шунто-диффузионных расстройствах. Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Инфузионная терапия • Коррекция КОС (4% сода, ККБ, вит.В1, В2, С, пантотеновая к-та, цитохром С) и электролитного дисбаланса (соли К, Mg, Са, Na) • Коррекция волемических нарушений при токсикозе (дезинтокикация с форсированным диурезом): • Регидратация (при обезвожености, особенно, у маленьких детей, из-за рвоты, одышки, поноса, гипертермии), учитывается вид эксикоза; • Дегидратация (при отеках, низком Ht); • Нормогидратация (при токсикозах без НК); • Частичное (реже – полное) парентеральное питание при диспептических расстройствах (20-40% глюкоза, аминокислоты); Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Рекомендации по инфузионной терапии • Расчет суточной потребности в жидкости и электролитах – по номограмме Абердина; • Катетеризация центральной вены по Сельдингеру; • Профилактика ДВС-синдрома (гепарин по 0,2 ЕД /1 мл инфузионного раствора); • Не применяют осмодиуретики и волемические растворы (10% альбумин, реополиглюкин и др.); • При НКII – ограничение суточного количества жидкости до 50% от суточной потребности, при НКIII – инфузия не проводится + лазикс; • Контроль за адекватностью инфузии (ЦВД, ЭКГ, Эхо-ЭГ, Ht). В большинстве случаев инфузионная терапия не требуется – достаточно оральной регидратации (оралит, цитроглюкосолан, регидрон, ORS). Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Ультразвуковые или компрессионные ингаляции (небулайзер): • Муколитики (АЦЦ, амброксол, Пульмозим, трипсин, химотрипсин и т.д.) • Растворы NaCl (0,9% и 2%) и соды (1,3% и 2%) • Фитопрепараты • После ингаляций – перкуссионный массаж, провокация кашля, отсасывание мокроты Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Постуральный дренаж Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Лечение кардиореспираторного синдрома (сердечно-сосудистой недостаточности) - Ограничение жидкости, NaCl, нельзя эуфиллин ! - «Инотропная поддержка» - сердечные гликозиды (0,025% р-р дигоксина, реже - другие); негликозидные кардиотоники - дофамин (допмин) 3-5 мкг/кг/мин через инфузомат; сульфокамфокаин - Кардиотрофики («поляризующая смесь» - 10 мл/кг 10% р-ра глюкозы + 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5% р-ра КСl на каждые 100 мл глюкозы, ККБ, рибоксин) - Нейро-вегетативная блокада (дроперидол, пипольфен, папаверин) - При отеке легких – лазикс, ингаляции с 33% спиртом или антифомсиланом, нельзя осмотические диуретики ! - При острой сосудистой недостаточности (ОНН) – преднизолон, гидрокортизон (угроза БДЛ !), инфузия плазмы, 5% альбумина Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей Лечение некардиогенного отека легких (РДСВ) - ИВЛ с ПДКВ возможно более низкими концентрациями кислорода (концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси опасно повышать более чем на 50%). Основным фактором, обеспечивающим уменьшение гипоксии, в этом случае является подбор оптимальной величины ПДКВ. - Применение экстракорпоральной ультрафильтрации - «сухой» диализ (следует опасаться гиповолемии). - Высокие дозы сурфактанта (экзосурф по 100 мг х 2-3 раза). - Пентоксифиллин (трентал, агапурин). - Кортикостероиды, НПВС ? - Допаминергические дозы допамина (1-3 мкг/кг/мин). Осторожность в переливании коллоидных кровезаменителей !