15. Бронхиальная астма
реклама
Кафедра внутренней медицины Бронхиальная астма: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Бронхиальная астма •Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием имунно-компетентных клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление обуславливает гиперреактивность бронхов, которая проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скутости в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и утром. Эпидемиология • Бронхиальной астмой болеет приблизительно 3 % населения мира и у 2 % больных ее развитие связано с профессиональной деятельностью. По даным многоцентровых исследований количество больных бронхиальной астмой неуклонно возрастает. Только за последние 2-3 года количество их увеличилось в три раза Этиология • • широкое применение химических веществ в быту и на производстве, • • утортребление большого количества лекарств, • • частые респираторные заболевания, особенно вирусные, • • хронические психо-эмоциональные напряжение, • курение. Патогенез БА стадии : • • иммунологическая, • • патохимическая, • патофизиологическая Патогенез БА • • наследственно-генетитческие особенности организма • • внутренние биологические дефекты у практически здоровых людей • • внешние агенты • • дегрануляция мастоцитов (тучных клеток) • • медиаторы воспаления • • эозинофилы • • гиперчуствительность бронхов Микропрепарат:бронхоспазм • • • • • • • • • • • • • • • • повреждение эпителия отек слизистой оболочки гиперсекреция и дискрения бронхоспазм стимуляция нервных окончаний воспаление дыхательных путей нарушение проходимости бронхов клиническая картина БА Эмфизема легких Классификация А.Д. Адо и П.К.Булатова (1969) (1) • • Передастматическое состояние: • – Вазомоторные расстройства слизистой дыхательных путей, острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма и явлениями аллергии. • • Формы бронхиальной астмы • – Инфекционно- аллергическая • – Неинфекционно- аллергическая (атопическая) Булезная эмфизема легких Классификация А.Д. Адо и П.К.Булатова (1969) (2) • • Легочно- сердечная недостаточность отсутствует или І, ІІ степени • • Стадии • – І стадия • • Легкая ( приступы 2-3 р. на год снимаются таблетированными препаратами • • середней тяжкости, возможно астматическое состояние ( приступы 3-4 р. на год снимаются иньекционными препаратами ) • тяжелая ,часто астматические состояния (5 и более раз в год) • – ІІ стадия • • Затяжные приступы бронхиальной астмы, астматическое состояние. Ремиссии очень редкие. Болезнь неуклонно прогрессирует Клиническая классификация БА (приказ №499 МЗО Украины от 28.10.2003) • • интермитирующая БА ……персистирующая БА • • Легкая персистирующая • • Средней тяжести персистирующая • • Тяжелая персистирующая Критерии тяжести бронхиальной астмы (Эксперты ВООЗ (1993р.) • • выраженность клинических симптомов; • • объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 л/с) ; • пиковая скорость выдоха (ПСВ, л/хв). Клиника БА • • • • • Периоды развития приступа: – период предвестников приступа; – период разгара; период обратного развития. Клиника БА • • степени тяжести: • – легкая - обострения 2-3 раза в год • – средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, приступы снимаются инекционными препаратами • – тяжелая- обострения 5 раз в год, часто с переходом в астматическое состояние. Интермитирующая БА • • кратковременные симптомы реже, нежели 1 раз в неделю • • короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) • • ночные симптомы реже, нежели 2 раза на месяц • • отсутствие симптомов и нормальная функция легких в промежутках между обострениями • ПСВ или ОФВ 80% от прогнозированного Легка персистирующая БА • • Симптомы 1 раз в неделю или же чаще, однако, реже 1 раза на день • • Обострения могут нарушать активность и сон больного • • Ночные симптомы чаще 2 раз на месяц • • Хронические симптомы требуют почти ежедневного введения бета2-агонистов • • ПСВ или ОФВ 1 меньше 80% от прогнозированного, отклонения 20-30% Средней тяжести персистирующая БА .Симптомы обострения возникают 1 раз в день • Обострения нарушают активность и сон • • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю • • Хронические симптомы требуют ежедневного введения бета2-агонистов • • ПСВ или ОФВ1 60-80% от прогнозированного, отклонения больше 30% Тяжелая персистирующая БА • • Постоянное наличие дневных симптомов • • Частые обострения • • Частые симптомы астмы ночью • • Ограничение физической активности • • ПСВ или ОФВ1меньше 60 % от прогнозированного, отклонение больше 30% Спирали Куршмана ,кристалы Шарко Лейдена Примеры формулирования диагноза • • Бронхиальная астма, интермитирующая. ДН – 0. • • Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая, тяжелая степень обострения. Эмфизема легких. ДН – ІІІ по обструктивному типу Критерии диагностики БА • •Клинические: • •1) Жалобы: приступы удушья, эпизодическое свистящее дыхание с утрудненным выдохом, кашель, преимущественно ночью • •2) Анамнез (аллергологический анамнез, частые бронхиты, пневмонии, фарингиты, гаймориты); • •3) Осмотр (цианоз губ, лица, кончика носа, вынужденное положение, грудная клетка бочкообразная, набухание шейных вен); • •4) Перкуссия (коробочный звук, резко ограниченная