Анализ применения ингибиторов АПФ в стационарном лечении
реклама
МУЗ Абаканская городская больница Анализ применения ингибиторов АПФ в стационарном лечении пациентов с гипертонической болезнью: первые результаты исследования С.В. Шиганов 2009 г. Актуальность проблемы В России около 42 миллионов людей страдают АГ По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России чрезвычайно высока - до 30 – 40%, у лиц старше 65 лет она достигает 60 – 70%. Практически у одного из трех взрослых уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст. В то же время число больных, не только получающих антигипертензивное лечение, но и эффективно контролирующих АД, крайне низко - около 6-7% Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999;2:4-9. Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст.* 8 Риск смерти от сердечнососудистой патологии 7 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Артериальное давление (мм рт ст) * Лица в возрасте 40-70 лет, начиная с АД 115/75 мм рт. ст. Lewington et al. Lancet 2002 JNC VII. JAMA 2003 Достоинства ингибиторов АПФ как гипотензивных препаратов 1. Эффект при монотерапии у 55-70% больных 2. Высокая эффективность независимо от пола, возраста, сопутствующих заболеваний 3. Защита сердца, почек, сосудов (регресс гипертрофии миокарда и сосудистой стенки, уменьшение протеинурии) 4. Отсутствие отрицательного метаболического действия 5. Нет синдрома отмены В России зарегистрировано и успешо применяется 13 различных молекул Ингибиторов АПФ: Беназеприл Каптоприл Цилазаприл Периндоприл Квинаприл Эналаприл Рамиприл Спираприл Моэксиприл Фозиноприл Лизиноприл Трандалоприл Исследования периндоприла HYVET (АГ, 2100 б-х, 5 лет) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения индапамида в комбинации с периндоприлом и плацебо. Drugs Aging 2001;18:151-64. EUROPA (ИБС, 10500 б-х, 3 года) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнение применения периндоприла и плацебо. Eur Heart J 1998;19 Suppl J:J56-60. PROGRESS (инсульт, 6105 б-х, 3,9 лет, 2001 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения периндоприла, его сочетания с индапамидом и плацебо. Достоверное снижение риска повторного инсульта на 28% в группе комбинации периндоприла с индапамидом. Монотерапия периндоприлом НЕ снижает риск повторного инсульта. Lancet 2001;358:1033-41. PROTECT (АГ, 800 б-х, 2 года) - рандомизированное двойное слепое контролируемое сравнение применения периндоприла и гидрохлортиазида. Am J Cardiol 1995;76:50E-4E. PUTS (АГ, 480 б-х, 6 нед., 1993 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения периндоприла и плацебо. Депрессия сегмента ST была достоверно меньше через 6 нед. в группе периндоприла. Диастолическое АД значимо больше снижалось в группе периндоприла. Am J Cardiol 1993;71:32E-7E. Исследования эналаприла ANBP2 (АГ, 6000 б-х, 5 лет) - рандомизированное открытое со слепой оценкой конечной точки сравнение применения эналаприла и диуретиков. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:370-3. STOP-Hypertension 2 (АГ, 6614 б-х, 4,5 года, 1999 г.) - рандомизированное открытое со слепой конечной точкой (PROBE дизайн) проспективное сравнение бета-блокаторов в комбинации с диуретиками (2213 б-х: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинации с гидрохлортиазидом и амилоридом), кальциевых блокаторов (2196 б-х: фелодипин или исрадипин) и ингибиторами АПФ (2205 б-х: эналаприл или лизиноприл). Достоверных различий в частоте фатальных сердечнососудистых событий, инсульта, инфаркта и другой сосудистой летальности НЕ получено. Lancet 1999;354:1751-6. ABCD (ИНСД + АГ, 950 б-х, 5 лет, 1998 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое параллельное сравнение применения нисолдипина и эналаприла. Выявлено достоверное увеличение частоты фатального и нефатального ИМ в группе нисолдипина по сравнению с группой эналаприла (25 случаев против 5, р=0,001). N Engl J Med 2000;343:1969. HANE (АГ, 868 б-х, 48 нед., 1997 г.) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения гидрохлортиазида (215 б-х), атенолола (215 б-х), нитрендипина (218 б-х) и эналаприла (220 б-х). Целевое АД достигнуто к 8 неделе: в группе атенолола у 63,7%, в группе эналаприла у 50%, в группе гидрохлортиазида и нитрендипина - у 44,5%. К 48 неделе эффективность была 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 б-х, р=0,001). BMJ 1997;315:154-9. LIVE (АГ, 400 б-х, 1 год) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения эналаприла и индапамида. J Hypertens 1998;16:531-5. PRESERVE (АГ, 480 б-х, 3 года) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения эналаприла и нифедипина SR. Am J Cardiol 1996;78:61-5. SLIP (АГ, 931 б-х, 6 мес., 1993 г.) - рандомизированное параллельное сравнение применения верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев, оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Верапамил достоверно повышал уровень липопротеидов высокой плотности по сравнению с эналаприлом. Drugs 1993;46 Suppl 2:16-23. TOMHS (АГ, 902 б-х, 4,4 года, 1995 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнение применения ацебутолола, амлодипина, хлорталидона, доксазозина, эналаприла и плацебо. АД снижалось во всех группах, но достоверно больше в группах активной терапии, чем плацебо. Летальность и частота основных сердечно-сосудистых событий были НЕдостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии НЕ выявлено. Arch Intern Med 1997;157:638-48. Цель исследования проведение клинико-экономического анализа сравнения ингибиторов АПФ на модели артериальной гипертонии в условиях кардиологического стационара г. Абакана ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка терапевтической модели для сравнения влияния на артериальное давление ингибиторов АПФ разных производителей при лечении артериальной гипертонии у взрослых в условиях стационара; Оценка эффективности ингибиторов АПФ при артериальной гипертонии по выбранным индикаторам оценки; Сравнительный анализ ингибиторов АПФ разных производителей по коэффициенту «затраты/эффективность» на модели терапии артериальной гипертонии. