Показатели жесткости сосудистой стенки, как интегральные

863 год
2013 год
В.А. Милягин
М.А. Пурыгина
И.В. Милягина
Т.А. Осипенкова
Смоленску 1150 лет
Показатели жесткости сосудистой стенки,
как интегральные маркеры повышенного
сердечно-сосудистого риска при АГ
США, снижение смертности от ИБС на 50%
за 20 лет (1980-2000 гг.): основные составляющие
Лечение
47%
Вторичная профилактика
после ИМ, и ТЛАП
11%
Лечение ОКС
10%
Лечение ХСН
9%
Реваскуляр. стенокардии 5%
Другое лечение
Модификация ФР
Снижение ОХС
Снижение САД
Курение
Повышение физ. акт.
Всего на
61%
24%
20%
12%
5%
61%
12%
Отрицательное влияние на смертность
Увеличение ИМТ
• Увеличение распространенности СД
•
8%
10%
N Engl J Med 2007: 356; 2388-2398
Стратегии профилактики сердечнососудистых заболеваний
1.Популяционная стратегия
– воздействие на те
факторы образа жизни и окружающей среды, которые
увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения
2.Стратегия высокого риска
– выявление и
снижение уровней факторов риска у людей с высоким
риском развития ССЗ
3.Вторичная профилактика
прогрессирования ССЗ
–
предупреждение
Новая модель для оценки риска –
SCORE
(для стран Европы с высоким риском)
Разработана на основании
крупномасштабных проспективных исследований 12 Европейских стран, в том числе и
России. Общее число обследуемых 205 178 лиц.
Оценивается риск фатальных
случаев, связанных с
атеросклерозом.
Учитываются основные факторы риска: пол,
возраст, курение, величина АД, уровень общего
холестерина
Факторы, определяющие риск сердечно-сосудистых
заболеваний у больных артериальной гипертензией
1. Уровень АД
2. Поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, УЗИ),
Утолщение комплекса интима-медия, атеросклеротические
бляшки, СПВ, уменьшение лодыжечно-плечевого индекса.
Умеренное нарушение функции почек (СКФ, МАУ, креатинин)
3.Ассоциированные клинические ситуации, СД, МС
4.Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний
Величина пульсового давления у пожилых
Возраст, Курение, Абдоминальное ожирение
Дислипидемия: (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ)
Глюкоза плазмы натощак, НТГ,
Семейный анамнез ранних ССЗ
Атеросклероз – основа нарушений
транспортной функции артерий.
Очаговая воспалительная окклюзия артерий, связанная
с эндотелиальной дисфункцией и усиленным
отложением окисленных липидов, формированием
атеросклеротических бляшек, неоднородного
артериального фиброза.
Артериосклероз – основа нарушений демпфирующей функции артерий.
Генерализованный, диффузный, дегенеративный процесс в меди и адвентиции артериальной стенки,
характеризующийся фрагментацией и уменьшением
эластина и увеличением коллагена, экстрацеллюлярного
матрикса, гладкомышечных клеток, сопровождающийся
утолщением меди и адвентиции артериальной стенки,
увеличением их жесткости. O’Rouke М.,2004.
Значение повышения жесткости сосудов стенки
в увеличении сердечно-сосудистого риска
САД
ДАД
СА
Увеличение жесткости сосудов – нарушение демпфирующей функции
сосудов и увеличение пульсового давления, увеличение скорости пульсовой волны – увеличение аугментации пульсового давления.
Увеличение центрального ПАД увеличение повреждающего
действия пульсовой волны на сосуды, атеросклеротические
бляшки, увеличение нагрузки на ЛЖ, развитие гипертрофии ЛЖ.
Снижение перфузионного давления в коронарных артериях во
время диастолы  возрастает риск инфаркта и др. событий
Жесткость сосудистой стенки ассоциируется
с возрастом, АГ, ИБС, инсультом, сахарным
диабетом, почечной недостаточностью.
