Артериальная гипертензия

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С
ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКОЙ
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
д.мед.н., профессор Буднюк А.А.
Актуальность проблемы
• Пациенты с АГ имеют в 7 раз большую частоту
возникновения инсульта, в 6 раз – сердеченой
недостаточности, в 4 раза – ИБС!
Главная причина периоперационных
осложнений и летальности
!
Сердечно-сосудистые заболевания (предшествующая
артериальная гипертензия, ИБС и пороки сердца).
Артериальная гипертензия – наиболее
распространенное (25%) сопутствующее заболевание
у хирургических больных!
При повышении САД >180 мм рт.ст. или ДАД >110ммрт.ст.
возникает риск интраоперационных ишемических
Осложнений!
Вопрос о максимальном АД, при котором не
рекомендуется проводить плановую операцию?
Если повышение АДд (>110 мм рт.ст),
особенно в сочетании с поражением
органов-мишеней!
Периоперационная гипертензия
Если уровень систолического
артериального давления ≥ 160 мм рт.ст.
или диастолического ≥ 90 мм рт.ст. либо
среднее АД повышается более чем на 20%
в сравнении с АД до начала
вмешательства и сохраняется таковым
более 15 минут!
!
Осложнения периоперационной
артериальной гипертензии
•
•
•
•
•
!
Ишемия миокарда.
Аритмии.
Отек легких.
Кровотечение из операционной раны.
Цереброваскулярные осложнения (ОНМК,
разрыв сосудистой мальформации).
• Отек головного мозга.
Неблагоприятные факторы риска
•
•
•
•
•
Тахикардия.
Гипертрофия левого желудочка.
Нелеченная артериальная гипертензия.
Ожирение.
Сахарный диабет.
Причины интраоперационной артериальной
гипертензии
• Предшествующие заболевания (артериальная
гипертензия, тяжелая преэклампсия, заболевания почек,
вегетативная гиперрефлексия, феохромацитома др.).
• Хирургическое вмешательство (длительное нахождение
жгута на конечности, наложение зажима на аорту, АГ
после эндартерэктомии и др.).
• Анестезиологическое пособие (боль, поверхностная
анестезия, гипоксия, гиперкапния, злокачественная
гипертермия, мышечная дрожь, неисправность в работе
датчика, меньшая манжетка чем это необходимо,
интубация и экстубация).
• Гипертензия, связанная с отменой гипотензивного
препарата или не адекватная доза!
• Всасывание вазоконстрикторов в системный кровоток.
Особенности медикаментозной подготовки
(доказательная база)
(Guidelines ESC and ESA, 2009 г.)
● β-блокаторы продолжают принимать пациенты, которые
принимали их до поступления на операцию, как антиангинозные
препараты, или пациенты с симптомами аритмии или гипертонии
(Класс I).
● β-блокаторы продолжают принимать пациенты с высоким
кардиальным риском, который обусловлен ишемией (по данным
предоперационного тестирования) (Класс I)
● β-блокаторы продолжают принимать пациенты с
неконтролированной гипертензией, ИБС, или пациенты, которые
имеют высокие факторы кардиального риска (Класс IIа)
● Не рекомендовано:
- высокие дозы без титрования (класс ІІІ, уровень А)
перед операцией низкого риска без факторов риска (Класс ІІІ,
уровень А).
Особенности медикаментозной подготовки
(доказательная база)
(Guidelines ESC and ESA, 2009 г.)
Ингибиторы АПФ продолжают принимать пациенты:
• если они принимали этот препарат по поводу СН или
дисфункции левого желудочка (класс І, уровень С).
Пациентам, которые принимали ингибиторы АПФ по поводу АГ:
- временная отмена (за 24 часа перед операцией) (класс ІІа,
уровень С).
Антагонисты Са++:
- рутинное использование антагонистов Са++
повышает риск послеоперационных осложнений и не
рекомендовано (класс III уровень C).
Диуретики:
• применение малых доз диуретиков, у пациентов с АГ,
прекращается в день операции (класс I уровень C);
• у пациентов с СН прием таблетированных диуретиков
прекращается за день до операции (при необходимости
используются внутривенные) (класс I уровень C)
Профилактика прессорной реакции на интубацию
и экстубацию
• Выполнять ларингоскопию за 15 секунд.
• Фентанил 1,5-2,5 мкг/кг.
• Лидокаин в/в или интратрахеально 1,5 мг/кг?
• β-адреномиметики (эсмолол, пропранолол,
лабеталол).
• α-адреноблокаторы (урапидил).
• Венозные вазодилятаторы (нитроглицерин и др.).
• Ганглиоблокаторы (бензогексоний).
• Правильный выбор анестетиков для индукции и
поддержания анестезии.
• Правильное использование миорелаксантов.
• Экстубация больного во сне.
Интраоперационный период
!
Задача анестезиолога – поддерживать
стабильное АД в диапазоне, наиболее
подходящем больному с артериальной
гипертензией, а также не допустить ишемии
органов-мишеней!
Соблюдать Гарвардский протокол мониторинга!
Интраоперационный период
!
Анестетики: севоран, пропофол, тиопентал натрия.
Ингаляционная низкопоточная анестезия севораном
снижает риск интраоперационной артериальной
гипертензии на 45-60% у больных с гипертонической
болезнью!