экскурсия нижних краев легких); • 5) Аускультация (ослабленное везикулярного дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов, которые слышно на расстоянии). Критерии диагностики БА • Лабораторные: • •1) Анализ крови (эозинофилия, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, увеличение IgE); • • 2) Анализ мокроты (наличие эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов ШаркоЛейдена). • •3) Результаты аллергологического тестирования: положительные кожные пробы и провокационные тесты с аллергенами Критерии диагностики БА • Инструментальные: • •наличие признаков бронхиальной обструкции — ПСВ или ОФВ1 < 80 % от предполагаемого • •Суточная вариабельность ПСВ та ОФВ1 > 20%; • • Выраженная обратимость бронхиальной обструкции — повышенные ПВС и ОФВ, > 15 %; • •Рентгенография или скопия ОГК ; Спирограмма Критерии диагностики атопической БА • • • • • • • • • • • • • • Аллергическая конституция Аллергическая наследственность пыльцевая аллергия пылевая аллергия пищевая аллергия медикаментозная аллергия профессиональные аллергены Методы диагностики атопической БА Кожные аллергические пробы • • провокационные пробы • • элименационные диеты с ведением дневника и с последующей провокацией Пикфлуометрия Пикфлуометр Тяжелое обострение • • длительный (более суток) интенсивный приступ астмы резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается нарушением газового состава крови, гипоксией и гипокапнией. Причины развития тяжелого обострения • • ошибки в лечении больных на БА • – отмена поддерживающих доз глюкокортикоидных гормонов; • – злоупотребление симпатомиметиками, седативными. • • бронхопульмональная инфекция • • нервно-психический стресс. • • неправильно проведенная десенсибилизирующая терапия. • • позднее обращение за медицинской помощью Клиника АС • • • • • • респираторный синдром циркуляторный синдром нейропсихический синдром Формы тяжелого обострения (за Чучалиным) • • • • анафилактическая метаболическая Стадии тяжелого обострения • • относительной компенсации длительный приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками • • декомпенсации - «немого лёгкого» • • гипоксическая кома - гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз. Дифференциальный диагноз • • заболевания бронхов та лёгких • • заболевания сердечно-сосудистой системы • • заболевания, которые сопровождаются нарушениями нервной регуляции дыхания • • системные заболевания соединительной ткани • • гормональноактивные опухоли (карциноид) • • заболевания органов пищеварения • • глистные инвазии Фармакотерапия БА • • • • • • • • симпатомиметики метилксантини мембраностабилизирующие глюкокортикостероиды Фармакотерапия интермитирующей БА • • бронходилятаторы короткого действия при необходимости (сальбутамол, вентолин) • .Профилактический прием бета2 агонистов короткого действия перед физическим напряжением или перед контактом с аллергеном.Можно дополнительно использовать кромоны:кромолин,интал. Фармакотерапия лёгкой персистирующей БА • • ежедневное введение ингаляционных противовоспалительных препаратов • ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазон или беклофорт в дозе 200-500 мкг в сутки или флутиказон-100-250 мкг в сутки) • • при неэффективности этой дозы добавляют бета 2 агонисты пролонгированного действия сальметерол в дозе 50-100 мкг в сутки, или комбинированный препарат Серетид 25/50(сальметерол 25 мкг в 1 дозе и флутиказон 50 мкг в 1 дозе )-1-2 дозы 2 раза в сутки. Фармакотерапия средней тяжести персистирующей БА • • ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов (беклометазон или беклофорт 4001000мкг в сутки ) или Серетид 25/125-1-2 дозы 2 раза в сутки. • • бронходилятаторы пролонгованного действия,ингаляционные или таблетированы бета2агонисти, теофиілини в таблетках или сиропах • • при необходимостии нгаляционные бета2агонисти короткого действия не чаще 3-4 раза в сутки, иигаляционные холинолитики Фармакотерапия тяжелой формы персистирующей БА • • ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов 1000-2000 мкг в сутки • .Серетид 25/250-1-2 дозы в сутки • • бронходилятаторы пролонгированного действия, теофилины пролонгированного действия (теопек, теодур, теотард) • • при необходимости глюкокортикостероиды перорально длительное время • • при необходимост ингаляционные бета2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 рази на день, холинолитики Беродуал-Н-комбинированный бронхолитик Критерии качества лечения • •1. Минимальные симптомы днем и ночью • •2. Минимальная нужда в бронхолитиках, которые используются для снятия симпомов; • •3. Отсутствие обострений; • •4.Отсутствие ограничений в физической активности, связаной с симптомами астмы; • 5. Нормальна функция легких ОФВ1 та/или ПОСвид > 80% от необходимой Диспансеризация • •БА легкой и средней степени тяжести: • • осмотр терапевта 2-3 раза в год, пуль монолог, ЛОР-врач, стоматолог – 1 раз в год. • • Обследование: общий анализ крови, мокрота, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз. • •БА тяжелой степени: • Осмотр терапевта 1 раз в 1-2месяца, пуль монолог алерголог 1 раз в год. Больным из гормонозависимым вариантом 2 раза в год анализ мочи и крови на глюкозу. Рентгенограмма при БА Спасибо за внимание!