[Laurent S. at el, 2003; O’Rourke M.F. et al. 2004;
Weber T. et al. 2004; Boutouyrie P., et al. 2002]
На жесткость сосудистой стенки влияют:
уровень АД [Laurent S.et al. 2001], курение [Mahmud A.et al. 2003],
ожирение [Czernichow S.2005], холестерин [Kontopoulos A., 2003],
нарушения углеводного обмена [Filipovsky J.2005],
гипергомоцистеинемия [Bortolotto L.A. et al. 1999],
уровень С-реактивного белка [Mahmud A., et al. 2005]
и др. сердечно-сосудистые факторы риска
Жесткость сосудов отражает скорость
пульсовой волны, которая может быть
интегральным показателем риска ССЗ
Определение скорости пульсовой волны
- наиболее доступные неинвазивные методы
определения сосудистой жесткости
Каротидно-феморальный метод – золотой стандарт
определения СРПВ, рекомендован для обследования больных артериальной гипертонией
Сomplior
SphygmoCor
Метод аппланационной тонометрии
Золотой стандарт определения кфСРПВ, измерения
центрального АД, аугментации пульсовой волны
Достаточно трудоемкие методы (наложение сфигмодатчиков над
проекцией артерий)
Требуют обучения специалистов и их сертификации
Результаты зависят от уровня АД в момент измерения СРПВ
Из исследования выбывает начальная часть аорты
Деонтологические проблемы при наложении датчика на a. femoralis
9
Объемная сфигмография
VaSera - 1000
Измерение АД на верхних и нижних
конечностях (САД, ДАД, ПАД, СрАД)
Измерение плече-лодыжечной СПВ,
Индексов жесткости (CAVI),
Индекс аугментации
Определение лодыжечно-плечевого индекса
Объемный сфигмограф
VaSera-1500
Индекс CAVI (справа, слева)
Биологический возраст
Баланс АД
Лодыжечно-плечевой индекс
Индекс аугментации пульсовой волны
ЭКГ
Рассчет параметра CAVI
Параметр жесткости β
β = ln Ps/Pd x Ｄｄ/ΔD
АД
In Ps/Pd – натуральный логарифм пульсового давления
Dd/ΔD – реципрокное процентное изменение радиуса
Уравнение Браумвелл-Хилла:
ＰＷＶ２ = ΔＰ・V／ΔV ・ ρ
Ｄd／ΔD ＝２ρ・ＰＷＶ２ ／ ΔＰ
ＣＡＶＩ
＝
２ρ・ ln Ps/Pd ・ ＰＷＶ２ / ΔＰ
CAVI = a (２ρ・ ln Ps/Pd ・ ＰＷＶ２ / ΔＰ) +b
( Shirai K, et. al. J Arterioscler Thromb, 2011,18 )
Сердечно-лодыжечный сосудистый
индекс жесткости (CAVI)
ECG
2ρ
CAVI = △P
Ps
ln
PWV2
Pd
Heart sound
tb
Brachial
Pulse
PWV = L / T
L
Anklel pulse
tb’
T
tba
T = tba + tb’
= tba + tb
(tb’ = tb)
Определяется сердечно-лодыжечная СПВ
Время (Т) включает начальный отдел аорты, где наиболее
рано развивается атеросклероз
( Shirai K, Utino J, et. al. J Arterioscler Thromb, 2006, 13: 101-107 )
CAVI у здоровых людей различного возраста
муж
жен
１．CAVI=0.5 на 10 лет
２．Муж. >Жен. на 0.2
（＝5 лет разницы）
мужчины：3259
женщины：3534
(Namekara, Suzuki et. al.BMC Cardiovascular Disorderes, 2011,11:51)
CAVI при гипертонии и дислипидемии
Гипертония
12
Дислипидемия
Сахарный диабет
健常群
12
12
高血圧群
11
＊
Гипертония
＊
＊
＊
8
9
CAVI 値
9
10
10
CAVI 値
CAVI 値
10
11
11
＊
＊
＊
8
Здоровые
6
1
30
2
3
40
50
年齢層
4 60
5 >70
6
＊：p<0.05
8
Здоровые
5
5
0 20
＊
9
6
6
5
Дислипидемия
＊
7
7
7
健常群
健常群
0
20
1
30
2
40
3
50 4
年齢層
60 5
6
＊：p<0.05
0
20
1
30
2
40
3
50 4
年齢層
60 5
6
＊：p<0.05
Suzuki, Japan Health Promotion Foundation,
2006,
Курение и CAVI
Продолжают курить
３７例
13
12
9.3±1.1
9.4±1.3
Бросили
２０例
9.１±0.9
8.9±0.7
１９例
9.4±08
N.S
N.S
11
Сократили
8.６±0.9
P<0.0１
10
9
8
7
6
До
После
До
После
До
После
Noike et.alJ Atheroscler Thromb. 2010, 17(5):517-52
Изменение ＣＡＶＩ после землетрясения (2011.3.11)
＊＊＊
N=32
CAVI
10
9
8
АД
(mmHg)
＊＊＊
Землетрясение ＊＊＊ P<0.0001
160
140
120
100
80
60
＊
＊ P<0.05
ЧСС
(/min)
＊
mean ±S.D.
＊
80
60
＊ P<0.05
-12M
-6M
0 1－5th day
6M
CAVI и выживаемость больных с
коронарным риском ( АГ, СД и/или дислипидемия )
Kaplan-Meier анализ
Кумулятивная выживаемость
CAVI＜10 (n=351)
N=494
2004 --- 2011
ИБС
CAVI≧10 (n=143)
～
～
log-rank test: p=0.0002
Месяцы
8.1%
Цереброваскулярные
заболевания 3.0%
Смертность 4.7 %
( Diabetic center, Sakura hospital, Toho Univ.