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ этапы работы открытое, сравнительное, краткосрочное изучение клинической эффективности ингибиторов АПФ: эналаприла (Озон, Россия) и периндоприла (Сервье, Франция). Клинико-экономический анализ с использованием коэффициента затраты\эффективность Проведение клинико-организационных мероприятий по внедрению препарата показавшего большую эффективность для включения в формулярный список ЛПУ Республики Хакасия МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования: В исследование было включено 40 больных с диагнозом артериальная гипертония. Критериями включения пациентов в исследование явились, наличие артериальной гипертонии II степени с риском 3-4 (согласно Приказу МЗ РФ от 24.01.2003 г. № 4) и возраст от 16 до 86 лет. Все больные разделены на 2 рандомизированные группы в зависимости от проводимой терапии: получавшие эналаприл и периндоприл. В каждой группе оценивалась динамика уровней систолического и диастолического артериального давления на 4-й день терапии эналаприлом и периндоприлом, и по окончании стационарного этапа лечения. Показатели АД определялись отдельно для всех 2-х групп, после чего сопоставлялись и анализировались с последующими выводами об эффективности и переносимости терапии ингибиторов АПФ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования: Этап 1 -Принимались препараты со стартовой дозы в 20мг в сутки для эналаприла и 5 мг для периндоприла. Этап 2 - При отсутствии эффекта доза увеличивалась вдвое – для эналаприла до 40мг в сутки и до 10 мг в сутки для периндоприла Этап 3 - При отсутствии эффекта добавлялись препараты других групп – нифедипин, атенолол, клонидин, диуретики. Общая характеристики анализируемых групп пациентов возраст Эналаприл40 63,6±8,3 Периндоприл- 40 64,9±8,5 Статистических различий выбранных групп нет муж/жен 19/21 20/20 внутри Динамика снижения систолического артериального давления в исследуемых группах Уровень систолического артериального давления (различия достоверны, (р<0,001) 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 АД с и пр п ту с по и ни е л с Ад на й 4- нь де и ап р те "Периндоприл" и с Ад "Эналаприл" и пр е ск и п вы Динамика снижения диастолического артериального давления в исследуемых группах Уровень диастолического артериального давления (различия не достоверны) 100 95 90 85 80 75 70 65 60 АД д и пр п ту с по и ни е л д Ад на й 4- нь е д и ап р те "Периндоприл" и АД "Эналаприл" д и пр е ск и п вы Достижение целевого АД (ЦАД). Группа Эналаприла 20% 1 препарат 15% 2 прапарата 3 препарата 65% 4 прапарата Достижение целевого АД (ЦАД). Группа Периндоприла. 20% 1 препарат 65% 2 прапарата 3 препарата 15% 4 прапарата Результаты стоимости затрат на лечение гипертонической болезни в группах на одного пациента 4-й день терапии 15 день терапии Препарат Стоимость лекарственной терапии (рублей) Общая стоимость (рублей) Стоимость лекарственной терапии (рублей) Общая стоимость (рублей) Эналаприл 154,3 1444,9 413,7 5252 Периндоприл 224,2 1560,7 630,1 5642 Показатели клинико-экономической эффективности ингибиторов АПФ по данным фармакоэкономического исследования на 4-й день лечения Показатели затрат на достижение положительного результата лечения по выбранным критериям эффективности (руб. на единицу эффективности) на 4-й день лечения Критерии эффективности АДдиаст 1 мм.рт.ст. 500 400 300 200 АДсист 1 мм.рт.ст. 100 0 "Эналаприл" "Периндоприл" Показатели клинико-экономической эффективности ингибиторов АПФ по данным фармакоэкономического исследования на 15-й день лечения Показатели затрат на достижение положительного результата лечения по выбранным критериям эффективности (руб. на единицу эффективности) в конце стационарного лечения Критерии эффективности АДдиаст 1 мм.рт.ст. 500 400 300 200 100 АДсист 1 мм.рт.ст. 0 "Эналаприл" "Периндоприл" Выводы: Периндоприл имел более низкую клиническую эффективность в первые четверо суток лечения и, как следствие, высокий показатель «затратыэффективность». Так как для достижения целевого уровня снижения артериального давления приходилось проводить коррекцию дозы в сторону ее увеличения и добавлению новых гипотензивных препаратов, что, в дополнение к дороговизне этого препарата, приводило к существенному повышению стоимости лечения. Результаты клиникоорганизационного эксперимента в Абакане (2009) С фармакоэкономической точки зрения эналаприл получился наиболее предпочтительным, в условиях стационарного лечения, где необходимо в более короткие сроки достигнуть снижения артериального давления с наименьшими затратами, с учетом высокой стоимости койко – дня.