Севоран:
6об%
4об%
Поток кислорода:
6л/мин 4л/мин
Продолжительность: 1мин
3-4мин
2об%
2-4об%
2л/мин 1л/мин
5-10мин постоянно
СЕВОРАН. Влияние на ССС
Результаты клинического исследования
•
Севоран оказывал минимальное влияние на АД
Изменения АД и ЧСС в период индукции анестезии
*
АД
mm Hg
*
*
*
ЧСС
за 1 мин
* P< 0.052
Минуты
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with propofol. /
British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
Минуты
UASEV140086
СЕВОРАН. Гемодинамическая стабильность
Результаты клинического исследования
Сравнение уровня тропонина I (индикатора повреждения миокарда) при
операциях на коронарных артериях при применении пропофола (n=15),
севофлурана (n=15) и десфлурана (n=15)
• У пациентов со сниженной сердечной функцией применение
севофлурана и десфлурана сохраняет лучшую функциональную
активность миокарда
• Применение пропофола сопровождается более высоким уровнем
тропонина I
Уровень тропонина
Тропонин I
ng/ml
Уровень тропонина I в
3-х группах: до
операции
(контроль), при
поступлении в ОРИТ
(T0)
и через 3 (T3), 12 (T12),
24 (T24), 36 часов (T36)
DeHert etal. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary
surgery in elderly high risk patients. Anesthesiology 2003; 99: 314-23
UASEV140086
СЕВОРАН. Влияние на гемодинамику
•
•
Результаты клинического исследования
Сравнение применения севофлурана (n=132), десфлурана (n=137) и
тотальной в/в анестезии (TIVA) (n=145) при операциях на коронарных
сосудах. Оценивались уровень тропонина Т, длительность госпитализации
и смертность на протяжении 1 года.
Смертность в каждой группе пациентов
•
•
После операции уровень тропонина Т
был одинаковым во всех группах
•
•
•
Средняя длительность госпитализации
в группе севофлурана и десфлурана
Смертность
составила 9 дней, в группе пропофола-12
дней
•
•
•
Смертность на протяжении 1–го года
была наименьшей в группе Севорана (3.3%),
наибольшей- в группе пропофола (12.3%)
%
Месяцы
DeHert. S. etal. A comparison of volatile and non-volatile agents for cardioprotection during on-pump
coronary surgery. Anaesthesia. 2009. 64: 953-960
UASEV140086
Ингаляционная и внутривенная анестезия при АКШ
•
У пациентов, которым проводилась ингаляционная анестезия, по
сравнению с внутривенной анестезией достоверно
–
–
–
–
–
выше сердечные индексы – на 20% (р<0.006)
ниже уровень тропонина I в крови (р<0.002)
меньше потребность в инотропной поддержке (р<0.004)
меньше длительность ИВЛ (р<0.04)
меньше длительность госпитализации (р<0.001)
Результат мета-анализа 27 рандомизированных слепых
контролируемых исследований, 2979 пациентов
АКШ - аорто-коронарном шунтирование
Symons J.A. / Br J Anaesth 2006; 97: 127–36
UASEV140086
Ингаляционная и внутривенная анестезия
при кардиохирургических операциях
•
У пациентов, которым проводили ингаляционную анестезию, по
сравнению с внутривенной анестезией, достоверно меньше
–
–
–
–
–
–
–
риск развития инфаркта миокарда - на 49% (ОР= 0,51, р<0.008)
риск летального исхода – на 69% (ОР=0,31, р<0.02)
уровень тропонина I (р<0.00001)
необходимость в инотропной поддержке (ОР= 0,47, р<0.002)
длительность ИВЛ (р=0.04)
длительность госпитализации в ОИТ и в стационаре (р<0.005)
частота развития больших сердечных событий в течение года
после операции (ОР= 0,23, р<0.03)
Результат мета-анализа 22 рандомизированных слепых контролируемых
исследований, 1922 пациента
ОР – относительный риск, ОИТ – отделение интенсивной терапии
Landoni G. / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2007, 21(4): 502-511
UASEV140086
Выбор гипотензивного препарата
•
•
•
•
•
Тяжесть и причина артериальной гипертензии
Функция ЛЖ
Ишемия миокарда
ЧСС
Наличие бронхообструктивного синдрома
Действия анестезиолога при артериальной
гипертензии
• Исключить гипоксию, гиперкапнию, гипотермию,
злокачественную гипертермию, тиреотоксический
криз.
• Оценить адекватность анестезии и анальгезии.
• β-адреноблокаторы (эсмолол, пропранолол,
лабеталол).
• α1-адреноблокаторы (урапидил).
• Венозные вазодилятаторы (изокет и др.).
• Урапидил.
• Лабеталол, эсмолол:
бронхоспазм,
брадикардия,
атриовентрикулярная
блокада!
!
Для контролируемого снижения артериального
давления в периоперационном периоде
Правила снижения АД
Снижение ДАД на 10-15% или до 110 мм рт.ст. за
30 минут. В целом снижение АДс не более 25%.
Снижение АД проводить на фоне умеренной
инфузионной терапии!
Причины гипертензии в послеоперационном
периоде
!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Нарушение дыхания (гипоксемия, гиперкапния).
Прессорная реакция на интубационную трубку.
Боль.
Гиперволемия.
Растяжение мочевого пузыря.
Артериальная гипертензия в анамнезе.
Метаболический ацидоз.
Внутричерепная гипертензия.
Дрожь.
Осложнения артериальной гипертензии в
послеоперационном периоде
!
•
•
•
•
•
Ишемия миокарда.
Сердечная недостаточность.
Гематома в области операционной раны.
Несостоятельность сосудистого шва.
Внутричерепное кровоизлияние.
Лечение артериальной гипертензии в
послеоперационном периоде
• Умеренная артериальная гипертензия, как правило
не требует применения гипотензивных препаратов,
но нужно идентифицировать и устранить причину.
• Выраженная артериальная гипертензия –
гипотензивные препараты (при повышении АД
более чем на 20-30% от нормы для данного
больного) и устранить причину.
• Рекомендуемые препараты при
послеоперационной гипертензии: урапидил,
лабетолол, эсмолол.
Спасибо за внимание!