Недостаточность аортального клапана Проф. Эгле Эреминене Университет Наук Здоровья Литвы 2013 Bonow et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease Причины аортальной регургитации: – Створки аортального клапана или/и – Восходящий отдел аорты Этиология Острая (эндокардит, расслаивание аорты) Хроническая • Изменение створок – Врождённые пороки – бикуспидальный клапан, пролапс клапана – Восполительные изменения- ревматизм, эндокардит – Дегенеративные изменения— атеросклероз, калциноз. • Изменения кольца, корня аорты – дилатация: • Идиопатическая ануллоэктазия аорты • Синдром Марфана • Болезни соединительной ткани • Артериальная гипертензия • Изменения стенки восходящей части аорты – Сифилический аортит – Дегенеративная аневризма – Расслаивание аорты Разные этиологии аортальной недостаточности Корень аорты - диаграмма a - Синотубулярное соединение a – триугольники между створками b – Базальное кольцо клапана (хирургическое колцо) b – Створки клапана c – Синусы Валсалвы M J Underwood, G El Khoury et al. Heart 2000;83:376–380 Определение степени аортальной регургитации Время полуспада диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ A. В Если время полуспада больше 400 мсек - лёгкая регургитация (А), меньше 200 мсек – тяжёлая регургитация (В) Соотношение диаметров потока регургитации и выходящего тракта ЛЖ (%) Измерение ширины размера “vena contracta” (мм) это ширина потока регургитации у основания при цветном доплеровском исследовании Количественная оценка аортальной регургитации по конвергенции проксимального потока Ретроградный кровоток в нисходящем отделе аорты Нет/мин <½ диастолы >⅔ диастолы Ретроградный кровоток в брюшной аорте всегда указывает на тяжёлую аортальную регургитацию Классификация степени тяжести аортальной регургитации Выживаемость больных и степень аортальной недостаточности ЭРО (mm²) ОР (мл) <10 <30 Выживаемость 10 л 96±4% 10-29 30-59 77±7% >30 ≥60 66±10% Detaint et al Circulation 2005 Хирургическая и эхокардиографическая классификация аортальной недостаточности 1. Нормальное движение створок с дилатацией аорты или перфорацией створка 2. Пролапс створок, 3. Рестриктивное движение створок (рестрикция, калцификация, эндокардит) G. El Khoury et al. Curr Opin Cardiol 2005, 20:115—121 Boodhwani M.et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:286-94 JB le Polain de Waroux et al. Circulation 2007;116;I-264-I-269 II I III Boodhwani M.et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:286-94 Carr JA et al. Eur J of Cardio-thorac Surg. 25 (2004) 6–15 I – Нормальное движение створок Ia– дилатация дистальной части восходящей аорты (STJ dilation) Ib – проксимальная дилатация (синусы Валсалвы) и дилатация синотубулярной соединений Ia Ib Ic – изолированная дилатация функционального кольца Id – перфорация створка Ic Id I – Нормальное движение створок • Нормальное качество ткани створок, • Дилатация корня аорты и/или восходящей части аорты • Центральный кровоток регургитации Функциональная аортальная регургитация Признаки тяжёлой регургитации: Высота коаптации - 1.1cm Соотношение STJ/A (синотубулярное соединение/кольцо) - 1.66 "Tented area" – площадь палатки - 1.0cm2 G La Canna et al. Heart 2009 95: 130-136 II – пролапс клапана 1. Выпадание створки - "Cusp flail" 2. Дистальный пролапс или пролапс части створка 3. Пролапс всего створка клапана 4. Фенестрация II – пролапс клапана 1. Нормальное качество ткани створок клапана (бикуспидальный, трикуспидальный клапан) 1. Пролабирование створок, 2. Нормальная или дилатированна аорта 3. Эксцентрическая струя регургитации (центральный кровоток, если пролапс обеих створок) III – Рестриктивное движение клапана • Рестрикция створок, кальцификация створок и/или эндокардит • Центральная регургитация Градация кальцификации аортального клапана 1. Нет кальцификации 2. Изолированные маленькие точки кальцификации 3. Зоны кальцификации, которые мешают движению створок 4. Выраженная кальцификация створок, рестриктивное движение клапана I II III Движение створок Нормальное Пролабирование Рестрикция Качество ткани клапана Нормальное Хорошое/ слишком много ткани Плохое Кровоток регургитации Центральный Эксцентрический Центральный/ эксцентрической Да Да/нет Да/нет Дилатация аорты Хирургическая и эхокардиографическая классификация аортальной недостаточности Реконструктивная хирургия Протезирование клапана 1. Нормальное движение створок с дилатацией аорты или перфорацией створка 2. Пролапс створок, 3. Рестриктивное движение створок (рестрикция, калцификация, эндокардит) G. El Khoury et al. Curr Opin Cardiol 2005, 20:115—121 Boodhwani M.et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:286-94 JB le Polain de Waroux et al. Circulation 2007;116;I-264-I-269 Компютерная томография Оценка аортального корня: диаметры, кальцификация, расслаивание Tops, L. F. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:321-330 Магнитный резонанс сердца Определение: • Диаметров аортального корня • Морфологии створок клапана • Степени регургитации • Функции ЛЖ • Когда эхоКГ плохого качества, не может ответить на основные вопросы Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2007) 28, 230–268 ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006;114;e84-e231 Факторы, которые предиспонируют плохие результаты после хирургии аортального клапана • Степень выраженности симптомов недостаточности сердца, • Снижение систолической функции ЛЖ; • Время снижения систолической функции ЛЖ Выживаемость больных и выраженность систолической дисфункции ЛЖ Изменение ФВ ЛЖ после операции и время систолической дисфункции ЛЖ G. Maurer Heart 2006