Патогенетические аспекты лечения острого коронарного синдрома без

IV ФОРУМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НЕИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
д-р мед. наук, профессор Попонина Татьяна Михайловна,
член Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов,
геморрагий и патологии сосудистой стенки имени А.А. Шмидта и Б.А.
Кудряшова, профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО
СибГМУ Минздрава России, г. Томск
05 сентября 2014 г., г.Барнаул
Летальность при ОКС
40
%
36
35
30
ОКСБП ST
ОКСПST
25
20
18
15
12 13
10
5
5
7
0
госпитальная
через 6
мес
через 4 года
Госпитальная летальность выше у больных с
ИМПSТ, чем у больных с ОКС БПSТ (7%
против 5% соответственно). Через 6
месяцев смертность одинакова при обоих
состояниях (12 против 13% соответственно).
Через 4 года наблюдения частота смерти
выше в 2 раза среди больных, перенесших
ОКС без подъема сегмента
Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al.
ACC/AHA, 2007.
Прогноз ОКС
33% больных с ОИМ
умирает на ДГЭ
12% больных с ОИМ
умирает в стационаре
40% больных умирает
в течение первого года
после перенесенного
ИМ.
Увеличилась частота
ОКСБПSТ в сравнении
с ОКСПSТ, что,
возможно, связано с
изменением тактики
лечения и проведением
профилактики КБС в
течение последних 20ти лет.
Морфологический субстрат ОКС
ОКС с  ST
Вазоспазм
vasospasm
ОКС безST
Независимо от выбранной стратегии (инвазивной или
консервативной) основой лечения больных с ОКС
является сочетание двойной антитромбоцитарной
терапии (аспирина и ингибиторов P2Y12 рецепторов)
и антитромбинов.
ACCF/AHA/SCAI PSI Guideline, 2011
Преждевременная отмена двойной
антитромбоцитарной терапии
у стентированных пациентов вызывает тромбоз
стента и увеличивает смертность в 10 раз
CURE
К 12 месяцам наблюдения у
стентированных
пациентов,
которые
прервали
прием
ДАТТ, отмечалось увеличение
смертности от всех причин до
7,5% по сравнению
с
0,7%
у
пациентов,
продолживших терапию
(p = 0,0001)
Регистр ОКС РЕКОРД
Назначение препаратов в стационаре повышает приверженность к
лечению на амбулаторном этапе.
J.B.Muhlestein et al. Am J Cardiol 2001;87:257-261
Аспирин догоспитально
Аспирин в первые 24ч
в стационаре
«Инвазивные»
«Неинвазивные»
стационары
стационары
c инвазивными
(n=296)
процедурами (n=82)
Медикаментозное лечение
30,5%
26,0%
р
NS
96,3%
NS
41,1%
ДАТТ
95,4 %
Гепарины
92,7%
80,1%
NS
НФГ
67,1%
76,0%
NS
НМГ
28,0%
13,4%
0,026
<0,001
Грацианский Н.А., 2013
Частота применения антитромбоцитарных препаратов у
больных ОКСБПST
(данные ретроспективного анализа 720 историй болезни)
Кардиологическое
отделение (n=358)
Аспирин догоспитально
Аспирин в первые 24ч
в стационаре
ДАТТ
Терапевтическое
отделение (n=362)
Медикаментозное лечение
30,5%
95 %
93 %
р
26,0%
NS
92%
NS
20 %
<0,001
Гепарины
НФГ
27 %
Всем п/к!!! 96,0%
НМГ
63,0%
0%
Попонина Т.М., 2013
NS
Неблагоприятные коронарные события у больных
ОКСБПST на госпитальном этапе
(данные собственные и различных регистров)
%
20
18
16,5
16
14
12
9,4 10
10
9,7
10,4
8
8
6
4
4,8
4,2
3,8
4
2,7
2
1,7
2,8
0,5
0
кард.отд.
терап.отд.
смерть,%
Росс.регистр I
Росс.регистр II
РЕКОРД
GRACE
3й
европ.регистр
инфаркт миокарда с Q,%
Попонина Т.М. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010; №8 : С. 4-11
Школа для пациентов после
перенесенного ИМ или НС
Что такое инфаркт миокарда и почему возникает ИМ
Лечение ИМ
Какие лекарства необходимо применять для
профилактики повторных сердечно-сосудистых
событий
Правила приема препаратов (соблюдение
рекомендованного лечащим врачом курса лечения для
пациентов, которым врач выписал ДАТТ, в течение
одного года)
Факторы риска ИМ
Немедикаментозная профилактика
ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Ограниченность возможностей
терапевтического стационара не позволяет
выполнить объем проводимого обследования и
лечения больным ОКС в соответствии с
Национальными рекомендациями
При анализе объема выполненного пациентам
лечения установлено, что в терапевтическом
отделении в отличие от кардиологического не
проводятся внутривенные инфузии гепарина и
антиангинальных препаратов, не назначаются
низкомолекулярные гепарины, ДАТТ, статины,
а также не выполняются чрескожные
коронарные вмешательства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе полученных в ходе исследований данных
ходатайствовать перед административными органами
здравоохранения об улучшении оснащенности
муниципальных ЛПУ, работающих в режиме оказания
неотложной помощи, с учетом необходимости
проведения лечебно-диагностических мероприятий
больным ОКС в соответствии с национальным
рекомендациям РКО по лечению ОКС, в частности
обеспечить всем необходимым для проведения
тропонинового теста и контроля АЧТВ, ЭхоКГ, для
мониторирования ЭКГ с целью оценки степени риска,
а также инфузоматами, антитромбоцитарными
средствами, низкомолекулярными гепаринами и
статинами
ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Больных ОКС высокого сердечно-сосудистого
риска целесообразно госпитализировать в
специализированные кардиологические
отделения, где возможно проведение ранней
инвазивной стратегии лечения
Следует увеличить осведомленность и
численность врачей, обученных стандартам
РКО диагностики и лечения ОКС путем
проведения выездных семинаров и школ по
диагностике и лечению атеротромбоза
ЗАКЛЮЧЕНИЕ



Меньшая степень приверженности к соблюдению
руководств по лечению больных с ОКС ассоциируется
со статистически значимо большей госпитальной
летальностью
Врач амбулаторного звена (кардиолог, участковый
терапевт) должен рекомендовать долговременный
прием (не менее 12 мес) ДАТТ пациентам,
перенесшим ОКС
Проведение занятий с пациентами в рамках школ
позволит повысить приверженность пациентов к
назначенному лечению