Анестезия у больных с нарушениями ритма сердца
реклама
Анестезия у больных с нарушениями ритма сердца FEEA В.А. Мазурок этиология аритмий ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ психогенные, рефлекторные ОРГАНИЧЕСКИЕ ишемические, гемодинамические (пороки, АГ, НК, шоки), кардиомиопатии, инф.-токсические (вирусы, ревматизм, дифтерия…), ДН, «центральные» – ОНМК ГОРМОНАЛЬНЫЕ тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, климакс, предменструальный с-м ТОКСИЧЕСКИЕ сердечные гликозиды, анестетики, пуриновые, КХА, алкоголь, антиаритмики ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ К*, К*, Mg** ВРОЖДЕННЫЕ A-V блокады, синдромы предвозбуждения желудочков (WPW, LGL…) “МЕХАНИЧЕСКИЕ” катетеризации, операции, травмы Ситуация: Ургентная? Плановая? – 12 отведений ? ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ Кардиостимуляторы • Рекомендованы всем пациентам перед операцией с блокадами II и III степени – Вне зависимости от уровня блока • Эпизоды брадиаритмии в анамнезе или СССУ требуют решения вопроса о ВЭКС – чрезпищеводной или трансвенозной • Бессимптомная блокада – мониторинг во время и после анестезии Показания к ЭКС • Брадиаритмия, рефрактерная к Мхолинолитикам • Синдром МЭС, обмороки • RR>3 сек • Задержка восстановления синусового узла после ЭКС • AV блокады при ОИМ Подготовка • При клапанной патологии: – Нормализовать пред- и постнагрузку – ЧСС • Антикоагулянты: – Непрямые → прямые • Дезагреганты – Отменить Премедикация • • • • • Купировать боль Снять психическое напряжение Не допускать скачков гемодинамики Предупреждать гипоксемию Не отменять антиаритмики Еще раз проверить • Работоспособность: – Дефибриллятора – Кардиостимулятора • Наличие антиаритмических препаратов – Кордарон – β-блокатор – Са++-блокатор – Новокаинамид Встречаемость аритмий у больных на этапах операции при общей анестезии 100% Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004 90% 80% 55,4% 70% 60% 42% 50% 28% 40% 30% 20% 3,5% 4,8% 10% 0% вводный наркоз интубация начало операции середина операции конец операции пробуждение Встречаемость аритмий на этапах операции (эпидуральная анестезия) • У 10% пациентов зарегистрирована синусовая брадикардия с частотой 4045 в минуту • Других нарушений сердечного ритма не отмечено Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004 Встречаемость аритмий при эндотрахеальном наркозе Вид аритмии Наджелудочковая экстрасистолия (в том числе би- и тригеминия) Встречаемость (%) 50 Ускоренный узловой ритм АВ диссоциация Дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия, миграция водителя ритма) "Пробежки " наджелудочковой тахикардии 27,4 19,3 Преходящая блокада ножек пучка Гиса Желудочковая экстрасистолоия 1,6 2 19 6,2 Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004 • Аритмии во время оперативных вмешательств, связаны с нарушением вегетативной регуляции сердца; • Недостаточная ноцицептивная защита повышение симпатических влияний на ВР сердечной деятельности – причина высокого процента аритмий при общей анестезии; • Сдвиг ВР в сторону парасимпатикотонии (эпидуральная анестезия) предотвращает развитие интраоперационных аритмий. Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004 Вводный наркоз • Преоксигенация • Прекураризация – Мышечные фасцикуляции → ↑К+ • Помнить: – Гипнотик ≈ вазоплегик, кардиодепрессант • Анальгезия – В/в фентанил + м/а голосовых связок • Атравматичная интубация Встречаемость аритмий у больных на этапах операции при общей анестезии 100% 90% 80% 55,4% 70% 60% 42% 50% 28% 40% 30% 20% 3,5% 4,8% 10% 0% вводный наркоз интубация начало операции середина операции конец операции пробуждение Течение анестезии • Мониторинг и оценка: – Параметров вентиляции • Газы крови – Гемодинамики • АД и ЦВД предпочтительнее инвазивно • ЧСС, ЭКГ (ишемия), диурез Встречаемость аритмий у больных на этапах – – – – Анальгезии Электролитов (K+, Mg++) КЩС Нейромышечной блокады операции при общей анестезии 100% 90% 80% 55,4% 70% 60% 42% 50% 28% 40% 30% 20% 3,5% 4,8% 10% 0% вводный наркоз интубация начало операции середина операции конец операции пробуждение Если на ЭКГ-мониторе аритмия • Оценить витальные признаки (А,В,С) • Определить насколько аритмия опасна Есть ли связь с анестезией? – Увеличить FiO2? – Неадекватная вентиляция? – оценить ETCO2 – Слишком глубокая/поверхностная? – изменить концентрацию летучего анестетика – Взаимодействие препаратов/ошибка? Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia, 2003 Если на ЭКГ-мониторе аритмия Есть ли связь с операцией? • Вагусная стимуляция: – Тракция глаза, брюшины (прекратить!) • Стимуляция тройничного нерва: – Операции на челюстях • Падение сердечного выброса: – Воздушная/жировая эмболия • Неожиданная кровопотеря (восполнить!) • Инъекция адреналина • Манипуляции на средостении (прекратить!) Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia, 2003 Брадиаритмия: факторы риска • Стимуляция n. vagus • Б-блокаторы, СГ, амиодарон, АХЭ, суксаметоний • СCCУ • Инфаркт миокарда • Повышение внутричерепного давления • Гипотермия Allman KG, Mclndoe AK. Emergencies in anaesthesia, 2005 Брадиаритмия: лечение • Корригировать гипоксемию • Нужны ли действия вообще? – АД, периферическая перфузия • Прекратить вагальную стимуляцию • Медикаментозная терапия – Атропин – Эфедрин – Адреналин, изадрин • Водитель ритма Allman KG, Mclndoe AK. Emergencies in anaesthesia, 2005 Пробуждение • • • • Мониторинг! Достаточная анальгезия Не допускать гипоксемии Стабильные параметры гемодинамики Встречаемость аритмий у больных на этапах операции при общей анестезии 100% 90% 80% 55,4% 70% 60% 42% 50% 28% 40% 30% 20% 3,5% 4,8% 10% 0% вводный наркоз интубация начало операции середина операции конец операции пробуждение ВЫБОР АНТИАРИТМИКА вид аритмии пароксизм или постоянная форма наличие нарушений проводимости состояние больного, осн. и сопут. заболевания провоцирующие и поддерживающие факторы предшествующая терапия реакция на антиаритмики в прошлом свойства препарата возможные побочные реакции Неотложная помощь при основных аритмиях НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ R-R постоянны QRS < 0.1 cек R-R разные, QRS < 0.1 cек - СГ, пропранолол, верапамил, новокаинамид QRS > 0.1 сек, волна (WPW) - аймалин, этмозин, амиодарон, дизопирамид волны f WPW : МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ - вагусные приемы, АТФ, верапамил, новокаинамид, пропранолол, СГ, ЧПЭС, ЭИТ - KCl, новокаинамид, верапамил + хинидин, амиодарон, пропранолол, ЭИТ - новокаинамид, амиодарон, ЭИТ волны F (“пила”) - ЭИТ, СГ, хинидин + верапамил, новокаинамид - лидокаин, новокаинамид, MgSO4, амиодарон, ЭИТ электроимпульсная терапия ОБЕЗБОЛИВАНИЕ экстренно планово - бензодиазепины (реланиум, седуксен 10-20 мг в/в) - барбитураты / бензодиазепины / калипсол (премедикация: промедол + атропин + хинидин 0,4 или новокаинамид 1,0)
