Форма № 1 АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ №______ для сертификации и регистрации в российском регистре профессиональных инженеров. Персональные данные Фамилия Имя Отчество Пол Дата рождения Паспортные данные Фотография Контактная информация Адрес места жительства Домашний телефон (с указанием кода города): Мобильный телефон: Факс (с указанием кода города): E-mail: Предыдущая регистрация в регистре Если Вы уже подавали заявку на регистрацию в какой-либо области инженерной деятельности, или были зарегистрированы ранее в российском и международных регистрах (FEANI, APEC Engineer Register, IPEA), укажите область инженерной деятельности, регистрационный номер и дату в соответствующем блоке. Вид регистрации Область инженерной деятельности Номер регистрации/анкеты Дата Предыдущая регистрация Предыдущая заявка Образование Образовательное учреждение Период обучения Образовательная программа Специальность Документ об образовании с указанием серии и номера Области инженерной деятельности Определите Вашу профессиональную область для сертификации и регистрации в Российском регистре профессиональных инженеров. Профессиональные области Аэрокосмическая техника Инженерная геология Биотехнология, биоинженерия Информационные технологии Химическая технология Отметка Машиностроение Гражданское строительство Горное дело Инженерная защита окружающей среды Нефтегазовое дело Электроника, электротехника и электроэнергетика Проектирование и эксплуатация транспортных средств Атомная энергетика Прикладная физика Приборостроение и оптотехника Металлургия Пожарная техника Судостроение Профессиональная карьера Заполните таблицу с указанием опыта работы после окончания вуза в соответствующей профессиональной области. Для участия в процедуре сертификации и регистрации в российском регистре профессиональных инженеров необходимо наличие 7 летнего опыта работы после окончания ВУЗа, а также не менее 2-х лет работы в роли ответственного исполнителя при реализации технических проектов/программ № Период работы в организации Название организации Должность Краткое описание опыта инженерной деятельности Вышестоящий руководитель (Ф.И.О. конт. тел.) 1. Информация о реализации технических проектов Предоставьте краткую информацию о Вашем опыте работы в роли ответственного исполнителя при реализации технических проектов/программ. № Период работы Название организации Должность Кол-во месяцев работы по проекту Содержание проекта/программ, его значимость, ваши функциональные обязанности и сферы ответственности, достижения Вышестоящий руководитель (Ф.И.О. конт. тел. подпись) 1. Общее количество месяцев Повышение квалификации и совершенствование профессионального мастерства Представьте информацию о мероприятиях по непрерывному совершенствованию Вашего профессионального мастерства за последние 2 года. № Период обучения Название курса / программы Название учебного заведения / предприятия Кол-во часов Подтверждающи е документы Дисциплинарные взыскания Укажите, подвергались ли Вы дисциплинарным взысканиям в течение последних двух лет? Если да, то укажите причину. Подтверждающие документы Отметьте документы, приложенные к анкете-заявлению. Наименование документов Кол-во страниц Заверенная копия документов о высшем образовании Заверенная копия трудовой книжки Заверенные копии документов о повышении квалификации за последние 2 года Квитанция об оплате организационного взноса Другие документы Своей подписью подтверждаю, что представленная информация является достоверной. Я согласен(-на) на сбор и обработку моих персональных данных для регистрации в Российском регистре профессиональных инженеров согласно Федеральному закону от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных". Даю согласие на получение информации об отсутствии / наличии дисциплинарных взысканий у моего работодателя за период регистрации в Российском регистре профессиональных инженеров. Согласен(-на) соблюдать Кодекс профессиональной этики инженера. _________________ / ________________ Подпись ФИО Дата _______________ Форма № 2 Отчет об инженерной практике Претендента № Наименование проекта, п/п дата его реализации 1. Название проекта: _________________ Даты реализации проекта: _________________ … Претендент ______________________ /________________ Подпись ФИО Характеристика проекта и вклада Претендента в реализацию проекта Основные разделы: Краткая информация о проекте Содержание работ по проекту Обеспечение безопасности Мероприятия по защите окружающей среды Резюме