Unpublished )
Показатели жесткости сосудов у
больных с атеросклерозом
коронарных артерий
*
*
Nakamura R, Tomaru T et al. Circ J. 2008,72, 598-604
Возрастная динамика уровней ДАД у
нормотоников и больных АГ
СAVI –9
СAVI –9
Корреляционная зависимость показателей
объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии
от возраста – основного фактора жесткости
Показатели
R-CAVI
L-CAVI
R-kCAVI
C_AP
C_AI
P_AI
C_P2
P_P2
C_T1R
Spearman
0.87
0.86
0.76
0.68
0.61
0.67
0.49
0.62
-0.46
р
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
Показатели жесткости сосудов у здоровых
людей в возрасте от 17 до 25 лет,
соответствующие различным процентилям
Показатели
R-CAVI
R-PWV
25%
6,0
9,5
50%
6,7
10,2
75%
7,1
11,0
90%
7,6
11,7
Величина CAVI >7,6 – синдром раннего старения
сосудов (Earli Vascular Aging – EVA синдром)
Распространенность пациентов с величиной CAVI > 7,6
Практически здоровые люди (в популяции) – 12,3%
Практически здоровые люди без факторов риска – 6,3%
Систоло-диастолическая АГ – 31%
Концепция раннего старения сосудов
(Earli Vascular Aging –EVA синдром)
Кардиоваскулярный риск определяется не только фактрами, воздействующими на взрослого человека, но и
зависит от программы, которая заложена у человека во
время его внутриутробного развития.
Ранее старение сосудов характеризуется изменениями
артериальной стенки и проявляется увеличением их
жесткости, повышением скорости распространения
пульсовых волн, которая является предиктором
развития сердечно-сосудистых осложнений.
Nilsson P. M., Lurbe E., Laurent S. J. Hypertens. –2008.-26. p.1049
Показатели жесткости сосудов у здоровых
людей в возрасте от 25 до 40 лет,
соответствующие различным процентилям
Показатели
R-CAVI
R-PWV
25%
6,6
10,9
50%
7,2
11,8
75%
7,8
12,8
90%
8,3
13,5
Величина CAVI >8,3 – высокий риск ССЗ
Распространенность пациентов с величиной CAVI > 8,3
Практически здоровые люди (в популяции) – 10,2%
Систоло-диастолическая АГ – 34%
Показатели жесткости сосудов у здоровых
людей в возрасте от 40 до 70 лет,
соответствующие различным процентилям
Показатели
R-CAVI
L-CAVI
R-kCAVI
R-PWV
25%
7,6
7,6
9,0
11,5
50%
8,2
8,4
9,7
12,4
75%
8,6
8,8
10,9
13,5
90%
8,9
9,0
11,7
14,6
Величина CAVI > 9 – высокий риск ССЗ
Распространенность у здоровых людей 11%
Показатели жесткости сосудов у больных АГ без
клинических признаков ИБС в возрасте
от 40 до 70 лет, соответствующие
различным процентилям
Показатели
R-CAVI
L-CAVI
R-kCAVI
R-PWV
25%
8,1
8,5
9,8
12,5
50%
8,7
9,0
10,8
14,3
75%
9,4
9,5
12,4
15,9
R-CAVI ≥ 9,0 - 44%
L-CAVI ≥ 9,0 - 55%
90%
10,6
10,8
14,5
19,6
Влияние ФР на показатели жесткости сосудов у
больных АГ без клинических признаков ИБС
**
*
**
*
Показатели жесткости сосудов в разном
возрасте у здоровых, больных АГ и АГ + ИБС
R-CAVI
kCAVI
L-CAVI
R-PWV
Сердечно-лодыжечные индексы
жесткости сосудов (R(L)-CAVI) у
больных с атеросклерозом
коронарных артерий
*
*
*
Сердечно-коленный индекс жесткости
сосудов (kCAVI) у больных с
атеросклерозом коронарных артерий
*
*
*
Центральное давление аугментации
у больных с атеросклерозом
коронарных артерий
*
*
*
Использование метода CAVI в Японии
Скрининговые исследования
Верифицирующие
Контроль терапии
Факторы, повышающие и снижающие
уровень CAVI
１. Возраст, мужчины
２. Артериосклеротические
болезни
- гемодиализ
- ишемический инсульт
- ИБС
- хроническая болезнь
почек
３. Риски
- сахарный диабет
- гипертония
- дислипидемия
- ожирение
- метаболич. синдром
4. Курение
5. Стресс
Влияние на риск
１. Снижение
массы тела
CAVI
２. Контроль
гликемии
３. Контроль АД
АРА, БКК
４. Контроль
липидов
Статин, Омега- 3
５. Прекращение
курения
Выводы
• Величина индексов CAVI, отражающих истинную
жесткость артериальных сосудов – степень
развития артериосклероза, ассоциируется с
факторами риска атеросклероза и ИБС, отражает
степень развития атеросклероза коронарных
артерий
• Индекс жесткости CAVI является интегральным
показателем сердечно-сосудистого риска, может
быть использован для выявления групп высокого
сердечно-сосудистого риска, неинвазивной
диагностики субклинического атеросклероза
коронарных артерий
Спасибо за внимание !